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SENSIBILIZACIÓN A LTP

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  • SENSIBILIZACIN A SENSIBILIZACIN A LTP

    Dra. Esther Fernndez Calvo

    M.I.R. Alergologa

    Hospital General Universitario Reina Sofa Murcia

  • INTRODUCCIN

    Las primeras descripciones de la alergia a frutas se deben a Aristteles (384-322 A.C.).

    La incidencia se ha disparado en los ltimos 20 aos. Problema clnico de difcil manejo:

    La gravedad de las manifestaciones clnicas (anafilaxia). La gravedad de las manifestaciones clnicas (anafilaxia). El deterioro de la calidad de vida de los pacientes afectados.

    En el rea Mediterrnea destaca la sensibilizacin a LTP. Las LTPs (Lipid Transfer Proteins) se incluyen en el grupo de

    Protenas Relacionadas con la Patogenia (PR-P Pathogenesis-related Proteins).

  • PROTENAS RELACIONADAS CON LA PATOGENIA (PR-P) Protenas de Defensa de las plantas superiores. Se producen en respuesta a agentes infecciosos y en

    situaciones de estrs abitico: sequa, inundaciones, temperatura ambiental extremadamente baja, ozono, luz ultravioleta B o agresiones mecnicas.

    Intervienen en la homeostasis y en la adaptacin de las plantas al entorno.

    Poseen varias propiedades qumicas comunes: Bajo peso molecular Estabilidad a pH bajo Resistencia a las proteasas

  • Clasificacin de protenas PR

    Al menos 20 de las Protenas PR caracterizadas son alergnicas

  • Clasificacin de protenas PR

    Alrgicos a las PR-14 de frutas tienden a tener unas tasas ms altas de anafilaxia (36%) que los que estn sensibilizados a frutas por PR-10 (18%)

  • LTPs (Lipid Transfer Proteins)

    Se incluyen en el grupo PR 14. Capacidad de transportar fosfolpidos y otros grupos de cidos

    grasos a travs de las membranas celulares.

    Protenas pequeas (9-10kDa), altamente conservadas, presentes en grandes cantidades en las plantas superiores. presentes en grandes cantidades en las plantas superiores.

    Se encuentran en mayor cantidad en el tejido vascular y en las capas externas de las plantas Concentracin hasta 7 veces mayor en piel.

    Extremada resistencia a la protelisis Pueden atravesar la barrera inmune gastrointestinal e inducir la sntesis de IgEespecfica Sintomatologa clnica severa.

  • LTPs (Lipid Transfer Proteins)

    LTPs constituyen los alrgenos ms importantes de las frutas Rosceas: melocotn (Pru p 3), manzana (Mal d 39), albaricoque (Pru ar 3), Cereza (Pru av 3), y ciruela (Pru d 3).

    Se dividen en dos tipos: LTPs especficas para ciertas clases de fosfolpidos. LTPs no especficas (ns-LTPs) capaces de transportar diversas

    clases de lpidos: se han descrito en frutas, verduras, frutos secos, polen y ltex.

    Dada las grandes secuencias compartida por las ns-LTPs de las frutas Rosceas (ms del 81 %) y el alto grado de reactividad cruzada, se ha sugerido que todas ellas se unen a eptopos IgEcomparables.

  • LTP Pru p 3 de melocotn Dominio compacto -helicoidal: 4 hlices estn conectadas

    por bucles cortos.

    4 puentes disulfuro: 8 residuos de cistena conservados gran resistencia.

    3 regiones de eptopos potencialmente capaces de ligar IgE (conservadas en lascapaces de ligar IgE (conservadas en las

    LTP de otras frutas Rosceas).

  • EPIDEMIOLOGA

    Estamos asistiendo a un aumento en la prevalencia de esta patologa en nuestras consultas, especialmente en los ltimos 3 aos.

    Segn un informe de la EAACI, ms de 17 millones de personas en Europa sufren alergia a alimentos.

    EAACI: se debe de priorizar en la investigacin sobre la alergia a alimentos y la anafilaxia (programa Horizonte 2020 y el tercer programa de salud publica de la Unin Europea).

    Actualmente no disponemos de un registro de datos en la Regin de Murcia .

  • MANIFESTACIONES CLNICAS

    Urticaria de contacto: Picor/eritema/urticaria en zona de contacto con el alimento, frecuentemente manos/dedos.

    Sndrome de Alergia Oral (S.A.O.): Picor/eritema/edema en labios y mucosa oral que, en ocasiones, se extiende a faringo-laringe.

    Cuadro sistmico: Sintomatologa en 2 o ms Cuadro sistmico: Sintomatologa en 2 o ms rganos/sistemas, por definicin puede ser un cuadro grave, y cuando asumimos dicha gravedad lo denominamos anafilaxia.

    Anafilaxia dependiente de alimento inducida por cofactores: En el momento actual y cada vez con mayor frecuencia, vemos pacientes sensibilizados a una protena alimentaria (a menudo LTP) que solo tienen reaccin sistmica cuando adems de comer el alimento en cuestin, concurre una circunstancia potenciadora.

  • COFACTORES

    Se piensa que podra deberse a una aceleracin de la absorcin/paso de la protena a sangre.

    Debemos investigar bien la existencia de cofactores en los pacientes con alergia conocida a alimentos que presentan reacciones alrgicas graves (anafilaxia).

    Tanto varias horas previas como varias horas despus.

    CLSICOSEjercicio fsico

    AlcoholAINEs

    EMERGENTESMarihuana o Hachs

    EstrsCansancio

    Menstruacin

  • DIAGNSTICO

    No existe recomendacin de ningn Comit de Expertos al respecto.

    Sensibilizan por va digestiva LPTs se consideran verdaderos alrgenos alimentarios Se seguirn las mismas pautas que para otras sensibilizaciones alimentarias.

    1) Historia Clnica detallada

    2) Exploraciones complementariasa) Pruebas cutneas

    b) Determinacin de IgE especfica en suero

    c) Diagnostico Molecular (Microarrays, ISAC)

    d) Provocacin oral a doble ciego controlada con placebo (DBPCFC)

    Las PC y la anamnesisconstituyen el mtodo

    diagnstico ms frecuente

    Gold Standard

  • DIAGNSTICO: Historia Clnica

    Edad de comienzo de los sntomas. Tipo de sintomatologa presentada. Alimentos ingeridos en las ltimas 6 horas. En cuadro matutino, investigar la ltima comida del da

    anterior.anterior.

    Interrogar sobre bebidas, postres y frmacos tomados con las comidas.

    Realizacin de ejercicio antes o despus de los sntomas. Averiguar el contenido de condimentos, saborizantes o

    colorantes en los alimentos.

    Interrogar si ingiri alimentos entre comidas. Respuesta a la inhalacin de vapores de origen alimentario.

  • DIAGNSTICO: Historia Clnica

    Tiempo de aparicin de los sntomas despus de ingerir el alimento.

    Duracin del episodio. Resolucin espontnea o tras tratamiento. Frecuencia de los sntomas. Fraccin del alimento que produce los sntomas. Fraccin del alimento que produce los sntomas. Cantidad del alimento que produce los sntomas. Tolerancia del alimento antes o despus de la reaccin alrgica

    descrita.

    Hbitos alimentarios rutinarios. Existencia de estigmas atpicos: surco nasal, surco

    palpebral, lengua geogrfica, dermografismo, manchas de antiguas lesiones cutneas, cicatrices de rascado, etc.

  • DIAGNSTICO: Historia Clnica

    Es muy importante tener en cuenta tanto los alimentos implicados en las reacciones, como los alimentos

    tolerados con posterioridad.

    Muchos de estos pacientes, a lo largo de su evolucin, desarrollan sntomas al ingerir alimentos que desarrollan sntomas al ingerir alimentos que

    previamente toleraban no se tiene ningn marcador de qu pacientes estn expuestos a este riesgo.

    Con frecuencia sensibilizacin a otras protenas alergnicas y/o panalrgenos (taumatinas, leguminas, vicilinas, albuminas 2S, etc) no son dependientes de

    LTP y complican el manejo.

  • DIAGNSTICO: Pruebas complementarias Pruebas cutneas con alrgenos alimentarios:

    Principal prueba diagnstica Resultados inmediatos en 15 minutos Prueba positiva no significa alergia.

    Prueba de Prick (prueba intraepidrmica) Prueba de Prick by prick o prick-prick (alimentos naturales)

    Deteccin de IgE especfica en suero: RAST / ELISA / Immuno-CAP Deteccin de IgE especfica en suero: RAST / ELISA / Immuno-CAP Herramienta esencial en los algoritmos diagnsticos Equivalente a las pruebas in vivo pero sin riesgo para el paciente

    Diagnostico Molecular: Microarrays de protenas ISAC Es especialmente relevante alergia no est relacionada con alimentos

    completos sino con alrgenos concretos Pequea cantidad de suero del paciente Se basa en el diagnstico por componentes (CRD) Permite el diagnstico del perfil de sensibilizacin alergnica de un

    paciente a alimentos vegetales y LTP Diferencia los sntomas debidos a reactividad cruzada de los causados

    por una sensibilizacin genuina

  • DIAGNSTICO: Pruebas complementarias Pruebas de liberacin de histamina:

    No relevantes en alergia a LTP

    Estudio de Activacin de Basfilos mediante Citometra de Flujo: Se ha demostrado su utilidad para el diagnstico de alergia a alimentos Alta sensibilidad y especificidad Especialmente provechoso en caso de reaccin grave, evitando el riesgo Especialmente provechoso en caso de reaccin grave, evitando el riesgo

    de la provocacin oral

    Provocacin oral a doble ciego controlada con placebo (DBPCFC) Gold standard para el diagnstico de la alergia alimentaria No se emplea como un procedimiento de rutina, por las dificultades

    tcnicas y por problemas ticos

    No estandarizada Necesario: razones clnicas y cientficas Puede resultar til en la valoracin de eficacia de ITE con Pru p3

  • TRATAMIENTO

    Es complicado en la actualidad, por las repercusiones que tiene en la vida del paciente y por la falta de estudios con alto nivel de evidencia y recomendacin.

    1) Dietas de exclusin1) Dietas de exclusin

    2) Tratamiento sintomtico

    3) Otros tratamientos

    4) Inmunoterapia con LTP

    5) Omalizumab

  • TRATAMIENTO: Dietas de exclusin Evitacin del alimento/s implicados

    Parte principal del tratamiento. No existen estudios del impacto que puede tener la dieta de

    evitacin sobre la evolucin natural de la enfermedad.

    Un gran nmero de alimentos contienen LTP y pueden desencadenar reacciones alrgicas:desencadenar reacciones alrgicas:

    Fundamentalmente se encuentran en las frutas de la familia de las Rosceas.

    Tambin se pueden encontrar en otros alimentos como son: Frutos secos (nuez, avellana, castaa y semilla girasol). Cereales (trigo, arroz, maz y cebada). Legumbres (cacahuete, lentejas, habas). Vegetales (lechuga, tomate, esprragos, apio, cebolla, perejil, nabo,

    zanahoria y brcoli).

    Frutas (kiwi, ctricos, futas rojas, uva y pltano). Especias (mostaza, azafrn e hinojo).

  • TRATAMIENTO: Dietas de exclusin

    El grado de evitacin y el n de alimento/s que se deben evitar no siempre ser el mismo y va a depender fundamentalmente de:

    Perfil de sensibilizacin del paciente Clnica del paciente Existencia de cofactores

    RECOMENDACIONES GENERALESRECOMENDACIONES GENERALESPacientes que hayan presentado una reaccin sistmica, deben evitar, de forma muy rigurosa, la

    ingesta de la fruta/s implicada/s, tanto frescas como procesadas.Pacientes que solo reaccionan a las frutas de la familia de las Rosceas: deberan evitar la ingesta de

    la fruta/s implicada/s, tanto frescas como procesadas. Se aconseja evitar la ingesta de fruta pelada aunque la tolere, ya que en presencia de algn cofactor

    podra desencadenar sintomatologa. Pacientes que precisaran realizar una dieta de exclusin muy restrictiva: se les podra permitir la

    ingesta de fruta pelada, pero tras comprobacin de tolerancia y evitando cofactores. Algunos pacientes desean seguir comiendo frutas u otros alimentos con los que presentan

    sntomas orales leves.Pacientes sensibilizados a LTPs de mltiples alimentos pero que todava toleran: El riesgo futuro de

    presentar reactividad clnica, no es predecible, estos pacientes deben ser instruidos sobre los factores que pueden aliviar o agravar las manifestaciones clnicas.

    No est bien definido el manejo de los pacientes que estn sensibilizados a Pru p 3 pero que todava toleran alimentos que contienen LTP.

  • TRATAMIENTO: Tratamiento sintomtico Utilizacin de medicacin de rescate

    Reacciones locales:

    Suelen remitir espontneamente pero puede tomar antih1 (problema: el

    paciente puede sentirse tentado de aumentar la cantidad de alimento

    ingerido). ingerido).

    Reacciones sistmicas:

    Corticoides y antih1: pero no hay evidencias de su eficacia.

    Adrenalina: preferentemente autoinyectable, debe llevarla encima.

    Adultos: 0,3 a 0,5 mg por dosis individual

    Nios: 0,01 mg por kilogramo (hasta 0,5 mg por dosis)

    Adrenalina Level, Altellus, Jext y Epipen

  • TRATAMIENTO: Otros tratamientos En ocasiones puede ser necesaria la valoracin por psiquiatra o

    psiclogo clnico que incluya tratamiento y seguimiento por la

    afectacin de la vida cotidiana y laboral.

    Tambin debemos tener presente que este problema afecta al Tambin debemos tener presente que este problema afecta al

    paciente y a su entorno: debe haber instrucciones precisas y por

    escrito respecto a las medidas de evitacin y al tratamiento

    sintomtico en el domicilio, en el trabajo, en el colegio, ingresos

    hospitalarios, viajes, excursiones, etc.

    IMPLICAN LA EDUCACIN Y CONCIENCIACIN DE TODOS.

  • TRATAMIENTO: IT con extracto Pru p 3 LTP melocotn En Espaa, en la actualidad, existe una nica vacuna sublingual

    comercializada con extracto de Pru p 3 (SLIT MELOCOTN ALK-ABELL

    LABS.).

    Escasa Experiencia, solamente 2 estudios con nivel de evidencia adecuado: Escasa Experiencia, solamente 2 estudios con nivel de evidencia adecuado:

    Fernndez-Rivas et al, Allergy 2009 (DCCP) y Pereira et al, Cases Journal

    2009.

    En ambos mejor la tolerancia, descendi el nmero de reacciones sistmicas,

    descendi la reactividad en el prick test, aument de forma significativa la IgG4

    frente Pru p 3, se demostr la seguridad del extracto.

    Pero no se puede establecer la dosis ptima y la duracin del tratamiento.

  • TRATAMIENTO: IT con extracto Pru p 3 LTP melocotn Valoracin previa a la instauracin de ITE (H, pruebas

    complementarias, comorbilidades, valorar afectacin de la dieta de

    supresin).

    Indicaciones del tratamiento con extracto de PRUP3:

    Pacientes con sntomas graves de urticaria/anafilaxia por sensibilizacin

    a varios alimentos vegetales relacionados con LTP.

    Aparicin progresiva de nuevas sensibilizaciones con clnica.

    Finalmente, si se decide prescribir la IMT sublingual, debemos

    solicitar la determinacin de IgG4 frente a Pru P3 antes de iniciar la

    administracin.

  • TRATAMIENTO: IT con extracto Pru p 3 LTP melocotn Seguimiento (no hay publicaciones): Tras seis meses de aplicacin de la terapia se llevarn a cabo los

    controles:

    Tolerancia al extracto y Control clnico (especialmente aparicin de nuevos sntomas).

    Pruebas cutneas y de laboratorio (IgE especifica Pru P3 y IgG4 Pru P3), Pruebas cutneas y de laboratorio (IgE especifica Pru P3 y IgG4 Pru P3), comparacin con los resultados iniciales.

    Si la terapia ha sido efectiva, todos estos parmetros deben haber cambiado.

    Reaccin adversa local (alergia oral) premedicar con antihistamnicos. Anafilaxia, valorar pretratar al paciente con Omalizumab, antes de

    comenzar con la ITE.

  • TRATAMIENTO: IT con extracto Pru p 3 LTP melocotn

    PAUTAS DE ADMINISTRACIN DE EXTRACTO LTP

    Da Vial Gotas Espera Observaciones

    1

    Vial 11 15 min

    10 15 min

    Vial 21 15 min

    10 15 min

    Vial 31 15 min

    Vial 310 30 min

    2 Vial 4

    1 15 min

    2 15 min

    4 15 min

    8 15 min

    10 30 min

    Pauta rpida de administracin

    Pauta convencional de SLIT melocotn

  • TRATAMIENTO: Omalizumab

    Aunque hasta la fecha no hay publicaciones que analicen el efecto

    de la terapia con Omalizumab en este tipo de pacientes, si que los

    hay con alergias alimentarias especficamente como cacahuete o

    leche.

    Eso nos hace pensar que podran extrapolarse, dentro de un lmite,

    los resultados en cuanto al posible efecto beneficioso del

    Omalizumab en casos seleccionados donde las alternativas

    teraputicas sean escasas y la severidad de las reacciones o la

    frecuencia de aparicin de las mismas as lo justifique.

  • TRATAMIENTO: Omalizumab Indicaciones del tratamiento con Omalizumab (no hay

    publicaciones): Pacientes con Alergia a LTP y, adems, alimentos vegetales no

    relacionados con LTP y/o animales (huevo, leche, pescado, etc). No tolerancia a la vacuna Pru P 3. Previamente para inducir tolerancia a Extracto de PruP3.

    Control y Seguimiento: Control y Seguimiento: Nivel de IgE total antes de comenzar el tratamiento. Tras 6 meses

    Se valorar de nuevo la situacin clnica, se solicitar el examen de parsitos en heces y se intentar re/introducir la vacuna LTP en los casos que proceda.

    Los pacientes que van a seguir con Omalizumab se evaluarn 1-2 veces al ao hasta completar los 5 aos siempre que se constate mejora.

    Tras 1 ao Repetir control de parsitos, estudio clnico y valorar provocacin con

    alimentos con los que presente clnica leve (alergia oral, urticaria??).

  • Propuesta de algoritmo diagnstico teraputico

  • SENSIBILIZACIN A OTRAS LTPS

    Sndrome de la LTP: Sntomas con otros alimentos vegetales no incluidos en la

    familia Rosaceae, y muchos de ellos adems estn sensibilizados a neumoalrgenos y

    padecen enfermedades respiratorias, tales como rinoconjuntivitis y asma bronquial.

    Se desconoce el papel desempeado por otras LTPs diferentes a PruP3 en el

    desarrollo de este sndrome. desarrollo de este sndrome.

    Se piensa que podran existir diferentes patrones de reactividad cruzada entre LTPs y

    que la sensibilizacin a Pru p 3 podra preceder a la sensibilizacin a otras LTPs.

    No aclarado totalmente la contribucin de la LTP de los plenes al sndrome: si una

    sensibilizacin previa a ciertos plenes podra inducir posteriormente una alergia

    alimentaria Polen de Artemisia, Platanus acerifolia, Olivo, Parietaria judaica,

    podran determinar un patrn de reactividad cruzada entre distintas LTPs.

  • CONCLUSIONES: Aumento de la prevalencia e incidencia de sensibilizacin a LTP es un

    problema clnico de difcil manejo, por la potencial gravedad de la manifestaciones clnicas y la afectacin de la calidad de vida de los pacientes afectados.

    Somos nosotros los culpables de lo que sucede, debido a las modificaciones que efectuamos en los alimentos vegetales destinados al consumo humano.

    Incluir LTP de forma rutinaria en la batera estandar de alimentos. Instruir a los pacientes con reacciones sistmicas sobre la Instruir a los pacientes con reacciones sistmicas sobre la

    autoadministracin de Adrenalina. Los pacientes sensibilizados a LTP deben estar informados y ser conscientes

    de la existencia de los Cofactores. Ante una reaccin alrgica tras la toma de un AINE que ocurre despus de

    una comida, debe descartarse una posible sensibilizacin a LTP si se confirma la alergia alimentaria, hay que considerar la prueba de provocacin con el AINE culpable.

    El tratamiento ms eficaz sigue siendo la evitacin, PERO hay otras posibilidades prometedoras son la ITE con Pru p 3 y el tratamiento con Omalizumab.

  • CONCLUSIONES:

    Se precisan ms estudios sobre el diagnstico y manejo de los pacientes sensibilizados a panalrgenos y, en concreto, sobre LTP.

    SECCIN DE ALERGOLOGA HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO REINA SOFAUNIVERSITARIO REINA SOFA

    ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO OBSERVACIONAL PARA DETERMINACIN DE LAS CARACTERSTICAS SOCIO-DEMOGRFICAS Y PATRONES CLNICOS Y DE SENSIBILIZACIN MOLECULAR EN PACIENTES

    CON ALERGIA ALIMENTARIA POR SENSIBILIZACIN A PROTENAS

    TRANSPORTADORAS DE LPIDOS (LTPs)

  • FIN

    Muchas Gracias!