SGD 1 LBM 3STEP 1 Radiograph examination : pemeriksaan penunjang untuk memeriksa organ maupun tulang dengan sistem menampilkan gambar berupa potongan penampang tubuh.

STEP 2

1. Why the patient feel pain and stiffness expecially in the morning?2. Differential diagnose from the scenario?3. What are the etiology articulation disease in the scenario?4. What kind of articulation disease and pathogenesis?5. What are the factor can influence the disease?6. What are kind of physical examination and additional examination?7. What are the treatment from the scenario?8. What are the manifestation clinic from the scenario?STEP 31. Why the patient feel pain and stiffness expecially in the morning?Terjadi di pagi hari karena gangguan cairan sinovial atau pertumbuhan tulang yg berlebih dan pengkroposan. Selain itu bisa juga karena periosteum tidak terlindungi lagi, periosteum adalah pelindung tulang. Bisa juga karena penurunan aliran darah di dalam tulang. Nyeri karena adanya infeksi bakteri, jenis s.aureus yg bisa menyebabkan penyakit radang sendi yg diikuti proses destruksi tulang (osteomielitis) karena merasa kehangatan pada tulang.Osteomielitis hematogen ketika ada luka bakteri menyebar melalui darah. Osteomielitis C.... bakteri melekat di tempat tersebut dan akan mendestruksi dari korteks dan tulang. Terasa nyeri karena besarnya gesekan antar tulang dan antar sendi karenapergantian kolagen.

2. Differential diagnose from the scenario? (buat tabel) Osteoarthritis : peradangan pada sendi. Sendi yg terkena biasanya lutut dan tulang belakang. Khususnya pada kartilago.Primer : tidak ada penyebabnyaSekunder : karena traumaPenyakit metabolik : penyakit metabolik endokrin, osteonekrosis Osteomielitis : infeksi tulang dan sumsum tulang karena bakteri, pada anak karena bakteri streptococcus, pada dewasa karena staphylococcus. Biasanya di femur bagian distal, bagian proximal tibia. RA : penyakit sistemik kronik melibatkan persendian jaringan penghubung otot, tendon yg ditandai dengan inflamasi dan biasanya menyebabkan nyeri dan deformitas.sendi yg terkena pergelangan tangan dan metakarpophalangeal. Lebih ke membran sinovial. Gout : disebabkan karena kelainan metabolik. Ada primer yg dikarenakan sintesisnya bertambah. Sekunder disertai penyakit lain seperti leukimia. Manifestasi peradangan pada pangkal ibu jari.

3. What are the etiology articulation disease in the scenario?Osteoarthritis karena rasa sakitnya dan tempat sakitnya lebih spesifik.Etiologi : terjadi perubahan di dalam komposisi matriks penyusun tulang. Terjadi sintesis kondrosit yg berlebihan dan penghancurannya cepat. Lama lama penghancuran lebih dominan drpd sintesisnya. Fungsi untuk kekuatan dan mengembalikan arsitektur normal. Jadi kebutuhan dengan penggunaan tidak seimbang. Trauma : terjadi akibat fraktur pada daerah sendi, tungkai bawah yg tidak sama panjang, adanya hipermobilitas, ketidaksejajaran dan ketidakserasian permukaan sendi Faktor genetik : adanya kelainan genetik dan kelainan perkembangan tubuh seperti displasia epifisial, displasia astabuler. Karena faktor genetik berhubungan dengan kode genetik untuk sintesis kolagennya. Penyakit metabolik/endokrin : OA disebabkan karena penyakit metabolik/endokrin contoh penyakit oskronosis. Antara pemecahan dan pembentukannya perbandingannya 0,2 : 1 Fibrinogen meningkat fibrinolitik menurun Ketika terjadi sumbatan fibrinogenik (pembentukan firbrin) yg tinggi dan fibrinolitik turun maka akan terjadi vaskularisasi pembuluh darah baru dan menyebabkan inflamasi dan akan menghasilkan prostaglandin yg akan menyebabkan nyeri. Pembentukan pembuluh darah baru menutrisi tulang Penyempitan membran sinovial akan mengurangi cairan sinovial

4. What are the manifestation clinic from the scenario? Nyeri akan bertambah jika orangnya menopang aktivitas yg berat Gerakan sendi menjadi terhambat karena nyeri Nyeri sendi dirasakan setelah istirahat lama Disertai suara retak pd sendi yg sakit Sendi yg sakit dilutut atau tangan Ada nodus heberden deformitas lebih lambat, pd phalang distal nodus bouchard ada deformitas snake-like.

Keterbatasan gerak, setelah beristirahat 30 menit merasakan nyeri Pembengkakan sendi pengumpulan cairan di sendi

5. What kind of articulation disease and pathogenesis?Pathogenesis : Osteoarthritis : Osteomielitis : RA :

6. What are the factor can influence the disease? Faktor usia OA kebanyakan umur >50, dan terjadi pada wanita. semakin tua semakin besar faktor resiko karena kartilago semakin sedikit dan menyebabkan susah gerak. Estrogen sangat mempengaruhi osteoarthritis. Saat kehilangan kalsium tulang sangat berpotensi terkena osteoarthritis. Pada pria dipengaruhi oleh hormon androgen dan akan menghambat kerja osteoklas, apabila dihambat tidak terjadi reabsorpsi tulang. Juga dipengaruhi oleh hormon paratiroid yg mempertahankan kalsium didarah, jadi tulang kekurangan paratiroid. Cairan sinovial mengalami pengurangan, saat sendi bergerak cairan sinovial harusnya bergerak ke arah sendi tersebut. Semakin tua, perikondrium pd kartilago kehilangan kekuatan untuk menghasilkan kondrosit sehingga sakit apabila untuk menahan beban. Faktor genetik Faktor trauma pada kerusakan sendi sebelumnya Faktor obese karena berat badan yg berlebih dapat meningkatkan beban pd sendi lutut.

7. What are kind of physical examination and additional examination?Pemeriksaan fisik : Periksaan romPemeriksaan penunjang : Pemeriksaan radiologi penyempitan tulang sendi, osteofit, perubahan struktur anatomis sendiDerajat penyempitan sendi1 = normal2 = sempit3 = sangat sempit4 = sendi menutup Pemeriksaan lab : pemeriksaan darah tepi, LED (OA < 40), leukosit (OA 180 derajad dapat berakibat beban tumpuan yang disangga oleh sendi lutut menjadi tidak merata dan terlokalisir di salah satu sisi saja, dimana pada sisi yang beban tumpuannya lebih besar akan beresiko lebih besar terjadi kerusakan.6)Pekerjaan dan aktivitas sehari-hariPekerjaan dan akifitas yang banyak melibatkan gerakan lutut juga merupakan salah satu penyebab osteoarthritis pada lutut.Sumber : repositoryusu.ac.id

4. What are the manifestation clinic from the scenario?Gejala biasanya timbul secara bertahap dan pada awalnya hanya mengenai satu atau sedikit sendi. Yang sering terkena adalah sendi jari tangan, pangkal ibu jari, leher, punggung sebelah bawah, jari kaki yang besar, panggul dan lutut. Nyeri yang biasanya akan bertambah buruk jika melakukan olah raga, merupakan gejala pertama. Beberapa penderita merasakan kekakuan pada sendinya ketika bangun tidur atau pada kegiatan non-aktif lainnya, tetapi kekakuan ini biasanya menghilang dalam waktu 30 menit setelah mereka kembali menggerakkan sendinya. Kerusakan karena orteoartritis semakin memburuk, sehingga sendi menjadi sukar digerakkan dan pada akhirnya akan terhenti pada posisi tertekuk. Pertumbuhan baru dari tulang, tulang rawan dan jaringan lainnya bisa menyebabkan membesarnya sendi, dan tulang rawan yang kasar menyebabkan terdengarnya suara gemeretak pada saat sendi digerakkan. Pertumbuhan tulang (nodus Herbeden) sering terjadi pada sendi di ujung jari tangan. pada beberapa sendi (misalnya sendi lutut), ligamen (yang mengelilingi dan menyokong sendi) teregang sehingga sendi menjadi tidak stabil. Menyentuh atau menggerakkan sendi ini bisa menyebabkan nyeri yang hebat. Sendi panggul menjadi kaku dan kehilangan daya geraknya sehingga menggerakkan sendi panggul juga menimbulkan nyeri. Osteoartritis sering terjadi pada tulang belakang. Gejala utamanya adalah nyeri punggung. Biasanya kerusakan sendi di tulang belakang hanya menyebabkan nyeri dan kekakuan yang sifatnya ringan. Osteoartritis pada leher atau punggung sebelah bawah bisa menyebabkan mati rasa, kesemutan, nyeri dan kelemahan pada lengan atau tungkai, jika pertumbuhan tulang berlebih menekan persarafannya. Kadang pembuluh darah yang menuju ke otak bagian belakang tertekan, sehingga timbul gangguan penglihatan, vertigo, mual dan muntah. Pertumbuhan tulang juga bisa menekan kerongkongan dan menyebabkan kesulitan menelanTanda tanda peradangan pada sendi tersebut tidak menonjol dan timbul belakangan, mungkin dijumpai karena adanya sinovitis, terdiri dari nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata dan warna kemerahan.Sumber : IPD

Primary osteoarthritis is pain, stiffness, and functional impairment. Pain in osteoarthritis is caused by the NII inflammatory sinova, capsule and ligament stretching joints, irritation of the nerve endings in the periosteum as a result of the growth of osteophytes, mikrofraktur, trabekulum, intraosseous hypertension, bursitis, tendonitis, and muscle spasm. Functional impairment caused by pain when the joint is moved and limitation of movement that occurs as a result of structural changes in the joint. Potter, patricia A.2005. Textbook Fundamentals of Nursing. Djakarta: EGCMansjoer, Arif. Capita Selekta Kedokteran.ed. 3. Media Aesculapius: Jakarta.

5. What kind of articulation disease and pathogenesis?

Osteoarthritis :

-Metaloproteinase- Cytokin-Nitric Oxide

Joint matrix cartilagoKondrosit

-IGF-I- TGF-B

Osteomielitis :Direct/IndirectRA :

Autoimun > Macrofag proliferation and fibroblas synovial > Endotel cell proliferation > Irreguler growth in synovial tissue > Pannus formation > Damage of joint kartilago and bone.

Patofisiologi Price and William

Pathogenesis : Osteoarthritis :Kartilago tersusun atas air dan serabut kolagen tipe II, yang mengandung proteoglikan dan glikosaminoglikan sebagai hasil dari produksi dari kodrosit. Proteoglikanakanberikatandenganasamhialuronat yang menstabilkanmakromolekul.Kondrositmenerimanutrisidari synovial secaradifusidancairan synovial disirkulasikanolehpergerakansendiJikasendiberhentibergerakdankondrositkehilangansumbernutrisi ,sendiakanmengalamisyokdanperbaikankartilagomenjadiberhenti. Synovial mengalamiinflamasi ,menyebabkanpenigkatankadar IL-1 dan TNF-a suatusitokin yang menginduksiproduksinitrit oxide danMetaloproteinasedihasilkanakanmendegradasikolagendanproteoglikan.

Osteomielitis :Osteomielitisdibedakanmenjadi Osteomyelitis HematogendanOsteomyelistis Contiguous-OsteomielitisHematogen:Timbulnyainfeksimelaluikanalpembuluhdarah-Osteomielitis contiguous: terjadisaat pathogen masuktulangdarisumberinfeksi yang menempel, ex: frakturtulangterbuka, Operasitulang

RA :etiologi Infeksi virus: perubahanresponsel T Protein heat shock : antibodidansel T mengenalihspsehingaterjadireaksiimunologisPatogenesis

6. What are the factor can influence the disease?1. Umur umumnya ditemukan pada usia lanjut (di atas 50 tahun), oleh karena pada orang lanjut usia pembentukan kondroitin sulfat yang merupakan substansi dasar tulang rawan bekurang dan dapat terjadi fibrosis tulang rawan2.jenis kelamin kelainan ini dapat ditemukan baik pada pria maupun wanita dimana OA primer lebih banyak ditemukan pada wanita pasca menopause sedangkan OA sekunder lebih banyak ditemukan pada laki23.ras lebih sring pada orang Asia khususnya Cina, Eropa dan Amerika daripada kulit hitam4.factor keturunan5.factor metabolic/endokrin penderita obesitas, hipertensi, hiperurikemi, diabetes lebih rentan terhadap osteoartritis6.factor mekanik serta kelainan geometri sendi7.trauma dan factor okupasi trauma yang hebat terutama fraktur intra-artikuler atau dislokasi sendi merupakan predisposisi OA8.cuaca/iklim gejala lebih sering timbul setelah kontak dengan cuaca dingin atau lembab9.diet salah satu tipe OA yang bersifat umum di Siberia yang disebut penyakit Kashin-Beck yangmungkin disebabkan oleh karena menelan zat toksin yang disebut fusaria.10. genetik : penyakit kolagenNon genetik :Sumber : Ilmu Bedah Ortopedi

7. What are kind of physical examination and additional examination?Physical examination Barriers motion Krepitasi Swelling of joints asymmetric Alert - a marker of inflammation Changes in the form of permanent joints Changes in gaitX-ray general of osteoarthritis include loss of cartilage (cartilage) joints, narrowing of the joint space between adjacent bones, and bone spur formation (bone spur).Arthrocentesis sterile needle is used to remove joint fluid for analysisArthroscopy is a surgical technique in which the doctor inserts the viewing tube into the joint space.

IPD Volume II Issue IV 2006

Pemeriksaan fisik :

8. What are the treatment from the scenario? (edukasi untuk pasien) Terapi non-farmakologisEdukasi atau penerangantujuanya agar pasien menjaga agar penyakitnya tidak bertambah parahPenurunan BB Terapi farmakologis Analgestik Oral Non Opiatobat dari pasien, biasanya dijual bebas dipasaran Analgestik Topikaldapat dengan mudah dijumpai dipasaran Obat Anti Inflamasi Non Steroidmemiliki efek analgestik dan anti inflamasi Chondroprotective Agent untuk menjaga tulang rawan sendi pada pasien OAContoh :tetrasiklin. Vitamin-C, Superoxide dismutase, asamhiualuronat, glikosaminoglikana. Asam hialuronat : untuk memperbaiki viskositas cairan synovialb. Glikosa minoglikan : menghambat sejumlah enzim yang berfungsi untuk degradasi tulang rawan Terapi Bedah

Terapiinidigunakanapabilaterapifarmakologistidakberhasilmwngurangi rasa sakitdanjugauntukmelakukankoreksiapabilaterjadideformitassendi yang mengggangguaktivitassehari-hariOAINS a. Aspirin

Mekanismekerja Efek anti-inflamasiAspirin secara irreversible menghambat COX danagregasitromnositEfeksamping: Intoleransilambun ToksisitasGinjal Asma Ruam

b. Salisilat Tak-terasetilasiContoh : celecoxib, eteroxibAman pada pasien asma, kecenderungan pendarahan, disfungsi ginjal

C. Penghambat COX non selektifEx :- Ibuprofen

NaproxenKI : polip hidung, angioedema, reaktivitas bronkospastik

DMARDS (ObatAntireumatikPemodifikasiPenyakit)

a. MetotreksatI : RA, artritis juvenile. LES, vaskulitisKI : kehamilanESO : mual

b. Klorambusil

c. Siklosporin

d. Azotiopirin

e. Penisilamin

FarmakologiDasardanKlinik Bertram G.Katzung : EGC

Non Farmakologi Treatment : Give education to the pasient Proteksion for the joint when akut level Ideal body weight Physical treatment and rehabilitationFarmaklogi Treatment : Oral : Asetaminofen (kondropektif)Glucosamine ( kondropektif) Injection : Glucocortikoid(Decrease the symptom and repair joint kartilago) Hyaluronat ( kondropektif) Topical : Capcaisin, Methyl Salisilat (Decrease the symptom)IPD Jilid V