Upload
nta-tieka
View
234
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/26/2019 SGD dr.anna
1/25
7/26/2019 SGD dr.anna
2/25
Small Group
Discustion Pembimbing :Dr. Hj. Nur Anna C.S., Sp.PD
Disusun oleh :
Coas interna
7/26/2019 SGD dr.anna
3/25
Identitas Pasien
Nama : Tn. D Umur : 55 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat :jl. Petek, asrama JPKA 1A
emarang N!. "# : 1151$%& 'uangan : IT( lantai % Tanggal masuk : )1 eptember )*11 Tanggal keluar : +
7/26/2019 SGD dr.anna
4/25
ANAMNESISKeluhan Utama :kepala pusing berputar
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien atang ari I-D engan keluhan tiba+tiba kepala pusing berputar seperti
melaang sejak s!re, p!sisi kepala tiak mempengaruhi pusingna. Pusing
berkurang jika pasien tiuran an mata ipejamkan. Pasien juga mengatakan bah/a
ia akhir+akhir ini sering merasa muah haus an kesemutan i jari+jari tangan an
kaki, kaang hingga betis terasa kram, sejak pagi pasien suah buang air ke0il
sebanak 5 kali, tiak aa gangguan makan an penurunan berat baan, akhir+akhir
ini telinga sering gembrebeg, sulit tiur. #ual23, muntah23 sebanak 4 kali
terapat ampas makanan, A 23 n!rmal
7/26/2019 SGD dr.anna
5/25
RIA!A" PEN!A#I" DAH$%$
elum pernah sakit seperti ini sebelumna
'i/aat (T isangkal
'i/aat D# isangkal 'i/aat Penakit jantung isangkal
'i/aat Alergi !bat isangkal
'i/aat Asma isangkal
7/26/2019 SGD dr.anna
6/25
Riwayat Penyakit Keluarga :
Paa keluarga belum aa ang pernah sakit sepeti ini
'i/aat hipertensi paa keluarga isangkal.
'i/aat D# paa keluarga isangkal.
'i/aat penakit jantung paa keluarga isangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien suah menikah, memiliki 6!rang anak an tinggal bersama
keluargana. iaa itanggung !leh pemerintah Jamkesmas3
Kesan ekonomi cukup
7/26/2019 SGD dr.anna
7/25
ANAMNESIS SIS"EMI# Umum : Lemah
Kulit : Gatal (-) Luka (-) !kterik (-) pucat (-)
Kepala : pusing (")#erputar #en$olan (-)
%ata : pan&angan ka#ur (-) mata merah (-) #erkunang- kunang (-)
'elinga : Gangguan pen&engaran (-) #er&enging (")sekret (-)
i&ung : mimisan (-) sekret (-)
%ulut : sariawan (-) gusi #er&arah (-) #i#ir kering (-)
'enggorokan : yeri telan (-) suara serak (-)
Leher : #en$olan (-) pem#esaran kelen$ar (-)
*a&a : #atuk (-) &ahak (-) &arah (-)
+antung : #er&e#ar-&e#ar (-)
Sistem pencernaan : na,su makan (") mual (") muntah (") kali kem#ung (-) ./. (")
normal
Sistem muskuloskeletal : nyeri sen&i (-) nyeri pinggang (-)
Sistem sara, :kesemtan (")
Ekstremitas : gemetar (-)#engkak (-)
Urogenital : ./K (") 0 kali pruritus 1ul1a (-)
7/26/2019 SGD dr.anna
8/25
PEMERI#SAAN &ISI# 2ital Sign : '* : 304564 mmg
: 67 85menit
RR : 9985menit
S : 74;
'. : 37 cm
.. : 76kg
Kesan Umum : Lemah
Kesa&aran : ;ompos mentis
7/26/2019 SGD dr.anna
9/25
.erat .a&an !&aman : (37-344) < 34=(76) : >3=
.%! : ..(kg)5'.?(m?)@ 76537?@ 9 6.erat .a&an le#ih
Status GiAi : (.. : .. i&eal) B 344= @ (76:7)B344 @ 337 = .erat .a&an
le#ih
Ke#utuhan kalori :
Kalori #asal : > B 90kal5kg : 604 kalori
Koreksi penyesuaian :
Umur C74tahun : -0= B 604 kal : - 7D0 kalori
/kti1itas se&ang : "94= B 604 kal : "364 kalori
.erat #a&an le#ih @ -34= B 604 kal : -60 kalori
Ke#utuhan kalori : 3440 kalori
7/26/2019 SGD dr.anna
10/25
Kulit : warna sawo matang(") turgor #aik ikterik (-)
Kepala : mesocephal #en$olan (-)
Leher : Simetris pem#esaran kelen$ar (-) &e1iasi trakea (-) +2P
meningkat (-)
%ata : ;on$ungti1a /nemis (-5-) Sklera !kterik(-)
i&ung : sekret (-)
'elinga : #entuk sekret (-) gangguan pen&engaran (-)
&ischarge (-)
'enggorokan : nyeri telan (-) hiperemis (-)
%ulut : #i#ir kering (-)sianosis (-) sariawan (-) li&ah kotor (-)
7/26/2019 SGD dr.anna
11/25
"H'RA()PAR$
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
S"A"IS
Hiperpigmentasi *)+, spierne-i *)+, tumor *)+, raang*)+. Hemitoras anan/iri.ICS melebar*)+. DiameterAP 0 %%
1arrel Chest *)+
Hiperpigmentasi *)+, spierne-i *)+, tumor *)+, raang*)+
Hemitoras anan/iriICS melebar *)+
Diameter AP 0 %%,
DINAMISPergeraan hemitoras
anan/iriRR : 2234menit
Pergeraan hemitorasanan/iri
RR : 2234menit
PALPASI N5eri tean *)+, tumor *)+,suut ar6us 6osta 0 78erajat
ICS melebar *)+Stem 9remitus anan/iri
N5eri tean *)+, tumor *)+ICS melebar *)+Stem 9remitus anan/iri
PERKUSI Sonor i seluruh lapanganparu
Sonor i seluruh lapanganparu
AUSKULTASI
Suara asar -esiuler, ronibasah halus ) , hee;in
Suara asar -esiuler, ronibasah halus ) , hee;in
7/26/2019 SGD dr.anna
12/25
P&
7/26/2019 SGD dr.anna
13/25
Auskultasi :
#atup aorta : SD I)II murni, reguler, AI0A2#atup triuspi : SD I)II murni, reguler, "?@"2
#atup pulmonal : SD I)II murni, reguler,P?0P2
#atup mitral : SD I)II murni, reguler, M?@M2
1ising *)+
HR : 834menit, reguler
IN"ERPRE"ASI normal
7/26/2019 SGD dr.anna
14/25
P& A1D'MEN!Inspeksi :
Simetris" permukaan rata" kulit #arna sa#o matan$" sikatrik %!&" pele'aran ena %!&"
(iperpi$mentasi %!&" Striae %!&
!Auskultasi :
peristaltik %)& N
!Palpasi :
Super*sial
Supel" +assa %!&" N,eri tekan a'domen %!&" pada epis$atrium" de-ence muscular %!&
Dalam
N,eri tekan %!&epi$astrik" (epar dan lien tidak tera'a
!Perkusi :
t,mpani seluru( lapan$ a'domen
pekak sisi %!&" Pekak ali( %!&" Undulasi %!&
.epar :
pekak %)&
Lier span de/tra 01 cm" lier span sinistra 2 cm.epatome$ali %!&
Lien :
trou'e space perkusi timpani
Splenome$ali %!&
Ascites %!&" pekak ali( %!&" pekak sisi %!&
N,eri costoerte'ra %!&
7/26/2019 SGD dr.anna
15/25
Etremitas
Estremitas superior in9erior) oeem )4) )4)) aral ingin )4) )4)) reBe siologis 4 4
) reBe patologis )4) )4)) iteri )4) )4)
7/26/2019 SGD dr.anna
16/25
Pemerisaan E#=
7/26/2019 SGD dr.anna
17/25
Interpretasi hasil E#=?. Heart rate : ?884 2 / 8 34menit
2. Ritme : reguler
F. Gona transisi *>?)>+ : >F
. Asis *lea ? an a>&+ : Normo Sinus R5tme
. Mor9ologi gelombang :?. =el P : lebar F ota e6il * N0 8,?2+, tinggi 2 ota
e6il *N 08,F m>+
2. Inter-al PR : ota e6il *N F) ota e6il+
F. =el. J : lebar ?ota e6il *N0 ?ota e6il+,alam ?ota e6il *N 0 2 ota e6il+
. =el.R : tinggi 2 ota besar *N 0 ota besar+
. =el.JRS : lebar 2 ota e6il *N : ?,)F ota e6il+
. Segmen S" : Iso eletri
7/26/2019 SGD dr.anna
18/25
PEMERI#SAAN %A1'RA"'RI$MTANGGAL P3 .ASIL KETERANGA
NNILAINOR+AL
2?
September28??
Hemoglobin ??,2 g4l % ??,K)?, g4l
Hematorit F,FL FF) L
%euosit ,2ribu4u%
F,)??,8ribu4u%
Eritrosit F,K2
juta4u%
% F, ,2
juta4u%
"rombosit 287 ribu4u%
?8)8ribu4u%
=olonganDarah4Rh '4Positi9
H1sAg #ualitati9 Negati9 Negati9
22September28??
7/26/2019 SGD dr.anna
19/25
TANGGAL PE+ERIKSAAN
.ASIL KETERANGAN
NILAINOR+AL
$ri6 a6i F,?mg4l 2,),K
ureum F8mg4l ?8)8Creatininarah
8, mg4l 8,)8,7
Natrium ?mmol4% ?F)?K
alium 2,mmol4% % F,)
Chlorie ?? mmol4% H 7)?8
7/26/2019 SGD dr.anna
20/25
4ITAL SIGNTan$$al TD N RR T KELU.AN
2?) 7 28??
?8478 7 22 F, #epala pusing berputar,
22)7)28?? ?F84K8 2? F,2 #epala pusing berputar
2F))28?? ?F848 28 F, #epala belaang 6enut)
6enut,pile, batuberaha berarnaputih
2))28?? ?848 K 28 F,K #epala pusing 6eot)6eot, pile, batu
beraha berarnaputih
7/26/2019 SGD dr.anna
21/25
Da9tar Masalah
#epala pusing berputar, muah haus, jari)jari tanganan ai esemutan, aang betis ram, mual,muntah 3 terapat ampas, sulit tiur, buang air e6il
O 3 pagi hari, gembrebeg, tia aa penurunanberat baan an tia aa gangguan maan.
"eanan arah ?8478 mmHg
%ab :
Haemoglobin : ??,2 4l : %
Eritrosit : F,K2jt4u% : %
#alium : 2, mmol4% : %
Chlorie : ?? mmol4% : H
=DS : F8 mg4% : H
7/26/2019 SGD dr.anna
22/25
PERMASA%AHAN
>ertigo
Hipertensi grae I
Diabetes Millitus "5pe II Hipoalemi
7/26/2019 SGD dr.anna
23/25
Hipertensi =rae I Ass : Hipertensi seuner4non esensial
hipertensi primer4esensial
IPD3 :pemeriaan lab :$reum reatini,$S= A1D'MEN *=IN
7/26/2019 SGD dr.anna
24/25
IPM3 : ) -ital Sign, Eletrolit %ab.
IPE3 :
) minum obat teratur
) iet renah garam an lema
) perban5a onsumsi buah an sa5ur
) berhenti meroo
) olah raga
7/26/2019 SGD dr.anna
25/25
Diabetes mellitus t5pe II Ass : ) IP.D3 :
=DS
2 jam PP
IP."3 : Non &armaologi :
Diet DM *renah gluosa4alori+4 gi;i meis
'lah raga 4 latihan jasmaniF8)8 menit
&armaologi : 'H' : met9ormin 88 mg, F3? ombinasian engan
sul9onilurea
IP.M3 : =DS, tana)tana -ital,
Ip.E3 :