Sharp Health Plan: Sharp Silver 70 HSA Network 1 2000/20% ...€¦ · 1 de 9 CCSB 72038 Sharp Health Plan: Sharp Silver 70 HSA Network 1 2000/20% w/Child Dental Período de cobertura:

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Sharp Health Plan: Sharp Silver 70 HSA Network 1 2000/20% w/Child Dental Período de cobertura: 01/01/2016 – 12/31/2016 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios Cobertura de: Individuo + Familia | Tipo de plan: HSA

Preguntas: Llame al 1-800-359-2002 o visite www.sharphealthplan.com. Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el glosario. Puede ver el glosario en www.sharphealthplan.com o llamar al 1-800-359-2002 y pedir una copia.

Este es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los términos completos en los documentos del plan o la póliza en www.sharphealthplan.com o llamando al 1-800-359-2002.

Preguntas importantes Respuestas ¿Por qué es importante?

¿Cuál es el deducible general?

Cobertura solo para usted: $2,000 Cobertura familiar: individuo $2,600/familia $4,000

Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que el plan comience a pagar los servicios cubiertos que usted use. Consulte los documentos del plan o la póliza para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1.° de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber alcanzado el deducible.

¿Hay otros deducibles para servicios específicos?

No. Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar el cuadro que comienza en la página 2 para obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan.

¿Hay un límite de gastos de bolsillo?

Sí. Cobertura solo para usted: $6,250 Cobertura familiar: individuo $6,250/familia $12,500

El límite de gastos de bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará como su parte del costo por los servicios cubiertos durante el período de cobertura (por lo general, un año). Este límite le permite planificar sus gastos médicos.

¿Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos de bolsillo?

Primas, copagos para beneficios complementarios y cuidado de la salud que este plan no cubre.

Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de gastos de bolsillo.

¿Hay un límite anual general para lo que paga el plan?

No. El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para servicios cubiertos específicos, como los límites al número de visitas al consultorio.

¿Tiene este plan una red de proveedores?

Sí. Si desea obtener una lista de proveedores de la red, visite www.sharphealthplan.com o llame al 1-800-359-2002.

Si usted se atiende con médicos u otros proveedores de la red, este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podrían usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos proveedores.

¿Necesito una remisión para consultar a un especialista?

Sí. Este plan pagará algunos o todos los costos de las consultas a un especialista para los servicios cubiertos únicamente si obtiene el permiso del plan antes de consultar al especialista.

¿Hay servicios que este plan no cubre?

Sí. Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 4. Consulte los documentos del plan o la póliza para averiguar cuáles son los servicios excluidos.

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● Copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente en el momento de recibirlos. ● Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho

servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.

● El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red le cobra más que la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación).

● Este plan puede animarlo a que use proveedores participantes cobrándole deducibles, copagos y coseguro más bajos.

Eventos médicos comunes

Los servicios que podría necesitar

Sus costos si usa proveedores participantes

Sus costos si usa proveedores no

participantes Limitaciones y excepciones

Si se atiende en la clínica o el consultorio del proveedor médico

Consulta de cuidado primario para tratar una lesión o enfermedad

20% de coseguro Sin cobertura Se aplica deducible.

Consulta con un especialista 20% de coseguro Sin cobertura Se aplica deducible. Se requiere autorización previa, excepto para servicios de obstetricia y ginecología.

Consulta con otro proveedor de la salud 20% de coseguro Sin cobertura Se aplica deducible. Se requiere autorización

previa. Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas

Sin costo compartido Sin cobertura Puede requerirse autorización previa.

Si tiene que hacerse un examen

Análisis de laboratorio 20% de coseguro Sin cobertura Se aplica deducible. Se requiere autorización previa.

Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre)

20% de coseguro Sin cobertura Se aplica deducible. Se requiere autorización previa.

Imágenes (tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones, resonancia magnética)


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Si necesita medicamentos para el tratamiento de una enfermedad o afección

Puede encontrar más información sobre la cobertura de medicamentos recetados en www.sharphealthplan.com.

Nivel 1 20%/suministro de 30 días 20%/suministro de 90 días Sin cobertura

Se aplica deducible. Los medicamentos de marca no están cubiertos si existe una versión genérica, a menos que se obtenga una autorización previa. Se requiere autorización previa para determinados medicamentos genéricos. Se aplica un costo compartido para un suministro de 90 días de medicamentos de mantenimiento abastecidos a través de la venta por correo únicamente.



Nivel 4 20% de coseguro Sin cobertura

Si le hacen una cirugía ambulatoria

Arancel del centro (p. ej., centro quirúrgico ambulatorio)


Tarifas del médico/cirujano 20% de coseguro Sin cobertura Se aplica deducible.

Si necesita atención médica inmediata

Arancel del centro y tarifa del médico para la sala de emergencias

20% de coseguro 20% de coseguro Se aplica deducible. Se anula el costo compartido en caso de admisión.

Servicios de urgencia 20% de coseguro 20% de coseguro

Se aplica deducible. Los servicios deben tener la aprobación de su proveedor de cuidado primario en el condado de San Diego. Los servicios fuera de la red solamente están cubiertos cuando se encuentra fuera del área de servicio.

Si lo admiten en un hospital

Arancel del hospital (p. ej., habitación) 20% de coseguro 20% de coseguro Se aplica deducible. Se requiere autorización previa

para recibir servicios que no sean de emergencia. Los servicios fuera de la red están cubiertos solamente para atención de emergencia. Tarifa del médico/cirujano 20% de coseguro 20% de coseguro

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Si tiene problemas psiquiátricos, de comportamiento o de abuso de sustancias

Servicios ambulatorios de salud mental/del comportamiento


Servicios de salud mental/del comportamiento para pacientes internados

20% de coseguro 20% de coseguro

Se aplica deducible. Se requiere autorización previa para recibir servicios que no sean de emergencia. Los servicios fuera de la red están cubiertos solamente para atención de emergencia.

Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias 20% de coseguro Sin cobertura Se aplica deducible. Se requiere autorización previa.

Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados

20% de coseguro 20% de coseguro

Se aplica deducible. Se requiere autorización previa para recibir servicios que no sean de emergencia. Los servicios fuera de la red están cubiertos solamente para atención de emergencia.

Si está embarazada

Cuidado prenatal y posparto Sin costo compartido Sin cobertura –––––––––––ninguna–––––––––––

Parto y todos los servicios de internación 20% de coseguro 20% de coseguro

Se aplica deducible. Los servicios fuera de la red están cubiertos solamente para atención de emergencia.

Si necesita servicios de recuperación o tiene otras necesidades especiales

Cuidado de la salud en el hogar 20% de coseguro Sin cobertura

Se aplica deducible. Se requiere autorización previa. La cobertura se limita a 100 días por año calendario.

Servicios de rehabilitación 20% de coseguro Sin cobertura Se aplica deducible. Se requiere autorización previa.

Servicios de recuperación de las habilidades 20% de coseguro Sin cobertura Se aplica deducible. Se requiere autorización

previa. Cuidado de enfermería especializada 20% de coseguro Sin cobertura Se aplica deducible. Se requiere autorización previa. La

cobertura se limita a 100 días por período de beneficio.

Equipo médico duradero 20% de coseguro Sin cobertura Se aplica deducible. Se requiere autorización previa.

Cuidado en un centro para enfermos terminales Sin costo compartido Sin cobertura Se aplica deducible. Se requiere autorización

previa.

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Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista

Examen de la vista Sin costo compartido Sin cobertura Se limita a un examen por año. Anteojos Sin costo compartido Sin cobertura Se limita a un par de anteojos por año.

Consulta dental Sin costo compartido Sin cobertura

Se limita a 2 consultas en un período de 12 meses. Los beneficios dentales pediátricos de Sharp Health Plan son brindados por Access Dental. Consulte el programa de beneficios de Access Dental para obtener más detalles sobre sus beneficios dentales pediátricos.

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Servicios Excluidos y Otros Servicios Cubiertos:

Los servicios que su plan NO cubre (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o la póliza para obtener información sobre otros servicios excluidos).

● Cirugía plástica.

● Tratamiento dental (adultos).

● Cuidado quiropráctico.

● Tratamiento para la infertilidad.

● Cuidado a largo plazo.

● Cuidados que no son de emergencia para viajes fuera de los EE. UU.

● Cuidado de enfermería particular.

● Tratamiento de rutina para la vista (adultos).

● Cuidado de rutina para los pies.

● Audífonos.

Otros servicios cubiertos (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan o la póliza para obtener información sobre otros servicios cubiertos y sus precios).

● Acupuntura. ● Cirugía bariátrica. ● Programas para la pérdida de peso.

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Su Derecho a Continuar con la Cobertura: Si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden brindar protección que le permitirá mantener la cobertura médica. Cualquiera de esos derechos puede tener una duración limitada y requerirá el pago de una prima, que puede ser mucho mayor que la prima que paga conforme a la cobertura del plan. Además, se pueden aplicar otras limitaciones en sus derechos para continuar con la cobertura.

Si desea obtener más información sobre este derecho, comuníquese con Sharp Health Plan al 1-800-359-2002. También puede llamar al Departamento de Atención Médica Administrada de California al 1-888-466-2219 o visitar www.hmohelp.ca.gov. Otra opción es contactarse con la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al 1-866-444-3272 o visitar www.dol.gov/ebsa. O bien, puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU., al 1-877-267-2323 (interno 61565), o visitar www.cciio.cms.gov.

Su Derecho a Presentar una Queja o una Apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan en relación con reclamos, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos o este aviso, o si necesita ayuda, comuníquese con Sharp Health Plan al 1-800-359-2002 o con el Departamento de Atención Médica Administrada de California al 1-888-466-2219, o visite www.hmohelp.ca.gov. También puede llamar a la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del Departamento de Trabajo al 1-866-444-EBSA (3272) o visitar www.dol.gov/ebsa/heatlhreform.

¿Brinda esta Cobertura una Cobertura Mínima Esencial? La Ley de Cuidado de Salud Asequible requiere que la mayoría de las personas tenga cobertura de atención médica que califique como “cobertura mínima esencial”. Este plan o esta póliza proporciona una cobertura mínima esencial.

¿Cumple esta Cobertura con el Estándar de Valor Mínimo? La Ley de Cuidado de Salud Asequible establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es del 60 % (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que ofrece.

Servicios de Idiomas: Español: Para obtener asistencia en español, llame al 1-800-359-2002.

––––––––––––––––––––––Para ver ejemplos sobre cómo este plan paga los servicios en una situación médica específica, consulte la siguiente página.––––––––––––––––––––

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Sobre los Ejemplos de Cobertura:

Estos ejemplos le muestran cómo el plan cubriría los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes.

Nacimiento (parto normal)

Control de la diabetes tipo 2 (control rutinario de

una enfermedad bien controlada)

■ El proveedor cobra: $7,540 ■ El plan paga: $4,466 ■ El paciente paga: $3,074

Ejemplo de los costos: Costo del hospital (madre) $2,700Atención de rutina del obstetra $2,100Costo del hospital (bebé) $900Anestesia $900Análisis de laboratorio $500Medicamentos recetados $200Radiología $200Vacunas y otros servicios preventivos $40

Total $7,540

El paciente paga: Deducibles $2,000Copagos $0Coseguro $924Límites o exclusiones $150Total $3,074

■ El proveedor cobra: $5,400 ■ El plan paga: $2,880 ■ El paciente paga: $2,520

Ejemplo de los costos: Medicamentos recetados $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas en el consultorio y procedimientos médicos $700

Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100

Total $5,400

El paciente paga: Deducibles $2,000 Copagos $0 Coseguro $520 Límites o exclusiones $0 Total $2,520

Esta no es una herramienta de cálculo de costos.

No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser diferentes de los mencionados en estos ejemplos.

Para obtener información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente.

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Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura mencionados: ¿Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos?

● Los costos no incluyen las primas.

● Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y no son específicos para una zona geográfica o un plan de salud.

● La afección del paciente no era una enfermedad excluida ni preexistente.

● Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura.

● No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan.

● Los gastos de bolsillo están basados solamente en el tratamiento de la afección mencionada en el ejemplo.

● El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos.

¿Qué muestra el ejemplo de cobertura?

En cada ejemplo, usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguros. También lo ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque los servicios o tratamientos no están cubiertos, o porque el pago es limitado.

¿Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar los planes?

Sí. Cuando usted consulte el Resumen de beneficios y cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado “El paciente paga” de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan.

¿Contempla el ejemplo de cobertura mis propias necesidades?

No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta situación tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores.

¿Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes?

Sí. Lo que paga de prima es un gasto importante. Por lo general, cuanto más baja sea la prima, mayores serán los gastos de su bolsillo, como copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas, tales como las cuentas de ahorros médicos (HSA), los acuerdos de gastos flexibles (FSA) o las cuentas de reembolsos médicos (HRA), que lo ayudan con los gastos de bolsillo.

¿Puede el ejemplo de cobertura predecir mis gastos futuros?

No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su afección. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan.

Creemos que la

buena salud

de nuestros

miembros es lo

mas important

e.

Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO)Manual del miembro

Evidencia de cobertura para planes no regidos por la ley anterior de pequeñas empresasEn vigor desde el 1.° de enero de 2015

El presente Manual del miembro (incluida la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud que se adjunta) constituye su EVIDENCIA DE COBERTURA Y FORMULARIO DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN COMBINADOS que indica los términos y las condiciones de la cobertura. Los solicitantes tienen el derecho de ver este Manual del miembro antes de la inscripción. Este Manual del miembro es solo un resumen de los Beneficios cubiertos que están a su disposición como Miembro de Sharp Health Plan. Se debe consultar el Acuerdo colectivo firmado por su Empleador a fin de determinar los términos y las condiciones exactos de la cobertura. El Plan o su Empleador le proporcionarán un ejemplar de muestra del Acuerdo colectivo si lo solicita.

El Acuerdo colectivo y el presente Manual del miembro se pueden enmendar en cualquier momento. En caso de conflictos entre el Acuerdo colectivo y el presente Manual del miembro, las disposiciones de este Manual del miembro (incluida la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud que se adjunta) serán vinculantes para el Plan, sin perjuicio de lo dispuesto en el Acuerdo colectivo que podría ser menos favorable para los Miembros.

Este Manual del miembro le brinda información sobre la manera de obtener los Beneficios cubiertos y las circunstancias en las que estos beneficios se le proporcionarán. Le recomendamos que lea el presente Manual del miembro detenidamente y que lo guarde en un lugar al que pueda acceder con facilidad. Los Miembros que tengan necesidades especiales para el cuidado de la salud deben leer atentamente las secciones que les conciernan.

Con el fin de facilitar la lectura, escribimos algunas palabras con mayúscula inicial en este Manual del miembro para que sepa que puede encontrar su significado en la sección “GLOSARIO”.

Comuníquese con nosotros si tiene alguna pregunta respecto de este Manual del miembro.

Customer Care 8520 Tech Way, Suite 200

San Diego, CA 92123

Correo electrónico: [email protected] Llame al (858) 499-8300 o a la línea gratuita 1-800-359-2002,

de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

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Socio oficial de

Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-800-359-2002, de lunes a viernes,

de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

ÍNDICEBIENVENIDO A SHARP HEALTH PLAN .................................................................................................1 Folletos y material de información ...................................................................................................................1

¿CÓMO FUNCIONA EL PLAN? .................................................................................................................2 Elección de los Médicos del plan y los Proveedores del plan .............................................................................2 Llame a su PCP cuando necesite recibir atención ............................................................................................3 Presente su tarjeta de identificación de Miembro y pague el Copago ................................................................3

¿CÓMO PUEDE OBTENER ATENCIÓN MÉDICA? ................................................................................4 Use su tarjeta de identificación de Miembro ....................................................................................................4 Acceda a los servicios de cuidado de la salud mediante su Médico de cuidado primario ...................................4 Cómo obtener la Autorización requerida .........................................................................................................5 Segundas opiniones médicas ............................................................................................................................5 Servicios y atención de emergencia ..................................................................................................................6 Servicios de atención de urgencia ....................................................................................................................7 Servicios de asistencia en idiomas ....................................................................................................................7 Acceso para personas con dificultades de la vista ..............................................................................................8 Afecciones médicas preexistentes .....................................................................................................................8 Manejo de casos ..............................................................................................................................................8

¿CÓMO DEBE USAR LOS BENEFICIOS DENTALES PEDIÁTRICOS? ..................................................8

¿A QUIÉN PUEDE LLAMAR SI TIENE PREGUNTAS? .............................................................................8 Atención al Cliente ..........................................................................................................................................8 Sharp Nurse Connection® ................................................................................................................................9 Manejo de la utilización ..................................................................................................................................9

¿QUÉ DEBE PAGAR? ....................................................................................................................................9 Primas .............................................................................................................................................................9 Copagos ..........................................................................................................................................................9 Deducibles ......................................................................................................................................................9 Desembolso máximo anual ............................................................................................................................10 Plan de salud con deducible alto calificado para cuenta de ahorros médicos ...................................................11 Créditos para Deducibles...............................................................................................................................11 ¿Qué debe hacer si recibe una factura médica? ...............................................................................................11

¿CUÁLES SON SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO? ..............................12 Seguridad de la información confidencial (Aviso de prácticas de privacidad) ..................................................12

¿EN QUÉ CONSISTE EL PROCESO DE RECLAMO O APELACIÓN? .................................................15 Arbitraje vinculante voluntario ......................................................................................................................15 Recursos adicionales ......................................................................................................................................16 Mediación .....................................................................................................................................................16 Revisiones médicas independientes ...............................................................................................................16

¿CUÁLES SON SUS BENEFICIOS CUBIERTOS? ....................................................................................18 Beneficios cubiertos .......................................................................................................................................18 Servicios de acupuntura .................................................................................................................................18 Servicios del centro de rehabilitación para pacientes internados con enfermedades agudas .............................19 Servicios de ambulancia y transporte médico .................................................................................................19 Servicios de hemoterapia ...............................................................................................................................19

Cirugía sin transfusiones ...............................................................................................................................19 Tratamiento contra la dependencia de sustancias químicas y el alcoholismo...................................................19 Quimioterapia ...............................................................................................................................................19 Circuncisión ..................................................................................................................................................19 Estudios clínicos ............................................................................................................................................20 Servicios dentales o servicios de cirugía bucal ................................................................................................20 Tratamiento para la diabetes ..........................................................................................................................21 Insumos médicos desechables ........................................................................................................................22 Equipo médico duradero ...............................................................................................................................22 Servicios de emergencia .................................................................................................................................23 Servicios de planificación familiar ..................................................................................................................23 Servicios de educación sobre la salud .............................................................................................................24 Servicios de salud a domicilio ........................................................................................................................24 Servicios para enfermos terminales ................................................................................................................24 Servicios hospitalarios para pacientes internados ............................................................................................25 Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios ........................................................................................26 Servicios de infertilidad .................................................................................................................................26 Terapia de infusión ........................................................................................................................................26 Medicamentos inyectables .............................................................................................................................26 Servicios de maternidad y embarazo ..............................................................................................................27 Servicios de salud mental ...............................................................................................................................27 MinuteClinic® ...............................................................................................................................................28 Servicios de urología y ostomía ......................................................................................................................28 Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios ....................................................................................29 Servicios de tratamiento de rehabilitación para pacientes ambulatorios ..........................................................33 Fenilcetonuria ...............................................................................................................................................33 Servicios de cuidados preventivos .................................................................................................................34 Servicios profesionales ...................................................................................................................................34 Servicios protésicos y ortopédicos ..................................................................................................................35 Radioterapia ..................................................................................................................................................36 Servicios de radiología ...................................................................................................................................36 Servicios de cirugía reconstructiva .................................................................................................................36 Servicios de Centros de enfermería especializada ............................................................................................36 Servicios de esterilización ...............................................................................................................................37 Interrupción del embarazo .............................................................................................................................37 Trasplante ......................................................................................................................................................37 Servicios de atención de urgencia ..................................................................................................................38 Servicios de la visión ......................................................................................................................................38

¿QUÉ NO CUBRE EL PLAN? ....................................................................................................................39 Exclusiones y limitaciones ............................................................................................................................39 Servicios de ambulancia y transporte médico .................................................................................................39 Servicios para tratar la dependencia de sustancias químicas ............................................................................39 Servicios quiroprácticos .................................................................................................................................39 Estudios clínicos ............................................................................................................................................39 Servicios de cirugía estética ............................................................................................................................40 Cuidados supervisados ...................................................................................................................................40 Servicios dentales o servicios de cirugía bucal ................................................................................................40 Insumos médicos desechables ........................................................................................................................40 Equipo médico duradero ...............................................................................................................................41

Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-800-359-2002, de lunes a viernes,

de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

Servicios de emergencia .................................................................................................................................41 Servicios experimentales o en investigación ....................................................................................................41 Servicios de planificación familiar ..................................................................................................................41 Cuidado para los pies ....................................................................................................................................41 Pruebas, tratamiento o asesoría genéticos .......................................................................................................41 Servicios y tratamientos gubernamentales ......................................................................................................42 Servicios para la audición ..............................................................................................................................42 Servicios hospitalarios para pacientes internados y ambulatorios ....................................................................42 Vacunación....................................................................................................................................................42 Servicios de infertilidad .................................................................................................................................42 Servicios de masoterapia ................................................................................................................................43 Servicios de maternidad y embarazo ..............................................................................................................43 Servicios de salud mental ...............................................................................................................................43 Exámenes psicológicos o físicos no preventivos ..............................................................................................43 Servicios de urología y ostomía ......................................................................................................................43 Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios ....................................................................................43 Servicios de cuidado de enfermería particular ................................................................................................44 Servicios protésicos y ortopédicos ..................................................................................................................44 Tratamiento para la disfunción sexual ............................................................................................................45 Servicios de esterilización ...............................................................................................................................45 Servicios de la visión ......................................................................................................................................45 Otros .............................................................................................................................................................45

¿CÓMO DEBE INSCRIBIRSE EN SHARP HEALTH PLAN? ..................................................................46 ¿Cuándo puede un Empleado elegible inscribirse en Sharp Health Plan? .......................................................46 ¿Cuándo puede un Dependiente elegible inscribirse en Sharp Health Plan? ...................................................47 ¿Pueden usted o sus Dependientes inscribirse fuera del período de inscripción inicial o abierta? ....................47 ¿Cómo debe actualizar su información de inscripción? ..................................................................................48 ¿Qué ocurre si tiene otra cobertura de seguro médico? ...................................................................................48 ¿Qué debe hacer si es elegible para recibir Medicare? .....................................................................................48 ¿Qué debe hacer si sufre una lesión en el trabajo? ..........................................................................................48 ¿Qué debe hacer si otra persona le causa una lesión? ......................................................................................49 ¿Cuándo se puede cambiar su cobertura sin su consentimiento? ....................................................................49 ¿Cuándo finalizará su cobertura? ....................................................................................................................49

CONTINUACIÓN INDIVIDUAL DE LOS BENEFICIOS .....................................................................51 Cobertura de continuación por Incapacidad total ..........................................................................................51 Cobertura de continuación de COBRA .........................................................................................................51 Cobertura de continuación de Cal-COBRA ..................................................................................................51 ¿Qué puede hacer si considera que la finalización de su cobertura fue injusta? ...............................................53

INFORMACIÓN ADICIONAL .................................................................................................................54 ¿En qué casos reúne los requisitos para continuar recibiendo atención? ..........................................................54 ¿Cuál es la relación entre el Plan y sus proveedores? .......................................................................................54 ¿Cómo puede participar en la política del Plan? .............................................................................................55 ¿Qué ocurre si celebra un acuerdo de maternidad subrogada? ........................................................................55

GLOSARIO ..................................................................................................................................................56

BENEFICIOS DE SALUD DENTAL ESENCIALES PEDIÁTRICOS: ACCESS DENTAL PLAN ...........62

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BIENVENIDO A SHARP HEALTH PLANGracias por elegir Sharp Health Plan para recibir los beneficios de su Plan de salud. Su salud y su nivel de satisfacción con respecto a nuestro servicio son los aspectos más importantes para nosotros. Le pedimos que nos comunique cómo podríamos atenderlo de mejor manera llamando al (858) 499-8300 o al número gratuito 1-800-359-2002. Los representantes de Atención al Cliente están disponibles de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., para responder cualquier pregunta que pudiera tener. Además, después del horario habitual y durante los fines de semana, puede llamar al mismo número de Atención al Cliente y consultar con enfermeros registrados especialmente capacitados para responder consultas médicas en forma inmediata.

Sharp Health Plan es un plan de servicios para el cuidado de la salud con base en San Diego y autorizado por el estado de California. Constituimos un sistema de atención médica controlada que combina cuidados preventivos y médicos integrales en un solo Plan. Usted recibe servicios de cuidado de la salud y de atención preventiva de una red de proveedores que se centran en preservar su salud. Asimismo, no debe presentar facturas ni otros documentos para obtener un reembolso.

Folletos y material de información

Le proporcionaremos folletos y material de información para ayudarlo a comprender y a utilizar su plan de salud. Estos incluyen el presente Manual del miembro, la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud, un Directorio de proveedores y boletines informativos para los Miembros. Es muy importante que lea toda la información para entender mejor su plan de beneficios y cómo acceder a la atención, y que conserve los folletos y el material de información en caso de que necesite consultarlos. Esta información también se encuentra disponible en línea en sharphealthplan.com.

Manual del miembro

El Manual del miembro explica su membrecía del plan de salud, cómo usar el Plan y con quién comunicarse si necesita asistencia. Este manual es sumamente importante, ya que describe los beneficios del plan de salud y explica cómo funciona. Con el fin de facilitar la lectura, escribimos algunas palabras con mayúscula inicial en este Manual del miembro para que sepa que puede encontrar su significado en la sección “GLOSARIO”.

Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud

Esta guía informativa describe los Copagos correspondientes que se aplican al diseño del plan de beneficios médicos que adquirió su Empleador. La Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud se considera parte del Manual del miembro.

Directorio de proveedores

Este directorio incluye una lista de los Médicos del plan, los Hospitales del plan y otros Proveedores del plan de la Red del plan a la que pertenece. Tiene mucha importancia porque enumera a los Proveedores del plan que brindan todos los servicios que no sean de emergencia. El nombre de la Red del plan a la que está asociado se encuentra en su tarjeta de identificación (ID) de Miembro. Es fundamental que utilice la Red del plan correcta. Utilice el directorio adecuado para elegir a su Médico de cuidado primario (PCP), quien será responsable de atender o coordinar sus necesidades de cuidado de la salud. Los directorios se encuentran disponibles en sharphealthplan.com. También puede solicitar un directorio llamando a Atención al Cliente.

Boletín informativo para los Miembros

Distribuimos este boletín informativo para comunicarle las actualizaciones de Sharp Health Plan durante todo el año. El boletín puede incluir datos sobre el cuidado de la salud, el Comité Asesor de Miembros (también denominado “Comité Asesor de Políticas Públicas”), las clases de educación sobre la salud y la manera de utilizar los beneficios de su plan de salud.

2 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-800-359-2002, de lunes a viernes,

de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

¿CÓMO FUNCIONA EL PLAN?LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA CONOCER DE QUIÉN O DE QUÉ GRUPO DE PROVEEDORES SE PUEDEN OBTENER LOS CUIDADOS MÉDICOS. TODAS LAS REFERENCIAS A LOS PROVEEDORES DEL PLAN, LOS GRUPOS MÉDICOS DEL PLAN, LOS HOSPITALES DEL PLAN Y LOS MÉDICOS DEL PLAN QUE APARECEN EN ESTE MANUAL DEL MIEMBRO HACEN REFERENCIA A LOS PROVEEDORES Y LOS CENTROS DE ATENCIÓN DE LA RED DEL PLAN A LA QUE PERTENECE, SEGÚN SE IDENTIFICA EN SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO.

Lea este Manual del miembro detenidamente para comprender cómo aprovechar al máximo los Beneficios cubiertos. Después de leer el Manual del miembro, le recomendamos que llame a Atención al Cliente si tiene alguna pregunta. Para comenzar, se detallan los conceptos básicos que explican cómo hacer para que el Plan se adapte mejor a sus necesidades.

Elección de los Médicos del plan y los Proveedores del plan

Los proveedores de Sharp Health Plan se encuentran en todo San Diego y en el sur del condado de Riverside. El Directorio de proveedores enumera las direcciones y los números de teléfono de los Proveedores del plan, incluidos los PCP, los hospitales y otros centros de atención.

• El Plan cuenta con varios grupos médicos (llamados “Grupos médicos del plan” o “PMG”). De ellos puede elegir a su PCP y recibir cuidados especializados o acceder a hospitales y otras instituciones. En algunas Redes del plan, también puede escoger un PCP que tenga contrato directo con el Plan. Si selecciona uno de estos PCP, su PMG será “independiente”.

• Escoja un PCP para usted y uno para cada uno de sus Dependientes. Busque en el Directorio de proveedores de la Red del plan su médico actual o seleccione uno nuevo si este no se encuentra en la lista. Los miembros de la familia pueden elegir distintos PCP y PMG, según sus necesidades individuales, a excepción de lo que se describe en la siguiente columna. Si necesita ayuda para seleccionar un PCP, llame a Atención al Cliente.

• En la mayoría de los casos, los recién nacidos se asignan al PMG de la madre hasta el primer día del mes después del nacimiento (o del alta, el que sea posterior). Para elegir un PCP o PMG diferente para el recién nacido después del mes de nacimiento, llame a Atención al Cliente.

• Escriba el PCP que haya seleccionado en su formulario de inscripción y entrégueselo a su Empleador.

• Si no puede escoger un médico en el momento de la inscripción, seleccionaremos uno por usted, para que pueda acceder a la atención de forma inmediata. Si desea cambiar su PCP, simplemente comuníquese con Atención al Cliente. Sabemos que la elección de un médico es una decisión personal; por eso, le recomendamos que elija el PCP que mejor se adapte a sus necesidades.

• Usted y sus Dependientes obtienen los Beneficios cubiertos a través de su PCP y de los Proveedores del plan que están afiliados a su PMG. Si debe hospitalizarse, por lo general, su médico lo derivará al Hospital del plan o a otro centro de atención del Plan donde su médico tenga privilegios de admisión. Dado que los médicos no siempre tienen privilegios en todos los centros de atención, puede consultar con su médico para conocer los lugares donde tiene permitido ingresar pacientes. Si desea obtener ayuda con esta información, llame a Atención al Cliente.

• Algunos hospitales y otros proveedores no brindan uno o más de los siguientes servicios que podrían estar cubiertos en el contrato de su Plan y que usted o un miembro de su familia podrían necesitar: planificación familiar; servicios de anticoncepción, incluida la anticoncepción de emergencia; esterilización, incluida la ligadura de trompas en el momento del trabajo de parto y del parto; tratamiento para la infertilidad o aborto. Debe obtener más información antes de inscribirse. Llame a su posible médico, grupo médico, asociación de práctica independiente, clínica o Atención al Cliente para asegurarse de poder obtener los servicios de cuidado de la salud que necesita.

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Llame a su PCP cuando necesite recibir atención

• Llame a su PCP para todas sus necesidades de cuidado de la salud. El nombre y número telefónico de su PCP figuran en su tarjeta de ID de Miembro. Recibirá su tarjeta de ID poco después de la inscripción. Si es un paciente nuevo, envíe una copia de su historia clínica a su PCP antes de la cita, para que su médico pueda brindarle los mejores cuidados.

• Asegúrese de indicarle a su PCP su historia clínica completa, así como cualquier tratamiento o afección médica actual, u otros médicos que lo atienden.

• Si es la primera vez que asiste a su PCP, debería pedir una cita para realizarse una evaluación de salud inicial. Si tiene algún problema de salud más urgente, no espere hasta la cita. Comuníquese con su PCP o con otro profesional del cuidado de la salud del consultorio, quienes lo atenderán como corresponde.

• Puede llamar al consultorio de su PCP las 24 horas del día. Si su PCP no está disponible o si ya pasó el horario habitual de atención, puede dejar un mensaje. Un profesional de salud calificado le devolverá la llamada dentro de los 30 minutos.

• Si no puede comunicarse con su PCP, llame a Atención al Cliente. En caso de que necesite realizar una consulta médica de inmediato, puede acceder a nuestra línea telefónica de asistencia de enfermeros durante la noche y los fines de semana.

• Si tiene una Afección médica de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana.

• Para los servicios de obstetricia y ginecología, las mujeres tienen acceso directo e ilimitado a los obstetras/ginecólogos del Plan y a los PCP (medicina de familia, clínica médica, etc.) en el PMG de su Médico de cuidado primario.

Presente su tarjeta de identificación de Miembro y pague el Copago

• Siempre presente su tarjeta de ID de Miembro a los Proveedores del plan. Si tiene una tarjeta de ID nueva porque cambió los PCP o PMG, asegúrese de mostrar la tarjeta nueva a su proveedor.

• Cuando reciba algún servicio, pague al proveedor cualquier Copago que se especifique en la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud. Para brindar más comodidad, algunos Copagos también aparecen en la tarjeta de ID del Miembro.

Si tiene preguntas, llámenos al (858) 499-8300 o al número gratuito 1-800-359-2002, o bien envíenos un mensaje por correo electrónico a [email protected].


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

¿CÓMO PUEDE OBTENER ATENCIÓN MÉDICA?Use su tarjeta de identificación de Miembro

El Plan le enviará a usted y a cada uno de sus Dependientes una tarjeta de ID de Miembro que indica su número de Miembro, información sobre los beneficios, determinados Copagos, la Red del plan a la que pertenece, su PMG, el nombre y el número telefónico de su PCP e información sobre cómo obtener Servicios de emergencia. Presente esta tarjeta siempre que necesite atención médica e identifíquese como Miembro de Sharp Health Plan. Su tarjeta de ID solo se puede utilizar para obtener servicios para usted. Si permite que otra persona utilice su tarjeta de ID, el Plan no cubrirá los servicios y podría finalizar su cobertura. Si pierde su tarjeta de ID o si requiere algún servicio médico antes de recibir su tarjeta de ID, comuníquese con Atención al Cliente. También puede solicitar una tarjeta de ID o imprimir una tarjeta de ID provisoria en línea en sharphealthplan.com ingresando en SharpConnect.

Acceda a los servicios de cuidado de la salud mediante su Médico de cuidado primario

Llame a su PCP para todas sus necesidades de cuidado de la salud

Su PCP le proporcionará servicios o lo remitirá a otros Proveedores del plan, según corresponda. Si necesita cuidados especializados, su PCP lo remitirá a un especialista. Todos los cuidados especializados se deben coordinar a través de su PCP. Puede recibir una remisión permanente a un especialista si su PCP determina, junto con el especialista y el Plan, que necesita cuidados continuos de este tipo de médico.

Si no consigue la Autorización de su PCP, es posible que el Plan no cubra los cuidados que reciba y que deba pagarlos usted. Recuerde que, para los servicios de obstetricia y ginecología, las mujeres tienen acceso directo e ilimitado a los obstetras/ginecólogos del Plan y a los PCP (medicina de familia, clínica médica, etc.) en el PMG de su Médico de cuidado primario.

Utilice los proveedores de Sharp Health Plan

Usted recibe los Beneficios cubiertos de los Proveedores del plan que están afiliados a su PMG y que forman parte de la Red del plan a la que pertenece. Para averiguar cuáles son los Proveedores del plan que están afiliados a su PMG y que forman parte de la Red del plan, consulte el Directorio de proveedores que corresponda a la Red del plan o llame a Atención al Cliente.

Si los Proveedores del plan afiliados a su PMG no ofrecen Beneficios cubiertos, se lo remitirá a otro Proveedor del plan para que reciba dichos Beneficios cubiertos. Usted es responsable del pago de cualquier cuidado no proporcionado por los Proveedores del plan afiliados a su PMG, a menos que su PMG haya autorizado el servicio previamente o que sea una emergencia.

Programe las citas

Cuando sea el momento de programar una cita, simplemente llame al médico que haya seleccionado como su PCP. El nombre y el número telefónico de su PCP se encuentran en la tarjeta de ID de Miembro que recibe cuando se inscribe como Miembro de Sharp Health Plan. Tenga en cuenta que solo los Proveedores del plan pueden proporcionar Beneficios cubiertos a los Miembros. Usted es responsable del pago de cualquier cuidado no proporcionado por los Proveedores del plan que forman parte de la Red del plan, a menos que su PMG haya autorizado el servicio previamente o que sea una emergencia.

Remisiones a proveedores que no pertenecen al plan

Sharp Health Plan cuenta con una extensa red de Proveedores del plan de alta calidad en toda el Área de servicio. Sin embargo, es posible que, en determinadas ocasiones, los Proveedores del plan no puedan prestar los servicios cubiertos por el Plan que usted necesita. En estas situaciones, su PCP lo remitirá a un proveedor que ofrezca los servicios que usted necesita. Debe asegurarse de que estos servicios estén autorizados previamente. Si los servicios están autorizados, solo debe pagar los Copagos que pagaría si un Proveedor del plan hubiera proporcionado los servicios.

Utilice los hospitales de Sharp Health Plan

Si debe hospitalizarse, su Médico del plan lo ingresará en un Hospital del plan que esté afiliado a su PMG y que forme parte de la Red del plan a la que pertenece. Si los servicios hospitalarios que necesita no están disponibles en dicho Hospital del plan, se lo remitirá a otro Hospital del plan para que reciba esos servicios hospitalarios. Para conocer los Hospitales del plan que están afiliados a su PMG, consulte el Directorio de proveedores en línea en sharphealthplan.com o llame a Atención al

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Cliente. Usted es responsable del pago de cualquier cuidado no proporcionado por los Hospitales del plan afiliados a su PMG, a menos que su PMG haya autorizado el servicio previamente o que sea una emergencia.

Cambio de PCP

Es una buena idea mantener un mismo PCP, de modo que su médico pueda conocer sus necesidades médicas y su historia clínica. No obstante, puede cambiar a otro PCP de la Red del plan por cualquier motivo. Si desea cambiar su PCP, comuníquese por teléfono o correo electrónico con Atención al Cliente. Uno de nuestros representantes de Atención al Cliente lo ayudará a escoger un nuevo médico. Por lo general, el cambio entrará en vigor el primer día del mes posterior a su llamada.

Cómo obtener la Autorización requerida

A excepción de los servicios de PCP, los Servicios de emergencia y los servicios de obstetricia y ginecología, usted es responsable de obtener una Autorización válida antes de recibir los Beneficios cubiertos. A fin de obtener una Autorización válida, siga estos pasos:

1. Antes de recibir los cuidados, comuníquese con su PCP u otro Proveedor del plan autorizado para analizar su plan de tratamiento.

2. Solicite la Autorización previa para los Beneficios cubiertos que su médico le indicó. Su PCP u otro Proveedor del plan son responsables de solicitar Autorización de Sharp Health Plan o de su Grupo médico del plan.

3. Si se aprueba la Autorización, compruebe la fecha en que se vence. Debe acceder a los servicios antes de la fecha de vencimiento y la Autorización aprobada debe nombrar al Proveedor del plan.

Usted es responsable de pagar todos los servicios prestados que no cuenten con la Autorización necesaria.

Se tomará una decisión con respecto a la solicitud de la Autorización en un lapso de cinco días hábiles. Se le enviará una carta dentro de los dos días hábiles a partir de la decisión.

Si la espera de cinco días pondría en grave peligro su vida, su salud o su capacidad para recuperar función plena o si, según la opinión del médico,

le ocasionaría un dolor intenso que no se podría controlar de forma adecuada sin el cuidado o el tratamiento que se solicita, recibirá una decisión antes de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud de Autorización.

Si no recibimos la información suficiente para tomar una decisión con respecto a la solicitud de Autorización, le enviaremos una carta dentro de los cinco días para comunicarle cuáles son los datos adicionales que se necesitan. Le daremos a usted o a su proveedor 45 días, como mínimo, para que nos proporcionen la información adicional. (En el caso de las solicitudes de Autorización de urgencia, les notificaremos a usted y a su proveedor por teléfono dentro de las 24 horas, y le daremos a usted o a su proveedor 48 horas, como mínimo, para proporcionar la información adicional).

Si recibe la Autorización para un tratamiento continuo, no disminuiremos ni suspenderemos el tratamiento previamente autorizado antes de darle la posibilidad de apelar la decisión de disminuir o suspender el tratamiento.

El Plan emplea pautas basadas en pruebas para la Autorización, la modificación o el rechazo de servicios, así como el Manejo de la utilización y la revisión futura, actual y retrospectiva. El director médico del Plan, el Comité de Manejo de la Utilización y los médicos correspondientes elaboran y revisan las pautas específicas del Plan de forma continua, a fin de ayudar a determinar los estándares de atención para la comunidad. Se proporcionará una descripción del proceso de revisión médica o de las pautas utilizadas en el proceso si se solicitan.

Segundas opiniones médicas

Es posible obtener una segunda opinión médica o quirúrgica cuando se recomienda un procedimiento médico o quirúrgico y la solicita el Miembro o el Médico del plan. Puede solicitar una segunda opinión por cualquier motivo, incluidos los siguientes:

1. Cuestiona la sensatez o la necesidad de los procedimientos quirúrgicos recomendados.

2. Cuestiona un diagnóstico o plan de atención para una afección que pone en peligro la vida, una extremidad o una función corporal, o una deficiencia importante, entre ellas, una Afección crónica grave.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

3. Las indicaciones clínicas no son claras o son complejas y confusas; se pone en duda un diagnóstico debido a los resultados contradictorios de las pruebas o el profesional de salud que lo atiende no puede diagnosticar la enfermedad y quisiera solicitar otro diagnóstico.

4. El plan de tratamiento en curso no ha mejorado su afección médica dentro de un período considerable dado el diagnóstico y el plan de atención, y quisiera tener una segunda opinión respecto del diagnóstico o la continuidad del tratamiento.

5. Ha intentado seguir el plan de atención o ha consultado al proveedor inicial sobre inquietudes serias del diagnóstico o el plan de atención.

6. Usted o el Médico del plan que lo atiende tienen inquietudes serias con respecto a la precisión de los resultados anatomopatológicos y solicitan la opinión de un especialista en anatomía patológica.

Debe obtener una segunda opinión sobre la atención de su PCP por parte de otro Médico del plan dentro de su PMG. Si desea obtener una segunda opinión sobre la atención de un especialista, usted o su Médico del plan pueden solicitar una Autorización para recibir una segunda opinión de cualquier Proveedor idóneo que pertenezca a la Red del plan. Si no encuentra a ningún proveedor idóneo que pertenezca a la Red del plan, puede solicitar una Autorización para recibir una segunda opinión de un proveedor que no pertenezca a la Red del plan. Si un proveedor fuera de la Red del plan proporciona una segunda opinión, dicho Proveedor no debe prestar servicios ni atención de ningún tipo, ya que el Plan no otorga reembolsos por dicha atención.

Los Miembros y los Médicos de plan deben solicitar una segunda opinión a través de su PMG o de su Plan. Las solicitudes serán procesadas y revisadas según el proceso de Autorización del Plan o del PMG. Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de las segundas opiniones o si quisiera una copia de la política del Plan sobre las segundas opiniones, llame o envíe un mensaje por correo electrónico a Atención al Cliente.

Servicios y atención de emergencia

Los Servicios de emergencia no deben utilizarse como reemplazo de las visitas a su PCP. Por el contrario, su objetivo es proporcionar la atención de emergencia necesaria de forma oportuna cuando requiere estos servicios.

Por “Servicios de emergencia” entendemos aquellos Beneficios cubiertos (entre ellos los Servicios y la atención de emergencia), proporcionados dentro o fuera del Área de servicio, que se indican de forma inmediata para tratar una Afección médica de emergencia. Sharp Health Plan cubre la atención de emergencia las 24 horas.

Una Afección médica de emergencia hace referencia a una afección médica que se manifiesta con síntomas agudos de tal gravedad, incluido el dolor intenso, que una persona no especializada podría suponer, de forma razonable, que la falta de atención inmediata ocasionaría lo siguiente:

1. Peligro grave de la salud del paciente.

2. Deterioro grave de las funciones corporales.

3. Disfunción grave de algún órgano o parte del cuerpo.

Servicios y atención de emergencia hacen referencia a lo siguiente:

1. Las pruebas de detección médica, los exámenes y las evaluaciones a cargo de un médico o, en la medida en que lo permita la ley vigente, de algún miembro del personal adecuado bajo la supervisión de un médico, a fin de determinar si existe una Afección médica de emergencia o un Trabajo de parto activo y, en caso de ser así, la atención, el tratamiento y la cirugía a cargo de un médico necesarios para aliviar o eliminar la Afección médica de emergencia, dentro de las posibilidades del centro de atención.

2. Las pruebas de detección, los exámenes y las evaluaciones adicionales a cargo de un médico o de otro miembro del personal, en la medida en que lo permita la ley vigente y dentro del alcance de su licencia y sus privilegios clínicos, a fin de determinar si existe una Afección médica de emergencia psiquiátrica, y la atención y el tratamiento necesarios para aliviar o eliminar la Afección médica de emergencia psiquiátrica dentro de las posibilidades del centro de atención.

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Qué debe hacer si necesita Servicios de emergencia

Si tiene una Afección médica de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. No es necesario comunicarse con su PCP antes de llamar al 911 o dirigirse al hospital si considera que tiene una Afección médica de emergencia.

• En caso de no estar seguro de si su afección requiere Servicios de emergencia, llame a su PCP (incluso después del horario habitual de atención). Su PCP puede ayudarlo a decidir la mejor manera de obtener tratamiento y a coordinar la atención de emergencia con rapidez. Sin embargo, no se demore en obtener atención si su PCP no se encuentra disponible de inmediato. Se recomienda a los Miembros utilizar el sistema de respuesta ante emergencias 911 de forma adecuada cuando tengan una Afección médica de emergencia que requiera una respuesta de emergencia.

• Si se dirige a una sala de emergencias y no tiene una emergencia, es posible que deba pagar los costos.

• Si deben hospitalizarlo por una emergencia, avísele a su PCP o a Sharp Health Plan dentro de las 48 horas o lo antes posible. Esto le permitirá al Médico del plan compartir su historia clínica con el hospital y ayudar a coordinar su atención. Si lo hospitalizan fuera del Área de servicio, su Médico del plan y el Plan podrían organizar un traslado a un Hospital del plan en caso de que su afección sea lo suficientemente estable como para trasladarlo.

• Los servicios de ambulancia con personal auxiliar están cubiertos cuando se los proporciona junto con los Servicios de emergencia.

• Si necesita atención de seguimiento después de recibir los Servicios de emergencia, llame a su PCP para programar una cita o para la remisión a un especialista. No regrese a la sala de emergencias del hospital para recibir la atención de seguimiento, a menos que padezca una Afección médica de emergencia.

• No tiene la responsabilidad económica de pagar los Servicios de emergencia; el Plan debe pagar cualquier cantidad que supere su Copago o Deducible. Solo debe pagar los Copagos o Deducibles correspondientes, como se enumeran en la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud.

• Algunos proveedores que no pertenecen al plan pueden exigirle que pague los Servicios de emergencia y que solicite el reembolso al Plan. En estas ocasiones, obtenga una factura completa de todos los servicios prestados y una copia del parte médico de emergencia, y envíelos al Plan de inmediato para recibir su reembolso.

Servicios de atención de urgencia

Las afecciones médicas de urgencia no son emergencias, pero pueden necesitar atención médica inmediata. Los Servicios de atención de urgencia no deben ser un reemplazo de las visitas a su PCP. Su objetivo es proporcionar la atención de urgencia necesaria de forma oportuna cuando su PCP ha determinado que requiere estos servicios o cuando se encuentra fuera del Área de servicio del Plan y requiere los Servicios de atención de urgencia.

Qué debe hacer si necesita Servicios de atención de urgencia

• Su PCP debe autorizar los Servicios de atención de urgencia si usted se encuentra en el Área de servicio del Plan. Si necesita Servicios de atención de urgencia y se encuentra en el Área de servicio del Plan, debe llamar a su PCP en primer lugar.

• Los Servicios de atención de urgencia Fuera del área se consideran Servicios de emergencia y no requieren la Autorización de su PCP. Si se encuentra fuera del Área de servicio del Plan y necesita Servicios de atención de urgencia, aún debe llamar a su PCP. Es posible que su PCP quiera verlo cuando regrese a fin de realizar un seguimiento de su atención.

• Si, por algún motivo, no puede comunicarse con su PCP, llame a Atención al Cliente. Tiene acceso a nuestros enfermeros durante la noche y los fines de semana en caso de que necesite realizar una consulta médica inmediata. Llame a nuestro número telefónico gratuito de Atención al Cliente 1-800-359-2002.

Servicios de asistencia en idiomas

Sharp Health Plan ofrece servicios de traducción y de interpretación gratuitos a todos los Miembros. Si necesita los servicios de interpretación de idiomas para hablar con su médico o plan de salud, o para obtener algún cuidado, llame a Atención al Cliente. Cuando llame, infórmenos cuál es su idioma de preferencia. Atención al Cliente cuenta con representantes que hablan inglés y español.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

También tenemos servicios de interpretación en más de 100 idiomas. Si necesita que alguna persona le explique información médica mientras se encuentra en el consultorio de su médico, pídale al personal que se comunique con nosotros. También puede obtener los materiales en su idioma. Si necesita asistencia en idiomas gratuita, llámenos al (858) 499-8300 o al número sin cargo 1-800-359-2002. Nos alegrará ayudarlo. Las personas que tienen dificultades de audición o del habla pueden marcar 711 o utilizar los números telefónicos gratuitos del Servicio de Retransmisión de California para comunicarse con nosotros:

• 1-800-735-2929 (TTY)

• 1-800-735-2922 (voz)

• 1-800-855-3000 (teléfono de voz en español) y TTY (teléfono de texto)

Acceso para personas con dificultades de la vista

Las personas con problemas visuales dispondrán del Manual del miembro y de otros materiales importantes del Plan en diferentes formatos, como en braille o para leer en la computadora donde el tamaño del texto se puede aumentar. Para obtener

más información sobre los diferentes formatos o para obtener ayuda para leer el Manual del miembro u otro material informativo, llame a Atención al Cliente.

Afecciones médicas preexistentes

Las afecciones médicas preexistentes, incluido el embarazo, están cubiertas sin período de carencia ni limitaciones o exclusiones especiales de la cobertura. A partir de la fecha de entrada en vigor de su inscripción, usted y sus Dependientes quedan inmediatamente cubiertos ante cualquier afección médica preexistente, sujeto a las limitaciones descritas en la sección “¿CÓMO DEBE INSCRIBIRSE EN SHARP HEALTH PLAN?” que se incluye en el Manual del miembro.

Manejo de casos

Aunque su PCP sea quien coordine su atención médica, el Plan y su médico han acordado que el Plan o el PMG se encargarán de manejar los casos muy graves. Este servicio está destinado a abordar casos sumamente complejos en los que los enfermeros de manejo de casos trabajan junto con usted y su médico para desarrollar e implementar el plan de tratamiento más apropiado para sus necesidades médicas.

¿CÓMO DEBE USAR LOS BENEFICIOS DENTALES PEDIÁTRICOS?Su plan de beneficios incluye beneficios dentales pediátricos para Miembros menores de 19 años. Los beneficios dentales pediátricos de Sharp Health Plan son brindados por Access Dental Plan, el proveedor dental del Plan. Adjunto a este Manual del miembro se incluye el Programa de beneficios de Access Dental Plan que determina los beneficios aplicables y la información sobre el costo compartido de los beneficios dentales pediátricos

incluidos en este plan. A partir de la página 62 de este Manual del miembro, encontrará información sobre sus beneficios dentales pediátricos cubiertos, cómo obtener esos beneficios, y sus derechos y responsabilidades relacionados con los beneficios dentales pediátricos. El costo compartido para los beneficios dentales pediátricos cubiertos contribuye al monto de Desembolso máximo del plan de beneficios médicos de Sharp Health Plan.

¿A QUIÉN PUEDE LLAMAR SI TIENE PREGUNTAS?Atención al Cliente

Desde preguntas sobre beneficios hasta dudas sobre médicos o cómo completar una receta, estamos a su disposición para que viva su cuidado de la salud lo mejor posible. Para comunicarse con nosotros, puede llamarnos al (858) 499-8300

o al teléfono gratuito 1-800-359-2002, o bien puede contactarnos por correo electrónico a [email protected]. Nuestro diligente equipo de Atención al Cliente de San Diego trabaja de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

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Sharp Nurse Connection®

Después del horario habitual de atención, puede comunicarse con Sharp Nurse Connection llamando directamente al 1-800-767-4277 o puede llamar a Atención al Cliente y elegir la opción correcta. Este servicio telefónico fuera del horario de atención lo conectará con enfermeros registrados que le proporcionarán asesoramiento médico y responderán las preguntas o dudas que tenga sobre el cuidado de la salud. Está disponible de lunes a viernes, de 5:00 p. m. a 8:00 a. m., y los fines de semana, las 24 horas.

Manejo de la utilización

Nuestros profesionales médicos toman decisiones de Manejo de la utilización basándose en la adecuación de la atención y los servicios (después de confirmar la cobertura de beneficios). Los profesionales médicos y las personas que llevan a cabo revisiones de la utilización no son recompensados por rechazar la cobertura de servicios y de la atención. Quienes toman decisiones de Manejo de la utilización no reciben incentivos que fomenten decisiones que tengan como consecuencia la subutilización de los servicios de cuidado de la salud. El personal está disponible de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. para responder las preguntas de los proveedores y los Miembros sobre el Manejo de la utilización. Después del horario de atención, los miembros pueden dejar un mensaje de voz para que los llamen al siguiente día hábil.

¿QUÉ DEBE PAGAR?Primas

Su Empleador le paga al Plan las Primas de usted y de sus Dependientes el primer día de cada mes. El Empleador le informará si usted debe hacer alguna contribución a la Prima o si hay algún cambio en la Prima. Por lo general, su parte del costo se deducirá de su salario. Las Primas pueden cambiar en el momento de la renovación si su Empleador cambia el plan de beneficios o cuando el miembro cumple cierta edad.

Copagos

Un Copago es una tarifa que usted paga cuando recibe un determinado Beneficio cubierto.

Usted es responsable de pagar los Copagos correspondientes de cualquier Beneficio cubierto que reciba. El Copago varía según el tipo de atención que reciba. Los Copagos pueden ser una cantidad fija, por ejemplo, $20 por una consulta de cuidado primario, o un porcentaje del costo que Sharp Health Plan paga por la atención, como el 20 % de las tarifas contratadas por los servicios para pacientes internados (también llamado “Coseguro”). Estos Copagos específicos se encuentran en la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud que está incluida en este Manual del miembro. A modo de referencia y para su comodidad, los Copagos de los beneficios más utilizados también figuran en su tarjeta de ID de Miembro.

Deducibles

Algunos planes de beneficios, pero no todos, incluyen uno o más Deducibles. Si tiene un Deducible, se incluirá en la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud. Puede tener un Deducible para servicios médicos y un Deducible aparte para medicamentos recetados de marca, o puede tener un Deducible combinado para servicios médicos y medicamentos recetados. El Deducible es el monto que usted debe pagar cada año calendario en concepto de ciertos Beneficios cubiertos antes de que nosotros empecemos a pagar por dichos Beneficios cubiertos. Los montos que debe pagar por los Beneficios cubiertos que están sujetos a un Deducible se basan en el costo de los Beneficios cubiertos que establece Sharp Health Plan. Una vez que haya pagado el Deducible anual, debe pagar el Copago correspondiente por los Beneficios cubiertos y nosotros pagamos el resto. El Deducible empieza de cero cada año.

¿Cómo funciona el Deducible anual?

• Si un Miembro paga el monto del Deducible individual, no deberá realizar más pagos para alcanzar el Deducible por los Beneficios cubiertos especificados durante el resto del año. Pero sí deberá pagar las Primas.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

• Después de que un Miembro de una familia paga el Deducible individual en concepto de los Beneficios cubiertos especificados, el resto de los miembros de la familia inscritos debe seguir pagando los montos de los Deducibles correspondientes hasta que (a) la suma de todos los pagos de los Deducibles de los miembros de la familia alcance la totalidad del Deducible familiar o (b) que cada miembro inscrito de la familia pague el total del Deducible individual, lo que ocurra primero.

• Cuando la suma de todos los Deducibles pagados de los Miembros inscritos de la familia por los Beneficios cubiertos específicos alcanza la totalidad del Deducible familiar, ningún Miembro inscrito de la familia deberá pagar más Deducibles por los Beneficios cubiertos específicos durante el resto del año calendario.

• Solamente el monto que se aplica al Deducible individual se puede aplicar al Deducible familiar. Recibirá un reembolso por cualquier monto que usted pague por los Beneficios cubiertos especificados que, de lo contrario, se aplicaría al monto del Deducible individual, pero que supere el monto del Deducible individual; y no se aplicará al monto del Deducible familiar. Ningún Miembro puede aportar al Deducible familiar un monto superior al del Deducible individual.

Desembolso máximo anual

Existe una cantidad total máxima de Copagos y Deducibles que debe pagar anualmente por los Beneficios cubiertos, a excepción de los beneficios suplementarios. El Desembolso máximo anual se indica en la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud y se renueva al comienzo de cada año calendario. Los Copagos y los Deducibles por los beneficios suplementarios (por ejemplo, servicios quiroprácticos) no se aplican al Desembolso máximo anual.

¿Cómo funciona el Desembolso máximo anual?

• Si un Miembro paga por los Beneficios cubiertos un monto equivalente al Desembolso máximo individual, ese Miembro ya no deberá pagar más Copagos ni Deducibles por los Beneficios cubiertos (salvo los beneficios suplementarios) durante el resto del año. Pero sí deberá pagar las Primas.

• Cuando un Miembro de una familia pague el Desembolso máximo individual, el resto de los familiares inscritos deberá seguir pagando los Copagos y los Deducibles correspondientes hasta que (a) la suma de todos los Copagos y Deducibles pagados de la familia alcance el Desembolso máximo familiar o (b) que cada uno pague su Desembolso máximo individual, lo que ocurra primero.

• Cuando la suma de todos los Copagos y Deducibles pagados de todos los Miembros inscritos sea igual al Desembolso máximo familiar, ningún Miembro de la familia deberá pagar más Copagos ni Deducibles durante el resto del año calendario.

• Solo los montos que se aplican al Desembolso máximo individual se pueden aplicar al Desembolso máximo familiar. Recibirá un reembolso por cualquier monto que usted pague por los Beneficios cubiertos que, de lo contrario, se aplicaría al Desembolso máximo individual, pero que supere dicho desembolso; y no se aplicará al Desembolso máximo familiar. Ningún Miembro puede aportar al Desembolso máximo familiar un monto superior al del Desembolso máximo individual.

Excepciones del Desembolso máximo anual

Los siguientes pagos no se aplican al Desembolso máximo. Debe continuar abonando los pagos que se indican a continuación, incluso si ya alcanzó el Desembolso máximo anual.

• Pagos por servicios o insumos que el Plan no cubre, por ejemplo, medicamentos excluidos, cirugía estética, servicios no autorizados que no sean de emergencia. (Consulte la sección “¿QUÉ NO CUBRE EL PLAN?” para obtener información sobre otras exclusiones).

• Copagos para beneficios suplementarios, como tecnologías de reproducción asistida, servicios quiroprácticos y audífonos.

Cómo debe informarle al Plan si pagó el Desembolso máximo anual

Conserve los recibos de todos los Copagos y Deducibles que pague. Si alcanza o supera el monto del Desembolso máximo anual, envíe los recibos por correo a Atención al Cliente. Haremos los arreglos necesarios para que no deba pagar más Copagos ni Deducibles durante el resto del año

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calendario. Si superó el Desembolso máximo anual, le reembolsaremos la diferencia dentro de los sesenta (60) días después de verificar el monto.

Sharp Health Plan también llevará un registro de los pagos que usted efectúe para alcanzar el Desembolso máximo anual. Si usted paga un Deducible por un Beneficio cubierto, le enviaremos una notificación denominada “Explicación de beneficios” (EOB). La EOB incluye una declaración que resume los montos que usted pagó hasta la fecha para alcanzar el Deducible y el Desembolso máximo anual. También puede llamar a Atención al Cliente para averiguar cuál es el total de Desembolsos y Deducibles más reciente.

Planes de salud con deducible alto calificado para cuentas de ahorros médicos

Si usted está inscrito en un plan de salud con deducible alto (HDHP) calificado para una cuenta de ahorros médicos (HSA), su Deducible y su Desembolso máximo serán diferentes. En los HDHP asociados a una HSA, el Miembro inscrito en la “cobertura solo para usted” debe alcanzar el Deducible de esta categoría. En los planes familiares, cada miembro de la familia debe alcanzar el Deducible individual, hasta satisfacer el Deducible familiar. El Deducible individual en un plan familiar asociado a una HSA debe ser de, al menos, $2,600 según las reglas del Servicio de Impuestos Internos (IRS). El Desembolso máximo incluye Deducibles, Copagos y Coseguro. En los planes con “cobertura solo para usted”, el Miembro debe pagar todos los Deducibles, los Copagos y el Coseguro aplicables hasta alcanzar el Desembolso máximo de esta categoría. En los planes familiares, el Miembro debe pagar todos los Deducibles, los Copagos y el Coseguro hasta alcanzar el Desembolso máximo individual, hasta que los Deducibles, los Copagos y el Coseguro combinados sean equivalentes al Desembolso máximo familiar. Cuando los Deducibles, los Copagos y el Coseguro combinados de la familia sean equivalentes al Desembolso máximo familiar, se considera que todos los miembros de la familia han alcanzado el Desembolso máximo. En caso de no saber con certeza si usted está inscrito en este tipo de HDHP, comuníquese con Atención al Cliente.

Créditos para Deducibles

Si usted ya ha pagado una parte del Deducible del año calendario con un plan de salud anterior, Sharp Health Plan le dará un crédito para alcanzar el Deducible de Sharp Health Plan por los montos aprobados que se aplicaron para alcanzar el Deducible con su plan de salud anterior (correspondientes al

mismo año calendario). Ese monto también se tendrá en cuenta para el Desembolso máximo para el plan de beneficios de Sharp Health Plan.

Junto con su solicitud, deberá proporcionar su EOB más actual del plan de salud anterior. Si desea solicitar un crédito para Deducibles, llame a Atención al Cliente.

También puede encontrar el formulario de solicitud de crédito para deducibles en sharphealthplan.com en la sección “Formularios y recursos” en la página de Miembros del sitio web.

¿Qué debe hacer si recibe una factura médica?

Usted solo debe pagar los aportes de las Primas mensuales y cualquier Deducible o Copago por los Beneficios cubiertos que reciba. Los contratos entre Sharp Health Plan y los Proveedores del plan establecen que usted no deberá pagar los montos que el Plan les adeude a los Proveedores del plan. No debería recibir una factura médica de un Proveedor del plan por los Beneficios cubiertos, a menos que no cuente con la Autorización para recibir Servicios que no sean de emergencia. Si recibe una factura por error, comuníquese con el proveedor que se la envió para asegurarse de que sepa que usted es Miembro de Sharp Health Plan. Si aún así sigue recibiendo la factura, comuníquese con Atención al Cliente lo antes posible.

Algunos médicos y hospitales que no tienen contrato con Sharp Health Plan (por ejemplo, departamentos de emergencia que se encuentran fuera del Área de servicio de Sharp Health Plan) pueden solicitar que realice el pago en el momento de recibir atención. Si usted paga algún Beneficio cubierto, puede solicitar un reembolso de Sharp Health Plan. Ingrese en sharphealthplan.com o llame a Atención al Cliente para solicitar un formulario de reembolso para Miembros. También deberá enviar pruebas impresas de la atención que recibió y el monto que pagó (factura detallada, recibo, historia clínica). Le reembolsaremos el monto de los Beneficios cubiertos en un plazo de 30 días calendario después de que hayamos recibido toda la información. Debe enviar su solicitud de reembolso a Sharp Health Plan en un plazo de 180 días calendario a partir de la fecha en que recibió la atención. Si no puede enviar la solicitud dentro de los 180 días posteriores a la fecha en que recibió la atención, proporcione la documentación necesaria que demuestre el motivo por el que no pudo enviar la información en el plazo estipulado.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

Tomaremos una decisión sobre su solicitud de reembolso y, según corresponda, le enviaremos un cheque de reembolso en un plazo de 30 días calendario después de recibir toda la información.

Si Sharp Health Plan no cubre alguna parte de la solicitud de reembolso, le enviaremos una carta para explicarle el motivo del rechazo y sus derechos de presentar una Apelación.

¿CUÁLES SON SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO?Como Miembro de Sharp Health Plan, usted tiene ciertos derechos y responsabilidades que le garantizan acceso adecuado a todos los Beneficios cubiertos.

Usted tiene derecho a lo siguiente:

• Ser tratado con dignidad y respeto.

• Exigir que se preserve su privacidad y confidencialidad.

• Repasar su tratamiento e historia clínica con su proveedor de cuidado de la salud.

• Recibir explicaciones sobre pruebas y procedimientos médicos.

• Obtener respuestas a las preguntas sobre su atención.

• Tener una conversación sincera con su proveedor de cuidado de la salud acerca de las opciones de tratamiento apropiadas o Médicamente necesarias, sin importar el costo o la cobertura de beneficios.

• Participar en la planificación y las decisiones acerca de su cuidado de la salud.

• Aceptar o rechazar cualquier cuidado o tratamiento médico.

• Presentar quejas o Apelaciones acerca de Sharp Health Plan o de los servicios recibidos como Miembro de Sharp Health Plan.

• Recibir información sobre Sharp Health Plan, nuestros servicios y proveedores, y los derechos y responsabilidades como Miembro.

• Sugerir recomendaciones acerca de estos derechos y responsabilidades.

Usted tiene la obligación de hacer lo siguiente:

• Proporcionar información (en la medida posible) que Sharp Health Plan, sus médicos y otros proveedores necesiten para ofrecerle el mejor cuidado.

• Entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de los objetivos de tratamiento acordados mutuamente, hasta donde sea posible.

• Preguntar si no entiende las instrucciones o las explicaciones.

• Respetar las reglas del consultorio de su proveedor y hacer preguntas si no las entiende.

• Seguir las instrucciones y los consejos acordados entre el proveedor y usted.

• Informar cualquier cambio en su salud.

• Asistir a todas las citas y llegar a tiempo. Si no puede asistir a una cita, cancélela 24 horas antes, si es posible.

• Notificar a Sharp Health Plan sobre cualquier cambio de dirección o número de teléfono.

• Informarle a su proveedor de cuidado de la salud o a Sharp Health Plan si tiene sugerencias, elogios o quejas.

• Notificar a Sharp Health Plan sobre cualquier cambio que afecte su derecho a recibir cobertura, lo que incluye no trabajar en el mismo lugar o residir fuera del Área de servicio del Plan.

Seguridad de la información confidencial (Aviso de prácticas de privacidad)

ESTE AVISO DESCRIBE DE QUÉ MANERA SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA, Y CÓMO PUEDE USTED ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN.

REVÍSELO DETENIDAMENTE.

Sharp Health Plan le proporciona cobertura de cuidado de la salud. Las leyes estatales y federales nos exigen que protejamos su información de salud. Contamos con procesos internos para resguardar su información médica protegida (PHI) electrónica, oral e impresa. Debemos entregarle este aviso que

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especifica cómo podemos usar y compartir su información y cuáles son sus derechos. Tenemos derecho a modificar las prácticas de privacidad descritas en este aviso. Si implementamos algún cambio, el nuevo aviso se encontrará disponible a pedido en nuestra oficina y en nuestro sitio web.

Su información es personal y privada. Recibimos información sobre usted si es elegible y se inscribe en nuestro plan de salud. También recibimos información médica de los médicos, las clínicas, los laboratorios y los hospitales a fin de aprobar y pagar su cuidado de la salud.

A. CÓMO PODEMOS USAR Y COMPARTIR SU INFORMACIÓN

Sharp Health Plan puede usar o compartir su información por motivos directamente relacionados con el tratamiento, la cobertura del tratamiento o las operaciones del plan de salud. La información que usamos y compartimos incluye lo siguiente: Su nombre, dirección, datos personales, atención médica que recibió y su historia clínica.

Algunas de las actividades que realizamos como plan de salud incluyen verificar su elegibilidad e inscripción; aprobar y pagar los servicios de cuidado de la salud; investigar o denunciar fraudes; verificar la calidad de la atención que recibe y coordinar la atención que le brindamos. Estos son algunos ejemplos:

Para recibir tratamiento: Es posible que necesite tratamiento médico que debamos aprobar con anticipación. Compartiremos la información con médicos, hospitales y terceros para que reciba la atención que necesita.

Para realizar pagos: Sharp Health Plan revisa, aprueba y paga las reclamaciones que nos envían por la atención de salud recibida. Cuando lo hacemos, compartimos la información con médicos, clínicas y otras personas que nos cobran por la atención que usted recibe. Además, podemos enviar facturas a otros planes de salud u organizaciones para procesar el pago.

Para realizar operaciones de cuidado de la salud: Podemos utilizar la información incluida en sus registros de salud para evaluar la calidad del cuidado de la salud que recibe. También podemos usar esta información en auditorías, programas contra fraudes y abusos, en la planificación y administración general. No usamos ni divulgamos la PHI que sea información genética a los fines de la evaluación de riesgos.

B. OTROS USOS DE SU INFORMACIÓN DE SALUD

1. A menudo, un tribunal nos exigirá que divulguemos su información de salud. Además, podremos proporcionarle información a un tribunal, a un investigador o a un abogado en determinadas circunstancias. Esto puede ocurrir en caso de fraude o acciones para recuperar dinero de terceros.

2. Usted, su médico, el hospital y otros proveedores de cuidado de la salud pueden apelar las decisiones sobre las reclamaciones por su cuidado de la salud. Su información de salud se puede usar para apelar estas decisiones.

3. También podemos compartir su información de salud con agencias u organizaciones que controlan los servicios que prestamos en nuestro plan de salud.

4. Debemos compartir su información de salud con el gobierno federal cuando este controla de qué manera cumplimos con las normas de privacidad.

5. Podemos compartir su información con investigadores si una Junta de Revisión Institucional (IRB) ha revisado y aprobado el motivo de la investigación y ha establecido los protocolos correspondientes para garantizar la privacidad de la información.

6. Podemos divulgar la información de salud, cuando sea necesario, a fin de evitar una amenaza grave para su salud o seguridad, o para la salud y la seguridad de otra persona o del público en general. Se divulgará esta información solo a quien pueda evitar la amenaza.

7. Le proporcionamos a los Empleadores solo la información que nos autoriza la ley federal. Esta información incluye datos resumidos sobre el grupo e información sobre Primas y datos de inscripción. De lo contrario, solo le proporcionaremos a su Empleador su información de salud protegida si usted nos autoriza a hacerlo.

C. CASOS QUE REQUIEREN UNA AUTORIZACIÓN POR ESCRITO

Si quisiéramos usar su información por algún motivo que no está mencionado en este aviso, debemos contar con una autorización por escrito. Si nos otorga permiso, puede retirar la autorización por escrito cuando lo desee.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

D. ¿CUÁLES SON SUS DERECHOS DE PRIVACIDAD?

• Tiene derecho a solicitarnos que no usemos ni compartamos su información de salud personal de la manera en que se describe en este aviso. Es posible que no podamos aceptar su solicitud.

• Si usted paga por completo el monto de un servicio o de algún equipo de cuidado de la salud, puede solicitarle a su proveedor que no comparta esa información con nosotros ni con otras aseguradoras médicas.

• Tiene derecho a solicitarnos que solo nos comuniquemos con usted por escrito o que lo hagamos a otra dirección, casilla postal o por teléfono. Aceptaremos solicitudes razonables cuando sea necesario proteger su seguridad.

• Usted y su representante tienen derecho a recibir una copia de su información de salud. Le enviaremos un formulario para completar y es posible que se le cobre una comisión por los costos de las copias y del envío de los registros. (Es posible que, por motivos legales, no tenga acceso a algunas secciones de sus registros).

• Tiene derecho a solicitar que se corrija la información de sus registros si es incorrecta o si está incompleta. Podemos rechazar su solicitud si (i) Sharp Health Plan no generó la información ni la conserva, o (ii) consideramos que es correcta y que está completa. Si no implementamos los cambios que solicita, puede pedirnos que revisemos nuestra decisión. También puede enviar una declaración en la que indique por qué no está de acuerdo con nuestros registros; conservaremos dicha declaración con sus registros. Importante: Sharp Health Plan no tiene copias completas de su historia clínica. Si desea consultar o modificar su historia clínica, u obtener una copia de esta, comuníquese con su médico o con la clínica.

• Si compartimos su información de salud después del 14 de abril de 2003, tiene derecho a solicitar una lista de la información que compartimos, con quién la compartimos, cuándo y por qué la compartimos. Esta lista no incluirá la información que divulgamos si la compartimos con usted, con su autorización, para tratamiento, pago u operaciones del plan de salud, o según lo exigió la ley.

• Tiene derecho a recibir una notificación por escrito si descubrimos un incumplimiento de la política de PHI y determinamos, mediante una evaluación de riesgos, que esa notificación es necesaria.

• Tiene derecho a autorizar el uso o la divulgación de la PHI que no se especifique en este aviso. Por ejemplo, necesitamos su autorización por escrito para usar o divulgar su PHI con fines promocionales, para la mayoría de los usos o divulgaciones de las notas de psicoterapia o si intentamos vender su PHI.

• Puede revocar por escrito cualquier autorización cuando lo desee, salvo en los casos en que hayamos tomado medidas para proteger el uso o la divulgación especificada en la autorización.

• Tiene derecho a solicitar una copia de este Aviso de prácticas de privacidad. También puede encontrar este aviso en nuestro sitio web en sharphealthplan.com.

• Tiene derecho a presentar una queja por cualquier aspecto de nuestras prácticas de información de salud, según lo estipulado en la sección F.

E. ¿CÓMO PUEDE COMUNICARSE CON NOSOTROS PARA EJERCER SUS DERECHOS?

• Si desea ejercer alguno de los derechos de privacidad especificados en este aviso, comuníquese con nosotros o escríbanos a la siguiente dirección: Sharp Health Plan Attn: Privacy Officer 8520 Tech Way, Suite 200 San Diego, CA 92123 Línea gratuita: 1-800-359-2002 Sharp Health Plan no puede retirar sus beneficios de cuidado de la salud ni obstaculizar los servicios médicos o los pagos si usted decide presentar una queja o ejercer algunos de los derechos de privacidad mencionados en este aviso.

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F. QUEJAS

Si considera que no hemos protegido su privacidad y desea quejarse, puede presentar una queja (o un Reclamo) ante los siguientes organismos:

• Sharp Health Plan: Envíe una carta a la dirección que figura en la Sección E o llámenos a la línea gratuita 1-800-359-2002.

• Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos: Envíe una carta a 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, llame al 1-877-696-6775 o ingrese en www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/.

¿EN QUÉ CONSISTE EL PROCESO DE RECLAMO O APELACIÓN?Si tiene problemas con un Proveedor del plan o con su plan de salud, déjenos ayudarlo. Sharp Health Plan puede ayudarlo a solucionar prácticamente cualquier problema. Si tiene preguntas o inquietudes, le sugerimos que llame a Atención al Cliente. Un representante de Atención al Cliente hará todo lo posible para ayudarlo.

Puede presentar un Reclamo o una Apelación ante Sharp Health Plan hasta 180 días calendario posteriores a cualquier incidente con el cual no esté conforme. Para obtener una copia de la Política y procedimiento de reclamo y apelación, comuníquese con el Proveedor del plan o con Atención al Cliente. Para iniciar el proceso de Reclamo, usted o su Representante autorizado pueden llamar, escribir o enviar un fax a Sharp Health Plan a la siguiente dirección:

Attn: Sharp Health Plan Appeal/Grievance Department 8520 Tech Way, Suite 200 San Diego, CA 92123-1450 Línea gratuita: 1-800-359-2002 Fax: (619) 740-8572

Si prefiere enviar un Reclamo o una Apelación por escrito, envíe una carta que detalle su inquietud o complete un formulario de Reclamo que puede solicitárselo a cualquier Proveedor del plan o directamente a un representante del Plan. También puede obtener el formulario de Reclamo o Apelación completo en el sitio web del Plan en sharphealthplan.com. Puede incluir toda la información que considere importante para su Reclamo o Apelación. Comuníquese con Atención al Cliente si necesita ayuda para completar el formulario.

Los procesos de Apelaciones y Reclamos clínicos y administrativos son diferentes. Los casos clínicos son aquellos que requieren la intervención de un

organismo clínico competente para que tome una decisión. Solo un médico o un comité de médicos pueden tomar decisiones sobre una Apelación o un Reclamo clínico. La persona que revisa su Apelación y toma una decisión sobre ella no es la misma persona que toma la decisión inicial ni un subordinado de esa persona.

Acusaremos recibo de su Reclamo o Apelación dentro de los cinco días y le enviaremos una carta con la decisión en un lapso de 30 días calendario. Si el Reclamo o la Apelación representa una amenaza grave e inminente para su salud, como un dolor intenso o la posible pérdida de la vida, de una extremidad o de una función corporal, le notificaremos la decisión dentro de las 72 horas.

Arbitraje vinculante voluntario

Si ya agotó el proceso de Apelación del Plan y todavía sigue disconforme, tiene derecho a solucionar su Reclamo mediante un arbitraje vinculante voluntario, que es el paso final para resolver quejas. En caso de que tenga una queja, salvo la mala praxis médica, se puede resolver mediante arbitraje vinculante, en lugar de presentar una demanda legal. El arbitraje vinculante implica que usted acepta renunciar a su derecho a un juicio por jurado. Los problemas de mala praxis médica no se someten al proceso de arbitraje.

Puede comenzar con el proceso de arbitraje presentando una demanda para arbitraje ante Sharp Health Plan. Sharp Health Plan utilizará un árbitro neutral de una entidad pertinente. El arbitraje se llevará a cabo en conformidad con las normas y regulaciones de la entidad de arbitraje. Después de recibir su solicitud, le enviaremos una copia completa de las Normas de arbitraje de la entidad de arbitraje y la confirmación de que hemos presentado la solicitud ante dicha entidad a fin de obtener una lista de los árbitros.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

Si Sharp Health Plan determina que el arbitraje se puede realizar en conformidad con las normas de la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación para los Empleados (ERISA), el Plan pagará los gastos de arbitraje. Si determinamos que la solicitud de arbitraje no se puede realizar en conformidad con las normas de la ley ERISA, usted y Sharp Health Plan compartirán los gastos de arbitraje. En caso de dificultades financieras extremas, Sharp Health Plan puede pagar una parte o la totalidad de los gastos de arbitraje. La entidad de arbitraje será quien determine la existencia de una dificultad financiera extrema. Comuníquese con Atención al Cliente para obtener más información sobre cuáles son los requisitos para que se determine una dificultad financiera extrema.

Si no inicia el proceso de arbitraje antes mencionado y no se aprobó su Apelación, puede tener derecho a iniciar un juicio civil según lo dispuesto en la sección 502(a) de la ERISA.

Recursos adicionales

El Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) de California es responsable de regular los planes de salud. Si tiene Reclamos contra su plan de salud, comuníquese primero con el número de teléfono gratuito 1-800-359-2002 y siga el proceso de Reclamo de su plan de salud antes de comunicarse con el Departamento. Utilizar el proceso de quejas no le impide hacer valer los derechos o recursos legales que le correspondan. Si necesita ayuda con un Reclamo por una emergencia, un Reclamo que su plan de salud no resolvió satisfactoriamente o un Reclamo que sigue sin resolverse después de 30 días, puede comunicarse con el Departamento para recibir ayuda. También es posible que reúna los requisitos para solicitar una Revisión médica independiente (IMR). Si es elegible para una IMR, el proceso brindará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por el plan de salud en relación con lo siguiente: la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuestos, las decisiones de cobertura para tratamientos experimentales o en investigación y las disputas sobre el pago de Servicios de emergencia o de urgencia. El Departamento también cuenta con un número de teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas que tienen dificultades con la audición o el habla. En el sitio web del Departamento (www.hmohelp.ca.gov) encontrará los formularios de queja, los formularios de solicitud de una IMR y las instrucciones.

Si el Departamento de Atención Médica Administrada determina que su caso representa una amenaza grave e inminente para su salud, como un dolor intenso, la posible pérdida de la vida, de una extremidad o de una función corporal, o si, por algún motivo, el Departamento determina que la revisión anterior está autorizada, no se le exigirá que participe en el proceso de Reclamo del Plan durante 30 días calendario previos a la presentación del Reclamo ante el Departamento para que este la revise.

Si cree que su cobertura o la cobertura de su Dependiente finalizó o no se renovó debido a su estado de salud o a sus necesidades de beneficios, puede solicitar la revisión de su finalización al director del Departamento de Atención Médica Administrada, conforme a la sección 1365(b) del Código de Salud y Seguridad de California, llamando a los teléfonos y escribiendo a los sitios web que aparecen a continuación.

Mediación

Puede solicitar una mediación voluntaria con el Plan antes de ejercer su derecho a presentar un Reclamo ante el Departamento de Atención Médica Administrada. Para comenzar una mediación, usted y Sharp Health Plan deben acordar mutuamente la mediación. El uso de los servicios de mediación no lo excluye de su derecho de presentar un Reclamo ante el Departamento al finalizar la mediación. Los gastos de la mediación se comparten por partes iguales entre usted y el Plan.

Revisiones médicas independientes

Si Sharp Health Plan o un Grupo médico del plan rechazan, retrasan o modifican la atención que se solicita para usted, es posible que sea elegible para una Revisión médica independiente (IMR). Si su caso es elegible, según lo descrito a continuación, y presenta una solicitud para una IMR ante el Departamento de Atención Médica Administrada, la información sobre su caso se presentará ante un especialista médico para que tome una determinación independiente sobre su caso. Recibirá una copia de la determinación.

Si el especialista de la IMR así lo determina, el Plan proporcionará la cobertura del servicio de cuidado de la salud.

El proceso de IMR es otra herramienta que tiene a su disposición, además de los otros procedimientos o recursos a los que usted puede acceder. La decisión de

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no participar en el proceso de IMR puede implicar que pierda cualquier derecho establecido por ley a presentar una demanda contra el Plan en cuanto a la atención solicitada. No deberá pagar ningún costo de procesamiento ni de solicitud por la IMR. Tiene derecho a proporcionar información para respaldar la solicitud de la IMR. Para los casos que no sean urgentes, la organización de la IMR designada por el DMHC proporcionará su determinación en un lapso de 30 días calendario después de recibir la solicitud y la documentación de respaldo. Para los casos urgentes que representen una amenaza grave e inminente para su salud, como un dolor intenso, la posible pérdida de la vida, de una extremidad o de una función corporal, o el deterioro inmediato o grave de su salud, la organización de la IMR proporcionará su determinación dentro de los tres días hábiles. Si los expertos lo solicitan, se puede prorrogar el plazo hasta tres días, como máximo, si hubiere una demora para obtener la documentación necesaria. La IMR está disponible en las siguientes situaciones:

Se rechazó un tratamiento experimental o en investigación para una afección que amenaza la vida o es gravemente debilitante

Si Sharp Health Plan o un Grupo médico del plan le niega un servicio porque considera que es un tratamiento experimental o en investigación, tiene derecho a solicitar una IMR de esta decisión. A fin de poder realizarse una IMR conforme a esta sección, se deben cumplir todas las condiciones que se mencionan a continuación:

1. Debe tener una afección que amenace la vida o que sea gravemente debilitante. “Que amenace la vida” hace referencia a uno o ambos de los siguientes puntos: (a) enfermedades o afecciones médicas en las que la probabilidad de muerte sea alta, a menos que se interrumpa la evolución de la enfermedad o (b) enfermedades o afecciones médicas con resultados posiblemente letales, en las que el criterio de valoración de la intervención clínica es la supervivencia. “Gravemente debilitante” hace referencia a enfermedades o afecciones médicas que causan una morbilidad irreversible importante.

2. Su Médico del plan debe certificar que padece una afección, como se describe en el párrafo (1) más arriba, y que los tratamientos estándares cubiertos por el Plan no fueron efectivos, no serían apropiados desde el punto de vista médico o no serían tan beneficiosos como el tratamiento propuesto.

3. (a) Su Médico del plan ha recomendado un medicamento, un dispositivo, un procedimiento u otro tratamiento que, según certifica por escrito, es posible que sea más beneficioso para usted que cualquier tratamiento estándar disponible o (b) usted o su Médico especialista del plan (elegible por la junta o certificado por la junta) han solicitado un tratamiento que, en función de la documentación de la evidencia médica y científica, es probable que sea más beneficioso que cualquier tratamiento estándar disponible.

4. El Plan le ha negado la cobertura de un medicamento, un dispositivo, un procedimiento u otro tratamiento recomendados o solicitados según se describe en el párrafo (3) anterior.

5. El medicamento, dispositivo, procedimiento o tratamiento específico recomendado constituiría un Beneficio cubierto, excepto por la determinación del Plan de que el tratamiento es experimental o está en investigación.

Si existe la posibilidad de que reúna los requisitos para la realización de una IMR de acuerdo con esta sección, el Plan le enviará una solicitud dentro de los cinco días a partir de la fecha en que se negaron los servicios. Si desea solicitar una Revisión médica independiente, envíe su solicitud al DMHC. Se le pedirá a su médico que envíe la documentación que se describe en el párrafo (3). Si su médico determina que el tratamiento propuesto sería mucho menos efectivo de no iniciarse de forma inmediata, se agilizará el proceso de revisión. En estos casos, los análisis y las recomendaciones de los expertos de la junta se deberán presentar dentro de los siete días de la solicitud para una revisión independiente.

Se rechazó un servicio de cuidado de la salud por no considerarse Médicamente necesario

Puede solicitar una Revisión médica independiente de los servicios de cuidado de la salud en disputa al DMHC si considera que Sharp Health Plan o un Grupo médico del plan modificaron, retrasaron o negaron injustamente los servicios de cuidado de la salud. Un “servicio de cuidado de la salud en disputa” es cualquier servicio de cuidado de la salud elegible para la cobertura y el pago conforme a su Acuerdo colectivo, que se ha negado, modificado o retrasado, de manera total o parcial, porque el servicio no se considera Médicamente necesario.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

El Plan le proporcionará un formulario de solicitud de IMR con una carta de los resultados de la Apelación que niega, modifica o retrasa los servicios de cuidado de la salud por no considerarse Médicamente necesarios. Si desea solicitar una IMR, envíe su solicitud al DMHC.

La solicitud para la IMR se debe presentar al DMHC dentro de los seis meses y debe cumplir con todas las condiciones que se detallan a continuación:

1. (a) Su Proveedor del plan ha recomendado un servicio de cuidado de la salud por considerarlo Médicamente necesario.

(b) Ha recibido un Servicio de emergencia o atención de urgencia que el proveedor determinó como Médicamente necesarios.

(c) Fue atendido por un Proveedor del plan para el diagnóstico o el tratamiento de una afección médica para la cual desea solicitar una IMR.

2. Sharp Health Plan o un Grupo médico del plan negaron, modificaron o retrasaron el servicio de cuidado de la salud en disputa, de manera total o parcial, porque consideran que este servicio no es Médicamente necesario.

3. Ha presentado una Apelación al Plan y la decisión del Plan se ratificó o su Apelación permanece sin resolverse después de 30 días. Si su Apelación requiere una revisión agilizada, puede presentarla de inmediato al DMHC. El DMHC puede anular el requisito que indica que debe seguir el proceso de Reclamo del Plan en situaciones extraordinarias y urgentes.

Si desea obtener más información sobre el proceso de IMR o pedir un formulario de solicitud, llame o envíe un mensaje por correo electrónico a Atención al Cliente.

¿CUÁLES SON SUS BENEFICIOS CUBIERTOS?Beneficios cubiertos

Como Miembro, tiene derecho a recibir los Beneficios cubiertos sujetos a todos los términos, las condiciones, exclusiones y limitaciones que se describen en el presente Manual del miembro. Los Beneficios cubiertos se describen abajo y deben reunir los siguientes requisitos:

1. Ser Médicamente necesarios.

2. Estar descritos específicamente en este Manual del miembro.

3. Ser proporcionados por los Proveedores del plan.

4. Ser indicados por un Médico del plan y, si se requiere, autorizados previamente por su PCP, su PMG o Sharp Health Plan.

5. Ser parte de un plan de tratamiento para los Beneficios cubiertos o ser necesarios para tratar afecciones médicas que son complicaciones o consecuencias directas y predecibles de los Beneficios cubiertos.

Los Beneficios cubiertos que se describen en el presente Manual del miembro no incluyen los servicios dentales para Miembros de 19 años o más (a menos que se describan específicamente

en la sección “Servicios dentales o servicios de cirugía bucal”), servicios quiroprácticos o tecnologías de reproducción asistida. Es posible que estos estén cubiertos a través de los beneficios suplementarios disponibles gracias a su Empleador y que se describan en las guías informativas sobre los beneficios suplementarios. Los Copagos efectuados para los beneficios suplementarios no se aplican al Desembolso máximo anual.

La Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud del Miembro detalla el Deducible y los Copagos correspondientes que el Miembro paga por los Beneficios cubiertos y, además, incluye el monto del Desembolso máximo anual del Miembro.

Las exclusiones y las limitaciones importantes se describen en la sección del presente Manual del miembro titulada “¿QUÉ NO CUBRE EL PLAN?”.

Servicios de acupuntura

Los servicios de acupuntura (por lo general, proporcionados solo para el tratamiento de náuseas o como parte de un programa integral de control del dolor para el tratamiento del dolor crónico) constituyen un Beneficio cubierto.

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Servicios del centro de rehabilitación para pacientes internados con enfermedades agudas

Los servicios del centro de rehabilitación médica para pacientes internados con enfermedades agudas están cubiertos. La Autorización de estos servicios dependerá de la demostración de la capacidad del Miembro para obtener el nivel más alto de su capacidad funcional.

Servicios de ambulancia y transporte médico

Los servicios de transporte médico que se proporcionan en relación con los siguientes puntos están cubiertos:

• Los Servicios de emergencia.

• El traslado autorizado de un Miembro a un Hospital del plan o a un Centro de enfermería especializada del Plan u otro traslado entre centros de atención.

• Los Servicios de emergencia proporcionados por un auxiliar sin un traslado de emergencia.

• Los servicios de camioneta de traslado para pacientes psiquiátricos y de ambulancia que no son de emergencia en el Área de servicio si el Plan o un Proveedor del plan determinan que su afección requiere el uso de servicios que solo puede prestar una ambulancia autorizada (o una camioneta de traslado para pacientes psiquiátricos) y que el uso de otros medios de transporte pondría en peligro su salud. Estos servicios están cubiertos únicamente cuando el vehículo lo traslada para recibir Beneficios cubiertos o después de recibirlos.

Servicios de hemoterapia

Los costos de procesamiento, almacenamiento y administración de sangre y hemoderivados están cubiertos.

Los costos de procesamiento de sangre autóloga (de autotransfusión), para ciertos donantes o donantes designados están cubiertos si lo receta un Médico del plan.

Cirugía sin transfusiones

Los procedimientos quirúrgicos realizados sin transfusiones de sangre ni de hemoderivados, incluida la inmunoglobulina Rho(D) para los Miembros que se oponen a dicha transfusión, están cubiertos.

Tratamiento contra la dependencia de sustancias químicas y el alcoholismo

Los siguientes servicios están cubiertos:

• Hospitalización en un Hospital del plan para el manejo médico de los síntomas de abstinencia, incluidas la habitación y la comida, los servicios del Médico del plan, los medicamentos, los servicios de recuperación de la dependencia, la educación y la asesoría.

• Cuidados de dependencia de sustancias químicas para pacientes ambulatorios: programas de tratamiento durante el día, programas intensivos para pacientes ambulatorios, asesoría individual y grupal sobre la dependencia de sustancias químicas y tratamiento médico para los síntomas de abstinencia.

• Tratamiento para la dependencia de sustancias químicas en un centro de recuperación residencial y transitorio no médico si lo autoriza por escrito Psychiatric Centers at San Diego (Centros Psiquiátricos de San Diego). Estos centros ofrecen servicios de asesoría y apoyo en un entorno estructurado.

Quimioterapia

La quimioterapia está cubierta. La quimioterapia ambulatoria se encuentra dentro de la cobertura como parte de un plan de tratamiento integral y no debe pagar Copagos adicionales. Si el Miembro ingresa para la realización de quimioterapia en el hospital, se aplica el Copago correspondiente para los servicios en el hospital.

Circuncisión

La circuncisión de rutina constituye un Beneficio cubierto solo cuando el procedimiento se realiza en el consultorio del Médico del plan, en un centro para pacientes ambulatorios o antes del alta durante el período neonatal. El período neonatal se define como el período que sigue inmediatamente al nacimiento y que continúa durante los primeros 28 días de vida.

En el caso de los prematuros que requieren cuidados de internación debido a una afección médica, la circuncisión de rutina está cubierta durante el tiempo de permanencia en el hospital y durante los tres meses posteriores al alta.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

La circuncisión que no es de rutina y que se realiza como tratamiento por una indicación Médicamente necesaria está cubierta a cualquier edad.

Estudios clínicos

Los servicios de cuidado de la salud de rutina asociados a la participación del Miembro en un estudio clínico elegible están cubiertos. Para poder acceder a la cobertura, el Miembro debe cumplir con los siguientes requisitos:

1. El Miembro es elegible para participar en un estudio clínico aprobado según el protocolo de estudio con respecto al tratamiento del cáncer u otra enfermedad o afección que amenace la vida. La expresión “que amenace la vida” se refiere a toda enfermedad o afección en la que la probabilidad de muerte es alta, a menos que se interrumpa la evolución de la enfermedad o la afección médica.

2. En cuyo caso, (a) el profesional del cuidado de la salud remitente es un Proveedor del plan y ha determinado que la participación del Miembro en dicho estudio sería apropiada, ya que el Miembro cumple con las condiciones del estudio clínico, o (b) el Miembro proporciona información médica y científica que establece que la participación del Miembro en el estudio clínico sería apropiada, ya que el Miembro cumple con las condiciones del estudio clínico.

El estudio clínico debe ser un ensayo clínico en fase I, fase II, fase III o fase IV realizado en relación con la prevención, la detección o el tratamiento del cáncer o de otra enfermedad o afección que amenace la vida.

1. El estudio o la investigación recibe la aprobación o el financiamiento (lo que puede incluir el financiamiento mediante contribuciones en especie) de uno o más de los siguientes grupos:

a) Los Institutos Nacionales de la Salud. b) Los Centros para el Control y la Prevención

de Enfermedades. c) La Agencia para la Investigación y la Calidad

de la Atención Médica. d) Los Centros de Servicios de Medicare y

Medicaid. e) Un grupo o centro cooperativo de alguna de

las entidades descritas entre las cláusulas (i) y (iv) o el Departamento de Defensa o el Departamento de Asuntos de los Veteranos.

f ) Una entidad de investigación no gubernamental calificada identificada en las pautas publicadas por los Institutos Nacionales de la Salud para las concesiones de apoyo para los centros.

g) Cualquiera de los siguientes si se cumplen las condiciones enumeradas en el párrafo (2): i. El Departamento de Asuntos de los Veteranos. ii. El Departamento de Defensa. iii. El Departamento de Energía.

2. El estudio o la investigación se lleva a cabo según la solicitud de un producto nuevo en fase de investigación revisado por la Administración de Alimentos y Medicamentos.

3. El estudio o la investigación es un ensayo farmacológico que está exento de contar con dicha solicitud de producto nuevo en fase de investigación.

Los Beneficios cubiertos de los estudios clínicos incluyen lo siguiente:

• Los servicios de cuidado de la salud generalmente proporcionados sin un estudio clínico.

• Los servicios de cuidado de la salud requeridos para la provisión y el control clínico apropiado del medicamento, elemento, dispositivo o servicio en fase de investigación.

• Los servicios prestados para la prevención de complicaciones que surgen de la provisión del medicamento, elemento, dispositivo o servicio en fase de investigación.

• Los cuidados razonables y necesarios que surgen de la provisión del medicamento, elemento, dispositivo o servicio en fase de investigación.

Tenga presente que si un estudio clínico es realizado por un médico que no pertenece a la Red del plan, el médico puede exigirle al Miembro el pago de los servicios que tengan un costo superior a las tarifas contratadas normales del Plan.

Servicios dentales o servicios de cirugía bucal

Su plan de beneficios incluye beneficios dentales pediátricos para Miembros menores de 19 años.Los beneficios dentales pediátricos de Sharp Health Plan son brindados por Access Dental Plan, el proveedor dental del Plan. Adjunto a este Manual del miembro se incluye el Programa de beneficios de Access Dental Plan que determina los

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beneficios aplicables y la información sobre el costo compartido de los beneficios dentales pediátricos incluidos en este Plan.

Además de los beneficios dentales pediátricos descritos en el Programa de beneficios de Access Dental Plan y en el resumen que comienza en la página 62, los servicios dentales para todos los Miembros están cubiertos solo según se describe a continuación:

• Los Servicios de emergencia para el tratamiento de una lesión accidental a un diente natural sano, la mandíbula o los tejidos circundantes. La cobertura se limita al tratamiento proporcionado dentro de las 48 horas de haberse producido la lesión o tan pronto como el Miembro se encuentre médicamente estable.

• Los servicios requeridos para los exámenes de diagnóstico y el tratamiento médico específicamente aprobado del trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ) médicamente indicado.

Los servicios de cirugía bucal están cubiertos únicamente en los siguientes casos:

• La reducción o manipulación de las fracturas de los huesos de la cara.

• La escisión de lesiones de la mandíbula, la boca, los labios o la lengua.

• La incisión de la boca, las glándulas salivales, los conductos o los senos accesorios.

• La reconstrucción o la reparación de la boca o los labios necesaria para corregir una deficiencia anatómica de las funciones causada por un defecto congénito o una lesión accidental.

• Los exámenes bucales o dentales en pacientes internados o ambulatorios como parte de una prueba diagnóstica integral antes de la cirugía de trasplante.

• El tratamiento preventivo de fluoruro antes de un protocolo de radioterapia o quimioterapia intensiva.

• La biopsia de encías o del velo del paladar.

• Los moldes de fluoruro o las férulas de relajación utilizadas para proteger los dientes de las caries y las posibles infecciones durante la radioterapia.

• La reconstrucción de una cresta que se realiza como consecuencia de la extirpación quirúrgica de un tumor y simultáneamente con esto (para fines que no sean dentales).

• La reconstrucción de la mandíbula (por ejemplo, cuello radical o extirpación del hueso mandibular debido a cáncer o tumor).

• El aumento de la cresta o la alveoloplastia cuando son consecuentes con las políticas médicas para la cirugía reconstructiva o las políticas para la fisura palatina.

• La extracción de muelas antes de un trasplante de órganos importante o de radioterapia de la enfermedad neoplásica de la cabeza o cuello.

• El tratamiento de quistes maxilofaciales, incluida la extracción y la biopsia.

• Los aparatos dentales prefabricados y a medida para los pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño que tienen apnea del sueño leve y que cumplen con los criterios para la cobertura de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), pero que no la toleran.

Los insumos y los servicios de anestesia general y los cargos asociados del centro de atención, proporcionados en un hospital o centro quirúrgico, según se describen en las secciones tituladas “Servicios hospitalarios para pacientes internados” y “Servicios profesionales”, están cubiertos en el caso de los servicios dentales y de cirugía bucal únicamente para los Miembros que cumplan con los siguientes criterios:

1. Tener menos de siete años.

2. Padecer trastornos de desarrollo, independientemente de la edad.

3. La salud está comprometida y la anestesia general es Médicamente necesaria, independientemente de la edad.

Tratamiento para la diabetes

Los insumos, los equipos y los servicios para el tratamiento o el control de la diabetes están cubiertos, incluso cuando están disponibles sin receta, incluidos los siguientes:

• Tiras reactivas y monitores de glucemia.

• Monitores de glucemia diseñados para las personas con dificultades de la vista.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

• Bombas de insulina y todos los insumos necesarios relacionados.

• Tiras reactivas para cetonas en orina.

• Lancetas y dispositivos de punción.

• Sistemas de administración tipo pluma para la administración de insulina si el Miembro cumple con los criterios.

• Dispositivos podiátricos para prevenir o tratar las complicaciones relacionadas con la diabetes.

• Jeringas para insulina.

• Ayudas visuales (excepto anteojos) para asistir a las personas con dificultades de la vista en la administración adecuada de insulina.

• Terapia nutricional médica, educación y capacitación sobre el autocontrol.

• Análisis de laboratorio apropiados para el control de la diabetes.

• Exámenes de retina con pupila dilatada.

La insulina, el glucagón y otros medicamentos recetados para el tratamiento de la diabetes están cubiertos en el beneficio de los medicamentos recetados.

Insumos médicos desechables

Los Insumos médicos desechables son insumos médicos consumibles o descartables por naturaleza que no admiten el uso repetido ni el uso de más de una persona, como vendas, vestimenta especial y medias de compresión, vendas elásticas y almohadillas absorbentes para la incontinencia. Los Insumos médicos desechables solo están cubiertos cuando se proporcionan en un hospital o consultorio médico, o cuando los entrega un profesional médico a domicilio, según se indica en la sección “Servicios profesionales”.

Equipo médico duradero

El Equipo médico duradero (DME) está cubierto. La cobertura se limita al elemento estándar del equipo que satisface correctamente sus necesidades médicas. Sharp Health Plan se reserva el derecho de determinar si el DME cubierto se comprará o alquilará. El DME se limita a equipos y dispositivos que presentan las siguientes características:

1. Están diseñados para el uso repetido durante un período prolongado.

2. No se consideran desechables, a excepción de las bolsas de ostomía.

3. Están indicados por un Proveedor de cuidado de la salud autorizado que actúa dentro del alcance de su licencia.

4. Están diseñados para el uso exclusivo del Miembro.

5. No constituyen una duplicación de la función de otro elemento del equipo o dispositivo ya cubierto para el Miembro.

6. Por lo general, no son útiles para una persona que no tenga una enfermedad o lesión.

7. Su objetivo principal es médico.

8. Son apropiados para utilizar en el domicilio.

9. Son los elementos de menor costo necesarios para satisfacer las necesidades del Miembro.

La reparación o el reemplazo del DME que sea Médicamente necesario están cubiertos cuando lo indica un Médico del plan o un Proveedor de cuidado de la salud autorizado que actúa dentro del alcance de su licencia, y cuando no se debe a la pérdida ni al uso indebido. Se aplican los Copagos correspondientes para el reemplazo del DME autorizado. No se requieren Copagos adicionales para la reparación del DME.

Los siguientes DME están cubiertos para el uso en el hogar (o en otro lugar que se utilice como hogar):

• En el caso de los análisis de sangre para detectar la diabetes, monitores de glucemia y sus insumos (como, tiras reactivas, monitores de glucemia, lancetas y dispositivos de punción).

• Bombas de infusión (como bombas de insulina) y los insumos necesarios para manejar la bomba (no se incluye la insulina ni otro tipo de medicamentos).

• Bastones de mango redondeado estándares o de cuatro apoyos y los insumos de reemplazo.

• Muletas estándares o canadienses y los insumos de reemplazo.

• Almohadillas de compresión secas para colchón.

• Nebulizador e insumos.

• Espirómetros.

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• Soporte de suero.

• Cánula para traqueotomía e insumos.

• Bomba de alimentación por sonda nasogástrica e insumos.

• Estimulador de crecimiento óseo.

• Dispositivo de tracción cervical (para ser instalado sobre la puerta).

• Mantas para fototerapia para el tratamiento de ictericia en los recién nacidos.

Después de que reciba la capacitación adecuada en el centro de diálisis designado por el Plan, los equipos y los insumos médicos requeridos para la diálisis domiciliaria y la diálisis peritoneal domiciliaria están cubiertos dentro del Área de servicio.

Servicios de emergencia

Los servicios de la sala de emergencias del hospital que se proporcionan dentro o fuera del Área de servicio y que son Médicamente necesarios para el tratamiento de una Afección médica de emergencia están cubiertos. Una “Afección médica de emergencia” hace referencia a una afección médica que se manifiesta con síntomas inmediatos de tal gravedad, incluido el dolor intenso, que la falta de atención inmediata podría razonablemente tener como consecuencia lo siguiente:




Los servicios médicos Fuera del área están cubiertos únicamente en el caso de las Afecciones médicas de emergencia y de urgencia que surgen de enfermedades o lesiones impredecibles o de alguna complicación de una afección existente, incluido el embarazo, para las cuales no se puede postergar el tratamiento hasta que el Miembro regrese al Área de servicio. Los servicios médicos Fuera del área se cubrirán para satisfacer sus necesidades médicas inmediatas. Sharp Health Plan debe autorizar la atención de seguimiento. La atención de seguimiento para los Servicios de emergencia y de urgencia estará cubierta hasta que se considere prudente trasladar su atención al Área de servicio del Plan.

El Miembro paga un Copago correspondiente al hospital por los Servicios de emergencia prestados en la sala de emergencias del hospital. El Miembro paga el mismo Copago por los Servicios de emergencia, independientemente de si se trata de un Hospital del plan o no. El Copago se anula si el Miembro ingresa en el hospital desde su sala de emergencias.

Servicios de planificación familiar

Los siguientes servicios para la planificación familiar están cubiertos:

• Materiales, dispositivos e inyecciones anticonceptivas recetadas.

• Servicios voluntarios de esterilización.

• Servicios de interrupción del embarazo (aborto).

• Anticonceptivos de emergencia cuando son dispensados por un farmacéutico contratado.

• Servicios de anticoncepción de emergencia cuando son prestados por un proveedor no contratado, en caso de una situación de emergencia médica.

• Servicios de asesoría, además de aquellos identificados en la sección “Servicios profesionales”.

El Copago o Deducible para servicios de planificación familiar se determinan en función del tipo y la ubicación del servicio. Por ejemplo, un servicio que se presta en un centro ambulatorio generará un Copago de centro ambulatorio. Consulte la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud.

Si usted está inscrito en un plan de salud no regido por la ley anterior*, el Plan cubre todos los métodos anticonceptivos aprobados por la FDA, los procedimientos de esterilización e información para el paciente y el asesoramiento para mujeres, según lo recomendado en las guías de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA). Estos servicios están cubiertos sin costo compartido para el Miembro.

* Un “plan de salud regido por la ley anterior” es un plan que ha estado vigente antes del 23 de marzo de 2010 y que no ha tenido cambios importantes desde esa fecha.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

Servicios de educación sobre la salud

Sharp Health Plan ofrece a los Miembros diferentes programas de intervención y educación sobre la salud en ubicaciones convenientes en todo el condado de San Diego. Es posible que consiga programas adicionales a través de los Proveedores del plan. Comuníquese con Atención al Cliente si desea obtener más información.

Servicios de salud a domicilio

Los servicios de salud a domicilio son servicios prestados en el hogar del Miembro por un Proveedor del plan o por otro profesional del cuidado de la salud autorizado que actúa dentro del alcance de su licencia.

Estos incluyen las visitas de enfermeros registrados, auxiliares de enfermería y auxiliares de salud en el hogar para la realización de fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla y fisioterapia respiratoria recetadas por un Proveedor del plan que actúe dentro del alcance de su licencia.

Las visitas intermitentes a corto plazo están cubiertas durante el período normal y habitual requerido para proporcionar los servicios calificados particulares, incluido el diagnóstico y el tratamiento, para los siguientes servicios:

• Servicios de enfermería especializada de un enfermero registrado, un enfermero de salud pública, un auxiliar de enfermería y un auxiliar de salud en el hogar.

• Servicios de rehabilitación, fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.

• Servicios de asistencia de salud en el hogar, que consisten principalmente en el cuidado del Miembro y que son proporcionados por personas capacitadas adecuadamente que se desempeñan como empleados de una agencia de salud a domicilio del Plan, o mediante acuerdos con ella. Dichos servicios de asistencia de salud en el hogar se proporcionarán únicamente cuando el Miembro reciba los servicios especificados anteriormente y únicamente cuando dichos servicios de asistencia de salud en el hogar estén indicados por un médico y supervisados por un enfermero registrado como el coordinador profesional empleado por una agencia de salud a domicilio del Plan.

• Consultas de servicios médicos sociales proporcionados por un asistente social médico calificado.

• Insumos médicos, medicamentos, servicios de laboratorio y Equipo médico duradero, cuando los proporciona una agencia de salud a domicilio en el momento en que se prestan los servicios.

• Medicamentos recetados por un Proveedor del plan y servicios farmacéuticos y de laboratorio relacionados que, en caso de que el Miembro estuviera en el hospital, estarían cubiertos por el Plan.

A excepción de un auxiliar de salud en el hogar, cada visita realizada por un representante de una agencia de salud a domicilio se considerará una visita de cuidado de la salud a domicilio. Una visita de cuatro horas o menos realizada por un auxiliar de salud en el hogar se considerará una visita de salud a domicilio.

Un Miembro es elegible para recibir visitas de cuidado de la salud a domicilio en los siguientes casos:

1. El Miembro debe permanecer en su hogar (el hogar es cualquier lugar en el que reside el Miembro, pero no incluye cuidados intensivos, rehabilitación ni Centros de enfermería especializada).

2. El Miembro necesita visitas de enfermería especializada o requiere la realización de fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla, todas Médicamente necesarias.

3. Las visitas de cuidado de la salud a domicilio se proporcionan según un plan de atención elaborado y periódicamente revisado e indicado por un Proveedor del plan.

Servicios para enfermos terminales

Los servicios para enfermos terminales están cubiertos para los Miembros que fueron diagnosticados con una enfermedad terminal y que tienen una esperanza de vida de doce meses o menos, y que eligen los cuidados paliativos para la enfermedad, en lugar de los servicios de restauración cubiertos por Sharp Health Plan. Los Beneficios cubiertos se encuentran disponibles las 24 horas durante los períodos de crisis, en la medida en que la atención sea necesaria y razonable para brindar alivio y tratamiento de las enfermedades terminales y las afecciones relacionadas.

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Los Beneficios cubiertos incluyen lo siguiente:

• Cuidados de enfermería.

• Servicios médicos sociales.

• Servicios de asistencia de la salud en el hogar, servicios de enfermería especializada y servicios de ayuda para las tareas del hogar bajo la supervisión de un enfermero registrado y calificado.

• Servicios médicos.

• Medicamentos.

• Medicamentos, equipo médico e insumos.

• Servicios sociales y de asesoramiento junto con servicios médicos sociales proporcionados por un asistente social calificado. El asesoramiento en alimentación por parte de un proveedor calificado también se deberá proporcionar cuando sea necesario.

• Servicios de asesoramiento por duelo.

• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla, según se describe en esta sección para el cuidado de internación a corto plazo con el fin de controlar el dolor y tratar los síntomas o con el fin de permitirle al Miembro continuar con las Actividades de la vida diaria y mantener las habilidades de funcionamiento básicas.

• Cuidados del equipo interdisciplinario con el desarrollo y el mantenimiento de un plan de atención apropiado.

• Dirección médica, en la que el director médico también es responsable de cumplir con las necesidades médicas generales del Miembro siempre que el médico tratante no satisfaga estas necesidades.

• Servicios voluntarios.

• Acuerdos de cuidado de internación a corto plazo.

También se proporciona cobertura especial en los siguientes casos:

• Períodos de crisis: Los servicios de enfermería están cubiertos de forma permanente las 24 horas del día durante los períodos de crisis, según sea necesario para mantener a un Miembro en el domicilio. La hospitalización está cubierta cuando el equipo interdisciplinario

toma la determinación de que se requiere un nivel de cuidado de enfermería especializada de internación que no se puede proporcionar en el hogar. Los servicios de ayuda para las tareas del hogar, los servicios de asistencia de salud en el hogar o ambos pueden estar cubiertos de forma continua las 24 horas durante los períodos de crisis, aunque los cuidados proporcionados durante estos lapsos deben ser principalmente cuidados de enfermería. Un período de crisis es un período en el que el Miembro requiere atención permanente para lograr el alivio o el control de los síntomas médicos agudos.

Cuidado de relevo: “Cuidado de relevo” hace referencia al cuidado de los pacientes internados a corto plazo que se proporciona al Miembro solo cuando es necesario aliviar a los miembros de la familia u otras personas que cuidan al Miembro. La cobertura para el cuidado de relevo se limita a casos ocasionales y a cinco días consecutivos como máximo por vez.

Servicios hospitalarios para pacientes internados

Los servicios hospitalarios para pacientes internados están cubiertos. Después de haber pagado el Deducible (si existiera), el Miembro paga el Copago correspondiente al hospital por cada hospitalización. Los servicios hospitalarios para pacientes internados pueden incluir lo siguiente:

• Una habitación con dos o más camas. Incluye las comidas, los servicios de un nutricionista y los cuidados de enfermería general.

• Servicios de cuidados intensivos.

• Quirófano y salas de tratamientos especiales.

• Insumos quirúrgicos, para anestesia y oxígeno.

• Administración de sangre y hemoderivados.

• Servicios auxiliares, entre ellos, de laboratorio, de radiología y de anatomía patológica.

• Medicamentos administrados.

• Otros servicios terapéuticos, de diagnóstico y de rehabilitación, según corresponda.

• Planificación del alta coordinada, incluida la planificación de la continuación del cuidado, según sea necesario.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios

Los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios, como cirugía, radiología, anatomía patológica, hemodiálisis y otros servicios de diagnóstico y tratamiento para pacientes ambulatorios, están cubiertos y se pueden pagar diversos o ningún Copago al centro de atención hospitalario.

• Los servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios se proporcionan durante una estancia corta, el mismo día o cuando los servicios se prestan como sustitutos de los cuidados para pacientes internados. Estos servicios incluyen, entre otros, colonoscopias, endoscopias, laparoscopias y otros procedimientos quirúrgicos.

• Los servicios y los insumos de hemodiálisis crónica y aguda están cubiertos.

Servicios de infertilidad

Los servicios de infertilidad, incluido el diagnóstico y el tratamiento de la infertilidad del Miembro (que no sean la concepción por medios artificiales), están cubiertos. La infertilidad se define como (1) la incapacidad de concebir un embarazo o de llevar un embarazo a término después de un año o más de mantener relaciones sexuales regulares sin anticonceptivos o como (2) la presencia de una afección probada y reconocida por un médico como una causa de infertilidad. Es posible que una mujer sin una pareja masculina que no puede concebir se considere infértil si no es capaz de quedar embarazada o de producir concepción después de, al menos, doce (12) ciclos de inseminación con donante. El Plan no cubre estos 12 ciclos. El Miembro paga un Copago equivalente al cincuenta por ciento (50 %) de la tarifa de pago contratada del Plan a cada Proveedor del plan por todos los servicios de infertilidad cubiertos.

La concepción por medios artificiales no está cubierta, a menos que el Empleador haya adquirido los beneficios suplementarios. En caso de que su Empleador haya adquirido estos beneficios suplementarios, recibirá un documento del plan de beneficios suplementarios adicional que describe los beneficios aplicables y los costos compartidos.

Terapia de infusión

“Terapia de infusión” hace referencia a la administración terapéutica de medicamentos u otras sustancias compuestas o preparadas por vía intravenosa. Esta terapia se incluye en la cobertura de Sharp Health Plan. Las infusiones se deben administrar en el hogar del Miembro, en el consultorio del médico o en una institución, como un centro de alojamiento y cuidado, un centro de cuidados supervisados, un centro de asistencia para la vida diaria o un centro de infusión, que no sea una institución ni un hospital destinado principalmente a la prestación de servicios de enfermería especializada o servicios de rehabilitación.

Los Copagos y los Deducibles por los servicios de terapia de infusión se determinan en función del tipo y la ubicación del servicio. Por ejemplo, si el servicio se proporciona durante una visita al consultorio, se cobrará el Copago de la visita al consultorio. Consulte la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud.

Medicamentos inyectables

Los medicamentos autoinyectables y los medicamentos inyectables para pacientes ambulatorios están cubiertos. Los medicamentos inyectables para pacientes ambulatorios incluyen aquellos medicamentos o preparaciones que, generalmente, no se autoinyectan y que se colocan por vía intramuscular o subcutánea. Los medicamentos inyectables para pacientes ambulatorios (excepto la insulina) están cubiertos cuando se administran como parte habitual de la visita al consultorio del Médico del plan y cuando no exista otra limitación o exclusión (por ejemplo, determinadas vacunas, medicamentos para la infertilidad o uso no autorizado de medicamentos inyectables cubiertos). Los medicamentos autoinyectables (excepto la insulina) se definen como aquellos medicamentos que, generalmente, se autoadministran por medio de una inyección intramuscular una o más veces por semana o que, por lo general, se autoadministran por vía subcutánea. La insulina está cubierta por el beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios.

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Servicios de maternidad y embarazo

Los siguientes servicios de maternidad y embarazo están cubiertos:

• Servicios prenatales y posnatales, como las visitas al Médico del plan.

• Servicios de laboratorio (incluido el Programa de Alfafetoproteína Extendido [AFP] del Departamento de Servicios de Salud de California).

• Servicios de radiología.

• Diagnóstico prenatal de trastornos genéticos del feto, en casos de embarazo de alto riesgo.

• Extractor de leche y suministros necesarios para este, dentro de los 365 días posteriores al parto. (Los accesorios opcionales, como las bolsas y los sostenes para amamantar, no están cubiertos). Se proporcionará un nuevo extractor de leche y suministros necesarios para embarazos posteriores, pero no más de uno cada tres años.

Se pueden aplicar Copagos por visitas prenatales y posnatales al consultorio y son diferentes de los Copagos del hospital. Para el parto, el Miembro paga el Copago correspondiente al hospital en el momento de la admisión. Un Copago adicional al hospital se aplica cuando un recién nacido requiere ser admitido al hospital aparte de la madre porque está enfermo y necesita atención médica.

La atención médica en el hospital estará cubierta durante no menos de cuarenta y ocho (48) horas después de un parto vaginal normal y de noventa y seis (96) horas después de un parto por cesárea. La madre, en consulta con el médico tratante, podrá decidir que le den el alta antes del período de 48 o 96 horas. Las estancias más allá del período de 48 o 96 horas deben ser autorizadas. Sharp Health Plan cubrirá también una visita de seguimiento dentro de las 48 horas posteriores al alta de la paciente, cuando el médico tratante lo indique. La visita debe incluir instrucciones para el cuidado del bebé, asistencia e instrucción para la alimentación del bebé, sea de pecho o de biberón, y la realización de cualquier evaluación física maternal o neonatal necesaria. El médico tratante, en consulta con la madre, determinará si la visita posterior al alta deberá ocurrir en el domicilio, en el hospital o en el consultorio del médico tratante, después de una evaluación de los riesgos ambientales y sociales, y las necesidades de transporte de la familia.

Servicios de salud mental

Sharp Health Plan cubre los Servicios de salud mental solo para el diagnóstico o el tratamiento de Trastornos mentales. Los siguientes servicios están cubiertos:

• Evaluación y tratamiento de salud mental a nivel individual y grupal.

• Pruebas psicológicas cuando sea necesario evaluar un Trastorno mental.

• Servicios ambulatorios para controlar el tratamiento farmacológico.

• Tratamiento de salud del comportamiento para los trastornos generalizados del desarrollo o el autismo.

• Hospitalización de pacientes psiquiátricos. La cobertura incluye habitación y comida, medicamentos y los servicios de los Médicos del plan y otros Proveedores del plan que son profesionales del cuidado de la salud autorizados y que actúan dentro del alcance de su licencia.

• Programas de tratamiento psiquiátrico intensivo. La cobertura incluye cuidados intensivos a corto plazo en el hospital para pacientes ambulatorios (hospitalización parcial), tratamiento interdisciplinario a corto plazo en un programa de tratamiento psiquiátrico intensivo para pacientes ambulatorios, tratamiento a corto plazo en un programa residencial para crisis en un centro de tratamiento psiquiátrico autorizado, con control las 24 horas del día a cargo de personal clínico, para la estabilización de una crisis psiquiátrica aguda y la observación psiquiátrica en caso de una crisis psiquiátrica aguda.

Los Miembros tienen acceso directo a Proveedores del plan que ofrecen servicios de salud mental sin necesidad de obtener una remisión de su PCP. Los Beneficios cubiertos de salud mental deben ser obtenidos por medio de los Proveedores del plan. Los servicios de salud mental que no sean proporcionados por Proveedores del plan no están cubiertos y usted será responsable de pagar dichos servicios. Llame a Psychiatric Centers at San Diego al teléfono gratuito 1-877-257-7273 cuando necesite servicios de salud mental. Todas las llamadas son confidenciales.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

MinuteClinic®

Como Miembro de Sharp Health Plan, puede recibir los servicios cubiertos que se mencionan a continuación en cualquier centro de atención de MinuteClinic®. Estos servicios no son una alternativa a los Servicios de emergencia o la atención continua.

Se trata de otra opción con la que usted cuenta aparte de los Servicios de atención de urgencia que tiene como Miembro de Sharp Health Plan. MinuteClinic es una clínica médica sin cita previa ubicada dentro de las selectas tiendas de CVS/pharmacy®. MinuteClinic brinda acceso a la atención básica de manera conveniente. Cuenta con enfermeros profesionales de familia certificados y asistentes médicos, y es el proveedor de atención médica minorista más grande de los Estados Unidos. Además, es el único proveedor de atención médica minorista en recibir tres acreditaciones consecutivas de la Joint Commission, la agencia nacional de evaluación que certifica a alrededor de 15 000 organizaciones y programas de cuidado de la salud de los Estados Unidos.

Los siguientes servicios están cubiertos por Sharp Health Plan en MinuteClinic:

• Diagnóstico y tratamiento de enfermedades familiares comunes, como inflamación de garganta, síntomas de alergia, enrojecimiento de ojos, infecciones en nariz, garganta y oídos.

• Vacunas contra la gripe.

• Tratamiento de heridas leves, abrasiones o quemaduras leves.

• Tratamiento de enfermedades cutáneas, como erupciones, tiña y acné.

No se necesita cita ni Autorización previa para recibir los servicios cubiertos en una clínica MinuteClinic de CVS. Los proveedores de MinuteClinic de CVS pueden remitirlo a un PCP de Sharp Health Plan o solicitar una Autorización del Plan para una remisión a un especialista del Plan si usted necesita otros servicios que no sean los que están cubiertos en las clínicas MinuteClinic.

Para obtener más información sobre estos servicios y sobre las restricciones de edad, visite www.MinuteClinic.com. Si recibe estos servicios en una clínica MinuteClinic, se le cobrará un Copago de $40 por consulta, excepto el Copago por vacunas contra la gripe, que es de $10. Si recibe estos servicios en el consultorio de su PCP,

se aplicará un costo compartido menor y las vacunas contra la gripe tendrán un costo compartido de $0. Consulte la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud para obtener información sobre el costo compartido de los servicios recibidos en otros centros de atención que no sean MinuteClinic.

Puede acceder a todas las clínicas MinuteClinic, entre ellas, a las 10 que se encuentran en el condado de San Diego y a las más de 600 que se encuentran en 25 estados. Para encontrar la clínica MinuteClinic participante más cercana, visite www.MinuteClinic.com o llame directamente a MinuteClinic al 1-866-389-ASAP (2727).

Servicios de urología y ostomía

Los suministros para urología y ostomía prescritos de conformidad con las pautas del formulario para artículos blandos constituyen Beneficios cubiertos. La cobertura se limita al suministro estándar que satisfaga correctamente sus necesidades médicas. El formulario para artículos blandos incluye los siguientes suministros para urología y ostomía:

• Adhesivos (líquidos, cepillo, sonda, disco o almohadilla).

• Eliminador de adhesivos.

• Fajas (para ostomía).

• Fajas (para hernias).

• Catéteres.

• Bandejas de inserción de catéteres.

• Limpiadores.

• Bolsas y botellas de drenaje (cabecera y costado de la cama).

• Suministros para vendajes.

• Suministros para irrigación.

• Lubricantes.

• Suministros varios: conectores urinarios, filtros de gas, desodorantes para ostomía, dispositivos de sujeción de sondas de drenaje, cinta Soma para tapas, tapones para colostomías, insertos para ostomías, jeringas de irrigación, bulbos y pistones, sondas, sujeta catéteres, correas para piernas y dispositivos de sujeción, pinzas peneanas o uretrales y dispositivos de compresión.

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• Bolsas (urinarias, drenables, para ostomía).

• Anillos para ostomía.

• Barreras cutáneas.

• Cintas (de todos los tamaños, impermeables y no impermeables).

Las pautas del formulario de Sharp Health Plan le permiten conseguir suministros para urología y ostomía que no se encuentran en el formulario (los que no están incluidos en la lista de artículos blandos para su afección) que, de otra manera, estarían cubiertos y el Plan o el Grupo médico del plan determina que son Médicamente necesarios.

Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios

Los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios están cubiertos. Salvo algunos medicamentos especializados, usted puede adquirir los Beneficios cubiertos de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios en cualquier Farmacia del plan. La información sobre cómo obtener medicamentos de especialidad se brinda en las siguientes páginas. A excepción de los casos de Servicios de emergencia y de atención de urgencia Fuera del área, los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios que no se adquieren en una Farmacia del plan no están cubiertos y usted deberá pagar todo el costo. Consulte el Directorio de proveedores o ingrese en sharphealthplan.com para encontrar la Farmacia del plan más cercana. Siempre muestre su tarjeta de ID de Miembro de Sharp Health Plan en la Farmacia del plan. Pídales que le informen si alguno de los productos no está cubierto. Usted paga los Copagos de los Beneficios cubiertos, según lo establecido en la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud. Si el precio minorista del medicamento recetado es inferior al de su Copago, solo deberá pagar el precio minorista. El costo compartido del Miembro para los medicamentos orales para tratar el cáncer no puede superar los $200 por cada receta de un suministro de hasta 30 días. Además, los medicamentos orales para tratar el cáncer no están sujetos a un Deducible, a menos que esté inscrito en un plan de salud con deducible alto (HDHP) compatible con una cuenta de ahorros médicos (HSA).

Los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios cubiertos incluyen lo siguiente:

Nivel I: Medicamentos genéricos incluidos en el Formulario de medicamentos de Sharp Health Plan.

Nivel II: Medicamentos de marca, espirómetros y espaciadores incluidos en el Formulario de medicamentos de Sharp Health Plan.

Nivel III: Medicamentos recetados de marca y genéricos que figuran específicamente como medicamentos del nivel III o que no se mencionan en el Formulario de medicamentos, pero que no están específicamente excluidos de la cobertura.

Si hay un medicamento genérico disponible, la farmacia debe cambiar el medicamento de marca por el medicamento genérico equivalente, a menos que se cuente con una Autorización previa y se determine que el medicamento de marca es Médicamente necesario. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aplica rigurosos estándares de identificación, concentración, calidad, pureza y efectividad antes de aprobar un medicamento genérico. Los medicamentos genéricos deben tener el mismo principio activo, concentración, dosis y vía de administración que sus equivalentes de marca.

Formulario de medicamentos de Sharp Health Plan

El Formulario de medicamentos de Sharp Health Plan (Formulario) es la lista aprobada de medicamentos cubiertos para enfermedades y afecciones médicas. El Formulario se creó para identificar los medicamentos más seguros y eficaces para los Miembros y, además, para intentar mantener los beneficios de farmacia a precios razonables.

El Formulario se actualiza trimestralmente y se basa en la información recibida del Comité de Farmacología y Terapéutica (P&T) de Sharp Health Plan, el cual se reúne regularmente. Los miembros del Comité son farmacéuticos clínicos y médicos en actividad de diferentes especialidades médicas. Los miembros que pueden votar se seleccionan de la red de proveedores del Plan según su experiencia, conocimiento y competencia. Además, el Comité de P&T consulta con frecuencia a otros expertos médicos para proporcionar información adicional al Comité.

Las pautas del Formulario y de dosificación se actualizan cada vez que surge información clínica nueva o cuando se lanzan nuevos medicamentos.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

A fin de mantener el Formulario actualizado, el Comité de P&T evalúa la eficacia clínica, la seguridad y el valor general y, para hacerlo, se vale de lo siguiente:

• Publicaciones médicas y científicas.

• Experiencia relevante de la utilización.

• Recomendaciones médicas.

Para obtener una copia del Formulario de medicamentos actual de Sharp Health Plan, ingrese en nuestro sitio web sharphealthplan.com, llame o envíe un mensaje de correo electrónico a Atención al Cliente.

Proceso de Autorización previa para medicamentos recetados para pacientes ambulatorios

Algunos medicamentos recetados de los niveles I, II y III necesitan Autorización previa. Es decir, su médico debe comunicarse previamente con Sharp Health Plan para indicar los motivos médicos por los que receta el medicamento. Las solicitudes de rutina de los médicos se procesan en forma oportuna, en un plazo no superior a 2 días después de recibir la información de Sharp Health Plan necesariamente razonable y solicitada por Sharp Health Plan para tomar una determinación, según corresponda y sea Médicamente necesario según el tipo de afección del Miembro. Después de recibir la solicitud de Autorización previa por parte de su médico, Sharp Health Plan evalúa la información presentada y toma una determinación según los criterios clínicos establecidos para ese medicamento en particular.

Ciertos medicamentos recetados deben administrarse con terapia escalonada. Es decir, el Miembro debe probar primero un medicamento recetado alternativo que Sharp Health Plan determine que es médicamente eficaz. Puede ocurrir que sea Médicamente necesario que el Miembro tome ciertos medicamentos sin antes tener que tomar un medicamento alternativo. En esos casos, el médico puede solicitar una Autorización previa. Sharp Health Plan puede modificar la lista de medicamentos recetados para terapia escalonada. Se encuentra disponible, a pedido, una copia actualizada de la lista de medicamentos para terapia escalonada.

Los criterios para la Autorización previa y la terapia escalonada se determinan y basan según la información proporcionada por el Comité de P&T de Sharp Health Plan y por los especialistas médicos expertos. Su médico puede comunicarse con Sharp Health Plan para obtener las pautas para los medicamentos específicos.

Medicamentos de mantenimiento disponibles para venta por correo

La venta por correo es una manera cómoda y económica de conseguir medicamentos de mantenimiento. El medicamento de mantenimiento es el que se receta para tratar o estabilizar una Afección crónica, como la diabetes o la hipertensión. Ciertos medicamentos de mantenimiento se encuentran disponibles para un suministro de hasta 90 días a través del servicio de entrega a domicilio administrado por Wellpartner. Condiciones para utilizar este servicio:

1. Pídale a su médico que realice una receta del medicamento de mantenimiento para un suministro de hasta 90 días.

2. Complete el formulario de pedido que se encuentra en el folleto de Wellpartner que recibió junto con el material para el Miembro nuevo o que está disponible en sharphealthplan.com.

3. Envíe por correo la receta original junto con el Deducible y el Copago correspondientes en el sobre con la dirección impresa y el franqueo pagado que se adjunta en el formulario de pedido. Su medicamento recetado llegará a su domicilio en un plazo de dos a tres semanas.

4. Si su medicamento recetado incluye reposiciones, puede pedirlas por teléfono. Solo llame sin costo al 1-877-935-5797. Si tiene preguntas o no tiene el folleto de Wellpartner, llame o envíe un mensaje por correo electrónico a Atención al Cliente.

Algunos medicamentos, como los inhibidores de la bomba de protones, los calmantes y los estimulantes del sistema nervioso central, no están disponibles para la venta por correo. Utilice la herramienta de lista de medicamentos que se encuentra en sharphealthplan.com para saber si su medicamento está disponible a través de Wellpartner, o bien llame a Atención al Cliente.

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Medicamentos especializados

Por lo general, Diplomat Specialty Pharmacy entrega, exclusivamente, ciertos medicamentos especializados mediante el sistema de pedido por correo obligatorio. Los medicamentos especializados son medicamentos que se deben entregar de manera especial y administrar de forma ininterrumpida. En general, se usan para tratar Afecciones médicas crónicas y suelen estar relacionados con problemas de atención complejos que se deben tener en cuenta. Algunos de estos medicamentos son Xeloda, Temodar, Sensipar y Zortress.

Sharp Health Plan trabaja junto con Diplomat Specialty Pharmacy para suministrarles a los Miembros medicamentos especializados. El diligente equipo de farmacéuticos, enfermeros, técnicos especializados y coordinadores de atención para pacientes de Diplomat Specialty Pharmacy está a su disposición para satisfacer todas sus necesidades de asistencia en tratamientos y medicación. El equipo de Diplomat Specialty trabaja en estrecha colaboración con sus médicos para coordinar su cuidado de la salud a fin de obtener resultados óptimos.

Los medicamentos especializados se entregan mediante un programa de pedido por correo obligatorio que cuenta con un servicio sin cargo y discreto que le entregará el pedido al día siguiente en su domicilio, oficina u otro lugar. Los medicamentos especializados se encuentran disponibles para un suministro máximo de 30 días. Los Copagos de 30 días para medicamentos recetados para pacientes ambulatorios que figuran en la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud se aplican a los medicamentos especializados.

Diplomat Specialty Pharmacy se comunicará con usted mensualmente para organizar la entrega de sus reposiciones. Diplomat debe confirmar que usted sigue tomando los medicamentos especializados. También debe confirmar la fecha, el lugar de entrega y la información de pago. Diplomat le entregará la reposición una semana antes de que el suministro se termine. En la llamada, le formularán algunas preguntas para determinar si tiene efectos secundarios por el medicamento o si está tomando algún medicamento nuevo que pueda interferir con el medicamento especializado.

Si debido a su afección necesita tomar de inmediato un medicamento especializado o si un medicamento no se entrega a tiempo, Sharp Health Plan puede

autorizar una excepción para el requisito de pedido por correo obligatorio. Esta excepción le permitirá obtener una reposición de su medicamento recetado en una farmacia minorista. Esta excepción se puede solicitar telefónicamente en Atención al Cliente. El Plan revisará la solicitud de excepción y tomará una determinación de forma oportuna según la naturaleza de la afección del Miembro, en un plazo no superior a 2 días. Si el Plan autoriza la excepción, el medicamento recetado se limitará a un suministro de 30 días o menos. Es posible que se autorice un suministro menor de 30 días si, por ejemplo, su medicamento ya se envió por correo, pero usted todavía no lo recibió. El Plan puede autorizar que le suministren la cantidad que necesitará del medicamento hasta que lo reciba. No se le cobrará un Copago adicional por el suministro de emergencia.

Todos los medicamentos especializados deben contar con la Autorización previa de Sharp Health Plan. Condiciones para utilizar este servicio:

1. Su médico enviará una solicitud de Autorización previa a Sharp Health Plan.

2. Si el Plan la aprueba, su médico y Diplomat se lo notificarán.

3. Su médico enviará la receta por fax a Diplomat Specialty Pharmacy.

4. Después de que Diplomat reciba la información de su receta, se comunicará con usted para agregarlo al servicio, solicitar la información de pago y organizar la entrega del medicamento.

Si tiene preguntas sobre los servicios de farmacia especializada, llame al número gratuito de Diplomat al 1-877-319-6337.

Deducibles y Copagos para beneficios de medicamentos recetados

Usted paga los Copagos de los medicamentos recetados, según lo establecido en la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud. Si el precio minorista del medicamento recetado es inferior al de su Copago, solo deberá pagar el precio minorista.

Los siguientes Copagos se aplican a los medicamentos recetados que solicita un Proveedor del plan y entrega una Farmacia del plan y a los medicamentos recetados que se solicitan y entregan para los Servicios de emergencia y los Servicios de atención de urgencia Fuera del área del plan.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

Consulte el monto de Copago correspondiente a cada nivel en la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud.

A. Farmacia minorista

1. Para un suministro de hasta 30 días de un medicamento de nivel I incluido en el Formulario de medicamentos, usted debe pagar un Copago de nivel I.

2. Para un suministro de hasta 30 días de un medicamento de nivel II incluido en el Formulario de medicamentos, debe pagar un Copago de nivel II.

3. Para un suministro de hasta 30 días de un medicamento de nivel III (si se cubre) incluido en el Formulario de medicamentos, debe pagar un Copago de nivel III.

B. Farmacia de venta por correo

1. Para un suministro de hasta 90 días de un medicamento de mantenimiento de nivel I que se obtiene a través del servicio de entrega a domicilio de medicamentos recetados, usted debe pagar dos Copagos de nivel I.

2. Para un suministro de hasta 90 días de un medicamento de mantenimiento de nivel II que se obtiene a través del servicio de entrega a domicilio de medicamentos recetados, debe pagar dos Copagos de nivel II.

3. Para un suministro de hasta 90 días de un medicamento de mantenimiento de nivel III que se obtiene a través del servicio de entrega a domicilio de medicamentos recetados (si se cubre), debe pagar dos Copagos de nivel III.

Algunos planes de beneficio también tienen un Deducible que se aplica a todos los medicamentos de marca que cubre Sharp Health Plan. Si su plan de beneficios incluye un Deducible, usted debe pagar el costo total de los medicamentos de marca cubiertos cada año calendario, hasta cubrir el monto del Deducible, antes de que Sharp Health Plan cubra dichos medicamentos en el Copago correspondiente. Consulte la sección “Deducibles” para obtener más información.

Miembros con un plan de beneficios de nivel dos: Los medicamentos que no figuran en el Formulario de medicamentos de Sharp Health Plan no quedan excluidos de la cobertura si son Médicamente necesarios (a menos que el medicamento figure a continuación específicamente como excluido). Los medicamentos que no figuran en el formulario están disponibles para los Miembros si se probaron otros medicamentos incluidos en el formulario y no fueron eficaces y si, además, se cuenta con la Autorización previa. Los costos de los medicamentos no incluidos en el formulario no se aplicarán al Deducible, a menos que el Plan lo autorice previamente.

Miembros con un plan de beneficios de nivel tres: Los medicamentos que no figuran en el formulario de medicamentos de Sharp Health Plan no quedan excluidos de la cobertura, a menos que, en el Manual del miembro, el medicamento figure específicamente como excluido. Los medicamentos que no figuran en el formulario están disponibles a un Copago más alto (nivel III). Los medicamentos selectos no incluidos en el formulario necesitan Autorización previa. Si se aprueba un medicamento que no está en el formulario y que necesita Autorización previa, el Miembro debe pagar un Copago de nivel III. Los costos de los medicamentos no incluidos en el formulario, excepto los que están específicamente excluidos de la cobertura, se aplicarán al Deducible.

Reposición de recetas

Sharp Health Plan le permite reponer sus medicamentos recetados después de haber pagado, al menos, el 70 % del monto recetado. Para un suministro de 30 días, puede obtener una reposición de 22 días después de haber obtenido los medicamentos recetados la última vez. Para un suministro de 90 días, puede obtener una reposición de 64 días después de haber obtenido los medicamentos recetados la última vez. Si intenta solicitar una reposición en la farmacia antes de tiempo, se le pedirá que espere hasta la fecha de reposición permitida. No se puede reponer un medicamento recetado si no hay reposiciones o si la receta está vencida. Si la receta está vencida, hable con su médico.

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Solo en circunstancias especiales, se pueden hacer excepciones para reponer un medicamento recetado antes de la fecha de reposición permitida. Si su médico le aumenta la dosis diaria, la farmacia o el médico solicitante puede enviar un formulario de Autorización previa a Sharp Health Plan para solicitar que el Plan anule la negación de “reposición antes de tiempo”. Si debe reponer un medicamento recetado antes de tiempo porque tomará unas vacaciones largas, debe comunicarse con Sharp Health Plan y solicitar una “anulación por vacaciones”. Sharp Health Plan demorará cinco días hábiles para revisar su solicitud y tomar una decisión. Si tiene preguntas sobre cuándo puede reponer un medicamento recetado, llame o envíe un mensaje por correo electrónico a Atención al Cliente.

Otras secciones de medicamentos, servicios y suministros cubiertos

Los siguientes servicios y suministros están cubiertos, según lo descrito en otras secciones del Manual del miembro. Estos Beneficios cubiertos no están sujetos a los Deducibles, los Copagos, las exclusiones ni las limitaciones que se aplican a los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios.

Consulte las secciones correspondientes del Manual del miembro y la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud para obtener información específica sobre los Deducibles, los Copagos, las exclusiones y las limitaciones que se aplican a estos Beneficios cubiertos.

• Fórmulas y productos alimenticios especiales Médicamente necesarios recetados por un Médico del plan para el tratamiento de la fenilcetonuria (PKU), siempre que estas fórmulas y alimentos especiales superen el costo de una alimentación común.

• Medicamentos y suministros inyectables y no inyectables Médicamente necesarios que se administren en un consultorio médico.

• Medicamentos aprobados por la FDA utilizados para inducir abortos espontáneos y no espontáneos que solo puede suministrar un médico o suministrarse bajo la supervisión directa de un médico.

• Agentes para inmunización o inmunitarios que incluyen, entre otros, suero biológico, sangre,

plasma sanguíneo u otros hemoderivados administrados en pacientes ambulatorios, suero contra alergias y materiales de prueba.

• Equipos y suministros para el control y el tratamiento de la diabetes; incluye bombas de insulina y todos los suministros necesarios, monitores de glucemia, tiras reactivas, lancetas y dispositivos de punción. La insulina, el glucagón y las jeringas de insulina están cubiertos por estos beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios.

Servicios de tratamiento de rehabilitación para pacientes ambulatorios

Están cubiertos los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios, lo que incluye fisioterapia, terapia ocupacional y del habla. El Miembro le paga al médico u otro profesional de la salud un Copago por cada visita. La terapia se puede realizar en el consultorio médico o en otros entornos apropiados para pacientes ambulatorios, en hospitales, Centros de enfermería especializada o en el hogar del Miembro. El objetivo de la terapia de rehabilitación es ayudar a los Miembros a independizarse cuanto antes y, de ser necesario, realizar las adaptaciones correspondientes para que pueda llevar a cabo las Actividades de la vida diaria, entre otras, bañarse, vestirse, comer, ir al baño y trasladarse (por ejemplo, ir de la cama a la silla). La terapia del habla se cubre cuando hay una demora para obtener los servicios a través del sistema escolar y cuando se determina que los servicios adicionales son Médicamente necesarios, es decir, si se documenta una lesión, una enfermedad o un defecto congénito (por ejemplo, pérdida de la audición, otitis media crónica, tumor cerebral, parálisis cerebral, fisura palatina, traumatismo craneal). Sharp Health Plan solicitará evaluaciones periódicas de las terapias para evaluar la necesidad médica constante.

Fenilcetonuria

El diagnóstico y el tratamiento de la fenilcetonuria se cubren en los siguientes casos:

• Fórmulas y productos alimenticios especiales Médicamente necesarios recetados por un Médico del plan, siempre que el costo de los productos supere el costo de una alimentación común.

• Consultas con un médico que se especializa en el tratamiento de enfermedades metabólicas.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

Servicios de atención preventiva

Se cubren los siguientes servicios de atención preventiva:

• Exámenes físicos del niño sano (incluye exámenes visuales y auditivos en el consultorio del PCP), todas las vacunas periódicas y los servicios de laboratorio relacionados según lo dispuesto en las recomendaciones actuales de la Academia Estadounidense de Pediatría, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la Administración de Recursos y Servicios de Salud, y la Academia Estadounidense de Médicos de Familia.

• Exámenes físicos del adulto sano, vacunas ocasionales y servicios de laboratorio relacionados, según lo dispuesto en las recomendaciones actuales del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la Administración de Recursos y Servicios de Salud, y las políticas médicas de Sharp Health Plan.

• Exámenes ginecológicos de rutina, mamografías y pruebas de detección de cáncer de cuello uterino, según lo dispuesto en las pautas del Colegio Estadounidense de Ginecología y Obstetricia y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Los Miembros pueden acceder a los servicios de obstetricia/ginecología directamente con su PMG sin una remisión del PCP.

• Todas las pruebas de detección de cáncer generalmente aceptadas, según lo determinado por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos y aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos federal, incluso la prueba de Papanicolaou convencional, todas las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino y del virus del papiloma humano, y las pruebas de detección de cáncer de próstata.

• Otras pruebas de diagnóstico preventivo que pueden realizarse en un centro quirúrgico ambulatorio, entre otras, la colonoscopia y la endoscopia.

• Prueba de VIH, independientemente de si la prueba se relaciona con un diagnóstico principal o no.

• Prueba de detección de consumo de tabaco.

• Aquellos que consumen productos del tabaco tienen cobertura para intentar dejar de consumir tabaco dos veces al año. A estos efectos, la cobertura incluye lo siguiente:

• Cuatro sesiones de asesoramiento para dejar el consumo, sin Autorización previa.

• Todos los medicamentos para dejar de dejar de fumar aprobados por la FDA (incluidos los medicamentos de venta libre) para un régimen de tratamiento de 90 días, si lo indica un proveedor de cuidado de la salud, sin Autorización previa.

Los servicios de atención preventiva se ofrecen sin costo compartido para los Miembros. Sin embargo, pueden utilizarse técnicas razonables para el manejo médico con el fin de determinar la frecuencia, el método, el tratamiento o el lugar para un servicio preventivo recomendado, siempre que esta información no se encuentre especificada en la recomendación o pauta para ese servicio preventivo.

Servicios profesionales

Se cubren los siguientes Servicios profesionales (prestados por un Médico del plan u otro profesional de la salud autorizado). Los Copagos y los Deducibles por Servicios profesionales se determinan en función del tipo y la ubicación del servicio. Consulte la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud.

• Visitas al consultorio médico por consulta, tratamiento, pruebas de diagnóstico, etc.

• Cirugía y asistencia en cirugías.

• Internación y visitas en Centros de enfermería especializada.

• Visitas al consultorio del profesional.

• Visitas médicas al domicilio del Miembro cuando este se encuentra muy enfermo o incapacitado para acudir al consultorio en el horario de atención habitual.

• Anestesia administrada por un anestesista o anestesiólogo.

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• Prueba radiológica de diagnóstico.

• Prueba de laboratorio de diagnóstico.

• Radioterapia y quimioterapia.

• Tratamiento de diálisis.

• Insumos y medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos, y que se entreguen y administren en el consultorio médico o centro de atención.

Servicios protésicos y ortopédicos

Se cubren ciertos servicios protésicos y ortopédicos si se cumplen los siguientes requisitos:

• El dispositivo es para uso general y reiterado, y se usa principal y usualmente con fines médicos.

• El dispositivo es un dispositivo estándar que satisface correctamente sus necesidades médicas.

Estos servicios incluyen dispositivos correctivos; medios auxiliares artificiales y dispositivos terapéuticos, lo que incluye la colocación, la reparación, el reemplazo y el mantenimiento del dispositivo; además de dispositivos utilizados para sujetar, alinear, prevenir o corregir defectos de una parte móvil del cuerpo (dispositivos ortopédicos); dispositivos utilizados para sustituir partes del cuerpo que faltan (prótesis); prendas de compresión; dispositivos implantados quirúrgicamente (como implante coclear) y dispositivos protésicos relacionados con una laringectomía o una mastectomía. Se cubren los siguientes dispositivos protésicos y ortopédicos:

• Dispositivos protésicos y accesorios de instalación para restaurar un método de habla después de extraer una parte o la totalidad de la laringe (esta cobertura no incluye sintetizadores de voz, ya que no son dispositivos protésicos).

• Prótesis necesarias después de una mastectomía Médicamente necesaria; incluye lo siguiente:

• Prótesis personalizadas cuando sean Médicamente necesarias.

• Hasta tres sostenes cada 12 meses necesarios para sujetar una prótesis.

• Dispositivos de podología (incluye calzados) para prevenir o tratar complicaciones relacionadas con la diabetes, cuando los receta un Médico del plan o un podólogo que sea Proveedor del plan.

• Prendas de compresión para quemaduras, y vendas y prendas para linfedemas.

• Fórmula de nutrición enteral para Miembros que necesitan alimentación con sondas, según lo dispuesto en las pautas de Medicare.

• Prótesis para reemplazar una parte o la totalidad de una sección facial externa que se extirpó o paralizó debido a una enfermedad, lesión o defecto congénito.

No se cubren los zapatos ortopédicos, los aparatos ortopédicos para el pie u otros dispositivos de apoyo para los pies, salvo en los siguientes casos:

• Calzado que forme parte fundamental de un aparato ortopédico para la pierna y que esté incluido en el costo del aparato.

• Calzado terapéutico proporcionado a Miembros diabéticos seleccionados.

• Aparatos ortopédicos de rehabilitación para el pie recetados como parte del cuidado del yeso después de una cirugía o traumatismo.

• Calzado protésico que forme parte integral de una prótesis.

• Calzado especial para personas que tienen desfiguración del pie, lo que incluye desfiguración por parálisis cerebral, artritis, poliomielitis, espina bífida, diabetes y desfiguración del pie a causa de un accidente o trastorno de desarrollo.

Los calzados ortopédicos están cubiertos para los Miembros diabéticos e incluye los zapatos terapéuticos (de profundidad o a medida) y las plantillas para Miembros con diabetes mellitus y cualquiera de las siguientes complicaciones del pie:

• Neuropatía periférica con evidencia de formación callosa.

• Antecedentes de callosidades preulcerosas.

• Antecedentes de úlceras.

• Deformidad del pie.

• Amputación previa del pie o de una parte del pie.

• Mala circulación.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

La reparación o el reemplazo de las prótesis o de los dispositivos ortopédicos están cubiertos cuando lo solicita un Médico del plan o un Proveedor de cuidado de la salud autorizado que actúa dentro del alcance de su licencia, y cuando no se debe a la pérdida ni al uso indebido. El Copago correspondiente a la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud se aplica tanto al reemplazo como a la reparación.

Radioterapia

La radioterapia (estándar y compleja) está cubierta.

• La radioterapia estándar con haces de fotones está cubierta.

• La radioterapia compleja está cubierta. Para llevar a cabo esta terapia, es necesario contar con equipos especializados y personal capacitado o certificado. Entre algunos ejemplos, se incluyen los siguientes: braquiterapia (implantes radiactivos), radioterapia conformada con haces de fotones y radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Los procedimientos de bisturí de rayos gamma y los procedimientos estereotácticos están cubiertos en las cirugías para pacientes ambulatorios a los fines de determinar los Copagos.

Servicios de radiología

Los servicios de radiología prestados en el consultorio médico, en centros ambulatorios o centros de internación están cubiertos. Los servicios de radiología avanzada están cubiertos para el diagnóstico y el control médico continuo de una enfermedad o una lesión. Los procedimientos de radiología avanzada incluyen, entre otros, tomografía computarizada (CT), tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética (MRI), angiografía de resonancia magnética (MRA) y gammagrafías nucleares.

Servicios de cirugía reconstructiva

Los servicios de cirugía plástica y reconstructiva están cubiertos solo en los casos que se indican a continuación.

• Se cubren los servicios de cirugía reconstructiva después de una mastectomía o una disección de nódulos linfáticos. El período de internación por una mastectomía o una disección de nódulos linfáticos lo determinan el médico tratante y el cirujano junto con el paciente,

de conformidad con los procesos y principios clínicos razonables. No se requiere una Autorización previa para determinar el período de internación después de estos procedimientos. Los Miembros que opten por una reconstrucción de senos después de una mastectomía tendrán cobertura ante cualquier complicación que pudiera surgir a causa de la mastectomía y la cirugía reconstructiva, la prótesis y reconstrucción del seno afectado, y la cirugía reconstructiva del otro seno si fuera necesario para lograr una apariencia simétrica.

• Los servicios de cirugía reconstructiva, realizados en estructuras anómalas del cuerpo a causa de defectos congénitos, desarrollo de anomalías, traumatismos, infecciones, tumores, enfermedades o los servicios dentales u ortopédicos Médicamente necesarios que formen parte integral de una cirugía reconstructiva por una fisura palatina, están cubiertos si se llevan a cabo para mejorar la función o crear una apariencia normal, en la medida de lo posible.

Los Copagos y los Deducibles por servicios de cirugía reconstructiva se determinan en función del tipo y la ubicación del servicio. Consulte la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud.

Servicios de Centros de enfermería especializada

Se cubre un máximo de 100 días por período de beneficios para los servicios de Centros de enfermería especializada en una habitación semiprivada (salvo que se determine que la habitación privada es Médicamente necesaria). Los Beneficios cubiertos por el cuidado de enfermería especializada son aquellos servicios indicados por un Proveedor del plan, que se prestan en un Centro de enfermería especializada calificado y autorizado. Un período de beneficios comienza el día que comienza su internación en un hospital o Centro de enfermería especializada, en un nivel de atención especializada. El período de beneficios termina en la fecha que usted ya no es un paciente internado en un hospital o Centro de enfermería especializada, ni recibe un nivel de atención especializada, durante 60 días consecutivos. Si se interna en un hospital o Centro de enfermería especializada una vez que un período de beneficios ha terminado, comenzará un nuevo período de beneficios. No hay un límite para los períodos de beneficios.

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Los Beneficios cubiertos incluyen lo siguiente:

• Cuidados médicos y de enfermería especializada las 24 horas del día.

• Habitación y comida.

• Tomografías y procedimientos de laboratorio.

• Terapia respiratoria.

• Terapia física, ocupacional y del habla a corto plazo.

• Medicamentos y fármacos recetados.

• Insumos, dispositivos y equipos médicos proporcionados por el Centro de enfermería especializada.

• Tratamiento de salud del comportamiento para los trastornos generalizados del desarrollo o el autismo.

• Sangre, hemoderivados y su administración.

• Servicios médicos sociales.

Servicios de esterilización

Los servicios de esterilización voluntaria están cubiertos. Los servicios para revertir la esterilización no están cubiertos.

Interrupción del embarazo

Los servicios de interrupción del embarazo (aborto) están cubiertos. Los Copagos y los Deducibles por servicios de interrupción del embarazo se determinan en función del tipo y la ubicación del servicio. Por ejemplo, si el servicio se ofrece como una cirugía ambulatoria, se aplicará el costo compartido para las cirugías ambulatorias. Si el servicio se ofrece como una cirugía con internación en un hospital, se aplicará el costo compartido para las cirugías de ese tipo. El Plan no modificará el costo compartido según el motivo de la prestación del servicio.

Trasplantes

Los servicios de trasplante de médula ósea u órganos no experimentales y que no estén en investigación están cubiertos. Estos servicios son los siguientes:

• Trasplantes de órganos y médula ósea que no sean experimentales ni estén en investigación.

• Gastos razonables del hospital y del profesional para un donante vivo si los gastos están directamente relacionados con el trasplante para un Miembro.

• Gastos para pruebas de compatibilidad de parientes como posibles donantes para trasplante de órganos o médula ósea.

• Gastos asociados con la búsqueda y las pruebas de donantes de órganos o médula ósea de personas sin parentesco a través de un registro de donantes reconocido.

• Gastos asociados con la adquisición de órganos o médula ósea de donantes a través de un banco de trasplantes de donantes reconocido, siempre que los gastos estén directamente relacionados con el trasplante previsto del Miembro.

Los servicios de trasplantes incluyen servicios profesionales y hospitalarios para un donante vivo que designa específicamente al Miembro receptor si los servicios están directamente relacionados con el trasplante, excepto el de córnea, y están sujetos a las siguientes restricciones:

1. La evaluación preoperatoria y los cuidados quirúrgicos y de seguimiento se deben realizar en los centros del Plan que cuenten con las habilidades, los recursos, el compromiso y el registro de resultados favorables documentados que los habiliten a brindar dicha atención.

2. El comité de selección de pacientes de los centros del Plan selecciona los pacientes.

3. Solo se cubren los medicamentos antirrechazo, los productos biológicos y los procedimientos calificados como seguros y eficaces, que ya no estén en etapa de investigación ni de experimentación.

Sharp Health Plan proporciona ciertos servicios relacionados con la donación para un donante o una persona que el Grupo médico del plan identifique como posible donante, independientemente de si el donante es un Miembro o no. Estos servicios deben estar directamente relacionados con un trasplante cubierto para un Miembro y pueden incluir ciertos servicios para tomar muestras de órganos, tejidos o médula ósea, y para el tratamiento de complicaciones.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

No hay un límite de edad para donar órganos. El factor decisivo para saber si una persona puede donar o no es el estado físico de la persona, no la edad. Tanto los recién nacidos como los adultos mayores pueden donar órganos. Donate Life California le permite expresar sus deseos de donar órganos, ojos y tejidos. El Registro de donantes de Donate Life California le garantiza que se cumplirán sus deseos cuando usted fallezca. Las personas que renuevan o solicitan la licencia de conducir o el registro en el Departamento de Vehículos Automotores (DMV) tienen la oportunidad de dejar constancia de su decisión de ser donantes en el Registro de Donate Life California. Se colocará el símbolo circular rosa de “DONANTE” en la licencia o en el registro de conducir del solicitante. Usted puede donar vida. Inscríbase ahora mismo en www.donatelifecalifornia.org para convertirse en un donante de órganos y tejidos.

Servicios de atención de urgencia

Los “Servicios de atención de urgencia” hacen referencia a aquellos servicios prestados, tanto dentro como fuera del Área de servicio del Plan, que se deben brindar dentro de un período corto, generalmente dentro de las 24 horas, a fin de evitar un deterioro grave de la salud del Miembro debido a una enfermedad, una lesión o una complicación de una afección existente, lo que incluye el embarazo, por lo que el tratamiento no se puede postergar. Los Servicios de atención de urgencia incluyen los servicios de maternidad que se requieren para evitar el deterioro grave de la salud del Miembro o del feto del Miembro, en función de la suposición razonable del Miembro de que padece una afección relacionada con el embarazo para la cual no se puede postergar el tratamiento hasta que el Miembro regrese al Área de servicio. Si se encuentra fuera del Área de servicio del Plan, los Servicios de atención de urgencia no requieren Autorización de su PCP.

Sin embargo, si se encuentra en el Área de servicio del Plan y accede a los Servicios de atención de urgencia que no están autorizados, Sharp Health Plan no pagará dichos servicios y usted será responsable del pago de la atención.

Servicios de la visión

Solo los siguientes servicios están cubiertos por Sharp Health Plan.

Los siguientes lentes de contacto especiales están cubiertos:

• Un máximo de dos lentes de contacto por ojo (incluidas la dispensación y la colocación) en un período de 12 meses para el tratamiento de la aniridia (ausencia de iris).

• Un máximo de seis lentes de contacto afáquicos por ojo (incluidas la dispensación y la colocación) por año calendario para el tratamiento de la afaquia (ausencia del cristalino del ojo) para los Miembros hasta de 9 años de edad.

Los siguientes servicios son Beneficios cubiertos en el caso de los Hijos hasta de 19 años de edad:

• Examen periódico de la vista. Un examen por año calendario (incluido el de dilatación si lo indica el profesional) sin costo para el Miembro.

• Cristales para los anteojos. Cobertura total de un par de cristales (sin costo para el Miembro) por año calendario, lo que incluye lentes monofocales, bifocales, trifocales y lenticulares de vidrio, plástico o policarbonato.

• Marcos para anteojos. Cobertura total de marcos estándares con una gama genérica de opciones (sin costo para el Miembro) una vez por año calendario.

• Lentes de contacto. Un par de lentes de contacto (mensuales, quincenales o diarios) una vez por año calendario, en lugar de anteojos (a menos que sean Médicamente necesarios).

• Lentes de contacto Médicamente necesarios. Se cubren los lentes de contacto que son Médicamente necesarios. Es posible que los lentes de contacto se consideren Médicamente necesarios y apropiados para el tratamiento de pacientes que padecen determinadas afecciones. Por lo general, los lentes de contacto pueden ser Médicamente necesarios y apropiados cuando su uso, en lugar de los anteojos, tendría como consecuencia una mejora significativa en la percepción visual o en la función binocular, incluida la evasión de la diplopía o la supresión.Es posible que los lentes de contacto se determinen como Médicamente necesarios para el tratamiento de las siguientes afecciones: queratocono, miopía patológica, afaquia, anisometropía, aniseiconia, aniridia, trastornos de la córnea, trastornos postraumáticos, astigmatismo irregular.

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• Servicios para corregir la visión deficiente. La visión deficiente hace referencia a una pérdida significativa de la visión, aunque no se alcanza una ceguera total. Los oftalmólogos y los optometristas que se especializan en los cuidados de la visión deficiente pueden evaluar y recetar aparatos ópticos, y brindar capacitaciones e indicaciones a fin de maximizar la visión disponible restante para los Miembros

que tienen una visión deficiente. La cobertura de los servicios para corregir la visión deficiente incluirá una evaluación completa de la visión deficiente por año (Copago máximo de $125). Se cubren completamente los accesorios autorizados para corregir la visión deficiente, como gafas de gran aumento, lentes de aumento y lentes telescópicos.

¿QUÉ NO CUBRE EL PLAN?Exclusiones y limitaciones

Los servicios y los insumos enumerados en esta sección son exclusiones (no constituyen Beneficios cubiertos) o están cubiertos con algunas limitaciones (Beneficios cubiertos únicamente en casos específicos), además de aquellos que ya se describieron en el presente Manual del miembro. Es posible que, en la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud, se especifiquen otras limitaciones.

Las exclusiones incluyen aquellos servicios o insumos que cumplen con los siguientes requisitos:

1. No son Médicamente necesarios.

2. No se describen específicamente como cubiertos en este Manual del miembro ni en los materiales sobre los beneficios suplementarios.

3. Exceden los límites descritos en el presente Manual del miembro o en la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud.

4. Se especifican como excluidos en este Manual del miembro.

5. No son proporcionados por Proveedores del plan (a excepción de los Servicios de emergencia o los Servicios de atención de urgencia Fuera del área).

6. No son recetados por un Médico del plan y, si se requieren, deben tener Autorización previa de su PCP, su PMG o del Plan. (Nota: Los Servicios de emergencia no requieren Autorización).

7. Forman parte de un plan de tratamiento para los Beneficios no cubiertos.

8. Se reciben antes de la fecha de entrada en vigor de la cobertura del Miembro o después de la finalización de la cobertura del Miembro conforme a este Plan.

Servicios de ambulancia y transporte médico

El servicio de ambulancia no está cubierto cuando un Miembro no considera razonablemente que su afección sea una Afección médica de emergencia que requiera los servicios de transporte en ambulancia, a menos que el servicio de ambulancia que no sea de emergencia aparezca como cubierto en este manual. El servicio de transporte para silla de ruedas (por ejemplo, la tarifa de un taxi o un vehículo privado) tampoco está cubierto.

Servicios para tratar la dependencia de sustancias químicas

Los servicios en centros de atención especializados para casos de drogadicción, alcoholismo y drogodependencia no están cubiertos, a menos que se describa lo contrario en el presente Manual del miembro.

Servicios quiroprácticos

Los servicios quiroprácticos no están cubiertos, salvo que se presten como un beneficio suplementario. Los Copagos efectuados para los beneficios suplementarios no se aplican al Desembolso máximo anual.

Estudios clínicos

Los siguientes servicios no se consideran Beneficios cubiertos:

• El suministro de medicamentos o dispositivos no aprobados por la FDA que sean el objeto del estudio.

• Otros servicios que no sean los servicios de cuidado de la salud, como gastos de viaje, alojamiento y otros gastos no clínicos, que el Miembro puede tener debido a la participación en el estudio.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

• Todo elemento o servicio proporcionado únicamente con el fin de satisfacer las necesidades de recopilación o análisis de datos y que no se utilice en el tratamiento clínico del Miembro.

• Servicios de cuidado de la salud que se excluyen de otro modo de la cobertura (aparte de los que se excluyen debido a que son experimentales o están en investigación).

• Servicios de cuidado de la salud que normalmente proporcionan los patrocinadores de investigación sin cargo para los inscritos en el estudio.

• El elemento, dispositivo o servicio en investigación en sí.

• Servicios que, claramente, no son consecuentes con los estándares de cuidados establecidos y ampliamente aceptados para un diagnóstico en particular.

Servicios de cirugía estética

Los siguientes servicios no se consideran Beneficios cubiertos:

• Servicios o insumos de cirugía estética que retrasan o revierten los efectos del envejecimiento o la caída de cabello, o que alteran o cambian la forma de las estructuras normales del cuerpo a fin de mejorar la apariencia.

• Tratamiento de obesidad por medios médicos y quirúrgicos, a excepción del tratamiento de la obesidad patológica. En ningún caso, el tratamiento de la obesidad se proporcionará principalmente por fines estéticos.

• Implantes, a menos que sean Médicamente necesarios y no tengan fines estéticos, experimentales ni de investigación.

Cuidados supervisados

Los cuidados supervisados, los cuidados domiciliarios o las curas de reposo, para los cuales no se requieren las instalaciones de un hospital de cuidados intensivos generales desde el punto de vista médico, no están cubiertos. Los cuidados supervisados son aquellos que no requieren los servicios regulares de profesionales médicos ni de la salud capacitados e incluyen, entre otros, la ayuda para caminar, acostarse, levantarse, bañarse y vestirse, así como la preparación y la administración de comidas especiales y la supervisión de medicamentos que, por lo general, se autoadministran.

Servicios dentales o servicios de cirugía bucal

Los siguientes servicios dentales no son Beneficios cubiertos, a menos que tengan cobertura con el beneficio dental pediátrico para Miembros menores de 19 años. Los servicios dentales se definen como todos los servicios necesarios para el tratamiento de los dientes o las encías.

• Exámenes bucodentales, radiografías, tratamiento habitual de fluoruro, extracciones y eliminación de placas.

• Tratamiento de caries dentales, periodontitis, quistes dentales, abscesos dentales, granulomas o inflamación de tejidos.

• Coronas, empastes, incrustaciones y recubrimientos, trabajos de puente, dentaduras postizas, fundas, dispositivos mecánicos o de restauración que se aplican al diente y procedimientos de ortodoncia.

• Dispositivos mecánicos o de restauración, tablillas dentales o aparatos ortopédicos (a medida o no) u otros aparatos dentales y cirugías relacionadas para el tratamiento de afecciones dentales, a menos que se describa específicamente en los Beneficios cubiertos.

• Implantes dentales (materiales implantados en el hueso o las partes blandas, o sobre ellos) y toda cirugía realizada para preparar la mandíbula para los implantes u otros servicios dentales asociados con la cirugía en la mandíbula.

• Tratamiento de seguimiento de una lesión a un diente natural sano como consecuencia de una lesión accidental, independientemente del motivo de dichos servicios.

• Servicios de cirugía bucal no indicados específicamente como cubiertos en el presente Manual del miembro.

• Anestesia para el tratamiento dental proporcionada o administrada en una clínica dental o en el consultorio del dentista.

Insumos médicos desechables

No se cubren los Insumos médicos desechables que no se proporcionan en un hospital ni en el consultorio médico, o que los brinda un profesional de la salud a domicilio.

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Equipo médico duradero

Los siguientes artículos no se consideran Beneficios cubiertos:

• Equipo que, básicamente, cumple una función de comodidad o conveniencia (por ejemplo, equipo para realizar actividad física, bandejas, mochilas, equipo para carrera en silla de ruedas).

• DME que se utiliza principalmente para la conveniencia del Miembro o del cuidador.

• Equipo de ejercicio e higiene.

• Equipo experimental o en investigación.

• Dispositivos que no son de naturaleza médica, como saunas y ascensores o modificaciones en el hogar o el automóvil.

• Generadores o accesorios para poder transportar el equipo de diálisis domiciliario en caso de viaje.

• Equipos de lujo.

• Más de una parte del equipo que cumple la misma función.

• Reemplazo del DME robado o perdido.

Servicios de emergencia

Los Servicios profesionales y de centros de atención de emergencia que no se necesitan de forma inmediata para el tratamiento de una Afección médica de emergencia no están cubiertos.

Servicios experimentales o en investigación

Los procedimientos, servicios, productos, medicamentos o dispositivos médicos, quirúrgicos o de otro tipo (incluidos los implantes) no están cubiertos si ocurre lo siguiente:

1. Son experimentales o están en investigación, o no están reconocidos de acuerdo con los estándares generalmente aceptados como seguros y eficaces para el uso en cuestión.

2. Son antiguos o ineficaces, como los que se definen en los programas federales de Medicare y los programas estatales de Medicaid, o medicamentos o dispositivos que no están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos.

Si se niega un servicio porque se considera un tratamiento experimental o en investigación, un Miembro en fase terminal podría tener derecho a solicitar una revisión independiente externa de esta decisión de cobertura. Si desea obtener más información sobre los criterios de la decisión o una copia de la política del Plan relacionada con las revisiones independientes externas, llame a Atención al Cliente.

Consulte la sección titulada “Estudios clínicos” en la parte “¿CUÁLES SON SUS BENEFICIOS CUBIERTOS?” de este manual para obtener información sobre la cobertura de tratamientos experimentales o en investigación que formen parte de un estudio clínico elegible.

Servicios de planificación familiar

Los siguientes servicios no son Beneficios cubiertos:

• Reversión de esterilización voluntaria.

• Materiales anticonceptivos no recetados.

Cuidado para los pies

No se cubren los cuidados para los pies de rutina, que incluyen, entre otros, la eliminación o la reducción de callos y durezas, y el corte de las uñas del pie.

Pruebas, tratamiento o asesoría genéticos

Las pruebas, el tratamiento o la asesoría genéticos no están cubiertos en ninguno de los siguientes casos:

• Individuos que no son Miembros de Sharp Health Plan.

• Fin único de determinar el sexo de un feto.

• Motivos que no sean médicos (por ejemplo, pruebas requeridas por un tribunal, pruebas relacionadas con el trabajo, pruebas de paternidad).

• Pruebas de detección para determinar la condición de portador en los trastornos hereditarios cuando no habría un beneficio médico inmediato o cuando los resultados no se utilizarían para iniciar una intervención o un tratamiento médico.

• Miembros que no presentan evidencia clínica ni antecedentes familiares de una anormalidad genética.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

Servicios y tratamientos gubernamentales

Cualquier servicio que el Miembro recibe de un organismo gubernamental local, estatal o federal no está cubierto, excepto cuando alguna ley federal o estatal exija expresamente la cobertura de este Plan de salud o en los casos que se mencionan a continuación.

Los servicios requeridos por lesiones o enfermedades producidas mientras se encontraba arrestado, detenido, preso, encarcelado o confinado conforme a las leyes federales, estatales o locales no están cubiertos. Sin embargo, el Plan reembolsará a los Miembros los gastos de desembolso por los servicios recibidos durante el confinamiento o la encarcelación, o, si se trata de un menor, durante la detención en cualquier centro, si los servicios fueron proporcionados o autorizados por el Médico de cuidado primario o el Grupo médico del plan del Miembro de acuerdo con los términos del Plan o si fueron Servicios de emergencia o Servicios de atención de urgencia. Esta exclusión no limita la responsabilidad del Plan respecto de los gastos por los Beneficios cubiertos solo porque estos se efectuaron en un hospital del estado o condado. No obstante, la responsabilidad del Plan con respecto a los gastos por los Servicios cubiertos proporcionados en un hospital del estado o condado se limita al reembolso que el Plan pagaría por aquellos Beneficios cubiertos en caso de ser prestados por un Hospital del plan.

Servicios para la audición

Los audífonos y los exámenes de audición de rutina no están cubiertos, a menos que se indiquen específicamente como cubiertos en el presente Manual del miembro o salvo que se proporcionen como un beneficio suplementario. Los Copagos efectuados para los beneficios suplementarios no se aplican al Desembolso máximo anual.

Servicios hospitalarios para pacientes internados y ambulatorios

Los artículos personales o de comodidad, así como las habitaciones privadas en un hospital, a menos que sean Médicamente necesarios, no están cubiertos.

Vacunación

No se cubren las vacunas para viajes o aquellas requeridas por trabajo, para un seguro, la escuela, por matrimonio, una adopción, por inmigración, para un campamento, un trabajo voluntario, una licencia, una certificación o un registro, por un deporte o una actividad recreativa. No están cubiertas las vacunas que no se indican específicamente en la versión más reciente del Calendario de vacunación recomendado para niños y adolescentes de Estados Unidos y el Calendario de vacunación recomendado para adultos de Estados Unidos o el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Servicios de infertilidad


• Procedimientos de tecnologías de reproducción asistida (ART), conocidos también como “concepción por medios artificiales”, incluidos, entre otros, la inseminación artificial, la fertilización in vitro (IVF), la transferencia intrafalópica de gametos (GIFT), la transferencia intrafalópica de cigotos (ZIFT), la transferencia de embriones multicelulares (TET), las inyecciones intracitoplasmáticas de esperma (ICSI), la transferencia de blastocitos, la incubación asistida y cualquier otro procedimiento que se pueda utilizar para lograr la concepción sin mantener relaciones sexuales, a menos que se proporcionen como un beneficio suplementario. Los Copagos efectuados para los beneficios suplementarios no se aplican al Desembolso máximo anual.

• Cualquier servicio, procedimiento o proceso que prepare al Miembro para realizarse procedimientos de ART no cubiertos.

• La recolección, conservación o compra de espermas, óvulos o embriones.

• Reversión de esterilización voluntaria.

• Pruebas, servicios o insumos para la concepción a través de una madre sustituta que no esté inscrita en Sharp Health Plan.

Si la madre sustituta se inscribe en Sharp Health Plan, los gastos médicos relacionados con el embarazo estarán cubiertos por el Plan, sujetos a los gravámenes descritos en la sección “¿Qué ocurre si celebra un acuerdo de maternidad subrogada?” de este manual.

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Servicios de masoterapia

La masoterapia no está incluida, a menos que estos servicios formen parte de un plan de tratamiento de fisioterapia descrito como cubierto en este Manual del miembro.

Servicios de maternidad y embarazo


• Pruebas, servicios o insumos para la concepción a través de una madre sustituta que no esté inscrita en Sharp Health Plan. Si la madre sustituta se inscribe en Sharp Health Plan, los gastos médicos relacionados con el embarazo estarán cubiertos por el Plan, sujetos a los gravámenes descritos en la sección “¿Qué ocurre si celebra un acuerdo de maternidad subrogada?” de este manual.

• Dispositivos y procedimientos para determinar el sexo de un feto.

• Partos en el domicilio por elección.

Servicios de salud mental


• Servicios para afecciones que la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) identifica como afecciones que no son Trastornos mentales.

• Cualquier servicio cubierto en el Programa de Asistencia al Empleado (EAP) del Miembro.

• Asesoría para actividades de naturaleza educativa.*

• Cualquier terapia o tratamiento ordenado por un tribunal, o cualquier terapia o tratamiento ordenado como condición para la libertad bajo palabra o condicional, bajo custodia, o derechos de visitas.

• Diagnóstico y tratamiento de trastornos de desarrollo, trastornos de desarrollo para leer, trastorno de desarrollo en aritmética, trastornos de desarrollo en el lenguaje o trastornos de desarrollo en la articulación que no reúnen las características de las afecciones de salud mental identificadas como “trastornos mentales” en el DSM-5.*

• Diagnóstico y tratamiento para trastornos del aprendizaje o aquellos servicios orientados primordialmente hacia el tratamiento de trastornos sociales o del aprendizaje.*

• Asesoría por capacidad intelectual límite.

• Asesoría para problemas ocupacionales.

• Asesoría relacionada con la toma de conciencia.

• Asesoría vocacional o religiosa.

• Asesoría por problemas matrimoniales.

• Pruebas de capacidad intelectual (IQ).

• Pruebas psicológicas de los Hijos que se requieren como condición para ingresar en la escuela.*

• Tratamiento para un diagnóstico de salud mental que no sea una Enfermedad mental grave ni un Trastorno emocional grave, a menos que se especifique que está cubierto en la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud o proporcionado como un beneficio suplementario.

* Estos beneficios no cubiertos no incluyen el Tratamiento de salud del comportamiento para trastornos generalizados del desarrollo o autismo, el cual se considera un Beneficio cubierto.

Exámenes psicológicos o físicos no preventivos

Los exámenes psicológicos o físicos que se requieren en caso de audiencia en tribunal, viaje, asuntos prematrimoniales y de preadopción, empleo u otras razones de salud no preventivas no están cubiertos. La evaluación, las pruebas y el tratamiento psicológicos requeridos por un tribunal o por ley no están cubiertos, a menos que sean Médicamente necesarios o que el Plan los autorice.

Insumos de urología y ostomía

Los equipos o artículos de lujo, comodidad o conveniencia no están cubiertos.

Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios

Los servicios y los insumos enumerados debajo no están cubiertos:

• Medicamentos dispensados por otras que no sean las Farmacias del plan, salvo que se consideren Médicamente necesarios para el tratamiento de una Afección médica de emergencia o de urgencia.

• Medicamentos recetados por proveedores no contratados que no están autorizados por el Plan, a menos que se requiera la cobertura en el contexto de los Servicios de emergencia.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

• Medicamentos o insumos de venta libre, incluso si están recetados, excepto cuando se los identifica específicamente como cubiertos en el Formulario de medicamentos de Sharp Health Plan.

• Vitaminas (que no sean las vitaminas para el período prenatal o pediátrico indicadas en el Formulario de medicamentos).

• Medicamentos e insumos recetados únicamente para el tratamiento de la caída del cabello, disfunción sexual, rendimiento deportivo, fines estéticos, antienvejecimiento con fines estéticos y rendimiento mental. (Los medicamentos para mejorar el rendimiento mental no se excluyen de la cobertura cuando se los utiliza para tratar afecciones o enfermedades mentales diagnosticadas que afectan la memoria, lo que incluye, entre otros, el tratamiento de las dolencias o los síntomas de la demencia o la enfermedad de Alzheimer).

• Suplementos nutricionales, alimenticios y a base de hierbas.

• Medicamentos recetados únicamente con el fin de disminuir la duración del resfrío.

• Medicamentos e insumos recetados en relación con un servicio o insumo que no se considera un Beneficio cubierto, a menos que se requieran para tratar una complicación que surja como consecuencia del servicio o insumo.

• Vacunas para viajes o relacionadas con el trabajo que son obligatorias.

• Los medicamentos para la infertilidad no se incluyen, a menos que el Empleador decida agregarlos como un beneficio suplementario.

• Medicamentos obtenidos fuera de los Estados Unidos, salvo que se proporcionen en relación con la atención de urgencia o de emergencia.

• Medicamentos recetados únicamente con el fin de adelgazar, excepto cuando sean Médicamente necesarios para el tratamiento de la obesidad patológica. Los Miembros deben estar inscritos en un programa integral de pérdida de peso aprobado por Sharp Health Plan antes o en el momento de recibir el medicamento para adelgazar.

• Uso no autorizado de los medicamentos recetados aprobados por la FDA, a menos que el medicamento esté reconocido para el tratamiento de dicha indicación en uno de los compendios de referencia estándar (la información sobre medicamentos de la Farmacopea de los Estados Unidos, las evaluaciones de medicamentos de la Asociación Médica Estadounidense o la información sobre los formularios de medicamentos de los hospitales estadounidenses) o que la seguridad y la efectividad de uso para esta indicación se hayan demostrado de forma adecuada en, al menos, dos estudios publicados en una revista importante revisada por expertos reconocida a nivel nacional.

• Reemplazo de medicamentos perdidos, robados o destruidos.

• Medicamentos compuestos, a menos que se obtenga una Autorización previa y se determine que son Médicamente necesarios.

Servicios de cuidado de enfermería particular

Los servicios de cuidado de enfermería particular no están cubiertos. Los servicios de cuidado de enfermería particular abarcan los servicios de enfermería para los destinatarios que requieren más ayuda individual y continua en las Actividades de la vida diaria brindada por un enfermero de visita o, de forma habitual, por el personal de enfermería de un hospital o Centro de enfermería especializada.

Servicios protésicos y ortopédicos

No se cubren los zapatos ortopédicos, los aparatos ortopédicos para el pie u otros dispositivos de apoyo para los pies, salvo en los siguientes casos:

• Calzado que forme parte fundamental de un aparato ortopédico para la pierna y que esté incluido en el costo del aparato.

• Calzado terapéutico proporcionado a Miembros diabéticos seleccionados.

• Aparatos ortopédicos de rehabilitación para el pie recetados como parte del cuidado del yeso después de una cirugía o traumatismo.

• Calzado protésico que forme parte integral de una prótesis.

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• Calzado especial para personas que tienen desfiguración del pie, lo que incluye desfiguración por parálisis cerebral, artritis, poliomielitis, espina bífida, diabetes y desfiguración del pie a causa de un accidente o trastorno de desarrollo.

• Aparatos ortopédicos para el pie para los Miembros diabéticos. Los zapatos terapéuticos (de profundidad y a medida) y las plantillas están cubiertos para los Miembros con diabetes mellitus y cualquiera de las siguientes complicaciones del pie:

1. Neuropatía periférica con evidencia de formación callosa.

2. Antecedentes de callosidades preulcerosas.

3. Antecedentes de úlceras.

4. Deformidad del pie.

5. Amputación previa del pie o de una parte del pie.

6. Mala circulación.

Los zapatos correctivos y los soportes para los arcos, excepto los descritos anteriormente, no están cubiertos. Los dispositivos sin rigidez, como los soportes elásticos para rodillas, corsés y ligueros no están cubiertos. Los aparatos dentales y las máquinas de producción de voz electrónica no están cubiertos. Más de un dispositivo para la misma parte del cuerpo no está cubierto. Las mejoras que no sean Médicamente necesarias no están cubiertas. Los repuestos para dispositivos robados o perdidos no están cubiertos.

Tratamiento para la disfunción sexual

El tratamiento de la disfunción o la incapacidad sexual no está cubierto, incluidos, entre otros, medicamentos, procedimientos, insumos y prótesis o implantes peneanos.

Servicios de esterilización

Los servicios para revertir la esterilización no están cubiertos.

Servicios de la visión

Los servicios de la visión no están cubiertos, a menos que se indiquen específicamente como cubiertos en este Manual del miembro o se proporcionen como un beneficio suplementario.

Los Copagos efectuados para los beneficios suplementarios no se aplican al Desembolso máximo anual. Los servicios de la visión que no están específicamente cubiertos para Miembros de 19 años de edad o más sin un beneficio suplementario incluyen, entre otros:

• Cirugía ocular con el único fin de corregir un error de refracción (por ejemplo, queratotomía radial).

• Servicios de ortóptica (una técnica de ejercicios oculares diseñada para corregir los ejes visuales de los ojos que no están coordinados adecuadamente para la visión binocular).

• Anteojos o lentes de contacto (para adultos de 19 años o más).

• Exámenes periódicos de la vista (para adultos de 19 años o más).

• Refracciones del ojo para la colocación de los anteojos.

• Materiales con fines estéticos, como recubrimiento antirreflectante, recubrimiento de color, recubrimiento de espejo, recubrimiento antirrayas, lentes bifocales sin línea, lentes estéticos, lentes laminados, lentes de gran tamaño, lentes de policarbonato, lentes fotocromáticos, lentes de color (excepto rosa n.° 1 y rosa n.° 2), lentes multifocales progresivos, lentes con protección UV (ultravioleta).

• Lentes planos (menos de una potencia de ± 0.50 dioptría).

• Lentes y marcos perdidos o robados, excepto en los intervalos normales cuando los servicios están disponibles.

Otros

• No se cubre ningún servicio recibido antes de la fecha de entrada en vigor de la cobertura del Miembro o después de la fecha de finalización de la cobertura.

• No se cubre ningún servicio ni insumo cubierto conforme a cualquier plan de beneficios de compensación de los trabajadores.

• No se cubre ningún servicio requerido o solicitado por un tribunal de justicia, empleador o escuela.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

• En caso de catástrofe, acto de guerra o epidemia importantes, Sharp Health Plan y los Proveedores del plan deberán proporcionar los Beneficios cubiertos a los Miembros en la medida en que Sharp Health Plan y los Proveedores del plan lo consideren razonable y práctico, dados los centros de atención y el personal disponibles. En estas circunstancias, Sharp Health Plan deberá utilizar todos los Proveedores del plan disponibles para brindar los Beneficios cubiertos, independientemente de si los Miembros particulares en cuestión habían seleccionado previamente o recibido Beneficios cubiertos de esos Proveedores del plan particulares o si habían sido asignados a ellos. No obstante, ni Sharp Health Plan ni los Proveedores del plan serán responsables de ninguna demora en la prestación o la falta de prestación de los Beneficios cubiertos a los Miembros en dichas condiciones si los Proveedores del plan no están disponibles para brindar estos Beneficios cubiertos.

• La frecuencia de los exámenes de salud de rutina no aumentará por motivos que no estén relacionados con las necesidades médicas del Miembro. Esto incluye el deseo o la solicitud del Miembro de exámenes físicos y los informes o servicios relacionados con el fin de obtener o continuar empleos, licencias, seguros, autorización para poder realizar deportes en la escuela, licencias por viaje, campamentos, admisiones escolares, deportes recreativos, fines prematrimoniales o de preadopción, por orden de un tribunal de justicia o por motivos que no sean Médicamente necesarios.

• Los beneficios por servicios o gastos directamente relacionados con alguna afección que causó una Incapacidad total en el Miembro están excluidos cuando dicho Miembro está totalmente incapacitado el día de terminación de la póliza de una aseguradora previa y el Miembro tiene derecho a una extensión de los beneficios por Incapacidad total de dicha aseguradora anterior.

¿CÓMO DEBE INSCRIBIRSE EN SHARP HEALTH PLAN?¿Cuándo puede un Empleado elegible inscribirse en Sharp Health Plan?

Si es empleado, se puede inscribir durante su período de inscripción inicial o durante el período de inscripción abierta de su Empleador, siempre que resida o trabaje dentro del Área de servicio, cumpla determinados requisitos de elegibilidad y complete el proceso de inscripción requerido. Su período de inscripción inicial comienza el día en que se convierte en Empleado elegible y finaliza 31 días después de su inicio. Si no se inscribe dentro de los 31 días calendario una vez que pasa a ser elegible, se puede inscribir solo durante el período de inscripción abierta anual establecido por su Empleador y Sharp Health Plan. La inscripción comienza a las 12:01 a. m. del día establecido por su Empleador y el Plan.

Para inscribirse en Sharp Health Plan, los empleados deben cumplir con todos los requisitos de elegibilidad establecidos por su Empleador y Sharp Health Plan. A continuación, se describen los requisitos de elegibilidad del Plan. Comuníquese con su Empleador si desea obtener información sobre los requisitos de elegibilidad específicos de su Empleador.

Como empleado, es elegible si reúne las siguientes condiciones:

• Es empleado de un Empleador.

• Está contratado de forma activa y a tiempo completo en el centro de operaciones regular del Empleador.

• Tiene una semana laboral normal de, al menos, la cantidad de horas requeridas por su Empleador.

Los Empleados elegibles no abarcan a los empleados que trabajan a tiempo parcial, de forma temporal, por contrato o como reemplazo, a menos que lo acuerde el Plan y su Empleador. Si un Empleado elegible no trabaja de forma activa el día en que la cobertura entraría en vigor (a excepción del estado de licencia médica), la cobertura se postergará hasta la fecha en que el Empleado elegible regrese al estado de trabajo activo.

Como empleado, debe residir o trabajar en el Área de servicio de Sharp Health Plan durante, al menos, nueve de cada doce meses consecutivos. Un Miembro que reside fuera del Área de servicio debe seleccionar un PCP del Área de servicio y

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debe obtener todos los Beneficios cubiertos de los Proveedores del plan del Área de servicio, excepto en el caso de los Servicios de atención de urgencia o de emergencia Fuera del área.

¿Cuándo puede un Dependiente elegible inscribirse en Sharp Health Plan?

Los Dependientes (Cónyuge, Pareja e Hijos) se vuelven elegibles cuando el Empleador determina que el Empleado elegible es elegible. Los Dependientes se pueden inscribir durante el período de inscripción inicial del Empleado elegible o durante el período de inscripción abierta del Empleador. La inscripción comienza a las 12:01 a. m. del día establecido por su Empleador y el Plan. Por motivos de elegibilidad, los Hijos del Empleado inscrito abarcan lo siguiente:

• Hijos biológicos, Hijos adoptados legalmente o hijastros del Empleado inscrito.

• Hijos para quienes el Empleado inscrito fue designado como tutor legal por un tribunal.

• Hijos a quienes el Empleado inscrito debe proporcionar cobertura de salud de acuerdo con una solicitud de asistencia médica calificada.

• Hijos con quienes el Empleado inscrito ha asumido una relación de padre-Hijo, según lo indica el Empleado inscrito aceptando intencionalmente los deberes de custodia, y según lo certifica el Empleado inscrito en el momento de la inscripción del Hijo y de forma anual en lo sucesivo hasta los 26 años de edad, a menos que el Hijo esté totalmente incapacitado.

Los nietos del Empleado inscrito no son elegibles para la inscripción, a menos que el Empleado inscrito haya sido designado como tutor de los nietos.

Los Hijos dependientes son elegibles hasta los 26 años de edad, independientemente del estado civil, financiero o de estudiante.

Un Hijo Dependiente que está totalmente incapacitado en el momento de alcanzar la edad máxima de 26 podría continuar inscrito como Dependiente hasta que finalice la incapacidad. El Plan podría solicitar una declaración escrita del Médico del plan que atiende a su Dependiente que describa la incapacidad.

No es obligatorio que los Dependientes residan con el Empleado inscrito. Sin embargo, los Dependientes deben tener su trabajo o Residencia principal en el Área de servicio autorizada de Sharp Health Plan, a menos que estén inscritos como estudiantes a tiempo completo en una institución acreditada o que la cobertura se proporcione conforme a una solicitud de asistencia médica. Un Miembro que reside fuera del Área de servicio debe seleccionar un PCP del Área de servicio y debe obtener todos los Beneficios cubiertos de los Proveedores del plan del Área de servicio, excepto en el caso de los Servicios de atención de urgencia o de emergencia Fuera del área.

¿Pueden usted o sus Dependientes inscribirse fuera del período de inscripción inicial o abierta?

Si rechaza la inscripción para usted o sus Dependientes elegibles debido a otra cobertura médica grupal, usted puede inscribirse o inscribir a sus Dependientes elegibles en Sharp Health Plan si pierde la elegibilidad de esta otra cobertura de forma involuntaria. Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 60 días posteriores a la finalización de su otra cobertura, y se le pedirá que envíe documentación que indique la fecha de finalización de la cobertura.

Usted y sus Dependientes elegibles también pueden inscribirse en Sharp Health Plan si usted o sus Dependientes se convierten en elegibles para recibir un programa de asistencia con las Primas de Medi-Cal o de Healthy Families. Debe solicitar la inscripción dentro de los 60 días tras la fecha de determinación de la elegibilidad para la asistencia con las Primas.

Si tiene un Dependiente nuevo como consecuencia de un matrimonio, un nacimiento, una adopción o un acogimiento con fines adoptivos, puede inscribirse e inscribir a sus Dependientes fuera del período de inscripción abierta de su Empleador. Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los 60 días calendario después del matrimonio, nacimiento, adopción o acogimiento con fines adoptivos.

Su Empleador es responsable de notificar al Plan para que inscriba o dé de baja la inscripción de sus Dependientes elegibles. Si su Empleador no recibe la notificación del cambio de estado dentro del período de 60 días, sus Dependientes no tendrán cobertura y usted será responsable de pagar cualquier servicio recibido.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

• Para agregar un nuevo Cónyuge a su cobertura, debe completar y enviar un formulario de cambio de inscripción a su Empleador dentro del período de 60 días después del matrimonio.

• Su Hijo recién nacido está cubierto durante 30 días a partir de la fecha de nacimiento, y su Hijo adoptado está cubierto durante 30 días a partir de la fecha en que está autorizado legalmente para controlar el cuidado de la salud del Hijo adoptado. Si desea agregar a su Hijo recién nacido o adoptado a su cobertura más allá de los 30 días calendario iniciales, debe completar y enviar un formulario de cambio de inscripción a su Empleador dentro del período de 30 días después del nacimiento o de la adopción legal.

Un Empleado elegible que haya rechazado la inscripción en el Plan en el momento del período de inscripción inicial o abierta y que no cumpla con los criterios indicados anteriormente debe esperar hasta la próxima fecha de renovación de su Empleador para solicitar cobertura. La fecha de renovación de su Empleador tiene lugar una vez cada 12 meses.

¿Cómo debe actualizar su información de inscripción?

Notifique a su Empleador cualquier cambio que realice en su solicitud de inscripción dentro de los 30 días calendario a partir del cambio. Esto incluye los cambios de nombre, dirección, número telefónico, estado civil o estado de cualquiera de los Dependientes inscritos. Su Empleador le notificará a Sharp Health Plan sobre el cambio.

Si desea cambiar su Médico de cuidado primario o Grupo médico del plan, comuníquese con Atención al Cliente al (858) 499-8300 o al teléfono gratuito 1-800-359-2002, o bien puede contactarnos por correo electrónico a [email protected].

¿Qué ocurre si tiene otra cobertura de seguro médico?

En algunas familias, ambos adultos están empleados y los miembros de la familia están cubiertos por más de un plan de salud. Si usted está cubierto por más de un plan de salud, el plan de salud secundario coordinará su cobertura de seguro médico para que usted reciba hasta el 100 % de cobertura, pero no superará ese porcentaje.

El Plan usa la “regla del cumpleaños” para coordinar la cobertura de seguro médico para los Hijos. Si ambos padres cuentan con planes de salud diferentes cuyas coberturas incluyen a sus Hijos dependientes, el plan de salud del padre que cumpla años antes en el año calendario será el plan de salud principal de los Hijos dependientes.

Para coordinar la cobertura de seguro médico de su Cónyuge o Pareja, la póliza de seguro en que el Cónyuge o la Pareja sea el Suscriptor será su plan de salud principal.

Si compró un plan de beneficios dentales pediátricos suplementario en el Mercado de Beneficios de Salud de Covered California, los beneficios dentales pediátricos cubiertos con este plan se pagarán primero, con la cobertura del plan pediátrico suplementario de los servicios no cubiertos y los costos compartidos tal como se describen en su plan dental pediátrico.

¿Qué debe hacer si es elegible para recibir Medicare?

Es responsabilidad del Miembro solicitar la cobertura de Medicare una vez que alcance la edad de 65 años o si reúne las condiciones de elegibilidad de algún otro modo. Notifique a Sharp Health Plan inmediatamente si usted o cualquiera de sus Dependientes cubiertos se vuelven elegibles para Medicare.

¿Qué debe hacer si sufre una lesión en el trabajo?

El Plan no le proporciona Beneficios cubiertos en caso de lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo cubiertas por la compensación del trabajador. El Plan brindará Beneficios cubiertos en el momento de necesidad, pero si usted o el Dependiente recibe Beneficios cubiertos a través del Plan y se demuestra que estos estaban cubiertos por la compensación del trabajador, el Plan solicitará un reembolso a través de la compensación del trabajador. Usted es responsable de notificar a Sharp Health Plan si ocurre alguna de estas situaciones y se le solicita que coopere para garantizar que el Plan obtenga un reembolso por dichos beneficios.

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¿Qué debe hacer si otra persona le causa una lesión?

Si usted o su Dependiente sufren una lesión causada por negligencia, por acto intencional o por omisión de parte de otra persona, el Plan les brindará Beneficios cubiertos en el momento de necesidad, sujetos a un gravamen automático mediante un acuerdo de reembolsar al Plan todos los recobros o reembolsos que reciban de parte de la persona que provocó la lesión. Usted es responsable de notificar a Sharp Health Plan si ocurre alguna de estas situaciones y se le solicita que coopere para garantizar que el Plan obtenga un reembolso por dichos beneficios.

¿Cuándo se puede cambiar su cobertura sin su consentimiento?

El Acuerdo colectivo entre Sharp Health Plan y su Empleador se renueva anualmente. Tanto su Empleador como el Plan pueden enmendar, cancelar o interrumpir el Acuerdo colectivo en cualquier momento y sin su consentimiento. Su Empleador le notificará si el Acuerdo se termina o se enmienda. Su Empleador, además, le notificará si cambia su contribución a las Primas. Si se cancela o se interrumpe su Acuerdo colectivo, usted no podrá renovar ni restablecer la cobertura grupal, sin embargo, podrá adquirir una cobertura individual. Para obtener ayuda, comuníquese con Atención al Cliente.

En caso de que se implementen enmiendas en el Acuerdo colectivo que afecten los Copagos, los Beneficios cubiertos, los servicios, las exclusiones o las limitaciones descritos en este Manual del miembro, se le entregará un nuevo Manual del miembro o las enmiendas a este Manual del miembro en donde se le informará cuáles son los cambios. Los servicios y los Beneficios cubiertos a los que usted puede acceder dependerán de los términos de la cobertura en vigor en el momento en que se prestan los servicios.

¿Cuándo finalizará su cobertura?

Pérdida de elegibilidad del Suscriptor

La cobertura para usted y sus Dependientes finalizará a las 11:59 p. m. en la fecha más próxima a los siguientes hechos que pueden provocar la pérdida de elegibilidad:

• Cuando finaliza el Acuerdo colectivo entre el Empleador y el Plan. Si usted está internado en el hospital en la fecha de finalización indicada, su cobertura se extenderá durante el resto de su estancia en el hospital, siempre y cuando usted continúe pagando todas las Primas y los Copagos correspondientes, a menos que antes reciba otra cobertura grupal o conforme a la ley COBRA.

• Cuando finaliza su empleo. Su cobertura finalizará el último día del mes en que finalice su empleo, a menos que su Empleador determine lo contrario. Puede ser elegible para seguir recibiendo cobertura a través de COBRA (su Empleador le informará si es elegible) o de Cal-COBRA (el Plan le informará si es elegible). En el caso de los miembros de la Guardia Nacional y de la Reserva Militar de los Estados Unidos cuya cobertura finaliza como consecuencia de haber sido asignados al servicio activo, la cobertura podrá restablecerse sin necesidad de períodos de carencia ni de exclusión de la cobertura por afecciones preexistentes. Comuníquese con Atención al Cliente para recibir información sobre cómo solicitar el restablecimiento de la cobertura después de brindar servicio activo como reservista. Si su Empleador le proporciona cobertura médica a través del Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas (SHOP), comuníquese con Covered California para recibir información sobre cómo solicitar el restablecimiento de la cobertura.

• Cuando su Empleador finaliza su cobertura con el Plan. La cobertura finalizará el último día del mes en que el Empleador finalice su cobertura con el Plan.

• Cuando usted deja de cumplir alguno de los otros requisitos de elegibilidad del contrato del Plan. La cobertura finalizará el último día del mes en que finalice su elegibilidad.

La cobertura para sus Dependientes finalizará cuando un Dependiente ya no cumpla con los requisitos de elegibilidad, lo que incluye divorciarse, no residir ni trabajar más en el Área de servicio o cuando finalice el estado de Incapacidad total. La cobertura finalizará el último día del mes en que finalice la elegibilidad. El Dependiente puede ser elegible para seleccionar entre COBRA o Cal-COBRA.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

Fraude o tergiversación intencional de hechos pertinentes

Su cobertura o la de sus Dependientes también finalizará si usted o sus Dependientes cometen un acto fraudulento o de tergiversación intencional de hechos pertinentes para burlar leyes federales o estatales o las políticas del plan; por ejemplo, permitir que otra persona use su tarjeta de ID de Miembro, proporcionar información materialmente incompleta o incorrecta durante su inscripción o cuando se solicita una actualización, incluida, entre otros, datos incompletos o incorrectos sobre su fecha de contratación, su fecha de nacimiento o su relación con el Empleado inscrito o el Dependiente, su lugar de residencia, otros beneficios de compensación de trabajadores o seguro de salud grupal o sobre su estado de incapacidad.

En este caso, Sharp Health Plan le enviará una notificación por escrito 30 días antes de que finalice su cobertura. Además, Sharp Health Plan puede decidir finalizar su cobertura de manera retroactiva a la fecha en que ocurrió el fraude o la tergiversación, pero solo si Sharp Health Plan identifica el hecho dentro de los primeros 24 meses de la cobertura. Este tipo de finalización retroactiva se denomina “rescisión”. Si su cobertura finaliza de manera retroactiva, Sharp Health Plan le enviará una notificación por escrito 30 días antes de la fecha de entrada en vigor de la rescisión. La notificación incluirá información sobre su derecho a apelar la decisión.

Cancelación del Acuerdo colectivo por falta de pago de las Primas

Si el Acuerdo colectivo se cancela porque el grupo no paga las Primas requeridas en tiempo y forma, su cobertura y la de sus Dependientes finalizarán al concluir el período de gracia del Empleador de 30 días, vigente a partir del día 31 después del aviso de falta de pago de las Primas.

Sharp Health Plan enviará un aviso por correo a su Empleador para informarle sobre el período de gracia con una anticipación mínima de 30 días antes de la cancelación de la cobertura. Este Aviso de futura cancelación le proporcionará información a su Empleador sobre las consecuencias de la falta de pago de las Primas adeudadas en el plazo de 30 días a partir de la fecha en que se envía el aviso por correo. Si no se recibe el pago de su Empleador dentro de los 30 días a partir de la fecha en que el Aviso de futura cancelación se envió por correo, Sharp Health Plan cancelará el Acuerdo colectivo y le enviará a usted por correo un Aviso de confirmación de finalización de cobertura, que incluirá la siguiente información:

• Aviso de la cancelación del Acuerdo colectivo por falta de pago de las Primas.

• Fecha y hora específicas en que finalizó su cobertura de grupo.

• Número de teléfono de Sharp Health Plan para comunicarse y obtener más información, incluso si su Empleador obtuvo el restablecimiento del Acuerdo colectivo.

• Una explicación de las opciones para adquirir una cobertura de continuación, incluida una cobertura vigente a partir de la fecha de finalización para que pueda evitar una interrupción en su cobertura, y el plazo antes del cual usted debe decidir si adquiere dicha cobertura de continuación, lo que sucederá 63 días calendario después de la fecha en la que el Plan le envíe el Aviso de confirmación de finalización de la cobertura.

Si su Empleador le proporciona cobertura de salud a través del Programa del Opciones de Salud para Pequeñas Empresas (SHOP), Covered California le enviará los avisos mencionados anteriormente.

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CONTINUACIÓN INDIVIDUAL DE LOS BENEFICIOS Cobertura de continuación por Incapacidad total

Si el Acuerdo colectivo entre Sharp Health Plan y su Empleador finaliza cuando usted o su Dependiente padecen una Incapacidad total, los Beneficios cubiertos para el tratamiento de la incapacidad se pueden extender temporalmente. La solicitud de la extensión de la cobertura y la evidencia de la Incapacidad total se deben entregar al Plan dentro de los 90 días calendario posteriores a la finalización del Acuerdo colectivo; sin embargo, el Miembro está cubierto durante este período de 90 días.

Usted debe proporcionarle al Plan la evidencia de la Incapacidad total cuando se le solicite. Solo el Plan tiene la autoridad para aprobar la extensión de los Beneficios cubiertos. La extensión de los Beneficios cubiertos continuará durante el tratamiento de la incapacidad hasta que ocurra alguna de las siguientes situaciones:

• El Miembro deja de padecer la Incapacidad total.

• El Miembro recibe una cobertura de cualquier otro seguro de salud grupal que cubre la incapacidad.

• Transcurre un período máximo de 12 meses a partir de la fecha en la que la cobertura hubiese finalizado normalmente.

Cobertura de continuación de COBRA

Si su Empleador tiene 20 empleados o más y si usted o sus Dependientes perdiesen la cobertura de los beneficios de otro modo, es posible que puedan continuar la cobertura sin interrupción conforme a la Ley Ómnibus de Conciliación Presupuestaria Consolidada (COBRA) de 1985 y sus enmiendas, sujeto a la continuidad de su elegibilidad y a los pagos de las Primas correspondientes. La cobertura de continuación de COBRA es una continuación de la cobertura del plan de salud grupal para los casos en que la cobertura finaliza debido a un “hecho calificador”. Después de un hecho calificador, la cobertura de continuación de COBRA se debe ofrecer a cada persona que sea un “beneficiario calificado”. Usted, su Cónyuge y sus Dependientes pueden convertirse en beneficiarios calificados si pierden la cobertura del plan grupal debido a un hecho calificador. Comuníquese con su Empleador para determinar si usted califica y para

obtener información detallada sobre cómo elegir la cobertura de COBRA, cuánto debe pagar por esta cobertura y dónde debe enviar las Primas de COBRA. La cobertura entrará en vigor el primer día posterior a la pérdida de cobertura debido a un hecho calificador. No se permite la interrupción en la cobertura.

La cobertura de continuación de COBRA consiste en la cobertura conforme al plan de salud de la empresa que usted y otros beneficiarios calificados tenían inmediatamente antes de que finalizara la cobertura. Si su Empleador o Sharp Health Plan cambia los beneficios, las Primas, etc., la cobertura de continuación también cambiará. Si el contrato entre el Empleador y Sharp Health Plan finaliza mientras usted aún es elegible para recibir la cobertura de COBRA, puede elegir continuar con dicha cobertura conforme al plan de salud grupal posterior del Empleador.

Si usted ya no es elegible para recibir la cobertura de continuación de COBRA y si su cobertura de COBRA era inferior a 36 meses, es posible que sea elegible para contar con su propio Plan de póliza individual. Para obtener ayuda, comuníquese con Atención al Cliente.

Cobertura de continuación de Cal-COBRA

Si su Empleador tiene de 1 a 19 empleados, y si usted o sus Dependientes perdiesen la cobertura de Sharp Health Plan debido a un “hecho calificador” como se describe a continuación, pueden continuar con la cobertura de salud de la empresa conforme a un acuerdo con Sharp Health Plan mediante la Ley de Reemplazo de Continuación de Beneficios de California (también conocida como Cal-COBRA), sujeta a la continuidad de la elegibilidad y al pago de las Primas mensuales a Sharp Health Plan.

La cobertura de continuación consiste en la cobertura conforme al plan de salud de la empresa que usted y otros beneficiarios calificados tenían inmediatamente antes de que finalizara la cobertura. Si su Empleador o Sharp Health Plan cambia los beneficios, las Primas, etc., la cobertura de continuación también cambiará. Si el contrato entre el Empleador y Sharp Health Plan finaliza mientras usted aún es elegible para recibir la cobertura de Cal-COBRA, puede elegir continuar con la cobertura de Cal-COBRA conforme al plan de salud grupal posterior del Empleador. Si usted


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

no cumple con todos los requisitos del nuevo plan (incluidos los requisitos relativos a la inscripción y a los pagos de las Primas) dentro del plazo de los 30 días posteriores a la recepción del aviso de finalización del Plan, la cobertura de Cal-COBRA finalizará. Si usted se muda del Área de servicio del plan, la cobertura Cal-COBRA finalizará.

Si se produce un hecho calificador, será responsabilidad del Miembro informárselo a su Empleador en el plazo de 60 días a partir de la fecha en que se produjo dicho hecho. El aviso debe ser por escrito y se debe entregar al Empleador por correo de primera clase o por otro medio de entrega confiable. Si usted no notifica a su Empleador en el plazo de los 60 días posteriores a la fecha en que se produce el hecho calificador, no será elegible para recibir la cobertura de Cal-COBRA.

Hechos calificadores

Si pierde la cobertura por uno de los siguientes hechos calificadores, y si estaba inscrito en Sharp Health Plan en el momento en que perdió la cobertura, será considerado un beneficiario calificado autorizado para inscribirse en la cobertura de continuación de Cal-COBRA.

• Como Empleado inscrito, puede ser elegible para recibir la cobertura de continuación de Cal-COBRA si pierde la cobertura del plan de salud grupal debido a la finalización de su empleo (por un motivo que no sea mala conducta) o debido a la reducción de su horario de trabajo.

• Como Miembro Dependiente de un Empleado inscrito, puede ser elegible para recibir la cobertura de continuación de Cal-COBRA si pierde la cobertura del plan de salud grupal de Sharp Health Plan debido a uno de los siguientes motivos:

1. Muerte del Empleado inscrito.

2. Finalización del empleo del Empleado inscrito (por un motivo que no sea mala conducta) o reducción del horario de trabajo del Empleado inscrito.

3. Divorcio o separación legal del Empleado inscrito.

4. Derecho del Empleado inscrito de acceder a los beneficios de Medicare.

5. Pérdida del estado de Dependiente.

• Un Miembro que ha agotado su cobertura de continuación de COBRA puede ser elegible para recibir la cobertura de continuación de Cal-COBRA si la cobertura de COBRA fue inferior a 36 meses y si la cobertura de COBRA comenzó el 1.º de enero de 2003 o después. La cobertura de continuación de COBRA y Cal-COBRA se limita a un máximo combinado de 36 meses.

Después de que el Empleado notifica al Plan sobre un hecho calificador, el Plan, en el plazo de 14 días calendario, proporcionará toda la información necesaria para solicitar la cobertura de continuación de Cal-COBRA, incluidos los datos sobre beneficios y Primas, y una solicitud de inscripción.

Cómo elegir la cobertura de Cal-COBRA

Si desea elegir la cobertura de Cal-COBRA, deberá completar y enviar su solicitud de inscripción a Sharp Health Plan. Esto se debe realizar dentro de los 60 días calendario posteriores a recibir la solicitud de inscripción, o bien dentro de los 60 días calendario posteriores a la finalización de la cobertura de salud de su empresa, lo que ocurra después. Si la fecha del sello postal de su solicitud de inscripción es igual o anterior a la fecha de finalización del período de 60 días calendario, perderá el derecho a recibir la cobertura de continuación de Cal-COBRA. La cobertura entrará en vigor el primer día posterior a la pérdida de cobertura debido a un hecho calificador. No se permite la interrupción en la cobertura.

Cómo puede agregar Dependientes a Cal-COBRA

El beneficiario calificado que elija la cobertura puede inscribir a su Cónyuge o a sus Dependientes en una fecha posterior si ocurre uno de los siguientes hechos:

• Apertura de la inscripción.

• Pérdida de otra cobertura.

• Matrimonio.

• Nacimiento de un Dependiente.

• Adopción.

El nuevo Dependiente no será considerado beneficiario calificado y perderá la cobertura cuando el beneficiario calificado ya no esté inscrito en Sharp Health Plan.

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Primas para la cobertura de Cal-COBRA

El Miembro es responsable de pagar a Sharp Health Plan la totalidad de la Prima mensual para obtener la cobertura de continuación de Cal-COBRA. El pago de la Prima inicial se debe realizar antes de que se cumplan los 45 días calendario posteriores a la elección de la cobertura de Cal-COBRA y se debe enviar al Plan por correo de primera clase, correo certificado o por otro medio de entrega confiable. La tarifa de la Prima que usted paga no excederá el 110 % de la tarifa que cobra el Plan por un empleado cubierto por el Empleador. La tarifa de la Prima está sujeta a cambios en función de la renovación anual del Empleador anterior.

Si el pago total de las Primas (incluidas todas las Primas pagaderas desde el momento en que pasó a ser elegible por primera vez) no se realiza dentro del plazo de 45 días, se cancelará la cobertura de Cal-COBRA. Los pagos de las Primas posteriores vencen el primer día de cada mes para la cobertura de Cal-COBRA del mes en curso. Si uno de los pagos de las Primas no se realiza en el plazo de 30 días calendario a partir de la fecha de vencimiento, se cancelará la cobertura de Cal-COBRA. No se pagará ninguna reclamación por servicios médicos recibidos con la cobertura de continuación hasta que no se reciba el pago de la Prima para la cobertura del mes en curso. Si, por algún motivo, un Miembro recibe beneficios médicos del Plan durante un mes por el cual no ha pagado la Prima, los beneficios que reciba no estarán cubiertos por el Plan y el Miembro deberá pagarle directamente al proveedor por el servicio.

Si tiene alguna pregunta con respecto a su cobertura de continuación de Cal-COBRA, llame a Atención al Cliente.

¿Qué puede hacer si considera que la finalización de su cobertura fue injusta?

Sharp Health Plan nunca finalizará su cobertura debido a su estado de salud o a su necesidad de servicios de salud. Si cree que su cobertura o la cobertura de su Dependiente finalizó o no se renovó debido a su estado de salud o a sus necesidades de servicios de cuidado de la salud, puede solicitar una revisión de su finalización al director del Departamento de Atención Médica Administrada. El Departamento tiene un número de teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) para recibir quejas relacionadas con planes de salud. Las personas con dificultades de la audición y del habla pueden utilizar los números de teléfono gratuitos del Servicio de Retransmisión de California (1-800-735-2929 [TTY] o 1-888-877-5378 [TTY]) para comunicarse con el Departamento. En el sitio web del Departamento (www.hmohelp.ca.gov), puede encontrar instrucciones y formularios para quejas en línea.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

INFORMACIÓN ADICIONAL¿En qué casos reúne los requisitos para continuar recibiendo atención?

Miembros nuevos de Sharp Health Plan y Miembros que cambian de Redes del plan

Si poco tiempo antes de que este Plan comenzara a brindarle cobertura, usted recibía servicios de un proveedor que no es miembro de la Red del plan, o si cambió de Redes del plan durante la inscripción abierta y el proveedor no es miembro de su Red del plan, es posible que sea elegible para completar su atención con este proveedor en ciertas circunstancias que se explican a continuación. Tenga en cuenta que, si le han ofrecido una opción de red abierta o la opción de continuar con su plan de salud anterior y, en su lugar, eligió pasarse a Sharp Health Plan, usted no califica para recibir esta continuación temporaria de cobertura de atención.

Miembros actuales de Sharp Health Plan

Si recibía servicios de un PMG o de un hospital de la Red del plan que ha finalizado (es decir, que ya no forma parte de la red), el Plan debe enviarle un aviso por escrito para informarle sobre la próxima finalización en un plazo mínimo de 60 días calendario previos a la fecha de finalización. Es posible que sea elegible para completar su atención en ciertas circunstancias que se explican a continuación.

Condiciones de elegibilidad

Los Miembros recientemente cubiertos que reciben atención de un proveedor que no pertenece al Plan, los Miembros actuales cuya Red del plan cambió y los Miembros actuales cuyo PMG o proveedor ya no presta servicios para la Red serán elegibles para recibir los beneficios de continuación de la atención si se encuentran en tratamiento activo debido a las siguientes circunstancias o afecciones:

• Una Afección aguda.

• Una Afección crónica grave.

• Un embarazo.

• Una enfermedad terminal.

• Una cirugía o un procedimiento pendiente que estaba previamente programado para que se realizara en el plazo de 180 días a partir de la fecha de vigencia de la cobertura de este Plan o

de la fecha en que su proveedor deja de prestar servicios en la Red del plan.

• Un niño de entre 0 y 36 meses.

Se aplican otras condiciones. La prestación de la atención está sujeta a límites temporales estipulados por ley. Su proveedor debe aceptar términos, condiciones y tarifas de pago similares a aquellas que rigen para otros Proveedores del plan. Si su proveedor no los acepta, no se podrá brindar la continuación de la atención. Si usted cumple con algunas de las condiciones antes indicadas, comuníquese con Atención al Cliente y solicite un formulario de beneficios de continuación de la atención. También puede solicitar una copia de la política médica de Sharp sobre la continuación de la atención para obtener una explicación detallada sobre la elegibilidad y las limitaciones vigentes.

¿Cuál es la relación entre el Plan y sus proveedores?

• La mayoría de los Grupos médicos del plan reciben un pago mensual acordado con Sharp Health Plan para prestarle servicios. Este pago mensual es un monto fijo en dólares por cada Miembro. Este pago mensual normalmente cubre los Servicios profesionales que brinda un grupo médico directamente y también puede cubrir algunos servicios de remisión.

• Algunos médicos reciben un pago acordado diferente de nuestra parte por los servicios que le brindan a usted. Cada vez que recibe servicios de cuidado de la salud de uno de estos proveedores, el médico recibe un pago por dicho servicio.

• Algunos hospitales de nuestra red reciben pagos mensuales acordados a cambio de proporcionar servicios hospitalarios para los Miembros. Otros hospitales reciben honorarios por los servicios prestados, o bien reciben un pago fijo por día de hospitalización.

• Generalmente, Sharp Health Plan acuerda un pago mensual para cada Grupo médico del plan y para algunos de los hospitales contratados a cambio de los servicios, incluidos los servicios de remisión, dentro del programa para cualquier Miembro del plan que reciba la atención del PMG o del hospital.

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• Al finalizar el año, los costos reales de los servicios se comparan con el presupuesto acordado. Si el costo real de los servicios es inferior al acordado en el presupuesto, el PMG o el hospital puede compartir sus ahorros como un incentivo para seguir prestando servicios de cuidado de la salud de calidad a los Miembros del plan.

• Si desea obtener más información, comuníquese con Atención al Cliente. También puede obtener más información de su proveedor de cuidado de la salud o del PMG que haya seleccionado.

¿Cómo puede participar en la política del Plan?

El Plan ha conformado un comité asesor de Miembros (llamado “Comité Asesor de Políticas Públicas”) para que los Miembros participen en la toma de decisiones y, así, garanticen que los Proveedores del plan que prestan servicios de cuidado de la salud a usted y a su familia brinden servicios con comodidad, dignidad y conveniencia a los pacientes.

Al menos una vez al año, el Plan envía un boletín informativo para Miembros que incluye una descripción del sistema para que puedan participar en la toma de decisiones sobre la política del Plan, junto con los cambios materiales implementados que afectarán la política del Plan.

¿Qué ocurre si celebra un acuerdo de maternidad subrogada?

Un acuerdo de maternidad subrogada es aquel en el cual usted acuerda quedar embarazada y entregar el niño a otra persona que tiene intenciones de criarlo. Usted deberá pagar cualquier monto que pague el Plan por los Beneficios cubiertos que reciba en relación con la concepción, el embarazo, el parto o los cuidados del recién nacido conforme a un acuerdo de maternidad subrogada (“servicios de salud para la maternidad subrogada”). Su obligación de pagarnos los servicios de salud para la maternidad subrogada se limita a la compensación que tiene derecho a recibir conforme al acuerdo de maternidad subrogada.

Si acepta los servicios de salud para la maternidad subrogada, nos cede automáticamente el derecho de recibir los pagos que les corresponderían a usted o a su beneficiario designado mediante el acuerdo de maternidad subrogada, independientemente de si esos pagos están destinados a gastos médicos o no. Para proteger nuestros derechos, también tendremos dichos pagos en garantía. Esos pagos se aplicarán primero para cubrir nuestra garantía. La asignación y nuestra garantía no excederán el monto total de su obligación con nosotros, la cual se detalla en el párrafo anterior.

En el plazo de 30 días calendario después de celebrar el acuerdo de maternidad subrogada, debe enviar un aviso por escrito del acuerdo en el que se incluyan los nombres y las direcciones de las otras partes del acuerdo, y una copia de cualquier contrato u otros documentos que expliquen el acuerdo a la siguiente dirección:

Sharp Health Plan Customer Care Attn: Third Party Liability 8520 Tech Way, Suite 200 San Diego, CA 92123-1450

Debe completar y enviarnos todos los consentimientos, permisos, autorizaciones, formularios de garantía y otros documentos que sean razonablemente necesarios para que podamos determinar la existencia de algún derecho que podamos tener conforme a la sección “¿Qué ocurre si celebra un acuerdo de maternidad subrogada?” y para hacerlo cumplir. No debe tomar ninguna medida en contra de nuestros derechos.

Si su sucesor, padre, madre, tutor o curador presenta una reclamación en contra de un tercero conforme al acuerdo de maternidad subrogada, su sucesor, padre, madre, tutor o curador y cualquier convenio o sentencia logrado por el sucesor, padre, madre, tutor o curador quedarán sujetos a nuestras garantías y a otros derechos del mismo modo en que ocurriría si usted presentara la reclamación en contra del tercero. Podemos ceder nuestros derechos para hacer valer nuestras garantías y otros derechos.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

GLOSARIOSabemos que la información sobre los planes de salud puede resultar confusa; por esta razón, destacamos las siguientes palabras con mayúscula inicial en toda la información y en todos los materiales de Sharp Health Plan para que sepa que puede encontrar su definición en este glosario.

Actividades de la vida diaria (ADL) se refiere a las tareas básicas de la vida cotidiana, como comer, bañarse, vestirse, ir al baño, trasladarse (por ejemplo, moverse de la cama a una silla).

Acuerdo colectivo hace referencia al acuerdo escrito que se establece entre el Plan y un Empleador que proporciona cobertura para los Beneficios cubiertos que se brindarán a los Miembros cuya elegibilidad se relaciona con dicho Empleador.

Afección aguda hace referencia a una afección médica que se caracteriza por la manifestación de síntomas debido a una lesión, enfermedad o a otro problema médico que requiere atención médica inmediata y que tiene una duración limitada.

Afección crónica se refiere a una afección médica, ya sea una enfermedad u otro problema o trastorno médico que sea grave por su naturaleza y que persiste sin que se logre una recuperación total, que empeora durante un período prolongado, o bien que requiere un tratamiento continuo para mantener la remisión o para prevenir el deterioro.

Afección médica de emergencia se refiere a un problema médico que se manifiesta con síntomas agudos de tal gravedad, incluido el dolor grave, que una persona no especializada podría suponer, de forma razonable, que la falta de atención inmediata ocasionaría lo siguiente:




Apelación se refiere a una expresión oral o escrita para solicitar la reevaluación de una determinación específica tomada por el Plan o por cualquiera de sus subcontratistas autorizados (Grupos médicos del plan). La determinación en cuestión puede ser el rechazo o la modificación de un servicio solicitado. (También puede denominarse “determinación adversa de beneficios”).

Área de servicio hace referencia al área geográfica de los condados de San Diego, el sur de Riverside y California, según lo definan los códigos postales específicos.

Autorización se refiere a la aprobación de los Beneficios cubiertos por parte del Grupo médico del plan (PMG) o del Plan del Miembro. (Una solicitud de Autorización también se puede denominar “reclamación previa al servicio”).

Beneficios cubiertos se refiere a aquellos insumos y servicios Médicamente necesarios que los Miembros tienen derecho a recibir de conformidad con el Acuerdo colectivo y que se describen en el Manual del miembro.

Centro de enfermería especializada (SNF) es un centro de rehabilitación integral independiente o una unidad diseñada especialmente dentro de un hospital con licencia del estado de California para proporcionar cuidado de enfermería especializada.

Cónyuge se refiere a la pareja, la esposa o el esposo legalmente casado del Empleado inscrito. Si el Acuerdo colectivo del Empleador incluye la cobertura para Parejas, también abarca a la Pareja doméstica del Empleado inscrito.

Copago hace referencia al arancel que el Proveedor del plan o sus subcontratistas pueden cobrar directamente a un Miembro y que este debe pagar para recibir un Beneficio cubierto particular en el momento en que se le presta el servicio.

Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un Beneficio cubierto, que es un porcentaje (por ejemplo, 20 %) de la tarifa contratada del Plan con un Proveedor del plan. Por ejemplo, si la tarifa contratada del Plan con un Proveedor del plan por una visita al consultorio es $100 y usted ha alcanzado su Deducible, su Coseguro será el 20 % de esa cantidad, o sea $20.

Covered California hace referencia al mercado en línea que estableció el estado de California para brindar acceso a planes de salud y seguros de salud, así como también, brindar acceso a asistencia financiera para ayudar a pagar la cobertura médica. También se lo denomina “Mercado de Seguros”.

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Deducible hace referencia al monto que debe pagar un Miembro durante un año calendario en algunos planes para recibir ciertos Beneficios cubiertos antes de que el Plan comience a pagar dichos Beneficios cubiertos durante el año calendario. Una vez que el Miembro haya alcanzado el Deducible anual individual o familiar, el Miembro paga el Copago o Coseguro correspondiente por los Beneficios cubiertos y el Plan paga el resto.

Deducible de la “cobertura solo para usted” hace referencia al monto de Deducible, si hubiera alguno, que se aplica a un Suscriptor inscrito en la “cobertura solo para usted” (Suscriptor solo sin Dependientes) de Sharp Health Plan.

Deducible familiar hace referencia al monto de Deducible, si hubiera alguno, que se aplica a un Suscriptor y a los Dependientes del Suscriptor inscritos en Sharp Health Plan.

Deducible individual hace referencia al monto de Deducible, si hubiera alguno, que se aplica a un Suscriptor o a un Dependiente inscrito en Sharp Health Plan.

Dependiente se refiere al Cónyuge legalmente casado con el Empleado inscrito, a su Pareja o a su Hijo, quienes cumplen con los requisitos de elegibilidad antes mencionados en este Manual del miembro, están inscritos en el Plan y por quienes el Plan recibe Primas.

Desembolso máximo se refiere al monto total máximo que usted paga cada año por sus Copagos y Deducibles a cambio de los Beneficios cubiertos, sin incluir los beneficios suplementarios.

Desembolso máximo de la “cobertura solo para usted” hace referencia al Desembolso máximo que se aplica a un Suscriptor inscrito en la “cobertura solo para usted” (Suscriptor solo sin Dependientes) de Sharp Health Plan.

Desembolso máximo familiar hace referencia al Desembolso máximo que se aplica a un Suscriptor o a los Dependientes del Suscriptor inscritos en Sharp Health Plan.

Desembolso máximo individual se refiere al Desembolso máximo que se aplica a un Suscriptor o a un Dependiente inscrito en Sharp Health Plan.

Directorio de proveedores se refiere al listado de médicos, hospitales y otros Proveedores del plan aprobados por el Plan en la Red del plan del Miembro, que se actualiza periódicamente.

Empleado elegible se refiere a cualquier empleado que haya estado empleado durante un plazo específico, que mantenga un compromiso activo y de tiempo completo (al menos, 30 horas por semana) bajo la conducción de un Empleador, en el lugar o en los lugares donde funcione regularmente la empresa del Empleador.

El término incluye a las empresas unipersonales o a los socios que forman una asociación si ellos mantienen un compromiso activo y de tiempo completo en la empresa del Empleador y están incluidos como empleados conforme al Acuerdo colectivo, pero no incluye a los empleados temporarios, contratados o de reemplazo. Los empleados que renuncian a la cobertura porque cuentan con una cobertura patrocinada por otro Empleador o porque están cubiertos por Medicare no serán considerados Empleados elegibles.

Empleado inscrito (también conocido como “Suscriptor”) se refiere a un Empleado elegible de un Empleador que cumple con los requisitos de elegibilidad vigentes, que se ha inscrito en el Plan conforme a las disposiciones de un Acuerdo colectivo y de quien el Plan ha recibido Primas.

Empleador se refiere a cualquier persona, empresa, sociedad privada o benéfica, asociación o agencia pública que esté comprometida activamente con un negocio o servicio; que no haya sido creada principalmente para adquirir contratos de planes de servicio de cuidado de la salud y que establezca una relación entre empleado y Empleador de buena fe.

Enfermedad mental grave se refiere a uno o más de los siguientes nueve trastornos en personas de cualquier edad: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar (enfermedad maníaco-depresiva), trastornos depresivos mayores, trastorno de pánico, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de desarrollo generalizado o autismo, anorexia nerviosa o bulimia nerviosa.

Equipo médico duradero (DME) hace referencia al equipo médico apropiado para usar en el hogar, diseñado para uso reiterado. No suele ser necesario si la persona no está enferma o lesionada y sirve, principalmente, para fines médicos.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

Farmacia del plan se refiere a cualquier farmacia con licencia del estado de California que proporciona servicios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios a los Miembros mediante un acuerdo con el Plan. Puede consultar cuáles son las Farmacias del plan en el Directorio de proveedores.

Formulario de medicamentos se refiere a la lista continuamente actualizada de medicamentos cubiertos por el Plan. Un Formulario de medicamentos mejora la calidad de la atención, puesto que promueve el uso de medicamentos recetados cuya seguridad y efectividad se ha demostrado y que producen mejores resultados en los pacientes. El Comité de Farmacología y Terapéutica de Sharp Health Plan, conformado por Farmacéuticos y Proveedores del plan, se reúne cada tres meses para evaluar el Formulario de medicamentos y para asegurarse de que sea lo más útil y eficaz posible. El Formulario es una herramienta que su médico usa para determinar cuál es el tratamiento más apropiado para usted. La presencia de un medicamento en el Formulario no garantiza que su médico le recete dicho medicamento para una afección particular.

Fuera del área se refiere a los servicios recibidos cuando un Miembro se encuentra fuera del Área de servicio. La cobertura Fuera del área incluye los Servicios de emergencia o de atención de urgencia debido a la manifestación repentina de síntomas de gravedad tal que requieran atención médica inmediata para evitar el deterioro grave de la salud de un Miembro. Estos síntomas se pueden producir a causa de una enfermedad o lesión impredecible o de alguna complicación de una afección existente, incluido el embarazo, para la cual no se puede postergar el tratamiento hasta que el Miembro regrese al Área de servicio. Los servicios médicos Fuera del área se cubrirán para satisfacer sus necesidades médicas inmediatas. El seguimiento correspondiente después del Servicio de emergencia o de atención de urgencia debe estar autorizado por Sharp Health Plan y estará cubierto hasta que sea prudente transferir al Miembro a su Área de servicio del Plan.

Grupo médico del plan (PMG) hace referencia a un grupo de médicos organizados bajo una entidad legal o contratados por esta, que cumplen con los criterios del Plan para participar en este. El PMG ha celebrado un acuerdo con el Plan para proporcionar Servicios profesionales y ponerlos a disposición de los Miembros, y para brindarles a los Miembros

otros Beneficios cubiertos y coordinar estos beneficios como contratista independiente. El grupo está incluido en la Red del plan del Miembro.

Hijo o Hijos se refiere al hijo o a los hijos del Empleado inscrito e incluye a las siguientes personas:

• Hijos biológicos, Hijos adoptados legalmente o hijastros del Empleado inscrito.

• Hijos para quienes el Empleado inscrito fue designado como tutor legal por un tribunal.

• Hijos a quienes el Empleado inscrito debe proporcionar cobertura de salud de acuerdo con una solicitud de asistencia médica calificada.

• Hijos con quienes el Empleado inscrito ha asumido una relación de padre-hijo, según lo indica el Empleado inscrito aceptando intencionalmente los deberes de custodia, y según lo certifica el Empleado inscrito en el momento de la inscripción del Hijo y de forma anual en lo sucesivo hasta los 26 años de edad, a menos que el Hijo esté totalmente incapacitado.

Hospital del plan se refiere a una institución con licencia del estado de California como un hospital de cuidados intensivos que proporciona ciertos Beneficios cubiertos a los Miembros conforme a un acuerdo con el Plan y que está incluido en la Red del plan del Miembro.

Incapacidad total hace referencia a un Miembro que es incapaz de mantener un empleo por sus propios medios debido a una lesión, enfermedad o afección que lo incapacita física o mentalmente, y que depende, principalmente, de la asistencia y del mantenimiento del Suscriptor. Para determinar si un Miembro padece una Incapacidad total, se realizan evaluaciones objetivas, sujetas a los estándares médicos profesionalmente reconocidos.

Insumos médicos desechables hacen referencia a los insumos médicos consumibles o descartables por naturaleza que no admiten el uso repetido ni el uso de más de una persona, como vendas, vendas elásticas, almohadillas absorbentes para la incontinencia y medias de compresión.

Manejo de la utilización se refiere a la evaluación de la adecuación, la necesidad médica y la eficiencia de los centros de atención y de los servicios de cuidado de la salud de acuerdo con las pautas o los criterios establecidos y conforme a las disposiciones del plan de beneficios de salud vigentes.

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Médicamente necesario se refiere al tratamiento o servicio necesario para proteger la vida; para prevenir una enfermedad o incapacidad; para diagnosticar, tratar o controlar una enfermedad o una lesión, o para aliviar el dolor intenso. El tratamiento o servicio debe tener estas características:

1. Estar basado en evidencias clínicas ampliamente aceptadas.

2. Cumplir con estándares de práctica reconocidos.

3. Ofrecer seguridad y efectividad comprobadas para la afección médica del Miembro.

4. Proporcionarse en el nivel y entorno correcto de atención en función de la afección médica del Miembro.

Médico de cuidado primario (PCP) se refiere al Médico del plan, posiblemente afiliado a un PMG, que es elegido por un Miembro o asignado a este y que forma parte de la Red del plan del Miembro. Dicho médico es el principal responsable de supervisar, coordinar y proporcionar el cuidado inicial del Miembro, además de mantener la continuidad de la atención y de proporcionar remisiones para los Beneficios cubiertos del Miembro. Los Médicos de cuidado primario incluyen a los médicos generales y a los médicos de familia, a los especialistas en medicina interna, pediatras, obstetras y ginecólogos calificados que tienen la capacidad de prestar servicios de cuidado primario y aceptan la responsabilidad de hacerlo.

Médico del plan se refiere a cualquier médico, osteópata o podiatra con licencia en el estado de California, que ha acordado prestar Servicios profesionales a los Miembros, ya sea a través de un acuerdo con el Plan o como miembro de un PMG, y está incluido en la Red del plan del Miembro.

Miembro se refiere a un Empleado inscrito, o al Dependiente de un Empleado inscrito, que se haya afiliado al Plan conforme a las disposiciones del Acuerdo colectivo y por quien se han pagado las Primas vigentes.

Pareja se refiere a una persona que ha establecido una pareja según se describe en la sección 297 del Código de Familia de California y cumple con todos los requisitos que se detallan a continuación. Todos los Empleadores que ofrecen cobertura a los Cónyuges de los empleados también deben ofrecer cobertura a las Parejas registradas.

1. Las dos personas están de acuerdo en ser responsables de manera conjunta por los gastos básicos de vida de cada una mientras dure la relación de pareja.

2. Ninguna de estas personas está casada ni tiene otra pareja.

3. Estas dos personas no mantienen lazos sanguíneos de manera tal que les pudiera impedir el casamiento en este estado.

4. Ambas personas deben tener 18 años de edad o más.

5. Ambas personas deben ser capaces de acuerdo mutuo en la Pareja.

6. Cualquiera de las siguientes opciones:

a) Ambas personas son del mismo sexo.

b) Una de ellas, o las dos, cumplen con los requisitos de elegibilidad establecidos por el título II de la Ley de Seguridad Social (42 U.S.C., sección 402[a], beneficios del seguro de jubilación) o por el título XVI de la Ley de Seguridad Social (42 U.S.C., sección 1381, personas de avanzada edad). Independientemente de cualquier otra disposiciónde esta sección, las personas de distinto sexo no pueden conformar una pareja a menos que una o ambas personas sean mayores de 62 años.

7. Ninguno de los integrantes de la Pareja ha presentado una Declaración de pareja doméstica ante la Secretaría del Estado conforme a esta división que no haya finalizado según la sección 299.

8. Ambos presentaron una Declaración de Pareja Doméstica ante la Secretaría del Estado conforme a esta división.

Si así se estipula en el Acuerdo colectivo, la Pareja también incluye a los individuos que cumplen con los criterios 1 a 5 antes detallados y firman una declaración jurada que dé fe de ello.

Plan se refiere a Sharp Health Plan.

Prima se refiere a los montos mensuales que el Miembro o el Empleador adeuda y debe pagar por adelantado al Plan a cambio de la prestación de los Beneficios cubiertos a los Miembros.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas (SHOP) se refiere al programa que ofrece Covered California para proporcionar opciones de planes de salud y seguros de salud a pequeñas empresas y a sus empleados.

Proveedores del plan se refiere a los médicos, hospitales, Centros de enfermería especializada, agencias de servicios de salud a domicilio, farmacias, empresas de transporte médico, laboratorios, centros de radiografías, abastecedores de Equipo médico duradero y otras entidades o profesionales de cuidado de la salud autorizados que forman parte de la Red del plan del Miembro y que proporcionan Beneficios cubiertos a los Miembros mediante un acuerdo con el Plan.

Los Proveedores del plan también incluyen proveedores de servicios, profesionales o paraprofesionales idóneos de autismo que son parte de la Red del Plan del Miembro y que ofrecen Beneficios cubiertos a los Miembros a través de un contrato con el Plan.

Reclamo se refiere a una expresión de disconformidad oral o escrita con respecto al Plan o al Proveedor, que incluye inquietudes sobre la calidad de la atención.

Red del plan se refiere a la red de proveedores seleccionados por el Empleador o por el Miembro, según se indica en la tarjeta de identificación del Miembro.

Representante autorizado hace referencia a una persona designada por el Miembro para recibir la información de salud protegida sobre el Miembro a los fines de brindar ayuda con una reclamación, Apelación, Reclamo u otro asunto. El Representante autorizado debe haber sido designado por el Miembro por escrito en un formulario aprobado por Sharp Health Plan.

Residencia principal hace referencia al hogar o a la dirección en la que el Miembro vive la mayor parte del tiempo. Una residencia dejará de considerarse Residencia principal si (a) el Miembro se muda sin intenciones de regresar, (b) el Miembro se ausenta de la residencia durante un período superior a los 90 días en el plazo de 12 meses (excepto en el caso de los estudiantes Dependientes).

Revisión médica independiente (IMR) se refiere a la revisión que realiza un especialista médico designado por el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC). Se realiza una IMR cuando el Plan o un Proveedor del plan se niega a brindar la atención solicitada, la retrasa o la modifica, especialmente, en caso de rechazar un tratamiento experimental o en investigación para una afección que amenaza la vida o que es gravemente debilitante, o en caso de rechazar un servicio de cuidado de la salud por no considerarlo Médicamente necesario. El proceso de IMR se suma a cualquier otro procedimiento disponible en el Plan.

Servicios de atención de urgencia se refieren a los servicios destinados a proporcionar la atención médica que se necesita con urgencia de manera oportuna cuando el PCP haya determinado que usted requiere estos servicios o cuando usted se encuentre Fuera del área y requiera Servicios de atención de urgencia. Los Servicios de atención de urgencia hacen referencia a aquellos servicios prestados, tanto dentro como fuera del Área de servicio del Plan, que se deben brindar dentro de un período corto, generalmente dentro de las 24 horas, a fin de evitar un deterioro grave de la salud del Miembro debido a una enfermedad, una lesión o una complicación de una afección existente, que incluye el embarazo, por lo que el tratamiento no se puede postergar. Los Servicios de atención de urgencia incluyen los servicios de maternidad que se requieren para evitar el deterioro grave de la salud del Miembro o del feto del Miembro, en función de la suposición razonable del Miembro de que padece una afección relacionada con el embarazo para la cual no se puede postergar el tratamiento hasta que el Miembro regrese al Área de servicio.

Servicios de emergencia hacen referencia a aquellos Beneficios cubiertos, por ejemplo Servicios y atención de emergencia, proporcionados dentro o fuera del Área de servicio que se indican de forma inmediata para el tratamiento de una Afección médica de emergencia.

Servicios profesionales se refiere a aquellos servicios de diagnóstico y tratamiento profesional que se detallan en el Manual del miembro y en los folletos de beneficios suplementarios, si corresponde, y que proporcionan los Médicos del plan y otros profesionales de la salud.

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Servicios y atención de emergencia hacen referencia a lo siguiente:

1. Las pruebas de detección médica, los exámenes y las evaluaciones a cargo de un médico o, en la medida en que lo permita la ley vigente, de algún miembro del personal adecuado bajo la supervisión de un médico, a fin de determinar si existe una Afección médica de emergencia o un Trabajo de parto activo y, en caso de ser así, la atención, el tratamiento y la cirugía a cargo de un médico si son necesarios para aliviar o eliminar la Afección médica de emergencia, dentro de las posibilidades del centro de atención.

2. Las pruebas de detección, los exámenes y las evaluaciones adicionales a cargo de un médico o de otro miembro del personal, en la medida en que lo permita la ley vigente y dentro del alcance de su licencia y sus privilegios clínicos, a fin de determinar si existe una Afección médica de emergencia psiquiátrica, y la atención y el tratamiento necesarios para aliviar o eliminar la Afección médica de emergencia psiquiátrica dentro de las posibilidades del centro de atención.

Suscriptor (también conocido como “Empleado inscrito”) es la persona inscrita en el Plan, por quien Sharp Health Plan ha recibido las Primas correspondientes y en cuyo empleo o estado se basa la elegibilidad para la inscripción, excepto en caso de dependencia familiar.

Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud es una lista de los Beneficios cubiertos más comunes y de los Copagos vigentes para el plan de beneficios específico adquirido por el Empleador. Los Miembros reciben una copia de la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud junto con el Manual del miembro. La Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud también se puede denominar “Resumen de beneficios”.

Trabajo de parto activo hace referencia a una Afección médica de emergencia que se produce durante el trabajo de parto en el momento en que ocurre una de las siguientes situaciones:

1. Una mujer tiene contracciones (se supone que una mujer que tiene contracciones está en trabajo de parto verdadero, a menos que un médico o una persona calificada, después de un período de observación razonable, determine que la mujer está en trabajo de parto falso).

2. No hay tiempo suficiente para efectuar el traslado seguro a otro hospital antes del parto.

3. El traslado podría poner en peligro la salud o la seguridad de la paciente o de su Hijo por nacer.

Trastorno emocional grave (SED) se refiere a uno o más Trastornos mentales, según se definen en la edición más reciente del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, que incluyen síndrome de Rett, trastorno desintegrativo de la infancia, síndrome de Asperger y otros trastornos generales del desarrollo no especificados (incluido autismo atípico), de acuerdo con el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, en la revisión IV del texto (junio de 2000), que no sean un trastorno por el uso de sustancias primario ni trastornos del desarrollo, que ocasionan un comportamiento inadecuado para la edad del niño de acuerdo con las normas de desarrollo esperadas.

También debe presentar una o más de las siguientes características:

1. Como consecuencia del Trastorno mental, el niño presenta una incapacidad considerable en, al menos, dos de las siguientes áreas: cuidado personal, desempeño escolar, relaciones familiares o capacidad de relacionarse en la comunidad, y ocurre, al menos, una de las siguientes situaciones: a) el niño corre el riesgo de ser separado de

su hogar, o bien ya ha sido separado del hogar; o

b) el trastorno y la incapacidad mental han estado presentes durante más de seis meses o probablemente continúen durante más de un año si no recibe tratamiento.

2. El niño presenta una de las siguientes condiciones: características psicóticas, riesgo de suicidio o de violencia debido al Trastorno mental.

3. El niño cumple con los requisitos de elegibilidad para recibir educación especial, de conformidad con el capítulo 26.5 (desde la sección 7570) de la división 7 del título 1 del Código del Gobierno.

Trastorno mental se refiere a una afección médica mental identificada como “trastorno mental” en la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), que ocasiona angustia emocional o incapacidad funcional mental, emocional o de la conducta clínicamente significativa.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

Los Trastornos mentales incluyen, entre otros, las enfermedades mentales graves de una persona de cualquier edad y los Trastornos emocionales graves de niños menores de 18 años de edad.

Tratamiento de salud del comportamiento se refiere a los Servicios profesionales y a los programas de tratamiento, incluidos el análisis aplicado del comportamiento y los programas de intervención del comportamiento basados en evidencia, que desarrollan o restauran, en la mayor medida posible, el desempeño de un individuo con trastornos generalizados del desarrollo o autismo y que cumplen con los siguientes criterios:

1. Un Proveedor del plan autorizado indica el tratamiento.

2. Un proveedor de servicios, profesional o paraprofesional idóneo de autismo que tiene contrato con el Plan provee el tratamiento.

3. El tratamiento se provee según un plan de tratamiento que tiene metas mensurables durante un período específico y que está desarrollado y aprobado por el proveedor de servicios de autismo idóneo para el paciente específico que recibe el tratamiento.

4. El plan de tratamiento es revisado, al menos, cada seis meses por un proveedor de servicios de autismo idóneo, se modifica cada vez que se considera apropiado y cumple con las disposiciones que exige la ley.

BENEFICIOS DE SALUD DENTAL ESENCIALES PEDIÁTRICOS: ACCESS DENTAL PLAN Sobre el plan dental

Sharp Health Plan tiene el orgullo de asociarse con Access Dental Plan para ofrecer cobertura dental pediátrica a los Miembros de Sharp Health Plan menores de 19 años. La buena salud bucal es esencial para el bienestar general. Creemos que una dieta balanceada, el cepillado de rutina y los chequeos regulares son ingredientes necesarios para lograr un buen estado de salud bucal. La sección de beneficios de salud dental esenciales pediátricos del Manual del miembro le ofrece información sobre sus beneficios dentales pediátricos cubiertos, sobre cómo obtener esos beneficios, y sus derechos y responsabilidades relacionados con los beneficios dentales pediátricos.

El Access Dental Plan (ADP) cuenta con un panel de dentistas de entre quienes usted puede seleccionar para recibir la atención dental necesaria. Muchos procedimientos dentales cubiertos no tienen Copagos. Además, ADP ha facilitado el proceso de tratamiento dental al eliminar formularios de reclamación difíciles de completar cuando un Miembro recibe atención de rutina de su dentista de cuidado primario.

Si usted se muda, debe comunicarse con el Servicio a Miembros de ADP para recibir ayuda cuando elija su nuevo dentista de cuidado primario. Si solo se muda por un tiempo fuera del Área de servicio de Sharp Health Plan, para estudiar por ejemplo, puede recibir atención de emergencia o de urgencia de cualquier dentista y ADP reembolsará al Miembro por los

costos, menos los Copagos aplicables. Si tiene dudas sobre el material a la vista o sobre ADP, comuníquese con el Servicio a Miembros de ADP al número gratuito 1-866-650-3660.

Revise la información incluida en esta sección y comuníquese con su dentista de cuidado primario para tener una cita de evaluación inicial. Esta cita es necesaria siempre que usted no haya recibido tratamiento de un dentista en los 12 meses anteriores. Si tiene dudas sobre esta cita o la información en esta sección, comuníquese con el Servicio a Miembros de ADP al número gratuito 1-866-650-3660.

Cómo usar el plan dental

Centros de atención y ubicaciones

LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA CONOCER DE QUIÉN O DE QUÉ GRUPO DE PROVEEDORES DENTALES SE PUEDEN OBTENER LOS CUIDADOS DENTALES.

Los consultorios de dentistas de cuidado primario de ADP se encuentran en todo el condado de San Diego. Puede obtener una lista de los proveedores participantes de Access Dental Plan y sus horarios de atención si se comunica con ADP al 1-866-650-3660. También puede encontrar una lista de los proveedores participantes de ADP en el Directorio de proveedores en línea: www.accessdental.com.

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Cómo elegir un proveedor dental de cuidado primario

Debe elegir un dentista de cuidado primario de los proveedores que aparecen en el Directorio de proveedores. Los Miembros de una misma familia pueden elegir diferentes dentistas de cuidado primario. Si usted no lo hace en el momento de la inscripción, ADP le asignará un dentista de cuidado primario disponible que atienda cerca del lugar donde usted vive. El dentista de cuidado primario (junto con ADP) es responsable de coordinar su atención dental. Salvo por la atención de emergencia, ADP no pagará ningún servicio o insumo recibido de otro proveedor que no sea su dentista de cuidado primario sin una remisión aprobada por ADP. Para obtener información, ayuda y los horarios de atención de su dentista de cuidado primario, comuníquese con el representante de Servicio a Miembros al 1-866-650-3660, durante los horarios normales de atención.

Como Miembro de Sharp Health Plan, usted es elegible para recibir servicios cubiertos de un proveedor de ADP. Para saber qué proveedores y centros tienen contrato con ADP, consulte su Directorio de proveedores. Salvo por los Copagos, los servicios cubiertos brindados por su dentista de cuidado primario no tienen cargo; así como la atención ofrecida por otro dentista que no sea su dentista de cuidado primario, aprobado por ADP, o cuando exista una afección que requiera atención de emergencia.

Salvo por los Copagos, usted no recibirá facturas de un proveedor del Plan por servicios cubiertos. Sin embargo, si recibe una factura, comuníquese con el Servicio a Miembros de ADP. ADP lo reembolsará por los servicios de atención de emergencia o urgencia (menos los Copagos aplicables). Usted no será responsable de los pagos que ADP les deba a los proveedores contratados del Plan. Sin embargo, usted sí deberá pagar los costos de los servicios de proveedores que no tienen contrato con ADP si recibe atención antes de obtener una Autorización previa (a menos que los servicios sean necesarios debido a una afección que requiere atención de emergencia). Si elige recibir servicios que no tienen cobertura, usted deberá pagarlos.

Remisiones a proveedores no participantes

ADP cuenta con una extensa red de Proveedores del plan de alta calidad en toda el Área de servicio. Si no puede encontrar a un Proveedor del plan en su área, comuníquese con ADP. ADP puede ayudarlo a encontrar a un Proveedor del plan o remitirlo a un proveedor no participante que disponga de los servicios que usted necesita. Debe asegurarse de que estos servicios estén autorizados previamente. Si los servicios están autorizados, solo debe pagar los Copagos que pagaría si un Proveedor del plan hubiera proporcionado los servicios.

Cómo programar las citas

Los consultorios de los proveedores están abiertos durante los horarios normales de atención y algunos están abiertos también los sábados, con horarios limitados. Si no puede cumplir con una cita programada, debe avisar al consultorio dental con al menos 24 horas de anticipación. Es posible que deba pagar un arancel a su dentista de cuidado primario por no cancelar una cita con una notificación previa de 24 horas. Puede llamar directamente al proveedor para programar una cita, o comunicarse con ADP y ADP lo ayudará a programar una cita con el dentista. Si necesita los servicios de un especialista, su dentista de cuidado primario se comunicará con ADP que, a su vez, hará los arreglos.

Los dentistas de cuidado primario deben ofrecer servicios cubiertos a los Miembros durante los horarios normales de atención y durante otros horarios necesarios para que las citas programadas del Miembro puedan ser regulares.

La espera para concretar una cita solicitada para realizar consultas de rutina, preventivas y a especialistas no puede exceder las cuatro semanas. El tiempo de espera en el consultorio del dentista de cuidado primario no puede superar los 30 minutos.

Cómo cambiar de proveedor

Para cambiar de dentista de cuidado primario, comuníquese con ADP al 1-866-650-3660. Puede cambiar de dentista de cuidado primario hasta una vez por mes. Si ADP recibe la solicitud del cambio antes del día 25 del mes, el cambio entrará en vigor el primer día del mes siguiente. Todas las solicitudes de cambio están sujetas a la disponibilidad del dentista de cuidado primario seleccionado.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

Continuidad de la atención para nuevos Miembros

En algunos casos, ADP brindará continuidad de atención para los nuevos Miembros que reciben servicios dentales de un proveedor no participante cuando ADP determine que es médicamente apropiado continuar el tratamiento con un proveedor no participante. Si usted es un nuevo Miembro, puede solicitar permiso para continuar recibiendo servicios dentales de un proveedor no participante, si estaba recibiendo esta atención antes de inscribirse en ADP o si padece una de estas afecciones:

• Una Afección aguda. Se ofrecerá la realización por completo de los servicios cubiertos mientras dure la Afección aguda.

• Una Afección crónica grave. Se ofrecerá la realización por completo de los servicios cubiertos durante el lapso necesario para completar un tratamiento y para organizar el traslado seguro a otro proveedor, según lo determine ADP tras consultarlo a usted y al proveedor no participante, y de acuerdo con las buenas prácticas profesionales. La realización por completo de los servicios cubiertos no debe tomar más de doce (12) meses a partir de su inscripción en ADP.

• Una cirugía u otro procedimiento que su plan anterior autorizó como parte de un tratamiento documentado y que por expresa recomendación del proveedor no participante debe realizarse dentro de los 180 días de su inscripción en ADP.

Comuníquese con ADP al 1-866-650-3660 para solicitar la continuidad de atención o para obtener una copia de la política de continuidad de atención de ADP. En general, la elegibilidad para recibir continuidad de atención depende de su afección médica. No se basa estrictamente en el nombre de su afección. Si se aprueba su solicitud, usted será responsable de pagar los Copagos aplicables según este plan.

ADP solicitará al proveedor no participante que acepte los mismos términos y las mismas condiciones contractuales que deben aceptar los proveedores participantes que brindan servicios similares, incluso las condiciones de pago. Si el proveedor no participante no acepta los términos y las condiciones, ADP no está obligado a continuar utilizando los servicios de ese proveedor. ADP no está obligado a ofrecer continuidad de atención

como se describió en esta sección a un Miembro nuevo que tenía cobertura con un contrato como suscriptor individual y que estaba en tratamiento en la fecha de entrada en vigor de su cobertura con Access Dental Plan. La continuidad de atención no brinda cobertura para beneficios que no hubieran estado cubiertos con estos beneficios de salud dental esenciales pediátricos.

Todas las notificaciones de este tipo que el Miembro realice pueden dirigirse a cualquier oficina del Plan. Estas se reenviarán al director dental de ADP para que este tome medidas al respecto. El director dental responderá por escrito al Miembro dentro de un período apropiado según la afección dental de que se trate, pero nunca más de cinco (5) días después del envío de la notificación a ADP.

Continuidad de la atención por rescisión de contrato con un proveedor

Si su dentista de cuidado primario u otro proveedor de atención dental deja de trabajar con Access Dental Plan, ADP le informará por correo 60 días antes de la fecha de rescisión del contrato.

ADP proporcionará continuidad de atención para servicios cubiertos prestados a usted por un proveedor cuya participación ha terminado, si usted se atendía con ese proveedor antes de la fecha de rescisión y si tiene una de las siguientes afecciones:

• Una Afección aguda. Se ofrecerá la realización por completo de los servicios cubiertos mientras dure la Afección aguda.

• Una Afección crónica grave. Se ofrecerá la realización por completo de los servicios cubiertos durante el lapso necesario para completar un tratamiento y para organizar el traslado seguro a otro proveedor, según lo determine ADP tras consultarlo a usted y al proveedor cesante, y de acuerdo con las buenas prácticas profesionales. La realización por completo de los servicios cubiertos no debe tomar más de doce (12) meses a partir de su inscripción en ADP.

• Una cirugía u otro procedimiento que ADP autorizó como parte de un tratamiento documentado y que por expresa recomendación del proveedor cesante debe realizarse dentro de los 180 días de la fecha de rescisión del contrato del proveedor.

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La continuidad de atención no les corresponde a aquellos proveedores cuya rescisión de contrato se debe a un problema disciplinario, un fraude u otra actividad ilegal relacionados con la medicina. Usted debe ser paciente del proveedor participante en el momento de la terminación de la participación del proveedor con ADP. El proveedor cesante debe acordar por escrito ofrecer servicios de acuerdo con los términos y las condiciones, incluidas las tarifas de reembolso, de su contrato con ADP antes de la rescisión. Si el proveedor no acepta los términos y las condiciones contractuales, ni las tarifas de reembolso, ADP no está obligado a continuar utilizando los servicios de ese proveedor una vez que se rescinda el contrato.

Comuníquese con ADP al 1-866-650-3660 para solicitar la continuidad de atención o para obtener una copia de la política de continuidad de atención de ADP. En general, la elegibilidad para recibir continuidad de atención depende de su afección médica. La continuidad de atención no brinda cobertura para beneficios que no hubieran estado cubiertos con estos beneficios de salud dental esenciales pediátricos. Si se aprueba su solicitud, usted será responsable de pagar los Copagos aplicables según este plan.

Si ADP determina que usted no cumple con los criterios para recibir continuidad de atención y usted no está de acuerdo con esta decisión, consulte el proceso de Reclamos y Apelaciones de ADP en esta sección.

Si tiene más preguntas sobre la continuidad de atención, comuníquese con el Departamento de Atención Médica Administrada, que protege a los consumidores de HMO, por teléfono al número gratuito 1-888-HMO-2219, o a la línea TDD para las personas que tienen dificultades con la audición, 1-877-688-9891. También puede hacerlo ingresando en línea en www.hmohelp.ca.gov.

Autorización previa para los servicios

Su dentista de cuidado primario coordinará sus necesidades de atención dental y, cuando sea necesario, organizará los servicios de un especialista para usted. En algunos casos, ADP debe autorizar ciertos servicios o los servicios de un especialista antes de que usted los reciba. Su dentista de cuidado primario obtendrá las remisiones y autorizaciones necesarias para usted. Algunos servicios, como la atención de emergencia, no requieren Autorización previa.

Si consulta a un especialista o recibe los servicios de un especialista antes de recibir la Autorización requerida, usted deberá pagar el costo del tratamiento. Si ADP rechaza su solicitud de servicios de un especialista, ADP enviará una carta en la que se explique la razón del rechazo y cómo apelar esa decisión si usted no está de acuerdo con ella.

Remisiones a especialistas

Su dentista de cuidado primario puede remitirlo a otro dentista para realizar una consulta o un tratamiento especializado. Su dentista de cuidado primario presentará una solicitud ante ADP para autorizar la consulta con un especialista. Una vez que su dentista de cuidado primario determine que usted necesita la atención de un especialista, su dentista de cuidado primario debe decidir si la remisión debe ser de emergencia o de rutina. ADP procesa las remisiones de emergencia de inmediato al comunicarse con el especialista por teléfono para coordinar una cita para usted. Las remisiones de rutina se procesan en un tiempo apropiado según su enfermedad, pero no más de cinco (5) días hábiles después de recibir la solicitud. Las remisiones relacionadas con la atención que implica una amenaza inminente y grave contra su salud o que podría poner en peligro su capacidad de recuperar función plena deben hacerse en un tiempo adecuado a su enfermedad, pero no más de 72 horas después de que ADP reciba la documentación necesaria (solicitada por ADP) para poder tomar una decisión.

Usted, el especialista y su dentista de cuidado primario recibirán copias de las autorizaciones para las remisiones normales. Usted recibirá notificación por escrito de las decisiones que tengan como resultado un rechazo, una demora o una modificación de los servicios de cuidado de la salud, dentro de los dos (2) días de tomada la decisión. ADP se reserva el derecho de determinar el centro y el Proveedor del plan que ofrecerán los servicios de especialista.

Todos los servicios deben autorizarse antes de la fecha de brindarse, salvo los servicios prestados por su dentista de cuidado primario en el caso de servicios de atención de emergencia. Si los servicios no se autorizan antes de proporcionarse, no serán servicios cubiertos, incluso si los servicios son necesarios.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

ADP cubre servicios de especialista con Autorización previa en el Área de servicio de Sharp Health Plan. Si usted necesita servicios de un especialista, ADP lo remitirá a un proveedor participante que sea idóneo y haya acordado ofrecer la atención dental especializada que se requiere. Si no hay un proveedor participante disponible para ofrecer el servicio de especialista necesario, ADP lo remitirá a un proveedor no participante que esté especializado en el tipo de atención dental que usted requiere. ADP se ocupará de los acuerdos financieros con un proveedor no participante para que usted reciba tratamiento. En ambos casos, usted debe pagar solo el Copago aplicable por el servicio cubierto. ADP pagará al dentista todo monto que exceda el Copago aplicable para el servicio de especialista autorizado.

Este es un resumen de la política de remisiones de ADP. Para obtener una copia de la póliza de ADP, comuníquese con ADP al 1-866-650-3660 (línea TDD/TTY para las personas que tienen dificultades con la audición: 1-800-735-2929).

Si su solicitud de remisión no es aceptada, puede apelar la decisión mediante el proceso de Reclamos y Apelaciones de ADP que encontrará en esta sección.

Cómo obtener una segunda opinión

Es posible que tenga dudas sobre su enfermedad o sobre el plan de tratamiento recomendado por su dentista de cuidado primario.

Por eso, quizás quiera tener una segunda opinión. Puede solicitar una segunda opinión por cualquier motivo, incluidos los siguientes:

• Usted tiene dudas sobre la sensatez o la necesidad de un procedimiento recomendado.

• Usted tiene dudas sobre el diagnóstico o un plan de tratamiento para una Afección crónica o una enfermedad que podría ocasionar la muerte, la pérdida de una extremidad, de una función corporal o una deficiencia importante.

• Los consejos de su proveedor no son claros, o son complejos y confusos.

• Su proveedor no puede diagnosticar su enfermedad o el diagnóstico está en duda debido a resultados contradictorios de las pruebas.

• El plan de tratamiento en progreso no ha mejorado su condición dental en el plazo esperado.

• Ha intentado seguir el tratamiento o ha consultado al proveedor inicial sobre inquietudes serias acerca del diagnóstico o el tratamiento.

Los Miembros o proveedores pueden solicitar una segunda opinión para los servicios cubiertos. Una vez que su dentista de cuidado primario ha pedido permiso para obtener una segunda opinión, ADP autorizará o rechazará su solicitud de forma expeditiva. Si su enfermedad dental genera una amenaza grave e inminente contra su salud, como la posible pérdida de la vida, de una extremidad o de una función corporal, o si puede dificultar su capacidad de recuperar función plena, su solicitud de una segunda opinión se procesará dentro de las 72 horas, una vez que ADP recibe su solicitud.

Si su solicitud de obtener una segunda opinión se autoriza, usted debe recibir los servicios de un Proveedor del plan dentro de la red dental de ADP. Si no encuentra a ningún proveedor idóneo que pertenezca a la red de ADP, autorizaremos una segunda opinión de un proveedor no participante. Usted deberá pagar todo Copago aplicable por una segunda opinión.

Si su solicitud de una segunda opinión es rechazada y desearía apelar la decisión de ADP, consulte el proceso de Reclamos y Apelaciones de ADP en esta sección.

Este es un resumen de la política de ADP en cuanto a las segundas opiniones. Para obtener una copia de la póliza, comuníquese con ADP al 1-866-650-3660.

Cómo obtener atención de urgencia

Los Servicios de atención de urgencia son servicios necesarios para prevenir el deterioro grave de su salud, que puede provenir de una enfermedad o lesión impredecible para la cual no se puede postergar el tratamiento. ADP cubre los Servicios de atención de urgencia si usted se encuentra fuera del Área de servicio de Sharp Health Plan, y durante la noche y los fines de semana si usted se encuentra dentro del Área de servicio de Sharp Health Plan. Para tener la cobertura de ADP, el Servicio de atención de urgencia debe ser necesario porque la enfermedad o lesión empeorará gravemente si usted espera los tiempos normales para tener una cita con el médico. En su primera visita, hable con su dentista de cuidado primario sobre lo que cree que usted debería hacer fuera del horario de atención o si usted cree que necesita atención de urgencia.

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Para recibir atención de urgencia cuando se encuentre dentro del Área de servicio de Sharp Health Plan durante la noche o los fines de semana, debe informar a su dentista de cuidado primario, describir cuál es la enfermedad de urgencia y organizar una cita para ver a su dentista de cuidado primario dentro de las 24 horas. Si su dentista de cuidado primario no puede verlo dentro de ese período de 24 horas, debe comunicarse de inmediato con ADP al 1-866-650-3660, y ADP organizará la forma de recibir atención dental alternativa.

Para recibir atención de urgencia cuando se encuentra fuera del Área de servicio de Sharp Health Plan, debe intentar atenderse con cualquier proveedor no participante. Aquellos servicios que no puedan definirse como Servicios de atención de urgencia no tendrán cobertura si un proveedor no participante prestó tratamiento. Los proveedores no participantes pueden solicitar el pago total inmediato de los servicios o pueden permitirle pagar los Copagos aplicables y luego facturar a ADP por el saldo impago. Si usted paga cualquier parte de la factura, ADP lo reembolsará por los servicios que cumplan con la definición de atención de emergencia o de urgencia, tal como se definió anteriormente. Si usted paga una factura, debe enviar una copia a la siguiente dirección de la factura o recibo del dentista que lo atendió con una breve explicación de las circunstancias que dieron origen a la atención dental necesaria:

Access Dental Plan Attn: Claims Department P.O. Box 659005 Sacramento, CA 95865-9005

Una vez que recibió atención de urgencia, debe comunicarse con su dentista de cuidado primario (si su dentista de cuidado primario no prestó estos cuidados) para organizar la atención de seguimiento. Usted recibirá toda la atención de seguimiento de su dentista de cuidado primario.

Cómo obtener atención de emergencia

La atención de emergencia está disponible para usted las 24 horas del día, los 7 días de la semana, tanto dentro como fuera del Área de servicio de Sharp Health Plan.

Si necesita atención de emergencia durante las horas normales de atención del proveedor, puede obtenerla comunicándose con un dentista de cuidado primario o con cualquier dentista disponible para atención de emergencia. Fuera del horario de atención, primero debe intentar comunicarse con su dentista de cuidado primario si necesita servicios de atención de emergencia o de urgencia. Si su dentista de cuidado primario no está disponible, puede comunicarse con el servicio de atención de llamadas de ADP durante las 24 horas del día, al 1-866-650-3660. El operador de turno obtendrá información de usted sobre la atención de emergencia y pasará dicha información al proveedor dental. Este proveedor lo llamará por teléfono tan pronto como sea posible, pero antes de pasada una (1) hora de su llamada al servicio de atención. El proveedor de ADP evaluará la emergencia y tomará las medidas que sean necesarias.

Los beneficios por atención de emergencia que no brinde el dentista de cuidado primario están limitados a un máximo de $100 por incidente, menos el Copago aplicable. Si este máximo se supera, o las condiciones antes mencionadas no se cumplen, usted debe pagar todos los cargos por los servicios de un proveedor distinto de su dentista de cuidado primario.

Si necesita atención de emergencia de un proveedor ubicado a más de 25 millas de su dentista de cuidado primario, recibirá la cobertura de beneficios de emergencia por hasta un máximo de $100, menos cualquier Copago aplicable.

Si recibe atención de emergencia, es posible que deba pagar al proveedor que le prestó estos servicios y presentar una reclamación ante ADP para que tomen una determinación sobre el reembolso. Las reclamaciones por atención de emergencia deben enviarse a ADP dentro de los 180 días una vez terminado el tratamiento. Las reclamaciones válidas después de ese período de 180 días se revisarán si puede demostrar que no fue razonablemente posible presentar la reclamación dentro de ese plazo. Las decisiones relacionadas con el pago o el rechazo del pedido de reembolso se tomarán en un plazo de treinta (30) días hábiles de la fecha en que toda la información razonablemente solicitada para tomar tal decisión fue recibida por ADP.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

Servicios no cubiertos

ADP no cubre servicios dentales que no están en el programa de beneficios y que no sean de atención de emergencia o de urgencia, en caso que usted pudiera saber razonablemente que tal situación de emergencia o urgencia no existe. Usted será responsable de pagar todos los cargos relacionados con estos servicios.

Importante: Si usted elige recibir servicios dentales que no son servicios cubiertos de este plan, un proveedor participante puede cobrarle su tarifa usual y habitual para esos servicios. Antes de ofrecer los servicios dentales que no son un Beneficio cubierto, el dentista debe ofrecerle un plan de tratamiento que incluya, por adelantado, cada servicio que se va a prestar, con el costo estimado para cada uno. Si desea obtener más información sobre sus opciones de cobertura dental, puede llamar al Servicio a Miembros de ADP al 1-866-650-3660.

Atención de seguimiento

Después de recibir cualquier servicio de atención de emergencia o urgencia, usted deberá llamar a su dentista de cuidado primario para obtener atención de seguimiento.

Copagos

Usted debe pagar directamente al proveedor todos los Copagos que figuran en el Resumen de beneficios dentales pediátricos. Los cargos por citas a las que no asistió (salvo cuando se notifique al proveedor con al menos 24 horas de anticipación o cuando una emergencia dental no permitió dar aviso) y los cargos por visitas de atención de emergencia después del horario normal de visitas también aparecen en el Resumen de beneficios dentales pediátricos.

Responsabilidades del Miembro

En general, el único monto que paga el Suscriptor por los servicios cubiertos es el Copago correspondiente. Sin embargo, es posible que usted deba pagar los servicios de un especialista, si los recibe sin una remisión o Autorización. También es posible que deba pagar los servicios que no tienen cobertura; los servicios que no son de emergencia recibidos en una sala de emergencias; los servicios que no son de emergencia ni urgentes recibidos fuera del Área de servicio de Sharp Health Plan sin Autorización previa; y, a menos que tengan una Autorización, los servicios que superan los límites

establecidos en esta sección. ADP es responsable de pagar la cobertura de los Servicios de emergencia. Usted no debe pagar al proveedor las sumas que deba el Plan.

Si ADP no paga a un proveedor no participante por un servicio cubierto, es posible que usted deba hacerlo. Puede solicitar un reembolso a ADP en concepto de ese pago al proveedor no participante por las sumas que ADP debe por los servicios cubiertos. También es posible que usted deba pagar los servicios sin cobertura, aunque los haya recibido de un proveedor participante o no participante.

En caso de que ADP no pague a un proveedor participante, es posible que usted deba pagar al proveedor participante las sumas que ADP debe por servicios cubiertos que usted recibió mientras tenía la cobertura de su plan. Esta disposición no prohíbe el cobro de Copagos o aranceles por cualquier servicio sin cobertura prestado por un proveedor participante. Además, si elige recibir servicios de un proveedor sin contrato, es posible que deba pagar el costo de los servicios al proveedor sin contrato, a menos que haya tenido una aprobación previa de Access Dental Plan, o que cumplan con las disposiciones de atención de emergencia.

Proceso de Reclamos y Apelaciones

El compromiso de ADP con usted es garantizarle no solo la calidad de la atención, sino también en el proceso de tratamiento. Esta calidad de tratamiento se extiende desde los servicios profesionales ofrecidos por los Proveedores del plan hasta la amabilidad con que lo atienden los representantes de ADP por teléfono.

Si tiene dudas sobre los servicios que recibió de un proveedor del Plan, ADP le recomienda que primero lo hable con ese proveedor. Si no puede resolver la duda de esa manera, llame al Servicio a Miembros de ADP al 1-866-650-3660 (línea TDD/TTY para las personas que tienen dificultades con la audición: 1-800-735-2929).

Reclamos

Puede presentar un Reclamo ante Access Dental Plan en cualquier momento. Para obtener una copia de la política y los procedimientos de ADP sobre Reclamos, llame al número del Servicio a Miembros de ADP que aparece más arriba. Para iniciar el proceso de Reclamo, usted puede llamar, escribir o enviar un fax a ADP a:

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Access Dental Plan Complaint/Grievance Dept. P.O. Box 659005 Sacramento, CA 95865-9005 Teléfono: (800) 270-6743 extensión 6013 Fax: (916) 646-9000 [email protected] www.accessdental.com

ADP cuenta con formularios de Reclamo disponibles. El personal en ADP puede ayudar a los Miembros a completar este formulario.

También puede enviar un Reclamo por escrito a través del sitio web de ADP en www.accessdental.com.

No habrá discriminación contra los Miembros (incluso la cancelación de contratos) sobre la base de que el Miembro presentó un Reclamo.

ADP acusará recibo de su Reclamo dentro de un plazo de cinco (5) días. ADP resolverá la queja y comunicará la decisión por escrito dentro de los treinta (30) días calendario. Si su Reclamo se refiere a una amenaza grave e inminente contra su salud, como dolor intenso o posible pérdida de la vida, de una extremidad o de una función corporal, es posible que su proveedor solicite que ADP agilice la revisión del Reclamo. ADP evaluará su solicitud de agilizar la revisión y, si su Reclamo cumple con las características de un Reclamo urgente, ADP lo procesará dentro de los tres (3) días de recibir su solicitud.

No es necesario que presente su Reclamo ante ADP antes de solicitar al Departamento de Atención Médica Administrada que revise su caso de forma agilizada. Si decide presentar un Reclamo ante ADP en el que solicite una revisión más rápida, ADP inmediatamente lo notificará por escrito sobre lo siguiente:

1. Tiene derecho de notificar al Departamento de Atención Médica Administrada sobre su Reclamo relacionado con una amenaza grave e inminente para la salud.

2. ADP responderá a usted y al Departamento de Atención Médica Administrada con una declaración por escrito sobre el estado pendiente o la resolución del Reclamo antes de pasadas las 72 horas de haber recibido su solicitud de agilizar la revisión de su Reclamo.

Revisión médica independiente

Si ADP o un Proveedor del plan rechazan, retrasan o modifican la atención dental que se solicita para usted, es posible que sea elegible para una Revisión médica independiente (IMR). La IMR tiene un uso limitado en su programa dental. Puede solicitar una IMR solo si su reclamación dental está relacionada con una enfermedad que amenaza la vida o es gravemente debilitante, y fue rechazada o modificada porque se consideró que era un procedimiento experimental.

Si su caso es elegible y presenta una solicitud para una IMR ante el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC), la información sobre su caso se presentará ante un especialista para que revise la información provista y tome una determinación independiente sobre su caso. Recibirá una copia de la determinación. Si el especialista de la IMR así lo determina, ADP proporcionará la cobertura de los servicios dentales.

Revisión médica independiente para servicios experimentales o en investigación rechazados

También puede tener derecho a una Revisión médica independiente con el DMHC cuando ADP rechace la cobertura para un tratamiento que ADP considera un servicio experimental o en investigación.

• ADP le informará por escrito si tiene oportunidad de solicitar una Revisión médica independiente de una decisión que rechazó un servicio experimental o en investigación dentro de los cinco (5) días hábiles de haber tomado dicha decisión.

• No es necesario que participe en el proceso de Reclamos de ADP antes de recurrir a una Revisión médica independiente de la decisión de ADP de rechazar la cobertura de un servicio experimental o en investigación.

• Si su médico determina que el servicio propuesto sería mucho menos efectivo si no se inicia de forma inmediata, la decisión de la Revisión médica independiente puede tomarse dentro de los siete (7) días de hacerse la solicitud de una revisión agilizada.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

Revisión del Departamento de Atención Médica Administrada

El Departamento de Atención Médica Administrada de California es responsable de regular los planes de salud. Si tiene Reclamos contra ADP, primero debe llamar a ADP al 1-866-650-3660 (línea TDD/TTY para las personas que tienen dificultades con la audición: 1-800-735-2929) y seguir el proceso de Reclamo de ADP antes de comunicarse con el Departamento. Utilizar este procedimiento de Reclamo no le impide utilizar otros posibles derechos o recursos legales a los que pueda acceder. Si necesita ayuda con un Reclamo por una emergencia, un Reclamo que ADP no resolvió satisfactoriamente o un Reclamo que sigue sin resolverse transcurridos más de 30 días, puede comunicarse con el Departamento para recibir ayuda. También es posible que reúna los requisitos para solicitar una Revisión médica independiente (IMR). Si es elegible para una IMR, el proceso brindará una visión imparcial de las decisiones médicas tomadas por el plan de salud en relación con lo siguiente: la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuestos, las decisiones de cobertura para tratamientos experimentales o en investigación y las disputas sobre el pago de Servicios de emergencia y de urgencia. El Departamento de Atención Médica Administrada tiene un número de teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) para recibir quejas relacionadas con planes de salud.

Las personas con dificultades de la audición y del habla pueden utilizar la línea TDD del Departamento (1-877-688-9891) para comunicarse con el Departamento. En el sitio web del Departamento (www.hmohelp.ca.gov) encontrará los formularios de queja, los formularios de solicitud de una IMR y las instrucciones.

El proceso de Reclamos de ADP y el proceso de revisión de quejas del DMHC se unen a cualquier otro procedimiento de resolución de disputas que usted pueda tener disponible. Si decide no utilizar estos procesos no significa que no pueda utilizar cualquier otro recurso que establezca la ley.

Resumen del Plan de beneficios

Esta sección enumera los beneficios y servicios dentales que puede recibir con ADP cuando los servicios sean necesarios para su salud dental, conforme a los estándares de práctica profesional profesionalmente reconocidos, sujeto a excepciones y limitaciones enumeradas aquí y en la sección de exclusiones. Consulte su lista de Copagos para conocer los costos asociados a cada procedimiento.

Beneficios preventivos y de diagnóstico

Descripción Los Beneficios incluyen lo siguiente:

• Exámenes bucales iniciales y periódicos.

• Consultas, incluso las consultas con especialistas.

• Tratamiento tópico con flúor.

• Educación dental preventiva e instrucciones para la higiene bucal.

• Roentgenología (rayos X).

• Servicios de profilaxis (limpiezas), una vez cada seis meses.

• Tratamientos dentales con selladores.

• Separadores, incluidos los acrílicos removibles y fijos tipo banda.

Limitaciones La roentgenología (rayos X) se limita de la siguiente manera:

• Las radiografías de aleta de mordida junto con exámenes periódicos, están limitados a una serie de películas en cualquier periodo consecutivo de seis (6) meses. Se permiten las radiografías aisladas de aleta de mordida o periapicales en casos puntuales o de emergencia.

• Las radiografías de boca completa junto con exámenes periódicos, están limitados a una vez cada veinticuatro (24) meses consecutivos.

• Las radiografías panorámicas están limitadas a una vez cada veinticuatro (24) meses consecutivos.

• Los servicios de profilaxis (limpiezas) están limitados a dos en doce meses (una cada seis meses).

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• Los tratamientos con selladores dentales se limitan a los primeros y segundos molares permanentes solamente.

Odontología restaurativa

Descripción Las restauraciones incluyen lo siguiente:

• Amalgamas y compuestos a base de resina, restauraciones con acrílico, sintéticas o plásticas para el tratamiento de las caries.

• Restauraciones obturadas con microrrelleno de resina que no son estéticas.

• Reemplazo de una restauración.

• Utilización de pilares y de la reconstrucción de pilares junto con una restauración.

• Base y empastes sedantes.

Limitaciones Las restauraciones se limitan a las siguientes:

• Para el tratamiento de las caries, si un diente puede restaurase con amalgama y compuestos a base de resina, restauraciones con acrílico, sintéticas o plásticas, cualquier otra restauración, como una corona o funda, se considera opcional.

• Las restauraciones con compuestos a base de resina o acrílico en dientes posteriores son opcionales.

• El reemplazo de una restauración está cubierto solo cuando es defectuoso, que se detecta por enfermedades como fracturas o caries recurrentes, y el reemplazo es dentalmente necesario.

Cirugía bucal

Descripción La cirugía bucal incluye lo siguiente:

• Extracciones, incluidas las extracciones quirúrgicas.

• Extracción de dientes impactados.

• Biopsia de tejido oral.

• Alveolectomías.

• Escisión de quistes y neoplasmas.

• Tratamiento de rodete palatino.

• Tratamiento de rodete mandibular.

• Frenectomía.

• Incisión y drenaje de abscesos.

• Servicios posoperatorios, incluidos los exámenes, remoción de suturas y tratamiento de complicaciones.

• Recuperación de la raíz (procedimiento separado).

Limitación La extracción quirúrgica de dientes impactados es un beneficio cubierto solo cuando hay pruebas de una patología.

Endodoncia

Descripción Los beneficios de endodoncia incluyen los siguientes:

• Recubrimiento pulpar directo.

• Pulpectomía y pulpectomía vital.

• Apexificación con pasta de hidróxido de calcio.

• Extracción de raíz.

• Terapia de conducto de la raíz, incluidos el cultivo de conducto y el retratamiento limitado de la terapia de conducto de la raíz anterior, como aparece a continuación:

• Apicectomía.

• Pruebas de vitalidad pulpar.

Limitaciones La terapia de conducto de raíz, incluido el cultivo de conducto, está limitada siguiente manera:

• El retratamiento de los conductos de raíz es un Beneficio cubierto solo si existen pruebas clínicas o radiográficas de la formación de un absceso o si el paciente está experimentando síntomas.

• La remoción o el retratamiento de puntas de plata, sobreobturaciones, subobturaciones, obturaciones incompletas, o instrumentos rotos alojados dentro del conducto, sin haber una patología, no son un Beneficio cubierto.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

Periodoncia

Descripción Los beneficios de periodoncia incluyen lo siguiente:

• Tratamiento de emergencia, incluido el tratamiento por abscesos periodontales y periodontitis aguda.

• Limpieza periodontal y pulido radicular, y curetaje subgingival.

• Gingivectomía.

• Cirugía ósea o mucogingival.

Limitación La limpieza periodontal y el pulido radicular, y el curetaje subgingival están limitados a cinco (5) tratamientos de cuadrante en 12 meses consecutivos.

Corona y puente fijo

Descripción Los beneficios de corona y puente fijo incluyen lo siguiente:

• Coronas, incluidas las hechas de acrílico, acrílico con metal, porcelana, porcelana con metal, metal, con incrustaciones de oro o coronas de tres cuartos y acero inoxidable.

• Pernos preformados y la reconstrucción de pilares relacionados.

• Puentes fijos, que son fundidos metalocerámicos o plásticos procesados a oro.

• La recementación de coronas, puentes, incrustaciones y recubrimientos.

• Perno y muñón colados, incluida la retención debajo de la corona.

• Reparación o reemplazo de coronas, piezas de apoyo o pónticos.

Limitaciones El beneficio para coronas se limita de la siguiente manera:

• El reemplazo de cada unidad se limita a una vez cada 36 meses consecutivos, salvo que la corona ya no sea funcional según lo determine ADP.

• Las coronas solo de acrílico y acero inoxidable son un beneficio para niños menores de 12 años de edad. Si se eligen otros tipos de coronas como beneficio opcional para niños menores de 12 años, el nivel de beneficios dentales cubierto será el de la corona de acrílico.

• Las coronas tienen cobertura solo si no hay suficiente capacidad de retención en el diente como para poder arreglarse con un empaste. Por ejemplo, si las paredes bucales o linguales están fracturadas o cariadas al punto que ya no pueden soportar un empaste.

• Los revestimientos posteriores al segundo bicúspide se consideran opcionales. Se reconocerá hasta un costo determinado por una corona entera.

El beneficio para puentes fijos se limita de la siguiente manera:

• Los puentes fijos se utilizarán solo cuando una dentadura parcial no pueda restaurar la cavidad satisfactoriamente. Si se utilizan puentes fijos cuando una dentadura parcial podría restaurar la cavidad satisfactoriamente, se considerará un tratamiento opcional.

• Un puente fijo estará cubierto cuando sea necesario para reemplazar un diente anterior permanente faltante en una persona de 16 años de edad o mayor, y la salud bucal así como la enfermedad dental general del paciente lo permita. Se considera un tratamiento dental opcional en el caso de niños menores de 16 años. Si el tratamiento se realiza en un paciente menor de 16 años, el solicitante debe pagar la diferencia en el costo entre el puente fijo y un separador.

• Los puentes fijos que se utilicen para reemplazar dientes posteriores son considerados opcionales cuando los dientes de apoyo están dentalmente sanos y la corona se coloca solo con el propósito de soportar un póntico.

• Los puentes fijos son opcionales cuando se ofrecen en relación con una dentadura parcial en el mismo arco.

• El reemplazo de un puente fijo existente solamente está cubierto cuando no se pueda reparar satisfactoriamente.

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El programa permite usar hasta cinco unidades de coronas o trabajos de puente por arco. A partir de la sexta unidad, el tratamiento se considera una reconstrucción total de la boca y es un tratamiento opcional.

Prótesis extraíbles

Descripción El beneficio de prótesis extraíble incluye lo siguiente:

• Las dentaduras postizas, maxilar completa, mandibular completa, superior parcial, inferior parcial, dientes, ganchos y placas de descanso.

• Los ajustes o rebasados en consultorio o en laboratorio.

• Reparación de dentadura postiza.

• Ajuste de dentadura postiza.

• Acondicionamiento de tejido.

• Duplicación de dentadura postiza.

• Dentaduras provisorias.

Limitaciones El beneficio de prótesis extraíbles se limita de la siguiente manera:

• Las dentaduras parciales no se reemplazarán en menos de 36 meses consecutivos, salvo en estos casos:

1. Cuando sea necesario debido a la pérdida natural de dientes y no sea posible añadir ni reemplazar los dientes en la dentadura parcial existente.

2. Si la dentadura postiza no es adecuada y no se puede reparar satisfactoriamente.

• El beneficio dental cubierto para dentaduras postizas parciales estará limitado a los cargos por una dentadura fundida de cromo o acrílico si ello pudiera restaurar satisfactoriamente el arco dental. Si el paciente y el dentista eligen un dispositivo más elaborado o preciso, y este no es necesario para restaurar el arco dental satisfactoriamente, el paciente deberá pagar todos los cargos adicionales.

• Se considera que una dentadura parcial extraíble es una restauración adecuada de la cavidad cuando faltan dientes en ambos lados del arco dental. Otros tratamientos de tales cavidades se consideran opcionales.

• No se deben reemplazar las dentaduras completas superior o inferior en menos de 36 meses consecutivos, a menos que la dentadura existente no sea adecuada y no pueda componerse reparándola o ajustándola.

• El beneficio dental cubierto para dentaduras postizas completas se limita al nivel de beneficio para un procedimiento estándar. Si el paciente y el dentista eligen un tratamiento más personalizado o especializado, el paciente deberá pagar todos los cargos adicionales.

• Los ajustes o rebasados en consultorio o en laboratorio están limitados a uno (1) por arco dental cada 12 meses consecutivos.

• El acondicionamiento de tejido se limita a dos por dentadura postiza.

• Los implantes se consideran un beneficio opcional.

• Las dentaduras provisorias son un beneficio solo cuando se utilizan como separadores anteriores para niños.

Otros beneficios

Descripción Otros beneficios dentales incluyen lo siguiente:

• Anestesia local.

• Sedantes orales cuando se administren en el consultorio dental de un profesional que actúa dentro del alcance de su licencia.

• Óxido nitroso cuando se administre en el consultorio dental de un profesional que actúa dentro del alcance de su licencia.

• Tratamiento de emergencia y paliativo.

• La coordinación de los beneficios con el plan de salud del Miembro en caso de que la hospitalización o la cirugía ambulatoria sea médicamente apropiada para los servicios dentales.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

Beneficios ortodónticos

El tratamiento de ortodoncia incluye la ortodoncia Médicamente necesaria solamente.

Exclusiones y limitaciones

Exclusiones Los siguientes beneficios dentales están excluidos:

1. Los servicios que, a criterio del dentista tratante, no son necesarios para la salud dental del Miembro.

2. Los procedimientos, los dispositivos o las restauraciones para corregir malformaciones congénitas o del desarrollo no son Beneficios cubiertos, salvo que figure lo contrario en la sección de beneficios antes detallada.

3. Cuidado dental estético.

4. Anestesia general, o sedación consciente o intravenosa salvo que figure como beneficio o que las administre un dentista para una cirugía bucal cubierta.

5. Servicios experimentales o en investigación, incluidos los tratamientos, la terapia, los procedimientos, los medicamentos o su uso, los centros o su uso, el equipo o su uso, los dispositivos o su uso, o los insumos que no estén reconocidos según los estándares profesionales generalmente aceptados o de los cuales no se ha determinado su seguridad y eficacia para usar en el tratamiento para el que tal artículo o servicio se recomendó o recetó.

6. Servicios que son provistos al Miembro sin costo por el gobierno estatal o una agencia que le pertenezca, alguna municipalidad, condado u otra subdivisión.

7. Gastos de hospital de cualquier tipo.

8. Cirugía mayor en casos de fracturas y dislocaciones.

9. Pérdida o robo de dentaduras postizas o trabajos de puentes.

10. Gastos dentales en relación con cualquier procedimiento dental iniciado después de la terminación de la cobertura o antes de la fecha en que el Miembro puede comenzar a utilizar tales servicios.

11. Cualquier servicio que no esté enumerado específicamente como un Beneficio cubierto.

12. Malignidades.

13. Suministro de medicamentos que no se dan normalmente en un consultorio dental.

14. Costos adicionales de tratamiento que surgen porque un procedimiento dental no puede realizarse en el consultorio del dentista debido a limitaciones físicas y de salud general del Miembro.

15. El costo de los metales preciosos utilizados en cualquier forma de beneficios dentales.

16. Extracción quirúrgica de implantes.

17. Servicios de un odontólogo o dentista pediátrico, salvo cuando el Miembro no pueda recibir tratamiento con el proveedor de su panel, o cuando el tratamiento con un odontólogo o dentista pediátrico sea Médicamente necesario, o si el proveedor de su panel es un odontólogo o dentista pediátrico.

18. Servicios dentales recibidos en un contexto de atención de emergencia para problemas de salud que no son emergencias. (Este es el caso si el Suscriptor debería haber sabido que no se trataba de una situación para atención de emergencia).

Definiciones

Necesidad dental: Atención dental necesaria y adecuada para el diagnóstico, según los estándares de práctica generalmente aceptados y utilizados en la comunidad. Que un dentista recete, indique, recomiende o apruebe un servicio o suministro no significa que sea dentalmente necesario. Access Dental Plan emplea consultores dentales para tomar la determinación final sobre necesidad dental. Los Miembros deben respetar esta determinación sobre lo que los consultores dentales de Access Dental Plan consideran dentalmente necesario.

Atención de emergencia: Una enfermedad dental, incluido el dolor agudo, que se manifiesta mediante síntomas agudos lo suficientemente graves como para que razonablemente se pueda esperar que la falta de atención médica inmediata tenga cualquiera de las siguientes consecuencias:

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• Poner en grave peligro la salud dental del Miembro.

• Ocasionar un daño grave en las funciones dentales del Miembro.

• Ocasionar una disfunción grave de algún órgano o parte del cuerpo del Miembro.

Exclusión: Todo tratamiento o servicio dental que el plan no cubre.

Servicios experimentales o en investigación: Todo tratamiento, terapia, procedimiento, medicamento o su uso, centro o su uso, equipo o su uso, dispositivo o su uso, o suministro que no estén reconocidos según los estándares dentales profesionales generalmente aceptados o de los cuales no se ha determinado su seguridad y eficacia para usar en el tratamiento de una enfermedad dental para la que tal artículo o servicio se recomendó o recetó.

Proveedor no participante: Un proveedor que no tiene contrato con Access Dental Plan para ofrecer servicios a los Miembros.

Dentista de cuidado primario: Un dentista debidamente habilitado legalmente autorizado para ejercer la odontología en el momento y en el estado o la jurisdicción en la que se prestaron los servicios. Un dentista que es responsable de brindar cuidados primarios e iniciales a los Miembros, mantiene la continuidad de la atención de pacientes, hace las remisiones para la atención de especialistas y coordina la prestación de todos los beneficios a los Miembros de acuerdo con la póliza.

Servicios de especialista (especializados): Servicios prestados por un dentista que se especializa en la práctica de la cirugía bucal, la endodoncia, periodoncia o la odontología pediátrica, y que debe tener la Autorización previa por escrito de Access Dental Plan.


de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.

Notas

8520 Tech Way, Ste. 200San Diego, CA 92123-1450

(858) 499-8300 o 1-800-359-2002sharphealthplan.com

SHPA1911.12.08 ©2014 SHCPublicado en diciembre de 2014.

IDX 5701

N.° de registro 20151153 Complemento de EOC de Small Group HMO En vigor desde el 1.° de enero de 2016

Información Suplementaria al Manual del Miembro de

Sharp Health Plan para Pequeñas Empresas

La siguiente información se anexa a este Manual del Miembro y representa su Evidencia de Cobertura y

Formulario de Divulgación de Información combinados, en cumplimiento con la enmienda de la ley del Plan de

Servicios para el Cuidado de la Salud Knox-Keene de 1975. Las siguientes secciones de su Manual del

Miembro han sido eliminadas, agregadas, o eliminadas y reemplazadas, o enmendadas y vueltas a

exponer de la manera indicada a continuación, a partir de la fecha indicada:

En vigor desde el 1.° de enero de 2016

A. El siguiente texto reemplaza la subsección “Planes de salud con deducible alto calificado para cuentas de ahorros médicos

(HSA)” de la sección “Desembolso máximo anual” debajo de “¿QUÉ DEBE PAGAR?” en el Manual del Miembro:

Si usted está inscrito en un plan de salud con deducible alto (HDHP) calificado para una cuenta de ahorros médicos (HSA),

su Deducible y su Desembolso máximo serán diferentes. En los HDHP asociados a una HSA, el miembro inscrito en la

“cobertura solo para usted” debe alcanzar el Deducible de esta categoría. En los planes familiares, cada miembro de la familia

debe alcanzar el Deducible individual, hasta satisfacer el Deducible familiar. El Deducible individual en un plan familiar

asociado a una HSA debe ser en 2016 de, al menos, $2,600 según las reglas del Servicio de Impuestos Internos (IRS). El

Desembolso máximo incluye Deducibles, Copagos y Coseguro. En los planes con “cobertura solo para usted”, el Miembro debe pagar todos los Deducibles, los Copagos y el Coseguro aplicables hasta alcanzar el Desembolso máximo de esta

categoría. En los planes familiares, el Miembro debe pagar todos los Deducibles, los Copagos y el Coseguro hasta alcanzar el

Desembolso máximo individual, hasta que los Deducibles, los Copagos y el Coseguro combinados sean equivalentes al

Desembolso máximo familiar. Cuando los Deducibles, los Copagos y el Coseguro combinados de la familia sean

equivalentes al Desembolso máximo familiar, se considera que todos los miembros de la familia han alcanzado el

Desembolso máximo. En caso de no saber con certeza si usted está inscrito en este tipo de HDHP, comuníquese con Atención

al Cliente.

B. El siguiente texto subrayado ha sido añadido a la subsección titulada “Tratamiento contra la dependencia de sustancias

químicas y el alcoholismo” de la sección “¿CUÁLES SON SUS BENEFICIOS CUBIERTOS?” de su Manual del Miembro:

Los siguientes Servicios para tratar la dependencia de sustancias químicas constituyen un Beneficio cubierto:

Desintoxicación de pacientes internados: La desintoxicación por alcoholismo o abuso grave de sustancias a corto plazo

está cubierta como una Afección médica de emergencia. Hospitalización en un Hospital del plan para el manejo médico

de los síntomas de abstinencia, incluidas la habitación y la comida, los servicios del Médico del plan, los medicamentos,

los servicios de recuperación de la dependencia, la educación, el manejo de casos, la asesoría y los programas posteriores

a la atención.

Servicios de recuperación transitoria en residencias. Tratamiento para la dependencia de sustancias químicas en un

centro de recuperación residencial y transitorio no médico si lo autoriza por escrito Psychiatric Centers at San Diego

(Centros Psiquiátricos de San Diego). Estos centros ofrecen servicios de asesoría y apoyo en un entorno estructurado y se

cubren como servicios para pacientes internados.

Cuidados de dependencia de sustancias químicas para pacientes ambulatorios: Programas de tratamiento durante el día, programas intensivos para pacientes ambulatorios (programas de menos de 5 horas por día), asesoría individual y grupal

sobre la dependencia de sustancias químicas y tratamiento médico para los síntomas de abstinencia, hospitalización

parcial (programas de más de 5 horas por día) y servicios de manejo de casos.

No se requiere autorización previa para las consultas por dependencia de sustancias químicas obtenidas a través de los

Proveedores del plan en la Red de su plan.

C. El siguiente texto subrayado ha sido añadido a la subsección titulada “Servicios de emergencia” de la sección “¿CUÁLES SON

SUS BENEFICIOS CUBIERTOS?” de su Manual del Miembro:

Los servicios y atención de emergencia incluyen afecciones tanto físicas como psiquiátricas, y trabajo de parto activo.

D. Los servicios de infertilidad, como el diagnóstico y el tratamiento de la afección subyacente del Miembro, no están cubiertos.

E. El siguiente texto subrayado ha sido añadido a la subsección titulada “Servicios de salud mental” de la sección “¿CUÁLES

SON SUS BENEFICIOS CUBIERTOS?” de su Manual del Miembro:


Sharp Health Plan cubre los Servicios de salud mental solo para el diagnóstico o el tratamiento de Trastornos mentales.

Los siguientes servicios están cubiertos:

Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios

Visitas individuales en el consultorio, y evaluación y tratamiento de salud mental a nivel grupal.

Pruebas psicológicas cuando sea necesario evaluar un Trastorno mental.

Servicios ambulatorios para controlar el tratamiento farmacológico.

Tratamiento de salud del comportamiento para los trastornos generalizados del desarrollo o el autismo.

Tratamiento intensivo para pacientes ambulatorios (programas de menos de 5 horas por día).

Hospitalización parcial (programas de más de 5 horas por día).

Servicios de manejo de casos.

No se requiere autorización previa para las consultas ambulatorias de salud mental obtenidas a través de los Proveedores del plan en la Red de su plan.

Hospitalización de pacientes psiquiátricos y programas de tratamiento psiquiátrico intensivo

Hospitalización de pacientes psiquiátricos. La cobertura incluye habitación y comida, medicamentos y los

servicios de los Médicos del plan y otros Proveedores del plan que son profesionales del cuidado de la salud

autorizados y que actúan dentro del alcance de su licencia.

Programas de tratamiento psiquiátrico intensivo. La cobertura incluye tratamiento interdisciplinario a corto

plazo en un programa de tratamiento psiquiátrico intensivo para pacientes ambulatorios, tratamiento a corto

plazo en un programa residencial para crisis en un centro de tratamiento psiquiátrico autorizado, con control las

24 horas del día a cargo de personal clínico, para la estabilización de una crisis psiquiátrica aguda y la

observación psiquiátrica en caso de una crisis psiquiátrica aguda.

Los Miembros tienen acceso directo a Proveedores del plan que ofrecen servicios de salud mental sin necesidad de

obtener una remisión de su PCP. Los Beneficios cubiertos de salud mental deben ser obtenidos por medio de los

Proveedores del plan. Los servicios de salud mental que no sean proporcionados por Proveedores del plan no están

cubiertos y usted será responsable de pagar dichos servicios. Llame a Psychiatric Centers at San Diego al teléfono

gratuito 1-877-257-7273 cuando necesite servicios de salud mental. Todas las llamadas son confidenciales.

F. La siguiente subsección se agrega a la sección “¿CUÁLES SON SUS BENEFICIOS CUBIERTOS?” de su Manual

del Miembro:

Otros

Se cubre una peluca o cabello postizo (sintético, humano, o una combinación) si la receta un médico como prótesis por

pérdida de cabello a causa de una lesión, enfermedad o tratamiento por una enfermedad (excepto por alopecia androgenética).

Sharp Health Plan reembolsará a un Miembro hasta $300 por una peluca o cabello postizo por año calendario.

G. El siguiente texto subrayado se añade a la subsección titulada “Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios” y el

texto tachado se elimina de esta, ambos de la sección “¿CUÁLES SON SUS BENEFICIOS CUBIERTOS?” de su Manual

del Miembro:

Los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios cubiertos incluyen los siguientes:

Nivel I: Medicamentos genéricos incluidos en el Formulario de medicamentos de Sharp Health Plan

Nivel II: Medicamentos de marca, espirómetros y espaciadores incluidos en el Formulario de medicamentos de

Sharp Health Plan

Nivel III: Medicamentos recetados de marca y genéricos que figuran específicamente como medicamentos del

nivel III o que no se mencionan en el Formulario de medicamentos, pero que no están específicamente excluidos de

la cobertura

Nivel 1: La mayoría de los medicamentos genéricos y de marca preferidos de bajo costo

Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos, o medicamentos de marca preferidos, o recomendados por el comité

de farmacia y terapéutica del plan, en función de la seguridad, la eficacia y el costo del medicamento

Nivel 3: Medicamentos de marca no preferidos o recomendados por el comité de farmacia y terapéutica del plan, en

función de la seguridad, la eficacia y el costo del medicamento o, generalmente, una alternativa terapéutica preferida

y, a menudo, de menor costo en un nivel más bajo

Nivel 4: La Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA), o el fabricante del medicamento, limitan la

distribución a las farmacias de especialidad, o bien la autoadministración requiere una capacitación especial,

supervisión clínica, o el medicamento se elaboró usando biotecnología, o el costo del plan (neto de reembolsos) es

>$600


H. El siguiente texto reemplaza el primer párrafo de la subsección titulada “Proceso de autorización previa para medicamentos

recetados para pacientes ambulatorios”, de la subsección “Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios” de la sección

“¿CUÁLES SON SUS BENEFICIOS CUBIERTOS?” de su Manual del Miembro:

Algunos medicamentos recetados requieren autorización previa. Es decir, su médico debe comunicarse previamente con

Sharp Health Plan para indicar los motivos médicos por los que receta el medicamento. Sharp Health Plan procesa las solicitudes de rutina y urgentes de los médicos de manera oportuna. Sharp Health Plan procesa las solicitudes de rutina dentro

de las 72 horas y las solicitudes urgentes dentro de las 24 horas de haber recibido la información necesariamente razonable

para tomar una decisión, incluida la información que el Plan haya requerido para tomar tal determinación, según corresponda

y sea Médicamente necesario según el tipo de afección del Miembro. Las circunstancias urgentes se presentan cuando un

Miembro sufre de una afección médica que pudiera poner en riesgo grave la vida, la salud de un Miembro o su capacidad de

recuperar la función máxima o cuando un Miembro se somete a un curso de tratamiento con la administración de un

medicamento fuera del formulario. Después de recibir la solicitud de Autorización previa por parte de su médico,

Sharp Health Plan evaluará la información presentada y toma una determinación según los criterios clínicos establecidos para

ese medicamento en particular.

I. El siguiente texto subrayado se añade a la subsección titulada “Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios”

titulada “¿Medicamentos especializados?” de la sección “¿CUÁLES SON SUS BENEFICIOS CUBIERTOS?” de su Manual del Miembro:

Por lo general, Diplomat Specialty Pharmacy entrega, exclusivamente, ciertos medicamentos especializados mediante el

sistema de pedido por correo obligatorio. Los medicamentos especializados son medicamentos que se deben entregar de

manera especial y administrar de forma ininterrumpida. Por lo general, se emplean para tratar afecciones crónicas y suponen

un cuidado de cierta complejidad que debe tenerse en cuenta. Xeloda, Temodar, Sensipar y Zortress son ejemplos de

medicamentos especializados. Otros criterios que clasificarían un medicamento como medicamento especializado son los

siguientes: que la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA), o el fabricante del medicamento, limiten la

distribución a las farmacias de especialidad o que la autoadministración requiera una capacitación especial, supervisión

clínica, o que el medicamento se haya elaborado usando biotecnología, o que el costo del plan (neto de reembolsos) sea de

más de $600. Los medicamentos especializados de Plan también se denominan medicamentos del “Nivel 4”. Algunos medicamentos especializados también pueden clasificarse como de Nivel 1, 2 o 3 si todos los medicamentos aprobados por la

FDA de la misma clase de medicamentos se clasificaran de otro modo en el Nivel 4 y, como mínimo, 3 medicamentos de esa

clase están disponibles como medicamentos aprobados por la FDA.

J. El siguiente cambio adicional se realiza a la subsección titulada “Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios”

titulada “¿Medicamentos especializados?” de la sección “¿CUÁLES SON SUS BENEFICIOS CUBIERTOS?” de su Manual

del Miembro:

El Plan revisará la solicitud de excepción y tomará una determinación de forma oportuna según la naturaleza de la afección

del Miembro, en un plazo no superior a 2 días hábiles, 72 horas para las solicitudes de rutina y dentro de las 24 horas para

solicitudes urgentes.

K. El siguiente texto subrayado se añade a la subsección titulada “Pruebas, tratamiento o asesoría genéticos” y el texto tachado se

elimina de esta, ambos de la sección “¿CUÁLES SON SUS BENEFICIOS CUBIERTOS?” de su Manual del Miembro:

Pruebas o tratamiento, o asesoría genéticos

Las pruebas o el tratamiento, o la asesoría genéticos no están cubiertos en ninguno de los siguientes casos:

Individuos que no son Miembros de Sharp Health Plan.

Fin único de determinar el sexo de un feto.

Motivos que no sean médicos (por ejemplo, pruebas requeridas por un tribunal, pruebas relacionadas con el trabajo,

pruebas de paternidad).

Pruebas de detección para determinar la condición de portador en los trastornos hereditarios cuando no habría un

beneficio médico inmediato o cuando los resultados no se utilizarían para iniciar una intervención o un tratamiento médico.

Miembros que no presentan evidencia clínica ni antecedentes familiares de una anormalidad genética.

L. La siguiente sección se añade a la sección ¿CÓMO DEBE INSCRIBIRSE EN SHARP HEALTH PLAN? de su Manual

del Miembro:

Recién nacidos

El hijo recién nacido de un Empleado inscrito está cubierto automáticamente durante treinta y un (31) días a partir de la fecha

de nacimiento, y el hijo adoptado está cubierto durante treinta y un (31) días a partir de la fecha en que el Empleado inscrito


está autorizado legalmente para controlar el cuidado de la salud del hijo adoptado. Si desea continuar la cobertura para su hijo

recién nacido o adoptado más allá de los treinta y un (31) días calendario iniciales, debe enviar una solicitud de Inscripción

para el niño a su Empleador dentro del período de 31 días después del nacimiento o de la adopción legal. Para probar el

estado de Dependiente, es posible que se requiera presentar certificado de nacimiento o adopción. Si corresponde, Sharp

Health Plan puede coordinar el costo de la atención si el niño también está cubierto por otra aseguradora de salud.

Los cargos de primas por recién nacido o niño adoptado serán los siguientes:

Si la fecha de nacimiento del recién nacido o la fecha en que usted obtiene legalmente el control de la atención de

salud de un niño adoptado caen antes del día 15 del mes inclusive, se cobrará una prima por el mes de nacimiento o

adopción.

Si la fecha de nacimiento del recién nacido o la fecha en que usted obtiene legalmente el control de la atención de

salud de un niño adoptado caen después del día 15 del mes, se cobrará una prima a partir del mes siguiente al mes de

nacimiento o adopción.

Usted debe presentar una Solicitud de inscripción a su Empleador para un recién nacido o niño adoptado incluso si tiene

actualmente cobertura para Dependientes. Los nietos del Suscriptor no son elegibles para la inscripción, a menos que el

Empleado inscrito haya sido designado como tutor de los nietos.

M. El sitio web del Access Dental Plan se ha trasladado a www.premierlife.com.

http://www.premierlife.com/

Beneficio dental incorporado HMO para niños de California

CRONOGRAMA DE BENEFICIOS

Este Cronograma de beneficios, junto con las Exclusiones y limitaciones, describen las características del beneficio dental incorporado HMO para niños de California. Además, enumera los servicios disponibles en virtud de este plan dental así como los Copagos que se asocian con cada procedimiento. Revise la sección siguiente con Descripción de beneficios, limitaciones y exclusiones para obtener más información sobre cómo funciona su Plan.

CC DMHO Dentro la red

Máximo anual N/A

* Este plan está disponible para Miembros pediátricos de hasta 19 años.

COPAGOS

Se aplican los siguientes Copagos cuando los servicios son prestados por su Dentista de cuidado primario asignado o un Especialista contratado (con aprobación previa de Access Dental). Si su Dentista de cuidado primario le recomienda Servicios especializados, el plan de tratamiento debe ser autorizado previamente por escrito por Access Dental antes del tratamiento a fin de que los servicios sean elegibles para la cobertura. Todos los servicios están sujetos a las Exclusiones y limitaciones de este plan y deben ser médicamente necesarios.

2

CA_DHMO_EMBEDDED_PLAN_DESIGN [V4, 08.26.2015]

Beneficio dental incorporado HMO para niños de California

Código “ADA” Descripción del código Copago de EHB

Diagnóstico (D0100-D999)

D0120 Exámenes bucales periódicos - paciente establecido $0 D0140 Evaluación bucal limitada - un solo problema $0

D0145 Evaluación bucal para un paciente de menos de tres años y asesoría con el cuidador primario

$0

D0150 Evaluación bucal integral - paciente nuevo o establecido $0 D0160 Evaluación bucal detallada y amplia - un solo problema, por informe $0

D0170 Reevaluación - limitada, un solo problema (paciente establecido: no es visita posoperatoria)

$0

D0210 Intrabucal - serie completa (incluye aletas de mordida) $0 D0220 Intrabucal - primera película periapical $0 D0230 Intrabucal - cada película adicional periapical $0 D0240 Intrabucal - película oclusal $0 D0250 Extrabucal - primera película $0 D0260 Extrabucal - cada película adicional $0 D0270 Aleta de mordida - película simple $0 D0272 Aleta de mordida - dos películas $0 D0273 Aleta de mordida - tres películas $0 D0274 Aleta de mordida - cuatro películas $0 D0277 Aleta de mordida vertical - de 7 a 8 películas $0 D0330 Película panorámica $0 D0415 Recolección de microorganismos para cultivo y sensibilidad $0 D0425 Pruebas de susceptibilidad para caries $0 D0460 Pruebas de vitalidad pulpar $0 D0470 Moldes para diagnóstico $0 Servicios preventivos (D1000-D1999)

Descripción del código

Copago de EHB

D1110 Profilaxis - adulto $0 D1120 Profilaxis - niño $0 D1203 Aplicación tópica de flúor (no incluye profilaxis) - niño $0 D1310 Asesoría nutricional para el control de enfermedades dentales $0 D1330 Instrucciones para la higiene bucal $0 D1351 Sellador - por diente $0 D1510 Mantenedor de espacio - fijo/unilateral $0 D1515 Mantenedor de espacio - fijo/bilateral $0 D1520 Mantenedor de espacio - extraíble/unilateral $0 D1525 Mantenedor de espacio - extraíble/bilateral $0 D1550 Recementación del mantenedor de espacio $0

3


Restauración (D2000-D2999)

Descripción del código Copago de EHB

D2140 Amalgama - una superficie, primaria o permanente $25 D2150 Amalgama - dos superficies, primaria o permanente $40 D2160 Amalgama - tres superficies, primaria o permanente $40 D2161 Amalgama - cuatro superficies o más, primaria o permanente $40 D2330 Compuesto a base de resina - una superficie, anterior $40 D2331 Compuesto a base de resina - dos superficies, anterior $40 D2332 Compuesto a base de resina - tres superficies, anterior $40 D2390 Corona de compuesto a base de resina, anterior $40 D2391 Compuesto a base de resina - una superficie, posterior $40 D2392 Compuesto a base de resina - dos superficies, posterior $40 D2393 Compuesto a base de resina - tres superficies, posterior $40 D2394 Compuesto a base de resina - cuatro superficies o más, posterior $40 D2542 Recubrimiento - metálico - dos superficies $160 D2543 Recubrimiento - metálico - tres superficies $160 D2544 Recubrimiento - metálico - cuatro superficies o más $160 D2710 Corona - compuesto a base de resina (indirecta) $300 D2720 Corona - resina con metal altamente noble $300 D2721 Corona - resina con metal base predominante $300 D2722 Corona - resina con metal noble $300 D2740 Corona - sustrato de porcelana/cerámica $350 D2750 Corona - porcelana fundida con metal altamente noble $300 D2751 Corona - porcelana fundida con base de metal predominante $300 D2752 Corona - porcelana fundida con metal noble $300 D2780 Corona - 3/4 fundida con metal altamente noble $365 D2781 Corona - 3/4 fundida con base de metal predominante $365 D2782 Corona - 3/4 fundida con metal noble $365 D2783 Corona - ¾ porcelana/cerámica $365 D2790 Corona - fundición completa con metal altamente noble $365 D2791 Corona - fundición completa con base de metal predominante $365 D2792 Corona - fundición completa con metal noble $365 D2910 Recementación de incrustaciones, recubrimientos o restauración de

cobertura parcial $0

D2915 Recementación de perno y muñón colados o prefabricados $0 D2920 Recementación de corona $0 D2930 Corona prefabricada de acero inoxidable - diente de leche $150

D2931 Corona prefabricada de acero inoxidable - diente permanente $150 D2940 Empastes sedantes $50 D2950 Reconstrucción de muñón, que impliquen e incluyan el uso de pilares $100 D2951 Retención de pilar - por diente, además de la restauración $0 D2952 Perno y muñón además de la corona, fabricados indirectamente $100 D2954 Perno y muñón prefabricados además de la corona $100 D2980 Reparación de corona necesaria por falla de material de restauración $40

Endodoncia (D3000-D3999)


Copago de EHB

D3110 Recubrimiento pulpar - directo (se excluye la restauración final) $50 D3120 Recubrimiento pulpar - indirecto (se excluye la restauración final) $50 D3220 Pulpotomía terapéutica (se excluye la restauración final) $50 D3310 Tratamiento de canal radicular anterior (se excluye la restauración final) $300 D3320 Tratamiento de canal radicular bicúspide (se excluye la restauración final) $365

4


D3330 Molar (se excluye la restauración final) $300

D3346 Retratamiento de la terapia de canal radicular previa - anterior $390 D3347 Retratamiento de la terapia de canal radicular previa - bicúspide $390 D3348 Retratamiento de la terapia de canal radicular previa - molar $390

D3351 Apexificación/recalcificación - consulta inicial (cierre apical/perforaciones para reparar calcificaciones, reabsorción de raíces dentarias, etc.)

$104

D3352 Apexificación/recalcificación - reemplazo de medicamentos temporales $104

D3353

Apexificación/recalcificación - consulta final (incluye tratamiento de canal radicular completo - cierre apical/perforaciones para reparar calcificaciones, reabsorción de raíces dentarias, etc.)

$104

D3410 Apicectomía - anterior $201 D3421 Apicectomía - bicúspide (primera raíz) $215 D3425 Apicectomía - molar (primera raíz) $228 D3426 Apicectomía (cada raíz adicional) $130 D3450 Extracción de raíz - por raíz $111 Periodoncia (D4000-D4999) {TMI: Cirugía 4000-4299}


Copago de EHB

D4210 Gingivectomía o gingivoplastía - espacios entre cuatro dientes contiguos o más, o espacios en dientes consecutivos por cuadrante

$150

D4260

Cirugía ósea (incluida la elevación de un aletazo de todo el espesor y cierre) - cuatro o más dientes contiguos o espacios entre dientes consecutivos por cuadrante

$507

D4261

Cirugía ósea (incluida la elevación de un aletazo de todo el espesor y cierre) - espacio en uno a tres dientes contiguos o espacios entre dientes consecutivos por cuadrante

$403

D4341 Limpieza periodontal y pulido radicular - cuatro o más dientes por cuadrante

$75

D4342 Limpieza periodontal y pulido radicular - uno a tres dientes por cuadrante $0 Prostodoncia extraíble (D5000-D5899)


Copago de EHB

D5110 Dentadura completa - maxilar $365 D5120 Dentadura completa - mandibular $365 D5130 Dentadura inmediata - maxilar $365 D5140 Dentadura inmediata - mandibular $365

D5211 Dentadura parcial maxilar - base de resina (incluye cualquier gancho, soporte y diente convencional)

$365

D5212 Dentadura parcial mandibular - base de resina (incluye cualquier gancho, soporte y diente convencional)

$365

D5213

Dentadura parcial maxilar - estructura de metal fundido con dentadura de resina (incluye cualquier gancho, soporte y diente convencional)

$365

D5214

Dentadura parcial mandibular - estructura de metal fundido con bases de dentadura de resina (incluye cualquier gancho, soporte y diente convencional)

$365

D5225 Dentadura parcial maxilar - base flexible (incluye cualquier gancho, soporte y diente)

$365

D5226 Dentadura parcial mandibular - base flexible (incluye cualquier gancho, soporte y diente)

$365

D5281 Dentadura parcial unilateral extraíble - una pieza de metal fundido (incluye ganchos y dientes)

$365

D5410 Dentadura completa de ajuste - maxilar $50 D5411 Dentadura completa de ajuste - mandibular $50

5


D5421 Dentadura parcial de ajuste - maxilar $50 D5422 Dentadura parcial de ajuste - mandibular $50

D5510 Reparación de base de dentadura completa dañada $125 D5520 Reparación de dientes faltantes o quebrados - dentadura completa (cada

diente) $125

D5610 Reparación de base de dentadura con resina $125 D5620 Reparación de estructura fundida $125 D5630 Reparación o reemplazo de ganchos rotos $125 D5640 Reparación de diente quebrado - por diente $125

D5650 Adición de diente a una dentadura parcial existente $125 D5660 Adición de gancho a una dentadura parcial existente $125 D5670 Reemplazo de todos los dientes y acrílico sobre estructura de metal fundido

(maxilar) $234

D5671 Reemplazo de todos los dientes y acrílico sobre estructura de metal fundido (mandibular)

$234

D5730 Revestimiento de dentadura maxilar completa (en el consultorio) $125 D5731 Revestimiento de dentadura mandibular completa (en el consultorio) $125 D5740 Revestimiento de dentadura parcial maxilar (en el consultorio) $125 D5741 Revestimiento de dentadura parcial mandibular (en el consultorio) $125 D5750 Revestimiento de dentadura maxilar completa (en laboratorio) $150 D5751 Revestimiento de dentadura mandibular completa (en laboratorio) $150 D5760 Revestimiento de dentadura parcial maxilar (en laboratorio) $150 D5761 Revestimiento de dentadura parcial mandibular (en laboratorio) $150 D5820 Dentadura parcial temporal (maxilar) $250 D5821 Dentadura parcial temporal (mandibular) $250 D5850 Acondicionamiento de tejido, maxilar $75 D5851 Acondicionamiento de tejido, mandibular $75

Prostodoncia fija (D6200-D6999)


Copago de EHB

D6210 Póntico - fundición con metal altamente noble $365

D6211 Póntico - fundición con base de metal predominante $365 D6212 Póntico - fundición con metal noble $365 D6240 Póntico - porcelana fundida con metal altamente noble $365 D6241 Póntico - porcelana fundida con base de metal predominante $365 D6242 Póntico - porcelana fundida con metal noble $365 D6250 Póntico - resina con metal altamente noble $365 D6251 Póntico - resina con metal base predominante $365 D6252 Póntico - resina con metal noble $365 D6720 Corona - resina con metal altamente noble $365 D6721 Corona - resina con metal base predominante $365 D6722 Corona - resina con metal noble $365 D6750 Corona - porcelana fundida con metal altamente noble $365 D6751 Corona - porcelana fundida con base de metal predominante $365 D6752 Corona - porcelana fundida con metal noble $365 D6790 Corona - fundición completa con metal altamente noble $365 D6791 Corona - fundición completa con base de metal predominante $365 D6792 Corona - fundición completa con metal noble $365 D6930 Recementación o reunión de dentadura parcial fija $33

D6980 Reparación de dentadura parcial fija, reparación de dentadura necesaria por falla de material de restauración

$91

6


Cirugía bucal y maxilofacial (D7000-D7999)


Copago de EHB

D7111 Extracción, restos coronales - dientes de leche $45

D7140 Extracción, diente brotado o expuesto (elevación y/o extracción con fórceps)

$65

D7210 Extracción quirúrgica de un diente brotado que requiere elevación de la aleta mucoperiosteal y extracción de hueso o sección de un diente

$135

D7220 Extracción de diente impactado - tejido blando $135 D7230 Extracción de diente impactado - con restos de óseos $135 D7240 Extracción de diente impactado - con huesos $160

D7241 Extracción de diente impactado - con huesos, con complicaciones quirúrgicas inusuales

$135

D7250 Extracción quirúrgica de raíces de dientes residuales (procedimiento de corte)

$135

D7285 Biopsia de incisión de tejido bucal - duro (hueso, diente) $40

D7286 Biopsia de incisión de tejido bucal - blando

$40

D7320 Alveoplastía sin relación con extracciones - cuatro o más dientes, o espacios dentarios, por cuadrante

$156

D7321 Alveoplastía sin relación con extracciones - uno a tres dientes, o espacios dentarios, por cuadrante

$156

D7472 Extracción de rodete palatino $76

D7473 Extracción de rodete mandibular $130

D7510 Incisión y drenaje de abscesos - tejido blando intrabucal $130

D7511 Incisión y drenaje de abscesos - tejido blando intrabucal - complejo (incluye drenaje de múltiples espacios fasciales)

$40

D7960 Frenulectomía (conocida también como frenectomía o frenotomía) procedimiento separado no relacionado con otro procedimiento

$52

Ortodoncia (D8000-D8999)


Copago de EHB

D8010 Tratamiento de ortodoncia limitado de la dentición primaria $875

D8020 Tratamiento de ortodoncia limitado de la dentición transitoria $875 D8030 Tratamiento de ortodoncia limitado de la dentición adolescente $875 D8040 Tratamiento de ortodoncia limitado de la dentición adulta $875 D8050 Tratamiento de ortodoncia interceptiva de la dentición primaria $875 D8060 Tratamiento de ortodoncia interceptiva de la dentición transitoria $875 D8070 Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición transitoria $875 D8080 Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición adolescente $875 D8090 Tratamiento de ortodoncia integral de la dentición adulta $875 D8210 Tratamiento de aparatos extraíbles $875 D8220 Tratamiento de aparatos fijos $875 D8660 Consulta previa al tratamiento de ortodoncia $875 D8670 Consulta periódica del tratamiento de ortodoncia (como parte del contrato) $875

D8680 Retención de ortodoncia (extracción de aparatos, construcción y colocación de retenedores por arco)

$50

D8690 Tratamiento de ortodoncia (facturación alternativa a un honorario del contrato)

$875

D8691 Reparación de aparato de ortodoncia $875

D8999 Planes y registros del tratamiento de ortodoncia (radiografías previas y posteriores [cefalométricas, panorámicas, etc.], fotografías, modelos de estudio)

$25

7


Servicios adyuvantes generales (D9000-D9999)


Copago de EHB

D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) del dolor dental - procedimiento menor

$0

D9211 Anestesia regional $0 D9212 Anestesia de la división del nervio trigémino $0 D9215 Anestesia local $0 D9230 Analgesia, ansiólisis, inhalación de óxido nitroso $0 D9248 Sedación consciente no intravenosa $0

D9310 Consulta (servicio de diagnóstico prestado por el dentista o médico que no sean el dentista o médico solicitante)

$0

D9430 Visita al consultorio para observación (durante el horario de atención programado) - no se prestan otros servicios

$0

D9440 Visita al consultorio - después de las horas normales programadas $0

Si los servicios de un procedimiento enumerado son prestados por el dentista de cuidado primario, el miembro abona el copago especificado. Los beneficios se proporcionan si el plan determina que los servicios son médicamente necesarios.

Se le puede cobrar a un Miembro por consultas a las que no asiste si el consultorio dental no recibe aviso de cancelación de cita 24 horas antes.

Los procedimientos enumerados, que requieren un dentista que proporcione servicios especializados, y son derivados por el dentista de cuidado primario asignado, deben ser autorizados previamente por escrito por el Plan. El miembro paga el copago especificado por dichos servicios. Los procedimientos no enumerados anteriormente no están cubiertos; no obstante, deben estar disponibles en los honorarios contratados con el dentista de cuidado primario. “Honorarios contratados” significa que los honorarios del dentista de cuidado primario están registrados en el Plan.

Cobertura mínima del plan significa que los beneficios están cubiertos al 100 % por el plan después de que el Miembro alcanza el deducible del plan médico y el Desembolso máximo anual. Los miembros son responsables del costo total del beneficio hasta que se alcanza el deducible. Los servicios preventivos y de diagnóstico cubiertos están cubiertos al 100 % independientemente del deducible y del Desembolso anual.

8


Descripción de beneficios

Esta sección enumera los beneficios y servicios dentales que puede recibir a través del Plan cuando los servicios sean necesarios para su salud dental, conforme a los estándares de práctica profesionalmente reconocidos, sujetos a excepciones y limitaciones enumeradas aquí.

Beneficios preventivos y de diagnóstico

Descripción Los beneficios incluyen lo siguiente:

• Exámenes bucales iniciales y periódicos. • Consultas, incluso las consultas con especialistas. • Tratamiento tópico con flúor. • Educación dental preventiva e instrucciones para la higiene bucal. • Radiología (rayos X). • Servicios de profilaxis (limpiezas). • Tratamientos dentales con selladores. • Separadores, incluidos los acrílicos removibles y fijos tipo banda. • Educación dental preventiva e instrucciones para la higiene bucal.

Limitaciones La radiología (rayos X) se limita de la siguiente manera:

• Las radiografías de aleta de mordida junto con exámenes periódicos, están limitados a una (1) serie de cuatro (4) películas en cualquier período consecutivo de seis (6) meses. Se permiten las radiografías aisladas de aleta de mordida o periapicales en casos puntuales o de emergencia.

• Las radiografías de boca completa junto con exámenes periódicos, están limitados a una vez cada veinticuatro (24) meses consecutivos.

• Las radiografías panorámicas están limitadas a una vez cada veinticuatro (24) meses consecutivos.

• Los servicios de profilaxis (limpiezas) están limitados a dos (2) en doce (12) meses. • Los tratamientos con selladores dentales se limitan a los primeros y segundos molares

permanentes solamente.

Odontología restaurativa

Descripción Las restauraciones incluyen lo siguiente:

• Amalgamas y compuestos a base de resina, restauraciones con acrílico, sintéticas o plásticas para el tratamiento de las caries.

• Restauraciones obturadas con microrrelleno de resina que no son estéticas. • Reemplazo de una restauración. • Utilización de pilares y de la reconstrucción de pilares junto con una restauración. • Base y empastes sedantes.

Limitaciones Las restauraciones se limitan a las siguientes:

• Para el tratamiento de las caries, si un diente puede restaurase con amalgama y compuestos a base de resina, restauraciones con acrílico, sintéticas o plásticas, cualquier otra restauración, como una corona o funda, se considera opcional.

• Las restauraciones con compuestos a base de resina o acrílico en dientes posteriores son opcionales.

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• El reemplazo de una restauración está cubierto solo cuando es defectuoso, que se detecta por enfermedades, como fracturas o caries recurrentes, y el reemplazo es dentalmente necesario.

• Los honorarios reales de los metales se aplicarán para cualquier procedimiento que implique metales nobles, altamente nobles o titanio.

Cirugía bucal

Descripción La cirugía bucal incluye lo siguiente:

• Extracciones, incluidas las extracciones quirúrgicas. • Extracción de dientes impactados. • Biopsia de tejido oral. • Alveolectomías. • Escisión de quistes y neoplasmas. • Tratamiento de rodete palatino. • Tratamiento de rodete mandibular. • Frenectomía. • Incisión y drenaje de abscesos. • Servicios posoperatorios, incluidos los exámenes, remoción de suturas y tratamiento de

complicaciones. • Recuperación de la raíz (procedimiento separado).

Limitación

• La extracción quirúrgica de dientes impactados es un beneficio cubierto solo cuando hay pruebas de una patología.

Endodoncia

Descripción Los beneficios de endodoncia incluyen los siguientes:

• Recubrimiento pulpar directo. • Pulpectomía y pulpectomía vital. • Apexificación con pasta de hidróxido de calcio. • Extracción de raíz. • Terapia de conducto de la raíz, incluidos el cultivo de conducto y el retratamiento limitado de

la terapia de conducto de la raíz anterior, como aparece a continuación: • Apicectomía. • Pruebas de vitalidad pulpar.

Limitaciones La terapia de conducto de raíz, incluido el cultivo de conducto, está limitada de la siguiente manera:

• El retratamiento de los conductos de raíz es un beneficio cubierto solo si existen pruebas clínicas o radiográficas de la formación de un absceso o si el paciente está experimentando síntomas.

• La remoción o el retratamiento de puntas de plata, sobreobturaciones, subobturaciones, obturaciones incompletas, o instrumentos rotos alojados dentro del conducto, sin haber una patología, no son un beneficio cubierto.

Periodoncia

Descripción Los beneficios de periodoncia incluyen lo siguiente:

• Tratamiento de emergencia, incluido el tratamiento por abscesos periodontales y periodontitis aguda.

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• Limpieza periodontal y pulido radicular, y curetaje subgingival. • Gingivectomía.

• Cirugía ósea o mucogingival.

Limitación

• La limpieza periodontal y el pulido radicular, y el curetaje subgingival están limitados a cinco (5) tratamientos de cuadrante en doce (12) meses consecutivos.

Corona y puente fijo

Descripción Los beneficios de corona y puente fijo incluyen lo siguiente:

• Coronas, incluidas las hechas de acrílico, acrílico con metal, porcelana, porcelana con metal, metal, con incrustaciones de oro o coronas de tres cuartos y acero inoxidable.

• Pernos preformados y la reconstrucción de pilares relacionados.

• Puentes fijos, que son fundidos metalocerámicos o plásticos procesados a oro.

• La recementación de coronas, puentes, incrustaciones y recubrimientos.

• Perno y muñón colados, incluida la retención debajo de la corona. • Reparación o reemplazo de coronas, piezas de apoyo o pónticos.

Limitación El beneficio para coronas se limita de la siguiente manera:

• El reemplazo de cada unidad se limita a una vez cada treinta y seis (36) meses consecutivos, salvo que la corona ya no sea funcional según lo determine el plan dental.

• Las coronas solo de acrílico y acero inoxidable son un beneficio para niños menores de doce (12) años. Si se eligen otros tipos de coronas como beneficio opcional para niños menores de doce (12) años, el nivel de beneficios dentales cubierto será el de la corona de acrílico.

• Las coronas tienen cobertura solo si no hay suficiente capacidad de retención en el diente como para poder arreglarse con un empaste. Por ejemplo, si las paredes bucales o linguales están fracturadas o cariadas al punto que ya no pueden soportar un empaste.

• Los revestimientos posteriores al segundo bicúspide se consideran opcionales. Se reconocerá hasta un costo determinado por una corona entera.

El beneficio para puentes fijos se limita de la siguiente manera:

• Los puentes fijos se utilizarán solo cuando una dentadura parcial no pueda restaurar la cavidad satisfactoriamente. Si se utilizan puentes fijos cuando una dentadura parcial podría restaurar la cavidad satisfactoriamente, se considerará un tratamiento opcional.

• Un puente fijo estará cubierto cuando sea necesario para reemplazar un diente anterior permanente faltante en una persona de dieciséis (16) años o mayor, y la salud bucal así como la enfermedad dental general del paciente lo permita. Se considera un tratamiento dental opcional en el caso de niños menores de 16 años. Si el tratamiento se realiza en un paciente menor de 16 años, el solicitante debe pagar la diferencia en el costo entre el puente fijo y un separador.

• Los puentes fijos que se utilicen para reemplazar dientes posteriores son considerados opcionales cuando los dientes de apoyo están dentalmente sanos y la corona se coloca solo con el propósito de soportar un póntico.

• Los puentes fijos son opcionales cuando se ofrecen en relación con una dentadura parcial en el mismo arco.

• El reemplazo de un puente fijo existente solamente está cubierto cuando no se pueda reparar satisfactoriamente.

• Existe un copago adicional de $125 por unidad para los planes de tratamiento de 7 unidades o más.

• Los honorarios reales se aplicarán para cualquier procedimiento que implique metales nobles, altamente nobles o titanio.

• Los implantes y procedimientos relacionados con los implantes no están cubiertos.

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• El programa permite hasta cinco (5) unidades de coronas o trabajos de puente por arco. A partir de la sexta unidad, el tratamiento se considera una reconstrucción total de la boca y es un tratamiento opcional.

Prótesis extraíbles

Descripción El beneficio de prótesis extraíble incluye lo siguiente:

• Las dentaduras postizas, maxilar completa, mandibular completa, superior parcial, inferior parcial, dientes, ganchos y placas de descanso.

• Los ajustes o rebasados en consultorio o en laboratorio.

• Reparación de dentadura postiza. • Ajuste de dentadura postiza.

• Acondicionamiento de tejido.

• Duplicación de dentadura postiza.

• Mantenedor de espacio. • Dentaduras provisorias.

Limitaciones El beneficio de prótesis extraíbles se limita de la siguiente manera:

• Las dentaduras parciales no se reemplazarán en menos de treinta y seis (36) meses consecutivos, salvo en estos casos:

1. Cuando sea necesario debido a la pérdida natural de dientes y no sea posible añadir ni reemplazar los dientes en la dentadura parcial existente.

2. Si la dentadura postiza no es adecuada y no se puede reparar satisfactoriamente. • El beneficio dental cubierto para dentaduras postizas parciales estará limitado a los cargos

por una dentadura fundida de cromo o acrílico si ello pudiera restaurar satisfactoriamente el arco dental. Si el paciente y el dentista eligen un dispositivo más elaborado o preciso, y este no es necesario para restaurar el arco dental satisfactoriamente, el paciente deberá pagar todos los cargos adicionales.

• Se considera que una dentadura parcial extraíble es una restauración adecuada de la cavidad cuando faltan dientes en ambos lados del arco dental. Otros tratamientos de tales cavidades se consideran opcionales.

• No se deben reemplazar las dentaduras completas superior o inferior en menos de treinta y seis (36) meses consecutivos, a menos que la dentadura existente no sea adecuada y no pueda componerse reparándola o ajustándola.

• El beneficio dental cubierto para dentaduras postizas completas se limita al nivel de beneficio para un procedimiento estándar. Si el paciente y el dentista eligen un tratamiento más personalizado o especializado, el paciente deberá pagar todos los cargos adicionales.

• Los ajustes o rebasados en consultorio o en laboratorio están limitados a uno (1) por arco dental cada doce (12) meses consecutivos.

• El acondicionamiento de tejido se limita a dos por dentadura postiza. • Los implantes se consideran un beneficio opcional. • Las dentaduras provisorias son un beneficio solo cuando se utilizan como separadores

anteriores para niños. • Existe un copago adicional de $125 por unidad para los planes de tratamiento de 7 unidades

o más. • Los honorarios reales de los metales se aplicarán para cualquier procedimiento que implique

metales nobles, altamente nobles o titanio. • El reemplazo de los retenedores y pónticos requiere que el puente existente tenga 3 años de

antigüedad o más.

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Otros beneficios

Descripción Otros beneficios dentales incluyen lo siguiente:

• Anestesia local. • Sedantes orales cuando se administren en el consultorio dental de un profesional que actúa

dentro del alcance de su licencia. • Óxido nitroso cuando se administre en el consultorio dental de un profesional que actúa

dentro del alcance de su licencia. • Tratamiento de emergencia y paliativo. • La coordinación de los beneficios con el plan de salud del miembro en caso de que la

hospitalización o la cirugía ambulatoria sea médicamente apropiada para los servicios dentales.

Beneficios ortodónticos El tratamiento de ortodoncia incluye la ortodoncia médicamente necesaria solamente.

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Beneficios excluidos Los siguientes beneficios dentales están excluidos del plan:

1. Los servicios que, a criterio del dentista tratante, no son necesarios para la salud dental del Miembro.

2. Los procedimientos, los dispositivos o las restauraciones para corregir malformaciones congénitas o del desarrollo no son Beneficios cubiertos, salvo que figure lo contrario en la sección de beneficios antes detallada.

3. Cuidado dental estético. 4. Anestesia general, o sedación consciente o intravenosa salvo que figuren como beneficio o

que las administre un dentista para una cirugía bucal cubierta. 5. Procedimientos experimentales. 6. Las afecciones dentales que surgen a causa del empleo del Miembro son pagaderas, si

existen para ellas una Indemnización Laboral o Ley de Responsabilidad del Empleador. El plan dental participante proporcionará los servicios al momento de ser necesarios, y el Miembro o solicitante cooperarán para garantizar que el plan dental participante reciba el reembolso de tales beneficios.

7. Servicios que son provistos al Miembro sin costo por el gobierno estatal o una agencia que le pertenezca, alguna municipalidad, condado u otra subdivisión.

8. Gastos de hospital de cualquier tipo. 9. Cirugía mayor en casos de fracturas y dislocaciones. 10. Pérdida o robo de dentaduras postizas o trabajos de puentes. 11. Gastos dentales en relación con cualquier procedimiento dental iniciado después de la

terminación de la cobertura o antes de la fecha en que el Miembro puede comenzar a utilizar tales servicios.

12. Cualquier servicio que no esté enumerado específicamente como un Beneficio cubierto. 13. Malignidades. 14. Suministro de medicamentos que no se dan normalmente en un consultorio dental. 15. Costos adicionales de tratamiento que surgen porque un procedimiento dental no puede

realizarse en el consultorio del dentista debido a limitaciones físicas y de salud general del Miembro.

16. El costo de los metales preciosos utilizados en cualquier forma de beneficios dentales. 17. Extracción quirúrgica de implantes. 18. Servicios de un odontólogo o dentista pediátrico para un Miembro, salvo cuando el

Miembro no pueda recibir tratamiento con el Proveedor de su panel, o cuando el tratamiento con un odontólogo o dentista pediátrico sea Médicamente necesario, o si el proveedor de su panel es un odontólogo o dentista pediátrico.

19. Servicios que son elegibles para reembolso por parte del seguro o están cubiertos por cualquier otro seguro, plan de servicio de atención de salud o plan dental. El plan dental participante proporcionará los servicios al momento de ser necesarios, y el Miembro o solicitante cooperarán para garantizar que el plan dental participante reciba el reembolso de tales beneficios.

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