SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Signes fonctionnels (SF) Douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncopes, lipothymies Caractères et retentissement des

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SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE

• Signes fonctionnels (SF)

Douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncopes, lipothymies

Caractères et retentissement des SF

• Facteurs de risque personnels et familiaux

• Examen clinique

• Hypothèses diagnostiques

• Stratégie d’exploration

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Examen physiqueInspection générale

• Morphotype : Poids, taille, IMC (poids/taille²).

• Examen du thorax : déformation thoracique, fréquence respiratoire (normale 15/mn).

• Examen du visage : ictère, cyanose, faciès, dysthyroïdie, coloration téguments, angiomes…

• Examen des yeux : arc cornéen, xanthomes (dépôts de cholestérol) …

• Examen des mains : hippocratisme digital, Raynaud …

• Examen des membres : œdèmes, ulcères, tr. trophiques.

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Examen physiqueInspection cardio-vasculaire

• Déformation thoracique

• Choc de pointe (région précordiale) : 4ème EIG ou déplacée/étalée

• Zone de battement abdominal

• Examen des veines : jugulaires, membres inférieurs, abdomen (circulation collatérale), thorax.

• Signes de choc (marbrures, pâleur)

• Diurèse (couleur, débit…)

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Examen physiquePalpation

• Choc de pointe

• Frémissement

• Hépatomégalie, splénomégalie

• Reflux hépato-jugulaire

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Examen physiqueAuscultation cardiaque

• Foyer aortique

• Foyer mitral

• Foyer pulmonaire

• Foyer xiphoïdien

• Autres (BGS, SS…)

FA FP

BGSApex

FT

SS

B1, B2, B3, B4, clics….

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• Foyer aortique: 2ème espace intercostal Dt

• Foyer pulmonaire: 2ème espace intercostal G

• Foyer tricuspide : 4ème espace intercostal gauche à sa partie interne (adjacente au sternum)

• Foyer mitral: Apex

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• Réchauffer le stéthoscope

• Pièce calme et patient bien installé

• Thorax accessible (pas de vêtements)

• Cycle respiratoire (apnée)

• Varier les positions

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FA

OMFM

OA

A v

systole diastoleCI éjection RI RR Diastasis Syst. A

VG

OG

mm Hg

0

50

100Ao

12

3

4

Hémodynamique cœur gauche

1 RA2 IM3 RM4 IA

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120

70

2

90

6

20 12

0 3

Cavités Gauches

Cavités Droites

8

8

4

Hémodynamique intra cardiaque

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OP

OTFT

OP

A v

systole diastoleCI éjection RI RR Diastasis Syst. A

VD

OD

mm Hg

0

10

20AP

12

3

4

Hémodynamique cœur droit

1 RP2 IT3 RT4 IP

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Artère

Ventricule

Oreillette

B4

B1B2 B3

a cz

x

v

ydiastasis

P

q

R

s

T

Systole Diastole

OA

FA

OM FM

Soufflesd’éjection

Souffles Sde régurgitation

CI RI

FM

B4

Soufflesde remplissage

Souffles D de régurgitation

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Bruits du cœur : B1

• 4 composantes (fréquences différentes), intensité maximale à

l’apex.

• Facteurs de variation :

- Extracardiaques (B1) : épaisseur de la paroi thoracique,

emphysème pulmonaire, épanchement péricardique.

- Cardiaques (B1) : Allongement de PR, FA (cadence

ventriculaire), TV, états hyperkinétiques.

• Dédoublement de B1 : endapex, composante mitrale précède

composante tricuspide (dédoublement en cas de BB).

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Bruits du cœur : B2

• 2 composantes, fermeture des valves semi-lunaires, (A2, aortique, P2 pulmonaire). Intensité base > pointe.

• Facteurs de variation du B2 :

- Extracardiaques (B2) : épaisseur de la paroi thoracique, emphysème pulmonaire, épanchement péricardique.

- Cardiaques :

. B2 : PAD élevée, effort, émotion, HTA, A2, HTAP, P2.

. B2 : Sclérose valvulaire aortique (aboli si RA calcifié), dilatation artérielle, (aortique : A2, AP : P2 (HTAP)).

• Dédoublement de B2 : à l ’inspiration avant 50 ans (artères distensibles).

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B2 : dédoublement pathologique

• Dédoublement dû au retard anormal de l ’un des composants A2 ou P2.

• Retard d ’activation d’un ventricule (bloc de branche) :

BBD : Retard P2 ; BB2 inspiration (HTAP).

BBG : Retard A2 ; BB2 paradoxal ( exp, disparaît insp), tachycardie, ES (BB2).

• Exemple de BB2 paradoxal :

RA serré,

CMO avec gradient élevé.

Cardiomyopathie dilatée.

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B3 : phase de remplissage protodiastolique

• B3 : 0.13-0.18 s après B2.

Peu intense, sourd.

DLG, cloche du stéthoscope (choc de pointe).

B3 si effort statique, retour veineux.

• B3 physiologique (enfant)

• B3 pathologique (adulte)

Ventriculaire gauche (pointe),

Ventriculaire droit (BGS, mésocardiaque)

• Signification :

-dysfonction ventriculaire, bruit de galop protodiastolique (FEVG , VG dilaté, P. remplissage ). - du flux protodiastolique sans dysfonction ventriculaire, IM, shunts G-D, états d ’hyperdébit.

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B4 : refoulement du sang dans le ventricule lors de la systole auriculaire

• B4 : 0.12-0.17 s après début de P (ECG).

• Disparaît si systole auriculaire faible ou FA, lié à la contraction auriculaire G ou D.

• Entendu à la partie basse du BGS, inspiration (B4 droit),à la pointe (B4 gauche), max. en fin d ’expiration.

• Signification :

- Gauche : 30 % des adultes sains, B4 pathologique si

nettement audible, palpable, associée à de la résistance à

l’éjection (HTA, RA, CMO…).

- Droite : HTAP, RP serrés à SIA intact.

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Irradiations des souffles

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SoufflesMécanismes de production

• flux antérograde à travers une valve.

• Écoulement antérograde à travers un orifice valvulaire

rétréci ou irrégulier.

• Écoulement rétrograde à un travers un orifice valvulaire

non étanche (régurgitation) ou une déhiscence.

• Dilatation brutale d ’un Vx qui reprend ensuite son

calibre normal.

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• Intensité

Elle varie directement avec la vitesse du flux à travers l ’orifice ( P).

si exercice musculaire, anémie.

si insuffisance cardiaque.

• Quantification

1- Non immédiatement audible (si concentration)

2- Faible intensité mais perçu aisément

3- Très facilement entendu (frémissement = 0)

4- Souffle frémissant

5- Souffle frémissant et entendu par un stéthoscope effleurant la paroi

6- Souffle perçu avec le stéthoscope éloigné de la paroi

Souffles

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• Timbre (tonalité)

Il varie avec la vitesse du flux et le de l ’orifice.

- Timbre aigu (tonalité élevée) : vitesse du flux.

- Timbre sourd (tonalité basse) : vitesse du flux.

• Propagation du souffle (irradiations)

Direction préférentielle à celle du flux turbulent qui lui a

donné naissance.

Souffles

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• Temps et durée

Souffle systolique entre B1 et B2 de même cycle.

Souffle diastolique entre B2 et B1 du cycle suivant.

Souffle continu : systolique et diastolique ( double

souffle = 2 valvulopathies).

Holosystolique/holodiastolique : souffle occupe toute la

durée du cycle.

Proto/méso/systolique/diastolique : 1/3 de la durée.

Souffles

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• Souffles antérogrades : obstruction au flux sanguin sur la voie

d’éjection ou la voie d ’admission .

Voie d ’éjection : souffle systolique (éjectionnel)

Voie de remplissage : souffle diastolique (de régurgitation).

• Souffles rétrogrades : persistance d’un orifice de communication

anormal entre une cavité à forte pression et une cavité à faible

pression.

Régurgitations systoliques : fermeture de valve AV non étanche.

Régurgitations diastoliques : fermeture de sigmoïde non étanche.

RPT : intensité souffles rétrogrades de régurgitation.

RPT : intensité souffles rétrogrades de régurgitation.

Souffles

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Artère

Ventricule

Oreillette

B4B1 B2

a cz

x

v

ydiastasis

P

q

R

s

T

B4RA

OA

FA

OM FM

B4B1 B2

B3IM

Nl Nl

Souffles systoliques

Artère

Ventricule

Oreillette

v

ydiastasis

P

q

R

s

T

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Souffle

Temps

Intensité

Timbre

Irradiations

RA (RP)

systolique

éjectionnel

début distance de B1

Max : mésoS

progressive jusqu ’à B2

Variable

après diastole longue

rude, râpeux

base du cou, carotides

IM (IT)

systolique

régurgitation

début B1

HoloS

jusqu ’en B2 (englobé)

Variable

Pas de avec durée diastole

doux, en jet de vapeur

axillaire G

Souffles systoliques

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Artère

Oreillette

B4B1 B2

P

q

R

s

T

Artère

Ventricule

Oreillettea c

zx

v

ydiastasis

P

q

R

s

T

B4

B1

B2

IA

COM

OA

FA

OM FM

RM

Nl

Souffles diastoliques

Nl

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Souffle

Temps

Intensité

Timbre

Irradiations

RM (RT)

diastolique

remplissage roulement

début après phase RI (OM)

holoD ou phase de RR

renforcement préS (RS)

Variable

roulement

axillaire

IA (IP)

diastolique

régurgitation

début B2

intensité d’emblée max

decrescendo

Variable

Doux, lointain, humé, aspiratif

bords du sternum

Souffles diastoliques

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Mécanisme Morphologie Chronologie Timbre Siège Irradiat ion Type

SYSTOLERégurgitation rectangulaire holo (couvre B2) doux en apex axillaire IM, IMF

ou méso-télé jet de (PVM) vapeur

xiphoïde IT, ITF

méso-card rayon roue CIVObstacle à losangique méso râpeux 2e EICD carotide RAl’éjection 2e EICD RPDIASTOLERégurgitation décroissant proto-méso, aspiratif 2e EICD bord sternum, IA

endapex

accroché à B2 2e EICD bord G sternum IPObstruction renforcement holo roulement apex axillaire RM

proto et télé apex Flint xiphoïde RT

CONTINUCommunication renforcement continu tunnellaire sous bord canalartério-veineuse télé-systolique clavicul. sternum artériel

et proto- gauche endapex diastolique

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Modifications

CMO RA IM PVM

Valsalva ou Position debout = Épreuve d'effort mineure = Couché, jambes élevées = = Exercice physique = Nitrite d'amyle Isoprotérénol (Isuprel)

Souffles

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Diagnostic Souffle systolique B2 Effet de posture Nitrite d’amyle

debout assis

CMO variable

Insuffisance mitrale

Pure sévère dédoublé large

Dysfonction muscle papillaire normal ou

inversé

PVM de VMP normal

RAA et modérée modérément large

Rétrécissement valvulaire aortique

Modéré à moyen étroit ou inversé

Sévère aboli

CIV modérément large

Souffle innocent normal

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Grade I + II et méso

Asymptomatique et isolé

STOP

ECG et RxT Normaux

Diastolique ou continu

Souffle cardiaque

Systolique

Grade III ou holosystolique,

ou télésystolique

Échocardiographie-Doppler

Consultation cardiologique

Autres signes et Sm de

cardiopathie

ECG anormal ou RxT anormal

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Examen physiquePression artérielle

• Matérielbrassard adapté à la corpulencemanomètre à aiguille (ou électronique)stéthoscope vérifié, local calme et chaud

• Méthodepatient couché (> 5’, en fin d’examen, vêtements ôtés)repérage artère humérale au pouls, placer le brassardgonfler le brassard (20 mm au dessus du seuil de disparition du pouls radial)

placer le stéthoscope sans le coincer sous le brassarddégonfler lentement (2-3 mm Hg/s)noter apparition (PAS) et disparition des bruits (PAD)dégonfler rapidement et complètement le brassard. renouveler la mesure 2’ plus tard

Technique

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Résultats• PA normale de l’adulte (brassard) :

PA systolique < 140 mm Hg ET PA diastolique < 90 mm Hg

• Pression artérielle (PA) normale de l’adulte (MAPA) : PA diurne < 135/85 mm Hg ET PA nocturne < 120/75 mm Hg

• Pression artérielle (PA) normale de l’adulte diabétique ou insuffisant rénal (brassard) :

PA systolique < 130 mm Hg ET PA diastolique < 80 mm Hg

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Résultats

• Urgence hypertensivePA systolique > 210 ET/OU PA diastolique > 120

• HTA systolique du sujet âgé : PA systolique > 160 mm HgET PA diastolique < 90 mm Hg

• En cas de fibrillation auriculaire, faire la moyenne sur plusieurs mesures

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Examen physiqueExamen vasculaire

(consigner sur un schéma daté)

• Pouls, intensité (0, +, ++)

• Souffle artériel (topographie)

• Varices (topographie)

• Couleur, chaleur…

• Trophiques (ulcères, dermite)

++

++

+ ++ +

+ ++

+ ++ +

+ ++ +

+ +

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Examen vasculaire(consigner sur un schéma daté)

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Examen physiqueExamen général

• Appareil respiratoire (crépitants, syndrome pleural…)

• Neurologique

• Digestif

• Appareil génito-urinaire

• Appareil loco-moteur

• Examen endocrinologique

• Examens : ORL, stomatologique, ophtalmologique (fond d’œil).

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Conclusions de l’examen

• Examen initial (au total)

- Symptôme (gravité, tolérance, fréquence)

- Maladie sous-jacente,

- Facteurs déclenchants/aggravants

• Stratégie diagnostique

(hiérarchisation, examens complémentaires).

• Évolution

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Synthèse• Signes fonctionnels (SF)

Douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncopes, lipothymies

Caractères et retentissement des SF

• Facteurs de risque personnels et familiaux

• Examen clinique

• Hypothèses diagnostiques

• Stratégie d’exploration

Interrogatoire

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Douleurs thoraciques

+ -

> 15 ’ TNT -

SCA

inspiration, contexte viral

ou maladie inflammatoire

Facteurs favorisants

TVP

EP

Rx thorax, ECG

Echodoppler veineux

Angioscanner pulmonaire

Scinti Q/V

HTA choc

ECG

Échocardiographie

Rx thorax, biologie

ECG, troponines, échocardiographie coronarographie

Péricardite aiguë

Dissection Aortique

Échocardiographie

Scanner - IRM

Rx thorax, ECG

FdR vasculaires

URGENCE

URGENCE

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Palpitations

Régulières Irrégulières

ECG

Tachycardie sinusale

Tachycardie jonctionnelle

Flutter auriculaire

Tachycardie ventriculaire

FA Extrasystole

Holter ECG

Échocardiographie

Cœur sain

Insuffisance

cardiaque

Début-fin

brusques

Holter ECG

Cœur sain Cardiopathie (mitrale)

Cardiopathie (dysfct VG)

Cardiopathie

Cœur sain Cardiopathie

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Dyspnée

Effort ReposCardiopathie

FdR vasculaires

Crépitants / B3

Oedèmes

Insuffisance cardiaque

ECG - Rx thorax

BNP

Échocardiographie

Dyspnée aiguë

Dyspnée chronique

BPCO

Rx thorax

Biologie (gaz)

EFR

Contexte infectieux

Emboliepulmonaire

Pneumothorax

Pneumopathie

Rx thorax scanner, biologie

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Lipothymies/syncopes

Effort Repos

Situationnelle ArythmiesObstacle éjection aortique

Obstacle éjection

pulmonaire

RA CMO HTAPRP

Angioscanner

Vaso-vagale Tachyc.Bradyc.

Vago-vagale

HypoTAortho

BAV BSA FA/

flutterTV

ECG – Rx ThoraxEchocardiographie ECG

Holter ECG

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Mécanisme

Systole

Régurgitation

Obstacle à éjection

Diastole

Régurgitation

Obstruction

Continu

Communication artério-veineuse

Morphologie

rectangulaire

losangique

décroissant

Renforcement

proto et télé

Renforcement téléS et protoD

Chronologie

holo (couvre B2) ou

méso-télé (PVM)

méso

proto-méso

accroché à B2

holo

continu

Timbre

doux en jet

de vapeur

râpeux

aspiratif

roulement

tunnellaire

Siège

apex

xiphoïde

méso-cardiaque

2e EICD

2e EICG

2e EICD

2e EICG

apex

apex

xiphoïde

sous-clav G

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Mécanisme

Systole

Régurgitation

Obstacle à éjection

Diastole

Régurgitation

Obstruction

Continu

Communication

artério-veineuse

Irradiation

axillaire

rayon de roue

carotide

bords du sternum,

endapex

bord G du sternum

axillaire

bords du sternum,

endapex

Type

IM, IMF

IT, ITF

CIV

RA

RP

IA

IP

RM

Flint

RT

canal artériel

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Diagnostic Souffle systolique B2 Effet de posture Nitrite d’amyle

debout assis

CMO variable

Insuffisance mitrale

Pure sévère dédoublé large

Dysfonction muscle papillaire normal ou

inversé

PVM de VMP normal

RAA et modérée modérément large

Rétrécissement valvulaire aortique

Modéré à moyen étroit ou inversé

Sévère aboli

CIV modérément large

Souffle innocent normal

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Sensibilité et spécificité des modifications de l’auscultation pour l’identification des soufflesManœuvre Réponse Souffle Ss (%) Sp (%)

Inspiration cœur droit 100 88

Expiration cœur droit 100 88

Valsalva CMO 65 96

Assis à debout CMO 95 84

Debout à assis CMO 95 85

Élévation MI CMO 85 91

Handgrip CMO 85 75

Handgrip IM & CIV 68 92

Occlusion artérielle IM & CIV 78 100

Nitrite d’amyle IM & CIV 80 90

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BACK-UP

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SIGNES FONCTIONNELS

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Douleurs thoraciques Angor IDM Péricardite aiguë Dissection Ao EP

Type/ constrictive irradiation constrictive basithorac.

irradiations en étau bras, mains, étau, irradtion unilatérale

mâchoire dorsale, pas

migratrice d’irradiation

Circonstances effort, froid TVP

de survenue spontanée, spontanée spontanée spontanée, thrombophilie

nocturne HTA familiale

Durée brève (effort) prolongée prolongée prolongée prolongée

(IDM 15’) heures heures heures AI

Signes associés angoisse angoisse fièvre, sd HTA dyspnée

signes digestifs inflammatoire AVC cyanose

dyspnée syncope hémoptysie

choc, TVP

Évolution arrêt effort morphinique respiration morphinique respiration

NTG toux assis toux AINS

antalgiques

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Dyspnée

IVG Pneumopathie Sd pleural BPCO EP

Type/

circonstances effort spontanée spontanée permanente spontanée

(NYHA) TVP

paroxystique

Signes associés OMI Sd fébrile douleur resp toux douleur

cardiopathie sinusite irradiation épaule expectoration basithorac.

contexte contexte contexte unilatérale

TVP

thrombophilie

Évolution aggravation Tt ATB dépend de cause chronique amélioration

OAP surinfection de perfusion

IC globale IRA (Tt AC)

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Palpitations

Tachycardie sinusale Tachycardie jonctionnelle

Début Progressif Brutal

Fin Progressive Brusque, Polyurie

Circonstances Émotions, stress Variables

Pression artérielle Fixe Fixe

BdC Fixes Fixes

Pulsations artérielles Régulières Régulières

Pulsations jugulaires Visibles Visibles

Argument Contexte Réduction par manœuvre

vagale

ECG P = QRS P = QRS

P devant QRS P derrière QRS

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Fibrillation auriculaire Tachycardie ventriculaire

Début Progressif Brutal

Fin Progressive Variable

Circonstances Variables* Ischémie myocardique

IVG...

Pression artérielle Variable Variable

BdC Variables Variables

Pulsations artérielles Irrégulières Régulières

Pulsations jugulaires Absentes « en canon »

Argument Irrégulière Mal tolérée

vagale

ECG P > QRS QRS > P (dissociation A-V)

* possibilité de déclenchement au repos (vagal) ou à l ’effort (catécholergique)

Palpitations

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Syncopes/lipothymies

Effort Stokes-Adams Vagales

Prodromes 0 0 malaise génal , nausées,

sueurs, vomissements

Horaire 0 0 post-prandiale

Circonstances effort 0 digestion, atmosphère

déclenchantes confinée, chaleur

Durée secondes secondes minutes

Reprise de conscience immédiate immédiate progressive

Signes associés angor, dyspnée perte des urines nausées, sueurs

morsure de langue vomissements, asthénie post-critique

Mécanisme obstacle à l’éjection BAV hypotension

aortique tachycardie rapide bradycardie

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Artère

Ventricule

Oreillette

B4

B1B2 B3

a cz

x

v

ydiastasis

P

q

R

s

T

Systole Diastole

OA

FA

OM FM

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Artère

Ventricule

Oreillette

B4

B1

B2 B3

a cz

x

v

ydiastasis

P

q

R

s

T

Artère

Ventricule

Oreillettea c

zx

v

ydiastasis

P

q

R

s

T

B4RA

B3IM

B4

B1

B2 B3

IA

RM

COM

Hémodynamique intra-cardiaque, bruits du cœur et souffles

OA

FA

OM FM

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Artère

Ventricule

Oreillette

B4

B1

B2 B3

a cz

x

v

ydiastasis

P

q

R

s

T

Artère

Ventricule

Oreillette

v

ydiastasis

P

q

R

s

T

B4RA

B3IM

B4

B1

B2 B3

IA

RM

COM

Hémodynamique intra-cardiaque, bruits du cœur et souffles

OA

FA

OM FM

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Modifications des souffles systoliques

CMO RA IM PVM

Valsalva ou Position debout = Épreuve d'effort mineure = Couché, jambes élevées = = Exercice physique = Nitrite d'amyle Isoprotérénol (Isuprel)

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Souffle cardiaque

Diastolique ou continu

Grade I + II et méso

STOP

Consultation cardiologique

Systolique

Asymptomatique et isolé

ECG et RxT Normaux

Grade III ou holosystolique,

ou télésystolique

Autres signes et Sm de

cardiopathie

ÉchocardiographieECG anormal ou

RxT anormal

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SEMIOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE Signes fonctionnels (SF) Douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncopes, lipothymies Caractères et retentissement des