No Slide Title

Selamat DatangdiRSPAD GATOT SOEBROTO

DEMAM BERDARAH DENGUEdr . Soroy Lardo SpPDDivisi Penyakit Tropik dan InfeksiDepartemen Penyakit DalamRSPAD

BIO DATANama : dr. Soroy Lardo, SpPDPangkat/Nrp : Letkol CKM/1920013110563Kesatuan : Departemen Penyakit Dalam RSPADStatus : K-3Riwayat Penugasan :Dokter Yonif 132/BS Kodam I/BB Pasiwatkes Rumkit Putri Hijau Kodam I/BBKa Rumkitban Binjai Kodam I/BBKa Bangsal Paviliun Rumkit Putri Hijau Kodam I/BBKasi Diklitbang Departemen Paru RSPAD GSKabag Yanmed Departemen Penyakit Dalam RSPAD GSKa Sub SMF Penyakit Tropik dan Infeksi RSPAD GSRiwayat Pendidikan :Fakultas Kedokteran UNPAD 1991Spesialis Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU 2005

DEFINISIDBD : Penyakit Infeksi (virus dengue) Manifestasi klinis (Demam, nyeri otot dan /atau nyeri sendi disertai lekopenia, ruam limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik)

Sindrom Renjatan Dengue : DBD dg renjatan/syokPEREMBESAN PLASMA (HEMOKONSENTRASI)PENUMPUKAN CAIRAN DI RONGGA TUBUH

4Perbedaan NyampukAedes aegyptijantan dan betina.

Gambar 1. Virus dengue matur dengan pemeriksaan cryoelectron microscopy (Kuhn dkk., 2002)

Struktur Virus Dengue

SIKLUS HIDUP VIIRUS DENGUE

Perakitan virus dengue melalui berapa tahapan yaitu: (i) perakitan nukleokapsid dari protein Core dan RNA, (ii) Nukleokapsid melakukan budding mellaui membran yang mengandung protein integral E dan PrM untuk mendapatkan envelope, (iii) virion belum matang keluar dari retikulum endoplasma dengan cara budding atau eksositosis vesikel dan (iv) maturasi virion dan reorganisasi permukaan virion dengan cara pemotongan protein PrM. Pelepasan virus dengue dari sel yang terifeksi terjadi melalui eksositosis sekretori dimana vesikel seketori yang mengandung virus berfungsi dengan membran plasma. Protein PrM harus dipotong terlebih dahulu sebelum virion dilepaskan atau ketika akan keluar dari sel. Pemotongan protein PrM disertai dengan reorganisasi selubung virion yaitu pembentukan trimer protein E dari heterodimer PrM-E. Proses pemotongan protein PrM-E menjadikan virus matang.

Arsitektur genom virus dengue

ETIOLOGI : Virus famili flaviviridae (4 serotipe) 1 & 2 pertama ditemukan di Irian pd PD II, 3 & 4 Filipina Bentuk batang, termolabil, sensitif inaktivasi dietil eter & Na dioksilat, stabil pd suhu 70 0

Indonesia ada ke 4 serotipe Den 3 terbanyak berat Di Bangkok ( 1962-1964) Kasus syok dijumpai Den 2, Den 1, 3 saat yg sama => infeksi 1-2,3-2,4-2, lebih patogen dari urutan lain11Epidemiologi

World Health Organization 200813

Perkembangan Kasus DBD di Indonesia

IR 2010: 65,57/ 100.000 pddkIR 2011: 22,9 /100.000pddkCFR 2010: 0,87% CFR 2011;0.84 %

Jumlah Kasus

Epidemiologi (Lanjutan)Data Penderita DBD di Jakarta thn 2000-2007

TahunPenderitaMeninggalCFR20008.729340,420017.437280,420025.750490,9200314.071490,3200420.640900,4200523.466800,34200624.932510,22007 * 5 Feb2.55880,4

Data Kelurahan Merah DBD

Jakarta PusatTanah Tinggi, Johar Baru , MentengJakarta TimurUtan Kayu Selatan, Cipinang Muara, Bidara Cina, Duren Sawit, Batu Ampar dan KlenderJakarta BaratCengkareng Barat, Tegal Alur, Tomang, Palmerah, Kemanggisan, Kebon Jeruk, JelambarJakarta SelatanCilandak Timur, Jatipadang, Kebagusan,Ciganjur, Jagakarsa, Srengseng Sawah, Gandaria Selatan, Cilandak Barat, Lebak Bulus, Pondok Labu, Kebayoran Lama Selatan, Pondok Pinang dan Mampang PrapatanJakarta UtaraPenjaringan, Tanjung Priok, Kebon Bawang, Sunter Agung, Sunter Jaya, Koja, Lagowa, Rawa Badak, Tugu Selatan, Kelapa Gading Barat, Cilincing dan Semper BaratPatogenesis : Kontroversi : Mekanisme imunopatologis berperan penting Hipotesis infeksi sekunder ( secondary heterologous infection theory ) = immune enhacement Infeksi kedua kali dgn virus dengue heterolog => resiko SSD >> AB heterolog => virus tdk dinetralisasi ==> bebas replikasi ==> sekresi mediator => peningkatan permeabilitas pemb drh ==> hipovolemia & syok Hipotesis 2 => Virus dpt berubah krn tekanan & seleksi waktu => peningkatan replikasi virus dan viremia , virulensi => potensi terjadinya wabah 21Sbg respon infeksi tersebut :1 Aktivasi sistim komplemen => shg dikeluarkan zat anafilatoksin => peningkatan permeabilitas kapiler => plasma leakage2. Agregasi trombosit => trombosit menurun & kel fungsi trombosit3. Kerusakan sel endotel==> mengaktivasi faktor pembekuan

a. Peningkatan permeabilitas kapiler ==>syok b. Kelainan Hemostasis ==> Perdarahan hebat 22

23

Skema 2. Patogenesis sindrom syok dengue25Imunopatogenesis DBD Aferen

Efektor

EferenInfeksi VirusMakrofag Sel Kuppfer dan sel jaringan paruNekrosis dan apoptosisReseptro Fc MonositHati , Limpa, Usus dan Sumsum TulangViremiaSistem Humoral(Komplemen)Substansi inflamasiSitokintromboplastin

Permeabilitas kapilerAktifasi faktor koagulasiMannosa binding proteinAntibodiKomplemen lainFagositosis dan lisis pada virusNoisakran et al.: Re-evaluation of the mechanisms of DHF Immunology and Pathogenesis of Viral Hemorrhagic Fevers: Ann. N.Y. Acad. Sci. 1171: E24E35 (2009).

Figure Seven key questions concerning DHF. We hypothesize that there are at leastseven distinct issues with regards to dengue virus infection that require address. These issuesare based on our current knowledge and the available data from post-clinical specimens.Besides the lack of a suitable animal model, several critical parameters playing important rolesin the pathogenesis of DHF/DSS which require further study are outlined. These include (I) thedetailed anatomy of the mosquito bite, (II) the role of innate immune parameters contributingto DHF/DSS development, (III) the cell lineage that serves as a source of dengue virus, (IV)the precise nature of the platelet-associated antibodies, (V) the exact role of monocytes inDHF/DSS development, (VI) mechanisms leading to thrombocytopenia and neutropenia, and(VII) what are the causes and consequences of these factors in DHF/DSS.

http://cmr.asm.org/content/vol22/issue4/images/large/zcm0040922950001.jpeg29

http://www.biomedcentral.com/1471-2334/8/86/figure/F3

http://www.nlv.ch/Virologytutorials/graphics/Immunology.gif

http://www.jci.org/articles/view/21512/files/JCI0421512.f2/medium

http://www.biken.osaka-u.ac.jp/rcc/sections/viral_infections/clip_image0028.jpg

Yee-Shin Lin1, Trai-Ming Yeh2, Chiou-Feng Lin3, Shu-Wen Wan4, Yung-Chun Chuang4,Tan-Kuei Hsu2, Hsiao-Sheng Liu1, Ching-Chuan Liu5, Robert Anderson6 and Huan-Yao Lei1,Experimental Biology and Medicine 2011; 236: 515523. DOI: 10.1258/ebm.2011.010339

Klasifikasi :

Demam Dengue (Dengue Klassik)

DBD Derajat I

DBD Derajat II

DBD Derajat III

DBD Derajat IV

Demam typicalTes Torniquet (+) Perdarahan spontan + / -Trombosit 20 % Perdarahan SpontanTekanan nadi < 20 mmHgTDS < 90 mmHgKulit lembab,dingin, lemahNadi tak terabaTD tak terukurDSS38

Demam tiba-tiba, menggigil.Nyeri kepala, mata, pinggang, otot, sendi.Anoreksia, mual, muntah.Hiperestesia kulit, gangg. pengecapan.Epistaksis, perdarahan gusiEritema, pettekia.Bradikardia relatif.

DHF : Rekrudensi demam setelah 12-24 jam Hepatomegali, menometrorhagia, perdarahan saluran cerna, asites, efusi pleura,ensefalopati.

DSS : pucat, sianosis, gangg. mental GEJALA & TANDA 39

Signs and symptoms from dengue and non-dengue casesSymptom/signDengue(%)Nondengue(%)PHeadache89.989.30.966Retro-orbital pain36.440.70.531Sore throat19.141.1< 0.001Myalgia93.3 88.60.264Abdominal pain 29.226.10.626

Vomiting

21.413.8 0.096Spontaneous hemorrhage14.6 0.4< 0.001Rash4.70.6 0.015Positive tourniquet test result

52.334.4< 0.01Leukopenia ( 4,000 cells/mm3

43.45.7 < 0.001Thrombocytopenia (< 100,000/mm3)37.23.6 < 0.001

Elevated liver enzyme levels57.528.3< 0.001

EPIDEMIOLOGY OF DENGUE AND DENGUE HEMORRHAGIC FEVER IN A COHORT OF ADULTS LIVING IN BANDUNG, WEST JAVA, INDONESIA Am. J. Trop. Med. Hyg., 72(1), 2005, pp. 6066Perjalanan penyakit dan waktu diagnosis (Halstead, 2007)

Demam Dengue

Trombositopenia : 100.000-150.000/mm3 (hari ke 3-8) Lekopenia : Bisa sampai 1500/mm3

DBD : Trombosit < 100.000/mm3Uremia, hiponatremia, hipoproteinemia, LFT ^DIC : Pemanjangan PT, aPTT Penurunan fibrinogen, faktor II,V,VII,X&XIIIg M dan Ig G Anti Dengue Antigen NS1 : 1- 5 hari Laboratorium :44 Kriteria Diagnostik (WHO 1986) :

Kriteria Minor :1. Demam mendadak, penyebab tak diketahui.2. Perdarahan (termasuk tes torniquet +).3. Hepatomegali.4. Syok.

Kriteria Mayor.1. Trombositopenia (< 100.000/mm3)2. Hemokonsentrasi ( > 20 % diatas normal)

DBD : 2 Kriteria minor + 1 Kriteria mayor.Diagnosa Pasti : Isolasi virus atau Serologis (IgM +)45Klasifikasi Berat Penyakit

CDC Clinical Guidance

Perjalanan PenyakitTOURNIQUET TEST.Test Rumple Leede .Pasang cuff tensimeter pd lengan atas.Tekanan dinaikan sp 100 mm.Hg. atau bila tensi pasien 100 mm.Hg , maka tekanan antara sistole dan diastole , selama 2 3 menit.Cuff dilepas hitung petekie pada bagian volar lengan bawah seluas 1 inci 2 .Interpretasi hasil :Petekie 0 10 (20) / inci2 = Negatip .Petekie > 20 / inci2 = Positip

TOURNIQUET TEST POSITIPPenatalaksanaan DBD derajat 1.Inf RL : - BB70 kg : 4L/24 j (60 tts/m). Pengganti RL : NaCl 0,9% Dex5% dlm RL @N.salin@NaCl 0,45% Hati2 :hamil, kel. jantung/ginjal, lansia, epilepsi : Usia >40 thn : EKG. Kalau sudah masa penyembuhan : maintenance.

Pemeriksaan vital sign : tiap 6 jam.Pemeriksaan trombosit dan Htc : - < 100.000/mm3 : tiap 12 jam.- 100.000 - 150.000/mm3 : tiap 24 jam.

51Penatalaksanaan DBD derajat 2.

Inf. RL = derajat 1.

Indikasi transfusi trombosit : - perdarahan >4ml/kgBB/jam dan- trombosit < 100.000/mm3.- PSMBA

Indikasi transfusi PRC : Hb < 10 gr%

Pemeriksaan trombosit & Htc : / 4 jam.Periksa Vital Sign tiap 30 menit.

Hati2 DSS --> MR naik 10 xPerubahan Syok reversibel --> irrev : Cepat52Penatalaksanaan DSS :

O2 : 2 - 4 L/mInf RL 20 ml/kgBB/jam (cor).U/ BB 50 kg : 1 L / jam (160 tts/m) Evaluasi / 30 mnt.

Syok teratasi bila :- Sens : cm- TDS > 100 mmHg- Nadi < 100 x/m- Tek. nadi > 20 mmHg.- Akral hangat.- Tidak pucat- Diuresis 0,5 - 1 ml/kgBB/jam.

Periksa :- Gas darah- Elektrolit- Ureum/ Creat- Hemostasis---KOREKSI---53Penatalaksanaan DSS (lanj.)

Bila syok teratasi :- Inf RL 10 ml/kgBB/jam (BB. 50 kg : 80 tts/m) - Bila selama 1 jam stabil : 500 ml/4 jam(40 tts/m)Follow ketat selama 48 jam.

Bila RL gagal : RL + kolloid (3-4 : 1)Jlh kolloid 1000-1500 ml / 24 jam.

Bila gagal : vasopressor (dopamin,dobutamin,adrenailn)

Bila Ht < 30 % : Transfusi PRC.

Bisa terjadi translokasi bakteri sal.cerna ---> Antibiotika54Jenis kolloid :1. Dextran (LM DextranL, Plasmafusin)- Hipertonik- Menarik cairan- Mengganggu hemostasis- Mengganggu f/ trombosit- Menurunkan jlh fibrinogen & faktor VIII KI : KID.2. Gelatin (Gelafudin).- isotonik

3. Hydroxy ethyl starch (Hemoes, Expafusin). - isotonik

55

56

57

58

Terima Kasih59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69Chart10.0541.380.1423.950.418.870.2214.981.149.648.144.613.573.923.478.063.384.715.694.094.965.492.374.823.394.853.963.863.534.688.653.597.863.018.143.399.793.6813.54.6327.093.216.094.4812.73.611.562.749.452.899.172.49.722.5118.52.5223.222.7115.282.2235.191.9610.17215.991.4121.661.0819.241.3224.341.5537.011.243.311.3652.461.0471.781.0151.50.78670.8965.570.8727.670.9120.270.87

IR/100.000CFR(%)TAHUNIR & CFR

Sheet1IR/100.000CFR(%)19680.0541.3819690.1423.9519700.4018.8719710.2214.9819721.149.6419738.144.6119743.573.9219753.478.0619763.384.7119775.694.0919784.965.4919792.374.8219803.394.8519813.963.8619823.534.6819838.653.5919847.863.0119858.143.3919869.793.68198713.504.63198827.093.2119896.094.48199012.703.60199111.562.7419929.452.8919939.172.4019949.722.51199518.502.52199623.222.71199715.282.22199835.191.96199910.172.00200015.991.41200121.661.08200219.241.32200324.341.55200437.011.20200543.311.36200652.461.04200771.781.01200851.500.78200967.000.89201065.570.87201127.670.91201220.270.87