Semiologia chirurgicala a aparatului urinar

Sef lucrari Dr. Marian Marincas

Durerea de cauza a aparatului urinar

-durere de tip interoceptiv(visceral)-proiectia somatica a durerii viscerale ca si tulburarile reflexe

senzitivo-motorii se explica prin iradierea stimulului nervosMecanismele de declansare a durerii visceralerenoureterale-cresterea presiunii si distensia sistemului tubular si

cavitar(colica nefretica litiazica,retentia acuta completa de urina)

-inflamatia unui organ parenchimatos sau cavitar(traumatisme,vezica radica,cistita alergica,pielonefrite,pionefrite,cistite,prostatite)

-ischemia acuta a unui teritoriu visceral:embolia arterei renale,infarctul renal,tromboza venei renale)

-mecanisme intricate:obstructie renoureterala+pielonefrita

Circumstantele aparitiei durerii

-durerea aparuta la miscare sugereaza litiaza renala

-durerea aparuta dupa ingestia mare si rapida de lichide sugereaza obstructie incompleta a caii urinare sup.

-durerea provocata de actul mictional-disurie-inflamatie ureterovezicala,litiaza vezicala

-durere spontana fara cauza aparenta-infectii,neoplasm

Caracterele dureriiTopografia-lombara-ilio-inghinala-hipogastrica-perinealaIradierea-in jos,spre organele genitale externeIntensitatea-surda-paroxisticaDurata si ritmul-continua-intermitenta

Semne subiective sau obiective

-modificari calitative sau cantitative ale urinii-tulburari mictionale-meteorism,inapetenta,greturi,varsaturi-modificari ale pulsului si TA-semne generale:paloare,febra,adinamie

Durerea lombara de origine renala si perirenala-cauze

-malformatiile renale-traumatismele renale-infectii nespecifice si secifice ale rinichiului si

grasimii perirenale-tumori renale

Diagnostic diferential al durerii renale

-afectiuni retroperitoneale extrarenale:suprarenale,fibroza retroperitoneala,tumori retroperitoneale,anevrism aortic,supuratii extrarenale)

-afectiuni vertebrale:spondilite,spondiloze,tasari vertebrale,discopatii,metastaze

-dureri parietale lombare:herpes zoster,traumatisme musculocutanate,mialgii,nevralgii

-afectiuni ale tubului digestiv:colecistitopatii,apendicita,afectiuni duodenale,colonice,ale capului pancreasului,cozii pancreasului,splinei

Durerea de origine ureterala

-este declansata in obstructii ureterale(litiaza,tumori,cheaguri)-punctele ureterale sunt durerose-durerea prin obstructia ureterului lombar se proiecteaza in

punctul ureteral superior in lomba-durerea prin obstructia ureterului iliac se proiecteaza in punctul

ureteral mijlociu-durerea prin obstructia ureterului pelvin si intramural se

proiecteaza in punctul ureteal inferior-explorabil pe cale vaginala sau rectala

Durerea hipogastrica de origine urogenitala

-tulburari mictionale si modificari calitative ale urinii-durere surda,continua-in traumatisme

vezicale,inflamatii,tumori vezicale-durerea este provocata de miscare si se calmeaza in repaus-

in litiza vezicala-greutate hipogastrica sau durere surda-in retentia cronica de

urina-durere este foarte mare in retentia acutaDiagnostic diferential cu:-afectiuni genitale feminine-patologia veziculelor seminale-patologii rectosigmoidiene

Examenul obiectiv

A.Explorarea clinica a actului mictional si a urinii dupa emisie

-secretii uretrale patologice-tulburari mictionale urinare(jet urinar

intrerupt,in doi timpi,incontinenta de urina)-aspectul fizic al urinii(modificari de

culoare,turbiditate,cantitate)

DiagnosticB.Explorarea clinica a rinichiului si a spatiului

retroperitonealInspectia regiunii lombare-pozitia antalgica prezenta in supuratiile perirenale-cicatrici postoperatorii-tub de drenaj urinar(nefrostoma)-echimoza sau hematom organizat-eritem si edem tegumentar cu semne de supuratie

profunda lombara-abces perinefretic fuzat-circulatie colaterala abdominala in tumori renale cu

invazia VCI

Diagnostic

Palparea rinichiului-normal se poate palpa polul inf. al rinichiului

drept si nu se palpeaza rinichiul stang la cei slabi

-procedeul Guyon-decubit dorsal,cu mana opusa in unghiul costomuscular si cu cealalta sub rebordul costal rinichiul poate fi balotat prin apropierea celor 2 maini

Palparea rinichiului

Diagnostic

Proiectia cutanata a durerii de origine renala-puncte dureroase lombo-sacratea)Punctul costovertebral Guyon-situat in unghiul

dintre coasta a XII-a si coloana vertebralab)Punctul costomuscular situat in unghiul

format de coasta a XII a si masa musculara sacrolombara

DiagnosticPercutia rinichiului-manevra Giordano-percutia regiunii lombare cu marginea cubitala

mainii,descendent din regiunea toracica inferioara pana in regiunea sacrata,paralel cu coloana vertebrala

C)Explorarea clinica a cailor urinare superioare-punctul ureteral superior-corespunde bazinetului si jonctiunii pieloureterale

este situat la intersectia orizontalei ce trece prin marginea inferioara a rebordului costal cu marginea laterala a dreptului abdominal

-punctul ureteral mijlociu-situat la intersectia orizontalei ce trece prin cele 2 spine iliace antero-sup. cu marginea laterala a dreptului abdominal

-punctul ureteral inferior-se palpeaza prin TV sau TR si corespunde portiunii terminale a ureterului

Sensibilitatea acestor puncte sugereaza litiaza pielo-ureterala,tumori de cai urinare superioare,TBC renoureteral.

Puncte ureterale

Diagnostic

D)Explorarea clinica a zonei hipogastriceInspectia-tegumente infiltrate cu revarsat patologic

subtegumentar-urina sau sange postraumatic-cicatrici-fistule hipogastrice-tub de drenaj urinar(cistostoma)-deformarea rotund-ovoidala din globul vezical care

apare in retentia de urina

Diagnostic

Palparea-formatiune tumorala neteda,hipogastrica,pe linia

mediana,dureroasa-in mod obisnuit vezica nu este palpabila(se

palpeaza la peste 300ml)-palparea bimanuala combinata prin TV sau TR cu

palparea hipogastrica-se examineaza mobilitatea,sensibilitatea,aspectul

si continutul vezicii urinare

Palparea VU-glob vezical

Diagnostic

Percutia vezicii urinare-percutia pe linia mediana,hipogastrica,dinspre

ombilic spre simfiza pubiana completata cu percutii laterale orientate radiar spre simfiza

-in mod normal VU este nepercutabila dupa mictiunea completa

-in vezica completa sau la peste 300ml urina se constata matitate suprapubiana mediana nedeplasabila cu pozitia

Explorari biologice ale aparatului urinar

-HLG-uree,creatinina-VSH-examenul urinei proaspat recoltate:*volum=800-2500ml/zi*culoare*pH=5,8-7,4*densitate=1010-1030g/lEx.microscopic-cristale:urati,oxalati,fosfati etc-leucocite-hematii-hemoglobina-cilindri

Explorari biologice ale aparatului urinar

Biochimici-proteinuria-GN,proteine Bence-Jones-glicozuria-la glicemie peste 160-180/mg/l-corpi cetonici-urocultura-uree urinara(15-20g/l)-probe de dilutie si concentrare

Explorari paraclinice

Ecografie renala-litiaza-distensie bazinetala-tumoriEcografie vezicala si prostaticaUrografieUreterografie retrogradaCistografieUreteropilelografie retrogradaTCRMN

I)HEMATURIA

Microscopica-intre 2 000-1 000 000elemente/min-hematii normale-hematurie joasa-hematii palide,deformate+cilindri hematici-hematurie inaltaMacroscopica-peste 1 000 000elem/min+cheaguriDD cu hemoglobinuria,mioglobinuria,melanuriaCauze:-tumori renoureterale,vezicale,prostatice-calcul vezical-TBC reno-vezical-litiza renoureterala si vezicala-glomerulonefrite,nefroangioscleroza,necroza papilara

II)POLAKIURIA

-bolnavul urineaza des si putinCauze:1.Reducerea capacitatii vezicale-tumori vezicale-litiaza vezicala voluminoasa-cistita acuta-adenom de prostata sau tumori maligne-sarcina-fibromatoza uterina-tumori abdominale compresive

II) POLAKIURIA

2.Staza vezicala-VU nu se goleste complet in timpul mictiunii-reziduu vezicalCauze:-adenom sau neoplasm de prostata-stricturi uretrale-valve uretrale-periuretrite-stenoze de meat,fimoze-vezica neurogena3Iritatia sfincteriana sau a detrusorului-leziuni cervico-uretrale date de tumori sau calcului

III.POLIURIAIV.DISURIA

III)Poliuria-urineaza in cantitate mareIV)Disuria-dificultate mictionalaCauze:1.Obstructia colului vezical2.Obstructii intre col I meatul uretral extern3.Afectiuni ale organelor vecine-sarcina-tumori pelvine-flegmoane ischiorectale-abcese perianale

V.RETENTIA DE URINA

V)Retentia de urina-incompleta-completa-glob vezicalCauze:-obstructii subvezicale-hemoragii vezicale-cheaguri-litiaza-retentie reflexa in colica renala-traumatisme-rupturi de uretra,hematoame,revarsat urinar-traumatisme ale coloanei vertebrale

VI.INCONTINENTA URINARA

VI)Incontinenta urinara-lipsa de control voluntar asupra sfincterului vezicalCauze:-RVP-urinare prin prea plin-cauze neurologice-adenom de prostata op.-calculi inclavati uretral