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19.10.2018 1 Bernd von Hallern, DGKP „Sherlock Wounds“- Detektivarbeit in der Wundversorgung Bernd von Hallern, RN, DGKP Wundpflegefachkraft in Facharztpraxis Dr. R.v.d. Daele, Stade Bernd von Hallern, DGKP Erklärung zu Interessenskonflikten: Dieser Vortrag gibt ausschließlich die Meinung des Referenten wieder, Interessenskonflikte bestehen nicht.

„Sherlock Wounds“- Detektivarbeit in der Wundversorgung · Leider Alltagsroutine: Kreuzbein-Dekubitus ... Malignes Lymphom mit Ulkus. 19.10.2018 15 Bernd von Hallern, DGKP Zustand

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Sherlock Wounds- Detektivarbeit in derWundversorgung

Bernd von Hallern, RN, DGKPWundpflegefachkraft in Facharztpraxis Dr. R.v.d. Daele, Stade

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Erklrung zu Interessenskonflikten:Dieser Vortrag gibt ausschlielich die Meinung des Referenten wieder,

Interessenskonflikte bestehen nicht.

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Beginnen wir mit den verflixten Alltglichkeiten, dieeinen aufmerksamen Spurensucher bzw. einen

Sherlock Wounds bentigen

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Alltagsroutine: Dekubitus an der Grozehe!

?

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Alltagsroutine

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Alltagsroutine: Noch ein Druckulkus an der Ferse - Ursache ?

Linke Ferse Rechte Ferse

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Immobiler, querschnittgelhmter Patient - 1,95 m gro

Eigentlich sollte dieSchaumstoffunterlagedafr Sorge tragen,dass die Fersen freiliegen, eigentlich !

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Alltagsroutine: Druckulkus an der Ferse trotzSpezialmatratze und Lagerungsintervallen - Ursache?

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Alltagsroutine: Zustand nach Knie-Endoprothese, komplikationslosverheilte Wunde

Die Fusssohle. Warum hiereine Druckstelle?

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Alltagsroutine: Druck an den MFK plantarseits und denZehenendgliedern

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Alltagsroutine

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Alltagsroutine

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Alltagsroutine: Kreuzbeindekubitus 10 Tage nach Therapiebeginn.ber den Kreuzbein-Dornfortstzen befindet sich noch die Sehnenplatte

Wo ist das Problem frSherlock Wounds?

Druck entfernt 4 Tage spter

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Leider Alltagsroutine: Kreuzbein-Dekubitusseit 3 Monaten wachsend

14 Tage spter knnen Sie etwas Besonderes sehen?

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Alltagsroutine: Postoperative Wundheilungsphase nachResektion des Mittelfussknochen beim DFS fllt etwas auf?

Diesen Knochenvorsprung kann man nurerfhlen, er ist fast nicht zu sehen

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Alltagsroutine: Das Ulcus cruris venosum

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Alltagsroutine: Das Ulcus cruris

Sorry fr die Unschrfe!

venosum

Sie mchten wissen, wie es in diesem Fall weitergegangen ist?

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Alltagsroutine: Das verkannte Ulcus cruris arteriosum

Weitere 3 Wochen spter

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Alltagsroutine: Hammerschlagverletzung 2. Finger

Keine Heilung nach 8 Wochen. Warum?

pAVK IV. Grades

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Alltagsroutine postoperativ

Verbrennung durchHF-Chirurgiegert

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Alltagsroutine: Was ist passiert?

Bauchnabel

Ursache: Zu heie Wrmflasche bei Polyneuropathie

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Alltagsroutine

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60-jhrige Patientin Wundheilungsstrung post OP nachbrusterhaltender Tumorresektion

Kein Infekt, normales Labor.Aber unertrgliche Schmerzen.

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Nachgestellte Tatortszene

Einbringen einesKatheters zum Spleneiner ca. 5cm langenFistel

Infiltration einesAntiseptikums!

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Die Wunde ist nach 8Wochen verheilt.

Die Schmerzen sindauch 4 Jahre spternicht abgeklungen!

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Ulzeration auf einer 25 Jahre alten Verbrennungsnarbe

NEIN, keine feuchteWundbehandlung aufeinem Plattenepithel-Carzinom!!

Umgehende Verhaftung!

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Seit 2 Monaten bestehende, jetzt granulierende undepithelisierende sacrale Wunde nach perianaler Rektumresektion

Bisherige Wundtherapie: NPWTRasches Wachstum einer Metastase

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Ulcus cruris venosum oder Ulcus cruris arteriosum?

ber den Verdacht und nach grndlicher Ermittlungsttigkeitzur Erkenntis: Malignes Lymphom mit Ulkus

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Zustand nach Mammaablatio und Wundrandnekrosen

Wundstatus nach 1. Debridement. Und wiejetzt weiter?

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Applikation vom Larven zum biochirurgischen Debridement

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1. VW nach 2 Tagen Larvenleichen! Warum?

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Pseudomonas aeruginosa

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Absolut keine Alltagsroutine: Dekubitus auf der Zunge! ??

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Absolut keine Alltagsroutine!

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Ermittlungsarbeit durch Sherlock Wounds Fall 1

Nichtheilende, traumatische Wunde ber derproximalen Tibia durch Anpralltrauma vor 8Wochen. Patientin geht jeden Tag zwischen 10-12km spazieren. Behandlung bisher: PVP-Iod Salbe,Fettgaze und Kompressen

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Erstes chir. Debridement ,Wundreinigung und Autolyse inVerbindung mit antimikrobieller Therapie

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Auch nach 14 Tagen intensiver Wundbehandlung keinHeilungsfortschritt Patientin trgt Kompressionsstrmpfe ?

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Der kriminaltechnische Dienst wird angefordert! EineDopplersonografie bringt es ans Licht: Keine Pulse im Fubereichund sehr schwache in der Kniebeuge Erst nach Inhaftierung des Strenfriedes / nach Einsetzen eines Stentsbeginnt die Wunde langsam zu heilen

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Welche Erkenntnis kann aus diesem Fall gewonnenwerden?

1. Eine traumatisch entstandene Wunde die ber Wochen nicht heilt,bentigt einen Zugriff , sprich einer weiterfhrenden Diagnostik.

2. Dies gilt auch fr alle anderen Mehrfachtter bei chronischenWunden. Biofilm, latente Infektion, MMPs etc.

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Ermittlungsarbeit durch Sherlock Wounds Fall 2

Wiederaufnahme des Falles einer 71-jhrigen Patientin mit einem Ulcuscruris ? Das Ulkus besteht seit 10 Monaten, Tendenz grer werdend.Eine verordnete Kompressionstherapie fhrt die Patientin wegenSchmerzen nicht durch. Fachrztliche Klinikeinweisung.

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ber das Wochenende - Einweisung erfolgte freitags wurdeeine phasenorientierte Wundversorgung und eineKompressionstherapie durchgefhrt.

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Nach Abnahme des Wundverbandes am Montag dieser Wundstatus!

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Sofort wird die Ulcus cruris Sonderuntersuchungskommissioneingesetzt.

In ihr vertreten:

1. Gefchirurg

2. Phlebologe

3. Radiologe

4. Internist

Sofortige erste zielfhrende Manahme:

- Durchfhrung einer DigitalenSubstraktionsangiographie ( DSA)

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Die DSA bringt die Gewissheit:Ulcus cruris arteriosum bei Verschluss der Arteria poplitea

Durch diese schnelle Manahme konnten die Verdchtigen umgehendim nahen Umfeld des Misshandelten ausgemacht werden.

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Bei dem anschlieenden Verhr blieb eine Frage unbeantwortet:

Warum konnte die Diagnose der Wunde 10 Monate unerforscht bleiben?

Dazu wollte niemand Stellung nehmen!

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AmbulanteVorstellung zumTherapievorschlag.

64-jhrige, erheblichbewegungseinge-schrnkte aber resolutePatientin.

Ermittlungsarbeit durch Sherlock Wounds Fall 3

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Vorschlag:

Sanierung des Dekubitusund Planung einerVerschiebelappenplastik

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Nun folgt ein Zeitsprung :

Nach einigen Tagen desberlegens hat sich diePatientin demBehandlungsvorschlagangeschlossen.

Innerhalb von 12 Tagenwurde der Dekubitusmehrfach nekrektomiertund Granulationsgewebeaufgebaut.

OP erfolgt am nchsten Tag

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DieVerschiebelappenplastikist erfolgt. Die stationreVersorgung nimmt ihrenLauf

Es ist der 4. Tag post OP

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10. post OP Tag

Die Ermittlungsarbeit dauerte Tage, Bewegungsprofilewurden erstellt , ein Profiler engagiert und dann endlichkonnte der fahrlssige Tter gestellt werden.

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26. Tag post OP nach 3. Revisons-OP

Und was bedeutete dasfr die Patientin?

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Eine noch so aufwendige und gelungene Operation kann durch wenigefalsche Handgriffe in der postoperativen Phase zunichte gemachtwerden!

Zug- und Scherkrfte spielen nicht nur bei der Lagerung z.B. einesdruckgefhrdeten Patienten eine groe Rolle

Auch und gerade in der postoperativen Phase nach plastisch-chirurgischen Operationen muss ber den Einsatz von helfendenHnden bewut nachgedacht werden

Welche Erkenntnis kann aus diesem Fall gewonnen werden?

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Ermittlungsarbeit durch Sherlock Wounds Fall 4

57-jhriger, immobilerund schwerdemenzkrankerPatient.Trotz regelkonformerLagerungswechselundMobilittsversucheentwickelte sich eineNekrose an der Ferse.Wunde: 6 Monate alt

Wundtherapie bisher:

Autolyse, antimikrobielle Therapie, PU-Schaum-Fersenverbnde

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Die etwas wulstigenWundrnder werden miteiner Curette abgetragen.Das Ulkus blutet .

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Anlage eines PU-Schaumverbandes so wie bisher auchgeschehen

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7 Tage spter

Das Ulkus siehtirgendwie andersaus?! Er ist wulstigaufgetrieben undblutet bei Berhrungleicht.

Eine Untersuchungskommission wird eingesetzt. Dieseempfiehlt eine Probeexzision

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Das histologische Ergebnis:

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Nicht alles, was an druckgefhrdeten Krperstellen zu Wunden fhrt,sind Druckgeschwre.

Aufgetriebene , bei Berhrung leicht blutende Wundrnder knnen auftumorse Vernderungen hinweisen.

Der von meinem Vorbehandler angelegte Wundverband kann, mussaber nicht der richtige Verband gewesen sein.

Ein ungewhlicher Wundverlauf und eine ungewhnlich aussehendeWunde sollten Anlass zur Diskussion und berprfung geben

Welche Erkenntnis kann aus diesem Fall gewonnen werden?

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72-jhrige Patientin mit ausgeprgtem Ulcus cruris venosum liUnterschenkel / Innenknchel mit Lymphdem. Das Ulcus besteht seit 13Monaten.

Wundstatus nach Nekrektomievor einem Tag, sehr starkeExsudation

Ermittlungsarbeit durch Sherlock Wounds Fall 5

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7. BHT weiterhin sehrhohes Exsudataufkommen.. VWs alle 24 Stundenerforderlich

8. BHT: Nekrosenabtragungund NPWT Anlage zur

Vorbereitung einerHauttransplantation

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25 Tage spter sehen wir die Patientin wieder

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1 Stunde spter

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6 Wochen spter anllich einer routinemigenKontrolluntersuchung .

Was ist passiert? Ein Fall fr Sherlock Wounds

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Hypergranulierendes Gewebe wird vorsichtig abgetragen

Da alle Spuren der alte Wundverband sofortvernichtet wurden: stockende Ermittlungen

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Sherlock Wounds rekonstruiert den Fall anhand der Datenlage

So wurde die Silikon-Gaze platziert ! Verwarnung!

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Fall gelst !

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4 weitere Wochen spter jetzt keine Silikonwundauflagemehr. Nur noch Exsudatmanagement mit Superabsorber.

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ABER: Verbandwechselintervalle alle 3 Tage !

Dieser Fall istauch ohneSherlockWounds zu lsen

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Wieder Debridement des hypergranulierenden Gewebes undVorschlag: VW`s bitte zunchst jeden Tag.

Die Therapiezeit bis heute : 5 Monate !!

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Eine noch so gute und engagierte Wundbehandlung kann immer danndaneben gehen, wenn einige Grundregeln nicht eingehalten werden

Dazu gehrt in jedem Fall die notwendige Information ber dieAnwendung der Wundverbandstoffe / Wundauflagen, die man nutzt

Dazu gehrt auch der zeitgerechte Verbandwechsel, der nicht nur beiinfizierten, sondern auch bei stark bis sehr stark exsudierenden Wundenmindestens 1x am Tag durchgefhrt werden muss

5 Monate Behandlungszeit nach einer Mesh-OP sprengen jeden Rahmenund bedeuten eine starke Einschrnkung der Lebensqualitt desPatienten.

Welche Erkenntnis kann aus diesem Fall gewonnen werden?

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Herzlichen Dank fr Ihre Aufmerksamkeit