As Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar, iniciativa conjunta

Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar, tem por

objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas

neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável

pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

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Autoria: Associação de Medicina Intensiva Brasileira

Sociedade Brasileira de Infectologia

Sociedade Brasileira de Nutrição

Parenteral e Enteral

Instituto Latino Americano de Sepse

Elaboração Final: 31 de janeiro de 2011

Participantes: Costa Filho RC, Gomes PN, Gutierrez F, Silva E,Salomão R, Machado FR, Lutke C, Rosenfeld R

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DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:A fonte primária de consulta foi a base de dados MEDLINE por meio de acesso aoserviço PubMed de Pesquisa Bibliográfica em Publicações Médicas. Pela interfaceMeSH (Medical Subject Heading), inseriu-se os descritores da seguinte forma: (sepsisOR critical illness AND calorimetry, indirect AND nutritional support), (Energy IntakeAND Critical Illness/therapy ) (Nutritional Support AND Septic Shock - Limits: Humans,Adults. Filtro: Humans, RCT. Pela base PubMed/PICO, foram utilizados os seguintesdescritores: (Early nutrition AND Sepsis), (Glutamine AND Sepsis) com filtro: Meta-análise ou RCT, (Arginine AND Sepsis) com filtro: Meta-análise ou RCT, (Enteral GlutamineAND Sepsis ). Pela base de dados Ovid, utilizamos (Early enteral AND shock).

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos

ou modelos animais.

OBJETIVO:Fornecer orientações a respeito da adequação nutricional no paciente séptico, aplicáveisà realidade brasileira.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

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INTRODUÇÃO

Desnutrição é um estado de nutrição que influencianegativamente o prognóstico de uma intervenção terapêutica. Adesnutrição inicia-se no momento em que o paciente deixa decompensar seu gasto metabólico com o aporte proporcional denutrientes. A resposta inflamatória sistêmica vem acompanhadade alterações do metabolismo intermediário, que determinam aperda de massa magra de modo expressivo, proporcional ao graude estresse metabólico, resistente ao efeito anabólico do aportenutricional1,2(B). Esta alteração, denominada efeito alostáticodo estresse, pode resultar em sobrecarga alostáticaautoperpetuada, contribuindo para a morte por meio da disfunçãode múltiplos órgãos3(D).

Como forma de ofertar a nutrição de modo seguro, algoritmosvêm sendo aplicados para pacientes graves, garantindo a segurançana administração e monitoração dos efeitos da terapia nutricional,em especial no seu início ou como resultado da combinação devias de nutrição enteral e parenteral.

Todos os pacientes devem receber uma quantidade de nutrientetal que previna uma desnutrição acelerada, que resultará em maiortempo de hospitalização e maior número de complicações a ummaior custo hospitalar.

1. O ADEQUADO CÁLCULO DO APORTE CALÓRICO PARA ESSES

PACIENTES É IMPORTANTE PARA EVITAR A HIPER OU

HIPONUTRIÇÃO?

A desnutrição influencia negativamente o prognóstico de umaintervenção terapêutica. Esta se inicia no momento em que opaciente deixa de compensar seu gasto metabólico com o aporteproporcional de nutrientes. A resposta inflamatória sistêmicavem acompanhada de alterações do metabolismo intermediário,que determinam a perda de massa magra de modo expressivo,proporcional ao grau de estresse metabólico, resistente ao efeitoanabólico do aporte nutricional1,2(B).

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Estudos observacionais em populações mistasde pacientes críticos, não exclusivamente sépticos,sugerem haver um momento ideal onde o aportede nutrientes, qualitativa e quantitativamente,deva ser proporcionado. É consenso que arecuperação de funções vitais, como funçãomitocondrial, força muscular ou imunidade, estádiretamente ligada à otimização do aporteproteico global, que se situa acima de 1,5 g deproteína por quilo de peso4-7(B)8(C)9(D).

Foi avaliada a aplicação das recomendaçõesda meta calórica do American College of ChestPhysicians-ACCP (25-27,5 kcal/kg) e suainfluência na sobrevida de pacientes de terapiaintensiva recebendo dieta padrão10(B). Foiestratificado o aporte calórico entre < 33%,33-65% e > 65% do alvo calórico, concluindoser o grupo intermediário o de melhorprognóstico quanto à sobrevida. O mesmogrupo analisou dados relativos à gênese decomplicações infecciosas, concluindo que umaporte calórico menor que 6 kcal/kg/dia estavarelacionado ao aumento de eventos bacte-rêmicos numa população de pacientes críticosclínicos11(B). Estabeleceram meta calórica de1,3 vezes o gasto energético metabólico (GEM)ou 30 kcal/kg, calculando assim o déficitenergético de uma população semelhante aooutro estudo12(B). Ao final da primeirasemana, a taxa de infecção correlacionou-sediretamente com a magnitude do déficitcalórico global (p< 0,0042). Em estudoobservacional prospectivo sequencial, en-controu-se maior tempo de ventilação mecânicae maior taxa de infecção naqueles com maiorbalanço energético negativo cumulativo, cujameta foi relacionada à equação de Harris-Benedict com fator de estresse13(B). Foramestudados 55 pacientes críticos por meio decalorimetria indireta seriada e demonstraram

forte correlação do balanço energético negativocom o desenvolvimento de sepse, insuficiênciarenal, síndrome de desconforto respiratórioagudo, úlceras de pressão e cirurgia, mas nãocom a mortalidade14(B). Ampliaram estadiscussão ao estabelecer análise comparativaentre a população clínica e cirúrgica, incluindocálculo de fontes calóricas adicionais e suasespecificidades (glicose hipertônica, uso depropofol), concluindo que aqueles que atingiramum aporte calórico de 82% (clínica) e 67%(cirúrgica) da meta calórica (média de 23 kcal/kg) tiveram menor tempo de internação na UTIe hospitalar15(B). A dificuldade em administrar-se um aporte definido de nutrientes levou àadoção de diferentes protocolos e algoritmos,manuseados diretamente pela equipe denutricionistas e enfermeiras16(A)17,18(B).Recomendam-se estudos adicionais sobre aquantidade ótima de nutrientes para os pacientescríticos19(D).

Assim, considerando-se a evidência acimaexposta de que o aporte nutricional temimplicação direta na morbidade dos pacientes,o cálculo das calorias a serem ofertadas éimportante para se evitar os malefícios dahiponutrição ou da desnutrição.

RecomendaçãoTodos os pacientes sépticos devem ter o

seu gasto energético metabólico avaliado deforma a evitar os malefícios da hipo e dahipernutrição.

2. O CÁLCULO DO GASTO ENERGÉTICO POR MEIO

DA CALORIMETRIA INDIRETA APRESENTA

VANTAGENS SOBRE AS TÉCNICAS CON-VENCIONAIS PARA ADEQUAÇÃO DO APORTE

CALÓRICO NO PACIENTE SÉPTICO?

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As equações de gasto energético parapacientes sépticos não demonstram precisão epodem induzir à prática da hiper ouhiponutrição, ambas traduzindo-se em formasde desnutrição no paciente grave. Asconsequências do excesso de nutrientes numafase de resposta inflamatória são a hiperglicemia,a esteatose hepática, a azotemia e o aumentodo trabalho respiratório. Já a falta de nutrientesafetará paulatinamente a resposta imune-celular,a força muscular (musculatura respiratória,cardíaca, esquelética) e a atividade orgânica demodo geral, trazendo apatia e inatividade.

O cálculo das necessidades nutricionais quedevemos ofertar é baseado nos estudos porcalorimetria indireta, mas várias equações foramcomparadas com esta metodologia, paradiferentes populações, proporcionandoestimativas de aporte energético a seremimplementadas ao indivíduo.

O GEM do paciente séptico tem grandevariação individual, situando-se entre 16-35kcal/kg. Tal limite abrange desde o pacientehipometabólico idoso até o paciente grandequeimado, e varia conforme a fase de evoluçãoda doença20(B)21(D). A variação do gastoenergético no paciente crítico com choqueséptico nos mostra uma fase inicial dehipometabolismo (relativo), denominada e ebb-phase, com duração de horas a poucos dias,podendo representar uma resposta adaptativado organismo. Nesta fase, a presença dadisfunção mitocondrial tem particularimportância prognóstica. Após a restauraçãode processos energéticos da economia,desenvolve-se um estado hipermetabólico ecatabólico, denominado flow-phase, que duraráde dias a semanas-meses (encerrando-se num

processo de flow-phase anabólico). Durante afase flow catabólica, recomenda-se fornecer de100-140% do GEM, de acordo com a fase dotratamento22,23(B)24,25(D). Embora não tenhasido demonstrado que a monitoração porcalorimetria indireta afete o prognóstico depacientes graves, ela é seguramente a únicaferramenta disponível para a monitoração destaresposta metabólica pós-choque. Entretanto,os aparelhos para sua monitoração não estãodisponíveis na grande maioria dos hospitaisbrasileiros.

RecomendaçãoO cálculo do gasto energético metabólico

nos pacientes sépticos idealmente deve ser feitopor meio da calorimetria indireta, em razão daimprecisão das equações nesta população. Noslocais onde essa determinação não é possível, oaporte calórico deve ser estimado.

3. EXISTE EVIDÊNCIA A FAVOR DO INÍCIO

PRECOCE (NAS PRIMEIRAS 48 HORAS DE

TRATAMENTO INTENSIVO) DO SUPORTE

NUTRICIONAL ENTERAL NO PACIENTE SÉPTICO?

O conceito de priorizar o estado metabólico-nutricional na abordagem inicial do paciente graveé antigo, mas o modo de aplicá-lo sofreu alteraçãoao longo do tempo, deslocando-se da facilidade defornecimento de calorias e segurança da nutriçãoparenteral, percebida em pacientes com disfunçãogastrointestinal, para ênfase na nutrição enteral,trófica, mais custo-eficaz e capaz de modificar aresposta orgânica. Os principais elementosnegativos à prática da nutrição enteral são adisfunção gastrointestinal e o posicionamento emanutenção do acesso nutricional, fazendo comque esta seja uma via difícil e arriscada. Acapacidade de posicionamento da sonda enteralalém do piloro permitiu dar ênfase ao jargão “Se o

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intestino funciona, use-o!” Na individualizaçãodo suporte nutricional, devemos considerar asparticularidades de pacientes com funçãogastrointestinal limitada (íleo metabólico pordrogas, doença inflamatória intestinal extensa,fístula entérica, intestino curto). Os benefíciosfisiológicos de aporte mínimo-parcial da dietaenteral para pacientes graves reside na promoçãodos elementos da barreira mucosa e estímulo tróficoao tecido linfoide intestinal26(A)27(B)28(D).

A nutrição enteral precoce no paciente crítico,definida por seu início dentro das primeiras 48horas, reduz de 8 a 12% a mortalidade hospitalar,conseguindo ser praticada em apenas 50% dosmesmos29(A)30(B).

Quanto ao emprego da nutrição parenteral,com base no algoritmo proposto pelo estudoACCEPT31(A), recomenda-se sua utilização nocaso da impossibilidade de uso do tubogastrointestinal após 24 horas de tratamentointensivo. Quando comparada àqueles quereceberam a nutrição enteral tardiamente (após48 horas), a nutrição parenteral reduz amortalidade significativamente (RR= 0,51;95% IC= 0,27-0,97), muito embora a mesmafavoreça maior taxa de infecção32(A). Noentanto, a população estudada não erarepresentativa de pacientes sépticos. Deve-se terem mente que o risco relativo de mortalidadedo paciente desnutrido grave é três vezes maior,permanecendo esta população a que mais sebeneficiará do início precoce da nutriçãointravenosa de qualidade.

RecomendaçãoHavendo viabilidade do tubo digestivo, o

suporte nutricional deve ser iniciado nasprimeiras 48 horas do tratamento intensivo.

4. PACIENTES INSTÁVEIS HEMODINAMICAMENTE

(EM CHOQUE SÉPTICO) DEVEM RECEBER

SUPORTE NUTRICIONAL?

O paciente séptico hemodinamicamenteinstável, do ponto de vista de suporte nutricional,é aquele que ultrapassou as primeiras 6 a 24horas de intervenção do choque séptico, e vemrecebendo drogas vasoativas para adequação daoferta tecidual de oxigênio, mantendo-se aindacom sinais de hipoperfusão tecidual. Sãoexemplos a presença de níveis baixos de saturaçãovenosa central ou níveis elevados de lactatosérico. Poderemos considerar também um outrotipo de instabilidade, no paciente já envolvidocom longa internação na UTI, e portador dediferentes disfunções orgânicas adquiridas dequadros graves anteriores, com respostasfisiopatológicas distintas, dentro do conceito desobrecarga alostática desenvolvido em tópicoacima33(B)34-36(D).

A segurança no início do suporte nutricionalpara pacientes instáveis hemodinamicamenteainda é matéria de debate. A perpetuação daresposta inflamatória após o choque pode terorigem nas alterações sofridas pelo tecidogastrointestinal, tornando-o um alvo prioritáriodas ações de suporte terapêutico37,38(D). Comopré-requisito para sua utilização, a motilidade,a capacidade absortiva e a função de barreiradevem estar minimamente preservadas. Asmaiores vantagens da utilização precoce da viaenteral no paciente hemodinamicamenteinstável são: a) favorecimento da distribuiçãodo fluxo esplâncnico pela presença do alimento;b) preservação funcional da barreira mucosa; c)modulação da resposta neuroendócrina,atenuando o estresse metabólico; d)fornecimento de energia à célula; e) atenuaçãoda translocação bacteriana.

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A resposta neuroendócrina e exócrina do alimentono tubo gastrointestinal sofre modificações nopaciente hemodinamicamente instável39,40(B)41,42(D).Estudos por técnicas manométricas e testes deabsorção com acetoaminofen revelam que 50% dospacientes críticos em ventilação mecânica possuemconsideráveis alterações da motilidade gastrointestinal.Foi analisada a frequência de sintomasgastrointestinais em pacientes críticos, com destaquepara o volume de resíduo gástrico (VRG)43(B), e suacorrelação com aumento da morbi-mortalidade44(B).Ambos os estudos sustentam a recomendação emdiferentes algoritmos da medida do VRG como modode trazer mais segurança para o ajuste da nutriçãoenteral para pacientes críticos. Por outro lado, modelosexperimentais de hipoxia intestinal demonstram opotencial deletério do estímulo de nutrientes numtempo inoportuno, agravando o déficit de oxigênio eaumentando o dano celular45-47(D).

A isquemia mesentérica não-oclusiva é aentidade nosológica resultante do insultoisquêmico da mucosa gastrointestinal nopaciente com hipoperfusão esplâncnica. Suafisiopatogenia envolve o comprometimento dofluxo central, bem como alterações de regulaçãode microcirculação, com a presença devasoespasmo por ação de substâncias pró-inflamatórias ou por efeito de drogas. Uma vezsuspeitada, a interrupção da nutrição enteral éimperiosa, reduzindo o consumo de oxigênioderivado da função absortiva48(C)49(D).

Estudos observacionais em pacientes nãosépticos suportam o emprego de nutrição apacientes cirúrgicos hemodinamicamenteinstáveis. Descreveram a tolerância da dietaenteral em pacientes com instabilidadehemodinâmica pós-cirurgia cardíaca, quenecessitavam de balão de contrapulsação aórticoe drogas vasoativas, sugerindo ser possível a

utilização desta via para a maioria dos pacientes,no entanto sujeita a oferta reduzida econdicionada à monitoração do abdome e dasvariáveis oxidinâmicas50(C).

Pacientes submetidos a métodos de suporteextracorpóreo com oxigenador de membrana(VV-ECMO) também suportam a nutriçãoenteral precoce sem complicações específicas51(C).

O suporte nutricional de pacienteshemodinamicamente instáveis, apresentandodisfunções de múltiplos órgãos pós-choqueséptico e submetidos à hemofiltração veno-venosa contínua, foi satisfatório mesmo napresença de grande catabolismo (N2 urêico=15-73 g/dia; média 33,5 g/dia)52(C).

Embora as evidências para a prática danut r i ção en te ra l p r ecoce v enham seacumulando, a nutr ição de pacientesin s táve i s hemod inamicamente v emacompanhada de riscos potenciais. Nomomento , não e s t á r e comendada anutrição enteral em pacientes sépticoshemodinamicamente instáveis até melhorelucidação quanto ao momento de início,qua i s nut r i en te s s ão ú t e i s pa ra amodificação da resposta local e sistêmicae como monitorar o efeito local da dieta.

RecomendaçãoPacientes sépticos instáveis hemodina-

micamente não devem receber aporte nutricionalenteral ou parenteral até que a perfusão estejarestabelecida.

5. A SUPLEMENTAÇÃO COM GLUTAMINA OU

ARGININA REDUZ MORBI-MORTALIDADE NO

PACIENTE SÉPTICO?

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A terapia nutricional do paciente crítico vemmudando seu enfoque ao longo dos últimos anos,convergindo para a busca da individualização dosefeitos farmacológicos de cada nutriente específico.Desenvolveu-se o termo “imunonutrição”, paradietas contendo aminoácidos essenciais ou semi-essenciais (notadamente arginina e glutamina),nucleotídeos, ácidos graxos ômega 3 eantioxidantes.

Em revisão sistemática realizada sobre oassunto, considerando pacientes críticos sépticose não sépticos, o emprego de imunonutrição comfórmulas contendo arginina por via enteral reduziua ocorrência de complicações infecciosas, porémnão a mortalidade53(B). Estudos que avaliaramapenas a população de pacientes sépticosidentificaram dano (aumento da mortalidade) comuso deste tipo de formulação54(B).

Tal efeito pode estar relacionado às alteraçõesdo metabolismo da arginina na sepse, ligada àdesmodulação da microcirculação secundária aoaumento da produção de óxido nítrico, ou porpotencialização da resposta inflamatóriasistêmica.

Criticam-se as conclusões das meta-análisessobre imunonutrição no paciente crítico, emrazão da heterogeneidade dos estudos e adiversidade das fórmulas e diferentes proporçõesde seus elementos.

Com relação à glutamina, permanececrescente o número de descobertas sobre suasfunções regulatórias e contribuição desteaminoácido no organismo, particularmente emsituações de estresse. Assim como a arginina, podeser considerada um aminoácido semiessencial, oque significa dizer que na dependência de suadisponibilidade, uma ou mais funções essenciais

serão afetadas. Atua regulando a expressão dediversos genes relacionados ao metabolismo,defesa celular e reparo, transdução do sinal celulare ativação de vias preferenciais de resposta, emespecial via PPAR-gama e reduzindo a ativaçãoda iNOS. Curiosamente, ativa a resposta efetoraTh1 nas células de defesa, e Th2 nos enterócitos.É precursora da glutationa (importante nomecanismo antioxidante hepático), da citrulina(nutriente específico do enterócito) e da arginina(síntese de novo nos rins, via citrulina). Sendoprecursora do anel purínico de nucleotídeos comoADP, ATP, AMP e GTP, favorecem as célulasde rápida replicação. Aumenta também aexpressão das heat shock proteins (HSP),reduzindo a apoptose celular55(D). Diferentesmeios de administração revelaram diferentesefeitos metabólicos e sistêmicos56(B). Seu nívelsérico é fator-limitante de suas ações celulares, eencontra-se diminuída em pacientessépticos57(B).

O maior número de estudos envolve o usode glutamina parenteral na forma de dipeptídeo,mais solúvel e estável, que facilitou sua adiçãonas soluções de nutrição parenteral (NP).Embora seu emprego junto com a NP tenharecebido nível de evidência A pelos critérios docomitê canadense de práticas clínicas, apenasum estudo foi voltado para uma populaçãoprimariamente séptica58(A), enquanto trêsoutros envolveram população mista, que incluiupacientes sépticos59-61(A).

Foram demonstrados efeitos benéficos daglutamina endovenosa em pacientes comdisfunção orgânica múltipla, necessitando denutrição parenteral, revelando-se especialmentebenéfica na recuperação de sepse grave edisfunção multi-orgânica, com redução demortalidade de 57% para 33% (p=0,049)58(A).

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Analisaram 33 pacientes pós-tratamentocirúrgico de peritonite secundária, utilizando 0,4 gAl-Gln/kg, comprovando menor incidência denovas complicações infecciosas no grupotratado59(A).

Os benefícios associados com aadministração endovenosa de glutamina nãodevem ser repassados à reposição por via enteral,em parte devido ao metabolismo de primeirapassagem no enterócito e no fígado (50-80%),onde serve como fonte de energia ou comoprecursor de outros aminoácidos (prolina,arginina, citrulina, glutationa). Por este motivo,o modo de administração pode ser decisivo naobtenção de efeitos sistêmicos. Numa fórmulapadrão com proteína intacta, a oferta deglutamina não ultrapassa 4-6 g, e de 1-5 gnaquelas a base de dipeptídeos, fazendo-senecessária sua suplementação. Tomando comoreferência revisão sistemática com meta-análise62(A), e documento canadense53(B), existeevidência favorável ao emprego da glutamina porvia entérica, em queimados e empolitraumatizados, reduzindo a taxa decomplicações infecciosas (queimados epolitraumatizados) e a mortalidade (queimados).A dose sugerida é de 0,3 g/kg/dia de glutaminaenteral. Tal benefício ainda não foi demonstradoem pacientes sépticos.

RecomendaçãoRecomenda-se emprego de glutamina

endovenosa na dose de 15 a 40 gramas/dia (0,2-0,5 g/kg/dia), diretamente proporcional àgravidade da doença primária. O modo deinfusão pode ser tanto dentro da solução de NPcomo em infusão individual, por período de 4 a24 horas, preferencialmente por via central(devido a sua alta osmolaridade). Para pacientesem terapia dialítica contínua, a dose de gluta-

mina deve sofrer incremento de 3,6 ± 1,9 g/24h. Não se recomenda a suplementaçãonutricional com arginina.

6. O USO DE DIETAS IMUNOMODULADORAS,CONTENDO ANTIOXIDANTES E ÁCIDOS

GRAXOS ÔMEGA 3 TEM IMPLICAÇÃO

PROGNÓSTICA NA SEPSE?

Durante o metabolismo normal, aschamadas substâncias antioxidantes são osresponsáveis em lidar com o estresse oxidativo.Tais substâncias são divididas em:

• Não-enzimáticas - como as vitaminas, oβ-caroteno e as proteínas ligadas ao heme;

• Sistemas enzimáticos - tais como asuperoxido dismutase, catalase, gluta-tiona-peroxidase, associadas à co-fatorescomo o selênio, zinco, manganês e ferro.

Situações de estresse grave ultrapassam acapacidade de proteção de nossos sistemas dedefesa antioxidantes, acarretando danos celularesdifusos, produzindo oxidação de proteínas,ácidos graxos poli-insaturados, polissacarídeos,ácidos nucleicos e resultam em necrose edisfunção tissular63(D).

Ainda não existem estudos abrangentes sobrequal dose, quando e por quanto tempo uti-lizaríamos antioxidantes. Em Meta-análise foramidentificados cinco trabalhos sobre suplementaçãode selênio em pacientes críticos, indicandotendência de redução da mortalidade no grupo querecebeu doses elevadas de selênio (RR 0,79;95%IC 0,59-1,04), embora haja críticas àqualidade dos estudos e número de pacientes64(A).

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Analisam-se as alterações bioquímicas e osbiomarcadores em pacientes críticos, não sendocapazes de reproduzir os achados favoráveis destasuplementação65(B). Baseados nesta evidência,dois estudos estão em curso, o REDOXS63(D) eo SIGNET66(D), ampliando a análise destasintervenções. As doses propostas são de 300-500μg/dia por até três semanas.

Além da evidência promissora do selênio, outroscompostos foram estudados para pacientes sépticos,mas ainda não possuem nível de evidência para umarecomendação. É o caso do zinco (estudo em criançasdesnutridas com pneumonia), de compostos deoligoelementos Cu-Se-Zn (para queimados), devitamina C e E (queimados e politraumatizados),betacaroteno67(D).

Efeitos importantes dos lipídios ômega-3(EPA, DHA) vêm sendo observados: aumentoda fluidez de membranas e estabilidade,modulação da expressão de citocinas inflamatóriase da transdução de sinais (via PPAR-gama, NFBe prostanoides). Clinicamente, observam-se açõesantiarrítmicas (1-2 g de EPA), redução decolestase intra-hepática associada à NP, melhorada hipertrigliceridemia (2-4 g de EPA), reversãode disfunção imunológica de pacientes comimunoparalisia e modulação de substâncias compropriedades anti-inflamatórias eneuroprotetoras68(D). A ação sistêmica da infusãode emulsão lipídica rica em ômega-3 (EL) se inicianas primeiras 2 horas, enquanto que na via enteralinicia-se após 48 horas, e é dose-dependente. Talnoção foi desenvolvida a partir de um estudoaberto que envolveu pacientes críticos quereceberam de 0,1-0,2 g /kg/dia de EL

endovenosa, contribuindo para a redução dotempo de internação em UTI, escore de disfunçãoorgânica, uso de antibióticos e tempo deinternação hospitalar69(B).

Uma nova fórmula contendo ômega-3, ácidogama-linolênico e antioxidantes, sem arginina,foi testada para pacientes com síndrome deangústia respiratória aguda (SARA). No total,três estudos mostraram efeitos benéficos, comredução de mortalidade de pacientes sépticos(RR= 0,63, 95%IC 0,48-0,84,p=0,002)70(A), melhora da oxigenação precocede pacientes com SARA e redução do períodode internação na UTI71,72(B). Em apenas umdesses estudos, a população de pacientes comsepse associada a SARA foi especificamenteavaliada70(A). Embora tenha sido demonstradaredução significativa da mortalidade, existempreocupações no tocante à metodologia doestudo, envolvendo centro único, com pequenonúmero de pacientes e com a utilização de dietaenteral incomum a pacientes de terapia intensivano grupo controle. Assim, a evidência disponívelaté o momento não ampara o uso dessa dietana população séptica, até que os dados sejamreproduzidos em outros estudos. Atualmente,o NIH americano desenvolve estudomulticêntrico – EDEN-OMEGA- neste tema(ClinicalTrials.gov: NCT00609180)73(D).

RecomendaçãoAté que nova evidência esteja disponível, não

se recomenda o emprego de fórmulas desuplementação enteral contendo ácidoeicosapentaenoico (EPA), ácido gama-linolênicoe antioxidantes em pacientes sépticos.

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