healthcare

Smart SME –Group Medical Plan

Pelan Perubatan Kumpulan

a medical plan for your employees and their family members

All premium rates are subject to applicable rate of Goods & Services Tax

Semua kadar premium adalah tertakluk kepada kadar Cukai Barangan & Perkhidmatan yang berkenaan

OverviewGroup Medical Plan – Smart SME is an easy-to-sell package specially designed to administer employee benefit plans for small and medium sized industries having 10 to 150 employees (fall under the Class 1 to 4 occupation) that provides comprehensive medical coverage for employees and their family members according to their healthcare needs.

Highlights:• 24 hours toll free admission assistance.• Flexibility of opting for Cashless or Reimbursement option.• FlexiblePlanDesignformedicalcoveragewithoptionforOut-patient.• ConvenientusageofMedicalCard(forCashlessoption)withmorethan100panelhospitalsinMalaysia.• Highcoverageage,upto70yearsold(nextbirthday);childcoveredfrom15daysofbirthto24years(nextbirthday).

Important Information:Beforepurchasingofanymedicalproduct,youshouldensurethefollowing:-• Whatarethefeaturesoftheproductproposed?• Istheproductproposedbestsuittheneedsofmycompany?• Isthepremiumaffordable?

Medical Basic CoverageHospitalisation and Surgical BenefitSmart SMEprovides5attractiveplanswithoveralllimitperannumrangingfromRM20,000toRM80,000.Youhavetheoption to choose the most suitable coverage for your employees and extend the coverage for their dependents too.

WeextendtocoverSecondSurgicalOpinion,EmergencySicknessTreatment,EmergencyMedicalEvacuationandFuneralExpenses.

Optional RiderClinical BenefitWeprovidebothGeneralPractitioner(GP)andSpecialist(SP)careatOut-patientlevel.EmployeescanaccesstoPanelGPorPanelSPoncashlessbasiswhichisaconvenientwayofseekingmedicaltreatments.Coupledwiththehospitalisationplan,youremployeescanenjoyacomprehensivemedicalcoverage.

Schedule of Basic Medical CoverageHOSPITALISATION AND SURGICAL BENEFIT

No. Hospitalisation and Surgical Benefit Plan 1(RM)

Plan 2(RM)

Plan 3(RM)

Plan 4(RM)

Plan 5(RM)

1. HospitalRoom&Board(Daily,maxupto180days) 350 250 200 160 120

2. IntensiveCareUnit(Daily,maxup30days)

Full reimbursement subject toOverallAnnualLimitprovidedthechargesarewithintherecommendationoftheMMA

Guideline and Reasonableand Customary Charges

3. HospitalMiscellaneousServices

4. Surgeon Fee

5. Anaesthetist Fee

6. OperatingTheatreCharges

7.DailyIn-HospitalPhysician’sVisit(Max.180days)

8.Pre-HospitalDiagnosticTests(within60daysbeforehospitalconfinement)

9.Pre-HospitalisationSpecialistConsultation(within60daysbeforehospitalconfinement)

10.SecondSurgicalOpinion(within60daysbeforehospitalconfinement)

11.Post-HospitalisationTreatment(within60daysfromhospitaldischarge)

12.EmergencyAccidentalOut-patientTreatment(within24hoursaftertheaccident&follow-upupto60days)

13.AccidentalDentalTreatment(within24hoursaftertheaccident&follow-upupto14days)

14. DaycareProcedure

15. Ambulance Charges (by road)

16. AnnualOut-patientCancerTreatment

17. AnnualOut-patientKidneyDialysisTreatment

18. Goods and Services Tax

19. GovernmentHospitalDailyCashAllowance(Max.180days) 200 100 100 100 100

20. EmergencySicknessTreatment(10pm-6am) 100 100 100 100 100

21. MedicalReportFeeReimbursement 80 80 80 80 80

22. EmergencyMedicalEvacuation** 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000

OVERALL ANNUAL LIMIT (Per Person) 80,000 60,000 40,000 30,000 20,000

23. FuneralExpense 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000

**InclusiveofEmergencyMedicalEvacuationwhichcovermedicalnecessaryexpenseforemergencytransportationandmedicalcaretomoveanInsuredPersonwhohasacriticalmedicalconditiontothenearestHospitalwhereappropriatecare and facilities are available.

Premiums Table(A) CASHLESS SCHEMESCHEDULE OF ANNUAL PREMIUM (RM)

Plan 1 Plan 2 Plan 3 Plan 4 Plan 5

EmployeeOnly 763.20 577.70 450.50 376.30 312.70

Employee&Spouse 1,908.00 1,444.25 1,126.25 940.75 781.75

Employee&Children 1,908.00 1,444.25 1,126.25 940.75 781.75

Employee&Family 3,052.80 2,310.80 1,802.00 1,505.20 1,250.80

(B) REIMBURSEMENT SCHEMESCHEDULE OF ANNUAL PREMIUM (RM)

Plan 1 Plan 2 Plan 3 Plan 4 Plan 5

EmployeeOnly 742.00 556.50 429.30 355.10 291.50

Employee&Spouse 1,855.00 1,391.25 1,073.25 887.75 728.75

Employee&Children 1,855.00 1,391.25 1,073.25 887.75 728.75

Employee&Family 2,968.00 2,226.00 1,717.20 1,420.40 1,166.00

The premiums above are inclusive of 6% GST

Schedule of Optional RiderCLINICAL BENEFITS

Schedule of Benefits (RM)

1. OUT-PATIENT GP CLINICAL TREATMENTRoutine ConsultationMedicationInjectionOut-patientSurgicalProceduresPreventive Screening – Pap Smear (once per policy year)DiagnosticLab/X-RayProcedure

LimitpervisitNumberofVisitperyearperInsuredCo-Payment

OverseasTreatment(Limitpervisit)

AtAXAPanel Clinics

UnlimitedUnlimited

Nil

50

2. OUT-PATIENT SPECIALIST TREATMENTConsultationMedicationInjectionOut-patientSurgicalProceduresDiagnosticLab/X-RayProcedure

LimitpervisitNumberofVisitperyearperInsuredLimitperANNUMCo-Payment

OverseasTreatment(Limitpervisit)

WithPanelGP Referral

UnlimitedUnlimited1,200

Nil

150(withoutGPReferral)

SCHEDULE OF ANNUAL PREMIUM (RM)

Per Person 677.34

The premium above is inclusive of 6% GST

Occupation Class:Class 1 Personengagedinprofessional,administration,managerial,clericalandnon-manualoccupationsgenerally.Class 2 Personengagedinworkofasupervisorynatureandothers(notinClass1)whosedutiesmayinvolveoccasional

lightmanualworkbutnotusingtoolsormachineryornotexposingthemtoanyspecialhazards.Personwhoarerequired to travel outside office for Business or Professional purposes but not engaging in manual labour.

Class 3 Persons engaged inmanualwork not of particularly hazardous nature but involving the use of tools or lightmachinery.

Class 4 Personsengagedinheavymanualworkinvolvingtheuseofheavytoolsandmachinery.

}

}

Exclusions:Basic Medical Coverage (Hospitalisation and Surgical Benefit)

1. Any medical or physical conditions arising within the first thirty (30) days from the Insured Person’s coverageeffectivedateorreinstatementdatewhicheverislatestexceptforaccidentalinjuries.

2. SpecifiedIllness. No benefits shall be payable for hospitalisation, surgery and/or charges incurred which are caused directly or

indirectlybySpecifiedIllnessesanditsrelatedcomplications.

‘SpecifiedIllnesses’shallmeanthefollowingdisabilitiesanditsrelatedcomplications,occurringwithinthefirst120daysofinsuranceoftheinsuredmember:(a) Hypertension,diabetesmellitusandCardiovasculardisease(b) Alltumors,cancers,cysts,nodules,polys,stonesoftheurinarysystemandbiliarysystem(c) Allear,nose(includingsinuses)andthroatconditions(d) Hernias,hemorrhoids,fistulae,hydrocele,varicocele(e) EndometriosisincludingdiseaseoftheReproductionsystem(f) Vertebro-spinaldisorders(includingdisc)andkneeconditions

3. Plastic/Cosmetic surgery, circumcision, eye examination, glasses and refraction or surgical correction ofnearsightedness(RadialKeratotomy),longsightedness,astigmatismandtheuseoracquisitionofexternalprostheticappliancesordevicessuchasartificiallimbs,hearingaids,implantedpacemakers,lens(exceptforbasiclens)andprescriptions thereof.

4. DentalconditionsincludingdentaltreatmentororalsurgeryexceptasnecessitatedbyAccidentalInjuriestosoundnaturalteethoccurringwhollyduringthePeriodofInsurance.

5. Private nursing, rest cures or sanitaria care, illegal drugs, intoxication, sterilisation, venereal disease and itssequelae,AIDS(AcquiredImmuneDeficiencySyndrome)orARC(AIDSRelatedComplex)andHIVrelateddiseases,andanycommunicablediseasesrequiredquarantinebylaw.

6. Any treatment or surgical operation for congenital abnormalities or deformities including hereditary conditions.7. Pregnancy, pregnancy related or its complications, child birth (including surgical delivery),miscarriage, abortion,

prenatalorpostnatalcareandsurgical,mechanicalorchemicalcontraceptivemethodsofbirthcontrolortreatmentpertainingtoinfertility.Erectiledysfunctionandtestsortreatmentrelatedtoimpotenceorsterilisation.

8. Hospitalisation primarily for investigatory purposes, diagnosis, X-ray examination, general physical or medicalexaminations,notincidentaltotreatmentordiagnosisofacoveredDisabilityoranytreatmentwhichisnotMedicallyNecessary and any preventive treatments, preventivemedicines or examinations carried out by a Physician, andtreatmentsspecificallyforweightreductionorgain.

9. Suicide,attemptedsuicideorintentionallyself-inflictedinjurywhilesaneorinsane.10. Waroranyactofwar,declaredorundeclared,criminalorterroristactivities,activedutyinanyarmedforces,direct

participationinstrikes,riotsandcivilcommotionorinsurrection.11. Ionisingradiationorcontaminationbyradioactivityfromanynuclearfuelornuclearwastefromprocessofnuclear

fissionorfromanynuclearweaponsmaterial.12. Expenses incurred for donation of any body organ by an Insured Person and costs of acquisition of the organ

including all costs incurred by the donor during organ transplant and its complications.13. Investigationandtreatmentofsleepandsnoringdisorders,hormonereplacementtherapyandalternativetherapy

such as treatment, medical service or supplies, including but not limited to chiropractic services, acupuncture,acupressure,reflexology,bonesetting,herbalisttreatment,massageoraromatherapyorotheralternativetreatment.

14. Careor treatment forwhichpayment isnot requiredor to theextentwhich ispayablebyanyother insuranceorindemnitycovering the InsuredandDisabilitiesarisingoutofdutiesofemploymentorprofession that iscoveredunderaWorkman’sCompensationInsuranceContract.

15. Psychotic, mental or nervous disorders (including any neuroses and their physiological or psychosomaticmanifestations)andanyotherconditionsclassifiedunderthe‘Diagnostic&StatisticalManualofMentalDisorders(DSM-IVCodes)aspublishedbyAmericanPsychiatricAssociation’.

16. Costs/expensesofservicesofanon-medicalnature,suchasnewspapers,television,telephones,telexservices,radiosorsimilarfacilities,admission/in-patientkit/pack,dischargepack,laundry,electricity,extramealandotherineligible non-medical items.

17. Sicknessorinjuryarisingfromillegalactivities,playingprofessionalsports,racingofanykind(exceptfootracing)orhazardoussportssuchasbutnotlimitedtoskydiving,basejumping,cliffdiving,flyinginanunlicensedaircraftorasalearner,martialarts,freeclimbing,mountaineeringwithorwithoutropes,waterskiing,scubadivingtoadepthofmorethan10metres,trekkingtoaheightofover2,500metres,bungeejumping,canyoning,handgliding,paraglidingormicrolighting,parachuting,potholing,skiingoffpisteoranyotherwintersportsactivitycarriedoutoffpiste.

18. Private flying other than as a fare-paying passenger in any commercial scheduled airlines licensed to carrypassengers over established routes.

19. Expensesincurredforsexchanges.20. Anytreatmentdirectedtowardsdevelopmentaldelaysand/orlearningdisabilitiesinInsuredChildren.

21. Cosmetic (aesthetic) surgery or treatment, or any treatment which relates to or is needed because of previouscosmetictreatment.Howeverwewillpayforreconstructivesurgeryif:(a) Itisdoneatamedicallyappropriatestageaftertheaccidentorsurgery;and(b) Itiscarriedouttorestorefunctionorappearanceafteranaccidentorfollowingsurgeryforamedicalcondition,

provided that member has been continuously covered under a plan of ours since before the accident or surgery happened;and

(c) Weagreetothecostofthetreatmentinwritingbeforeitisdone.22. Any treatmentwhich only offers temporary relief of symptoms on any long term illness and disease rather than

dealingwiththeunderlyingmedicalcondition.

Optional Rider:Clinical Benefits

1. Morethanone(1)Out-patientConsultationperdaytoaGeneralPractitionerorSpecialist.2. Consultationmadeonthedayofsurgicaloperationorduringconvalescencetherefrom,ifcoverforsuchoperationis

availableunderaHospital&SurgicalInsurancePolicy.3. CostofprescribedmedicinewithoutConsultation.4. PrivatenursingcareandhousecallsbyDoctorsforanyreasons.5. Plastic/Cosmetic Surgery or Treatment, or Treatment of their complications (inclusive of double eyelids, acne,

keloidsetc)exceptasnecessitatedbyAccidentalInjuries.6. CareandTreatment that isexperimental, investigativeandnotaccording toacceptedprofessionalstandardsand

carethatisnotMedicallyNecessary.7. TreatmentforInjuriessustainedwhilecommittingacrimeorfelony,orwhileundertheinfluenceofalcohol,narcotics,

ormindalteringsubstanceorInjurieswhichareselfinflictedwhilesaneorinsane.8. AnyTreatmentfororarisingfromsubstanceabusesuchasalcohol,narcotics,etc.9. PrivatenursingcareengagedbyInsuredPersonorservicesforrestcuresorsanitariacareprovidedbyrest/nursing

home for purely recuperative purposes.10. Contraceptive medications and devices, sterilisation procedures, Treatment for complications, reversal of such

proceduresandtheworkuporTreatmentofsexualdysfunctionorinfertility.11. Investigation and Treatment relating to pregnancy including prenatal, childbirth, postnatal and all complications

arising therefrom.12. Hormonetherapy.13. AnycircumcisionunlessMedicallyNecessary.14. ConditionsrelatedtosexuallytransmittedDisease,AIDSandAIDSRelatedComplexoritssequelae.15. AlternativetherapysuchasTreatment,medicalserviceorsupplies,includingbutnotlimitedtochiropracticservices,

acupuncture, acupressure, reflexology, bonesetting, herbalist Treatment, massage or aroma therapy or otheralternative Treatment.

16. Vitamins, Food Supplement, Herbal Cures, Anti Obesity/Weight Reducing Agents including off the countermedications.

17. Soaps,shampoos,vitamincreamsandvitaminointment.18. Psychotic,mental,nervousdisordersandbehavioralconditionsincludingneurosis,physiologicalorpsychosomatic

manifestations.19. Treatment, therapyforcongenitalorhereditaryDiseases,deformitiesandDisabilitiesandanymedicalorsurgical

complication arising therefrom e.g. childhood hernias, clubfoot, Ventricular Septal Defect, Atrial Septal Defect,Thalassemia etc.

20. DiseasesorDisabilitiesofanewbornChildcontractedpriortoorduringbirthofwithinthefirst14dayshereafter.21. Blood and topical allergy testing.22. Routine physical examination, health check-ups or tests not incidental to Treatment or diagnosis of a covered

Disability.23. SpeechandOccupationalTherapy.24. Any process solely for the determination of eye refraction, lazy eye and the correction of the same by radial

keratotomy,orthopticorvisualtrainingorbyanyothermeans.25. Supplyofcorrectiveglasses,orcontactlensexceptcataractSurgeryoreyeInjuryoranyassociatedmaterialforthe

correction of visual acuity.26. ThepolicydoesnotcoveranydentaltreatmentorsurgeryexceptforpainrelievingdentaltreatmentduetoanInjury

sustainedinanAccident.Restorativeproceduresuchascrowning,bridging,implantaswellasrootcanaltreatmentwillnotbecovered.

27. Use,acquisitionorrentalofexternalappliancessuchasartificiallimbs,hearingaids,aerochambers,equipmentfornebulising and orthopedic pads.

28. Treatmentforeffectsfromexposuretoionisingradiationorcontaminationbyradioactivityfromanynuclearfuelornuclearwastefromprocessofnuclearfissionorfromanynuclearweaponsmaterial.

29. Waroranyactofwar,declaredorundeclared,criminalorterroristactivities,activedutyinanyarmedforces,directparticipationinstrikes,riotsandcivilcommotionorinsurrection.

30. InvestigationandTreatmentofsleepandsnoringdisorders.31. Out-patientphysicaltherapyorphysiotherapyisnotcoveredandcannotbereferredbyGeneralPractitionerlevel.This

service would only be covered when referred by a Specialist and treatment must be provided by a registeredphysiotherapist.

32. Out-patientrehabilitationtherapy,chemotherapy,radiationtherapyandkidneydialysis.33. PreventiveVaccinations/ImmunisationsexceptforthefollowingthatareapplicabletoeligibleChildrenonly(subject

toOut-patientBenefitlimit,ifany):-• BCG(booster);• HepatitisB(infantsupto1yearold);• TripleAntigen&TetrActHib(infantsupto1yearold);• DoubleAntigen(booster),includingOralPolio;• MMR;• Rubella.

34. CareorTreatment forwhichpayment isnot requiredor to theextentwhich ispayablebyanyother insuranceorindemnitycovering the InsuredandDisabilitiesarisingoutofdutiesofemploymentorprofession that iscoveredunderaWorkman’sCompensationInsuranceContract.

35. SicknessorInjuryarisingfromracingofanykind(exceptfootracing),hazardousspotssuchasbutnotlimitedtoskydiving,waterskiing,underwateractivitiesrequiringbreathingapparatus,wintersports,professionalsportsandillegal activities.

36. Expensesincurredforsexchanges.37. AnyTreatmentdirectedtowardsdevelopmentaldelaysand/orlearningdisabilitiesinInsuredChildren.38. Anycommunicablediseasesrequiringquarantinebylaw.

Frequently Asked Questions:1. Who is eligible for coverage?

- All full time and actively at work employees below 66 years old are eligible for medical coverage, renewable up to age 70 (next birthday).

- For the employee’s legally married spouse, the eligible entry age is below 66 years old.- Coverage is extended to unmarried children over fifteen (15) days old and the coverage is up to twenty-four (24)

years of age (next birthday).

2. How to enroll for Smart SME?Complete the Group Hospital & Surgical (H&S) application form and Group Hospital & Surgical (H&S) Employee Enrolment Form and attach along with payment upon submission. The enrolment is subject to AXA’s acceptance based on satisfactory evidence of insurability.

3. Is medical examination required?No medical examination is required for Smart SME.

4. Can I change my employees’ benefits?Yes, any changes to the benefits are allowed upon policy anniversary.

5. Are the premiums guaranteed?Premium rate is not guaranteed. We may change the premiums in future based on our overall experience in underwriting this class of business. Any changes in premium will be notified and made on your policy anniversary.

6. What is the procedure to declare new inclusion or deletion of employees?Complete Group H&S Employee Enrolment Form for any new inclusion/deletion and email it to your servicing agent.

7. Does Smart SME provide overseas coverage?Yes, we provide worldwide coverage for twenty-four (24) hours a day. If the insured person elects to or is referred to be treated outside Malaysia by the Attending Physician, benefits payable shall be limited to the Reasonable and Customary and Medically Necessary Charges for such equivalent local treatment in Malaysia which excludes the cost of transport to the place of treatment.

No benefit shall be payable for any medical treatment received by the Insured if he/she resides or travels outside Malaysia for more than ninety (90) consecutive days.

8. Is there a surgical schedule?There is no surgical schedule applies and surgical fees are payable on a full refund basis.

PengenalanPelan Perubatan Kumpulan – Smart SME,merupakanpakejyangmudahdijualyangdirekakhususuntukmentadbirpelan-pelanmanfaatpekerjabagiindustribersaizkecildansederhanadengan10hingga150pekerja(tergolongdalamKelasPekerjaan 1 hingga 4) yang memperuntukkan perlindungan perubatan yang komprehensif kepada pekerja-pekerja dan tanggungan mereka berdasarkan keperluan penjagaan kesihatan mereka.

Sorotan:• Bantuan tol percuma kemasukan 24 jam.• PemilihanBayaranTanpaTunaiatauPembayaranBalikKossecarafleksibel.• RekabentukpelanyangfleksibelbagiperlindunganperubatandenganpilihanPesakitLuar.• Kemudahanpenggunaankadperubatan(pilihanBayaranTanpaTunai)denganlebihdari100panelhospital

diMalaysia.• Perlindunganumuryangtinggi,sehingga70tahun(padatarikhlahiryangberikutnya);kanak-kanakdilindungidaripada

15harikelahiransehingga24tahun(padatarikhlahiryangberikutnya).

Maklumat Penting:Sebelummembeliapa-apaprodukperubatan,andaseharusnyamemastikanperkara-perkaraberikut:-• Apakahciri-ciriprodukyangdicadangkan?• Adakahprodukdicadangkanmemenuhikeperluansyarikatsaya?• Adakahpremiumberpatutan?

Perlindungan Perubatan AsasManfaat Penghospitalan dan PembedahanSmart SME memperuntukkan 5 pelan yang menarik dengan had keseluruhan tahunan antara RM20,000 hinggaRM80,000.Andabolehmemilihperlindunganyangpalingsesuaiuntukpekerja-pekerjaandadanmeluaskanperlindungankepada tanggungan mereka.

KamijugamelindungiRundinganPembedahanKedua,RawatanPenyakitKecemasan,PemindahanPerubatanKecemasandan Perbelanjaan Pengkebumian.

Penambahan PilihanManfaat KlinikalKamimemperuntukkan kedua-dua Pengamal PerubatanUmum (PPU) dan Pakar pada peringkat Pesakit Luar. Pekerja-pekerjamempunyai akses kepada panel Pengamal Perubatan Umum dan panel Pakar bagi bayaran tanpa tunai yangmerupakancarayangmudahuntukmendapatkanrawatan-rawatanperubatan.Disertakandenganpelanpenghospitalan,pekerja-pekerja anda boleh menikmati perlindungan perubatan yang komprehensif.

Jadual Perlindungan Perubatan AsasMANFAAT PENGHOSPITALAN DAN PEMBEDAHAN

No. Manfaat Penghospitalan dan Pembedahan Pelan 1(RM)

Pelan 2(RM)

Pelan 3(RM)

Pelan 4(RM)

Pelan 5(RM)

1.BilikHospitaldanMakanan(Maksimumsetiaphari,sehingga180hari)

350 250 200 160 120

2. UnitRawatanRapi(Maksimumsetiaphari,sehingga30hari)

Pembayaran Balik Penuh tertakluk kepadaHadTahunanKeseluruhan

setakat caj-caj dicadangkan berasaskanPanduanMalaysianMedicalAssociationdanCaj-cajKebiasaandanMunasabah

3. PerkhidmatanHospitalPelbagai4. YuranPakarBedah5. YuranPakarBius6. Bayaran Bilik Pembedahan

7.LawatanHarianPakarPerubatandalamHospital(Maksimumsetiaphari,sehingga180hari)

8.UjianDiagnostikPra-Hospital(dalamtempoh60harisebelumkemasukan ke hospital)

9.RundinganPakarPra-Hospital(dalamtempoh60harisebelum kemasukan ke hospital)

10.RundinganPembedahanKedua(dalamtempoh60harisebelum kemasukan ke hospital)

11.RawatanSelepasPenghospitalan(dalamtempoh60hariselepas keluar dari hospital)

12.RawatanKecemasanKemalanganPesakitLuar(dalam24jamselepaskemalangandanpenjagaansehingga60hari)

13.RawatanPergigianakibatKemalangan(dalam24jamselepaskemalangan dan penjagaan sehinggza 14 hari)

14. ProsedurPenjagaanHarian15. Bayaran Ambulans (jalan)16. RawatanKanserTahunanbagiPesakitLuar17. RawatanDialisisGinjalTahunanbagiPesakitLuar18. Cukai Barangan dan Perkhidmatan19. ElaunTunaiHarianHospitalKerajaan(Maksimum180hari) 200 100 100 100 10020. RawatanPenyakitKecemasan(10pm-6am) 100 100 100 100 10021. BayaranBalikYuranLaporanPerubatan 80 80 80 80 8022. PemindahanPerubatanKecemasan** 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000

HAD TAHUNAN KESELURUHAN (Setiap Orang) 80,000 60,000 40,000 30,000 20,00023. Perbelanjaan Pengkebumian 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000

**Termasuk Pemindahan Perubatan Kecemasan yang melindungi perbelanjaan perubatan yang diperlukan untukpengangkutan,danpenjagaanperubatankecemasanuntukmemindahPihakDiinsuranskanyangmengalamikeadaankesihatanyangkritikalkeHospitalberdekatanyangmenyediakanpenjagaandankemudahanyangsesuai.

Jadual Premium(A) SKIM TANPA TUNAIJADUAL PREMIUM TAHUNAN (RM)

Pelan 1 Pelan 2 Pelan 3 Pelan 4 Pelan 5 Pekerja sahaja 763.20 577.70 450.50 376.30 312.70

Pekerja & Pasangan 1,908.00 1,444.25 1,126.25 940.75 781.75

Pekerja & Anak-anak 1,908.00 1,444.25 1,126.25 940.75 781.75

Pekerja&Keluarga 3,052.80 2,310.80 1,802.00 1,505.20 1,250.80

(B) SKIM PEMBAYARAN BALIKJADUAL PREMIUM TAHUNAN (RM)

Pelan 1 Pelan 2 Pelan 3 Pelan 4 Pelan 5 Pekerja sahaja 742.00 556.50 429.30 355.10 291.50

Pekerja & Pasangan 1,855.00 1,391.25 1,073.25 887.75 728.75

Pekerja & Anak-anak 1,855.00 1,391.25 1,073.25 887.75 728.75

Pekerja&Keluarga 2,968.00 2,226.00 1,717.20 1,420.40 1,166.00

KesemuapremiumdiatastermasukGST6%

Jadual Manfaat Penambahan PilihanMANFAAT KLINIKAL

Jadual Manfaat (RM)

1. RAWATAN KLINIKAL PENGAMAL PERUBATAN UMUM PESAKIT LUARRundinganUbatSuntikanProsedurPembedahanPesakitLuarPenyaringanPencegahan–UjianLumuranPap(sekalisetiaptahunpolisi)ProsedurUjianMakmalDiagnostik/Sinar-X

HadsetiaplawatanBilanganlawatansetiaptahunbagisetiapPihakDiinsuranskanBayaran Bersama

RawatanLuarNegara(Hadsetiaplawatan)

DiPanelKlinikAXA

Tidak TerhadTidak Terhad

Tiada

50

2. RAWATAN PAKAR PESAKIT LUARRundinganUbatSuntikanProsedurPembedahanPesakitLuarProsedurUjianMakmalDiagnostik/Sinar-X

HadsetiaplawatanBilanganlawatansetiaptahunbagisetiapPihakDiinsuranskanHadTAHUNANBayaran Bersama

RawatanLuarNegara(Hadsetiaplawatan)

Saranan Panel Pengamal PerubatanUmum

Tidak TerhadTidak terhad

1,200Tiada

150(TanpaSarananPPU)

JADUAL PREMIUM TAHUNAN (RM)

SetiapOrang 677.34

Premium di atas termasuk GST 6%

Kelas Pekerjaan:Kelas 1 Orangyangterlibatsecaraamdalampekerjaanprofesional,pentadbiran,pengurusan,pengkeraniandantugas-

tugas bukan manual.Kelas 2 Orangyangterlibatdalampekerjaanpenyeliaandanlain-lain(tidakdibawahKelas1)yangmanatugas-tugas

mungkin sekali kala melibatkan kerja manual tanpa penggunaan peralatan atau mesin atau pendedahan diri kepadabahaya.Orang yangdikehendakimembuatperjalananatassebabPerniagaanatauProfesional tetapitidak terlibat dalam kerja manual.

Kelas 3 Orangyangterlibatdalampekerjaanmanualdantidakberbahayatetapimelibatkanpenggunaanperalatanataumesin ringan.

Kelas 4 Orangyangterlibatdalampekerjaanmanualberatyangmenggunakanperalatanberatdanmesin.

}

}

Pengecualian:Perlindungan Perubatan Asas (Manfaat Penghospitalan dan Pembedahan)

1. Sebarang keadaan perubatan atau fizikal yang timbul dalam tempoh30 hari pertama selepas tarikh kuatkuasaperlindungan Orang yang Diinsuranskan atau tarikh pengembalian semula yang mana terkini kecuali bagikecederaan akibat kemalangan.

2. Penyakit-penyakit Spesifik. Tiadamanfaathendaklahdibayaruntukpenghospitalan,pembedahandan/ataubayaranyangtimbuldisebabkkan

secara langsung atau tidak langsung oleh Penyakit-Penyakit Spesifik dan komplikasi yang berkaitan.

‘Penyakit-Penyakit Spesifik’ hendaklah bermaksud ketidakupayaan berikut dan komplikasi yang berkaitan, yangberlakudalamtempoh120hariyangpertamainsuransPihakDiinsuranskan:(a) Tekanandarahtinggi,diabetesmelitusdanpenyakitkardiovaskular(b) Semuaketumbuhan,kanser,sista,nodul,‘polyp’,batukarangdalamsistemkencingdanhempedu(c) Semuajeniskeadaantelinga,hidung(termasuksinus)dantekak(d) Hernia,hemorrhoid,fistula,hidroselom,varikoselom(e) Endometriosistermasukpenyakitpadasistemperanakan(f) Gangguan tulang belakang (termasuk ceper) dan keadaan lutut

3. Pembedahanplastik/kosmetik,berkhatan,ujianmata,cerminmatadanpembiasanataupembedahanpembetulanrabunjauh(RadialKeratotomy),rabundekat,astigmatismedanpenggunaanataupengambilanperalatanprotesisluaranatauperkakassepertianggotapalsu,alatbantupendengaran,perntakyangdiimplankan,kanta(melainkankanta asas) dan preskripsinya.

4. Keadaan gigi termasuk rawatan pergigian atau pembedahan mulut melainkan diperlukan Kecederaan akibatKemalanganterhadapgigisihatasliyangberlakupadaTempohInsurans.

5. Penjagaan khas, rehat pemulihan atau penjagaan kebersihan, penyalahgunaan dadah, intoksikasi, pensterilan,penyakit kelamin dan lanjutannya, AIDS (Sindrom Kurang Daya Tahan Melawan Penyakit) atau ARC (KompleksiberkaitandenganAIDS)danpenyakitberkaitanHIV,dansebarangpenyakitberjangkityangmemerlukankuarantinmengikut undang-undang.

6. Sebarang rawatan atau operasi pembedahan untuk keadaan sejak lahir dan sebarang kecacatan fizikal sejakdilahirkan termasuk penyakit keturunan.

7. Kehamilan, berkaitan kehamilan atau komplikasinya, kelahiran anak (termasuk kelahiran secara pembedahan),keguguran,pengguguran,penjagaansebelumdanselepaskelahirananak,kaedahpencegahankehamilansecaramekanikalataukimiakawalankehamilanataurawatanberkaitanketidaksuburan.Kegagalanfungsierektildanujian-ujianataurawatanberkaitanimpotenataupensterilan.

8. Kemasukankehospitalterutamanyauntuktujuanpenyiasatan,diagnosis,pemeriksaansinar-X,pemeriksaanfizikalam atau pemeriksaan perubatan, bukan sebahagian dari rawatan atau diagnosis sebarang Hilang Upaya yangdilindungi atau rawatan yang tidakDiperlukan dari segi Perubatan dan apa-apa rawatan pencegahan, perubatanpencegahan atau pemeriksaan yang dilakukan oleh doktor, dan rawatan terutamanya untuk pengurangan ataupenambahan berat badan.

9. Membunuhdiri,percubaanmembunuhdiriataukecederaanyangdisengajakanketikawarasatautidakwaras.10. Perangatauapa-apatindakanperang,diisytiharkanatautidakdiisytiharkan,aktivitijenayahataupengganas,bergiat

cergasdalammana-manaangkatanbersenjata,penyertaansecaralangsungdalammogok,rusuhandankekecohanawamataupemberontakan.

11. Radiasi pengionan atau pencemaran melalui radioaktiviti daripada mana-mana bahan api nuklear atau sisa nuklear daripada proses pembelahan nuklear atau daripada apa-apa bahan senjata nuklear.

12. PerbelanjaanyangtimbuluntukpendermaansebarangorganolehPihakDiinsuranskandankospengambilanorgantermasuk semua kos yang ditimbulkan oleh penderma semasa pemindahan organ dan komplikasi yang berkaitan.

13. Penyiasatan dan rawatan untuk gangguan tidur dan dengkuran, terapi penggantian hormon dan terapi alternatifseperti rawatan, perkhidmatan atau bekalan perubatan, termasuk tetapi tidak terhad kepada perkhidmatankiropraktik,akupunktur,akutekanan,refleksologi,pengikatantulang,rawatanpakarherba,urutanatauterapiaromaataurawatanalternatifyanglain.

14. Jagaanataurawatanyangmanapembayarannyatidakdiperlukanatausetakatyangperludibayarolehmana-manainsuranslainatautanggungrugiyangmelindungiOrangyangDiinsuranskandanHilangUpayayangtimbuldaripadatugasdalampekerjaanataukerjayayangdilindungidibawahKontrakInsuransPampasanPekerja.

15. Gangguan jiwa, mental atau saraf (termasuk apa-apa keadaan manifestasi neurosis dan psikologikal atau‘psychosomatic’)dankeadaanlainyangdiklasifikasikandalam‘Diagnostic&StatisticalManualofMentalDisorders(DSM-IVCodes)yangditerbitkanolehAmericanPsychiatricAssociation’.

16. Kos/perbelanjaanyangbukanbersifatperubatansepertisuratkhabar,televisyen,telefon,servisteleks,radioataukemudahanyangberkaitan,kit/pekkemasukanpesakit,pekpelepasan,dobi,elektrik,makanantambahandanlain-lain barang bukan perubatan yang tidak layak.

17. Kesakitanataukecederaanyangtimbuldaripadaaktiviti-aktivitiharam,bermainsukanprofesional,sebarangjenisperlumbaan(kecualilumbalari)atausukanyangberbahayasepertitetapitidakterhadkepadaterjunudara,terjunasas, terjun cenuram, terbang di dalam pesawat udara yang tidak berlesen atau sebagai pelajar, senimempertahankandiri,pendakianpercuma,mendakigunungdenganatautanpatali,skiair,menyelamscubauntukkedalamanlebih10meter,‘trekking’keketinggianlebih2,500meter,terjun‘bungee’,‘canyoning’,‘handgliding’,‘paragliding’atau‘microlighting’,payungterjun,menerokagua,‘skiingoffpiste’atausebarangsukanmusimsejuklainyangdijalankandiluar‘piste’.

18. Penerbanganperibadiselainsebagaipenumpangyangmembayartambangdalammana-manapenerbanganberlesenkomersil berjadual untuk mengangkut penumpang melalui laluan yang ditetapkan.

19. Perbelanjaan berkenaan dengan penukaran jantina.20. Sebarang rawatan ke atas perkembangan tertunda dan/atau masalah pembelajaran kepada Kanak-Kanak

Diinsuranskan.21. Rawatanataupembedahankosmetik(estetik),atausebarangrawatanyangberkenaanatauyangdiperlukanakibat

rawatan kosmetik sebelum ini. Walaubagaimanapun, kami akan membayar perbenlanjaan untuk pembedahanpengembaliansemulajika:(a) Iadilaksanakanpadaperingkatperubatanyangsesuaiselepaskemalanganataupembedahanitu;dan(b) Iadilaksanakanuntukmengembalikanfungsiataurupaselepassatukemalanganataupembedahanberikutnya

untukkeadaanperubatan,dengansyaratahlitersebutmasihsecaraberterusanberadadibawahperlindunganpelankamisebelumberlakunyakemalanganataupembedahan;dan

(c) Kamibersetujuterhadapkosrawatansecarabertulissebelumpelaksanaannya22. Sebarang rawatan yang hanya menawarkan kelegaan sementara bagi simptom pada sebarang penyakit jangka

panjang dan bukan menangani keadaan perubatan asas.

Penambahan Pilihan:Manfaat Klinikal

1. Lebihdarisatu(1)RundinganPesakitLuarsamaadaolehPengamalPerubatanUmumatauPakarsetiapsatuhari.2. Rundingandiberipadaharioperasipembedahanatausemasapemulihan,jikaperlindunganuntukoperasiituboleh

didapatidibawahPolisiInsuransPenghospitalandanPembedahan.3. Kospreskripsiubattanparundingan.4. Penjagaan khas dan panggilan doctor ke rumah untuk sebarang sebab.5. PembedahanatauRawatanplastik/kosmetik,atauRawatanakibatkomplikasinya(termasukkelopakmataberganda,

jerawat,keloiddansebagainya)kecualiyangdikehendakiakibatkemalangan.6. Penjagaan dan rawatan secara eksperimen, tujuan penyiasatan dan tidak memenuhi piawaian profesional dan

penjagaanditerimayangtidakDiperlukandarisegiPerubatan.7. RawatanKecederaanakibatmelakukan jenayahataupemalsuan,ataudibawahpengaruhalkohol,narkotik,atau

bahanmengubahmindaatauKecederaanyangdisengajakanketikawarasatautidakwaras.8. SebarangRawatanuntukatautimbuldaripadabahanyangmerosakkansepertialkohol,narkotikdansebagainya.9. PenjagaankhasyangdiperlukanolehPihakDiinsuranskanatauperkhidmatanuntukrehatpemulihanataupenjagaan

kebersihanyangdibekalkanolehrumahjagaan/rehatuntuktujuanpemulihansemata-mata.10. Perubatan dan perkakas pencegahan kehamilan, prosedur pensterilan, Rawatan untuk komplikasi, pembalikan

prosedurtersebutdankerjaatauRawatanseksualyangtidakberfungsiatauketidaksuburan.11. PenyiasatandanRawatanberkaitankehamilantermasukpenjagaansebelumkelahiran,kelahirananak,penjagaan

selepas kelahiran dan segala komplikasi yang timbul akibatnya.12. Terapi hormon.13. SebarangperkhatanankecualiDiperlukandarisegiPerubatan.14. KeadaanberkaitanPenyakitKelamin,AIDSdanKompleksiBerkaitanAIDSataulanjutannya.15. Terapi alternatif seperti Rawatan, perkhidmatan perubatan atau bekalan, termasuk tetapi tidak terhad kepada

perkhidmatankiropraktik,akupuntur,akutekanan,refleksologi,pengikatantulang,Rawatanpakarherba,urutanatauterapiaromaatauRawatanalternatifyanglain.

16. Vitamin,MakananTambahan,PenawarHerba,AgenPenurunanBeratbadan/AntiObesititermasukubat-ubatandi kaunter.

17. Sabun,shampu,krimvitamindansalapvitamin.18. Gangguan jiwa, mental atau saraf dan keadaan tingkahlaku termasuk neorosis, fisiologi, atau manifestasi

psikosomatik.19. Rawatan, terapiuntukpenyakitcongenitalatauketurunan,kecacatandanHilangUpayadansebarangkomplikasi

perubatan atau pembedahan yang timbul daripadanya seperti ‘childhood hernias’, ‘clubfoot’, ‘Ventricular SeptalDefect’,‘AtrialSeptalDefect’,Thalassemiadansebagainya.

20. Penyakit atau Ketidakupayaan Kanak-Kanak yang baru lahir menguncup sebelum atau semasa kelahiran dalamtempoh 14 hari pertama selepas itu.

21. Ujiandarahdanalahansetempat.22. Pemeriksaan rutinfizikal,pemeriksaankesihatanatauujian-ujian tidakberkaitandenganRawatanataudiagnosis

Ketidakupayaanyangdilindungi.23. Terapi pertuturan dan cara kerja.24. Sebarang proses semata-mata untuk mengenalpasti pembiasan mata,, ‘lazy eye’ dan pembetulan yang sama

menerusi‘radialkeratotomy’,‘orthoptic’ataulatihanvisualatausebarangcaralain.25. Pembekalan cermin pembetulan, atau kanta sentuh kecuali Pembedahan katarak atau Kecederaan mata atau

material digunakan untuk membetulkan ketajaman penglihatan.26. Polisi ini tidakmelindungi sebarang rawatan atau pembedahan gigi kecuali rawatanmelegakan sakit gigi akibat

Kecederaanyangdialamikeranakemalangan.Prosedurpengembaliansepertikorona,‘bridging’,implant,danjugarawatan‘rootcanal’tidakakandilindungi.

27. Penggunaan,pengambilanataupenyewaanperkakasanluaransepertianggotapalsu,alatbantupendengaran,‘aerochambers’,peralatanuntuk‘nebulising’danpadortopedik.

28. Rawatan akibat kesan radiasi pengionan atau pencemaran melalui radioaktiviti daripada mana-mana bahan apinuklear atau sisa nuklear daripada proses pembelahan nuklear atau daripada apa-apa bahan senjata nuklear.

29. Perangatauapa-apatindakanperang,diisytiharkanatautidakdiisytiharkan,aktivitijenayahataupengganas,bergiatcergasdalammana-manaangkatanbersenjata,penyertaansecaralangsungdalammogok,rusuhandankekecohanawamataupemberontakan.

30. PenyiasatandanRawatanuntukgangguantidurdandengkuran.31. Terapi fizikal pesakit luar atau terapi fisio tidak dilindungi dan tidak dapat disarankan oleh Pengamal Perubatan

Umum.PerkhidmataninihanyadilindungijikadisarankanolehPakardanrawatanmestilahdiberikanolehahliterapifisio yang berdaftar.

32. Terapipemulihanpesakitluar,kemoterapi,terapiradiasidandialysisginjal.33. Vaksinpencegahan/Imunisasikecualiperkara-perkaraberikutyangterpakaikepadaKanak-Kanakyanglayaksahaja

(tertaklukkepadahadManfaatPesakitLuar,sekiranyaada):-• ‘BCG’(penggalak);• ‘HepatitisB’(bayiberumurdibawah1tahun);• ‘TripleAntigen’&‘TetrActHib’(bayiberumurdibawah1tahun);• ‘DoubleAntigen’(penggalak),termasukOralPolio;• ‘MMR’;• ‘Rubella’.

34. PenjagaanatauRawatanyangmanapembayarannyatidakdiperlukanatausetakatyangiadibayarolehmana-manainsuranslainatautanggungrugiyangmelindungiOrangDiinsuranskandanHilangUpayayangtimbuldaripadatugasdalampekerjaanataukerjayayangdilindungidibawahKontrakInsuransPampasanPekerja.

35. KesakitandanKecederaanakibat sebarang jenisperlumbaan (kecuali lumba lari), sukan yangberbahayasepertitetapitidakterhadkepadaterjunudara,skiair,aktiviti-aktivitimenyelamyangmemerlukanperalatanuntukbernafas,sukanmusimsejuk,sukanprofessionaldanaktiviti-aktivitiharam.

36. Perbelanjaan berkenaan dengan penukaran jantina.37. SebarangRawatankeatasperkembangantertundaataukekurangandayapembelajarankepadaKanak-Kanakyang

Diinsuranskan.38. Sebarangpenyakitberjangkityangperludikuarantinmengikutundang-undang.

Thisbrochureisnotacontractofinsurance.Thepreciseterms,conditionsanddefinitionsarespecifiedintheinsurancepolicy.IntheeventofdifferencesarisingbetweentheEnglishandBahasaMalaysiaversions,theEnglishversionshallprevail.

Risalahinibukansatukontrakinsurans.MaklumatterperinciterdapatdidalamPolisi.SekiranyaterdapatperbezaandiantaraBahasaInggerisdanBahasaMalaysia,makaversiBahasaInggerisadalahdianggapmuktamad.

Soalan Sering Ditanya:1. Siapakah yang layak?

- Semua pekerja sepenuh masa dan aktif di pejabat yang berumur di bawah 66 tahun adalah layak untuk perlindungan perubatan ini, boleh diperbaharui sehingga umur 70 tahun (pada tarikh lahir yang berikutnya).

- Untuk pasangan sah bagi pekerja, umur kelayakan adalah di bawah 66 tahun.- Perlindungan diberikan kepada anak-anak tanggungan yang belum berkahwin, berumur melebihi 15 hari dan

perlindungan sehingga umur 24 tahun (pada tarikh lahir yang berikutnya).

2. Bagaimana untuk mendaftar Smart SME?Lengkapkan borang permohonan Hospital & Surgical (H&S) Kumpulan dan Borang Kemasukan Pekerja Hospital & Surgical (H&S) Kumpulan dan sila sertakan bayaran semasa penyerahan. Kemasukan adalah tertakluk kepada penerimaan AXA berdasarkan tahap memuaskan bukti penginsuranskan.

3. Adakah pemeriksaan perubatan diperlukan?Pemeriksaan perubatan tidak diperlukan bagi Smart SME.

4. Bolehkan saya menukarkan manfaat pekerja?Ya, sebarang perubahan kepada manfaat dibenarkan semasa ulangtahun polisi.

5. Adakah premium dijamin?Kadar premium tidak terjamin. Kami boleh mengubah kadar premium di masa depan berdasarkan pengalaman pengunderaitan keseluruhan kelas perniagaan ini. Sebarang perubahan terhadap premium akan dimaklumkan dan dinyatakan pada ulangtahun polisi anda.

6. Apakah prosedur untuk mengisytiharkan penambahan baru atau pengeluaran pekerja?Lengkapkan Borang Kemasukan Pekerja H&S Kumpulan bagi penambahan/pengeluaran dan e-melkan kepada agen anda.

7. Adakah Smart SME memberikan perlindungan luar negara?Ya, kami memberikan perlindungan seluruh dunia selama 24 jam sehari. Sekiranya Pihak Diinsuranskan memilih atau disarankan oleh doktor untuk mendapatkan rawatan di luar Malaysia, manfaat-manfaat yang dibayar hendaklah terhad kepada Caj-Caj Munasabah, Kebiasaan dan Perubatan yang Perlu setara dengan rawatan tempatan di Malaysia dan tidak termasuk kos pengangkutan ke tempat rawatan.

Tiada faedah hendaklah dibayar untuk sebarang rawatan perubatan yang diterima oleh Pihak Diinsuranskan sekiranya dia bermastautin atau melancong di luar Malaysia lebih dari sembilan puluh (90) hari berturut-turut.

8. Adakah terdapat jadual pembedahan?Tiada jadual pembedahan terpakai dan yuran pembedahan dibayar balik secara penuh.

G4S

ME/

BR

(06/1

5)

AXA Affin General Insurance Berhad (23820-W)

Ground Floor Wisma Boustead 71 Jalan Raja Chulan 50200 Kuala LumpurTel: (603) 2170 8282 Fax: (603) 2031 7282E-mail: customer.service@axa.com.my

AXA: a world leader in financial protection

motorpropertyleisure & travelhealthcarepersonal accidentbusiness packagesliabilitymarine

(603) 2170 8282www.axa.com.my

AXA Group in 2013• atopglobalinsurancebrandforthefifthyearrunning(Interbrandrankings)• presentin57countries• 90.1billioneurosinrevenues• 160,000employeesanddistributorsarecommittedtoserving102millionclients• ourareasofexpertisearereflectedinarangeofproductsandservicesadaptedto

theneedsofeachclientinthreemajorbusinesslines: - property-casualtyinsurance - life&savings - assetmanagement

AXA Affin General Insurance Berhad• oneofthetopgeneralinsurersinMalaysia• over130yearsoflocalexperienceinAsia• over700professional,well-trainedandcaringemployeesin21officesnationwide• widerangeofproductsforindividual,smallmediumenterprise(SME)andbusiness

needsthatincludeMotor,Household,Health,Accidental,Travelandmanymore.