Case Report Session
SEPSIS NEONATORUM
Oleh :Ahmad Fakhrozi Helmi
07120113
Revdilla Sari
0810311009Preseptor :Dr. Rahmi Yetti, Sp.ABAGIAN ILMU KESEHATAN
ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD Dr. ACHMAD MOCHTAR
BUKIT TINGGI
2012
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
1. SEPSIS NEONATORUM
1.1 PendahuluanSepsis neonatal masih merupakan masalah yang
belum dapat terpecahkan dalam pelayanan dan perawatan BBL. Di
negara berkembang, hampir sebagian besar BBL yang dirawat mempunyai
kaitan dengan masalah sepsis. Angka kejadian/insidens sepsis di
negara berkembang masih cukup tinggi dibanding dengan negara maju.
Dalam laporan WHO yang dikutip Child Health Research Project
Special Report: Reducing perinatal and neonatal mortality (1999)
dikemukakan bahwa 42% kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk
infeksi seperti infeksi saluran pernafasan, tetanus neonatorum,
sepsis dan infeksi gastrointestinal. Kejadian sepsis meningkat pada
BKB dan BBLR. Pada bayi berat lahir amat rendah ( 18 jam ), demam
intrapartum ibu (> 37,5C ), leukositosis ibu (>18000/mm3),
pelunakan uterus dan takikardi janin (>180 kali/menit). Faktor
resiko host meliputi jenis kelamin laki-laki, cacat imun didapat
atau kongenital, galaktosemia ( Escherichia coli) pemberian
preparat besi intramuskuler ( E.coli), anomali kongenital (saluran
kencing, asplenia, myelomeningokel, saluran sinus), omfalitis dan
kembar (terutama kembar kedua dari janin yang terinfeksi).
Prematuritas merupakan faktor resiko baik pada sepsis awal maupun
lanjut.
1.4 KlasifikasiBerdasarkan umur dan onset / waktu timbulnya
gejala-gejala, sepsis neonatorum dibagi menjadi dua:1.4.1 Early
onset sepsis neonatal / sepsis awitan awal dengan ciri-ciri:* Umur
saat onset mulai lahir sampai 3 hari* Penyebab organisme dari
saluran genital ibu.* Organisme grup B Streptococcus, Escherichia
coli, Listeria non-typik, Haemophilus influezae dan
enterococcus.
* Klinis melibatkan multisistem organ (resiko tinggi terjadi
pneumoni)* Mortalitas mortalitas tinggi (15-45%).1.4.2 Late onset
sepsis neonatal / sepsis awitan lanjut dengan ciri-ciri:* Umur saat
onset timbul setelah usia 3 hari sampai 28 hari
* Penyebab selain dari saluran genital ibu atau peralatan.*
0rganisme Staphylococcus coagulase-negatif, Staphylococcus aureus,
Pseudomonas, Grup B Streptococcus, Escherichia coli, dan
Listeria.
* Klinis biasanya melibatkan organ lokal/fokal (resiko tinggi
terjadi meningitis).* Mortalitas mortalitas rendah ( 10-20%).1.5
EtiologiEtiologi terjadinya sepsis pada neonatus adalah dari
bakteri.virus, jamur dan protozoa (jarang). Penyebab yang paling
sering dari sepsis awitan awal adalah Streptokokus grup B dan
bakteri enterik yang didapat dari saluran kelamin ibu. Sepsis
awitan lanjut dapat disebabkan oleh SGB, virus herpes simplek
(HSV), enterovirus dan E.coli. Pada bayi dengan berat badan lahir
sangat rendah, Candida dan Stafilokokus koagulase-negatif (CONS),
merupakan patogen yang paling umum pada sepsis awitan lanjut.Jika
dikelompokan maka didapat:* Bakteri gram positif Streptokokus grup
B penyebab paling sering. Stafilokokus koagulase negatif merupakan
penyebab utama bakterimia nosokomial. Streptokokus bukan grup B.*
Bakteri gram negatif Escherichia coli Kl penyebab nomor 2
terbanyak. H. influenzae. Listeria monositogenes. Pseudomonas
Klebsiella. Enterobakter. Salmonella. Bakteria anaerob.
Gardenerella vaginalis.Walaupun jarang terjadi, terhisapnya cairan
amnion yang terinfeksi dapat menyebabkan pneumonia dan sepsis dalam
rahim, ditandai dengan distres janin atau asfiksia neonatus.
Pemaparan terhadap patogen saat persalinan dan dalam ruang
perawatan atau di masyarakat merupakan mekanisme infeksi setelah
lahir.1.6 PatogenesisTerdapat perbedaan patogenesa antara sepsis
neonatus yang early onset/awitan awal dengan yang late onset/awitan
lanjut.early onset didapat secara transmisi vertikal dalam uterus
atau intra partus,sedangkan late onset biasanya secara transmisi
horisontal dan intra partus.1.6.1 Early onset / awitan awalHal yang
paling penting faktor resiko terjadinya infeksi adalah pada saat
persalinan dimana keberadaan mikroorganisme dalam saluran genito
urinarius.Bakteri pada saluran genito urinarius naik secara
asending dan mencapai cairan amnion setelah terjadi ruptur pada
membran prematur ( PROM ). Infeksi secara asending juga dapat
terjadi pada saat kontak dengan membran korioamnetik dalam uterus
yang berdampak lahir hidup atau mati beberapa jam setelah lahir.
Altematif lain adalah pada saat neonatus kontak dengan
mikroorganisme selama melalui jalan lahir. Ketika fetus
menghisap/aspirasi cairan amnion yang terkontaminasi.mikroorganisme
mencapai bagian bawah saluran sistem pemapasan dan menyebabkan
kerusakan sel epitel dari paru- paru.sebagai hasilnya adalah
pnemonia dan distres pemapasan yang terlihat pada beberapa jam
setelah kelahiran. Sepsis neonatal yang berat terjadi jika bakteri
menginvasi melalui intravaskular dan adanya kegagalan dari tuan
rumah untuk mengeliminasi mikroorganisme patogen.Secara singkat
dapat dikemukakan sebagai berikut:* Transplasenta (antepartum).*
Asenderen kuman vagina ( partus lama,ketuban pecah sebelum
waktunya).* Waktu melewati jalan lahir (kuman dari vagina dan
rektum).1.6.2. Late onset /awitan lanjutTransmisi secara horisontal
memegang peranan yang besar,kontak yang erat dengan ibu yang
menyusui,dan penularan transmisi secara nosokomial.Yang paling
utama penyebab faktor resiko didapatkannya nosokomial sepsis adalah
penggunaan lama kateter plastik intravaskuler, penggunaan prosedur
invasif, pemakaian antibiotik, perawatan yang lama di rumah
sakit,kontaminasi dari peralatan laboratorium pendukung, cairan
intravena atau enteral,dan peralatan yang
terkontaminasi.Bagaimanapun,situasi yang meningkatkan paparan
neonatus terhadap mikroorganisme menghasilkan peningkatan yang
tinggi terhadap infeksi nosokomial dalam perawatan.Secara singkat
dapat dikemukakan sebagai berikut:* Akibat tindakan manipulasi
(intubasi,kateterisasi,pemasangan infus.dll).* Defek kongenital
(omfalokel,meningokel,labioskizis,labiopalatoskizis,dll).*Koloni
kuman beasal dari saluran napas atas,konjungtiva,membran mukosa,
umbilikus dan kulit yang menginvasi / menyebar secara
sistemik.Faktor - faktor resiko untuk terjadinya sepsis neonatus
perlu juga diketahui. Faktor resiko dari sepsis neonatus terdiri
faktor pejamu, sosio-ekonomi, riwayat persalinan, perawatan bayi
baru lahir, dan kesehatan serta keadaan gizi ibu, merupakan
faktor-faktor resiko terpenting pada sepsis neonatal.Dari laporan
penelitian pada sepsis neonatal yang terjadi segera setelah
lahir,menunjukkan adanya satu atau lebih faktor resiko pada riwayat
kehamilan dan persalinan. Faktor-faktor tersebut adalah kelahiran
kurang bulan, berat badan lahir rendah, ketuban pecah dini, infeksi
maternal peripartum, kelahiran aseptik, kelahiran traumatik, dan
keadaan hipoksia. Pada umumnya sepsis neonatal tidak akan terjadi
pada bayi lahir cukup bulan dengan riwayat kehamilan dan persalinan
normal.Dari faktor-faktor diatas dapat diringkas menjadi dua faktor
besar yaitu faktor ibu anak dan ada juga yang membaginya menjadi
faktor mayor-minor.Faktor ibu :*Ketuban pecah sebelum
waktunya.*Infeksi peripartum.*Partus lama.*Infeksi
intrapartum.Faktor anak:*Berat badan lahir
rendah.*Prematuritas.*Kecil untuk masa kehamilan.*Defek
kongenital.*Bayi laki-laki lebih banyak dari perempuan.*Tindakan
resusitasi saat melakukan intubasi.*Kehamilan kembar.*Dan
lain-lain.Faktor mayor :*Ruptur membran ibu yang lama > 24
jam.*Ibu dengan demam intrapartum > 38C,*Korioamnionitis.*Fetal
takikardi > 160 kali /menit.Faktor minor:*Ibu dengan demam
intrapartum > 37,5C.*Kehamilan kembar.*Bayi prematur *Ibu dengan
leukositosis (hitung sel darah putih >15.000).*Ruptur membran
> 12 jam.*Takipnea *Kolonisasi SGB pada ibu.*APGAR score yang
rendah*Berat badan lahir rendah *Lochia berbau busuk.Berikut ini
akan dibahas sebagian dari faktor-faktor yang telah disebut
diatas.Berat lahir.Berat lahir memegang peran penting pada
terjadinya sepsis neonatal. Dilaporkan bahwa bayi dengan berat
lahir rendah mempunyai resiko 3 kali lebih tinggi terjadi sepsis
daripada bayi dengan berat lahir lebih dari 2500 gram.Makin kecil
berat lahir makin tinggi angka kejadian sepsis. Masalah sepsis
bukan saja terjadi dekat setelah lahir,tetapi seringkali seorang
bayi berat lahir rendah setelah dapat mengatasi masalah
prematuritasnya selama 5 hari pertama kehidupan ,meninggal setelah
mendapat sepsis dikemudian hari(late onset sepsis neonatal).
Walaupun angka kematian sepsis onset lambat mempunyai prognosis
yang lebih baik daripada sepsis onset dini.Perawatan di Unit
Perawatan Intensif Neonatus ( NICU ).Neonatus yang dirawat di ruang
rawat intensif mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya infeksi.
Hal ini dapat dimengerti oleh karena pada umumnya pasien yang
dirawat di ruang intensif adalah pasien berat.Pada umumnya infeksi
merupakan penyebab kematian pada bayi kecilRespon imun
penjamu.Kerentanan bayi baru lahir terhadap terjadinya sepsis
diduga disebabkan oleh karena sistem imunologi baik humoral maupun
selular yang masih imatur.Para peneliti banyak melaporkan mengenai
pengaruh jenis kelamin pada kejadian sepsis neonatal.Dikemukakan
bahwa sepsis neonatal lebih banyak dijumpai pada anak laki-laki
daripada bayi perempuan.Bayi lelaki juga lebih rentan terhadap
infeksi basil enterik gram negatif sedangkan bayi perempuan lebih
rentan terhadap infeksi bakteri kokus gram positif.Angka kejadian
bayi lelaki lebih rentan menderita sepsis daripada perempuan dengan
rasio 7:3. Dugaan penyebabnya adalah peran faktor sex-linked pada
kerentanan penjamu terhadap infeksi. Telah disepakati bahwa gen
yang terletak pada kromosom x mempengaruhi fungsi kelenjar thymus
dan sintesis imunoglobulin.Perempuan mempunyai dua gen x mungkin
hal ini yang menyebabkan lebih tahan terhadap infeksi. Beberapa
peneliti membuktikan bahwa bayi perempuan lebih jarang menderita
sindrom distres pemapasan. Peneliti lain melaporkan bahwa rasio
lecithin:sphingomyelin dan konsentrasi saturated
phosphatidylcholine serta kortisol dalam cairan amnion pada
kehamilan 28-40 minggu bayi perempuan lebih tinggi daripada bayi
lelaki.Faktor geografi.Jenis bakteri penyebab berbeda antara satu
rumah sakit dengan rumah sakit lain atau antara negara satu dengan
negara lain.Hal ini disebabkan karena perbedaan fasilitas pelayanan
kesehatan, budaya setempat termasuk sexual-practices, pelayanan
perawatan, dan pola penggunaan antibiotik.Hal tersebut akan
menyebabkan pola etiologi sepsis neonatal berbeda pada tiap negara.
Spesies Salmonella dan Enterobacteriacae lainnya serta
Streptococcus pneumonia di samping E.coli di daerah tropis banyak
dilaporkan sebagai penyebab utama sepsis neonatal. Faktor lain
adalah jenis kolonisasi bakteri pada ibu hamil-pun berbeda di
setiap negara.Faktor sosio-ekonomi.Pola gaya hidup ibu,termasuk
kebiasaan.kondisi perumahan, status nutrisi, dan penghasilan orang
tua sangat mempengaruhi resiko terjadinya infeksi pada bayi baru
lahir. Sebenarnya berat bayi lahir rendah dan prematuritas
merupakan faktor resiko terpenting terjadinya sepsis neonatal
Kesempatan bayi kontak dengan infeksi akan meningkat ketika bayi
tersebut pulang.Pertemuan dengan anggota keluarga lain serumah,akan
meningkatkan resiko terjadinya infeksi (khususnya infeksi
stafilokokus) akan sangat menular ke anggota keluarga yang lain.
Keadaan tersebut akan menjadi lebih berat bila pada keluarga dengan
sosio ekonomi rendah.Perawatan di bangsal bayi.Di bangsal perawatan
bayi baru lahir seringkali infeksi berasal dari orang
dewasa,termasuk ibu,perawat atau keluarga lain yang berkunjung.
Transmisi melalui droplet merupakan sumber infeksi terbanyak, baik
berasal dari orang dewasa maupun dari bayi lahir. Infeksi
stafilokokus biasanya dihubungkan dengan transmisi dari orang
dewasa,sedangkan penularan dari alat dan cairan menyebabkan infeksi
spesies Proteus, Klebsiella, Serratia marcescans, Pseudomonas, dan
Flavobacterium.Di pihak lain,penggunaan antibiotik yang berlebihan
akan menyebabkan perubahan pola resistensi bakteri
setempat.Penggunaan preparat ampisilin dan gentamisin atau
kloramfenikol (sebagai pengobatan standar)dalam jangka waktu
panjang menyebabkan resistensi antibiotik tersebut. Akhir-akhir ini
dilaporkan peningkatan resistensi bakteri terhadap golongan
sefalosporin generasi ketiga terhadap enterik gram negatif lebih
cepat terjadi dibandingkan dengan pengobatan standar.Pemakaian obat
topikal terutama hexachlorophene sebagai anti septik untuk
perawatan talipusat, dilaporkan sangat efektif menghambat
kolonisasi stafilokokus tetapi tidak menghambat kolonisasi bakteri
gram negatif. Walaupun demikian belum pemah dilaporkan hubungan
antara pemakaian hexachlorophene dengan kejadian sepsis
neonatal.1.7 DiagnosisDiagnosis sepsis dapat ditegakkan
dengan:1.Anamnesa dan pemeriksaan fisik/ berdasarkan gejala
klinis.2.Tes laboratorium yang mendukung dalam membuat
anamnesis.1.7.1 Dari gejala-gejala klinis / manifestasi
klinisBayi-bayi sepsis dapat dengan cepat keadaannya memburuk dan
terapi antibiotik secara empiris dimulai jika diduga ada
tanda-tanda klinis sepsis.Tidak ada tes yang cepat dan terpercaya
untuk konfirmasi dari diagnosis etiologi.Isolasi mikroorganisme
dari darah,cairan serebrospinal.atau urine merupakan gold standar
untuk diagnosis pasti,bagaimanapun hasil kultur adalah terpenting,
namun sensitivitas dari metoda kultur kadang-kadang dapat
rendah.Peneliti harus dapat mempunyai sebuah tes atau panel tes
yang dapat mengidentifikasi bayi sepsis dengan akurat dan cepat
sambil menunggu hasil kultur.Banyak kemajuan dari bukan metoda
kultur,seperti teknologi dari polymerase chain reaction I PCR
,memberi janji dalam mendiagnosa infeksi.Bagaimanapun,tetap tes
laboratorium non spesifik untuk mendiagnosa infeksi dari bakteri
invasif adalah paling penting pada neonatal.Manifestasi klinis dari
early onset biasanya distres pemapasan disertai dengan pneumoni dan
sepsis, tapi untuk late onset menunjukan gejala sepsis,meningitis,
dan osteoarthritis.# Early onset / awitan awal.Tanda-tanda klinis
muncul semenjak 6 jam kehidupan >50 kasus, mayoritas /
kebanyakan muncul pada 72 jam pertama umur kehidupan.Tanda awal
biasanya sering tidak spesifik dan tidak diketahui.*Hilangnya
aktifitas spontan.*Poor sucking.*Apnea.*Bradikardi.*Suhu tubuh yang
tidak stabil.Tanda-tanda dan gejala lainnya.*Distres pernafasan.
Kebanyakan neonatus dengan early onset infeksi menunjukkan gejala
distres pernafasan yang sulit dibedakan dengan bentuk HMD,
pneumonia, atau penyebab lain dari kesulitan bernafas,dengan
penampilan seperti sianosis, dispneu, takipneu, apnea, retraksi
epigastrium, dan intercostal.Terjadinya gejala distres pernafasan
adalah >80 dari neonatus.Pneumonia dan septikemi merupakan
bentuk manifestasi yang banyak*Gangguan kardiovaskuler. Bradikardi,
pallor, penurunan perfusi, hipotensi.*Gangguan metabolik.
Hipotermia,hipertermia,asidosis metabolik (ph *Gangguan neurologik.
Lethargi,hipotonia,penurunan aktifitas,seizures.
# Late onset / awitan lanjut* Gejala dan tanda-tanda klinis
muncul >7 hari kehidupan.Transmisi secara horisontal dapat dari
yang lain (dari neonatus yang terinfeksi atau dari perawat
kesehatan) atau secara vertikal (dari ibu yang terlalu sering
berdekatan).Tanda-tanda yang sering biasanya demam,lethargi.
Irritable, poor feeding, dan takipnea.* Distres pernafasan yang
tidak begitu jelas.1.6.2. LaboratoriumPemeriksaan laboratorium pada
bayi-bayi sepsis sebagai berikut:a.Skrining sepsis yang
rutin.-Hitung jenis darah lengkap.-Kultur darah.-Apusan bahan dari
bagian yang mengalami infalamasi.-Apusan dari telinga dan
tenggorokan (pada early -onset infeksi).-Urine secara mikroskopis
dan kultur.-Rontgen thoraks.-C-reaktif protein.b.Tes rutin
tambahan,dari indikasi klinis yang didapatkan.-Lumbal
pungsi,-Kultur dan gram dari aspirasi lambung.-Kultur dan gram dari
apusan vagina yang lebih tinggi dari ibu.-Kultur dari endotrakeal
tube atau aspirasi dari trakeal.-Kultur dari drainase dada.-Kultur
dari kateter vaskular.-Kultur darah kwantitatif atau kultur darah
multipel.-IgG konsentrasi serial untuk spesifik organisme.-IgM
konsentrasi untuk organisme spesifik.-Buffy coat secara
mikroskopik.1.8 Komplikasi*Meningitis bakterialis.*Enterokolitis
nekrotikans.*Koagulasi intravaskuler diseminata.*Syok septik.1. 9
Terapi*Umum*Rawat dalam ruang isolasi / inkubator.*Cuci tangan
sebelum dan sesudah memeriksa bayi.*Pemeriksa harus memakai pakaian
ruangan yang telah disediakan.*Pengaturan suhu dan posisi
bayi.*Khususa.Suportif untuk menjaga stabilitas hemodinamik dan
oksigenisasi jaringan vital.b. Terapi 02 bila ditemukan: sianosis,
distres pemapasan ,apnea, dan serangan kejang.c. Pemberian cairan
dan elektrolit. Pada keadaan umum yang jelek, diberikan secara
parenteral sesuai dengan umur dan berat badan bayi. Bila keadaan
umum baik dapat diberikan nutrisi enteral secara bertahap dan
parenteral dikurangi sampai kebutuhan rumatan terpenuhi peroral.d.
Atasi kejange. Atasi hiperbilirubinf. Atasi
anemia.syok.g.AntibiotikSebelum pemberian antibiotik, periksa
kultur, dan tes resistensi. Diberikan antibiotik spektrum luas
untuk gram negatif dan positif selama belum ada hasil
kultur.h.Terapi awal (sebelum ada kultur dan resistensi) :Kombinasi
ampisilin+Gentamisin
Hari 1-7
Ampisillin:50 mg/KgBB/setiap 12 jam, pemberian IV, IM
Gentamisin : 2 Kg : 5 mg/KgBB/1x hari, IV,IM
Hari 8+
Ampisillin:50 mg/KgBB/setiap 8 jam, pemberian IV, IM
Gentamisin : 2 Kg : 7,5 mg/KgBB/2x hari, IV,IM
Bila organisme tidak ditemukan dan bayi tetap menunjukkan tanda
infeksi sesudah 48 jam, ganti ampisilin dengan sefotaxim, sedangkan
gentamisin tetap dilanjutkan.
Sefotaksim: 50 mg/KgBB/tiap 8 jam, IV (hari 1-7)
50 mg/KgBB/tiap 6 jam, IV (hari 8+)
1.10 Pencegahan1.10.1 Dari Ibu.Grup B Streptococcus merupakan
penyebab terberat sebagai patogen terbanyak pada akhir tahun 1960an
dan biasanya sebagai penyebab dari early-onset sepsis. Sepuluh
sampai 30 wanita hamil dengan kolonisasi Grup B Streptococcus dalam
vagina atau daerah rektum.Dua pendekatan utama : prenatal skrining
(semua wanita hamil di skrining untuk deteksi infeksi Grup B
Streptococcus pada 35-37 minggu kehamilan dan dilakukan pengobatan
untuk kulturnya yang positif) dan identifikasi dari wanita beresiko
tinggi serta mengobati sebelum terjadinya persalinan.1.10.2 Dari
Neonatus.Pemberian antibiotik profilaksis untuk bayi-bayi
asimtomatis yang diduga beresiko tinggi terjadi sepsis oleh Grup B
Streptococcus masih kontroversial.
2. IKTERUS NEONATORUM2.1 DefinisiIkterus Neonatorum adalah
keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada
kulit dan sclera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang
berlebih. Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada bayi baru
lahir bila kadar bilirubin darah sebesar 5-7 mg/dl. Pada orang
dewasa, ikterus akan tampak apabila serum bilirubin > 2 mg/dL
(>17 mol/L).2.2 KLASIFIKASI
Hiperbilirubinemia terbagi atas fisiologis (Excessive
Physiological Jaundice) dan patologis(Non Physiological
Jaundice).2Secara umum, setiap neonatus mengalami peningkatan
konsentrasi bilirubin serum, namun kurang 12 mg/dL pada hari ketiga
hidupnya dipertimbangkan sebagai ikterus fisiologis. Pola ikterus
fisiologis pada bayi baru lahir sebagai berikut: kadar bilirubin
serum total biasanya mencapai puncak pada hari ke 3-5 kehidupan
dengan kadar 5-6 mg/dL, kemudian menurun kembali dalam minggu
pertama setelah lahir. Kadang dapat muncul peningkatan kadar
bilirubin sampai 12 mg/dL dengan bilirubin terkonyugasi < 2
mg/dL.Pola ikterus fisiologis ini bervariasi sesuai prematuritas,
ras, dan faktor-faktor lain. Sebagai contoh, bayi prematur akan
memiliki puncak bilirubin maksimum yang lebih tinggi pada hari ke-6
kehidupan dan berlangsung lebih lama, kadang sampai beberapa
minggu. Bayi ras Cina cenderung untuk memiliki kadar puncak
bilirubin maksimum pada hari ke-4 dan 5 setelah lahir. Pada
kebanyakan bayi, masalah ini ringan dan dapat membaik tanpa
pengobatan. Ikterus masih dianggap dalam fase normal jika: Pada BBL
kadar bilirubin tak terkonjugasi pada minggu pertama kehidupannya
>2 mg/dl
Pada bayi cukup bulan yang mendapatkan susu formula, kadar
bilirubinnya sebanyak 6-8 mg/dl
Pada bayi cukup bulan yang mendapatkan ASI, kadar bilirubinnya
sebanyak 7-14 mg/dl
Pada bayi kurang bulan yang mendapatkan susu formula, kadar
bilirubinnya sebesar 10-12 mg/dl
Gambar 1. Normogram BhutaniDisebut sebagai hiperbilirubinemia
patologis apabila kadar serum bilirubin terhadap usia neonatus >
95 sesuai standar Normogram Bhutani.2Ikterus juga dapat dicurigai
non fisiologis jika terjadi sebelum 24 jam kehidupan bayi, terjadi
peningakatan total bilirubin serum > 0,5 mg/dl/jam, disertai
tanda-tanda penyakit lain seperti muntah, letargi, bayi malas
menyusu, penurunan berat badan, apneu, takipneu, dan suhu yang
tidak stabil. Ikterus patologis biasa terjadi lebih dari 8 hari
pada bayi cukup bulan dan lebih dari 14 hari pada bayi kurang bulan
serta ikterus yang memerlukan fototerapi.Pada bayi yang mendapat
ASI terdapat dua bentuk neonatal jaundice, yaitu early (berhubungan
dengan breast feeding) dan late (berhubungan dengan ASI).
Early neonatal jaundice (breast feeding jaundice/ BFJ) ialah
Ikterus yang disebabkan oleh produksi ASI yang belum banyak pada
hari hari pertama.Biasanya timbul pada hari ke-2 atau ke-3 pada
waktu ASI belum banyak.Bayi mengalami kekurangan asupan makanan
sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai usus tidak terikat
oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan. Di
dalam usus, bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek
yang akan diserap kembali ke dalam darah dan mengakibatkan
peningkatan sirkulasi enterohepatik.Late neonatal jaundice (breast
milk jaundice/ BMJ) mempunyai karakteristik kadar bilirubin indirek
yang masih meningkat setelah 4-7 hari pertama. Kondisi ini
berlangsung lebih lama daripada hiperbilirubinemia fisiologis dan
dapat berlangsung 3-12 minggu tanpa ditemukan penyebab
hiperbilirubinemia lainnya. Penyebab BMJ berhubungan dengan
pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan biasanya akan timbul
pada setiap bayi yang disusukannya. Selain itu, ikterus karena ASI
juga bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin
indirek (misalnya bayi prematur akan lebih besar kemungkinan
terjadi ikterus). 2.3 EPIDEMIOLOGI
Sebuah studi cross-sectional yang dilakukan di Rumah Sakit Umum
Pusat Rujukan Nasional Cipto Mangunkusumo selama tahun 2003,
menemukan prevalensi ikterus pada bayi baru lahir sebesar 58% untuk
kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 29,3% dengan kadar bilirubin di
atas 12 mg/dL pada minggu pertama kehidupan.
RS Dr. Sardjito melaporkan sebanyak 85% bayi cukup bulan sehat
mempunyai kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 23,8% memiliki kadar
bilirubin di atas 13 mg/dL. Pemeriksaan dilakukan pada hari 0, 3,
dan 5. Dengan pemeriksaan kadar bilirubin setiap hari, didapatkan
ikterus dan hiperbilirubinemia terjadi pada 82% dan 18,6% bayi
cukup bulan. Sedangkan pada bayi kurang bulan, dilaporkan ikterus
dan hiperbilirubinemia ditemukan pada 95% dan 56% bayi. Tahun 2003
terdapat sebanyak 128 kematian neonatal (8,5%) dari 1509 neonatus
yang dirawat dengan 24% kematian terkait hiperbilirubinemia.2.4
METABOLISME1. Pembentukan Bilirubin
Bilirubin adalah pigmen Kristal berwarna jingga kekuningan yang
sebagian besar merupakan bentuk akhir dari katabolisme heme melalui
proses reaksi oksidari-reduksi, dan sedikit dari heme bebas ataupun
proses eritropoesis yang tidak efektif. Dengan bantuan enzim heme
oksigenase yang banyak di sel hati, heme diubah menjadi biliverdin,
karbon monoksida yang akan dieksresikan melalui paru, dan zat besi
yang akan digunakan untuk pembentukan hemoglobin lagi. Biliverdin
yang bersifatnya larut dalam air kemudian akan mengalami reduksi
oleh enzim biliverdin reduktase menjadi bilirubin. Bilirubin ini
bersifat lipofilik dan terikat dengan hydrogen serta pada pH normal
bersifat tidak larut, sehingga untuk mengekresikannya diperlukan
proses tranportasi dan eliminasi.Satu gram hemoglobin menghasilkan
34 mg bilirubin.Pada bayi baru lahir tiap harinya dibentuk 8-10
mg/kgbb, lebih banyak dari orang dewasa yang hanya menghasilkan 3-4
mg/kgbb/hari. Hal ini disebabkan oleh masa hidup eritrosit bayi
lebih pendek yaitu berkisar antara 70-90 hari, adanya peningkatan
jumlah dari degradasi heme, turn over sitokrom yang tinggi, serta
besarnya reabsorbsi bilirubin di usus.
1. Transportasi BilirubinBilirubin yang terbentuk pada system
retikuloendotelial, akan dilepaskan ke sirkulasi. Di sini,
bilirubin akan berikatan dengan albumin. Ikatan ini merupakan zat
non polar dan tidak larut dalam air, yang kemudian akan dibawa ke
sel hati. Bilirubin yang terikat dengan albumin tidak dapat
memasuki susunan saraf pusat dan bersifat non toksik.Albumin
mempunyai afinitas yang tinggi, sehingga obat-obatan yang bersifat
asam seperti penisilin dan sulfonamid akan mudah menempati
perlekatan utama antara albumin dan bilirubin. Obat golongan ini
bersifat kompetitor. Sedangkan obat-obatan lain yang dapat
menurunkan afinitas albumin, dapat melepaskan ikatan
albumin-bilirubin, seperti digoksin, gentamisin, furosemide,
dll.
2. Asupan Bilirubin/ Bilirubin IntakeSaat ikatan
albumin-bilirubin mencapai membrane plasma hepatosit, albumin akan
terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin, ditransport
melalui sel membrane yang berikatan dengan ligandin (protein Y).
Keseimbangan antara jumlah bilirubin yang masuk ke sirkulasi, dari
sintesis de novo, sirkulasi enterohepatik, perpindahan bilirubin
antar jaringan,pengambilan bilirubin oleh sel hati dan konjugasi
bilirubin, akan menentukan konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi
dalam serum, baik pada keadaan normal ataupun tidak normal3.
Konjugasi Bilirubin Bilirubin tak terkonjugasi dikonversikan ke
bilirubin terkonjugasi yang larut dalam air di reticulum endoplasma
dengan bantuan enzim uridine diposphat glukuronil transferase
(UDPG-T). Katalisa oleh enzim ini akan mengubah formasi bilirubin
menjadi bilirubin monoglukoronida. Kemudian zat ini akan di
konjugasikan kembalimenjadi bentuk bilirubin diglukoronida dengan
bantuan enzim monoglukoronida. Enzim ini akan menyatukan dua
molekul bilirubin monoglukoronida untuk menghasilkan satu molekul
bilirubin diglukoronida. Pada bayi baru lahir didapatkan defisiensi
aktifitas enzim monoglukoronida. Namun setelah 24 jam kehidupan,
aktifitas enzim ini meningkat melebihi bilirubin yang masuk ke
hati, sehingga konsentrasi bilirubin serum akan turun. Kapasitas
kerja enzim ini akan sama dengan orang dewasa pada hari ke 4
kehidupan bayi.
4. Ekskresi Bilirubin Bilirubin yang terkonjugasi akan
dieksresikan melalui kandung empedu sebelum di keluarkan ke saluran
cerna. Saat mencapai usus halus, bilirubin terkonjugasi akan diubah
oleh bakteri usus menjadi bentuk urobilinogen. Sebagian
urobilinogen ini akan dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak
terkonjugasi oleh enzim -glukoronidase agar dapat diresorbsi dan
kembali ke hati untuk dikonjugasikan lagi, yang disebut sirkulasi
enterohepatik. Sekitar 5 % urobilinogen akan dialirkan ke ginjal.
Saat terpapar dengan udara di dalam urin, urobilinogen akan
teroksidasi menjadi urobilin, yang akan mewarnai urin. Sedangkan
urobilinogen yang tidak terserap di usus, akan dibuang melalui
feses melalui reaksi oksidasi menjadi sterkobilin, suatu produk
yang tidak dapat direabsorbsi kembali dan akan mewarnai feses.
Gambar 2. Metabolisme Pemecahan Hemoglobin dan Pembentukan
Bilirubin2.5 ETIOLOGI
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri
ataupun dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu:1. Produksi
yang berlebihan
Penyakit hemolitik atau peningkatan laju destruksi eritrosit
merupakan penyebab tersering dari pembentukan bilirubin yang
berlebihan, disebut ikterus hemolitik.A. Hemolytic Disease of the
Newborn (HDN)
HDN atau erythroblastosis fetalis merupakan suatu penyakit darah
yang terjadi apabila tipe darah si ibu dan anak tidak kompatibel.
Jika tipe darah bayi masuk ke darah si ibu sewaktu dalam kandungan
atau sewaktu kelahiran, sistem imun si ibu akan melihat darah bayi
sebagai suatu bahan dari luar dan akan menghasilkan antibodi untuk
menyerang dan menghapuskan sel darah merah bayi. Keadaan ini akan
mengakibatkan komplikasi dari ringan ke berat. Sistem imun ibu
menyimpan antibodi yang dihasilkannya tadi dan jika terjadi
inkompatibilitas lagi, hal yang sama akan terjadi kepada sel darah
merah bayinya. Oleh karena itu, HDN sering terjadi pada ibu yang
mengandung kedua kalinya atau kandungan setelah yang pertama, atau
juga setelah keguguran atau aborsi.Inkompatibilitas Rh lebih sering
terjadi daripada ABO. Tiga kali lebih rentan pada bayi Kaukasia
dibandingkan bayi Afrika-Amerika.Hemolytic Disease of the Newborn
dipengaruhi oleh golongan darah ABO dan Rhesus ibu, sehingga
dibedakan atas:1. Inkompatibilitas Rh
HDN yang selalu terjadi apabila ibu dengan Rh-negatif mengandung
anak Rh-positif karena berasal dari ayah yang Rh-positif.Ibu dengan
Rh (-) dapat terpapar dengan antigen Rh melalui transfusi
fetomaternal.Pada paparan pertama, sebanyak 0.1 ml darah Rh (+)
sudah dapat memicu terbentuknya anti-Rh, yang sebagian besar berupa
IgG.Terjadinya sensitisasi ulang memicu terbentuknya lebih banyak
IgG. IgG tersebut dapat melewati plasenta dan kemudian masuk
kedalam peredaran darah janin, sehingga sel-sel eritrosit janin
akan diselimuti (coated) dengan antibodi tersebut dan akhirnya
terjadi aglutinasi dan hemolisis. Hemolisis yang terjadi pada
inkompatibilitas Rh lebih berat terjadi pada kehamilan berikutnya
setelah terjadi sensitisasi.2. Inkompatibilitas ABO
Tidak selalu terjadi. HDN ini terjadi bila seorang ibu dan
bayinya mempunyai tipe darah yang tidak sama. Misalnya pada ibu
dengan golongan darah O yang mendapat sensitisasi maternal oleh
antigen A atau B janin, akan memproduksi anti-A dan anti-B berupa
IgG. Antibodi itu dapat menembus plasenta dan masuk ke sirkulasi
janin sehingga menimbulkan hemolysis.A. Defisiensi G6PD (Glucose 6
Phosphat Dehydrogenase)
Defisiensi G6PD merupakan suatu kelainan enzim tersering pada
manusia, yang terkait kromosom sex (x-linked). Kelainan dasar
biokimiadefisiensi G6PD disebabkan mutasi pada gen G6PD. Peranan
enzim G6PD dalam mempertahankan keutuhan sel darah merahserta
menghindarkan kejadian hemolitik, terletak pada fungsinya dalam
jalur pentosa fosfat 13.Sel darah merah membutuhkan suplai energi
secara terus menerus untuk mempertahankan bentuk, volume,
kelenturan dan menjaga keseimbangan potensial membran melalui
regulasi pompa natrium-kalium.Fungsi enzim G6PD adalah menyediakan
NADPH yang diperlukan untukmembentuk kembali GSH, yang berfungsi
menjaga keutuhan sel darah merahsekaligus mencegah hemolitik.
a. Defisiensi Piruvat Kinase
Defisiensi piruvat kinase, walaupun jarang,merupakan defisiensi
enzim kedua tersering.Penyakit ini diwariskan sebagai sifat resesif
autosom.Ghidini dan Korker (1998) mewakili sekitar 95% dari
kelainan enzim selain defisiensi G6PD.Enzim ini melisis perubahan 2
fosfoenol piruvat menjadi piruvat dan merupakan tahap akhir
pembentukan energy pada jalur glikolitik.Efek defisiensi pada
sel-sel darah merah tua yang tidak memiliki kemampuan metabolic
fosfoliperasi oksidatif yang merupakan sumber utama pembentukan
energi untuk sel darah merah non retikulosit.tahap ini berkaitan
dengan pembentukan ATP. Sel-sel dengan defisiensi pirufat kinase
lebih mudah dihancurkan dilimpa dan pasien mengalami anemia
hemolitik kronis yang ditandai dengan meningkatnya hemolisi dan
peningkatan bilirubin indirek.b. Penyakit Hemolitik Karena Kelainan
Eritrosit KongenitalGolongan penyakit ini dapat menimbulkan
gambaran klinik yang menyerupai erytrhoblasthosis foetalis akibat
isoimunisasi. Pada penyakit ini coombs test biasanya negatif.
Beberapa penyakit lain yang dapat disebut ialah thalasemia, anemia
sel sabit (sicle-cell anemia), dan sferositosis kongenital.Pada
pasien sferositosis terdapat peningkatan fragilitas eritrosit oleh
karena itu waktu daya tahan hidup eritrosit menurun. Pada pasien
ini mengalami ikterus ringan, jika waktu hemolisis cepat biasanya
disertai meningkatnya ikterus awitan yang cepat.c. Darah
EkstravaskulerDapat berupa ptekie, hematoma, perdarahan pulmonal
dan cerebral. Darah yangdipecah oleh makrofag di luar sirkulasi
akan meningkatkan produksi bilirubin I. Biasanya jarang menunjukkan
anemia yang berarti maupun retikulosis. Tertelannya darah ibu
selama proses kelahiran juga dapat menyebabkan icterus neonatorum.
Darah ini akan di katabolisme di dalam mukosa intestinal sehingga
menjadi sumber bilirubin tambahan.d. Polisitemia
Banyaknya jumlah darah merah akan meningkatkan jumlah produksi
bilirubin. Polisitemia biasanya diikuti dengan hiperviskositas yang
akan menambah beban karena akan mengganggu perfusi dari
sinusoid-sinusoid hepar. Polisitemia sering terjadi karena:
1. Hipoksia Janin
Kekurangan oksigen pada janin merangsang pembentukan sel darah
merah, sehingga meningkatkan produksi bilirubin2. Transfusi
Maternal-Fetal
Dalam perdarhan transplasental ibu-janin, darah bayi memiliki
hemoglobin dewasa > 30% atau konsentrasi IgA yang tinggi untuk
usianya. Hal ini menyebabkan peningkatan destruksi eritrosit.6
3. Transfusi Fetofetal
Terjadi pada bayi kembar. Kecurigaan akan adanya transfuse
fetofetal dipikirkan bila berat badan bayi berbeda secara
signifikan. Salah satu akan menderita anemia, dan yang lain akan
mengalami polisitemia.
e. Peningkatan Sirkulasi Enterohepatik
Dapat terjadi pada obstrusksi di saluran cerna atau penurunan
peristaltic usus. Hal ini akan meningkatkan reabsorbsi bilirubin
dan menurunkan jumlah bilirubin yang akan dikeluarkan melalui
feses. Biasa terjadi pada pengeluaran meconium yang terlambat.1.
Gangguan Dalam Ekskresi
Gangguan eskresi bilirubin, baik yang disebabkan oleh
faktor-faktor Fungsional maupun obstruksi, terutama mengakibatkan
hiperbilirubinemia terkonjugasi .Karena bilirubin terkonjugasi
latut dalam air,maka bilirubin ini dapat di ekskresi ke dalam
kemih, sehingga menimbulkan bilirubin dan kemih berwarna gelap.
Urobilinogen feses dan urobilinogen kemih sering berkurang sehingga
terlihat pucat. Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat di
sertai bukti-bukti kegagalan ekskresi hati lainnya, seperti
peningkatan kadar alkali fostafe dalam serum, AST, Kolesterol, dan
garam-garam empedu. Peningkatan garam-garam empedu dalam darah
menimbulkan gatal-gatal pada ikterus. Ikterus yang diakibatkan oleh
hiperbilirubinemia terkonjugasi biasanya lebih kuning di bandingkan
dengan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. Perubahan warna
berkisar dari kuning jingga muda atau tua sampai kuning hijau bila
terjadi obstruksi total aliran empedu perubahan ini merupakan bukti
adanya ikterus kolestatik, yang merupakan nama lain dari ikterus
obstruktif. Kolestasis dapat bersifat intrahepatik (mengenai sel
hati, kanalikuli, atau kolangiola) atau ekstra hepatik (mengenai
saluran empedu di luar hati). Pada ke dua keadaan ini terdapat
gangguan biokimia yang sama.3. Gangguan Kombinasi
a. Infeksi Prenatal dan Perinatal
Dapat berupa toksoplasmosis, rubella, penyakit sitomegalovirus,
herpes simpleks, sifilis, dan hepatitis.Semua infeksi ini dapat
ditularkan melalui plasenta, dan sebagian diantaranya juga didapat
saat persalinan. Infeksi prenatal dapat meningkatkan kadar IgM
darah dan menghambat pertumbuhan janin. Bayi dengan infeksi
tersebut dapat mengalami hepatosplenomegali, anemia hemolitik,
trombositopenia, dan trauma hepatoseluler. Semua hal tersebut akan
meningkatkan jumlah bilirubinb. Sepsis
Peningkatan bilirubin I pada sepsis terjadi karena proses
inflamasi yang akan merusak sel darah merah dan gangguan konjugasi
oleh kerusakan hepar. Peningkatan bilirubin II pada sepsis
dihubungkan dengan kolestasis, yang dapat terjadi karena sumbatan
pada jalur pengeluaran bilirubin terkonjugasi oleh inflamasi.
c. Ikterus Pada Bayi dengan Ibu Diabetes
Dapat disebabkan oleh peningkatan sirkulasi enterohepatal,
polisitemia, masalah pada konjugasi bilirubin. Proses konjugasi
melebihi kapasitas hepar untuk mengeksresikan bilirubin
terkonjugasi karena kecepatan produksi bilirubin yang sangat
tinggi.2.6 PEMERIKSAAN FISIK Secara klinis ikterus pada neonatus
dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari
kemudian.Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang
cukup. Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan
bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang, terutama pada
neonatus yang kulitnya gelap. Penilaian ikterus akan lebih sulit
lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar.
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan
warna kulit dan jaringan subkutan. Waktu timbulnya ikterus
mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan
penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat
dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut.Dari pemeriksaan
fisik, penentuan perkiraan kadar bilirubin dapat dilakukan menurut
kriteria Kramer, yaitu:
Derajat IkterusDaerah KkterusPerkiraan Kadar Bilirubin
IKepala dan leher5,0 mg%
IISampai badan atas (di atas umbilikus)9,0 mg%
IIISampai badan bawah (di bawah umbilikus) hingga tungkai atas
(di atas lutut)11,4 mg/dl
IVSampai lengan, tungkai bawah lutut12,4 mg/dl
VSampai telapak tangan dan kaki16,0 mg/dl
Tabel 2. Kriteria Kramer
2.7 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan serumbilirubin
(bilirubin total, direk, dan indirek) harus dilakukan pada neonatus
yang mengalami ikterus.Terutama pada bayi yang tampak sakit atau
bayi-bayi yang tergolong risiko tinggi terserang hiperbilirubinemia
berat.Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat, lakukan terapi
sinar sesegera mungkin, jangan menunda terapi sinar dengan menunggu
hasil pemeriksaan kadar serumbilirubin.Pemeriksaan serum bilirubin
total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan
tingginya kadar bilirubin. Kadar serum albumin juga perlu diukur
untuk menentukan pilihan terapi sinar ataukah tranfusi
tukar.,Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi
menentukan penyebab ikterus antara lain:
1. Golongan darah
2. Coombs test
3. Darah lengkap dan hapusan darah
Pemeriksaan hapusan darah diperlukan untuk membedakan kelainan
hemolitik.4. Hitung retikulosit
Jumlah retikulosit yang > 6% setelah tiga hari kehidupan
bayi, biasanya menandakan proses hemolitik yang abnormal.5.
Skrining G6PD
6. ETCOc (End Tidal Carbon Monoxide Concentration)
2.8 PENATALAKSANAAN Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus
neonatorum adalah untuk mengendalikan agar kadar bilirubin serum
tidak mencapai nilai yang dapat menbimbulkan kern-ikterus/
ensefalopati bilirubin, serta mengobati penyebab langsung ikterus
tadi. Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan dengan
mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat
berlangsung.
Prinsipnya dalam penanganan ikterus ada 3 cara untuk mencegah
dan mengobati,yaitu:a. Mempercepat metabolisme dan pengeluran
bilirubin
b. Mengubah bilirubin menjadi bentuk yang tidak toksikagar dapat
dikeluarkan
melalui ginjal dan usus,misalnya dengan terapi sinar (photo
terapi)
c. Mengeluarkan bilirubin dari peredaran darah, yaitu denga
tranfusi tukar darahTabel 3. Penanganan ikterus berdasarkan kadar
serum bilirubinUsia Terapi sinar Transfusi tukar
Bayi sehat Faktor Risiko* Bayi sehat Faktor Risiko*
mg/dL mol/L mg/dL mol/L mg/dL mol/L mg/dL mol/L
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220
Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260
Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340
Hari 4 dst 20 340 17 290 30 510 20 340
Indikasi transfus tukar:
a. Diberikan kepada semua kasus ikterus dengan kadar bilirubin
tidak langsung yang lebih dari 20 mg%
b. Pada bayi prematur tranfusi tukar darah dapat diberikan
walaupun kadar albumin kurang dari 3,5 gram per 100 ml.
c. Pada kenaikan yang cepat nilirubin tidak langsung serum bayi
pada hari pertama (0,31 mg% per jam). Hal ini terutama terdapat
pada inkompatibilitas golongan darah.
d. Anemia yang berat pada neonatus dengan tanda-tanda
dekompensasi jantung.
e. Bayi penderita icterus dan kadar hemoglobin darah tali pusat
kurang dari 14 mg% dan Coombs test langsung positif.
2.9 KOMPLIKASI
Jika bayi kuning patologis tidak mendapatkan pengobatan, maka
akan terjadi penyakit kernikterus. Kernikterus adalah suatu sindrom
neurologik yang timbul sebagai akibat penimbunan tak terkonjugasi
dalam sel-sel otak. Kerikterus dapat menimbulkankerusakan otak
dengan gejala gangguan pendengaran, keterbelakangan mental dan
gangguan tingkah laku.2,5
Pada neonatus cukup bulan dengan kadar bilirubin yang melebihi
20 mg% sering keadaan berkembang menjadi kernicterus. Pada bayi
prematur batasnya ialah 18 mg%, kecuali bila kadar albumin serum
lebih dari 3gram%. Pada neomatus yang menderita asidosis dan
hipoglikemia, kernicterus dapat terjadi walaupun kadar
bilirubin
