Semiologa ruidos cardiacos Ciclo cardiaco: Empieza en S1, seguido de S2 S1 empieza en la sstole. S2 empieza con la distole Los murmullos sistlicos pueden ser inocentes o patolgicos. Los murmullos en distole son siempre patolgicos El primer ruido se produce al incrementar la presin en los ventrculos, de manera que las vlvulas tricuspidea y mitral se cierran. EL segundo ruido, se produce al cerrarse las vlvulas artica y pulmonar por una disminucin de la presin en los ventrculos, con lo que inicia la distole.

S1 est en coordinacin con el pulso carotideo. Adems, la sstoles ms pequea que da distole, por lo que el tiempo entre S1 y S2 es menor que S2 y S1. Sobre 105 lpm, la sstole se iguala con la dastole, por lo que se debe palpar el pulso carotideo mientras se asculta Foco artico: Se ubica en el borde esternal derecho, segundo espacio intercostal.

La dastole es alrededor de 1/3 ms largo que la sstole en un latido normal de 75-80 lpm. En el primer ruido, lo normal es que T1 y M1 se escuche como un ruido nico, se escucha desdoblado en el bloqueo de rama derecha.

Foco pulmonar: Se ubica en el borde esternal izquierdo, segundo espacio in tercostal.

Los ruidos son generados por la apertura de las vlvulas. S1: cierre de las vlvulas mitral y tricuspidea S2: cierre de las vlvulas artica y pulmonar. Todo ruido extra se considera anormal, sin embargo un desdoblamiento del segundo ruido puede ser normal en estados hiperdinmicos o en nios. Distincin S1 de S2

Foco tricuspideo: Se encuentra en el cuarto espacio intercostal, borde esternal izquierdo.

Normalmente, el segundo ruido se escucha como uno solo, sin embargo, en algunas personas se escucha desdoblado el segundo ruido, principalmente en inspiracin. Esto es debido principalmente al llenado del ventrculo derecho es mayor, por lo que se cierra despus. Areas de ascultacin cardiaca

Foco mitral: Se ubica en el quito espacio intercostal, lnea medio clavicular.En nios y adultos jvenes, se puede escuchar S3. EL ruido dominante es S1, pero tambin se escucha S2. Si se escucha un desdoblamiento, es posible que sea un cuarto ruido o un click de eyeccin.

es escuchado en una pequea rea cerca del segundo y tercer espacio intercostal izquierdo. Se puede encontrar un quinto foco, llamado artico accesorio o punto de Erb en el tercer espacio intercostal, borde esternal izquierda. Generalmente, en estos puntos , se escuchan mejor las vlvulas que llevan su nombre. Para empezar, conviene utilizar la nomenclatura APRIETAME. A- P- T- M. (Artico, pulmonar, tricuspideo, mitral). En sujetos sanos, es normal encontrar un desdoblamiento del segundo ruido en el rea pulmonar. Esta separacin ocurre en inspiracin, disminuyendo en espiracin. Esto se debe, a que durante la inspiracin disminuye la presin intratorcica, lo que incrementa el flujo sanguneo hacia el tora y el atrio derecho. Esto, incrementa el llenado del ventrculo derecho, prologando la contraccin ventricular derecha. Inspiracin: dos segundos sonidos. El primer ruido es dominante de las reas mitral y tricuspidea. S1 es dominante de las reas tricuspidea y mitral. Aqu se puede escuchar S3 en pacientes jvenes. Espiracin: un segundo sonido P2 es ms fuerte que A2.

En el segundo ruido, primero va el artico, luego el pulmonar. La diferencia entre ambos es de 0.03 segundos. En esta zona, no se escucha S3. rea tricuspidea S1 y S2 son normales, escuchndose ms fuerte S1. Aqu, S1 puede estar ligeramente desdoblado, pero es difcil al estar demadiado cerca.

Posicin del paciente El paciente puede estar sentado, pero tambin puede tomarse en decbito, de preferencia decbito lateral. En algunos caso, se puede colocar el paciente sentado hacia adelante para poder escuchar mejor algunos ruidos en patologas como por ejemplo la pericarditis. Sonidos normales Area artica S2 es el ruido ms intenso. Se encuentra al lado del ngulo de Luis.

Desdoblamiento paradjico del segundo ruido Foco mitral S1 se escucha ms fuerte que S2. Desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido El segundo ruido se encuentra aumentado normalmente en el foco pulmonar. El componente artico de S2 se escucha en todo el precordio . El componente pulmonar se encuentra En condiciones normales, en el desdoblamiento de S2 primero se escucha A2 y luego P2. En condiciones paradjicas, se invierte este orden. Causas: bloqueo completo de rama izquierda, demora de la activacin del ventrculo izquierdo, insuficiencia cardiaca, estenosis artica significativa, hipertensin sistmica, enfermedad coronaria. La vlvula artica cierra despus que la pulmonar.

Inspiracin: se retrasa P2 y se produce un solo sonido. Espiracin: desdoblamiento del segundo ruido. En el bloqueo de rama izquierda existe una excitacin del ventrculo izquierdo demorada. Tambin puede haber un bloqueo de rama derecha, pero el grado de desblobamiento vara de latido a latido. Este segundo ruido desdoblado estar en mxima intensidad en el rea artica, seguida de la pulmonar.

Se puede encontrar en nios y adultos hasta los 30 aos.

Un cuarto ruido proveniente del ventrculo izquierdo se escuchar mejor en el pex, en posicin lateral con la campana aplicada ligeramente sobre la pared cardiaca, normalmente en espiracin. El ejercicio moderado aumenta este sonido. Cuartos ruidos provenientes el ventrculo derecho se escuchan en el borde izquierdo del mesocardio y son ms fuertes en inspiracin. Pacientes con infarto al miocardio y con hipertensin de larga data tienen ms probabilidades de tener un cuarto ruido. Tambin ocurre en cardiomiopata hipertrfica, estenosis artica congnica, defectos del septo arterial y bloqueo total seugndo grado. En algunas condiciones clnica, tanto S3 como S4 pueden estar presentes. En estos casos, si la frecuencia cardiaca est aumentada lo suficiente y la dastole est disminuida puede haber una sumacin de ruidos S3 y S4. El cuarto ruido es un sonido de baja frecuencia, por lo que se asculta con la campana. Si es de alta frecuencia, puede ser un click de prolapso de la vlvula mitral. Aplicando la tcnica de valsalva verifica este cuadro, ya que de ser un prolapso, este desaparece al aplicar valsalva.

Cuarto Ruido El cuarto ruido difiere del tercero, en que el tercero es inocente hasta los 35, mientras que S4 es patolgico a cualquier edad. Si el miocardio est hipertrofiado o daado por una enfermedad, o, si el flujo coronario es inadecuado, el ventrculo disminuye su distensibilidad. Esto recepercute en que aumente las vibraciones al distenderse, provocndose el sonido de baja frecuencia conocido como el cuarto ruido, que est al final de la distole, antes del primer ruido. Este ruido puede estar no asociado a ninguna patologa cuando el intervalo P-R es largo. La intensidad del cuarto ruido, es en parte, directamente proporcional a la contribucin atrial del llenado ventricular.

Tercer ruido En nios puede estar presente. Es un sonido de baja frecuencia, por lo que se prefiere usar el diafragma. El tercer ruido, se escucha mejor en el rea mitral. Ocurre despus de S2. Se escucha mejor con la campana (adultos) y corresponde a las vibraciones de la fase rpida de llenado diastlico. Cuando se escucha, suele haber como un galope, el cual puede ser signo de insuficiencia ventricular. S3 puede ser escuchado en pacienes con cualquier condicin que resulte en un rpido llene ventricular, y en una sobrecarga de volumen como la regurgitacin mitral o artica.

otros problemas o signos de patologas cardiaca. Son comunes en nios. Se escuchan en sstole. Los soplos patolgicos, van acompaado de otros signos cardiacos. En nios, son debidos a problemas congnitos. En adultos, normalmente es por problemas infecciosos, enfermedad o edad. Clasificacin de los soplos Tiempo: Sistlico o diastlico Punto de mxima intensidad Soplos cardiacos Constitucin y calidad Sistlico Soplo ejectivo Estenosis Artica/pulmonar Regurgitacin Mitral/tricuspidea Defectos septo ventricular Prolapso vlvula mitral Diastlico Soplo de llenado Estenosis mitral /tricuspidea Regurgitacon artica /pulmonar

Grado 2: audible en baja y mediana intensidad Grado 3: audibible con fonendo Grado 4: acompaado con un pequeo frmito Grado 5: se puede escuchar a veces sin fonendo Grado 6: Gran frmito Identificacin soplos Tiempo: sistlo o diastlico? Intensidad: Qu grado es? Sitio mxima intensidad: Qu foco es mxima? Duracin: dura toda la sstole/distole o solo parte? Irradiacin: Esta localizado a un solo foco o se irradia? Calidad: es suave, rugoso? Maniobras:con que maniobras aumenta o disminuye?

Clase Flujo Estenosis Flujo reverso

Un Soplo cardiaco es un sonido extra o inusual encontrado durante el latido cardiaco. Surgen cuando las vlvulas no se cierran bien (insuficiencia), o no son capaces de abrirse lo suficiente (estenosis). Esto provoca que el flujo de sangre ya no sea laminar, con lo que se escucha su movimiento a travs del corazn. Soplos inocentes: Son personas que tienen corazones normales, no tienen

No es difcil clasificar un soplo a frecuencias bajas, sin embargo, a frecuencias altas es complejo. Para ello se requiere detectar la sstole mediante la palpacin del pulso carotideo. El flujo continuo cubre todo el ciclo cardiaco y se ve en un ducto arterioso persistente. Grado de los soplos Grado 1: muy bajo

Ejemplo de examen cardiaco normal: RR2TSS : Ritmo regular, dos tiempos, sin soplo. En caso de encontrar elementos patolgicos, se colocar: RR3T, 3er ruido foco tricuspideo, soplo sistlico de regurgitacin, foco mitral, irradiado foco tricuspideo, intensidad IV/VI. O, el caso del soplo inocente:

RR2T, soplo sistlico de eyeccin, foco pulmonar, intensidad II-III/VI, sin irradiacin. O, el caso del segundo ruido desdoblado debido a respiracin: RR3T, foco pulmonar, aumenta con inspiracin, Sin soplo. Prolapso de la vlvula mitral El prolapso de la vlvula mitral es el trmino usado cuando la vlvula no se cierra adecuadamente y puede ser causado por muchas cosas diferentes. En la mayora de los casos, es inofensivo y los pacientes por lo general no saben que tienen el problema. Hasta el 10% de la poblacin tiene alguna forma menor e insignificante de prolapso de la vlvula mitral, pero generalmente no afecta el estilo de vida. La complicacin ms seria del prolapso es la ruptura de la cuerda tendnea. Es una lesin dinmica de la vlvula mitral, que se hace peor por una disminucin en el volumen ventricular izquierdo y es mejorada por un incremento de volumen. El prolapso puede ser detectado por la intensidad del soplo o un click, o un movimiento del primer sonido. Esta enfermedad es ms frecuente en mujeres que hombres. Un click de alta frecuenia ocurre en la fase inicial a media de la sstole. Puede haber mltiples y rpidos clicks. El soplo tpico es en la fase final de la ssole y es frecuentemente acompaado por un click. La maniobra de Valsalva

tambin provoca un que el click en el prolapso de la vlvula mitral se mueva a S1. Si el paciente se pone en cuchillas el click se mover a la sstole tarda. Este es un excelente mtodo para determinar si el paciente tiene un prolapso de la vlvula mitral. Tcnica de escuchado Se escucha con el diafragma del estetoscopio. Se escuchar un clik y soplo en las reas tricuspidea y mitral. Posicin del paciente Si el paciente se pone en cuclillas, el click y el soplo se movern a la sstole tarda.

soplo y demorar el click mesosistlico.

b. Pararse abruptamente alargar el murmullo y mover el click mesosistlico a S1. c. Maniobra de valsalva.

Focos cardiacos Tricuspideo: Existe clcik mesosistlico y un murmullo de alta frecuencia grado II. Mitral: un click mesosistlico, de intensidad III.

Estenosis artica La estenosis artica es una reduccin en el orificio de la vlvula o una reduccin del anillo valvular como parte de un corazn sin desarrollo completo que puede ser seria en el infancia. En el adulto, sin embargo, la estenosis artica est asociado con anormalidad de los velos. Maniobras a. Empuar la mano sostenidametne acortar el Estenosis pequea: en el nio o adolescente el nico hallazgo puede ser una ejeccin ruidosa con un click

en el pex, y soplo sistlico. Est en la sstole temprana. Estenosis moderada: el soplo se vuelve ms fuerte y largo. Es mayor en el foco artico pero puede ser escuchado en la fosa supraclavicular, cartida y pex. El murmullo es duro, pero termina antes del segundo ruido. El sonido en el pex puede ser normal. Estenosis severa: La vlvula est severamente calcificada. El sonido de eyeccin puede no estar presente y el segundo ruido disminuido o no escucharse. El soplo puede ser de muy pequeo a muy fuerte, y puede ocupar toda la sstole. El soplo puede ser transmitido al pex, donde puede ser confundido con con un cuadro de estenosis artica y regurgitacin mitral. Tambin puede migrar al cuello tener S4. Tambin se puede tener un cuadro de desdoblamiento paradjico de S2, donde hay una unin del segundo ruido en inspiracon y no en inspiracin como sucede normalmente. 1. El desbloblamiento paradjico del segundo ruido implica estenosis artica severa. 2. La estenosis es severa si soplo de ejeccin est en la segunda mitad de la sstole. 3. Es ms importante la duracin del soplo ms que la intensidad. Puede haber una pequea elevacin del pulso carotideo, se ve

normalmente en gente joven y est ausente en pacientes ancianos por la disminucin de la elasticidad vascular. Adicionalmente, en ancianos estn presentes sntomas como: angina pectoris, sncope, insuficiencia cardiaca. Ascultacin Se escucha un soplo de eyeccin artico, irradiado al foco pulmonar y tricuspideo, pero en el foco mitral solo se escucha S1 y S2. En otras situaciones, se puede escuchar un sonido de eyeccin en la sstole temprana en el rea artica y un S4, un sonido de eyeccin y soplo sistlico en el pex. En la estenosis severa se puede escuchar un soplo sistlico en el pex, el cual no debe ser confundido con el murmullo holosistlico de la regurgitacin mitral. La calidad y el tipo de sonido son diferentes. Foco artico: Se escuchan el primer y segundo ruido normales. El soplo es grado III y termina antes del segundo ruido. Foco pulmonar y tricuspideo: Soplo grado II transmido desde el artico. Foco mitral: ES normal. Puede haber S4, un click de eyeccin o murmullo sistlico. Un S4 indica una estenosis severa. Si es escucha murmullo es transmitido desde el artico y es de frencuencia ms alta. Causas Vlvula congnita bicspide: Es la causa congnta ms comn. Puede ser servera al nacimiento y causar dificultades serias durante la infancia o niez, pero es ms comn la estenosis es pequea durante la infancia y niez. Con el paso del tiempo, la obstruccin tiene a incrementarse y se vuelve moderada durante la cuarta y quinta dcada de vida y luego se hace severa. Es ms frecuente en mujeres que en mujeres (el doble). Se asocia tambin con la fiebre reumtica y esclerosis artica Estenosis artica en la edad: Ocasionalmente, los velos tricuspideos de la vlvula artica se vuelven rgidos y causan estenosis. Esto se desarrolla en la 8 o 9 dcada y es severo. Otras causas: Puede ser causa de la fiebre reumica. Es un proceso lento, siendo indistinguible de la congnita si se pesquisa tarde.

raramente, por comunicacin entre la arta y el ventrculo izquierdo. En los casos moderada a severa, se asocia con Soplo diastlico, incluso den ausencia de estenosis artica. El soplo es normalmente de corta duracin, duro y es causado por el incremento de flujo en las vlvulas estructuralmente anormales. Maniobras Pararse abrptametne incrementa el ruido del soplo. Otros Focos ascultacin: Cuando es severa, se irradia a la cartida, clavcula y escotadura supraesternal. Cuando el soplo es sistlico y diastlico existe una combinacin ente estenosis artica y regurgitacin artica. En algunos pacientes, puede haber un click de apertura. Un cuarto ruido es encontrado en la ausencia de otra enfermedad, pero un tercer ruido es frecuente, incluso en la ausencia de insuficiencia cardiaca. Maniobras Usando ambas manos, palpar el pex con la mano derecha, y la izquierda el rea de la aorta. Un frmito puede ser detectado. Puede estar presente en el cuello derecho o la clavcula; la estenosis toma el cuello y la clavcula izquierda. Ascultacin Foco artico: Se escucha el primer y segundo ruido normal. Existe un soplo sistlico que aumenta su intensidad y luego disminuye (forma de rombo). Foco pulmonar: S1 es dominante, se escucha un soplo sistlico y diastlico de intensidad II.

Foco tricuspideo: S1 es dominante, se escucha un soplo sistlico y diastlico de intensidad III. Foco mitral: S1 es dominante sobre S2. Se escucha un soplo sistlico y diastlico de intensidad I. Como la intensidad I y II es muy poco perceptible, puede no escucharse la irradiacin en estos focos.

Regurgitacion artica El soplo de la regurgitacin artica ocurre durante la distole como una falla de los velos a cerrarse completamente, por lo que la sangre se devuelve desde la arta al ventrculo izquierdo. Esta regurgitacin no ocurre en condiciones normales. Ocurre normalmente en un dao a las vlvulas, pero tambin puede ser el resultado de una dilatacin del anillo artico, dao de la aorta ascendente y