47
Sepsis Teorikurs sykepleiere i spesialavdelinger Trinn 2, mars 2019 Aleksander Rygh Holten Overlege og forsker Akuttmedisinsk avdeling/Infeksjonsmedisinsk avdeling Den er enkel å kurere på et tidlig stadium, men vanskelig å oppdage. Blir sykdommen hverken oppdaget eller kurert i begynnelsen, vil den med tiden bli lett å oppdage og vanskelig å helbrede. Fyrsten, Niccolò Machiavelli (1513) Oversatt av Jon Bingen, Aventura Forlag 1

Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

  • Upload
    others

  • View
    5

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Sepsis Teorikurs sykepleiere i spesialavdelinger

Trinn 2, mars 2019

Aleksander Rygh Holten Overlege og forsker

Akuttmedisinsk avdeling/Infeksjonsmedisinsk avdeling

Den er enkel å kurere på et tidlig stadium,

men vanskelig å oppdage. Blir sykdommen

hverken oppdaget eller kurert i begynnelsen,

vil den med tiden bli lett å oppdage og

vanskelig å helbrede.

Fyrsten, Niccolò Machiavelli (1513)

Oversatt av Jon Bingen, Aventura Forlag

1

Page 2: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Sepsis

• Infeksjon • Livstruende • Organsvikt • Uhensiktsmessig vertsrespons

• Vanlig tilstand (250 - 500 i akuttmottaket årlig) • Farlig tilstand (dødelighet på Ullevål 17 %)

• RASK GJENKJENNELSE • RASK DIAGNOSTIKK • RASK IGANGSETTELSE AV BEHANDLING

Page 3: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Sepsis-definisjon

Infeksjon

Organsvikt

Død

Sepsis-3

Behandling

Behandling

Dysregulert vertsrespons

Page 4: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Hypoperfusjon

Organsvikt

Hypotensjon

vasodilatasjon

kapillærlekkajse

myokarddepresjon

mikrotrombotisering

cytotoksiske

effekter

C3b

IL-1

Antibiotika

IMMUN-

MODULERING

Væske Pressor

O2

Respirator Dialyse

Kildekontroll

Bernt Heger

Page 5: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Sepsis – hva virker?

• Tidlig og adekvat antibiotika – Innen én time!

• Kildekontroll (kirurgi/intervensjonsradiologi)

• Behandle organsvikter • Gjenkjenne sepsis tidlig

• God nok diagnostikk

– Infeksjonsfokus

– Avdekke risikofaktorer for antibiotikaresistens eller «uvanlige mikrober»

– Avdekke udrenerte foci

– Mikrobiell diagnostikk (hurtigdiagnostikk og tradisjonell dyrkning)

• God nok overvåkning

• Sepsispakker

5

Page 6: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Program

• Gjenkjenne sepsis

• Diagnostikk

• Behandling (antibiotika / kildekontroll)

• Overvåkning / organstøttende behandling

6

Page 7: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Hvordan gjenkjenne sepsis?

Endo, A., Shiraishi, A., Aiboshi, J., Hayashi, Y., & Otomo, Y. (2014). A case of purpura fulminans caused by Hemophilus influenzae complicated by reversible cardiomyopathy. Journal of Intensive Care, 2(1), 13. doi:10.1186/2052-0492-2-13

• DIC (koagulasjossvikt) • Nyresvikt • Septisk sjokk • Respirasjonssvikt • Koma (CNS-svikt) • Leversvikt

Page 8: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Hvordan oppdage sepsis i tide

To spørsmål:

1. Har pasienten en infeksjon?

2. Er pasienten alvorlig syk?

To viktige skårings-systemer

1. SIRS-kriterier

2. qSOFA / SOFA-score

Page 9: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Systemic inflammatory respons syndrome

• SIRS

• Inflammatorisk situasjon, dysregulert

• «Cytokine-storm»

• SIRS-kriterine – Kroppstemperatur <36 °C eller >38 °C

– Hjertefrekvens > 90

– Respirasjonsfrekvens > 20

– Hvite blod-celler <4 x 109 celler/L or >12 x 109 celler/L

≥2/4 SIRS-kriterer → Pasienten er inflammatorisk

C3b

IL-1

Page 10: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Sequential Organ Failure Assesment Score

Page 11: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Quick-SOFA (qSOFA)

• Rask og enkel (< 1 min)

• Identifiserer pasienter med høy mortalitetsrisiko

• Markør for organdysfunksjon

http://qsofa.org/

Page 12: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

qSOFA

http://rebelem.com/

Page 13: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Oppsummering

• Sepsis:

SIRS: Dysregulert inflammatorisk tilstand, fare for sepsisutvikling.

qSOFA:

Rask vurdering av mulig organsvikt og prognose

Lokal infeksjon

Systemisk infeksjon/ systemisk reaksjon

(Multi-) organsvikt

Død

Page 14: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Diagnostikk

• Sepsis ≠ sepsis

• Behandling/prognose kan være meget forskjellig.

• Avhenger av fokus

• Avhenger av mikrobe og resistens

• Avhenger av pasienten

14

Page 15: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Martinsen, Kvale, Holten. Poster Sepsis 2018

Page 16: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

30 dagers mortalitet

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Samlet (181) Ikke påvist (48) E.coli (39) Pneumokokker (21) Gule staff (10) Influensa (15)

Page 17: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

30 dagers mortalitet

Samlet Ikke påvist E.coli Pneumokokker Gule staff Influensa

Alder (år) 76 78 76 72 66 83

Mortalitet (%) 17 33 13 10 0 33

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Page 18: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Dager innlagt

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

Alle sepsis Ikke påvist E.coli pneumokokker Gule staff Influensa

Gjennomsnitt

Page 19: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Organsvikt og dødelighet

Raith et al, JAMA 2017

Page 20: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Finn infeksjonsfokus!

• Anamnese!

• Klinisk undersøkelse

– Løft opp dyna

– Undersøk all hud (også rygg og sete)

20

Page 21: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Mistenkt urinveisinfeksjon

• Full abdominalundersøkelse (inkludert forsiktig rektaleksplorasjon hos menn)

• U-mikroskopi / og u-stix

• U-dyrkning og blodkultur

• UL nyrer og urinveier?

– Hvis sepsis (udrenert fokus?)

– Hvis redusert urinproduksjon (eller høy kreatinin).

– Manglende bedring etter 2-3 døgn

– Raskt tilbakefall

– Kjent steinsykdom, annet som mistenker pyonefrose.

Hvis ikke pyuri: UVI er lite sannsynlig Systemisk inflammasjon kan gi betydelige urinfunn – vurder andre årsaker

Page 22: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Mistenk pneumoni

• Full undersøkelse fra bihuler (ører?) og lunger.

• Rtg thorax – gjerne i Akuttmottaket (men dårligere kvalitet).

• Dyp neseprøve (bakt + virus)

• Ekspektorat (puss fra lungene)(dyrkning)

• Urin-antigen (pneumokokker, legionella).

• Blodkultur!

Page 23: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Meningitt

• Spinalvæske – klinisk kjemisk (raskt!), mikrobiologen (raskt på dagtid/kveld), egen mikroskopi, Filmarray

• Blodkultur

• Otoskopi (og evt prøvetaking)

• Pnuemokokk-Ag (urin eller spinalvæske)

Page 24: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Bløtdelsinfeksjoner

• Obs kirurgi?

• Blodkulturer

• Puss/abscessinhold

Page 25: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

25

Mikrobiell diagnostikk

Page 26: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Normal flora

Kolonisering:

Tilstedeværelse av replikerende mikrober (normalflora) på/inni verten uten tegn til sykdom

Infeksjon:

Tilstedeværelse av både mikrober og kliniske symptomer = infeksjonssykdom

- Avhengig av miljøfaktorer, vertsegenskaper og mikrobeegenskaper.

- Adhesjon er en viktig faktor for at mikrobene skal klare å kolonisere – og et førstetrinn i utvikling av en infeksjon.

KWGammelsrud

Page 27: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Pneumococci

E. coli, Klebsiella

E. coli, anaerobe

Staphylococci, Streptococci

Meningococci

Page 28: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

28

26 %

31 % 8 %

18 %

1 %

2 %

1 % 4 %

9 %

Ingen påvist

Enterbacteriales

Staphylococcus aureus

Streptokokker

Enterokokker

Pseudomonas

Meningokokker

Andre bakterier

Virus

Antibiotikavalg

Page 29: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Antibiotikaresistens

• Penicillin-resistente pneumokokker i Oslo

29

Page 30: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Antibiotikaresistens

• MRSA (kloxacillin-resistente gule staff)

30

Page 31: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Antibiotikaresistens

• E.coli

31

Gentamicin-resistents

ESBL (resistens mot ampicillin, cefotaxime osv)

Page 32: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Antibiotikaresistens Norge 2019

• Gram positive bakterier – minimalt problem

– Penicillin/kloxacillin er trygge valg

• Gram negative bakterier

– ESBL!

– Gentamycinresistent

– Karbapenemresistens I Sør-Europa/Asia

32

Page 33: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Når skal man mistenke antibiotikaresistent? • Kjent kolonisering av ESBL, MRSA

• Pasienter som nylig har vært utenfor Norden/Nederland

• Pasienter med familie som hyppig reiser utenfor Norden/Nederland.

• Pasienter som hyppig er innlagt på sykehus/sykehjem/mye antibiotikabruk.

33

Page 34: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Antibiotikaresistens

Stort sett ESBL

11/11 døde

8/9 overlevde

Page 35: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Behandling av sepsis

Tidlig og riktig antibiotika

&

Kildekontroll

35

Page 36: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

36

Page 37: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

37

Page 38: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Overvåkning og organstøttende behandling • Septisk sjokk kjennetegnes ofte initial av vasodilatasjon og

kapilærlekkasje – Anbefales rask væskeresuscitering (krystalloider) ved hypoperfusjon

• 30 ml/kg første 3 timer

• Evt albumin hvis det er gitt svært mye krystalloider

• IKKE HES eller lignende

– Anbefalt MAP > 65, vasopressor

• Først NA, deretter som regelt vasopressin/adrenalin

– Tilstrebe normalisering av laktat

• Sepsisindusert cardiogen svikt – Som regel senere i forløpet

– Hemodynamisk overvåkning

38

Page 39: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Tilleggsbehandling

• Vurdere hydrocortison (200 mg solu-cortef) ved refraktert septisk sjokk.

• Vurdere IvIg (intravenøs immunglobulin) ved streptokokk sjokk syndrom.

• Transfusjoner kun ved Hb < 7

• Blodplatetransfusjon hvis trombocytt < 10 – (<20 hvis stor blødningsrisiko, <50 hvis blødning)

• Blodsukker må følges (kan bli lavt). Mål <10 mmol/l

• Tromobseprofylakse

• PPI som ulcusprofylaske kun til risikopasienter.

39

Page 40: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

40

Page 41: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Sepsispakker

41

Page 42: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

42

Gjenkjenne mulig sepsis

ABCDE

Blodkultur

Blodgass

Vurdere infeksjons-fokus

Annen rask diagnostikk

Organstøttende behandling (iv væske, pressor, respirasjonsstøtte…)

Vurdere hvilket antibiotikum

Vurdere behov for kildekontroll Eventuell kildekontroll

Innen 1 time

Revurdering av antibiotika

Plan for videre behandling og overvåkning

Overvåkning

Vurdere differensialdiagnoser Videre diagnostikk

Sepsispasient i Akuttmottaket

Mikrobiologiske svar

Annen prøvetaking

Triage

Antibiotika

Page 43: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Sepsispakker 43

Page 44: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

«Sepsis-pakke» med 9 krav: 1. Antibiotika innen tre timer 2. Påvist mikrobe var sensitiv for gitt antibiotika 3. Blodkultur tatt før antibiotika ble gitt 4. Antatt infeksjonsfokus var korrekt 5. Laktat målt innen 6 timer 6. Blodtrykkskontroll (MAP >65 innen 6 timer) 7. Intensivavdeling hvis alvorlig sepsis 8. >1,5 liter iv væske hvis septisk sjokk 9. Ingen uventet overføring fra sengepost til intensiv

Pasient med sepsis: Mortalitet 15,3 % hos pasienter som ikke oppfylte alle 9 punkter Mortalitet 3,4 % hos de som oppfylte alle

44

(De Groot et al. EMJ, 2017)

Sepsispakker i to nederlandske akuttmottak (ca 30 000 pasienter/år)

Page 45: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

45

Page 46: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus

Meget stor variasjon mellom sykehusene. Gjennomgående best på små sykehus. Klart dårligst på store sykehus med «Teaching facility»

46

(Seymour et al. 2017. NEJM)

Page 47: Sepsis på Ullevål - Oslo universitetssykehus