8
STATUS PASIEN I. Identifikasi Nama : Nn. DN Umur : 21 Tahun Alamat : Jl. Padak Karya no. 29 Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Mahasiswa Agama : Islam Suku Bangsa : Palembang Tanggal Pemeriksaan : 20 November 2015 II. Anamnesis Keluhan Utama : Terdapat benjolan di kelopak mata kiri bawah sejak + 3 hari yang lalu Keluhan Tambahan : Tidak ada Riwayat Perjalanan Penyakit: + 3 hari yang lalu pasien mengeluh bengkak kemerahan di kelopak mata kiri bawah yang terasa nyeri, mata berair (-), rasa mengganjal pada kelopak mata (+), kotoran mata (-), keluar nanah pada saat tonjolan ditekan (-), keluar air mata saat tonjolan ditekan (-), pandangan kabur (-), mata merah (-), kemudian pasien datang berobat ke 1

Short Case Hordeolum

Embed Size (px)

DESCRIPTION

case

Citation preview

Page 1: Short Case Hordeolum

STATUS PASIEN

I. Identifikasi

Nama : Nn. DN

Umur : 21 Tahun

Alamat : Jl. Padak Karya no. 29

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Mahasiswa

Agama : Islam

Suku Bangsa : Palembang

Tanggal Pemeriksaan : 20 November 2015

II. Anamnesis

Keluhan Utama : Terdapat benjolan di kelopak mata kiri bawah sejak

+ 3 hari yang lalu

Keluhan Tambahan : Tidak ada

Riwayat Perjalanan Penyakit:

+ 3 hari yang lalu pasien mengeluh bengkak kemerahan di kelopak

mata kiri bawah yang terasa nyeri, mata berair (-), rasa mengganjal pada

kelopak mata (+), kotoran mata (-), keluar nanah pada saat tonjolan

ditekan (-), keluar air mata saat tonjolan ditekan (-), pandangan kabur (-),

mata merah (-), kemudian pasien datang berobat ke poli mata IIM

RSKMM, Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya (-)

- Riwayat trauma pada mata (-)

- Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal

1

Page 2: Short Case Hordeolum

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

-Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga (-)

III. PemeriksaanFisik

Status Generalikus

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Kompos mentis

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 82x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,8C

Status gizi : baik

Status Oftalmologikus

Okuli Dextra Okuli Sinistra

Visus 6/6 6/6

Tekanan Intraokular N + 0 N + 0

Kedudukan Bola Mata Ortoforia

Gerakan Bola Mata

Segmen Anterior:

Palpebra Tenang Tampak mata bewarna

merah, jumlah 1 buah, uk:

1x1 cm, batas tidak tegas,

nyeri (+)

Konjugtiva: Tenang Tenang

Kornea Jernih Jernih

Bilik Mata Depan Sedang Sedang

2

Page 3: Short Case Hordeolum

Iris Gambaran baik Gambaran baik

Pupil Bulat, sentral, reflex cahaya

(+), diameter 3 mm

Bulat, sentral, reflex

cahaya (+), diameter 3 mm

Lensa Jernih Jernih

Segmen Posterior

Papil

Makula

Retina

Tidak dilakukan Tidak di lakukan

IV. Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan Slit Lamp

V. Diagnosis Banding

- Hordeolum Eksternum Palpebra Inferior OS

- Hordeolum Internum Palpebra Inferior OS

- Kalazion Palpebra Inferior OS

VI. Diagnosis Kerja

- Hordeolum Eksternum Palpebra Inferior OS

VII. Penatalaksanaan

1. Non Farmakologi :

KIE

- Informed consent

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang

dideritanya

- Menjelaskan kepada pasien tentang rencana pengobatan yang akan

dilakukan

- Menjelaskan kepada pasien tentang cara pemakaian obat

3

Page 4: Short Case Hordeolum

- Menjaga kebersihan diri terutama selalu mencuci tangan sebelum

dan sesudah menyentuh mata

- Kompres hangat 4-6 kali sehari selama 15 menit dengan

menggunakan botol bening yang dipanaskan dan dilapisi kain.

- Menjelaskan kepada pasien untuk tidak menekan atau menusuk

benjolan.

2. Farmakologi :

- Artificial tears ED 1 tetes /4 jam OS

- Kloramfenikol salep 1 kali sehari sebelum tidur

VIII. Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

IX. Lampiran

4

Page 5: Short Case Hordeolum

5