Serafín López PalmeroHospital de Poniente, El Ejido, Almería.

Caso ClínicoCaso ClínicoVarón de 31 años de edad Varón de 31 años de edad

Antec. PersonalesAntec. Personales: : Fumador activo (1 paquete /día * 10 años). Intolerancia Fumador activo (1 paquete /día * 10 años). Intolerancia

Hidrocarbonada.Hidrocarbonada.

Enfermedad ActualEnfermedad Actual: : Cuadro clínico de unos 3 meses evolución, de curso insidioso, Cuadro clínico de unos 3 meses evolución, de curso insidioso,

consistente en:consistente en:

-Fiebre irregular, de predominio vespertino, máximo 39 ºC, -Fiebre irregular, de predominio vespertino, máximo 39 ºC, acompañada de tiritona y diaforesis moderadaacompañada de tiritona y diaforesis moderada

-Cefalea fronto-biparietal, coincidiendo con el ascenso térmico-Cefalea fronto-biparietal, coincidiendo con el ascenso térmico

-Odinofagia, al inicio del cuadro-Odinofagia, al inicio del cuadro

-Tos con expectoración escasa, siendo ésta marronácea-Tos con expectoración escasa, siendo ésta marronácea

-Dolor centrotorácico de caracteristicas pleuríticas, al inicio del -Dolor centrotorácico de caracteristicas pleuríticas, al inicio del cuadro, durante 2 semanas.cuadro, durante 2 semanas.

Caso ClínicoCaso Clínico

-Lesiones cutáneas maculares, eritemato-violáceas, no pruriginosas, -Lesiones cutáneas maculares, eritemato-violáceas, no pruriginosas, distribuidas en distribuidas en

tronco y raíz de miembros, sin afectación palmo-plantar.tronco y raíz de miembros, sin afectación palmo-plantar.

-Aftas orales, pequeñas y dolorosas-Aftas orales, pequeñas y dolorosas

-Dolor de ritmo inflamatorio a nivel de ambas clavículas, región patelar -Dolor de ritmo inflamatorio a nivel de ambas clavículas, región patelar izquierda y maleolo peroneo izquierdo.izquierda y maleolo peroneo izquierdo.

-Sintomatología constitucional leve: astenia e hiporexia.-Sintomatología constitucional leve: astenia e hiporexia.

EpidemiologíaEpidemiologíaNatural y Residente en el Poniente AlmerienseNatural y Residente en el Poniente Almeriense

Profesión: HosteleríaProfesión: HosteleríaContacto habitual con perros (con evidencia de garrapatas)Contacto habitual con perros (con evidencia de garrapatas)

Ausencia de otros miembros de la familia afectos de proceso morboso Ausencia de otros miembros de la familia afectos de proceso morboso algunoalguno

Exploración FísicaExploración Física

• Adenopatías submandibulares (1-2 cms Adenopatías submandibulares (1-2 cms Ø) y laterocervicales de 1 Ø) y laterocervicales de 1 cms, levemente dolorosas a la palpación, rodaderascms, levemente dolorosas a la palpación, rodaderas

• Dolor a la palpación profunda en ambos hipocondriosDolor a la palpación profunda en ambos hipocondrios

• Lesiones cutáneas maculares eritemato-violáceas distribuidas en Lesiones cutáneas maculares eritemato-violáceas distribuidas en tronco y raiz de miembros, sin afectación palmo-plantartronco y raiz de miembros, sin afectación palmo-plantar

• Leve dolor a la percusión de ambas clavículas, región patelar Leve dolor a la percusión de ambas clavículas, región patelar izquierda y maleolo peroneo izquierdo, sin semiología de artritis ni izquierda y maleolo peroneo izquierdo, sin semiología de artritis ni

tenosinovitistenosinovitis

Pruebas de LaboratorioPruebas de Laboratorio

Hb: 13. Leucoc: 7970 (fórmula normal). Hb: 13. Leucoc: 7970 (fórmula normal). PlaquetasPlaquetas: 453000. VSG: 21. : 453000. VSG: 21. PCRPCR: 10 : 10 FerritinaFerritina: 811: 811

Glucosa: 121. Coagulación, Función Renal e Ionograma normales. Glucosa: 121. Coagulación, Función Renal e Ionograma normales.

AST: 38. AST: 38. ALTALT: 57 : 57 FAFA: 212 : 212 GGTGGT: 483 BT: 1.03 BD: 0.56. : 483 BT: 1.03 BD: 0.56.

PT: 8 (Alb: 4.3. PT: 8 (Alb: 4.3. Alfa-2Alfa-2: 0.93. Gamma: 1.29). : 0.93. Gamma: 1.29). ADAADA: 61. : 61.

ANA, ANCA, Factor Reumatoide y Marcadores Tumorales (CEA, ANA, ANCA, Factor Reumatoide y Marcadores Tumorales (CEA, ß-HCG)ß-HCG) negativos. negativos. Inmunoglobulinas y Complemento normales. Inmunoglobulinas y Complemento normales.

MantouxMantoux negativo negativo

SerologíaSerología negativa: Brucella, Coxiella Burnetti, Rickettsia conorii, Mycoplasma p, negativa: Brucella, Coxiella Burnetti, Rickettsia conorii, Mycoplasma p, Legionella p., VEB, CMV, VHB, VHC, VIHLegionella p., VEB, CMV, VHB, VHC, VIH

EsputoEsputo: tinción de Gram –ausencia de gérmenes- y cultivo estándar negativo. : tinción de Gram –ausencia de gérmenes- y cultivo estándar negativo. Ausencia de células neoplásicasAusencia de células neoplásicas

HemocultivosHemocultivos negativos negativos

Pruebas de ImagenPruebas de Imagen

Rx simple TóraxRx simple Tórax: pequeña imagen nodular (1 cm : pequeña imagen nodular (1 cm Ø 2º espacio intercostal dcho).Ø 2º espacio intercostal dcho).

Ecografía AbdominalEcografía Abdominal: discreta hepatomegalia homogénea: discreta hepatomegalia homogénea

Ecografía TesticularEcografía Testicular: pequeño hidrocele bilateral: pequeño hidrocele bilateral

TC TóraxTC Tórax

Clica sobre la opción más

probable

Clica sobre la opción más

probable

Clica sobre la opción más

probable

Pruebas de LaboratorioPruebas de Laboratorio

Serología Luética Serología Luética

RPR: 1/32 T.P.H.A.: positivo.RPR: 1/32 T.P.H.A.: positivo.

SIFILIS SECUNDARIA

SIFILISSIFILIS

Transmisión

-Sexual (fundamentalmente)

-Vertical (materno-fetal)

Tratamiento y EvoluciónTratamiento y Evolución

PENICILINA G Na 4 millones Unidades /4 horas iv. * 14 díasPENICILINA G Na 4 millones Unidades /4 horas iv. * 14 días

Sin evidencia de complicaciones (p.ej. Reacción de Jarisch-Sin evidencia de complicaciones (p.ej. Reacción de Jarisch-Herxheimer)Herxheimer)

Resolución de la fiebre, lesiones cutáneas, sintomatología Resolución de la fiebre, lesiones cutáneas, sintomatología constitucional, respiratoria y osteoarticular (periostitis), constitucional, respiratoria y osteoarticular (periostitis),

↓ ↓ Reactantes de Fase Aguda y remisión de nódulos pulmonaresReactantes de Fase Aguda y remisión de nódulos pulmonares

Pendiente de evolución clínica y serológica Pendiente de evolución clínica y serológica

SÍFILIS. HISTORIA NATURALSÍFILIS. HISTORIA NATURAL

S.Secundaria

S. Tardía

S. Primaria

S. Latente

Sífilis PrimariaSífilis Primaria

Factor de Riesgo (sexual) +

lesión cutáneo – mucosa

P. de Incubación: 2-3 semanas

Ulcera No dolorosa (chancro)+

Linfadenopatías Regionales

Resolución del chancro en 3-6 semanas,aún sin tratamiento

Sífilis SecundariaSífilis Secundaria

Principales Manifestaciones Clínicas:Principales Manifestaciones Clínicas:

• RASHRASH

• Sintomatología SISTÉMICA: Fiebre, mialgias, anorexia, pérdida Sintomatología SISTÉMICA: Fiebre, mialgias, anorexia, pérdida ponderal, cefalea, odinofagia, …ponderal, cefalea, odinofagia, …

• LINFADENOPATÍAS GeneralizadasLINFADENOPATÍAS Generalizadas

• ALOPECIAALOPECIA

• Manifestaciones NEUROLÓGICASManifestaciones NEUROLÓGICAS

MANIFESTACIONES CUTÁNEO-MUCOSASMANIFESTACIONES CUTÁNEO-MUCOSAS

Sífilis Secundaria. Otras Manifestaciones ClínicasSífilis Secundaria. Otras Manifestaciones Clínicas

Manifestaciones NeurológicasManifestaciones Neurológicas

Presentación desde varias semanas hasta 25 años después de laPresentación desde varias semanas hasta 25 años después de la

Infección PrimariaInfección Primaria

No se recomienda realizar punción lumbar de forma rutinariaNo se recomienda realizar punción lumbar de forma rutinaria

(especialmente en VIH negativos)(especialmente en VIH negativos)

Indicaciones de Punción Lumbar:Indicaciones de Punción Lumbar:

-Semiología de Irritación Meningea-Semiología de Irritación Meningea

-Focalidad Neuro-oftalmológica-Focalidad Neuro-oftalmológica

Factores Predictores de Neurosífilis Factores Predictores de Neurosífilis (> 20 leuc/(> 20 leuc/µl VDRL positivo en µl VDRL positivo en LCR):LCR):

* título de RPR > 1/32* título de RPR > 1/32

* Infección VIH* Infección VIH

* CD4 < 350 cel/µl* CD4 < 350 cel/µl

Diagnóstico SerológicoDiagnóstico Serológico

Pruebas Pruebas No TreponémicasNo Treponémicas (Reagínicas): RPR, VDRL (Reagínicas): RPR, VDRL

Pruebas Pruebas TreponémicasTreponémicas: TPHA, FTA-ABS: TPHA, FTA-ABS

Monitorización de la Respuesta al TratamientoMonitorización de la Respuesta al Tratamiento

-Importante utilizar el mismo método -Importante utilizar el mismo método

-Puede haber variaciones de 1 – 2 diluciones-Puede haber variaciones de 1 – 2 diluciones

-La respuesta al ttº no es uniforme -La respuesta al ttº no es uniforme

-Puede tardar 6 – 12 meses-Puede tardar 6 – 12 meses

Test para Neurosífilis: Si Clínica Neuro-Oftalmológica … Punción LumbarCélulas: > 10 / µl

Proteínas: > 45 mg/dlVDRL: cualquier título se considera dx; sin embargo, un resultado negativo

no excluye el diagnóstico

Causas de Falsos Positivos de Serología Luética No Causas de Falsos Positivos de Serología Luética No Treponémica Treponémica (RPR, VDRL)(RPR, VDRL)

Neumococo. EscarlatinaNeumococo. Escarlatina

TBC. Lepra. MalariaTBC. Lepra. Malaria

Linfogranuloma Venéreo. ChancroideLinfogranuloma Venéreo. Chancroide

Endocarditis InfecciosaEndocarditis Infecciosa

Rickettsiosis. Mycoplasma. Leptospirosis. TripanosomiasisRickettsiosis. Mycoplasma. Leptospirosis. Tripanosomiasis

VEB. CMV. Varicela. VIHVEB. CMV. Varicela. VIH

Embarazo. Hepatopatía Crónica. Conectivopatías Embarazo. Hepatopatía Crónica. Conectivopatías (p.ej. Sd Antifosfolipido)(p.ej. Sd Antifosfolipido)

Tumores. Mieloma. Edad avanzada. Trasfusiones múltiplesTumores. Mieloma. Edad avanzada. Trasfusiones múltiples

Causas de Falsos Positivos de Serología Luética Causas de Falsos Positivos de Serología Luética TreponémicaTreponémica

(FTA-ABS, TPHA) (FTA-ABS, TPHA)

Enfermedad de LymeEnfermedad de Lyme

LepraLepra

MalariaMalaria

LeptospirosisLeptospirosis

CMV. VEB. VIHCMV. VEB. VIH

Lupus Eritematoso SistémicoLupus Eritematoso Sistémico

Sífilis. TratamientoSífilis. Tratamiento

• SÍFILIS PRIMARIASÍFILIS PRIMARIA

PENICILINA G Benzatina 2.4 millones U i.m. /semanal 3 dosisPENICILINA G Benzatina 2.4 millones U i.m. /semanal 3 dosisDOXICICLINA 200 mg/12 h * 21 días voDOXICICLINA 200 mg/12 h * 21 días voAMOXICILINA 3 gr/12 h * 14 dias voAMOXICILINA 3 gr/12 h * 14 dias voCEFTRIAXONA 250 mg/24 h * 5 días iv o im ó 1 gr/24 h * 14 días imCEFTRIAXONA 250 mg/24 h * 5 días iv o im ó 1 gr/24 h * 14 días im

• SÍFILIS TARDÍA. NEUROSÍFILIS. INFECCIÓN VIHSÍFILIS TARDÍA. NEUROSÍFILIS. INFECCIÓN VIH

PENICILINA G 2 – 4 millones U/4 h * 10 días ivPENICILINA G 2 – 4 millones U/4 h * 10 días ivDOXICICLINA 200 mg/12 h * 21 días voDOXICICLINA 200 mg/12 h * 21 días vo

• Casos EspecialesCasos Especiales

– EmbarazoEmbarazo: mismo régimen: mismo régimen

– Alergia a PenicilinaAlergia a Penicilina: : • DOXICICLINA 200 mg/12 h * 15 días DOXICICLINA 200 mg/12 h * 15 días • CLORANFENICOL 2 gr/6 h iv * 30 díasCLORANFENICOL 2 gr/6 h iv * 30 días

Fuente: Mandel GL et al. Principles and Practice of Infectious Diseases

Sífilis Secundaria con Nódulos Pulmonares Múltiples

CHEST 2004; 125:2322-27

Abscesos Pulmonares en Sífilis Congénita

Arch. Pathol. Lab. Med. 2002; 126: 484-86