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SEMIOLOGIA MDICA - tericas

APARELHO CARDIOVASCULAR

APROXIMAO CLNICA A UM DOENTE COM PATOLOGIA

CARDACA:

- Dados do animal (sexo; idade; ambiente;...)

- Histria e sinais clnicos

- Exame fsico:

Pulso jugular

Pulso arterial

Membranas mucosas

Choque de ponta

Auscultao cardaca

- Exames complementares:

Electrocardiografia

Radiografias torcicas

Analtica sangunea (hemograma)

Ecocardiografia (doppler; contraste)

Cateterismo cardaco

Angiocardiografia

SINTOMAS INDIRECTOS DE CARDIOPATIAS COLHIDOS

PELO EXAME GERAL

So numerosas as manifestaes mrbidas, sobretudo de carcter funcional, que

os aparelhos:

- Digestivo

- Respiratrio

- Urinrio

- Sistema nervoso

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evidenciam como consequncia das alteraes circulatrias e de

irrigao, provocadas pelas cardiopatias.

1. Colapso cardiovascular

Algumas cardiopatias conduzem as estado de insuficincia cardaca que se

estabelece paralelamente com um estado de insuf. circulatria.

De acordo com a rapidez com que se desenvolve a sndrome de insuficincia

circulatria, o tempo de durao e a reversibilidade, consideram-se 3

designaes:

- choque

- sncope

- morte sbita

2. Alterao da cor da pele e mucosas

Pode-se observar a cianose que uma colorao azul violcea facilmente

reconhecvel (pode produzir-se por edema pulmonar, patologias cardacas

congnitas que levam a policitmia por hipxia)

Noutras situaes pode observar-se a colorao vermelha intensa (shunts).

3. Sintomas respiratrios

Alterao dos movimentos respiratrios, em relao ao modo e ao ritmo, no

surpreendem devido estreita sinergia funcional entre o pulmo e o corao.

Pode observar-se dispneia em doentes cardacos que se apresentam sob a forma:

- paroxstica (episdica)

- de decbito (da a tosse nocturna dos cardacos)

- de esforo

A principal razo da dispneia a estase pulmonar devida a alteraes do

corao esquerdo, por falncia ventricular ou por dificuldades de esvaziamento

da aurcula esquerda. A estase leva a transudao de plasma e alteraes de

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permeabilidade das paredes alveolares, as quais interferem nas trocas gasosas

entre o sangue e o ar, por acmulo de fludo nos alvolos.

A dispneia agrava-se subitamente e associa-se com outras alteraes

respiratrias nas situaes de edema pulmonar agudo provocado por falncia do

ventrculo esquerdo.

Nos pacientes cardacos pode-se observar arritmia respiratria do tipo

Cheyne-Stokes, independentemente da sndrome de azotmia (que pode tambm

surgir por m perfuso renal), provavelmente coexistente.

As cardiopatias, por si s, ou por processos associados (como a bronquite ou a

fibrose pulmonar), podem provocar a presena de crepitaes audveis na

auscultao torcica e de tosse (pelo edema pulmonar, ou por compresso dos

brnquios principais).

4. Edemas e hidropsias viscerais

Verificam-se em determinadas situaes clnicas como consequncia da

hipertenso hidrosttica.

No incio das cardiopatias, o edema discreto, apresentando-se como

espessamento dos territrios em declive, sobretudo nas extremidades dos

membros, regies subesternal e abdominal inferiores e prepcio. Nesta fase, o

edema no constante, observando-se o seu desaparecimento com o repouso.

Mais tarde torna-se permanente e de maior extenso. A presso dos dedos sobre a

pele com edema subcutneo imprime o caracterstico sinal de godet (fica uma

depresso no local onde se pressiona).

As hidropsias viscerais surgem por insuficincia cardaca direita e surgem:

no abdmen (ascite)

no trax (hidrotrax)

O diagnstico sintomatolgico de ascite fcil (pela presena de prova da

ondulao positiva), embora se necessite conhecer, quer por exame fsico, quer

por exames complementares, outros aspectos relativos etiologia/patogenia que

possam negar ou confirmar a responsabilidade do corao. Para alm das

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cardiopatias que geram aumentos da presso hidrosttica, outras etiologias que

podem originar ascite (ou efuso torcica) so:

- hipoproteinmia por:

m-nutrio

nefropatias (patologias renais) com perda de protena

hepatopatias (patol. hepticas) por no produo de protenas

enteropatias (patologias gastrointestinais) com perda de protena

- aumento da permeabilidade vascular

- obstruo linftica

Figuras 1 e 2: Edema do tarso (setas brancas). Na imagem da direita pressionou-se a zona do edema e produziu-se uma depresso no tecido (sinal de godet) - seta transparente.

SINTOMAS COLHIDOS PELO EXAME CLINICO DIRIGIDO

AO CORAO

Inspeco - choque pr-cordial (desvios, alt. frequncia e ritmo)

Palpao - localizao

- intensidade

- frequncia e ritmo

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Percusso

Auscultao - rudos normais

- modificao patolgicas dos rudos cardacos:

- variaes de intensidade - aumento ou diminuio

- variaes de frequncia e ritmo

- variaes do n de rudos por cada ciclo cardaco (normal

haver 2 rudos)

- rudos adventcios:

- sopros

- rudos de atrito (pericrdio)

EXPLORAO CARDACA POR MEIOS INSTRUMENTAIS

Exame radiolgico do corao e dos grandes vasos

Importante para definir volume e silhueta global e parcial do corao e dos

grandes vasos (aorta e cava caudal).

A silhueta cardaca, em condies normais, varia com a posio do animal, no

momento da radiografia, consoante este se encontra posicionado em:

- decbito lateral esquerdo

- decbito lateral direito

- dorso-ventral ou ventro-dorsal

As relaes cardacas com os rgos vizinhos, particularmente com o

diafragma, modificam-se fisiologicamente com a sstole, a distole e as fases do

ciclo respiratrio.

Excluda a hiptese do corao globoso prprio de animais jovens e de outras

situaes normais (como raas braquicfalas), o alargamento geral das dimenses

da silhueta cardaca resulta, em geral, da dilatao do rgo, por alteraes

valvulares, miocrdicas ou de pericardite com derrame.

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Frequentemente verifica-se o aumento de uma s cavidade, por exemplo:

* aurcula esquerda insuf. mitral

* ventrculo esquerdo estenose artica

* ventrculo direito estenose pulmonar

Ao realizar-se um Rx torcico devem avaliar-se, no mnimo, 2 posies:

- lateral esquerdo

- dorsoventral ou ventrodorsal (++)

A exposio dever ser, idealmente feita durante a inspirao. Na expirao

os pulmes aparecem mais densos, o corao est relativamente aumentado, o

diafragma pode sobrepor-se ao bordo caudal do corao e os vasos pulmonares

esto mal delimitados.

Uma silhueta cardaca anormalmente pequena resulta de uma reduo do

retorno venoso, tal com pode ocorrer no choque

hipovolmia

Electrocardiografia

Ecocardiografia

uma importante ferramenta no invasiva. utilizada para avaliar:

- tamanho das cmaras cardacas

- espessamento das paredes

- movimento das paredes

- configurao das vlvulas e seu movimento

- os grandes vasos proximais

tambm um mtodo sensitivo para a deteco de fludo pericrdico

pleural

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Figura 3: Esquemas de imagens ecocardiogrficas de vrias seces do corao observveis em cortes de eixo curto (transversal) e eixo longo (longitudinal).

Angiocardiografia

- No selectiva - instilao de contraste numa veia de grande calibre

(avalia bem a vasculatura pulmonar)

- Selectiva - realiza-se atravs da colocao de cateteres cardacos

via um vaso perifrico (artria/veia), permitindo a inoculao

de contraste em pontos especficos do corao ou grandes

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vasos. Necessita do recurso fluoroscopia (radiologia em

tempo real) para correcto posicionamento do cateter.

Figura 4: Rx de uma angiocardiografia no-selectiva direita (contraste instilado via veia jugular).

Figura 5: Rx de uma angiocardiografia no-selectiva esquerda.

Figura 6: Angiografia selectiva esquerda (repara na ponta do cateter - seta).

Figura 7: Angiografia esquerda para diagnstico de tromboembolismo ilaco (seta - interrupo do fluxo da aorta abdominal) num gato.

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Cateterismo cardaco

a colocao selectiva de cateteres em diferentes reas do corao e

vasculatura para fazer:

- medio de presses

- determinao do dbito cardaco

- medir a concentrao de O2 sanguneo (para o diagnstico de

certos ductus arterioso persistente)

PULSO ARTERIAL

So numerosas as afeces de origem - respiratria

- renal

- nervosa

- cardaca (+++)

que tem a sua repercusso no pulso, particularmente no

arterial => da a importncia da sua explorao dever ser realizada

sistematicamente.

Embora a explorao do pulso seja comum a todos os exames clnicos, o

estudo das caractersticas do pulso merece cuidado particular na explorao do

ap. cardiovascular.

Explorao: mantendo o animal em estao, o clnico coloca-se detrs do

animal e, com as mos a contornar os bordos ant. das coxas e com as polpas dos

dedos sobre as artrias femorais, palpa-se as pulsaes arteriais.

Def.: o pulso arterial a elevao produzida na artria, pela passagem da onda

sistlica, e que perceptvel pelos dedos que comprimem ligeiramente a parede

do vaso.

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As variaes patolgicas do pulso arterial dizem respeito aos seguintes

caracteres:

1- Absolutos - amplitude, tenso ou dureza e velocidade

2- Relativos alteraes na frequncia e ritmo

1. - Modificao dos caracteres absolutos

1.1. Amplitude

Def.: a diferena de calibre do vaso entre as fases diastlica e

sistlica da contraco cardaca (logo resulta da diferena entre a presso

sistlica e diastlica).

Quanto amplitude podemos ter vrias designaes:

- Pulso forte, vigoroso ou cheio

um pulso de grande amplitude podendo ser provocado por:

- excessiva presso sistlica

- baixa presso distlica

- a combinao das duas ant. em simultneo

Patologias: so variadas as situaes clnicas que se apresentam com

pulso forte, entre elas todas as afeces cardacas ou extracardacas que

provocam hipertrofia do corao.

Ex.: * Insuficincia artica - na distole o sangue reflui de novo para

o interior do ventr. esquerdo devido insuf da vlvula. Na sstole h uma

sobrecarga de volume ventricular (ao sangue recebido no ventrculo proveniente

da aurcula esq., junta-se o sangue proveniente do refluxo vindo da aorta) => o

msculo cardaco tem de realizar um trabalho redobrado => hipertrofia das

paredes

ab

c

a - calibre do vaso na sstole b - calibre do vaso na distole c - AMPLITUDE do pulso

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* Excitao

* Cardiomiopatia hipertrfica (gatos) / hipertiroidismo

* Ductus arterioso persistente (durante a distole o sangue reflui, via ductus, para a art pulmonar, reduzindo a presso diastlica)

- Pulso fraco, dbil, pequeno ou imperceptvel

um pulso de pequena amplitude que se encontra na:

- debilidade cardaca (cardiomiopatia dilatada - CMD)

- estenose artica severa (dificuldade em ejectar o sangue do vent.)

- estenose mitral

- choque / desidratao

1.2. - Tenso ou dureza

Def.: a aco (presso) exercida pelo sangue contra a parede da

artria, de dentro para fora do vaso. avaliada pela presso, maior ou menor,

exercida pelos dedos que exploram a artria.

- Pulso tenso ou duro

o pulso arterial que apresenta grande resistncia depresso.

Ex.: Hipertrofia ventricular esq.

- Pulso brando, mole ou depressvel

A artria deprime-se (colapsa) facilmente sob a presso dos dedos.

Ex.: Astenia cardaca (CMD); hipotenso; choque

Nota: combinao de um pulso de fraca tenso e pequena amplitude

chama-se Pulso Filiforme (geralmente associado a prognstico

reservado).

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1.3. - Velocidade

Def.: Corresponde velocidade de passagem da onda sistlica na

artria.

- Pulso rpido (no confundir com frequncia aumentada!!)

A elevao e depresso da artria rpida, sem alterao obrigatria do n

de pulsaes.

Ex.: * Hipertrofia cardaca (HCM) - porque o ventrculo a contrair

energicamente => sangue impulsionado com violncia

* Insuficincia artica - porque durante a distole h refluxo do

sangue da art. aorta de volta ao vent. esq. => a presso arterial cai rapidamente

=> fase descendente do pulso rpida.

* Ductus arterioso persistente (o refluxo de sangue pelos ductus durante a distole faz com a presso diastlica caia rapidamente)

- Pulso lento

O pulso eleva-se com dificuldade ou a fase de declnio atrasa-se em relao

ao normal.

Ex.: * Insuficincia mitral - porque durante a sstole vent. parte do

sangue reflui para o interior do trio esq..

* Estenose artica - porque o sangue tem dificuldade em vencer

a passagem da vlvula => sstole mais prolongada.

2. - Modificao dos caracteres relativos

2.1. - Frequncia

Reflecte o n de pulsaes por minuto.

Para estudar os mecanismos subjacentes que esto relacionados com

a alterao da frequncia => recorre-se ao electrocardiograma (E.C.G.).

- Pulso taquisfgmico - pulso que apresenta uma frequncia superior ao

normal.

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Causas: ansiedade; febre; dor; tirotoxicose (excesso de hormonas da

tiride endgenas - hipertiroidismo - ou exgenas - suplementao em excesso);

insuficincia cardaca; hipotenso; choque; frmacos (catecolaminas; atropina).

- Pulso bradisfgmico - uma consequncia da reduo da frequncia

cardaca.

Causas: - aco do S.N.A. sobre o n sinusal (ex. doenas

respiratrias ou do tracto G.I.)

- dificuldades conduo do estmulo atravs do tec. de

conduo cardaca (=> E.C.G. para determinar causa)

- frmacos (tranquilizantes; anestsicos e digitlicos)

- trauma ou doena do SNC; hipotermia; hiperkalmia

(aumento da concentrao de K+); hipotiroidismo.

2.2. - Ritmo

- Normalmente o ritmo deve ser regular, tornando-se irregular em certas

situaes patolgicas, como nas arritmias cardacas.

- No entanto h uma excepo - A arritmia cardaca respiratria -

comum nos ces onde se verifica um aumento da freq. na inspirao e uma

diminuio da freq. durante a expirao. uma arritmia regularmente irregular,

pois aparece de uma forma cclica.

- Pulso intermitente (ou com ausncias) - sempre que se verifica a

ausncia de uma pulsao na sucesso normal. Houve uma contraco cardaca,

mas no houve expulso de sangue - causa mais comum => extrassstoles ou

contraces prematuras ( uma arritmia onde o que acontece o surgir de um impulso elctrico cardaco antes do esperado assim, se o ventrculo esquerdo ainda se encontra em fase

de distole, este estmulo prematuro leva a que o ventrculo se contraia ejectando pouco, ou

nenhum, sangue, da a ausncia de onda de pulso).

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2.3. - Outras alteraes

- Pulso alternante - alternncia de uma pulsao forte e de uma fraca ou

desigualdade na amplitude das ondas de pulso. Reflecte uma cardiopatia grave

que se traduz pela incapacidade do msculo cardaco em realizar duas sstoles

sucessivas com a mesma energia (ex. CMD). Tambm pode ocorrer em

extrassstoles, pois o volume de sangue ejectado nessas contraces menor

(porque a contraco ocorre antes do fim da distole ventricular) que o ejectado

nas contraces normais.

- Pulso assimtrico ou diferente - refere-se a caractersticas distintas

encontradas em 2 art. homlogas. As pulsaes so desiguais ou faltam algumas,

ou todas, as pulsaes.

Causas: estenose de uma das artrias por:

- trombose (frequente das art. ilacas em gatos com HCM) - compresso externa

Figuras 8, 9 e 10: Necrpsia de um gato com tromboembolismo ilaco secundrio a uma cardiomiopatia hipertrfica (HCM). Regio da bifurcao da art. aorta abdominal nas artrias ilacas assinalada pelas setas a branco.

- Pulso paradoxal ou de Kussmaul - caracterstico de situaes de efuso

pericrdica (presena e quantidades anormais de lquido no saco pericrdico). H

uma diminuio acentuada da amplitude das ondas durante a inspirao porque:

- h interferncia mecnica sobre o ventrculo direito - o pericrdio est

unido ao diafragma => durante a inspirao h traco sobre o saco

pericrdio

- durante a inspirao aumenta a presso intratorcica que faz com que o

fludo no saco pericrdico comprima o ventr. direito

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PULSO VENOSO

uma situao patolgica que, ao surgir, s afecta as veias jugulares. As veias

jugulares no devem estar distendidas quando o animal est em estao e com a

cabea na posio normal; pulsaes jugulares a estenderem-se para alm do

tero inferior do pescoo so tambm patolgicas.

Animais excitados / magros podem transmitir o pulso carotdeo aos tec.s

moles adjacentes, e destes jugular, mimetizando um pulso jugular. Para

diferenciar => ocluir a veia jugular ligeiramente abaixo da rea onde se produz

pulso (fazendo garrote) => se o pulso desaparece => pulso venoso verdadeiro; se

o pulso persiste => o pulso transmitido da art. cartida.

O pulso jugular pode surgir por:

- insuficincia tricspide

- ventrculo direito hipertrofiado e rgido (difcil enchimento)

- arritmias que causem contraco dos trios contra vlvulas

A-V fechadas.

Figuras 11 e 12: Ingurgitao das veias jugulares em repouso (setas).

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A - SNDROME DE INSUFICINCIA CARDACA

Def.: A insuficincia cardaca corresponde a uma incapacidade do corao para

garantir as funes a cargo da circulao sangunea (nomeadamente em levar O2

e nutrientes aos tecidos perifricos), em condies normais de vida do animal ou

quando este submetido a um esforo.

A sndrome insuficincia cardaca representa uma interaco complexa de

respostas compensatrias que tentam preservar a funo cardaca e a circulao

perifrica.

Etiologia:

So variadas as etiologias, mas como exemplos podem-se citar:

- Condies que impe sobrecargas - de volume - insuficincias valvulares

- de presso - estenoses valvulares deprimem a contractilidade do miocrdio, interferem com o enchimento ventricular

- Diminuio da contractilidade do miocrdio (ex. cardiomiopatia dilatada)

- Aumentos dos requerimentos metablicos sistmicos (hipertiroidismo

felino)

- Txicos (frmacos - doxorrubicina)

- Deficincias nutricionais - ex: taurina (nos gatos) e carnitina (nos ces)

- ambas podem produzir CMD.

Distinguem-se 3 tipos de insuficincia:

1. - miocrdica

2. - cardaca

3. - circulatria

Se a contractilidade do miocrdio est suficientemente deprimida => surge

insuficincia cardaca (efeito bomba) e a perfuso ser inadequada.

O corao pode falhar de forma aguda, sem perda de contractilidade, se

submetido a uma sobrecarga de volume sanguneo sbita => o caso da

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ruptura de uma corda tendinosa => gera instabilidade hemodinmica e um

decrscimo no trabalho cardaco efectivo, devido a uma insuficincia de

bombeamento. Outro exemplo o que ocorre nas arritmias cardacas

episdicas (paroxsticas) que muitas vezes causam diminuio do dbito

por um aumento muito marcado da frequncia cardaca.

Interferncia com o retorno venoso por efuso pericrdica ou pericardite

restritiva (fibrose do pericrdio), que no permite o enchimento ventricular

na distole, apesar de uma presso de enchimento elevada =>

comprometimento severo do dbito cardaco sem um efeito directo sobre a

contractilidade do miocrdio.

MECANISMOS COMPENSATRIOS NA INSUFICINCIA

CARDACA

So activados na insuf. cardaca (e em outros estados de diminuio do dbito

cardaco) na tentativa de aumentar o dbito e manter a presso arterial.

1. Alteraes compensatrias neurohumorais

- aumento do tnus simptico (surge em 1 lugar)

- activao do sistema renina-angiotensina-aldosterona

(activado mais tarde, aps vrios dias)

- libertao da hormona antidiurtica (vasopressina)

- alterao da circulao intrarrenal

estas alteraes produzem um aumento do volume vascular circulante.

2. Hipertrofia cardaca

um mecanismo de adaptao a um aumento de tenso crnico sobre

as fibras do miocrdio causado pela sobrecarga sistlica ou pela

diminuio da contractilidade.

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H 2 tipos de hipertrofia ventricular dependendo da natureza do stress:

ventrculos sobrecarregados por presso adaptam-se ao

aumento de tenso sistlica da parede aumentando a

espessura das paredes em relao ao volume da

cavidade (o qual permanece inalterado) => hipertrofia

concntrica

ventrculos sobrecarregados por volume adaptam-se aos

aumentos crnicos de volume de ejeco submetendo-

se a uma marcada dilatao no final da distole (tal

como ocorre de forma similar nos defeitos de

contractilidade) => hipertrofia excntrica - nesta

situao as paredes apresentam uma espessura

aproximadamente igual ao normal, ou diminuda,; as

cavidades cardacas aumentam de volume.

Em situaes agudas de baixo dbito cardaco (hemorragia; desidratao), os

mecanismos de compensao neurohumorais so benficos e podem manter a

vida at que a anomalia aguda seja rectificada.

Na insuficincia cardaca, apesar da manuteno da presso arterial e do

volume circulatrio terem efeitos positivos na fase inicial, a continuao da

activao dos mecanismos neurohumorais exacerba os sinais de congesto da

insuficincia cardaca e aumenta as exigncias sistlicas de um corao em

falncia => a activao contribui para a progresso da insuficincia cardaca.

Dbito Cardaco = frequncia cardaca contractilidade x pr-carga

ps-carga

A insuficincia cardaca pode manifestar-se por 2 formas de sintomatologia:

de baixo dbito - com desmaios / sncopes e episdios de fraqueza

congestiva - com sinais de edema pulmonar / subcutneo e/ou ascite

e/ou efuso pleural

x

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MANIFESTAES CLNICAS DA INSUFICINCIA

CARDACA CONGESTIVA

Sinais pulmonares (Corao esquerdo)

- fervores (edema alveolar) - expectorao espunosa, rosada - taquipenia - dispenia nocturna (decbito) - tosse

Sinais sistmicos (Corao direito)

- dilatao venosa generalizada - hepatomeglia - edemas perifricos - efuses cavitrias: - ascite - derrame pleural - derrame pericrdico

Sinais atribudos a insuf biventricular (esquerda e direita)

- fraqueza e fadiga musculares (intolerncia ao exerccio) - m perfuso perifrica:

mucosas plidas < TRC cianose ligeira extremidades frias

- taquicardia - perda de peso (por vezes caquexia cardaca)

Classificao funcional da Insuficincia Cardaca til para uma categorizao clnica dos pacientes pelo grau de incapacidade funcional, para depois se tomarem decises teraputicas.

Classe Sinais Clnicos (todos tm evidncias de patologia cardaca)

I Capacidade de exerccio limitada apenas em actividade extenuante.

II Tosse, fadiga, taquipneia tornam-se evidentes com exerccio normal.

III Confortvel em repouso; capacidade para exerccio mnima.

IV Sem capacidade para o exerccio. Sinais clnicos em repouso.

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B. - SNDROMES CARDIOVASCULARES

B.1. - SNDROMES ENDOCRDICAS

As afeces que afectam o endocrdio manifestam-se por:

1 - alterao dos rudos cardacos (+ abafados)

2 - presena de sopros

3 - manifestaes indirectas resultantes de uma endocardite primria

ou de um processo extracardaco que se agravou a posteriori com

uma endocardite bacteriana: prostrao; hepato/esplenomeglia;

febre; claudicao; sintomas analticos (hemograma; bioqumica;

hemoculturas). As endocardites so frequentemente responsveis por

anomalias dos orifcios valvulares do tipo estenose (por diminuio

do dimetro valvular) ou insuficincia (por tornar os bordos das

cspides valvulares irregulares e assim dificultar a coaptao

durante o encerramento valvular).

Figuras 13 e 14: Imagens de uma endocardite bacteriana onde se observa enrugamento das cspides da vlvula artica produzido por microabcessos (setas).

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Figura 15: Ecocardiografia de um animal com uma endocardite ao nvel da vlvula artica (seta). AE - trio esq; VE - ventrculo esq.; Ao - artria aorta.

B.1.1. - Sndrome da Estenose Mitral

- h uma diminuio ou estreitamento do calibre do orifcio de comunicao

A-V esquerdo => atraso ou diminuio do enchimento vent. esq. => estase

a montante.

Etiologia:

muitas vezes advm de malformaes congnitas que fazem parte do

complexo displasia mitral que inclui:

- encurtamento / alargamento de cordas tendinosas

- regurgitao mitral por insuficincia valvular (++)

- encurtamento / espessamento das cspides

- excessiva dilatao do anel valvular

- estenose mitral

Sinais clnicos:

- Afecta mais ces machos de raas grandes.

- Sintomatologia geralmente progressiva de insuficincia

cardaca esquerda que ocorrem em animais jovens:

AE

Ao

VE

Vegetao

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intolerncia ao exerccio; sncopes

sinais de insuf. cardaca esq. (tosse; dispneia)

sinais de insuf. cardaca dir. (ascite, edemas perifricos)

arritmias atriais (fibrilhao atrial p. ex.)

Exame fsico:

Presena de uma sopro holossistlico na rea de projeco da vlvula

afectada mais intenso a nvel do pex (para onde irradia o som).

Diagnstico:

- ECG - para identificar arritmias

- Rx - para identificar dilatao do corao esq. (de incio o trio esq.)

- Cateterismo cardaco; angiocardiografia

- Ecocardiografia (mtodo de eleio porque pode visualizar as alteraes

morfolgicas ou por deteco de fluxos sanguneos anormais - no doppler

espectral - ou padres de turbulncia - no doppler de cor)

B.1.2. - Sndrome da Insuficincia Mitral

Pode ocorre por:

- alargamento do orifcio valvular (na dilatao cardaca)

- deformao das cspides valvulares (na endocardiose)

- encurtamento das cordas tendinosas => vlvulas no fecham

Origina refluxo de sangue do ventrculo esquerdo para a aurcula esquerda

durante a sstole => diminuio do dbito cardaco.

Etiologia:

Processos degenerativos crnicos da vlvula mitral (endocardiose) - a

etiologia destes processos permanece desconhecida.

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Os processo degenerativos levam a alteraes nas cspides valvulares do tipo:

- formaes nodulares no bordo das cspides

- espessamento e encurtamento das cspides

- espessamento (impede que as cspides valvulares encerrem

completamente) ou debilidade das cordas tendinosas (as cspides valvulares podem fazer prolapso para o interior dos trios)

Epidemiologia:

uma patologia comum em ces geritricos (meia-idade) de raas pequenas.

Os machos podero ter 1,5X mais tendncia do que as fmeas.

Rara em gatos.

Sinais clnicos:

Muitos animais so assintomticos e podero passar meses a anos para que o

animal se torne sintomtico; alguns ces nunca desenvolvem sintomas de insuf.

cardaca congestiva, os quais sero tipicamente de falncia do corao esquerdo:

- tosse (nocturna, aps exerccio e aps excitao)

- intolerncia ao exerccio

- taquipneia / dispneia

- tambm podem ocorrer sncopes em:

ataques de tosse (tosse sincopal)

arritmias cardacas

severo edema pulmonar

Exame fsico:

Nota importante: A durao e intensidade do sopro no so correlacionadas

com o grau de insuficincia

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O achado mais caracterstico um sopro sistlico, audvel com maior

intensidade sobre a rea de projeco da vlvula mitral; em casos ligeiros ou

iniciais poder ser o nico achado.

Em casos avanados, a dificuldade respiratria torna-se mais evidente com

presena de crepitaes pulmonares. Normalmente h taquicardia por activao

do simptico, ao contrrio do que ocorre nos outros problemas que cursam

tambm com tosse (como a bronquite crnica, o colapso de traqueia, as

pneumonias e a fibrose pulmonar) onde se ausculta uma frequncia cardaca

normal ou at diminuda com marcada arritmia respiratria, pois estas patologias

afectam as vias areas inferiores e levam a uma expirao activa e mais

prolongada.

O pulso femoral geralmente forte; por vezes podem ocorrer arritmias.

Diagnstico:

- Sinais clnicos + exame fsico (auscultao)

- Rx - cardiomeglia, dilatao da aurcula esquerda e/ou vent. esquerdo

- Ecocardiografia

Figura 16: Rx torcico onde se observa uma marcada dilatao do trio esquerdo (seta) que comprime os brnquios principais; eventual dilatao ventricular esquerda (pois a traqueia est mais elevada e paralela coluna vertebral).

Figura 17: Ecocardiografia em modo B onde se observa um engrossamento e deformao das cspides da vlvula mitral (VE - vent. esquerdo; AE - trio esquerdo); imagens tpicas de endocardiose.

VE

AE

25

Figura 18: Ecocardiografia com doppler de cor de uma insuficincia mitral, onde se observa um fluxo de regurgitao que produz um chamado padro em mosaico (a mistura das vrias cores, amarela, azul e vermelha) devido ao fluxo turbulento gerado pelo jacto regurgitante.

- Electrocardiograma - na maioria das vezes o traado est normal; em certas

situaes podem observar-se evidncia de dilatao da aurcula esq (onda P

larga) e/ou do ventrculo esquerdo (onda R alta amplitude); tambm se

podem observar alteraes ao ritmo normal (arritmias).

B.1.3. - Sndrome da Estenose Artica

Mais correctamente chama-se Estenose Sub-artica, pois a verdadeira

estenose do anel valvular rara.

Etiologia:

um estreitamento do tracto de sada do vent. esquerdo que pode ocorrer

logo:

- abaixo da vlvula artica => subvalvular (+ comum)

- acima da vlvula artica, no vaso proximal

O estreitamento pode ser causado por um anel:

26

- supravalvular (gatos)

- fibroso

- fibromuscular

As cspides valvulares esto normais.

As leses estenticas levam a um aumento da presso ao nvel do vent.

esquerdo => tempo de ejeco mais prolongado. gerado um gradiente de

presso atravs da estenose e a magnitude correlaciona-se com o grau de

obstruo (ou seja, quanto maior o gradiente de presso => maior a estenose). O

gradiente de presso frequentemente leva ao aparecimento de uma dilatao ps-

estentica.

A resposta estenose e ao aumento de presso o aparecimento de uma

hipertrofia concntrica do miocrdio (o que depois pode vir a dificultar o

enchimento diastlico devido ao aumento da rigidez ventricular).

O estreitamento desenvolve-se nos primeiros meses de vida => uma

malformao congnita, sendo uma das mais importantes em veterinria. No

gato, pode desenvolver-se secundariamente a uma cardiomiopatia hipertrfica

(por hipertrofia dos msc. papilares ou do septo interventricular).

Epidemiologia:

Certas raas so mais predispostas: Terranova; Pastor Alemo; Boxer; Golden

retriever.

Sinais clnicos:

Em muitos cachorros com um a pequena estenose, os sinais podem ser

mnimos, os animais podem estar assintomticos, tendo apenas um sopro de

ejeco de intensidade ligeira a moderada.

27

Em animais mais severamente afectados, a histria pode revelar intolerncia

ao exerccio, sncope; sinais de insuf. cardaca congestiva esquerda (I.C.C.) e

morte sbita. As sncopes e a morte sbita so, frequentemente, devidas a

arritmias de origem ventricular que surgem em focos de isqumia que se

produzem no miocrdio como consequncia do fluxo turbulento que se gera a

seguir vlvula artica ( neste ponto de onde saem as art. coronrias que

irrigam o miocrdio ventricular - a turbulncia dificulta a entrada do sangue para

estas artrias).

Exame fsico:

- O pulso pode ser fraco e lento como consequncia da obstruo.

- O sopro produzido normalmente de grande intensidade e pode produzir

frmito (rudo que palpvel) no lado esquerdo prximo base do corao. O

sopro normalmente sistlico de ejeco de maior intensidade sobre a rea de

projeco da vlvula. Frequentemente o sopro pode irradiar para as art.

cartidas, passando a ser auscultado quando se coloca o estetoscpio sobre estas

artrias ao nvel do ngulo da mandbula.

- auscultao torcica pode ainda detectar-se a presena de edema

pulmonar e arritmias.

Diagnstico:

- Faz-se com base na auscultao

- Rx torcicos - as alteraes podem ser subtis; pode haver dilatao do

ventr. esquerdo e pode, por vezes, observar-se a dilatao ps-estentica.

- ECG - na maioria das vezes est normal, podendo observar-se evidncias

de hipertrofia do corao esq.. Por vezes alguns animais com estenoses

severas, podem apresentar arritmias, particularmente com origem

ventricular (VPCs), porque se produzem focos de isqumia miocrdica.

28

Estes focos produzem-se por uma deficitria circulao sangunea pelas

artrias coronrias, que suprem o miocrdio. Devido turbulncia gerada

no tracto de sada do ventr. esq. dificulta-se a passagem do sangue para

aquelas artrias cujo suprimento sanguneo normal provm exactamente do

local onde se est a produzir a turbulncia.

- Ecocardiografia - mtodo de eleio porque:

Pode ver-se o estreitamento (mas nem sempre se v)

Pode medir-se a velocidade do fluxo sanguneo atravs da vlvula

artica com doppler espectral (em ces com velocidades superiores a

1,5-2 m/seg so diagnsticas de estenose sub-artica)

Pode observar-se turbulncia ao nvel do tracto de sada do ventr.

esq. nos estudos de doppler de cor

Figura 20: Doppler espectral do fluxo sanguneo normal atravs da vlvula aorta

Figura 21: Imagem de um msculo papilar com um foco de isqumia miocrdica (seta). So estes focos que podem originar as arritmias dos animais com estenose subartica.

Figura 19: Imagem ecocardiogrficaem modo-B onde se pode observar apresena de uma banda fibrose notracto de sada do ventr. esquerdo(seta) compatvel com uma estenosesub-artica. No entanto, na maioriadas vezes no frequente aobservao desta banda.

29

B.1.4. - Sndrome da Insuficincia Artica

Def.: Surge por uma deficiente coaptao das cspides valvulares da vlvula

artica de que resulta um refluxo de sangue da aorta para o vent. esq., durante a

distole ventricular.

Etiologia:

Pode ser congnita ou adquirida. Geralmente a forma adquirida desenvolve-se

em animais:

secundariamente a uma endocardite bacteriana que deforma os bordos

das cspides por formao de microabcessos

com estenose sub-artica onde o fluxo sanguneo de alta velocidade e

turbulento, produzido pela estenose, tende a lesar / erodir os bordos das

cspides valvulares

Sinais clnicos:

A no ser que ocorra descompensao, a insuf. valvular artica no causa

sintomas devido grande capacidade de adaptao que o ventr. esq. tem para

superar o acrscimo de sangue que lhe chega vindo do refluxo artico.

Quando se desenvolvem sinais clnicos, eles so normalmente devidos aos

sinais sistmicos produzidos pela endocardite bacteriana, como:

Apatia, letargia

Febre recorrente

Claudicao(es) intermitente(s)

Exame fsico:

S a auscultao revela um sopro diastlico ao nvel da rea de projeco da

vlvula artica, que se inicia com o 2 rudo (S2).

Pode detectar-se um pulso rpido e forte. Rpido porque a onda de pulso

ascende e desaparece rapidamente porque o sangue da art. aorta reflui de novo

30

para o ventr. esq, reduzindo mais depressa a presso arterial diastlica. O pulso

forte, porque o que acontece uma diminuio da presso diastlica => diferena

entre p. sistlica e p. diastlica maior.

Diagnstico:

Ecocardiografia - tcnica de eleio pois pode ver-se a deformao das

cspides por formaes vegetativas (endocardite) ou nos estudos doppler

espectral onde se observa um fluxo sanguneo de regurgitao.

Figura 22: Estudo doppler espectral onde se observa o fluxo sanguneo negativo de ejeco normal (setas fechadas) e um fluxo sanguneo positivo regurgitante durante a distole (setas abertas).

B.1.5. - Sndrome da Estenose Pulmonar

Etiologia:

um defeito congnito comum no co e ocasional no gato. Normalmente o

termo mais correcto o de displasia da vlvula pulmonar porque pode incluir

mais do que uma das seguintes alteraes:

Espessamento assimtrico das cspides valvulares

Fuso parcial das cspides valvulares

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Espessamento das bases das cspides valvulares

Hipoplasia do anel valvular (a verdadeira estenose)

Dependendo do grau da estenose e como consequncia dela, produz-se

inicialmente uma hipertrofia do ventr direito que tender a evoluir para uma

posterior dilatao ventricular secundria pelo impedimento ao esvaziamento

sistlico. frequente o aparecimento subsequente de insuficincia tricspide

levando dilatao do trio direito.

O fluxo sanguneo de alta velocidade, produzido pela estenose, cria

turbulncia no tronco pulmonar principal, levando ao aparecimento de uma rea

de dilatao ps-estentica.

Epidemiologia:

mais comum em certas raas como os Beagle, Samoiedo, Chihuahua,

Bulldog ingls e Schnauzer.

Sinais clnicos:

A maioria dos animais so assintomticos na altura do diagnstico.

Podem ocorrer sinais de insuf. cardaca dir. ou histria de intolerncia ao

exerccio ou sncopes (por arritmias).

Exame fsico:

Tpico choque pr-cordial mais proeminente no lado direito.

Pode surgir pulso jugular e pode-se sentir um frmito no lado esq. do trax

junto base do corao.

A auscultao permite ouvir um sopro de ejeco, mais intenso sobre a rea de

projeco da vlvula pulmonar; ode irradiar para a direita, mas NO

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auscultvel sobre as art. cartidas. Pode auscultar-se um sopro tricspide

secundrio, em casos mais avanados.

Diagnstico:

- ECG - pode evidenciar uma dilatao ventricular direita e/ou um desvio do

eixo elctrico para a direita.

- Rx torcico - pode observar-se marcada dilatao do ventrculo direito:

o corao aparece com a forma de um D

invertido e pode, por vezes observar-se a dilatao

ps-estentica nas projeces VD ou DV

o corao aparece com a poro mais cranial do

corao mais deitada sobre o esterno nas

projeces laterais

- Ecocardiografia - mtodo de eleio. Revela hipertrofia e dilatao do ventr.

direito e pode, por vezes, observar-se a dilatao ps-estentica. Os estudos

de doppler espectral revelam aumento da velocidade do sangue atravs da

vlvula pulmonar (normal at 1 m/seg, com estenose velocidades > 1m/seg).

O doppler de cor pode revelar turbulncia no tronco pulmonar.

B.1.6. - Sndrome da Insuficincia Pulmonar

uma condio rara que, a ocorrer, surge secundariamente a:

- dirofilariose (+++)

- ductus arterioso persistente com hipertenso pulmonar

Diagnstico:

A ecocardiografia com doppler - documenta-se a presena de regurgitao por

insuficincia pulmonar

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B.1.7. - Sndrome da Estenose Tricspide

A atrsia ou estenose da vlvula de ocorrncia muito rara. A ocorrer uma

patologia congnita que afecte a tricspide a mais comum displasia da

tricspide.

B.1.8. - Sndrome da Insuficincia Tricspide

Etiologia:

Normalmente surge como consequncia de um processo degenerativo das

valvas (endocardiose) => a patologia em tudo igual insuficincia da vlvula

mitral. Na maioria das vezes, a endocardiose mitral e tricspide podem concorrer

no mesmo animal.

Pode ocorrer tambm:

- na dirofilariose

- na dilatao do anel da vlvula tricspide na cardiomiopatia dilatada

- no ductus arterioso persistente avanado

- na estenose pulmonar

Sinais clnicos:

Em muitos casos, os ces apresentam-se com sinais de stress respiratrio

devido insuficincia mitral primria.

Os sinais referentes insuf. tricspide (tpicos de insuf. cardaca direita) so:

- distenso abdominal (ascite) e/ou efuso pleural

- anorexia, perda de peso, vmitos e/ou diarreia (devido congesto do

aparelho gastrointestinal).

- pulso jugular evidente e ingurgitao jugular

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Exame fsico:

Pode ser difcil diferenciar insuf. tricspide de um sopro mitral que irradia

para o lado direito => importante tentar recorrer observao concomitante de

pulso jugular e frmito do lado direito

Diagnstico:

-Rx - pode observar-se evidncias de dilatao do corao direito.

- podem observar-se imagens compatveis com infestao por Dirofilaria

immitis (dilatao atrial e/ou ventricular direita + vasos pulmonares dilatados e

tortuosos)

- Ecocardiografia - tcnica de eleio onde se pode observar:

fluxo sanguneo regurgitante para o interior do trio direito nos

estudos de doppler espectral

presena de um padro em mosaico no interior do trio direito

(indicador de fluxo turbulento pela regurgitao) nos estudos de

doppler de cor

imagens compatveis com a presena de vermes adultos de

Dirofilaria no interior do ventr. direito ou artrias pulmonares.

Figura 23: Imagem ecocardiogrfia em doppler de cor onde se observa a regurgitao tricspide (padro em mosaico do jacto regurgitante) em direco ao interior do trio direito. LV - ventr. esquerdo; LA - trio esquerdo; RA - trio directo.

LV

RA

LA

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C - SNDROMES MIOCRDICAS

C.1. - Sndrome da Dilatao Cardaca ou Cardiomiopatia Dilatada (CMD)

O termo cardiomiopatia denota anomalias estruturais e funcionais do

miocrdio. Ocorre devido a disfuno sistlica.

Etiologia:

A doena do miocrdio pode resultar de:

infeces

degenerao idioptica (+++)

isqumia

txicos (doxorrubicina)

inflamao

trauma

deficincia em carnitina (alguns casos)

desordens multissistmicas ou metablicas:

hipotiroidismo

feocromocitomas (neoplasia da medula adrenal produtora de catecolaminas)

diabetes mellitus

distrofias musculares (Springer spaniel)

A maioria dos casos so considerados primrios ou idiopticos (de etiologia

desconhecida).

O termo cardiomiopatia dilatada descreve uma funo miocrdica

caracterizada por reduzida contractilidade que ocorre com ou sem arritmias.

Morfologicamente h uma dilatao de todas as cmaras cardacas devido a

presses diastlicas finais elevadas resultantes de um menor esvaziamento

sistlico.

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Sinais clnicos:

Gatos:

- surgia devido a uma deficincia em taurina na dieta (no incio da formulao das raes para gatos estas eram deficitrias em taurina; depois que se descobriu esta correlao da CMD felina e a taurina, as dietas passaram a ser correctamente suplementadas para compensar qualquer perda que existisse com o processo de fabrico e a CMD passou a ser extremamente rara)

- surgia em gatos na meia-idade

- todas as raas podiam ser afectadas

- os sinais ero vagos: anorexia; dispneia; letargia e parsia de um

membro por tromboembolismo

O exame fsico revela letargia, depresso e desidratao. A auscultao pode

revelar um rudo de galope (geralmente S3) e um sopro sistlico mais intenso no

pex direito e/ou esquerdo. Os rudos pulmonares podem revelar crepitaes ou

rudos abafados (derrame pleural /pericrdico).

Pode detectar-se um pulso femoral fraco e / ou assimtrico devido presena

de um tromboembolismo ilaco.

Diagnstico:

ECG - pode revelar dilatao cardaca ou arritmias

Rx - revela uma cardiomeglia generalizada, muitas vezes acompanhada de

efuso pleural.

Ecocardiografia - revela dimenses ventriculares muito aumentadas no final

da sstole e no final da distole

Ces

Afecta ces relativamente jovens com uma mdia de 4-6 anos. Afecta raas

grandes a gigantes (Grand Anois; S. Bernardo; Irish Woulfhound; Pastor

alemo; Boxer; Rottweiler e Doberman -+++). Pode tamb afectar,

excepcionalmente, raas pequenas (Cocker spaniel e Bulldog).

A prevalncia de 4 vezes superior em machos do que em fmeas.

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Sinais clnicos:

Podem ser agudos na sua apario:

- dispneia

- fraqueza

- letargia

- tosse

- sncope

- intolerncia ao exerccio

- distenso abdominal (ascite)

Exame fsico:

Revela anomalias consistentes com baixo dbito cardaco e insuficincia

cardaca esquerda (edema pulmonar) e/ou direita (efuso pleural, ascite ou

edemas subcutneos):

- TRC aumentado; mucosas plidas

- Pulso femoral hipocintico

- Distenso e pulsao jugular

- Hepatomeglia e ascite (consequncia da congesto heptica)

- Auscultao: - arritmias

- sopro A-V dir ou esq.

- elevada frequncia cardaca e com ritmo irregular (pela

fibrilhao atrial)

- ritmo de galope com S3

- rudos cardacos e pulmonares abafados por efuses

- crepitaes (edema pulmonar)

Diagnstico:

ECG - revela dilatao do corao esquerdo e, por vezes, arritmias (sendo a

mais comum a fibrilhao atrial)

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Rx - cardiomeglia generalizada e edema pulmonar e efuso pleural.

Ecocardiografia - permite medir as dimenses das cmaras e a funo

miocrdica (determinando a fraco de encurtamento F.S. %), bem como auxilia

na diferenciao entre efuso pericrdica ou insuficincia valvular de

cardiomiopatia.

C.2. - Sndrome da Hipertrofia Cardaca ou Cardiomiopatia Hipertrfica

(HCM)

Ocorre por uma disfuno diastlica onde se verifica uma resistncia ao

enchimento ventricular diastlico por insuficiente relaxamento devido a rigidez

por espessamento das paredes ventriculares; tambm ocorre por uma diminuio

do dimetro das cavidades ventriculares por um hipertrofia concntrica (as

paredes engrossam e as cavidades diminuem de dimetro). Normalmente h uma

diminuio de volume das cavidades ventriculares, mantendo-se as dimenses da

silhueta cardaca.

A hipertrofia ventricular esquerda uma resposta compensatria importante

em resposta a uma sobrecarga de presso do vent. esquerdo.

Etiologia:

Pode resultar de desordens primrias do miocrdio (idioptica) ou secundrias

como hipertenso arterial (de origem renal ou idioptica), hipertiroidismo,

metablicas ou doenas infiltrativas.

uma desordem miocrdica frequente em gatos; em ces rara ou, pelo

menos, at agora pouco diagnosticada.

Morfologicamente a HCM caracteriza-se por uma hipertrofia muscular SEM

dilatao ventricular => aumento da presso diastlica final.

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Sinais clnicos:

Gatos:

Pode afectar animais num intervalo de idade largo. Os gatos Europeu de

plo curto so mais afectados; os machos so tambm mais afectados que

as fmeas.

O sinal clnico de apresentao a dispneia aguda associada com edema

pulmonar e/ou efuso pleural. Pode tambm ocorrer anorexia e vmitos.

Muitas vezes ao animais apresentam-se com uma parsia de um membro

posterior, como consequncia de um tromboembolismo ilaco => ausncia

e assimetria de pulso.

A auscultao pode revelar rudos de galope (S4), sopros sistlicos

(graus I a II) nas reas de projeco valvular tricspide e / ou mitral e

podem detectar-se a presena de arritmias.

Ces:

Insuficientemente estudada (em princpio quase todas as

cardiomiopatias so dilatadas)

Pode afectar vrias raas e os machos esto predominantemente

afectados.

As manifestaes clnicas podem variar desde animais assintomticos

at casos que surgem com morte sbita inexplicvel.

Podem evidenciar sintomatologia de insuficincia cardaca: sncope;

intolerncia ao exerccio; tosse; dispneia; ascite; hepatomeglia e efuso

pelural.

Diagnstico:

Gatos:

ECG - frequentemente revela distrbios de conduo elctrica (mais

consistente o bloqueio do fascculo anterior esquerdo do feixe de His - o

qual raro noutras formas de doena miocrdica primria).

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Rx - pode revelar ligeira a moderada hipertrofia do ventrculo esquerdo

(frequentemente, na projeco VD, produz-se uma imagem de silhueta

cardaca de corao de S. Valentino); pode observar-se tambm edema

pulmonar e efuso pleural.

Ecocardiografia - a tcnica mais sensvel para avaliar hipertrofia - o

diagnstico realizado quando se obtm uma medio, em distole, da

espessura da parede livre do ventrculo esquerdo e/ou do septo

interventricular, superior a 6 mm.

Ces:

ECG - revela distrbios da conduo do impulso elctrico (bloqueios de

1 e 3 grau, bloqueio do fascculo direito do feixe de His).

Rx - so na maioria das vezes inconclusivos, excepto para os sinais de

Insuf Cardaca Congestiva (edema pulmonar; efuso pleural e/ou ascite).

Figuras 24 e 25: Tipos diferentes de hipertrofia assimtrica do septo interventricular em gatos com cardiomiopatia hipertrfica (HCM). No caso da direita produz-se obstruo do tracto de sada do ventrculo esquerdo. O estreitamento do tracto de sada, durante a sstole ventricular, fora a sada do sangue a grande velocidade o que suga (por um efeito de Venturi) a cspide septal da vlvula mitral de em contra o septo, produzindo uma estenose artica dinmica. A estenose chama-se dinmica porque a obstruo no se produz de uma forma persistente, mas vai- se produzindo de uma forma intermitente, consoante a frequncia cardaca, levado ao aparecimento de um sopro cardaco intermitente, que desaparece quando no se produz obstruo.

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Figuras 26 e 27: No Rx da esquerda temos o trax de um gato normal. No Rx da direita temos um gato com cardiomiopatia hipertrfica (HCM) onde se observa uma silhueta cardaca aumentada e ainda se observa a presena de edema pulmonar (com distribuio por todo o campo pulmonar, e no apenas nos lobos dorso-caudais como nos ces).

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Figura 28: Rx VD de um gato com HCM onde se observa dilatao da silhueta cardaca em forma de corao de S. Valentino. Tambm se observa broncogramas sobre a silhueta cardaca, compatvel com a presena de edema pulmonar.

Figura 29: Imagem de uma ecocardiografia em modo M, onde se observa um espessamento do septo interventricular e parede posterior do ventrculo esquerdo. Tambm se observa uma diminuio da cavidade ventricular esquerda.