SGD dr.anna

Embed Size (px)

Citation preview

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    1/25

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    2/25

    Small Group

    Discustion Pembimbing :Dr. Hj. Nur Anna C.S., Sp.PD

    Disusun oleh :

    Coas interna

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    3/25

    Identitas Pasien

    Nama : Tn. D Umur : 55 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat :jl. Petek, asrama JPKA 1A

    emarang N!. "# : 1151$%& 'uangan : IT( lantai % Tanggal masuk : )1 eptember )*11 Tanggal keluar : +

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    4/25

    ANAMNESISKeluhan Utama :kepala pusing berputar

    Riwayat Penyakit Sekarang :

    Pasien atang ari I-D engan keluhan tiba+tiba kepala pusing berputar seperti

    melaang sejak s!re, p!sisi kepala tiak mempengaruhi pusingna. Pusing

    berkurang jika pasien tiuran an mata ipejamkan. Pasien juga mengatakan bah/a

    ia akhir+akhir ini sering merasa muah haus an kesemutan i jari+jari tangan an

    kaki, kaang hingga betis terasa kram, sejak pagi pasien suah buang air ke0il

    sebanak 5 kali, tiak aa gangguan makan an penurunan berat baan, akhir+akhir

    ini telinga sering gembrebeg, sulit tiur. #ual23, muntah23 sebanak 4 kali

    terapat ampas makanan, A 23 n!rmal

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    5/25

    RIA!A" PEN!A#I" DAH$%$

    elum pernah sakit seperti ini sebelumna

    'i/aat (T isangkal

    'i/aat D# isangkal 'i/aat Penakit jantung isangkal

    'i/aat Alergi !bat isangkal

    'i/aat Asma isangkal

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    6/25

    Riwayat Penyakit Keluarga :

    Paa keluarga belum aa ang pernah sakit sepeti ini

    'i/aat hipertensi paa keluarga isangkal.

    'i/aat D# paa keluarga isangkal.

    'i/aat penakit jantung paa keluarga isangkal

    Riwayat Sosial Ekonomi :

    Pasien suah menikah, memiliki 6!rang anak an tinggal bersama

    keluargana. iaa itanggung !leh pemerintah Jamkesmas3

    Kesan ekonomi cukup

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    7/25

    ANAMNESIS SIS"EMI# Umum : Lemah

    Kulit : Gatal (-) Luka (-) !kterik (-) pucat (-)

    Kepala : pusing (")#erputar #en$olan (-)

    %ata : pan&angan ka#ur (-) mata merah (-) #erkunang- kunang (-)

    'elinga : Gangguan pen&engaran (-) #er&enging (")sekret (-)

    i&ung : mimisan (-) sekret (-)

    %ulut : sariawan (-) gusi #er&arah (-) #i#ir kering (-)

    'enggorokan : yeri telan (-) suara serak (-)

    Leher : #en$olan (-) pem#esaran kelen$ar (-)

    *a&a : #atuk (-) &ahak (-) &arah (-)

    +antung : #er&e#ar-&e#ar (-)

    Sistem pencernaan : na,su makan (") mual (") muntah (") kali kem#ung (-) ./. (")

    normal

    Sistem muskuloskeletal : nyeri sen&i (-) nyeri pinggang (-)

    Sistem sara, :kesemtan (")

    Ekstremitas : gemetar (-)#engkak (-)

    Urogenital : ./K (") 0 kali pruritus 1ul1a (-)

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    8/25

    PEMERI#SAAN &ISI# 2ital Sign : '* : 304564 mmg

    : 67 85menit

    RR : 9985menit

    S : 74;

    '. : 37 cm

    .. : 76kg

    Kesan Umum : Lemah

    Kesa&aran : ;ompos mentis

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    9/25

    .erat .a&an !&aman : (37-344) < 34=(76) : >3=

    .%! : ..(kg)5'.?(m?)@ 76537?@ 9 6.erat .a&an le#ih

    Status GiAi : (.. : .. i&eal) B 344= @ (76:7)B344 @ 337 = .erat .a&an

    le#ih

    Ke#utuhan kalori :

    Kalori #asal : > B 90kal5kg : 604 kalori

    Koreksi penyesuaian :

    Umur C74tahun : -0= B 604 kal : - 7D0 kalori

    /kti1itas se&ang : "94= B 604 kal : "364 kalori

    .erat #a&an le#ih @ -34= B 604 kal : -60 kalori

    Ke#utuhan kalori : 3440 kalori

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    10/25

    Kulit : warna sawo matang(") turgor #aik ikterik (-)

    Kepala : mesocephal #en$olan (-)

    Leher : Simetris pem#esaran kelen$ar (-) &e1iasi trakea (-) +2P

    meningkat (-)

    %ata : ;on$ungti1a /nemis (-5-) Sklera !kterik(-)

    i&ung : sekret (-)

    'elinga : #entuk sekret (-) gangguan pen&engaran (-)

    &ischarge (-)

    'enggorokan : nyeri telan (-) hiperemis (-)

    %ulut : #i#ir kering (-)sianosis (-) sariawan (-) li&ah kotor (-)

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    11/25

    "H'RA()PAR$

    INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

    S"A"IS

    Hiperpigmentasi *)+, spierne-i *)+, tumor *)+, raang*)+. Hemitoras anan/iri.ICS melebar*)+. DiameterAP 0 %%

    1arrel Chest *)+

    Hiperpigmentasi *)+, spierne-i *)+, tumor *)+, raang*)+

    Hemitoras anan/iriICS melebar *)+

    Diameter AP 0 %%,

    DINAMISPergeraan hemitoras

    anan/iriRR : 2234menit

    Pergeraan hemitorasanan/iri

    RR : 2234menit

    PALPASI N5eri tean *)+, tumor *)+,suut ar6us 6osta 0 78erajat

    ICS melebar *)+Stem 9remitus anan/iri

    N5eri tean *)+, tumor *)+ICS melebar *)+Stem 9remitus anan/iri

    PERKUSI Sonor i seluruh lapanganparu

    Sonor i seluruh lapanganparu

    AUSKULTASI

    Suara asar -esiuler, ronibasah halus ) , hee;in

    Suara asar -esiuler, ronibasah halus ) , hee;in

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    12/25

    P&

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    13/25

    Auskultasi :

    #atup aorta : SD I)II murni, reguler, AI0A2#atup triuspi : SD I)II murni, reguler, "?@"2

    #atup pulmonal : SD I)II murni, reguler,P?0P2

    #atup mitral : SD I)II murni, reguler, M?@M2

    1ising *)+

    HR : 834menit, reguler

    IN"ERPRE"ASI normal

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    14/25

    P& A1D'MEN!Inspeksi :

    Simetris" permukaan rata" kulit #arna sa#o matan$" sikatrik %!&" pele'aran ena %!&"

    (iperpi$mentasi %!&" Striae %!&

    !Auskultasi :

    peristaltik %)& N

    !Palpasi :

    Super*sial

    Supel" +assa %!&" N,eri tekan a'domen %!&" pada epis$atrium" de-ence muscular %!&

    Dalam

    N,eri tekan %!&epi$astrik" (epar dan lien tidak tera'a

    !Perkusi :

    t,mpani seluru( lapan$ a'domen

    pekak sisi %!&" Pekak ali( %!&" Undulasi %!&

    .epar :

    pekak %)&

    Lier span de/tra 01 cm" lier span sinistra 2 cm.epatome$ali %!&

    Lien :

    trou'e space perkusi timpani

    Splenome$ali %!&

    Ascites %!&" pekak ali( %!&" pekak sisi %!&

    N,eri costoerte'ra %!&

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    15/25

    Etremitas

    Estremitas superior in9erior) oeem )4) )4)) aral ingin )4) )4)) reBe siologis 4 4

    ) reBe patologis )4) )4)) iteri )4) )4)

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    16/25

    Pemerisaan E#=

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    17/25

    Interpretasi hasil E#=?. Heart rate : ?884 2 / 8 34menit

    2. Ritme : reguler

    F. Gona transisi *>?)>+ : >F

    . Asis *lea ? an a>&+ : Normo Sinus R5tme

    . Mor9ologi gelombang :?. =el P : lebar F ota e6il * N0 8,?2+, tinggi 2 ota

    e6il *N 08,F m>+

    2. Inter-al PR : ota e6il *N F) ota e6il+

    F. =el. J : lebar ?ota e6il *N0 ?ota e6il+,alam ?ota e6il *N 0 2 ota e6il+

    . =el.R : tinggi 2 ota besar *N 0 ota besar+

    . =el.JRS : lebar 2 ota e6il *N : ?,)F ota e6il+

    . Segmen S" : Iso eletri

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    18/25

    PEMERI#SAAN %A1'RA"'RI$MTANGGAL P3 .ASIL KETERANGA

    NNILAINOR+AL

    2?

    September28??

    Hemoglobin ??,2 g4l % ??,K)?, g4l

    Hematorit F,FL FF) L

    %euosit ,2ribu4u%

    F,)??,8ribu4u%

    Eritrosit F,K2

    juta4u%

    % F, ,2

    juta4u%

    "rombosit 287 ribu4u%

    ?8)8ribu4u%

    =olonganDarah4Rh '4Positi9

    H1sAg #ualitati9 Negati9 Negati9

    22September28??

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    19/25

    TANGGAL PE+ERIKSAAN

    .ASIL KETERANGAN

    NILAINOR+AL

    $ri6 a6i F,?mg4l 2,),K

    ureum F8mg4l ?8)8Creatininarah

    8, mg4l 8,)8,7

    Natrium ?mmol4% ?F)?K

    alium 2,mmol4% % F,)

    Chlorie ?? mmol4% H 7)?8

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    20/25

    4ITAL SIGNTan$$al TD N RR T KELU.AN

    2?) 7 28??

    ?8478 7 22 F, #epala pusing berputar,

    22)7)28?? ?F84K8 2? F,2 #epala pusing berputar

    2F))28?? ?F848 28 F, #epala belaang 6enut)

    6enut,pile, batuberaha berarnaputih

    2))28?? ?848 K 28 F,K #epala pusing 6eot)6eot, pile, batu

    beraha berarnaputih

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    21/25

    Da9tar Masalah

    #epala pusing berputar, muah haus, jari)jari tanganan ai esemutan, aang betis ram, mual,muntah 3 terapat ampas, sulit tiur, buang air e6il

    O 3 pagi hari, gembrebeg, tia aa penurunanberat baan an tia aa gangguan maan.

    "eanan arah ?8478 mmHg

    %ab :

    Haemoglobin : ??,2 4l : %

    Eritrosit : F,K2jt4u% : %

    #alium : 2, mmol4% : %

    Chlorie : ?? mmol4% : H

    =DS : F8 mg4% : H

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    22/25

    PERMASA%AHAN

    >ertigo

    Hipertensi grae I

    Diabetes Millitus "5pe II Hipoalemi

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    23/25

    Hipertensi =rae I Ass : Hipertensi seuner4non esensial

    hipertensi primer4esensial

    IPD3 :pemeriaan lab :$reum reatini,$S= A1D'MEN *=IN

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    24/25

    IPM3 : ) -ital Sign, Eletrolit %ab.

    IPE3 :

    ) minum obat teratur

    ) iet renah garam an lema

    ) perban5a onsumsi buah an sa5ur

    ) berhenti meroo

    ) olah raga

  • 7/26/2019 SGD dr.anna

    25/25

    Diabetes mellitus t5pe II Ass : ) IP.D3 :

    =DS

    2 jam PP

    IP."3 : Non &armaologi :

    Diet DM *renah gluosa4alori+4 gi;i meis

    'lah raga 4 latihan jasmaniF8)8 menit

    &armaologi : 'H' : met9ormin 88 mg, F3? ombinasian engan

    sul9onilurea

    IP.M3 : =DS, tana)tana -ital,

    Ip.E3 :