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„Sherlock Wounds“- Detektivarbeit in derWundversorgung

Bernd von Hallern, RN, DGKPWundpflegefachkraft in Facharztpraxis Dr. R.v.d. Daele, Stade

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Erklärung zu Interessenskonflikten:Dieser Vortrag gibt ausschließlich die Meinung des Referenten wieder,

Interessenskonflikte bestehen nicht.

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Beginnen wir mit den „verflixten Alltäglichkeiten“, dieeinen aufmerksamen Spurensucher bzw. einen

Sherlock Wounds benötigen

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Alltagsroutine: Dekubitus an der Großzehe!

?

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Alltagsroutine …

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Alltagsroutine: Noch ein Druckulkus an der Ferse … - Ursache ?

Linke Ferse Rechte Ferse

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Immobiler, querschnittgelähmter Patient - 1,95 m groß

Eigentlich sollte dieSchaumstoffunterlagedafür Sorge tragen,dass die Fersen freiliegen, eigentlich !

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Alltagsroutine: Druckulkus an der Ferse trotzSpezialmatratze und Lagerungsintervallen - Ursache?

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Alltagsroutine: Zustand nach Knie-Endoprothese, komplikationslosverheilte Wunde

Die Fusssohle. Warum hiereine Druckstelle?

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Alltagsroutine: Druck an den MFK plantarseits und denZehenendgliedern

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Alltagsroutine …

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Alltagsroutine …

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Alltagsroutine: Kreuzbeindekubitus 10 Tage nach Therapiebeginn.Über den Kreuzbein-Dornfortsätzen befindet sich noch die Sehnenplatte

Wo ist das Problem fürSherlock Wounds?

Druck entfernt – 4 Tage später

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Leider Alltagsroutine: Kreuzbein-Dekubitusseit 3 Monaten „wachsend“

14 Tage später – können Sie etwas Besonderes sehen?

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Alltagsroutine: Postoperative Wundheilungsphase nachResektion des Mittelfussknochen beim DFS – fällt etwas auf?

Diesen Knochenvorsprung kann man nurerfühlen, er ist fast nicht zu sehen

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Alltagsroutine: Das Ulcus cruris venosum

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Alltagsroutine: Das Ulcus cruris …

Sorry für die Unschärfe!

… venosum

Sie möchten wissen, wie es in diesem Fall weitergegangen ist?

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Alltagsroutine: Das verkannte Ulcus cruris arteriosum

Weitere 3 Wochen später …

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Alltagsroutine: Hammerschlagverletzung 2. Finger

Keine Heilung nach 8 Wochen. Warum?

pAVK IV. Grades

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Alltagsroutine … postoperativ …

Verbrennung durchHF-Chirurgiegerät

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Alltagsroutine: Was ist passiert?

Bauchnabel

Ursache: Zu heiße Wärmflasche bei Polyneuropathie

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Alltagsroutine …

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60-jährige Patientin Wundheilungsstörung post OP nachbrusterhaltender Tumorresektion

Kein Infekt, normales Labor.Aber unerträgliche Schmerzen.

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Nachgestellte Tatortszene

Einbringen einesKatheters zum Spüleneiner ca. 5cm langenFistel …

Infiltration einesAntiseptikums!

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Die Wunde ist nach 8Wochen verheilt.

Die Schmerzen sindauch 4 Jahre späternicht abgeklungen!

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Ulzeration auf einer 25 Jahre alten Verbrennungsnarbe

NEIN, keine feuchteWundbehandlung aufeinem Plattenepithel-Carzinom!!

Umgehende Verhaftung!

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Seit 2 Monaten bestehende, jetzt granulierende undepithelisierende sacrale Wunde nach perianaler Rektumresektion

Bisherige Wundtherapie: NPWTRasches Wachstum einer Metastase

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Ulcus cruris venosum oder Ulcus cruris arteriosum?

Über den Verdacht und nach gründlicher Ermittlungstätigkeitzur Erkenntis: Malignes Lymphom mit Ulkus

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Zustand nach Mammaablatio und Wundrandnekrosen

Wundstatus nach 1. Debridement. Und wiejetzt weiter?

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Applikation vom Larven zum biochirurgischen Debridement

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1. VW nach 2 Tagen …Larvenleichen! Warum?

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Pseudomonas aeruginosa

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Absolut keine Alltagsroutine: Dekubitus auf der Zunge! ??

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Absolut keine Alltagsroutine!

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Ermittlungsarbeit durch Sherlock Wounds – Fall 1

Nichtheilende, traumatische Wunde über derproximalen Tibia durch Anpralltrauma vor 8Wochen. Patientin geht jeden Tag zwischen 10-12km spazieren. Behandlung bisher: PVP-Iod Salbe,Fettgaze und Kompressen

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Erstes chir. Debridement ,Wundreinigung und Autolyse inVerbindung mit antimikrobieller Therapie

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Auch nach 14 Tagen intensiver Wundbehandlung keinHeilungsfortschritt … Patientin trägt „Kompressionsstrümpfe“ ?

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Der kriminaltechnische Dienst wird angefordert! EineDopplersonografie bringt es ans Licht: Keine Pulse im Fußbereichund sehr schwache in der Kniebeuge …Erst nach Inhaftierung des Störenfriedes / nach Einsetzen eines Stentsbeginnt die Wunde langsam zu heilen

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Welche Erkenntnis kann aus diesem Fall gewonnenwerden?

1. Eine traumatisch entstandene Wunde die über Wochen nicht heilt,benötigt einen „Zugriff“ , sprich einer weiterführenden Diagnostik.

2. Dies gilt auch für alle anderen Mehrfachtäter bei chronischenWunden. Biofilm, latente Infektion, MMPs etc.

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Ermittlungsarbeit durch Sherlock Wounds – Fall 2

Wiederaufnahme des Falles einer 71-jährigen Patientin mit einem Ulcuscruris ? Das Ulkus besteht seit 10 Monaten, Tendenz größer werdend.Eine verordnete Kompressionstherapie führt die Patientin wegenSchmerzen nicht durch. Fachärztliche Klinikeinweisung.

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Über das Wochenende - Einweisung erfolgte freitags – wurdeeine phasenorientierte Wundversorgung und eineKompressionstherapie durchgeführt.

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Nach Abnahme des Wundverbandes am Montag dieser Wundstatus!

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Sofort wird die Ulcus cruris –Sonderuntersuchungskommissioneingesetzt.

In ihr vertreten:

1. Gefäßchirurg

2. Phlebologe

3. Radiologe

4. Internist

Sofortige erste zielführende Maßnahme:

- Durchführung einer DigitalenSubstraktionsangiographie ( DSA)

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Die DSA bringt die Gewissheit:Ulcus cruris arteriosum bei Verschluss der Arteria poplitea

Durch diese schnelle Maßnahme konnten die Verdächtigen umgehendim nahen Umfeld des Misshandelten „ausgemacht“ werden.

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Bei dem anschließenden Verhör blieb eine Frage unbeantwortet:

Warum konnte die Diagnose der Wunde 10 Monate unerforscht bleiben?

Dazu wollte niemand Stellung nehmen!

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AmbulanteVorstellung zumTherapievorschlag.

64-jährige, erheblichbewegungseinge-schränkte aber resolutePatientin.

Ermittlungsarbeit durch Sherlock Wounds – Fall 3

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Vorschlag:

Sanierung des Dekubitusund Planung einerVerschiebelappenplastik

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Nun folgt ein Zeitsprung :

Nach einigen Tagen desÜberlegens hat sich diePatientin demBehandlungsvorschlagangeschlossen.

Innerhalb von 12 Tagenwurde der Dekubitusmehrfach nekrektomiertund Granulationsgewebeaufgebaut.

OP erfolgt am nächsten Tag

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DieVerschiebelappenplastikist erfolgt. Die stationäreVersorgung nimmt ihrenLauf …

Es ist der 4. Tag post OP

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10. post OP Tag

Die Ermittlungsarbeit dauerte Tage, Bewegungsprofilewurden erstellt , ein Profiler engagiert und dann endlichkonnte der fahrlässige Täter gestellt werden.

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26. Tag post OP nach 3. Revisons-OP

Und was bedeutete dasfür die Patientin?

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Eine noch so aufwendige und gelungene Operation kann durch wenigefalsche Handgriffe in der postoperativen Phase zunichte gemachtwerden!

Zug- und Scherkräfte spielen nicht nur bei der Lagerung z.B. einesdruckgefährdeten Patienten eine große Rolle

Auch und gerade in der postoperativen Phase nach plastisch-chirurgischen Operationen muss über den Einsatz von helfendenHänden bewußt nachgedacht werden

Welche Erkenntnis kann aus diesem Fall gewonnen werden?

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Ermittlungsarbeit durch Sherlock Wounds – Fall 4

57-jähriger, immobilerund schwerdemenzkrankerPatient.Trotz regelkonformerLagerungswechselundMobilitätsversucheentwickelte sich eineNekrose an der Ferse.Wunde: 6 Monate alt

Wundtherapie bisher:

Autolyse, antimikrobielle Therapie, PU-Schaum-Fersenverbände

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Die etwas wulstigenWundränder werden miteiner Curette abgetragen.Das Ulkus blutet ….

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Anlage eines PU-Schaumverbandes –so wie bisher auchgeschehen

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7 Tage später …

Das Ulkus siehtirgendwie „anders“aus?! Er ist wulstigaufgetrieben undblutet bei Berührungleicht.

Eine Untersuchungskommission wird eingesetzt. Dieseempfiehlt eine Probeexzision

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Das histologische Ergebnis:

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Nicht alles, was an druckgefährdeten Körperstellen zu Wunden führt,sind Druckgeschwüre.

Aufgetriebene , bei Berührung leicht blutende Wundränder können auftumoröse Veränderungen hinweisen.

Der von meinem „Vorbehandler“ angelegte Wundverband kann, mussaber nicht der richtige Verband gewesen sein.

Ein ungewöhlicher Wundverlauf und eine ungewöhnlich aussehendeWunde sollten Anlass zur Diskussion und Überprüfung geben

Welche Erkenntnis kann aus diesem Fall gewonnen werden?

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72-jährige Patientin mit ausgeprägtem Ulcus cruris venosum liUnterschenkel / Innenknöchel mit Lymphödem. Das Ulcus besteht seit 13Monaten.

Wundstatus nach Nekrektomievor einem Tag, sehr starkeExsudation …

Ermittlungsarbeit durch Sherlock Wounds – Fall 5

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7. BHT weiterhin sehrhohes Exsudataufkommen.. VW´s alle 24 Stundenerforderlich

8. BHT: Nekrosenabtragungund NPWT Anlage zur

Vorbereitung einerHauttransplantation

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25 Tage später sehen wir die Patientin wieder ……

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1 Stunde später …

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6 Wochen später anläßlich einer routinemäßigenKontrolluntersuchung ….

Was ist passiert? Ein Fall für Sherlock Wounds

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Hypergranulierendes Gewebe wird vorsichtig abgetragen

Da alle Spuren – der alte Wundverband – sofortvernichtet wurden: stockende Ermittlungen

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Sherlock Wounds rekonstruiert den Fall anhand der Datenlage

So wurde die Silikon-Gaze platziert ! – Verwarnung!

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Fall gelöst … !

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4 weitere Wochen später – jetzt keine Silikonwundauflagemehr. Nur noch Exsudatmanagement mit Superabsorber.

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ABER: Verbandwechselintervalle alle 3 Tage !

Dieser Fall istauch ohneSherlockWounds zu lösen

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Wieder Debridement des hypergranulierenden Gewebes undVorschlag: VW`s bitte zunächst jeden Tag.

Die Therapiezeit bis heute : 5 Monate !!

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Eine noch so gute und engagierte Wundbehandlung kann immer danndaneben gehen, wenn einige Grundregeln nicht eingehalten werden

Dazu gehört in jedem Fall die notwendige Information über dieAnwendung der Wundverbandstoffe / Wundauflagen, die man nutzt

Dazu gehört auch der zeitgerechte Verbandwechsel, der nicht nur beiinfizierten, sondern auch bei stark bis sehr stark exsudierenden Wundenmindestens 1x am Tag durchgeführt werden muss

5 Monate Behandlungszeit nach einer Mesh-OP sprengen jeden Rahmenund bedeuten eine starke Einschränkung der Lebensqualität desPatienten.

Welche Erkenntnis kann aus diesem Fall gewonnen werden?

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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit