Semnificatia factorilor care influnteaza prognosticul dupa chrurgia electiva a malformatiilor arteriovenoase cerebrale

8/10/2019 Semnificatia factorilor care influnteaza prognosticul dupa chrurgia electiva a malformatiilor arteriovenoase cerebrale

1/33

A X A CONFERINTA NATIONALA DE STROKE

3 - 5 OCTOMBRIE 2007

SINAIA


2/33

SEMNIFICATIA FACTORILOR CARE

INFLUENTEAZA PROGNOSTICUL DUPA

CHIRURGIA ELECTIVA A MALFORMATIILORARTERIOVENOASE CEREBRALE

Spitalul Clinic de Urgenta Bagdasar-Arseni Bucuresti

Clinica Neurochirurgie I

Sectia Neurochirurgie IV

AUTORI: Conf. Univ. Dr. Gorgan Radu Mircea,Dr. Neacsu Angela, Dr. Bucur Narcisa,Dr. Calina Niki Adrian, Dr. Pruna Viorel Mihai,Dr. Martin Dan


3/33

DEFINITIE

MAV-LEZIUNI CONGENITALE COMPUSE DINTR-O

RETEA COMPLEXA DE ARTERE SI VENE

CONECTATE PRIN FISTULE FARA PAT CAPILAR.


4/33

EPIDEMIOLOGIE FRECVENTA IN POPULATIA GENERALA-4,3%

FRECVENTA LA AUTOPSIE-6% DIN LEZIUNILE CEREBRALE

12,2% DIN CAZURI SUNT SIMPTOMATICE

MAJORIATEA CAZURILOR SUNT DIAGNOSTICATE IN JURUL VARSTEI DE 40 DE

ANI 50% DIN CAZURI SE DIAGNOSTICHEAZA IN MOMENTUL PRIMEI SANGERARI

ISTORIA NATURALA

RATA DE SANGERARE-3-4% PE AN

RATA DE SANGERARE A MAV PROFUNDE- 60% PE AN

1% DECEDEAZA ANUAL.

RATA DE DECES-1-2 % PE AN RESANGEREA CUMULATA- 33% IN 4 ANI

30 % DINTRE SUPRAVIETUITORI PREZINTA MORBIDITATE: DEFICITENEUROLOGICE SI CRIZE EPILEPTICE.

INCIDENTA UNUI NOU DEFICIT NEUROLOGIC ESTE DE 50% LA FIECARESANGERARE

RATA MORTALITATII

ASOCIATA CU PRIMA HEMORAGIE -10%

CU A DOUA HEMORAGIE -13 %

CU URMATOARELE HEMORAGII- 20 %

7,6% DIN PACIENTII CU MAV DEZVOLTA UN ANEVRISM SI

CRESTE LA 17 % LA PACIENTII HIPERTENSIVI


5/33

SIMPTOME

HEMORAGIE - 53 %

SINDROM DE FURT VASCULAR

MANIFESTAT PRIN DEFICIT NEUROLOGICPROGRESIV 21%

CRIZE EPILEPTICE - 46 %

CEFALEE ACUTA - 34 % 15% DIN PACIENTII CU MAV SUNTASIMPTOMATICI


6/33

DIAGNOSTIC

CT CEREBRAL

IRM CEREBRAL SI

ANGIO-IRM

ANGIOGRAFIA

CEREBRALA 4 VASE

MAV CEREBRALE

HISTOLOGIE GHEM DE ARTERE HIPERTROFIATE

CU VENE ARTERIALIZATE SI FARA

PAT CAPILAR

IMAGINE CT STRUCTURI CALCIFICATE

SERPIGINOASE CARE CAPTEAZA

INTENS SUBSTANTA DE

CONTRAST, TESUTUL CEREBRAL

DIN JUR POATE PREZENTACALCIFICARI

IMAGINE IRM GHEM DE VASE CU SEMNAL DE

FLUX, CREIERUL DIN JUR

PREZINTA GLIOZA SI DEPOZITE DE

HEMOSIDERINA

IMAGINE

ANGIOGRAFICA

NIDUS STRANS IMPACHETAT CU

ARTERE NUTRITIVE MARI, VENE

DE DRENAJ DILATATE SI SUNTURI

ARTERIOVENOASE


7/33

CLASIFICAREA SCALA MARTIN SPETZLER

MARIME MAV PUNCTAJ

6CM - MAV MARE 3

ELOCVENTA CREIERULUI ADIACENT

NEELOCVENT 0

ELOCVENT 1

DRENAJUL VENOS SUPERFICIAL 0

PROFUND 1

1986 - CEA MAI UTILIZATA SCALA PENTRU DECIZIA TERAPEUTCA SI EVALUAREARISCULUI DE DEFICIT NEUROLOGIC POSTOPERATOR.

GRADUL= MARIME +ELOCVENTA +DRENAJ VENOS

GRADUL VI - INOPERABIL


8/33

OPTIUNI TERAPEUTICE

SCOPUL TRATAMENTULUI IN MALFORMATIILE ARTERIOVENOASEESTE REZECTIA COMPLETA SI OBLITERAREA LEZIUNII, PENTRU A

ELIMINA IN TOTALITATE RISCUL DE HEMORAGIE CARE ANTRENEAZARATE CRESCUTE DE MORBIDITATE SI MORTALITATE SI SCADSPERANTA DE VIATA.

1. EXPECTATIVA, OBSERVATIA SI MONITORIZAREA

2. MICROCHIRURGIA

3. TRATAMENTUL ENDOVASCULAR

4. RADIOCHIRURGIA GAMMA-KNIFE - LEZIUNI SUB 10 CM SAU SUB3 CM DIAMETRU

5. METODE COMBINATE


9/33

AVANTAJELE SI DEZAVANTAJELE METODELOR TERAPEUTICE FOLOSITE IN

TRATAMENTUL MAV

CRITERII CHIRURGIE EMBOLIZARE RADIOCHIRURGIE

INVAZIVITATE CRESCUTA SCAZUTA SCAZUTA

ACCESIBILITATE DIFICILA IN MAVPROFUNDE

RELATIV USOARA USOARA

EFECTE ASUPRA

CREIERULUI DIN JUR

CRESCUTE SCAZUTE SCAZUTE

EVALUAREA FUNCTIONALA

CREIERULUI DIN JUR

DIFICILA POSIBILA DIFICILA

CURA COMPLETA POSIBILA RARA 10-20% 80-95% PENTRU MAV MICI

RUPEREA PRAGULUI DE

PERFUZIE CEREBRALA

NORMALA

UNEORI RARA ABSENTA

ALTE COMPLICATII COMPLICATII

ANESTEZICE, CRIZE,

HEMORAGII RECURENTE

INFARCT PULMONAR,

HEMORAGII TARDIVE

HEMORAGII INAINTE DE

OBLITERARE, NECROZA DE

IRADIERE, DEFICITE

PROGRESIVE DUPA

HEMATOAME INCAPSULATE

SAU CHISTE, LEUCOARAIOZA,

STENOZE ARTERIALE

DOZA DE IRADIERE 0 1000-2000 GY 2000-3000 GY

RADIONECROZA ABSENTA RARA 2-10%

DURATA DE SPITALIZARE 1-2 SAPTAMANI 3-7 ZILE 2-3 ZILE


10/33


11/33

AVANTAJELE MICROCHIRURGIEI

EXCIZIA COMPLETA A LEZIUNII PRIN:

ABORDUL DIRECT AL MAV SI EVACUAREAHEMATOAMELOR COMPRESIVE IN CAZUL MAVRUPTE

OCLUZIA RAMURILOR NUTRITIVE ARTERIALE EXCIZIA NIDUSULUI

OCLUZIA FINALA A VENELOR DE DRENAJ

+/- LAVAJ ABUNDENT, VOLETE DECOMPRESIVE,REFACEREA PASAJULUI LCS SI PREVENIREAHIDROCEFALIEI SECUNDARE

EVALUAREA ANGIOGRAFICA POSTOPERATORIEIMEDIATA IN FUNCTIE DE CARE SE DECIDEATITUDINEA TERAPEUTICA ULTERIOARA


12/33

FACTORI CARE INFLUENTEAZA

PROGNOSTICUL DUPA CHIRURGIA

ELECTIVA PENTRU MAV

1) STAREA PACIENTULUI IN MOMENTUL

DIAGNOSTICULUI - MAV RUPTE SAU

NERUPTE

2) MARIMEA, LOCALIZAREA MALFORMATIEI SI

TIPUL DE DRENAJ VENOS

3) VARSTA SI TARELE ASOCIATE

4) PREZENTA SAU ABSENTA CRIZELOR

EPILEPTICE

5) EXPERIENTA CHIRURGICALA SI DOTAREA

TEHNICA


13/33

CAZUISTICA 1997-2007 76 PACIENTI

3937

FEMEI BARBATI GRADUL MAV NR CAZURI

GRADUL I 12 CAZURI

15,78%

GRADUL II 18 CAZURI

23,68%

GRADUL III 23 CAZURI

30,26%

GRADUL IV 15 CAZURI

19,73%

GRADUL V 8 CAZURI

10,52%


14/33

DISTRIBUTIA PE GRUPE DE VARSTA

0

2

4

6

8

10

1214

16

18

20

18-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70

18-20

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70


15/33

STAREA LA PREZENTARE

(EXAMEN CT)

RUPTE

23 CAZURI

DEFICITMOTOR

18 CAZURI

COMA11 CAZURI

CRIZESUBINTRANTE

2 CAZURI

NERUPTE

53 CAZURI

CEFALEE21 CAZURI

TULBURARIPSIHICE

34 CAZURI

CRIZEEPILEPTICE25 CAZURI
http://anatpat.unicamp.br/minDsc35067+.jpghttp://anatpat.unicamp.br/minDsc35067+.jpghttp://anatpat.unicamp.br/minDsc35067+.jpg


16/33

TRATAMENT URMAT

MAV NERUPTE - 53 CAZURI

OPERATE 35 CAZURI

EMBOLIZARE 3 CAZURI

GAMMA-KNIFE 5 CAZURI

TRATAMENTE COMBINATE(CHIRURGIE+GK) 4 CAZURI

OBSERVATIE 10 CAZURI


17/33

TRATAMENT URMAT

MAV RUPTE - 23 CAZURI

OPERATI CURATIV-14 CAZURI

TRATAMENT COMBINAT (CHIRUGIE

+GK) 1 CAZ

NEOPERATI 5 CAZURI (AGRAVATI

SI DECEDATI)

OPERATI PALEATIV SI DECEDATI 4

CAZURI (DRENAJ

EXTERN, EVACUARE HEMATOM)

RAMASI IN STUDIU 65 CAZURI

DURATA MEDIE DE

SUPRAVEGHERE DE 5,9 ANI


18/33


19/33

FACTORI CARE INFLUENTEAZA

PROGNOSTICUL DUPA CHIRURGIA

ELECTIVA PENTRU MAV

53 MAV NERUPTE - 35 CAZURI OPERATE

23 MAV RUPTE - 14 CAZURI OPERATE

TOTAL = 49 CAZURI OPERATE: MORTALITATE 0%

NR CAZURI FARA DEFICIT DEFICIT MINOR DEFICIT MAJOR

MAV

NERUPTEOPERATE

35 32 3 0

MAV RUPTE

OPERATE

14 6 7 1

DEFICIT MINOR: USOARA AFAZIE, USOARA ATAXIE

DEFICIT MAJOR: HEMIPAREZA, AFAZIE, HEMIANOPSIE HOMONIMA

1) STAREA PACIENTULUI IN MOMENTUL

DIAGNOSTICULUI - MAV RUPTE SAU NERUPTE


20/33

CAUZALITATEA RISCULUI OPERATOR

CONSIDERATII PRETERAPEUTICE

MAV RUPTA - URGENTA

MAV NERUPTA - EVALUATA CA SI OTUMORA VASCULARA INTRACRANIANA

7-17% DINTRE MAV, LA PACIENTI

HIPERTENSIVI, ASOCIAZA PREZENTA

UNUI ANEVRISM INTRANIDAL CU RISCDE SANGERARE, FAPT CARE POATE

IMPUNE EMBOLIZAREA

PREOPERATORIE


21/33

CAUZALITATEA RISCULUI OPERATOR

CONSIDERATII INTRAOPERATORII SIPOSTOPERATORII

EDEMUL CEREBRAL

HEMORAGIA INTRAOPERATORIE ISCHEMIA SI/SAU HEMORAGIA POSTOPERATORIE-

SINDROMUL DE RUPERE A PRAGULUI DE PERFUZIECEREBRALA NORMALA (NORMAL PERFUSIONPRESSURE BREAKTHROUGH)

POSIBILITATEA REMANENTEI UNUI NIDUS

REZIDUAL,CU RISC DE HEMATOMPOSTOPERATOR, CARE IMPUNE ANGIOGRAFIEIMEDIATA DE CONTROL SI SANCTIUNEACHIRURGICALA A LEZIUNII.


22/33

2) MARIMEA, LOCALIZAREA MALFORMATIEI SI TIPUL DE

DRENAJ VENOS - 49 CAZURI OPERATE

GRADUL MAV NR. DE CAZURI FARA DEFICITE DEFICIT MINOR DEFICIT MAJOR

GRADUL I 12 12 0 0

GRADUL II 18 15 3 0

GRADUL III 16 11 5 0

GRADUL IV 3 0 2 1

GRADUL V 0 0 0 0




23/33

LOCALIZAREA MAV

APARITIA DEFICITELOR PERMANENTE ESTE SEMNIFICATIV CORELATA CU GRADUL DEELOCVENTA AL LOCALIZARII

76 CAZURI MAV -37 CAZURI CU LEZIUNI IN ZONA ELOCVENTA

49 CAZURI MAV OPERATE - 21 CU LEZIUNI IN ZONA ELOCVENTA

ELOCVENTA NR DE CAZURI FARA DEFICITE DEFICIT MINOR DEFICIT MAJOR

NON-ELOCVENT 28 26 2 0

PUTINELOCVENT

19 11 8 0

INALT

ELOCVENT

2 1 0 1




24/33

MAV RUPTA GRAD III LOCALIZARE INALT

ELOCVENTA

BARBAT, 29 ANI, DEBUT BRUSC IN URMA CU O ZI PRIN

CEFALEE, VARSATURI SI REDOAREA CEFEI.

DIAGNOSTICAT CT CU HEMATOM FRONTAL DREPT

EFRACTIONAT INTRAVENTRICULAR BILATERAL INCOARNELE FRONTALE ALE VL.


25/33

ANGIOGRAFIA RELEVA MAV TIP BLUSHARTERIAL FRONTAL DREPT INJECTATA DINACA DR (GRUPUL FRONTAL INTERN) SIDRENAJ VENOS UNIC SINUOS IN SINUSULDREPT VIA VENA GALEN (SMS-1)

OPERAT - FARA CRIZE, FARA

DEFICITE, FRUST SD FRONTAL REZIDUALLA UN AN.

CT CEREBRAL - CONTROL


26/33

3) VARSTA SI TARELE ASOCIATE

FRECVENTA MAXIMA A

CAZURILOR ESTE INTRE 31 - 50

DE ANI - 40 CAZURI

IN DECADA A 5-A AU FOST

INREGISTRATE CAZURILE CU

CELE MAI MULTE AFECTIUNI

ASOCIATE:

HTA, DIABET, OBEZITATE, BPOC,

DISLIPIDEMIE

ACESTE CAZURI AU

INREGISTRAT O EVOLUTIE MAI

LENTA SI O INGRIJIREPOSTOPERATORIE PRELUNGITA

RATA COMPLICATIILOR A FOST

MAI MARE LA ACEASTA

CATEGORIE DE PACIENTI

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

18-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70

18-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70


27/33

4) PREZENTA SAU ABSENTA CRIZELOR EPILEPTICE

EVOLUTIA CRIZELOR EPILEPTICE

CLASA ENGEL I-17CAZURICLASA ENGEL II-5 CAZURICLASA ENGEL III-1 CAZ

CRIZE DE NOVO-0 CAZURI

- DIN CEI 11 PACIENTI CU MORBIDITATE POSTOPERATORIE, TOTIPREZENTAU ANTERIOR OPERATIEI CRIZE EPILEPTICE CARE S-AU

MENTINUT SI POSTOPERATOR

-CRIZELE EPILEPTICE PREOPERATORII PREDISPUN LA APARITIA

DEFICITELOR

23 CAZURI CU MAV RUPTE (2 CU CRIZE SUBINTRANTE SI DEFICIT)

14 CAZURI OPERATE= 8 CAZURI RAMASE CU CRIZE SI DEFICITE

NEUROLOGICE

53 CAZURI MAV NERUPTE= 35 OPERATI

(23 AVAND PREOPERATOR CRIZE EPILEPTICE)

12 PACIENTII CU MAV NERUPT SI FARA CRIZE ANTERIOR OPERATIEI NU AUFACUT CRIZE POSTOPERATOR


28/33

5) EXPERIENTA CHIRURGICALA SI DOTAREA TEHNICA

DECIZIA TERAPEUTICA PRESUPUNE O

CUNOASTERE APROFUNDATA A

RISCURILOR SI BENEFICIILOR

DIFERITELOR OPTIUNI DE ASA

MANIERA CA PACIENTUL SA

BENEFICIEZE DE CEA MAI BUNA

SANSA.CRITERII

1) COMPARATIA INTRE RISCUL

TRATAMENTULUI SI RISCUL IMPUS DE

ISTORIA NATURALA A BOLII

2) VARSTA PACIENTULUI, SI TARELE

ASOCIATE,3) APRECIEREA FACTORILOR DE RISC SI

AVANTAJELE OFERITE DE FIECARE

PROCEDEU TERAPEUTIC.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL MAV SE

FACE NUMAI IN SERVICII

SPECIALIZATE, DOTATE TEHNIC SI

CAPABILE SA ASIGURE INVESTIGATII

COMPLETE, CONDITII INTROPERATORII

OPTIME, INGRIJIRE SI TRATAMENT

POSTOPERATOR EFICIENT IN ORICE

EVENTUALITATE EVOLUTIVA.


29/33


30/33

ANALIZA MORTALITATII SI MORBIDITATII

IN SERIA NOASTRA DE CAZURI MORTALITATEA PENTRU MAV NERUPTESI OPERATE ESTE 0%

MORBIDITATEA OPERATORIE ATAT PENTRU MAV RUPTE CAT SI CELENERUPTE, ESTE REPREZENTATA DE DEFICITE NEUROLOGICETRANZITORII LA 10 PACIENTI SI PERMANENTE LA 1 PACIENT.

TOTI PACIENTII CU MAV NERUPTE SI CRIZE EPILEPTICE OPERATI, AUINREGISTRAT O AMELIORARE A CRIZELOR EPILEPTICE SI NU S-AUINREGISTRAT CRIZE DE NOVO

ASOCIEREA INTRE MAV RUPTE, EPILEPSIE SI PREZENTA DEFICITULUIPREOPERATOR, REPREZINTA CEA MAI GRAVA COMBINATIE INPROGNOSTICUL VITAL SI PE TERMEN LUNG AL CAZULUI

INTERVENTIA CHIRURGICALA LA UN PACIENT CU MAV,DOAR CUCELAFEE, DAR FARA CRIZE SI FARA DEFICITE PREOPERATORII ARECELE MAI MARI SANSE DE SUCCES SI DE VINDECARE DEFINITIVA CUMORBIDITATE MINIMA.


31/33

CONCLUZII

1) HEMORAGIA RAMANE CEL MAI INVALIDANT SI DE TEMUT

EVENIMENT IN EVOLUTIA SI ISTORIA NATURALA A UNEI MAV

2) MORBIDITATEA POSTOPERATORIE IN MAV RUPTE ARE

ACELEASI SANSE DE RECUPERARE CU UN HEMATOM

INTRAPARENCHIMATOS PRIMAR OPERAT

3) RADIOCHIRURGIA GAMMA-KNIFE MENTINE UN RISC DE

SANGERARE DE 3-4% PE AN, PANA LA OBLITERARE (2-3 ANI).

4) EMBOLIZAREA CURATIVA VINDECA ANGIOGRAFIC

PACIENTUL, PASTRAND INTRACRANIAN O MASA TUMORALA

CU EVOLUTIE INCERTA IN TIMP SI EFECT COMPRESIV ASUPRA

STRUCTURILOR INVECINATE-RECANALIZAREA UNEI MAV

EMBOLIZATE AFECTEAZA CEL PUTIN 16% DIN PACIENTI.


32/33

CONCLUZII

5) REZECTIA MICROCHIRURGICALA ESTE METODA DE ELECTIE:

ASASINEAZA SI EXTIRPA IN TOTALITATE MAV DIN

PARENCHIMUL CEREBRAL, OFERA O RATA DE VINDECARE

CRESCUTA CU MORTALITATE SI MORBIDITATE SCAZUTA.

6) CELE MAI BUNE REZULTATE CHIRURGICALE SE OBTIN LA

PACIENTII OPERATI IN STARE NEUROLOGICA BUNA, FARA

HEMORAGII SAU CRIZE EPILEPTICE IN ANTECEDENTE


33/33

Documents

Semnificatia factorilor care influnteaza prognosticul dupa chrurgia electiva a malformatiilor arteriovenoase cerebrale