SESSÃO DE CASOS CLÍNICOS

Ana Carolina Salles Oncologista Clínica Hospital Santa Lúcia

Caso 1

• D.S.T., 43 anos, casada, advogada, mãe de 2 filhos

• Paciente refere que há 5 meses realizou exames de rotina e a mamografia evidenciou imagem suspeita. Procurou o mastologista que indicou uma biópsia do local. Nega outras queixas.

Antecedentes

Antecedentes ginecológicos: • G2C2A0 • Filhos com 22 e 13 anos • Pré-menopausada

Hábitos: • Etilista social; • Nega tabagismo; • Não pratica exercícios físicos regulares;

Antecedentes patológicos: • Nega • Submetida a 2 cesáreas prévias;

Antecedentes familiares: • Nega história positiva para câncer;

Exames

26/04/17- Mamografia: mamas moderadamente densas. Não se identifica imagem de nódulo bem definida. Calcificações com características de benignidade em ambas as mamas. Agrupamentos de microcalcificações, monomórficas no quadrante superior externo da mama direita. Linfonodos de aspecto habitual; Em comparação com os exames de 2013 e 2014 houve aumento do número de microcalcificações. Achados mamográficos suspeitos- BI-RADS categoria 4.

• 01/06/17- RNM de mamas: realces do tipo não nodular, segmentar, heterogêneo, com realce inicial rápido ,curva do tipo persistente localizado no quadrante superior externo da mama direita, medindo 7,8/4,5/2,9 cm. Regiões axilares de aspecto habitual. Realces não nodulares nas mamas de aspecto inespecífico.

• 01/06/17- RX de tórax: sem evidência de doença;

• 01/06/17- Ecografia de abdome: sem evidência de doença;

Exames

• Mamotomia de imagem suspeita em QSE de mama

direita: carcinoma ductal in situ,de grau nuclear

moderado com necrose.

Exames

Conduta

• Adenomastectomia + PS à direita com reconstrução

imediata e simetrização da mama contralateral.

Anatomopatológico

• 19/07/17- Adenomastectomia + PS: carcinoma in situ, multifocal, padrão histológico sólido, com focos cribiformes. Grau nuclear intermediário.

• Localização: QSE; • Extensão do maior foco: 1,8/1,0 cm • Neoplasia invasora: não evidenciada; • Margem superior: livre, porém exígua, menor que 0,1 mm. Demais

margens livres. • Linfonodo sentinela: 0/1: livre de neoplasia

Imunohistoquímica

• 19/07/17- IHQ: carcinoma mamário in situ, RE: 80%, RP: 50%, KI 67: 10%, HER2 negativo.

Primeira Consulta na Oncologia Clínica

Exames

• Painel genético para câncer de mama ampliado: ausência de mutações genéticas;

• Identificada VUS (Variante de significado incerto):

gene RAD51C, variante c.244C>T

Evolução

• Paciente com desejo de realizar mastectomia na mama contralateral, redutora de risco, com reconstrução. Desejo por melhor resultado estético. Reticente quanto ao uso de tamoxifeno pelos possíveis efeitos colaterais.

Conduta

1. Radioterapia externa+ tamoxifeno;

2. Tamoxifeno;

3. Radioterapia na mama direita e cirurgia redutora de risco na mama contralateral;

4. Adenomastectomia na mama contralateral;

5. Nenhuma das anteriores.

CASO 2

Caso 2

• L.B.L., 34 anos, solteira, nulípara, professora

• HDA: Paciente há 6 meses foi a uma consulta de rotina com a ginecologista que no exame físico identificou um nódulo mamário em mama esquerda. Após, foram solicitados exames de imagem das mamas para propedêutica diagnóstica. A paciente nega outras queixas.

Antecedentes Hábitos: • Etilismo social • Exercícios físicos regulares • Alimentação saudável • Nega tabagismo

Antecedentes patológicos: • Asma • Cirurgia bariátrica em 2006

• Medicações em uso: ACO

Antecedentes familiares:

• Avó materna: Câncer cerebral aos 72 anos;

• Avó paterno: Câncer de pulmão aos 65 anos;

• Tio paterno: Câncer de próstata aos 55 anos;

• Nega história de câncer de mama ou ovário na família

Exames

• 08/06/17- Mamografia: Imagem nodular suspeita na projeção dos quadrantes superiores da mama esquerda, medindo aproximadamente 20 mm. Linfonodos axilares de aspecto habitual;

• 04/07/17- RNM de mamas: realce do tipo nodular na mama esquerda, heterogêneo, irregular, na união dos quadrantes superiores, distando 4,8 cm do mamilo e 6,5 cm do músculo peitoral, medindo 1,6/1,5/1,5 cm, curva de padrão washout. Linfonodos axilares de aspecto habitual.

• 17/07/17-Rx de tórax: sem alterações; • 19/07/17- Ecografia de abdome total: sem alterações.

Exames

• Core Biopsy: carcinoma ductal infiltrante, RE: 60%, RP: 30%, HER-2 positivo, KI-67: 20%;

• Paciente encaminhada para o geneticista

Exame físico

Nódulo mamário palpável na união dos quadrantes

superiores da mama direita, medindo

aproximadamente 1,5 cm. Axila

negativa

Conduta? 1. Quadrantectomia à esquerda + pesquisa de sentinela

2. Adenomastectomia à esquerda + pesquisa de sentinela e simetrização da mama contralateral ;

3. Adenomastectomia à esquerda + pesquisa de sentinela e adenomastectomia redutora de risco da mama contralateral;

4. QT neoadjuvante: Pertuzumabe + Herceptin+ Carboplatina AUC 6+ Docetaxel X6

5. QT neoadjuvante: AC X4 + TH + Pertuzumabe

6. QT neoadjuvante com o bloqueio simples do HER2, com ou sem antracíclicos;

7. Nenhuma das anteriores

CONDUTA

Quadrantectomia + PS:

• Carcinoma ductal infiltrante, grau 2 • Localização: QSE; • Tamanho do tumor: 1,5/1,0 cm • Margens livres • Sem invasão vascular ou linfática. • Linfonodo sentinela: 0/3: livres de neoplasia

• IHQ: RE: 60%, RP: 50%, KI 67: 20%, HER2 positivo

Resultado do painel genético: ausência de mutações patogênicas;

Conduta

1. Radioterapia adjuvante;

2. QT adjuvante, com duplo bloqueio do HER2, seguido por radioterapia adjuvante ; Completar 1 ano de herceptin adjuvante;

3. TCH X6, seguido por radioterapia adjuvante. Completar 1 ano de herceptin adjuvante;

4. AC a cada 21 dias X 4, após TH X12 e radioterapia adjuvante. Completar 1 ano de herceptin adjuvante.

5. Nenhuma das anteriores

CONDUTA EM RELAÇÃO À HORMONIOTERAPIA ADJUVANTE

1. TMX por 10 anos;

2. Análogo de LHRH + IA por 5 anos, seguido por 5 anos de TMX;

3. Análogo de LHRH + IA por 5 anos;

4. TMX por 5 anos;

5. TMX por 5 anos após IA + análogo de LHRH por mais 5 anos

6. Nenhuma das anteriores.

Conduta