Laporan jaga 19 februari 2015Steve limpelehAdeNinoy, adrianSteve, joseph, santoJosephine, melinaAubreyGerrald, mardoni, riky

IdentitasAn.Septian Temewu, Laki-laki, 13 Tahun,.Alamat: jg V kel lolah INo.CM: 43.92.46MRS: Jumat, 20-02-2015. jam 22:51

Keluhan Utama:Penurunan kesadaran akibat terjatuh dari mobil.

Primary SurveyA : Adekuat + C-Spine kontrolB : 20 x/mnt C : 92 x/mnt reguler, isi cukup, akral hangatD : verbal responseE : Kepala

AnamnesisPenurunan kesadaran akibat terjatuh dari mobil dialami penderita sejak + 10 jam SMRS. Awalnya penderita sedang menumpang mobil pick up dan duduk dibak belakang, kemudian mobil berjalan mendadak sehingga penderita terjatuh dengan kepala membentur aspal. Riwayat pingsan (+) lama tidak diketahui, mual (+), muntah (+) isi makanan tidak menyemprot, kemudian penderita dibawa ke RS Gn Maria, Tomohon dan dirujuk ke RSUP Prof.dr.R.D.Kandou dengan infus terpasang. A: - M: IVFD RL P:- L: - E: JL. Raya beraspal

Pemeriksaan FisikKesadaran : GCS : E3 V5 M6 TD: 140/90 mmHg N: 92 x/mRR: 22 x/mS: 36,9oC

Kepala : CA (-), Pupil bulat isokor 3mm, RC +/+ N. Occipital : Hematom uk 8 x 4 cm.

Leher : NT (-), jejas (-)Thoraks: I : Gerakan pernapasan simetris ki = ka, Jejas (-)Au : SN ki = kaPal : SF ki = kaPer : Sonor ki = kaAbdomen : I : DatarAu : BU (+) NPal : LemasPer : Tympani Pelvis : luka lecet ukuran 3 x 4 cmEkstr.Sup et Inferior : TAK

DIAGNOSA KERJACommotio Cerebri +Susp. Fr Cervical

Penatalaksanaan TerapiIVFD NaCl 0,9 %NeuroprotektorAntibiotikH2 BlokerRawat Luka

PenunjangDL, Na, K, CLCT Scan KepalaX Foto Cervical AP LatX Foto Skull AP-Lat

LABORATORIUMHematologiHb: 12,7 g/dLLeukosit: 19500 /uLTrombosit: 423000/uLGDS: mg/dlNa : 136 mEq/dlK : 3,9 mEq/dlCl : mEq/dl

CT-Scan

EDH R Occipital. Vol + 30.4 cc

X-Foto Skull Ap-Lat

X-Foto Cervical Ap-Lat

DIAGNOSISEDH Regio Occipital

Lapor DPJP DR.dr. Jan Ngantung SpB, SpBP(RE)Advis : Koordinasi div NS

Lapor Div NS, dr. M. Oley, SpBSAdvis : Trepanasi cito

Laporan operasiPenderita terlentang kepala miring kanan dalam GAA dan antisepsis lapangan operasiIncisi semilunar pada regio occipital kiri, diperdalam sampai mencapai periosteumDiperlebar dengan spreader, periosteum disisihkan dengan naspatoriumDilakukan Burr hole 1 lubang, diperlebar dengan kerison dan knabel tang sampai diameter 5 cmTampak bekuan darah, dilakukan evaluasi hematom 25 cc, tampak duramater berdenyutDilakukan gantung dura pada 2 tempatKontrol perdarahan dengan lyostip, bone wax dan berryplastDipasang drain pada sub salealLuka operasi dijahit lapis demi lapisOperasi selesai

***