Cours d’Uro-nephro

Mme E.Schouman ClayesLe 20/12/06 cours reporté du 30 /10/0614h30 à 16h30roneotypeuse : Azoulay Camille

Sémiologie radiologique

Appareil urinaire et génital masculin

Partie I

I Pathologies recherchées Rein et Appareil urinaire

I. Malformations et Atteintes globales 1)anomalie congénitale 2)anomalie d’abouchement 3) malformations associéesII. Syndrome obstructif et obstacles 1)colique nephretique 2)tumeur 3)dilatation 4) signe d’obstruction

III. Syndrome tumoral rénal Tumeurs bénignes vs malignes IV. Syndrome tumoral voie excrétrice Tumeurs uro-épithéliales V. Pathologie infectieuse VI. Pathologie vasculaireII -SurrénaleIII - ProstateIV- Scrotum

Partie IIProduit de contrasteI .mécanisme des réactionsII Type des manifestationsIII risquesIV réaction d’hypersensibilité

a) facteur de risque cardiovasculaireb) facteur de risque rénal

V.Utilisation PCIVI. traitement en cours a)biguanides

b)Autresc) si risque allergique vrai

(Dédicace : Gros bisous aux schtroumphettes lolo, Caro, juju , Amélie, Alex . Gros bisous a Cécile) Dédicace a mouloud de la part de Laurene .

Grille d’analyse• Nombre• Forme ( pour les reins 2)• Situation ( normale ou pas)• Taille (normale ou pas)• Contours• Structure spontanée (sans produit de contraste d’abord)• Prise de contrasteSémiologie radiologiqueI - Morphologie générale 1. Malformations (anomalies congénitales)• nombre− agénésie− duplication (double totalement) / bifidité (double partiellement)• forme− rein gauche dromadaire− lobulation fœtale (entre 2 papilles) • situation− mal rotation la voie urinaire se trouve en frontale par rapport au rein au lieu d’être en dedans.− fusion (rein en fer à cheval) − ectopie plus bas que leur trajet ex : en situation pelvienne)• apéristaltisme localisé défaut de contraction de l’uretère− syndrome de jonction (jonction entre bassinet et uretère proximale)− méga uretère (concerne tout l’uretère)

Duplication / Bifidité

voie urinaire gauche scindé en deux on la suit jusqu'à sont abouchement dans la vessie si elle va se réunir dans ce cas ce sera une bifidité sinon ce sera une duplication.

2. Anomalie d’abouchement Anomalie d’abouchement pas dans le trigone mais ailleurs dans la vessie.± urétérocèle : dilatation intramurale de l'uretère terminal sur une sténose du méat .partie du meat est sténosé donc uretère qui traverse la vessie va être dilatée a l’intérieur de la paroi vésicale , elle va être cerclée par la paroi vésicale celle ci aura une forme en tête de cobra .

3 Malformations associées • duplication/bifidité schéma de droite : quand on a une véritable duplication ,souvent l’uretère du pyelon inférieur à un abouchement normal tandis que l’uretère du pyelon supérieur qui va se mettre n’importe ou

schéma de gauche : on a une bifidité associée a une arthrocèle Rein en fer à cheval

pont entre le rein droit et gaucheGros et petits reins• gros rein− hypertrophie compensatrice (rein normal qui compense le rein controlateral qui est soit inexistant ou hypoplasique)− tumeur (maligne ou bénigne)− polykystose • petit rein− hypoplasie− destruction(ischémie, reflux , infection)

II - Syndrome obstructif

La mise en tension et la vasoconstriction sont des phénomènes douloureux.L’obstacle entraîne une stase qui provoque des infections .Ces infectionsOn a 3 semaines pour enlever l’obstruction avant que les lésions ne soient irréversibles.

1-Colique néphrétique• conséquence de l’augmentation brutale de pression(mise en tension) de la voie excrétrice en amontd’un obstacle• non spécifique de la nature de l’obstacle essentiellement un calcul• urgence − du seul fait de la douleur − risque de stase et infection • syndrome douloureux lombo-abdominal − aigu (majoration progressive, agitation, recherche d’une position antalgique) − ± irradiation aine, OGE − unilatéral (peut être bilatéral également) − ± nausées, vomissements, irritation des voie excrétrices (cystalgie, pollakiurie) − hématurie microscopique très fréquente 95%

Sémiologie radiologique pour faire le diagnostique de colite néphrétique : 2 points1. démonstration du calcul 2. retentissement sur la voie excrétrice entraînant une dilatation

Signes d’obstruction 1. oedème et suintement2. signes fonctionnels « subsidiaires »(pas utilisés dans la pratique courante car prend trop de temps) • modification de la vascularisation rénale • retard d’excrétion ( sur urographie intraveineuse) • diminution du jet

1 - Obstacle• calcul ++• autre obstacle − endoluminal ( dans la lumière de l’uretère ) • caillot • nécrose papillaire ( rare :chez diabétiques − pariétal ( tableau progressif d’obstruction) • tumeur • rétrécissement inflammatoire • fibrose rétropéritonéale

le plus fréquent est l’oxalate de calcium ( ¾ des calculs).Ces calculs sont radio opaques ,denses au scanner et echogenes en echographie.Les calculs de phosphate de calcium (5% )et les calculs de phosphate ammoniaco-magnésien(15%).Ces calculs sont radio opaques.

Les calculs radio transparents ne sont pas visible en ASP sont relativement peu denses, reconnaissables au scanner et echogenes.quand un patient a un calcul il peut en avoir plusieurs. Ici le patient a deux calculs au niveau du meat ureteral.

DDF :diagnostique différentielphlébolithes :calcifications dans les veines du petit bassin ne sont pas loin de l’uretère.

Il faut suivre le trajet anatomique de l’uretère pour savoir si les calcules sont ou pas dans l’uretère.A coté du calcul, il y a une forme spiculé tissulaire appelée « rim sign »( signe de l’anneau). Il s’agit de l’uretère, la paroi de l’uretère normalement invisible au scanner est visible ici .Si on observe un «rim sign » on sait que l’on se trouve dans l’uretère .Or tout les calculs dans l’uretère n’entraînent pas de « rim sign «

schéma de gauche : en bas il y a une phlébolithes car plus bas que le trajet de l’uretère.Schéma de droite : il s’agit d’un calcul coraliforme qui moule les voies excrétrices.

En echographie on peut voir le calcul :Si le calcul se trouve dans les voies excrétrices entourées d’eau on le voit très bien.Si il se trouve au niveau d’un tissu déjà échogène on a plus de mal a le voir.(ex :dans région sinusale)En revanche au niveau du rein on les voient pas trop mal. Il y a une portion de l’uretère que l’on va pas du tout voir a l’échographie.(limites)

Au niveau de l’ASP on a un calcul radio opaque a droite et un calcul radio transparent.Sur l’ASP on verra le calcul a droite mais pas a gauche . Si on injecte un produit de contraste lors d’une urographie intraveineuse, il est excrété par le rein , et se concentre dans l’urine car au niveau de l’arbre urinaire le produit de contraste subit une simple filtration glomerulaire et comme il y a une réabsorption d’eau dans le rein. le produit de contraste va se concentrer et va permettre de tracer l’arbre urinaire.A droite l’urine va se densifié et va complètement noyer ce calcul qui va devenir visible .A gauche l’uretère ne va pas pouvoir se remplir la ou se trouve le calcul il y aura donc une radio transparence.

Il peut y avoir aussi une tumeur comme obstacle.

2 -Tumeur urétéraleInfiltration de la paroi urétérale .

3 - Dilatation• système collecteur + rein • non systématique− différée ( apparaît environ 6 h après la douleur)− limitée ou impossibledéshydratation, coralliforme − avoir cédé• sans parallélisme entre la taille du calcul et la dilatation ou la douleur• Faux positif : non synonyme d’obstruction− Grade I : hypotonie− Pseudo-dilatation (VE large sans obstruction) : obstruction transitoire, bassinetextrasinusal, vessie pleine, reflux, mégauretère, mégacalicose

Au niveau rénal il existe plusieurs stades de dilatation ( un des bons signes radiologiques est de regarder la concavité du bassinet )

Sur le schéma de la dilatation minime le bassinet est trop élargit .- un autre signe radiologique important est de regarder la limite inférieure de la dilatation .L ‘ obstacle s’arrête la où est la dilatation .l’obstacle est le plus souvent situé dans une zone physiologiquement rétrécie de l’uretère : -tige calicielle -jonction pyeloureterale -croisement avec les vaisseaux iliaques -uretère intramural

dilatation a l’echographie

gros rein oedematié et hypodense par rapport au rein controlateralsuintement dans la graisse péri rénale.

Le retard d’excrétion : injection d’un produit de contraste puis série de clichés espacés de 3 minutes. On observe un décalage temporel dans l’opacification des voies excrétrices.Ex : schéma retard du coté gauche .

Le cliché tardif pour voir l’évolution du produit de contraste dans les voies excrétrices.Le cliché vessie vie pour voir la partie terminale de l’uretère qui est caché par la vessie lorsqu’elle est pleine.

4-Obstruction chronique distension souvent plus importante,suivant le niveau :

− pyélocalicielle :hydronéphrose, avec calices

en boule (Sd de la jonction)

− urétéropyélocalicielle : urétérohydronéphrose( obstacle au niveau de l’uretère)(mégauretère, souvent tortueux)

− vessie de lutte : trabéculée, diverticulaire) + dilatation urétéropyélocalicielle bilatérale (HBP, maladie du col, vessie neurologique spastique)• ± atrophie parenchyme rénal (écho, UIV, scanner)• parfois rein muet après injection ( même avec clichés tardifs on voit pas produit de contraste) jonctionOn voit a droite un bassinet très dilaté.

III- Syndrome tumoral renal

Les kystes rénaux sont très fréquents . En échographie c’est une sémiologie classique de type anechogene . En Scanner un kyste est moins de10 unité hounsfield et il ne se rehaussent pas après injection de produit de contraste .Tumeur rénale echo

Tumeur renale scanner

polykystose

Il y a 3 phases :Une phase sans injection, une phase cortico medullaire et une phase de nephrographie tubulaire .La plus bénéfique est la phase nephrographique :100 sec apres injection où la tumeur se rehausse moins . Dans certains cas cela sera le temps cortico medullaire qui sera le plus facile a utilisé.Pendant cet examen l’on fera un bilan d’extension et de stadification .On rempli la grille pour connaître le stade.

Ici la tumeur fait de moins de 7 cm il n’y a pas de ganglion ni de métastase :T1N0

autre ex : grosse tumeur plus de 7 cm , on regarde si ça infiltre la surrénale , la veine rénale , le peri rein…

Ici toute la veine rénale est trombosée par un thrombus tumoral qui s’étant jusque dans la veine cave inférieure qui est élargie ce thrombus remonte par celle ci jusqu’au diaphragme.

Ici le fascia de gerota est atteint :T4 .Il y a un pleins de ganglions sur le pédicule rénale et métastase sur le sacrum :T4N2M+

Si l’on recherche une tumeur au scanner l on va effectuer un bilan pré opératoire avec un bilan vasculaire .pour avoir une bonne cartographie de l’artère polaire.

La prof n’a pas voulu rentré dans les détails pour la classification de Bosniak :Certains tumeur anechogene ou hypodense sont très caractéristique de kyste benin.(ST1)Certains ont des gros bourgeons charnus a l’intérieur ce sont des tumeurs maligne (st4)Entre il y a des stades intermédiaires .Stade2 probablement bénin ,Stade 3 suspect .

Diapo suivant a titre indicatif :

IV - Syndrome tumoral voie excrétriceTumeurs uro-épithéliales• Hématurie− Macro− Micro avec facteurs de risque• > 40 ans• Expo carcinogène (tabac, peintures..)• ATCD affection urologique• Infection urinaire rebelle• Tb mictionnels très irritatifsIndications de l’imagerie• 2 objectifs− détection d’autres localisations sur l’arbre urinaire− bilan d’extension des tumeurs infiltrantes• local : cavité pelvienne, paroi digestive• extension ganglionnaire, le plus souvent iliaque externe• métas osseuses, hépatiques et pulmonairesTumeur uro-épithéliale UIV ou scanner ?

A Gauche scanner avec injection ;on voit une tumeur au niveau de l’uretère et de la vessie avec distension de l’uretère en amont.Le scanner est l’examen de référence.

Vessie : autres images lacunaires• tumeur• calcul• caillot• corps étranger(sonde ….)

on peut avoir des images lacunaires dues à : tumeur, caillot, calcul mais le plus souvent c’est le ballonnet de la sonde urinaire (schéma au dessus).On peut avoir des images d’addition par exemple des diverticules vésicaux (schéma ci dessous).

V. Pathologie infectieuse :Pyélonéphrite pyelonephrite aigueInfection ascendante de la voie excrétrice (pyélite) +atteinte tubulo-interstitielle (pyélonéphrite)• douleur lombaire+ signes généraux (fièvre ± bactériémie)+ signes urinaires (brûlures, leucocyturie et hématurie)• terrain : femme• facteurs de risque- ceux de la cystite (N Engl J Med 1996-335) antécédents d'infection urinaire, rapport récent (diaphragme + spermicide)- reflux exceptionnel

Au niveau du parenchyme : l’unité de hounsfield est de 25 a 30 UH.Apres injection au on observe normalement un rehaussement du parenchyme mais comme celui ci est atteinte par la pyélonéphrite , le produit va remonter par les papilles jusqu a la périphérie du rein :on aura un triangulaire en bande. cette atteinte peut être uni ou bilatéral. Le rein est souvent augmenté de taille.

• Indications de l’imagerie− aucune si diagnostic absolument certain et terrain non compliqué− en fait souvent vérification de l'absence d'obstacle par Echo + ASP (ne pas demander de scanner !!)− Réévaluation indiquée pour vérifier l’absence d’obstacle,rechercher une collection ou une diffusion rétropéritonéale(résistance au traitement 72h, plus précocement chez le diabétique): scanner et non écho peu sensible.

Il y a un rehaussement périphérique : C’est un infarctus périphérique qui touche les branches artérielles périphériques : Hypoperfusion.Aspect de L’abcès ( Non traité)• tableau moins franc • anomalie focale − à l’ écho • image à centre anéchogène, sans renforcement

• coque d'échogénéïcité variable −en TDM• centre hypodense sans rehaussement• contours anfractueux• coque au rehaussement variable,image en double cible exceptionnelle• diffusion périrénale

Juste pour le cité :

VI – Pathologie Vasculaire : Artères rénales • Sténose • Occlusion aiguë • Anévrysme • MAVSténose de l’A. Rénale (SAR) ?• Contexte − HTA réno-vasculaire ? − Insuffisance rénale• Origine − Athérosclérose 2/3 − Dysplasie fibromusculaire 1/3• Questions − Degré de sténose : Réduction de 50% du diamètre (75% section) − Imputabilité − Uni ou bilatéralité − Autres atteintes vasculaires− Aide à la décision : angioplastie percutanée, stent ?

Diagnostic de SAR• EchoDoppler (dépistage) (méfiance vis a vis de l’echo doppler) − Performances mal évaluées (Sp mais Se ?) − Signes directs sur l’A rénale• V max Systolique 150 – 180 cm/s• V Max syst A rénale / Ao * 3.5 − Signes indirects en intrarénal• sténose > 75% : pulsus tardus, temps asc syst > 80 ms• Angioscanner• Angio IRM (si insuffisance rénale)

Illustration de sténose rénale

6- Surrénale Analyse

• Contexte (clinique)• Densité (contenu en graisse) des que l’on montre qu’il y a un contenu en graisse c’est un argument pour dire que c’est une tumeur bénigne un adénome qui a un contenu en graisse important.• Taille (inf ou sup à 3 cm)

adénome non sécrétant est un adénome qui contient de la graisse , incidentalome c’est a dire découverte par hasard.

Adénome• / Métastase− Lipides intracellulairesseuls 30% pauvres en lipides− Forte hypervascularisation • Graisse− Scanner sans injection Hypodensité : < 10UH− IRM T1 in/out phase Baisse de signal > 20%• Lavage précoce− Scanner injecté puis 15mn post− lavage absolu > 60%

PhéochromocytomeSe caractérise par• Élévation des catécholamines(sérum et urines)• 3–5ème décade

• 10% bilatéraux, 10% malins• Plutôt large (2-5 cm)• Contenu élevé en eau ICHypoT1, hyperT2 (composante kystique)Prise de contraste

patient avec de l’hypertensionHématome• Contexte− Traumatisme− Trouble de la coagulation• Aspect TDM− D spontanée > 50UH− Pas de rehaussement

Prostate• HBP : (hypertrophie bénigne de la prostate )échographie pour evaluer :− volume prostatique− distension des voies urinaires− résidu post-mictionnel• cancer− biopsie sous écho (guidage)− bilan d’extension : scanner, IRM

Pour rechercher des ganglions on utilise le scanner ou l’IRM

A l’echographie n’est pas un examen pour faire des diagnostique de cancer de la prostate il permettra de mesurer la prostate et de montrer quelques nodules.

En IRM on veut bien apprécier le bilan d’extension de la capsule et des vésicules séminales.On voit la prostate centrale et périphérique .On voit un épanchement de la capsule ce qui est une contre indication a la chirurgie.

Scrotum

L’échographie permet de bien voir si l’anomalie appartient au testicule ou si elle est extra testiculaire.La plupart des anomalies extra testiculaire concernent l’épididyme .Elle permet de voir la structure ( solide ou liquide).En échographie on a une bonne résolution spatiale on peut utiliser le doppler couleur en cas de doute.

Ci dessus on a une microlithiase testiculaire : un seuillis de points blancs .Ils en existe plusieurs stade . Ce sont des petits organels calcifiés qui se posent sur les tubes séminifères c’est une infection bégnines..Ces mêmes patients qui développent des microlithiases ont des facteurs de risques de cancer. Ils sont régulièrement suivis.

On voit un kyste de l’épididyme.On peut avoir une obstruction epididymaire avec un épididyme alvéolaires.L’utilisation de l’échographie pour les hydrocèles .

Deuxieme partie : Les produits de contraste

• PCI (produits de contraste iodés) (avec les rayons x) :− Scanner− UIV− Injection intra-cavitaire

• Chélats de gadolinium : IRM(autre catégorie de produits de contraste)

Réactions : fréquence et sévérité PCI par voie veineuse• Incidents− réactions minimes (1/10) ne nécessitant pas de traitement− réactions modérées (1/100) résolution rapide des symptômes, traitement ambulatoire (et/ou surveillance attentive)• Accidents− réactions graves (1/ des milliers à dizaine de milliers)pronostic vital en jeu− décès (< 1/100 000)

I .Mécanisme des réactions aux PCI lié a :• Hypersensibilité immédiate − Allergie − Histamino-ibération non spécifique• Charge osmotique volume d’eau déplacé pour 120 cc à 300 mgIode/ml − non-ionique 700 mOsm/kg 160 cc (x1,3) − ionique 1500 mOsm/kg 480 cc (x4)• Effets propres sur le rein, le coeur, la coagulation

II. Type des manifestations• respiratoire éternuement, enrouement, toux, dyspnée, oedème laryngé, facial (péribuccal ou périorbitaire), bronchospasme• cutanée rash, prurit, urticaire• digestive nausées, vomissements, douleurs abdominales• cardio-vasculaire malaise grave avec hypo ou hypertension sévère,

collapsus, OAP, troubles du rythme majeur• spécifique (insuffisance rénale)Réactions non recensées : goût désagréable, chaleur passagère(normales)

III .Risque après toute injectionmais facteurs de risque• Le patient a un : − risque « allergique » − risque cardio-vasculaire − risque rénal − angoisse majeure• Le geste certains sont plus a risques que d’autres (ex :les coronaires réagissent fortement aux produits de contraste)• Le produit de contraste− type :• Produits de contraste iodés : PHO/ PBO (osmolalité)• Chélats de gadolinium− voie d’injection (intravasculaire IA, IV / intracavitaire)− dose

IV Réactions d’hypersensibilitéParfois sévères, pas d'effet dose1. Réaction immédiates (dans les 30 mn)- anaphylaxie vraie (IgE)hypotension, tachycardie, érythème généralisé,urticaire, oedème, broncho et laryngospasme- histaminolibération non spécifique2. Réactions cutanées retardée : 24-48h (lymphocytes)

• Agent responsable de la réaction allergique :− la molécule de produit de contraste− non l’iode.La notion “ d’allergie à l’iode ” n’existe pas.• Le patient est allergiqueà un ou plusieurs produits de contraste

Facteurs de risque d’hypersensibilité• Réaction allergique− antécédents de réaction après injection de PDC• Histamino-libération non-spécifique− asthme− terrain atopique avéré (oedème de Quincke,eczéma…)

a) Facteurs de risque cardio-vasculaire- insuffisance cardiaque mal compensée- hypertension artérielle sévère- angor instable, infarctus récent

- âge extrême : < 1 an , patient très âgé

B) Facteurs de risque rénal- deshydratation +++- insuffisance rénale chroniquecréatininémie >120 μmol/l, clearance < 60ml/mn- hypoperfusion rénale : insuffisance cardiaque, cirrhosedécompensée, syndrome néphrotique, hypotension- traitement à potentiel néphrotoxique :aminosides, AINS- myélome, répétition des doses, dose élevée! Le diabète isolé n’est pas un facteur de risque

Insuffisance rénale• produits de contraste iodés : 3ème cause des insuffisancesrénales acquises pendant l’hospitalisation• découverte différée• élévation de la créatininémie (indicateur peu sensible)• atteinte rarement permanente : 1-3 semdialyse dans moins de 10% des cas• mécanisme vasculaire : ischémie médullaireplus que toxicité tubulaire

V .UTILISATION DES PCIPOINTS PRATIQUESPREVENTION

Le Jeûne est Non nécessaire il doit être abandonnerPoints pratiques• créatininémie− 1 dosage : diabète, tout facteur de risque rénal….(hospitalisé)− 2ème dosages 48-72 h après : facteur de risque rénal,biguanides ou 1er dosage anormal• préciser au clinicien nature et dose du produit injecté

Selon le taux de créatininémie (adulte)• créatinine plasmatique >105 mmol/l homme, 85 chez la femme

clairance < 60ml/mn− examen de substitution− vigilance / qualité de l ’hydratation, dose et choix du produit,indication− Mucomyst 600 mg PO matin et soir (discuté)− LOCM voire Visipaque (IOCM)− doser la créatinine après• créatininémie >200mmol/lou clairance < 30ml/mn− avis spécialisé, examen de substitution ++

Préparation adaptée au terrain• Hydratation− deshydratationNaCl 0,9% 1ml/Kg/h 12h avant + aprèsou 2l la veille et le jour de l’examen, dont 1l min de VichyNB : à adapter selon la fonction cardiaque− boire ou perfusion après l’examen, sauf contre-indication

VI .Traitements en cours a – Biguanides (metformine)Stagid®, Glucinan®, Glucophage® et Glucophage retard®Génériques : Eddia Gé®, Glymax®, Metformine Biogaran®,Metfirex®• Risque d'acidose lactique si insuffisance rénalesecondaire à l’injection, méconnue• Fenêtre thérapeutiqueH0 à H48h après l'examenArrêt préalable non nécessaire (θ½ 1,5- 4,5 h)ne reprendre que si stabilité de la créatininémie

b) - Autres traitements en cours ( pas traité en cours)• Potentiel néphrotoxique− ± arrêt, diurétiques 48 h avant• β bloquants (ne pas interrompre, mais à signaler)

c) Si risque de réaction allergique vraie(ATCD de réaction sérieuse)• Si possible, examen de substitution• A défaut et si l’examen est incontournable− Urgence : changer de produitmais produit antérieurement utilisésouvent non identifié

− Sinon, tests cutanés

Si ATCD de réaction sérieuseAttitudes discutables voire inefficaces• Appel d’un réanimateur « au cas où »Toujours être prêt à identifier et traiter de façon adaptée− deux personnes, dont au minimum un médecin ou un radiologue− à portée de voix lors de l’injection et pendant la période de risquemaximum• Chélat de Gadolinium : discutable car dose maximumpréconisée (0,3 mMol/kg) le plus souvent non diagnostiqueSi ATCD de réaction sérieuseAttitudes discutables voire inefficaces• Prémédication− N’évite pas la survenue d’un accident anaphylactiqueFausse sécurité−Effet différé− Potentiellement nocive- traitement différé- hospitalisation anormalement prolongée- effet sédatif des antihistaminiques (! conduite d’un véhicule)− Prétexte non recevable pour différer un examen urgent− Abandon progressif en milieu hospitalier

Bonnes pratiques• Pertinence de l’indication• Regrouper les examens avec injection ;intervalle de 5 jours entre deux injections• Informer− risques encourus− risques inhérents à un refus d’examen− déroulement de l’examenL’extravasation• 0,03% - 1,3%en pratique 1 à 2 / 1000patients• facteurs de risque :− veine fragile− périphérique (main)− injecteur− PHO• séquelles rarissimes• traitement : glace, surélévation