BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Hormon tiroid merupakan hormon yang berperan untuk metabolisme energi,

nutrisi, dan ion organik, termogenesis serta merangsang pertumbuhan dan

perkembangan berbagai jaringan, Pada periode kritis hormon ini juga untuk

perkembangan susunan syaraf pusat dan tulang. Hormon ini mempengaruhi

beberapa jaringan dan sel melalui berbagai pola aktivasi genomik dan sintesis

protein serta reseptor yang mempunyai arti penting untuk berbagai aktivitas.

Kelenjar tiroid mengambil yodium dari darah (yang kebanyakan datang dari

makanan-makanan seperti seafood, roti, dan garam) dan menggunakannya untuk

memproduksi hormon-hormon tiroid. Dua hormon-hormon tiroid yang paling

penting adalah thyroxine (T4) dan triiodothyronine (T3) mewakili 99.9% dan

0.1% dari masing-masing hormon-hormon tiroid. Hormon yang paling aktif

secara biologi (contohnya, efek yang paling besar pada tubuh) sebenarnya adalah

T3. Sekali dilepas dari kelenjar tiroid kedalam darah, suatu jumlah yang besar dari

T4 dirubah ke T3 - hormon yang lebih aktif yang mempengaruhi metabolisme sel-

sel.

Hipotiroid adalah suatu kelainan oleh berbagai sebab dimana kelenjar tiroid

mengalami penurunan atau kegagalan baik untuk memproduksi atau

mengeluarkan hormon tiroid untuk jumlah yang adekuat. Hipotiroid disebabkan

oleh gangguan pada salah satu tingkat dari aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid dan

organ, dengan akibat terjadinya defisiensi hormon tiroid, ataupun gangguan

1

respon jaringan terhadap hormon tiroid. Penyebab tersering kasus hipotiroid

dikarenakan penyakit tiroiditis kronik autoimun (Hashimoto Disease), defisiensi

intake iodium, terapi iodine radioaktif maupun pembedahan kelenjar tiroid.3

Hipotiroid biasanya disebabkan oleh proses primer dimana jumlah produksi

hormon tiroid oleh kelenjar tiroid tidak mencukupi. Dapat juga sekunder oleh

karena gangguan sekresi hormon tiroid yang berhubungan dengan gangguan

sekresi Thyroid Stimulating Hormone (TSH) yang adekuat dari kelenjar hipofisis

atau karena gangguan pelepasan Thyrotropin Releasing Hormone (TRH) dari

hipotalamus (hipotiroid sekunder atau tersier). Hal tersebut akan mengakibatkan

penurunan laju metabolisme tubuh dan penurunan glukosaminoglikan di

interstisial terutama dikulit dan otot Manifestasi klinis pada pasien akan

bervariasi, mulai dari asimtomatis sampai keadaan koma dengan kegagalan

multiorgan (koma miksedema).

The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES

III) yang melakukan survey pada 17.353 individu yang mewakili populasi di

Amerika Serikat melaporkan frekuensi hipotiroidisme sebesar 4,6% dari populasi

(0,3% dengan klinis jelas dan 4,3% sub klinis). Lebih banyak ditemukan pada

wanita dengan ukuran tubuh yang kecil saat lahir dan indeks massa tubuh yang

rendah pada masa kanak-kanak. Dan prevalensi hipotiroidisme ini lebih tinggi

pada ras kulit putih (5,1%) di bandingkan dengan ras hispanik (4,1%) dan Afrika-

Amerika (1,7%).

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Hipotiroid adalah suatu kondisi yang dikarakteristikan oleh produksi

hormon tiroid yang abnormal rendahnya atau suatu penyakit yang disebabkan oleh

gangguan pada salah satu tingkat dari aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid dan

organ, dengan akibat terjadinya defisiensi hormon tiroid, serta gangguan respon

jaringan terhadap hormon tiroid.

Hipotiroid dapat diklasifikasikan menjadi hipotiroid primer, sekunder &

tersier (sentral), serta resistensi jaringan tubuh terhadap hormon tiroid. Hipotiroid

primer terjadi akibat kegagalan tiroid memproduksi hormon tiroid, sedangkan

hipotiroid sekunder adalah akibat defisiensi hormon TSH yang dihasilkan oleh

hipofisis. Hipotiroid tersier disebabkan oleh defisiensi TRH yang dihasilkan oleh

hipotalamus. Penyebab terbanyak hipotiroid adalah akibat kegagalan produksi

hormon tiroid oleh tiroid (hipotiroid primer).

2.2 EPIDEMIOLOGI

Hipotiroid merupakan suatu penyakit kronik yang sering ditemukan di

masyarakat. Diperkirakan prevalensinya cukup tinggi di Indonesia mengingat

tersering adalah tiroiditis autoimun.

Insidensi hipotiroid sebagian besar penduduk bermukim didaerah defesiensi

iodium. Sebaliknya di negara-negara Barat, penyebab bervariasi tergantung

kepada faktor geografik dan lingkungan seperti kadar iodium dalam makanan dan

asupan zat goitrogenik. Selain itu juga berperan faktor genetik dan distribusi usia

dalam populasi tersebut. Diseluruh dunia penyebab hipotiroid terbanyak adalah

3

akibat kekurangan iodium. Sementara itu dinegara-negara dengan asupan iodium

yang mencukupi, penyebab tersering adalah tiroiditis autoimun. Di daerah

endemik, prevalensi hipotiroid adalah 5 per 1000, sedangkan prevalensi hipotiroid

subklinis sebesar 15 per 1000. Hipotiroid umumnya lebih sering dijumpai pada

wanita, dengan perbandingan angka kejadian hipotiroid primer di Amerika adalah

3,5 per 1000 penduduk untuk wanita dan 0,6 per 1000 penduduk untuk pria.

2.3 KLASIFIKASI

Hipotiroidisme Sentral (HS)

Apabila gangguan faal tiroid terjadi karena ada kegagalan hipofisis, maka

disebut hipotiroidisme sekunder (HS), sedangkan apabila kegagalan terletak di

hipotalamus disebut hipotiroidisme tertier. 50% HS terjadi karena tumor hipofisis.

Keluhan klinis tidak hanya karena desakan tumor, gangguan visus, sakit kepala,

tetapi juga karena produksi hormon yang berlebih (ACTH penyakit Cushing,

hormon pertumbuhan akromegali, prolacktin galaktorea pada wanita dan

impotensi pada pria). Urutan kegagalan hormon akibat desakan tumor hipofisis

lobus anterior adalah: gonadotrophin, ACTH, hormon hipofisis lain dan TSH.

Tabel 3. Penyebab Hipotiroidisme Primer (HP) dan Hipotiroidisme Sentral

(HS)

Penyebab

Hipotiroidisme

Sentral (HS)

Penyebab

Hipotiroidisme Primer

(HP)

Hipotiroidisme Sepintas

(“transient”)

Lokalisasi hipofisis

atau hipotalamus

1. Tumor, infiltrasi

tumor

2. Nekrosis iskemik

(sindrom Sheehan

pada hipofisis)

3. Iatrogen (radiasi,

operasi)

1. Hipo- atau agenesis

kelenjar tiroid

2. Destruksi kelenjar

tiroid

a. Pasca radiasi

b. Tiroiditis

autoimun

Hashimoto

c. Tiroiditid De

1. Tiroiditis de

Quervain

2. Silent thyroiditis

3. Tiroiditis

postpartum

4. Hipotiroidisme

4

4. Infeksi (sarcoidosis

histiosis)

Quervain

d. Postpartum

tiroiditis

3. Atrofi (berdasar

autoimun)

4. Dishormogenesis

sintesis hormon

5. Hipotiroidisme

transien (sepintas)

Hipotiroidisme Primer (HP).

Hipogenesis atau agenesis kelenjar tiroid. Hormon berkurang akibat

anatomi kelenjar. Jarang ditemukan, tetapi merupakan etiologi terbanyak dari

hipotiroidisme kongenital di negara barat. Umumnya ditemukan pada program

skrining massal.

Kerusakan tiroid dapat terjadi karena :

1). Operasi

2). Radiasi

3). Tiroiditis autoimun

4). karsinoma

5). Tiroiditis subakut

6). Dishormonogenesis, dan

7). Atrofi.

Pascaoperasi. Strumektomi dapat parsial (hemistrumektomi atau lebih

kecil), subtotal atau total. Tanpa kelainan lain, strumektomi parsial jarang

menyebabkan hipotiroidisme. Strumektomi subtotal M. Graves sering menjadi

hipotiroidisme dan 40% mengalaminya dalam 10 tahun, baik karena jumlah

jaringan dibuang tetapi juga akibat proses autoimun yang mendasarinya.

Pascaradiasi. Pemberian RAI (radioactive iodine) pada hipertiroidisme

menyebabkan lebih dari 40 - 50% pasien menjadi hipotiroidisme dalam 10 tahun.

Tetapi pemberian RAI pada nodus toksik hanya menyebabkan hipotiroidisme

5

sebesar < 5%. Juga dapat terjadi pada radiasi eksternal di usia.<20 th : 52% 20

tahun dan 67% 26 tahun pascaradiasi, namun tergantung juga dari dosis radiasi.

Tiroiditis autoimun. Disini terjadi inflamasi akibat proses autoimun, di mana

berperan antibodi antitiroid, yaitu Ab terhadap fraksi tiroglobulin (antibodi-

antitiroglobulin, ATg-Ab) dan/atau fraksi mikrosomal (antibodi-antimikrosomal

AM-Ab). Kerusakan yang luas dapat menyebabkan hipotiroidisme. Faktor

predisposisi meliputi: toksin, yodium, hormon (estrogea. meningkatkan respon

imun, androgen, dan. supresi kortikosteroid), stres mengubah interaksi sistem

imun dengan neuroendokrin. Pada kasus tiroiditis-atrofis gejala klinisnya

mencolok. Hipotiroidisme yang terjadi akibat tiroiditis Hashimoto tidak

permanen. Dengan obat T4 selama setahun, 20% kasus memburuk, 40% kasus

tetap, dan ada perbaikan pada 19% sedangkan 11.4% kasus sembuh.

Tiroiditis pascapartum. Merupakan peristiwa autoimun yang terjadi pada

wanita postpartum, dengan silih berganti antara hipotiroidisme dan

hipertiroidisme Dapat sebagai penyakit sendiri atau eksaserbasi Graves. Ada fase

toksis dan fase hipotiroidisme dengan depresi. Apabila ditemukan antibodi tiroid

di trimester pertama kehamilan, maka peluang menderita tiroiditis di fase

postpartum sebesar 33-50%. Monitoring jangka panjang penting sebab 23% akan

menjadi hipotiroidisme menetap, dan selebihnya eutiroid dalam tempo setahun.

Antibodi-anti TPO dan antibodi-antiTg merupakan penanda untuk AIT pada

kehamilan. Prevalensi PATD (Postpartum Autoimmune Thyroid Disease) didapat

5.5%.

Tiroiditis Subakut (De Quervain) Nyeri dikelenjar/sekitar, demam,

menggigil Etiologi: virus. Akibat nekrosis jaringan, hormon merembes masuk

sirkulasi dan terjadi tirotoksikosis (bukan hipertiroidisme) Penyembuhan

didahului dengan hipotiroidisme sepintas.

Dishormonogenesis. Ada defek pada enzim yang berperan pada langkah-

langkah proses hormonogensis. Keadaan ini diturunkan, bersifat resesif Apabila

defek berat maka kasus sudah dapat ditemukan pada skrining hipotiroidisme

neonatal, namun pada defek ringan baru pada usia lebih lanjut. Defective

organification adalah salah satu sebab hipotiroidisme kongenital. Meskipun

6

terdeteksi mutasi titik tunggal dari GaC pada 1265 pasang basa gen TPO, tetapi

ekspresi asam aminonya tidak berubah. Diduga ada perubahan struktur tersier

molekul TPO. Satu kasus usia 16 th dengan dishomonogenesis dari RS Dr.

Kariadi telah dilaporkan di Medika tahun 2001.

Karsinoma. Kerusakan tiroid karena karsinoma primer/ sekunder, amat

jarang.

Hipotiroidisme Sepintas. Hipotiroidisme sepintas (transient) adalah

keadaan hipotiroidisme yang cepat menghilang. Kasus ini sering dijumpai.

Misalnya pascapengobatan RAI, pascatiroidektomi subtotalis. Pada tahun pertama

pasca operasi morbus Graves, 40% kasus mengalami hipotiroidisme ringan

dengan TSH naik sedikit. Sesudah setahun banyak kasus pulih kembali, sehingga

jangan tergesa memberi substitusi. Pada neonatus di daerah dengan defisiensi

yodium keadaan ini banyak ditemukan, dan mereka berisiko mengalami gangguan

perkembangan saraf.

2.4 ANATOMI KELENJAR TIROID

Kelenjar tiroid adalah kelenjar kecil yang berbentuk seperti kupu-kupu,

terletak pada bagian depan leher tepat dibawah kedua sisi laring dan terletak di

sebelah anterior trakea. Kelenjar ini mensekresi dua hormon tiroid yaitu tiroksin

atau T4 dan triiodotironin atau T3, dan hormon-hormon itu khusus dibuat di

dalam kelenjar tiroid. produksi T3 dan T4 merupakan proses yang kompleks dan

dapat dikatakan unik untuk kelenjar tiroid.7 Iodium merupakan unsur utama yang

diperlukan untuk membuat hormon tiroid. iodium adalah zat gizi mikro yang

diperoleh tubuh kita dari makanan termasuk garam beriodium. jadi iodium

merupakan unsur penting di dalam nutrisi.

7

Gambar 1. Letak Kelenjar Tiroid

Fungsi kelenjar tiroid dikendalikan oleh suatu hormon lain yaitu TSH yang

dibuat dalam kelenjar hipofisis, suatu kelenjar yang terletak di otak. TSH mutlak

diperlukan untuk suatu fungsi tiroid yang baik. Hormon tiroid memainkan

peranan penting dalam pertumbuhan dan perkembangan anak. jika kelenjar tiroid

tidak berkembang sempurna, maka tidak akan menghasilkan hormon yang cukup

untuk pertumbuhan bayi dan perkembangan otak yang normal. Hormon tiroid

didalam tubuh diperlukan untuk mengoptimalkan kerja semua jaringan dan organ.

pada keadaan kekurangan hormon tiroid maka berbagai proses kehidupan akan

terhambat. karena pada bayi jaringan otak sedang berkembang sangat cepat, maka

jumlah hormon tiroid yang normal amat sangat penting untuk tumbuh kembang

mereka.

2.5 FISIOLOGI HORMON TIROID

Pertumbuhan dan fungsi dari kelenjar tiroid paling sedikit dikendalikan

empat mekanisme : (1) sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid klasik, di mana

hormon pelepas-tirotropin hipotalamus (TRH) merangsang sintesis dan pelepasan

dari hormon perangsang-tiroid hipofisis anterior (TSH), yang pada gilirannya

merangsang sekresi hormon dan pertumbuhan oleh kelenjar tiroid; (2)

deiodininase hipofisis dan perifer, yang memodifikasi efek dari T4 dan T3; (3)

autoregulasi dari sintesis hormon oleh kelenjar tiroid sendiri dalam hubungannya

dengan suplai iodinnya; dan (4) stimulasi atau inhibisi dari fungsi tiroid oleh

autoantibodi reseptor TSH.

8

Thyrotropin-Releasing Hormone

Hormon pelepas-tirotropin (TRH) merupakan suatu tripeptida, piroglutamil-

histidil-prolineamida, disintesis oleh neuron dalam nuklei supraoptik dan

supraventrikuler dari hipotalamus . Hormon ini disimpan eminensia mediana dari

hipotalamus dan kemudian diangkut via sistem venosa portal hipofisis ke batang

hipofisis ke kelenjar hipofisis anterior, di mana ia mengendalikan sintesis dan

pelepasan dari TSH. TRH juga ditemukan pada bagian lain dari hipotalamus, otak,

dan medulla spinalis, di mana ia berfungsi sebagai suatu neurotransmiter.

Pada kelenjar hipofisis anterior, TRH berikatan denganreseptor membran spesifik

pada tirotrop dan sel pensekresi-prolaktin, merangsangsintesis dan pelepasan TSH

maupun prolaktin. Hormon tiroid menyebabkan suatu pengosongan lambat dari

reseptor TRH hipofisis, mengurangi respons TRH; estrogen meningkatkan

reseptor TRH, meningkatkan kepekaan hipofisis terhadap TRH.

TRH dihasilkan di hipotalamus mencapai tirotrop di hipofisis anterior melalui

sistem portal hipotalamus-hipofisis dan merangsang sintesis dan pelepasan TSH.

Baik hipotalamus dan hipofisis, T3 terutama menghambat sekresi TRH dan TSH.

T4 mengalami monodeiodinasi menjadi T3 di neural dan hipofisis sebagaimana di

jaringan perifer.

Gambar 2. Sumbu hipotalamus-hipofisis-hipotiroid

Tirotropin

9

Thyroid-stimulating hormone (hormon perangsang-tiroid), atau tirotropin

(TSH), merupakan suatu glikoprotein yang disintesis dan disekresikan oleh

tirotrop dari kelenjar hipofisis anterior. Mempunyai berat molekul sekitar 28.000

dan terdiri dari dua subunit yang dihubungan secara kovalen, alfa dan beta.

Subunit alfa lazim untuk dua glikoprotein hipofisis lain, FSH dan LH, dan juga

untuk hormone plasenta hCG; subunit beta berbeda untuk setiap hormon

glikoprotein dan memberikan sifat pengikatan dan aktivitas biologik yang

spesifik. Subunit alfa manusia mempunyai suatu inti apoprotein dari 92 asam

amino dan mengandung satu rantai oligosakarida.

Secara normal, hanya subunit α dan TSH utuh ditemukan dalam serum. Kadar dari

subunit α adalah sekitar 0,5-2,0 μg/L; terjadi peningkatan pada wanita

pascamenopause dan pada pasien dengan TSH-secreting pituitary tumor . Kadar

serum dari TSH adalah sekitar 0,5-5 mU/L; meningkat pada hipotiroidisme dan

menurun pada hipertiroidisme, baik karena endogen ataupun akibat asupan

hormon tiroid per oral yang berlebihan. Waktu-paruh TSH plasma adalah sekitar

30 menit, dan kecepatan produksi harian adalah sekitar 40-150 mU/hari.

Kontrol Sekresi TSH Hipofisis

Dua faktor utama yang mengendalikan sintesis dan pelepasan TSH adalah

kadar T3 intratirotrop, yang mengontrol mRNA untuk sintesis dan pelepasan TS,

dan TRH, yang mengendalikan glikosilasi, aktivasi, dan pelepasan TSH . Sintesis

dan pelepasan dihambat oleh kadar serum T4 dan T3 yang tinggi (hipertiroidisme)

dan dirangsang oleh kadar hormon tiroid rendah (hipotiroidisme).

Di samping itu, hormon-hormon dan obat-obatan tertentu menghambat sekresi

TSH. Dalam hal ini termasuk somatostatin, dopamin, agonis dopamin seperti

bromokriptin, dan glukokortikoid. Penyakit akut dan kronik dapat menyebabkan

penghambatan dari sekresi TSH selama penyakit aktif, dan kemungkinan terdapat

peningkatan balik dari TSH pada saat pasien pulih. Besarnya efek ini bervariasi;

dengan demikian, obat-obatan yang disebutkan di atas mensupresi TSH serum,

tetapi biasanya akan dapat dideteksi. Sebaliknya, hipertiroidisme akan

menghentikan sekresi TSH sama sekali. Pengamatan ini secara klinik penting

10

dalam menginterpretasi kadar TSH serum pada pasien yang mendapatkan terapi

ini. Lesi atau tumor destruktif dari hipotalamus atau hipofisis anterior dapat

mengganggu sekresi TRH dan TSH dengan destruksi dari sel-sel sekretori. Hal ini

akan menimbulkan "hipotiroidisme sekunder" akibat destruksi tirotrop hipofisis

atau "hipotiroidisme tersier" akibat destruksi dari TRH-secreting neuron.

Regulasi Autoimun

Kemampuan dari limfosit B untuk mensintesis antibodi reseptor TSH yang

dapat menghambat aksi dari TSH ataupun meniru aktivitas TSH dengan berikatan

dengan daerah-daerah yang berbeda pada reseptor TSH memberikan suatu bentuk

pengaturan tiroid oleh sistem kekebalan (1,2,4) Dengan demikian, sintesis dan

sekresi dari hormon tiroid dikontrol oleh tiga tingkatan yang berbeda : (1) tingkat

dari hipotalamus, dengan mengubah sekresi TRH; (2) tingkat hipofisis, dengan

menghambat atau merangsang sekresi TSH; dan (3) tingkat tiroid, melalui

autoregulasi dan blokade atau perangsangan dari reseptor TSH .6

Skema 1 . Faktor-faktor yang Mengatur Sekresi Hormon Tiroid

Yodium diserap oleh usus halus bagian atas dan lambung, dan 1/3 hingga

½ ditangkap kelenjar tiroid, sisanya dikeluarkan lewat air kemih. Ditaksir 95%

11

yodium tubuh tersimpan dalam kelenjar tiroid, sisanya dalam sirkulasi (0,04 -

0,57%) dan jaringan. Dalam gambar 3 terlihat bahwa, dalam keadaan

keseimbangan (homoeostasis) masukan yodium sehari dapat diperkirakan dengan

mengukur jumlah yodium yang dikeluarkan dalam air kemih perhari.

Gambar.3.

Jumlah yodium

Hormon kalsitonin, yang juga dihasilkan oleh kelenjar tiroid, berasal dari

sel parafolikular (sel CO). Hormon ini berperan aktif dalam metabolisme kalsium

dan tidak berperan sama sekali dalam metabolisme yodium. Mengingat asal

hormon ini, kalsitonin seringkali digunakan sebagai penanda untuk mendeteksi

adanya Carcinoma medullare tihyroid.

BIOSINTESIS HORMON TIROID

Hormon tiroid amat istimewa karena mengandung 59-65% elemen

yodium. Hormon T4 dan T3 berasal dari yodinasi cincin fenol residu tirosin yang

ada di tiroglobulin. Awalnya terbentuk mono- dan diiodotirosin, yang kemudian

mengalami proses penggandengan (coupling) menjadi T3 dan T4.

Proses biosintesis hormon tiroid secara skematis dapat dilihat dalam

beberapa tahap, sebagian besar distimulir oleh TSH, yaitu tahap a), tahap

trapping; b), tahap oksidasi; c), tahap coupling; d), tahap penimbunan atau

12

storage; e), tahap deiyodinasi; f), tahap proteolisis dan g), tahap pengeluaran

hormon dari kelenjar tiroid.

Gambar 3. Gambar skema proses

bioseintesis hormone

tiroid.

Yodida (I) bersama dengan Na+ diserap oleh transporter yang terletak di

membran plasma basal sel folikel. Protein tranporter ini disebut sodium iodide

symporter (NIS), berada di membran basal, dan kegiatannya tergantung adanya

energi, membutuhkan O2 yang didapat dari ATP. Proses ini distimulir oleh TSH

sehingga mampu meningkatkan konsentrasi yodium intrasel 100-500X lebih

tinggi dibanding kadar ekstrasel. Hal ini dipengaruhi juga oleh tersedianya

yodium dan aktivitas tiroid. Beberapa bahan seperti tiosianat (SCN) dan perklorat

(C104) justru menghambat proses ini. Beberapa ion lain dapat menghambat pompa

yodida ini dengan urutan kekuatan sebagai berikut: Tc04 ,SeCN ,N02 3Br. Baik

Tc04 maupun perklorat secara klinis dapat digunakan dalam memblok uptake

yodida dengan cara inhibisi kompetitif pada pompa yodium. Meskipun kalah kuat,

tetapi nitrit (NO,) dan Br juga dapat menghambat, asal kadarnya cukup tinggi.

Berdasarkan hal ini maka “perchlorate discharge test” dilakukan untuk

13

NADPH oksidase

mendiagnosis adanya defek proses yodinasi yang bersifat kongenital. Pertechnetat

(Tc04) jugamampu lewat pompa yang sama, dan dalam klinik pertechnetat

radioaktif dimanfaatkan untuk memindai kelenjar tiroid. (Gambar 3 dan 4)

Tiroglobulin satu glikoprotein 660kDa disintesis di retikulum endoplasmik

tiroid dan glikosilasinya diselesaikan di aparat Golgi. Hanya molekul Tg tertentu

(folded molecule) mencapai membran apikal, dimana peristiwa selanjutnya terjadi.

Adapun protein kunci lain yang akan berperan adalah tiroperoksidase (TPO).

Proses di apeks melibatkan iodide, Tg, TPO dan hidrogen peroksida (H2O2).

Produksi H2O2 membutuhkan kalsium, NADPH dan NADPH oksidase. Yodida

dioksidasi oleh H2O2 dan TPO yang selanjutnya menempel pada residu tirosil

yang ada dalam rantai peptida Tg , membentuk 3-monoiodotirosin (MIT) atau 3,5-

diiodotirosin (DIT). Kemudian, dua molekul DIT (masih berada dan merupakan

bagian dari Tg) menggabung menjadi T4, dengan cara menggabungkan grup

diiodofenil DIT, donor, dengan DIT akseptor dengan perantaraan diphenyl ether

link. Dengan cara yang sama dibentuk T3 dari donor MIT dengan aseptor DIT.

(Tabel 1)

Tabel 1. Tahap Yodinasi Triolobulin dalam Mensinsintesis Tiroksin

Tahap yodinasi tiroglobulin dalam pembentukan tiroksin

NADPH + O2 + Ca++ ----------------------------------------- H2O2 + NADP

H2O2 + 1 -------------------------------------------------------- Iº

Iº + Tg – Tyr --------------------------------------------------- Tg - DIT

Tg – DIT-------------------------------------------------------- Tg – T 4

Gambar 4. Peran NIS dalam transportasi yodium masuk sel folikel. Bulatan

terbuka adalah NA+K+ATPase pendorong reaksi ini, sedang transport I— lewat

14

TPO

TPO

TPO

membran apeks oleh pendorin. Sintesis hormone terjadi di keloid tepatnya di

colloid-apical membrane” yang dikatalisir oleh TPO).

Sesudah pembentukan hormon selesai, Tg disimpan ekstrasel yaitu di

lumen folikel tiroid. Umumnya sepertiga yodium disimpan sebagai T3 dan T4 dan

sisanya dalam MIT dan DIT. Bahan koloid yang ada dalam lumen sebagian besar

terdiri dari Tg. Koloid merupakan tempat untuk menyimpan hormon maupun

yodium, yang akan dikeluarkan apabila dibutuhkan.

Pengeluaran hormon dimulai dengan terbentuknya vesikel endositotik di

ujung vili (atas pengaruh TSH berubah menjadi tetes koloid) dan digesti Tg oleh

enzim endosom dan lisosom. Enzim proteolitik utama adalah endopeptidase

katepsin C, B dan L, dan beberapa eksopeptidase. Hasil akhirnya ialah dilepaskan

T4 dan T3 (yodotironin) bebas ke sirkulasi,sedangkan Tg-MIT dan Tg-DIT

(yodotirosin) tidak dikeluarkan tetapi mengalami deiodinasi oleh yodotirosin

deyodinase, dan iodidanya masuk kembali ke simpanan yodium intratiroid

(intrathyroidal pool) sebagai upaya untuk konservasi yodium.

.

Gambar.5.

proses pengeluaran hormon

Proses katalisasi yodinasi tiroglobulin ini terjadi secara maksimal pada

tiroglobulin yang belum diyodinasi sama sekali dan mengurang pada yang telah

diyodinasi. Proses yodinasi ini dipengaruhi berbagai obat seperti : tiourea, propil-

tiourasil (PTO), metiltiourasil (MTU), yang semuanya mengandung grup N C SH.

15

Dengan demikian obat ini amat berguna untuk menghambat pekerjaan kelenjar

yang hiperaktif dan digunakan di klinik. Metilmerkaptoimidazol (MMI) adalah

obat yang populer di Amerika sedangkan karbimazol (CBZ) populer di Inggris

Secara klinis antara keduanya tak banyak berbeda, sebab karbimazol akan segera

dihidrolisis menjadi metilmerkaptoimidazol (MMI) dalam tubuh. Proses

tangkapan yodium, sintesis Tg, proses yodinasi di apeks serta proses endositosis

dipengaruhi oleh jenuhnya yodium intrasel. Dalam hal ini akan dibentuk

yodolipids atau yodolakton yang berpengaruh atas generasi H2O2 yang

mempengaruhi keempat proses tersebut. Hal ini dikenal sebagai autoregulasi

kelenjar tiroid. Pemberian yodium dalam jumlah banyak dan akut menyebabkan

terbentuknya yodolipid banyak yang berakibat uptake yodium dan sintesis

hormon berkurang, dikenal sebagai efek Wolff-Chaikoff. Namun, proses akan

berkurang dengan sendirinya karena yodolipid yang dibentuk akan juga berkurang

atau hilang, dan terjadi escape. Apabila tiroid tidak dapat mengadakan adaptasi

misalnya pada tiroiditis autoimun atau pasien dengan dishormonogenesis, maka

akan terjadi hipotiroidisme yang iodine induced

Beberapa goitrogen alamiah berefek di tahap ini juga, sehingga produksi

hormon ber-kurang dan sebagai akibatnya memberi reaksi umpan balik berupa

gondok. Dalam sebaran tertentu yodinasi tiroglobulin ini dipengaruhi kadar

yodium plasma, sehingga makin tinggi kadar yodium intrasel akan makin banyak

yodium terikat, dan sebaliknya pada defsiensi yodium, yodium yang terikat

menjadi kurang (dengan akibatnya T3 dibuat lebih banyak daripada T4) (Apabila

hormon ini disekresikan akan terlihat kadar T3 di darah meningkat, satu fenomen

yang lazim ditemukan di daerah GAKI berat, dikenal sebagai preferential

secretion of hormone).

Kelenjar tiroid manusia mempunyai kemampuan untuk menyerap serta

mengkonsentrasikan yodida dari sirkulasi. Kemampuan ini dipunyai juga oleh sel-

sel kelenjar ludah, mukosa lambung, kelenjar susu, meskipun tidak satupun

mempunyai kapasitas untuk mengubahnya menjadi hormon tiroid. Demikian pula

16

ditemukan NIS di sel payudara. Sifat ini sekarang sedang diteliti bagaimana

meningkatkan eskpresi NIS hingga yodium radioaktif dapat masuk ke sel sel

kanker payudara dalam rangka pengobatannya.

Cara keluarnya hormon tiroid dari tempat penyimpanannya di sel belum

diketahui secara sempurna, tetapi jelas dipengaruhi TSH. Hormon ini melewati

membran basal, fenestra sel kapiler, kemudian ditangkap oleh pembawanya dalam

sistem sirkulasi yaitu thyroid binding protein. Yodium kadar tinggi menghambat

tahap ini. Sifat ini digunakan dokter untuk mengelola krisis tiroid, di mana harus

diusahakan penurunan kadar hormon secara cepat di sirkulasi. Produksi sehari T4

kira kira 80 100 mg sedangkan T3 26 39 mg. Akhir akhir ini dibukti-kan bahwa 30

40% T3 endogen berasal dari konversi ekstratiroid T4 menjadi T3. (Tabel 2) .

Tabel 2. Beberapa Faktor Penentu untuk Sintesis dan Pengeluaran Hormon

Tiroid

Lokasi pada Fungsi

Tiroid transkripsi faktor

(TTF)

reseptor TSH (TSHr)

Na/I symporter (NIS)

Tiroglobulin (tg)

Tiroperoksidase (TPO)

H2O2

Pendrin

Katespin C,D,L

Tiroid Yodotirosin

deyodinase

5’-yodotironin

deyodinase

Gen

Membran basal

Membran basal

Sel, lumen folikel

Membran apikal

Membran apikal

Membran apikal

Lisosom

Sitoplasma

Membran basal

Transkripsi gen

Tg,TPO,TSHr

Mediasi efek TSH

Transpor I masuk sel

Matriks untuk formasi

hormone

Katalis oksidase I dan

coupling yodotirosin

Substrat TPO

CI/I transporter

Digesti Tg

Deyodinasi DIT dan

MIT

17

Deyodinasi T4 menjadi

T3

Transportasi Hormon

Baik T3 maupun T4 diikat oleh protein pengikat dalam serum (binding

protein). Hanya 0, 35% T4 total dan 0,25% T3 total berada dalam keadaan bebas.

Ikatan T3 dengan protein tersebut kurang kuat dibandingkan dengan T4, tetapi

karena efek hormonnya lebih kuat dan turnover nya lebih cepat, maka T3 ini

sangat penting. Ikatan hormon terhadap protein ini makin melemah berturut turut

TBG (thyroxin binding globulin), TBPA (thyroxin binding prealbumin, disebut

pula transtiretin), serum “albumin”. Dalam keadaan normal, kadar yodotironin

total menggambarkan kadar hormon bebas, namun pada keadaan tertentu jumlah

protein binding dapat berubah. Meninggi pada neonatus, penggunaan estrogen

termasuk kontrasepsi oral, penyakit hati kronik dan akut, naiknya sintesis di hali

karena pemakaian kor-tikosteroid dan kehamilan, dan menurun pada penyakit

ginjal dan hati kronik, penggunaan androgen dan steroid anabolik, sindrom

nefrotik, dan dalam keadaan sakit berat. Penggunaan obat tertentu misalnya

salisilat, hidantoin dan obat anti inflamasi seperti fenklofenak menyebabkan kadar

hormon total menurun karena obat tersebut mengikat protein secara kompetitif,

akibatnya kadar hormon bebas meningkat. Arti klinis kadar hormon perlu

diinterpretasikan dengan memperhatian faktor faktor tersebut.

Metabolisme T3 dan T4,

Waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari sedangkan T3 24 30 jam, Sebagian

T4 endogen (5 17%) mengalami konversi lewat proses monodeyodinasi menjadi

T3. Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan (konversi) ini

ialah jaringan hati, ginjal, jantung dan hipofisis. Dalam proses konversi ini terben-

tuk juga rT3, (reversed T3, 3,3,5’ triiodotironin) yang secara metabolik tidak aktif.

Agaknya deyodinasi T4 menjadi rT3 ini digunakan untuk mengatur metabolisme

pada tingkat selular. Karena hormon aktif ialah T3 bukan T4 maka harus terjadi

18

dulu

konversi menjadi T3 dahulu supaya mampu berfungsi dengan baik. Dengan

adanya deiodinases, hormon aktif dapat dipertahankan guna mendukung

kebutuhan manusia Dikenal 3 macam deyodinase utama: DI, DII and D III

masing-masing dengan fungsi khusus. Deyodinasi tipe 1 : konversi à T3, di

perifer dan tidak berubah pada waktu hamil. Deyodinasi tipe II mengubah T4 a T3

secara lokal (di plasenta, otak serta susunan saraf pusat, dan mekanisme ini

penting untuk mempertahankan kadar T3 lokal. Deyodinasi tipe DIII: mengubah

T4 menjadi rT3 dan T3 a T2, khususnya di plasenta dan dimaksud mengurangi

masuknya hormon berlebihan dari ibu ke fetus.

Keadaan di mana konversi T4 atau T3 berkurang terjadi pada: kehidupan

fetal, restriksi kalori, penyakit hati, penyakit sistemik berat, defisiensi selenium

dan pengaruh berbagai obat (propiltiourasil, glukokortikoid, propanolol,

amiodaron, beberapa bahan kontras seperti asam yopanoat, natrium ipodas).

MEKANISME KERJA HORMON TIROID DI TINGKAT SEL

Kerja hormon di perifer dapat dilihat pada Gambar 5 dalam Panel A dan

Panel B. Keduanya menggambarkan sel dalam keadaan pasif, sebelum dimasuki

hormon tiroid, dan fase aktif, dimana hormon T3 baik langsung dari sirkulasi

maupun T4 yang masih harus dikonversi dari T4 menjadi T3 mempengaruhi

transkripsi gen, sehingga terjadi efek khusus sel.

19

Gambar 6. Keterangan : TR-LBD = T3 receptor ligand-binding domain, TR-

DBD T3 receptor DNA-binding domain, RXR-LBD retinoid X receptor ligand-

binding domain, RXR-DBD retinoid X receptor DNA-binding domain, TRE

thyroid hormone element, TBPs thyroxine-binding proteins; 5’DI = 5’=deiodinase

Panel A. Fase inaktif: ikatan TR dimer pada TRE bersama co-represor

menghambat transkripsi gen.

Panel B. Fase aktif Hormon bebas masuk ke sel dengan sisitem transpor khusus.

Di sel terjadi konversi T4 a T3 oleh 5’-deyodinasi dan T3 bergerak ke arah inti dan

berikatan dengan TR-LBD dari monomer TR. Ikatan ini menyebabkan lepasnya

TR homodimer dan heterodimerisasi dengan RXR pada TRE dan dilepasnya

korepresor. Sebaliknya terjadi ikatan dengan koaktivator. Dengan adanya

kompleks TR-koaktivator ini terjadi transkripsi gen yang menyebabkan sintesis

protein khas sel tersebut.

EFEK METABOLIK HORMON TIROID

Hormon tiroid memang satu hormon yang dibutuhkan oleh hampir semua

proses tubuh termasuk proses metabolisme, sehingga perubahan hiper atau

hipotiroidisme berpengaruh atas berbagai peristiwa. Efek metaboliknya antara lain

seperti tersebut di bawah ini.

Termoregulasi (jelas pada miksedema atau koma miksedema dengan

temperatur sub-optimal) dan kalorigenik

20

Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik, tetapi

dalam dosis besar bersifat katabolik.

Metabolisme karbohidrat Bersifat diabeto-genik, karena resorpsi intestinal

meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot

menipis dan degradasi insulin meningkat.

Metabolisme lipid. Meski T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses

degradasi kolesterol dan ekskresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat,

sehingga pada hiperfungsi tiroid kolesterol rendah. Sebaliknya pada

hipotiroidisme kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid meningkat.

Vitamin A. Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan

hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia,

kulit kekuningan.

Lain-lain. gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati, tonus

traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik, sehingga sering terjadi diare;

gangguan faal hati; anemia defisiensi Fe dan hipertiroidisme.

EFEK FISIOLOGIK HORMON TIROID

Efeknya membutuhkan waktu beberapa jam sampai hari. Efek genomnya

menghasilkan panas dan konsumsi oksigen meningkat, pertumbuhan, maturasi

otak dan susunan saraf yang melibatkan Na+K+ATPase sebagian lagi karena

reseptor beta adrenergik yang bertambah. Tetapi ada juga efek yang nongenomik

misalnya meningkatnya transpor asam amino dan glukosa, menurunnya enzim

tipe-2 5’-deyodinasi di hipofisis.

Pertumbuhan Fetus. Sebelum minggu 11 tiroid fetus belum bekerja, juga

TSHnya. Dalam keadaan ini karena DIII tinggi di plasenta hormon tiroid bebas

yang masuk fetus amat sedikit, karena di inaktivasi di plasenta. Meski amat

sedikit krusial, tidak adanya hormon yang cukup menyebabkan lahirnya bayi

kretin (retardasi mental dan cebol).

21

Efek pada Konsumsi Oksigen, Panas dan Pembentukan Radikal -

Bebas. Kedua peristiwa di atas dirangsang oleh T3, lewat Na+K+ATPase di semua

jaringan kecuali otak, testis dan limpa. Metabolisme basal meningkat. Hormon

tiroid menurunkan kadar superoksida dismutase hingga radikal bebas anion

superoksida meningkat.

Efek Kardiovaskular. T3 menstimulasi a), transkripsi miosin hc-ß dan

menghambat miosin hc-p, akibatnya kontraksi otot miokard menguat, b),

transkripsi Ca2+ATPase di retikulum sarkoplasma meningkatkan tonus diastolik ,

c), mengubah konsentrasi protein G, reseptor, adrenergik, sehingga akhirnya

hormon tiroid ini punya efek yonotropik positif. Secara klinis terlihat sebagai

naiknya curah jantung dan takikardia.

Efek Simpatik. Karena bertambahnya reseptor adrenergik-beta miokard,

otot skelet, lemak dan limfosit, efek pasca reseptor dan menurunnya reseptor

adrenergik alfa miokard, maka sensitivitas terhadap katekolamin amat tinggi pada

hipertiroidisme dan sebaliknya pada hipotiroidisme.

Efek Hematopoetik. Kebutuhan akan oksigen pada hipertiroidisme

menyebabkan eritropoiesis dan produksi eritropoetin meningkat. Volume darah

tetap namun red cell turn over meningkat.

Efek Gastrointestinal. Pada hipertiroidisme motilitas usus meningkat.

Kadang ada diare. Pada hipotiroidisme terjadi obstipasi dan transit lambung

melambat. Hal ini dapat menyebabkan bertambah kurusnya seseorang

Efek pada Skelet. Turn-over tulang meningkat resorsbi tulang lebih

terpengaruh dari pada pembentukannya. Hipertiroidisme dapat menyebabkan

osteopenia. Dalam keadaan berat mampu menghasilkan hiperkalsemia,

hiperkalsiuria dan penanda hidroksiprolin dan cross-link piridium

22

Efek Neuromuskular. Turn-over yang meningkat juga menyebabkan

miopati disamping hilangnya otot. Dapat terjadi kreatinuria spontan. Kontraksi

serta relaksasi otot meningkat (hiperrefleksia).

Efek Endokrin. Sekali lagi, hormon tiroid meningkatkan metabolic turn-

over banyak hormon serta bahan farmakologik. Contoh: waktu paruh kortisol

adalah 100 menit pada orang normal tetapi menurun jadi 50 menit pada

hipertroidisme dan 150 menit pada hipotiroidisme. Untuk ini perlu diingat bahwa

hipertiroidisme dapat menutupi (masking) atau memudahkan unmasking kelainan

adrenal.

2.5 PATOFISIOLOGI

Skema.2. Patofisiologi

23

Skema.3. Patofisiologi

Hormon tiroid sendiri diatur oleh hormon yang dihasilkan kelenjar hipofisis

(pituitari) yang berlokasi di otak. Pada gilirannya, hipofisis diatur sebagian oleh

hormon tiroid yang beredar dalam darah (suatu efek umpan balik dari hormon

tiroid pada kelenjar hipofisis) dan sebagian oleh Hipothalamus. Hipothalamus

melepaskan suatu hormon yang disebut thyrotropin releasing hormone (TRH),

yang mengirim sebuah signal ke hipofisis untuk melepaskan thyroid stimulating

hormone (TSH). Pada gilirannya, TSH mengirim sebuah signal ke tiroid untuk

melepas hormon-hormon tiroid. Jika terdapat aktivitas yang menurun dari salah

satu kelenjar-kelenjar ini terjadi, suatu jumlah hormon-hormon tiroid yang

dibentuk akan menurun bahkan tidak dihasilkan, dengan demikian berakibat pada

24

keadaan hipotiroid. Angka atau kecepatan produksi hormon tiroid dikontrol oleh

kelenjar hipofisis. Jika kadar hormon tiroid yang beredar dalam tubuh untuk tidak

bisa membuat tubuh berfungsi normal atau berkurang, pelepasan TSH

ditingkatkan oleh pituitari dalam suatu usahanya untuk menstimulasi tiroid untuk

memproduksi lebih banyak hormon tiroid. Sebaliknya, ketika ada suatu jumlah

berlebihan dari hormon tiroid yang beredar, pelepasan TSH dikurangi ketika

pituitari mencoba untuk mengurangi produksi hormon tiroid.

Gambar 7. Axis hipothalamus, hipofisis dan tiroid

Oleh karena etiologi Hipotiroidism yang beragam, perjalanan penyakitnya

pun berbeda, walaupun demikian Manifestasi klinis yang ditimbulkan berasal dari

konsentrasi TSH yang tinggi dan FT4 yang rendah di dalam serum, karena

kebanyakan kondisi seperti ini sudah menimbulkan gejala pada pasien. Hipotiroid

subklinis ketika terjadi peningkatan TSH dengan kadar FT4 normal pada pasien

bisa saja tanpa gejala.

Tiroiditis Hashimoto atau tiroiditis autoimun kronik merupakan kelainan

hipotiroid yang paling banyak dijumpai di daerah dengan kadar yodium yang

cukup. Penyakit ini merupakan kelainan autoimun yang dimediasi oleh faktor

seluler dan antibodi yang mengakibatkan destruksi jaringan tiroid. Kelainan ini

25

mempunyai dua tipe yaitu tipe goiter dan tipe atropik. Keduanya dibedakan

berdasarkan adanya infiltrasi limfositik, fibrosis dan hiperplasi sel folikuler tiroid

pada kelenjar tiroid. Destruksi dari sel-sel tiroid pada tipe atropi diperkirakan

berhubungan dengan subkelas dari kompleks histokompatibilitas mayor antigen

kelas II. Pada penderita tiroiditis Hashimoto ditemukan peningkatan konsentrasi

IgG serum.

Lebih dari 90% penderita tiroiditis Hashimoto mempunyai kadar antibodi

terhadap tiroglobulin, antibodi terhadap tiroid peroksidase atau antibodi terhadap

tiroid Na/l transporter yang tinggi dalam tubuhnya. Antibodi–antibodi tersebut

tidak memiliki aktivitas fungsional. Antibodi antitiroid tidak perlu diperiksa

secara rutin pada penderita hipotiroid primer yang bergejala, karena hampir

semuanya menderita tiroiditis Hashimoto. Meskipun demikian pemeriksaan

tersebut diperlukan untuk meramalkan kemungkinan hipotiroid permanen di masa

depan pada penderita hipotiroid subklinis atau hipotiroid post partum. Tiroiditis

Hashimoto biasanya bersifat permanen. Hasil biopsi ulangan hanya menunjukkan

sedikit perubahan histologis, demikian juga kadar antibodi antitiroid juga

menunjukkan sedikit perubahan pada sebagian besar penderita. Meskipun

demikian, sebagian kecil penderita dapat mengalami remisi dan tidak memerlukan

terapi pengganti hormon tiroid.

Pembedahan kelenjar tiroid sebagian atau keseluruhan pada pasien dengan

nodul tiroid, kanker tiroid atau penyakit Grave’s hampir bisa dipastikan menjadi

hipotiroid karena penurunan sekresi hormon akibat hilangnya jaringan penghasil

hormon tiroid. jika sebagian kelenjar disisakan, mungkin saja bisa mensekresikan

26

kadar hormon tiroid yang cukup di dalam darah. Begitu pula dengan terapi

radioaktif menggunakan iodine (I-131) yang tujuannya menghancurkan kelenjar

tiroid dapat mengakibatkan hampir semua pasien kehilangan sebagian bahkan

keseluruhan fungsi kelenjar tiroid.

Kelenjar tiroid memerlukan intake iodium untuk menghasilkan hormon T3

dan T4. Iodium diserap tubuh dari makanan dan melalui darah didistribusikan ke

kelenjar tiroid. Jika intake iodium cukup, produksi hormon tiroid akan tetap

seimbang. Pada keadaan dimana kurangnya intake iodium maka prekursor

pembentukan hormon tiroid juga berkurang keadaan ini bisa menyebabkan atau

memperburuk keadaan hipotiroid pada pasien.

Selain itu, keadaan hipotiroid dapat dicetuskan oleh berkurangnya atau

hilangnya impuls oleh TSH yang dibentuk oleh kelenjar hipofisis untuk

membentuk hormon tiroid. Hal ini dapat disebabkan kerusakan kelenjar hipofisis

oleh karena tumor, radiasi, atau pembedahan yang membuat hipofisis tidak bisa

memberikan impuls yang cukup ke kelenjar tiroid sehingga terjadi penurunan

produksi hormon tiroid.

Obat-obatan seperti amiodaron, litium, interferon alfa dan interleukin-2 bisa

menghambat kelenjar tiroid untuk memproduksi hormon. Obat-obat ini paling

sering menjadi pemicu keadaan hipotiroid pada pasien yang memiliki

kecenderungan genetik pada penyakit tiroid autoimun.

2.6 MANIFESTASI KLINIS

27

Gejala hipotirodisme dapat dibedakan menjadi 2 kelompok:

1). Yang bersifat umum karena kekurangan hormon tiroid di jaringan

2). Spesifik, disebabkan karena penyakit dasarnya. (Tabel 3)

Keluhan utama yaitu kurang energi, manifestasinya sebagai lesu, lamban

bicara, mudah lupa, obstipasi. Metabolisme rendah menyebabkan bradikardia, tak

tahan dingin, berat badan naik dan anoreksia. Psikologis: depresi, meskipun

nervositas dan agitasi dapat terjadi. Reproduksi: oligomenorea, infertil,

aterosklerosis meningkat. Semua tanda di atas akan hilang dengan pengobatan.

Ada tambahan keluhan spesifik, terutama pada tipe sentral. Pada tumor hipofisis

mungkin ada gangguan visus, sakit kepala, muntah. Sedangkan dari gagalnya

fungsi hormon tropiknya, misalnya karena ACTH kurang, dapat terjadi kegagalan

faal korteks adrenal dan sebagainya.

Tabel 3. Keluhan dan Tanda Klinik pada Hipotiroidisme dari Satu Seri Kasus

Keluhan Rel % Keluhan Rel%

Rasa capek

Intoleransi terhadap dingin

Kulit terasa kering

Lamban

Muka seperti bengkak

Rambut alis mata lateral rontok

Rambut rapuh

Bicara lamban

Berat meningkat

Mudah lupa

Dispenea

Suara serak

Otot lembek

Depresi

99

92

88

88

88

81

76

74

68

68

64

64

61

60

Obstipasi

Edema ekstermitas

Kesemutan

Rambut rontok

Pendengaran kurang

Anoreksia

Nervositas

Kuku mudah patah

Nyeri otot

Menorrhagia

Nyeri sendi

Angina pectoris

Dysomenorrhoea

Eksoftalmos

58

56

56

49

45

43

43

41

36

33

29

21

18

11

Tanda klinik Rel% Tanda klinik Rel %

Kulit kering 88 Suara serak 64

28

Gerak lamban

Edema wajah

Kulit dingin

Alis lateral rontok

Rambut rapuh

Fase relaksasi reflex achiles menurun

Bicaranya lamban

Lidah tebal

88

88

82

81

76

76

7

Kulit pucat

Otot lembek, kurang kuat

Obesitas

Edema perifer

Eksoftalmos

Bradikardikardia

Suhu rendah

63

61

59

56

11

?

?

2.7 PEMERIKSAAN FISIK

No. Gejala Yang Baru Timbul Dan Atau Bertambah Berat Nilai  Sesak saat kerja +1  Berdebar +2  Kelelahan +3  Suka udara panas -5  Suka udara dingin +5  Keringat berlebihan +3  Gugup +2  Nafsu makan naik +3  Nafsu makan turun -3  Berat badan naik -3  Berat badan turun +3

No Tanda Ada Tidak1. Tyroid Teraba +3 -32. Bising Tyroid +2 -23. Exoptalmus +2 -4. Kelopak Mata Tertinggal Gerak Bola Mata +1 -5. Hiperkinetik +4 -26. Tremor Jari +1 -7. Tangan Panas +2 -28. Tangan Basah +1 -19 Fibrilasi Atrial +4 -10. Nadi Teratur

<80 x/menit80-90 x/menit>90 x/menit

--+3

-3--

Hipertiroid : ≥ 20

29

Eutiroid:  11 - 18Hipotiroid: <11

Tabel 3. Indeks Wayne

1.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan kadar tirotropin (TSH) merupakan uji diagnostik lini pertama

untuk hipotiroid. Kenaikan kadar TSH memastikan seseorang menderita

hipotiroid primer. Kadar TSH normal adalah 0,4 mU/L sampai 4,0 mU/L yang

terdistribusi secara logaritmik, sehingga konsentrasi rata-rata berada di batas

bawah dari kisaran normal. Akibatnya, kadar TSH pada batas atas normal (> 3,0

mU/L) kemungkinan menunjukkan disfungsi tiroid yang masih ringan, yang

berisiko berkembang menjadi hipotiroid, terutama jika ditemukan adanya

autoantibodi tiroid.

Pemeriksaan tirotropin (TSH) mempunyai keterbatasan dalam

mendiagnosis hipotirois sentral. Pada penderita hipotiroid sentral, kadar TSH

dapat rendah oleh karena penurunan produksi TSH, atau normal atau sedikit

meningkat sebagai hasil sintesis TSH dengan aktivitas biologis yang rendah.

Hipotiroid sentral dapat dicurigai pada beberapa kondisi, (1) jika didapatkan

gambaran klinis hipotiroid tanpa kenaikan kadar tirotropin, (2) gambaran klinis

defisiensi hormon hipofisis anterior lain, (3) adanya massa pada regio sellar atau

(4) pada pasien dengan hipopituitarisme (mis : sarkoidosis, radioterapi atau

perlukaan kranial, kanker dengan metastasis hipofisis). Pada kondisi-kondisi

tersebut, pemeriksaan kadar tirotropin dilakukan bersama sama dengan

pemeriksaan kadar tiroksin bebas. Kadar tiroksin bebas yang rendah memastikan

diagnosis hipotiroid sentral. Ditemukan kadar tiroksin bebas yang rendah ini,

30

tanpa memperhitungkan berapa kadar TSH, harus diikuti dengan pemeriksaan

lanjutan, seperti pemeriksaan pencitraan hipofisis, tes stimulasi TRH dan tes

fungsi hipofisis yang lain. Pada kecurigaan klinis hipotiroid, kadar tiroksin bebas

yang berada pada batas bawah nilai normal pun harus dicurigai sebagai hipotiroid

sentral tahap awal, yang perlu dievaluasi lebih lanjut dengan pemeriksaan yang

lain. Sebaliknya ada kondisi lain di mana peningkatan TSH tidak berhubungan

dengan hipotiroid misalnya pada insufisiensi adrenal, gagal ginjal atau paparan

suhu yang sangat dingin. Obat-obat yang digunakan pada kondisi darurat seperti

glukokortikoid, dopamin, dobutamin dapat menekan kadar TSH sehingga

menutupi gejala hipotiroid. Sebaliknya, pasien yang baru saja pulih dari kondisi

sakit parah akan menunjukkan kenaikan sementara kadar TSH, sehingga

pemeriksaan fungsi tiroid pada pasien yang sakit parah dapat memberikan hasil

yang membingungkan. Penggunaan obat-obat anti kejang seperti fenitoin dan

karbamazepin dapat memberikan hasil pemeriksaan TSH dan tiroksin bebas yang

rendah yang mungkin dikira sebagai hipotiroid sentraL.

Kadar TSH Kadar FT4 Kadar FT3 Kemungkinan diagnosis

Tinggi Rendah Rendah Hipotiroid primerTinggi Normal Normal Hipotiroid subklinis yg (> 10 mU/L) cenderung berkembang mjd

Hipotiroid klinisTinggi Normal Normal Hipotiroid subklinis yg tdk(5-10 mU/L) cenderung berkembang mjd

Hipotiroid klinis

31

Tinggi Tinggi Rendah Hilangnya enzim pengubah

T4-T3, efek amiodaronTinggi Tinggi Tinggi resistensi hormon tiroid

PeriferRendah Rendah Rendah Hipotiroid sentral (defisiensi

Tiroid hipofisis)Penghentian tiba-tiba

tiroksin Stl tx pengganti yg berlebih

Tabel 4. Nilai laboratorium pada hipotiroid

1. Pemeriksaan radiologi rangka menunjukkan tulang yang mengalami

keterlambatan dalam pertumbuhan, disgenesis epifisis, dan keterlambatan

perkembangan gigi.

2. Tes-tes laboratorium yang digunakan untuk memastikan hipotiroidisme antara

lain: kadar tiroksin dan triyodotironin serum yang rendah, BMR yang rendah, dan

peningkatan kolesterol serum.

Semua kasus yang diduga hipotiroid harus diperiksa: kadar T4 serum

rendah dan ini menstimulasi sekresi TSH oleh hipofisis (meningkat pada

hipotiroidisme primer)

2. Kadar kolestrol serum biasanya meningkat walaupun tidak penting dalam

menegakkan diagnosis.

3. Anemia (normokromik atau makrositik).

4. EKG menunjukan denyut jantung yang lambat dan voltase rendah dengan

gelombang T mendatar atau terbalik.

2.9  TATALAKSANA

Yang perlu diperhatikan ialah

a). Dosis awal

b). Cara menaikkan dosis tiroksin.

32

Tujuan pengobatan hipotiroidisme ialah:

1). Meringankan keluhan dan gejala;

2). Menormalkan metabolisme;

3). Menormalkan TSH (bukan mensupresi);

4). Membuat T3 (dan T4) normal;

5). Menghindarkan komplikasi dan risiko.

Beberapa prinsip dapat digunakan dalam melaksanakan subsitusi:

(a) Makin berat hipotiroidisme, makin rendah dosis awal dan makin landai

peningkatan dosis,

(b) Geriatri dengan angina pektoris, CHF, gangguan irama, dosis harus hati-hati.

Prinsip substitusi ialah mengganti kekurangan produksi hormon tiroid

endogen pasien. Indikator kecukupan optimal sel ialah kadar TSH normal. Dosis

supresi tidak dianjurkan, sebab ada risiko gangguan jantung dan densitas mineral.

Tersedia L-tiroksin (T4), L-triodotironin (T3), maupun pulvus tiroid. Pulvus tak

digunakan lagi karena efeknya sulit diramalkan. T3 tidak digunakan sebagai

substitusi karena waktu paruhnya pendek hingga perlu diberikan beberapa kali

sehari. Obat oral terbaik ialah T4. Akhir-akhir ini dilaporkan bahwa kombinasi

pengobatan T4 dengan T3 (50 ug T4 diganti 12.5 ug T3) memperbaiki mood dan

faal neuropsikologis

Tiroksin dianjurkan diminum pagi hari dalam keadaan perut kosong dan

tidak bersama bahan lain yang mengganggu serapan dari usus. Contohnya pada

penyakit sindrom malabsorbsi, short bowel syndrome, sirosis, obat (sukralfat,

aluminium hidroksida, kolestiramin, formula kedele, sulfas ferosus, kalsium

karbonat. Dilantin, rifampisin, fenobarbital dan tegretol meningkatkan ekskresi

empedu Dosis rerata substitusi L-T4 ialah 112 ug/hari atau 1.6 ug/kg B B atau

100-125 mg sehari. Untuk L-T3 25-50 ug. Kadar TSH awal seringkah dapat

digunakan patokan dosis pengganti: TSH 20 uU/ml butuh 50-75 ug tiroksin

33

sehari, TSH 44 -75 uU/ml butuh 100-150 ug. Sebagian besar kasus butuhkan 100-

200 ug L-T4 sehari.

Hipotiroidisme Subklinis (HSK)

Disebut demikian kalau TSH naik, kadar hormon tiroid dalam batas

normal. Umumnya gejala dan tanda tidak ada atau minimal. Banyak ditemukan

pada wanita usia lanjut. Akibat jangka panjangnya yaitu hiperkolesterolemia dan

menurunnya faal jantung. Masih ada kontroversi tentang diobati atau tidak diobati

kasus hipotiroidisme subklinis ini. Pengalaman menunjukkan substitusi tiroksin

pada kasus dengan TSH > 10 mU/ml memperbaiki keluhan dan kelainan objektif

jantung. Dosis harus disesuaikan apabila pasien hamil. Untuk mencegah krisis

adrenal pada pasien dengan insufisiensi adrenal, glukokortikoid harus diberikan

terlebih dahulu sebelum terapi tiroksin.

Pemberian substitusi tiroksin pada usia lanjut harus berhati hati, mulai

dengan dosis kecil, misalnya 25 mg sehari dan ditingkatkan perlahan-lahan untuk

menghindari terjadinya fibrilasi maupun gagal jantung. Harus lebih hati hati pada

mereka dengan hipotiroidisme berat dan lama.

Pemberian substitusi tiroksin pada usia lanjut harus berhati hati, mulai

dengan dosis kecil, misalnya 25 mg sehari dan ditingkatkan perlahan-lahan untuk

menghindari terjadinya fibrilasi maupun gagal jantung. Harus lebih hati hati pada

mereka dengan hipotiroidisme berat dan lama.

Tiroidektomi. Prinsip umum : operasi baru dikerjakan kalau keadaan

pasien eutiroid, klinis maupun biokimiawi. Plumerisasi diberikan 3 kali .5 tetes

solusio lugol fortior 7-10 jam preoperatif, dengan maksud menginduksi involusi

dan mengurangi vaskularitas tiroid. Operasi dilakukan dengan tiroidektomi

subtotal dupleks mensisakan jaringan seujung ibu jari, atau lobektomi total

termasuk ismus dan tiroidetomi subtotal lobus lain. Komplikasi masih terjadi di

tangan ahli sekalipun, meskipun mortalitas rendah. Hipoparatiroidisme dapat

34

permanen atau sepintas. Setiap pasien pascaoperasi perlu dipantau apakah terjadi

remisi, hipotiroidisme atau residif. Operasi yang tidak dipersiapkan dengan baik

membawa risiko terjadinya krisis tiroid dengan mortalitas amat tinggi. Di Swedia

dari 308 kasus operasi, 91 % mengalami tiroidektomi subtotal dan disisakan 2

gram jaringan, 9% tiroidektomi total, hipokalsemia berkepanjangan 3,1% dan

hipoparatiroid permanen 1%, serta mortalitas 0 %.

Yodium Radioaktif (radio active iodium - RAI). Untuk menghindari

krisis tiroid lebih baik pasien disiapkan dengan OAT menjadi eutiroid, meskipun

pengobatan tidak mempengaruhi hasil akhir pengobatan RAI. Dosis RAI berbeda:

ada yang bertahap untuk membuat eutiroid tanpa hipotiroidisme, ada yang

langsung dengan dosis besar untuk mencapai hipotiroidisme kemudian ditambah

tiroksin sebagai substitusi. Kekhawatiran bahwa radiasi menyebabkan karsinoma,

leukemia, tidak terbukti. Dan satu-satunya kontra indikasi ialah graviditas.

Komplikasi ringan, kadang terjadi tiroiditis sepintas. Di USA usia bukan

merupakan masalah lagi, malahan cut off-nya 17-20 tahun. 80% Graves diberi

radioaktif, 70% sebagai pilihan pertama dan 10% karena gagal dengan cara lain.

Mengenai efek terhadap optalmopati dikatakan masih kontroversial. Meskipun

radioterapi berhasil tugas kita belum selesai, sebab kita masih harus memantau

efek jangka panjangnya yaitu hipotiroidisme. Dalam observasi selama 3 tahun

pasca-RAI, tidak ditemukan perburukan optalmopati {berdasarkan skor Herthel,

OI, MRI, total muscle volumes (TMV)

Namun disarankan sebaiknya jangan hamil selama 6 bulan pascaradiasi.

Setiap kasus RAI perlu dipantau kapan terjadinya hipotiroidisme (dengan TSH

dan klinis).

Titik tangkap berbagai obat yang digunakan dalam pengobatan

hipertiroidisme dapat dilihat dalam skema ini. Jelas bahwa untuk menurunkan

secara cepat, maka kran pelepasan hormon perlu ditutup segera dengan yodium

dosis tinggi atau litium.

Koma miksedema

35

Koma miksedema jarang dijumpai, merupakan keadaan klinis yang kritis

dan mengancam jiwa, terjadi pada pasien yang lama terpapar hiperoidisme berat

tanpa mendapat terapi yang adekuat sehingga terjadi dekompensasi terhadap

mekanisme adaptasi yang takmampu mempertahankan homeostasis tubuh.

Keseluruhan tanda dan gejala hipoteroidisme dekompensata. Diagnosis

ditegakkan adanya:

1. Perubahan mental letargi , tidur berkepanjangan ( kurang lebih 20 jam )

2. Defektermoregulasi, hiportemia, bahkan pada keadaan sepsis, laporkan

kasus koma miksedema dengan suhu tubuh 23,3 oC. sebaiknya suhu diukur

dengan thermometer batas bawah yang rendah.

3. Terdapat faktor presipitasi : kedinginan, infeksi, obat obatan, ( diuretic,

trankuilizer, sedative alnagetik )trauma stroke, gagal jantung, perdarahan

salura cerna.

Pengobatan (sebaiknya diruangan gawat darurat ):

1. Berikan livoktiroksin 500-800 mg/jam i.v. kemudian dilanjutkan dengan

dosis 100mg/hari.

2. Hidrokortison, 5-10 mg/jam berhubung dengan kemungkinan terjadi

infusiensi relative adrenokortikal.

3. Hindari pemberian cairan hipotonik karena akan menyebabkan intoksikasi

air berhubung berkurang nya bersihan air pada pasien hipotiroidisme

4. Perhatikan fungsi pernafasan dengan fentilasi yang baik dan pemberian

oksigen

5. Pemanasan dari luar tidak dianjurkan karena akan menyebabkan kolaps

vaskuler akibat vasodilatasi perifer

6. Meningkatnya suhu pasien dalam 24jam menunjukan adanya respon

pada pemberian levotiroksin.

7. Selain perawatan umum pada pasien koma, perlu diperhatikan adanya

penyakit penyerta seperti infeksi, kardiovaskuler, dan serebrovaskuler

8. Setelah sadar dan dapat minum obat dilanjutkan levotiroksin oral.

36

2.10. KOMPLIKASI

Kondisi Emergensi

Koma myxedema, merupakan komplikasi yang mengancam jiwa bila

hipotiroid tidak diobati. Gejalanya antara lain meliputi penurunan

suhu tubuh yang drastis (hypothermi), delirium, penurunan fungsi

paru, perlambatan denyut jantung, konstipasi, retensi urin, kejang,

stupor dan akhirrnya koma. Jarang terjadi, tetapi lebih sering

ditemukan pada pasien yang mendapat paparan stresss yang berat,

seperti infeksi, operasi, atau cuaca yang terlalu dingin. Obat-obatan

tertentu ( seperti sedative, penghilang nyeri, amiodarone, narkotik

dan litium) dapat meningkatkan resiko.Tingkat mortalitas tinggi (30-

60%) terutama pada orang tua dan penderita hipoternia persisten

atau kelainan jantung.

Suppurative Thyroiditis. Biasanya diawali dengan infeksi saluaran

nafas atas. Gejala meliputi demam, nyeri leher, rash, dan kesulitan

mengunyah dan berbicara.

2.11. PROGNOSIS

Makin cepat dimulai pemberian hormon tiroid, makin baik prognosisnya.

Prognosis jelek pada kasus yang terlambat diobati.

BAB III

37

KESIMPULAN

Hipotiroidisme merupakan suatu sindroma klinis akibat penurunan produksi dan

sekresi hormon tiroid. Hipotiroid juga dapat dibagi dua yaitu hipotiroid klinis dan

hipotiroid subklinis. Hipotiroid subklinis merupakan istilah yang digunakan untuk

suatu kondisi di mana kadar serum T4 dan T3 dalam batas normal, tetapi ada

kegagalan tiroid ringan yang ditandai dengan peningkatan kadar TSH. Diagnosis

hipotiroid ditegakkan dengan menggabungkan gejala klinis hipotiroid dan hasil

pemeriksaan fungsi tiroid. Pada hipotiroid primer akan dijumpai peningkatan

kadar TSH dan penurunan kadar kadar FT4 dan T3. Pada hipotiroid sentral akan

dijumpai penurunan kadar FT4 dan T3, sedangkan kadar TSH dapat rendah,

normal atau meningkat ringan. Pada kecurigaan kasus hipotiroid sentral, fungsi

aksis hipothalamus- hipofisis harus dievaluasi lebih lanjut dengan pemeriksaan

pencitraan otak dan kelenjar hipofisis.

DAFTAR PUSTAKA

38

1. Guyton, A., Hall, J. Hormon Metabolik Tiroid. Buku Ajar Fisiologi

Kedokteran. Edisi 9. Jakarta : EGC. 1997; Hlm 1189-1201

2. Sherwood, L. 2002. Human Physiology: From Cells to Systems. Penerbit

buku kedokteran: EGC

3. Pajanan Pestisida Sebagai Faktor Risiko Hipotiroidisme pada Wanita Usia

Subur di Daerah Pertanian, MEDIA Medika Indonesiana, 46;02. 2012

4. Raven, P. Anatomi Manusia. Atlas Anatomi, Jakarta : Djambatan, 2005

5. Data Obat Indonesia. DOI. Ed. XI. 2008

6. Suyodo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Ilmu

penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta : Interna Publishing. 2009.

7. Gunawan SG. Farmakologi dan terapi. Edisi ke 5. Jakarta : Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. 2007.

8. ISO, Informasi Spesialiste Obat Indonesia. 2013.

9. P Aga, Y Eti et al, Hubungan Kadar FT4 dan TSH Serum dengan Profil

Lipid Darah pada Pasien Hipertiroid yang Dirawat Inap di RSUP Dr. M.

Djamil Padang Tahun 2009 – 2013. Jurnal Kesehatan Andalas. 2014; 3(1)

10. Kusumawati R, Suhartono et al. Beberapa Faktor Yang Berhubungan

Dengan Fungsi Tiroid Pada Pasangan Usia Subur (PUS) di Kecamatan

Kersana Kabupaten Brebes. Jurnal Kesehatan Lingkungan Indonesia. Vol.

11 No. 1 / April 2012.

39