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Sépsis Neonatal Sépsis Neonatal Maria José Oliveira Serviço de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos

Sépsis Neonatal Maria José Oliveira Serviço de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos

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Sépsis NeonatalSépsis Neonatal

Maria José Oliveira

Serviço de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos

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sepsis neonatalsepsis neonatal

• definição: síndroma clínico de doença sistémica com bacteriemia no 1º mês de vida

• incidência: 1 – 8/1.000 nados-vivos13 – 27/1.000 pré-termo

• mortalidade: 13 – 25%• factores de risco: imaturidade imunológica;

prematuridade / baixo peso• 48% de todas as infecções em lactentes;

27% no período neonatal

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sepsis neonatalsepsis neonatal

• infecção no RN, mesmo sem atingimento do SNC, aumenta consideravelmente o risco de lesão da substância branca e sequelas neurológicas

• inespecificidade dos sintomas e da activação dos marcadores de sepsis

• variação genética na resposta à infecção

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definiçãodefinição

infecção sistémica• infecção e bacteremia

• SIRS

• sepsis

• sepsis grave

• choque séptico Bone et al.

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definiçãodefinição

infecção – valores específicos• temperatura > 37,9ºC ou < 36ºC• FC > 180 ppm• FR > 60 cpm• leucócitos > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3

ou presença de neutrófilos imaturos ≥ 10%Hayden

2 desvios padrão para a idade

valores > P90 para a idadecombinações

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definiçãodefinição

condição homogénea reflectindo a presença de patogéneos no sangue (bacteremia, viremia)

continuum de fases de infecção a sepsis, sepsis grave, choque séptico, MOF e morte

determinar em que fase está, em cada momento

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classificaçãoclassificação

• IS precoce: 72 horas de vida (transmissão vertical)

• IS tardia: > 72 horas de vida (transmissão horizontal)

• IS nosocomial: hemocultura positiva (patogéneo não relacionado com infecção em outro local) ou PCR positiva na presença de características clínicas de infecção

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classificaçãoclassificação

• IS comprovada: hemocultura positiva na presença de sinais e sintomas clínicos de sepsis

• IS provável: sinais e sintomas + 2 resultados laboratoriais anormais + hemocultura negativa

• IS possível: sinais e sintomas + PCR + hemocultura negativa

• sem IS: sinais e sintomas e resultados laboratoriais normais

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fisiopatologiafisiopatologia

sepsis neonatal precoce (< 72 h)

• adquirida intra-parto (tracto genital materno)

• agente mais frequente: STPC B

• infecção do LA colonização e infecção fetal

pneumonia (aspiração)

• passagem canal parto exposição à flora

vaginal e colonização cutâneo-mucosa

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fisiopatologiafisiopatologia

sepsis neonatal tardia / nosocomial• mais comum após 1ª semana de vida

• foco identificável: meningite +++

• agentes responsáveis: pneumococo, STPC B, STFC, pseudomonas, Klebsiella

• transmissão horizontal

• RN alto risco: doença subjacente, flora da UCI, técnicas invasivas, perda da barreira cutânea e intestinal

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transmissãotransmissão

• transplacentária (TORCH)

• vertical (via ascendente intra-amniótica;

passagem no canal de parto)

• horizontal (após nascimento; contágio

humano ou equipamento contaminado)

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transmissãotransmissão

flora vaginal• Grupo I: flora normal adaptada à cavidade vaginal

(STPC α-hemolítico, corynebacterium)

• Grupo II: frequente; flora digestiva (STPC

agalactiae, enterococo, E. coli, proteus,

Klebsiella…)

• Grupo III: rara; flora orofaríngea (H. influenza e

parainfluenza, STPC pyogenes, pneumococo,

meningococo e outras neisseria…)

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transmissãotransmissão

estados genitais patológicos (GII e III)

• proliferação de uma bactéria que substitui

flora GI (vulvovaginite)

• várias espécies proliferam anormalmente

e substituem bactérias GI (vaginose)

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transmissãotransmissão

• uma espécie bacteriana de elevado risco

infeccioso materno-fetal prolifera

anormalmente sem alterar flora vaginal

(portadora assintomática)

• uma espécie pode romper a barreira

cervical e infectar as criptas glandulares

da cavidade endocervical (endocervicite)

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factores de risco factores de risco maternosmaternos

• início TP pré-termo

• rotura prematura de membranas

• rotura prolongada de membranas

• febre periparto

• colonização por STPC B

• RN anterior com infecção a STPC B

• sofrimento fetal inexplicado

• LA com mecóneo

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factores de risco do RNfactores de risco do RN

• baixo peso

• prematuridade

• asfixia / necessidade de reanimação ao nascer

• galactosemia (E. coli)

• defeitos sistema imunitário / asplenia

• procedimentos invasivos

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clínicaclínica

• inespecífica

• dificuldade respiratória (gemido)

• instabilidade térmica

• hipotensão, taquicardia, bradicardia, apneias

• má perfusão periférica

• hipotonia, irritabilidade, convulsões

• intolerância digestiva, distensão abdominal

• acidose metabólica; hipo/hiperglicemia

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clínicaclínica

• RN ventilados: parâmetros ventilatórios,

volume e purulência das secreções ET, agravamento radiológico

• sinais e sintomas de NEC

• sinais de inflamação focal (celulite peri-umbilical)

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investigaçãoinvestigação

• hemocultura

• hemoleucograma

• proteína C reactiva

• punção lombar (discutível)

• RX tórax

• exsudado cervico-vaginal da mãe

• secreções TET

• urocultura (punção supra-púbica)

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investigaçãoinvestigação

hemocultura• volume médio de sangue < 0,5 mlmenos sensível que no adulto / criança (3

ml)• 1 ml sangue: sensibilidade 30-40%• 3 ml sangue: sensibilidade 70-80%

• múltiplas hemoculturas pequeno volume não aumentam a sensibilidade

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investigaçãoinvestigação

• não basear o diagnóstico na hemocultura

• combinação de variáveis clínicas e laboratoriais para atingir o maior valor preditivo

• IL-6, IL-8 e PCR S16 são melhores marcadores de infecção do que leucócitos, proteína C reactiva ou procalcitonina

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investigaçãoinvestigação

Polymerase Chain Reaction • sequência de DNA que codifica região 16-S

do RNAr presente em todas as bactérias: define organismo como bactéria

• sensibilidade 100%; especificidade 95,6%; valor preditivo negativo 100%

• diagnóstico em curto espaço de tempo

• 1 ml sangue

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investigaçãoinvestigação

teste sens. espec. VP+VP-

hemocultura 11-38 68-100 90-100 72-100leuc<5./> 34. 17-90 31-100 50-86 60-89ratio I/T>0,02 81 45 23 92PCR>10 mg/l 37 95 63 87IL-8 > 70 77 76 42 94I/T + PCR 89 41 24 94IL-8 + PCR 91 74 43 98PCR RNA-S16 96 99,4 88.9 99.8

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critérios de diagnósticocritérios de diagnóstico

variáveis clínicas• instabilidade térmica

• FC ≥180 ou ≤100 (> 2DP para a idade)

• FR (> 60cpm) e gemido/retracção ou dessaturação

• letargia / alteração do estado mental

• intolerância à glicose (glicemia > 180 mg/dl)

• intolerância alimentar

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critérios de diagnósticocritérios de diagnóstico

variáveis hemodinâmicas• TA 2SD abaixo do normal para a idade• TAS < 50 mmHg (RN em D1)• TAS < 65 mmHg (lactentes ≤ 1 mês)

variáveis perfusão tecidular• TPC > 3 seg• Lactacto plasmático > 3 mmol/l

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critérios de diagnósticocritérios de diagnóstico

variáveis inflamatórias• leucocitose (> 34x109/l) ou leucopenia

(< 5x109/l)• neutrófilos imaturos > 10%• neutrófilos imaturos/totais > 0,2• trombocitopenia < 100x109/l• PCR > 10 mg/l ou > 2SD acima do valor

normal• Procalcitonina 2SD acima do valor normal• IL-6 ou IL-8 > 70 pg/ml; PCR-RNA16S positiva

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profilaxiaprofilaxia

sepsis neonatal precoce• avaliação e tratamento deve começar in

utero, se factores de risco presentes

• rastreio universal entre as 35 – 37 semanas: profilaxia intra-parto se positivo

• ampicilina peri-parto (eficaz se 4 hap)

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abordagem do RNabordagem do RN

sepsis neonatal precoce• profilaxia materna intra-parto

RN assintomático vigilância clínica 48h

idade gestacional > 35 S

• profilaxia materna intra-parto rastreio séptico

RN assintomático vigilância 48h

IG < 35 S

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sepsis neonatal precoce

• profilaxia materna intra-parto

RN sintomático

rastreio séptico

• mãe com corioamniotite

antibioterapia

• RN sintomático

abordagem do RNabordagem do RN

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rastreiorastreio

infecção a STPC B apesar de rastreio

factores técnicos

factores maternos

intervalo tempo entre colheita e parto

comunicação do resultado

administração de profilaxia

identificação e tratamento de RN risco

resistência antibióticos

falsa segurança se STPC B negativo

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rastreiorastreio

alternativa

colheita esfregaço na altura do parto

PCR para identificar colonização

•antibioterapia intra-parto imediata se suspeita de corioamnionite, independentemente do resultado do rastreio

•avaliação de RN clinicamente bem se factores de risco maternos presentes

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terapêuticaterapêutica

sepsis neonatal precoce

• ampicilina e gentamicina

• terapêutica de suportehemodinâmica (precoce)ventilatória (precoce)hematológicanutricional

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terapêuticaterapêutica

sepsis neonatal tardia

• ampicilina e gentamicina / cefotaxime

• ceftazidima + amicacina + vancomicina

• alterar de acordo com antibiograma e TSA

• terapêutica de suporte

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terapêuticaterapêutica

continuação do tratamento

• culturas e TSA

• evolução clínica e laboratorial

• monitorização níveis séricos

• regimes ou níveis de ATB inadequados – ausência de resposta

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terapêuticaterapêutica

duração do tratamento

• clinicamente bem e culturas neg: 48 – 72 h

• sépsis sem meningite: 10 dias; 15 – 21 dias se E. coli

• sépsis com meningite: 14 dias se STPC B;

21 dias se bacilos G-

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sepsis neonatalsepsis neonatal

• clínica inespecífica

• testes laboratoriais inespecíficos

• diagnóstico e tratamento precoce

• terapêutica de suporte

• avaliação e tratamento in utero

• assepsia na manipulação