CURSUL r.13SEMIOLOGIA APARATULUI RENALAnamneza n patologia renalSimptomele suferinelor renaleExamenul fizic al aparatului renalExplorarea paraclinic a ap. reno-urinar

SEMIOLOGIA APARATULUI RENALAnamneza n patologia renalVRSTA n copilrie i adolescenGNAD poststreptoc., SN pur, bolile congenitale pn la 50 de ani litiaza renalla vrstnicicancerul renal, cancerul de prostat i infeciile urinare ascendenteSEXUL B tinerifrecvente bolile glomerulare acute, precum i infeciile urinare joase ntreinute de o uretrit sau o prostatit cronicFemeii indiferent de vrst domin PN sau cistitaANTECEDENTELE HC Contagiozitatea intrafamiliara streptococic sau bacilar, cu rol deosebit n apariia GN sau a tuberculozei renale

ereditatea patologic renal care apare n cadrul: - polichistozei renale - nefropatiei tubulare (sindromul Toni-Debre-Fanconi) - diabetul insipid - malformaii renaleCONDIII DE VIA I MUNC frigul i umezealaGNA efortul fizic, munca la tem.favorizeaza apariia litiazei urinare (la oelari) alimentaia bogat n proteine, n special carnea de vnat litiaza uric alimentaia exclusiv vegetarian favorizeaz litiaza oxalicANTECEDENTELE PERSONALE toxice exogenePb, P, Hg, Cr, Au toxice endogene: strile de acidoz, disgravidia toxice medicamentoase: tuberculostatice, fenacetina, antibioticele aminoglicozidice (gentamicina, kanamicina) toxice alimentare: ciuperci

De asemenea, exist o strns corelaie cu: boli metabolice i de sistem: diabet zaharat, gut, colagenoze boli infecioase i parazitare: infecii streptococice, tbc, malaria, sifilisul boli cardiovasculare: HTA, ateroscleroza boli digestive: constipaia, afeciuni hepatice croniceboli respiratorii: bpn, tbc boli ale cilor urinare: cistite, calculi vezicali, adenom de prostat

DEBUTUL n bolile renale poate fi: acut: GNA, litiaz renal, infarctul renal, PNA i cistita lent, cronic: tbc renal, malformaii renale, cancer renal inaparent: - manifestri clinice necaracteristice: astenie, transpiraii, cefalee apare n cancerul renal, malformaii

Simptomele suferinelor renale1. Simptome generale2. Simptome din partea altor aparate3. Simptome locale

1. Simptome generale nespecifice, i anume:- astenie fizic progresiv- febr, frisoane- transpiraii

2. Simptome din partea altor aparate*Respiratorii - bronite repetate, dispnee Kssmaul sau Cheyne Stokes, halen amoniacal, pn. i pleurezie uremic* Cardiovasculare - HTA, aritmii, pericar. uremic, miocardita uremic* Digestive: - inapeten, anorexie, greuri, vrsturi, diaree/constipaie, HDS* Neuropsihice: - astenie, cefalee, convulsii tonico-clonice, delir, com uremic

3. Simptome locale**Durerea cel mai frecvent simptom din patologia renalDup localizare poate fi: lombar hipogastric uretral1. Durerea lombar poate fi uni sau bilateral intensitatea de la jen dureroas durere violent caracter constant sau colicativ poate fi: -bilateralGNC, PNC, tbc renal-unilateral intens: continuinfarctul renal, pionefroz, flegmon perinefritic colicativcolica renal, care apare prin migrarea, pe ureter, de calculi (litiaza renal), cheaguri de snge (hematurii masive), fragmente tumorale (neoplasm renal) sau cazeum (TBC renal)

Caracteristicile colicii renale (nefretice) debut brusc dup efort fizic, trepidaii, consum excesiv de lichide (ap, suc) sediu lombar cu iradiere anterioar pe traiectul ureterului, n flanc, fosa iliac, hipogastru i organe genitale externe intensitate mare, greu de suportat, violent, motiv pentru care bolnavul este agitat, anxios, cutnd o poziie antalgic - colic agitat durata coliciicteva min. ore se asociaz cu:- tulburri de miciune: polachiurie, disurie, tenesme vezicale- tulburri de diurez: oligurieanurie reflex- modificri ale urinii: hematurie- fenom. reflexe asociate: *cardiovasculare bradicardie, hipotensiune sau *digestive greuri, vrsturi, meteorism, ileus dinamic

este afebrilcnd se nsoete de temperatur se pune problema unei infecii, TBC renal, tumor renal cedeaz la aplicarea de cldur, antispastice, antialgice (uneori opiacee)

2. Durerea hipogastric de tip distensie vezical: -senzaie de tensiune dureroas hipogastric-dispare dup evacuarea urinii (miciune sau sond)-este mai intens n timpul i la sfritul miciunii-este produs de retenia de urin de tip tenesm vezical: - durere intens- este asociat cu senzaia imperioas de miciune, dar urmat de eliminarea ctorva picturi- apare n cistita acut, neoplasm vezical de tip prostatic: - este difuzcedeaz dup miciune sau defecaie- se nsoete de polachiurie, disurie- apare n prostatite, adenom de prostat

3. Durerea uretral apare n timpul miciunii se asociaz cu usturimi sau arsuri pe canalul uretral i scurgeri uretrale apare n uretrite acute

Tulburrile de miciune anomaliile aprute n frecvena i ritmul emisiei de urin N un adult elimin3-5 miciuni/ziV de 250-300 ml/miciuneV total de 1-1,2 l/ziPolachiuria reprezint numrului de miciuni, fr modificarea diurezei fiziologice apare n: infeciile urinare litiaza i tumorile vezicale sarcinprin compresia uterului gravid pe vezic n afeciunile prostatice

Disuria dificultatea aprut n eliminarea urinii jet urinar subire sau ntrerupt, cu final prelungit+senzaia de miciune incomplet poate fi:- iniial stricturi uretrale, adenom de prostat- terminal afeciuni vezicale cistite, calculi, tumori- total (complet) boli neurologice tabes, mieliteRetenie de urin imposibilitatea eliminrii de urin, care se acumuleaz n vezic poate fi:- complet sau incomplet- acut sau cronicretenia incomplet: apare n afeciuni ce determin obstacol subvezical (adenom de prostat)retenia complet de urin: cronicb. urineaz prin prea plin acutglob vezical

Cauzele pot fi: neurologice lez. cerebrale, medulare reflexe postoperator, dup nateri traumatice prin cheaguri, rupturi uretrale, hematom perineal obstructive calculi uretrali, stricturi uretrale, adenom de prostatRetenia de urinurgen urologic trebuie difereniat de anurielipsa urinei din vezic Diagnosticul se pune pe:anamnez durere mare suprapubian palparea vezicii urinare n regiunea hipogastric sondajul vezicalduce la evacuarea unei cantiti mari de urinMiciunea dureroas (vezi i disuria) este durerea sau usturimea la urinat produs de aceleai afeciuni ce provoac i disuria

Incontinena de urin emisia involuntar i incomplet a urinii cauzele pot fi: urologiceadenom de prostat, vezic scleroas, TBC, cistite cronice ginecologice la multipare, n ruptura veche de perine neurologiceAVC leziuni medulareLa copii pierderea involuntar de urin n cursul nopii enurezis traduce:- distonie neurovegetativ- diabet zaharat juvenile- malformaii ale ap. urinar- epilepsie - deficiene educaionaleNicturia diurezei nocturne c 2/3 din urin se elimin n cursul zilei mecanis. fiziopat. fluxului plasmatic i a filtrrii glomerulare n clinostatism i dominana tonusului vagal

Cauze IRC n stadiul poliuric staza renalICD cauze neurologice i psihiceMiciune ntrerupt oprire brusc a jetului urinar nainte de sfritul miciuniiCauze: stricturi uretrale litiaz vezicalTenesmele vezicale miciuni imperioase, dureroase, insuficienteApar n: cistite afeciuni ale uretrei posterioareTulburrile de diurez modificarea patologic a cantitii normale de urin eliminat pe 24 de ore (1-1.2 l/zi).

Poliuria reprezint diurezei zilnice peste 2 l mecanisme: aport excesiv de lichide, emoii, stress, stri febrile, crize dureroase reabsorbiei la nivel tubular dz, diuretice activitii hormonului antidiuretic diabet insipid dup evoluia n timp poate fi: pasager n convalescena bolilor febrile - dup tahicardie - dup colici permanent- boli renale cronice- diabet zaharat sau diabet insipid dup densitatea urinar poate fi: poliurie cu densitate (hiperstenuric) dz, GNA, SN densit. urinar este 1030-1050 poliuria hipostenuric cu densitate urinar

poliuria izostenuric cu densitate urinar 1010-1011 (egal cu a plasmei)- apare n IRC cu sub 33% din nefroni funcionali poliuria subizostenuric cu densitate urinar 1001-1005 apare n diabetul insipid, n IRA n faza poliuric

Oliguria definete diurezei

postrenale calculi obstructivi, tumori obstructive, neoplasme genitaleExamenul fizic al aparatului renalINSPECIA GENERAL.**Faciesul uremic: infiltrat, palid, pielea ptat depunerea de urocrom edeme palpebrale, mai ales dimineaa**Tegumentele palid teroase leziuni de grataj datorate pruritului uremic**Edemele renale albe, moi, pufoase, cu temperatura cutanat normal, nedureroase localizat iniial la pleoape, fa, au tendina la generalizare, situaie n care se instaleaz anasarca cu revrsate lichidiene seroase ascit, hidrotorax, hidropericard**Unghiile albe, plate, opace, pr friabil, moale, i pierde strlucirea i culoarea

INSPECTIA LOCALAbombarea uni sau bilateral, la nivelul lombelor sau flancurilor rinichi polichistic, tumor renal, hidronefroz.modificarea culorii i temperaturii tegumentelor regiunii lombare ce devin roii, calde, mpstate flegmon perinefreticbombarea n hipogastru glob vezical, carcinom de prostat examenul organelor genitale externe poate evidenia:- prezena unui varicocel sau tumori testiculare- inflamaia meatului urinar

PALPAREA se face cu bolnavul n decubit dorsal, lateral sau n ortostatism n mod normal rinichii nu se palpeaz dect la persoanele slabe i atunci polul inferior al rinichiului drept rinichiul devine palpabil cnd:- este ptozat- este mrit de volum hidronefroz, rinichi polichistic- n tumorile renale

Se folosesc trei metode de palpare a rinichilor: Manevra GUYON- prin balotare- este o manevr bimanual, la care o mn se aplic n regiunea lombar cu degetele orientate n unghiul costovertebral, iar cealalt mn se aplic pe abdomen n regiunea flancului, astfel nct ntre cele dou mini se poate simi polul inferior al rinichiului ca o formaiune ovalar cu consisten parenchimatoas Manevra ISRAEL- la fel ca metoda GUYON, cu bolnavul plasat n decubit lateral drept sau stng cu gambele flectate. Manevra GLENARD - este o manevr monomanual folosit la persoanele subponderale. Policele se plaseaz anterior iar celelalte patru degete n regiunea lombar.

Tot prin palpare se pot explora i punctele dureroase reno-ureterale: anterioare punctul ureteral superior- aflat la intersecia orizontalei prin ombilic cu marginea extern a drepilor abdominali punctul ureteral mijlociu- situat la treimea extern a liniei ce unete cele dou creste iliace punctul ureteral inferior- corespunde ureterului terminal i se palpeaz prin tueu rectal sau/i vaginal. posterioare costovertebral este situat n unghiul format de coasta a XII-a cu coloana vertebral costomuscular- este situat la intersecia coastei a XII-a cu masa muscular lombar

PERCUTIA manevra GIORDANO- se execut prin lovirea uoar a zonelor lombare cu marginea cubital a minii este pozitiv n litiaza renal, pielonefrit acut, abces perirenal, infarct renal

ASCULTAIAascultarea arterelor renale poziionnd stetoscopul fie n regiunea lombar, fie paraombilical bilateral se pot decela sufluri sistolice datorate unor stenoze sau anevrisme de arter renal.

Explorarea paraclinic a ap. reno-urinarExamenul uriniiExamenul macroscopicAspectN urina este limpede, transparent poate fi:- tulbure: cu puroi, snge, albumin, sruri - lptoas, opalescent n caz de lipurieCuloare - normal culoarea urinii este glbuie, dar mai poate fi:- roiela rou nchis n hematurie, mioglobinurie- brun n melanurie, alcaptonurie- portocalie-rocat dup medicamente: furazolidon, nitrofurantoin- crmizie- dup sinerdol- deschis, ca apa- n poliurie- galben nchis- oligurie, stri febrile, deshidratare Miros - obinuit este fad, dar poate fi:- amoniacal i fetid- n infecii- acetonic- diabetul zaharat- miros de hidrogen sulfurat: dup consumul de hrean, usturoi

Examenul fizico-chimic pH-ul urinar- normal este 5,8-7,4 este mai acid dup un regim carnat i uor alcalin la vegetarieni urini puternic acide apar n:- strile febrile- deshidratri- acidoz diabetic- insuficien renal- tuberculoz renal urina devine alcalin:- dup vrsturi abundente- diaree- infecii cu germeni Gram negativiDensitatea urinar N=1015-1028 fiind influenat de ingestia de sruri, lichide, efort fizic i vrst se msoar cu ajutorul urodensimetrului dac urina conine substane osmotic active se scade o unitate pentru fiecare 2,5 g de glucoz i 3,2 g de proteine sub 1015 - hipostenurie 1010 - izostenurie 1005-1010 subizostenurie

Componente normale- ureea urinar 20-30 g/24 ore- creatinina urinar 1-2 g/24 ore- acidul uric 0,5-1 g/24 ore- urobilinogen 2-4 mg/24 ore- Na+ urinar 130-260 mEq/24 ore- K+ urinar 40-80 mEq/24 oreComponente anormale**ProteinuriaDefiniie Reprezint trecerea albuminelor sau globulinelor din plasma sanguin n urin Proteiuria fiziologic este apreciat ntre 25-100 mg/24 ore.Clasificare Dup cantitatea de proteine pierdute, proteinuria poate fi: proteinurie uoar- 0,5-0,9 g/24 ore apare n nefropatii interstiiale, nefropatii tubulare nefroangioscleroza hipertensiv

proteinurie moderat- 1-3 g/24 ore; apare n glomerulonefritele acute i cronice proteinurie masiv- peste 3,5 g/24 ore; apare n sindromul nefroticDup mecanismul de producere pot fi: Proteinurii fiziologice tranzitorii - apar n: stri febrile, aport sczut de lichide, efort, dup ortostatism prelungit Proteinurii patologice persistente - se datoresc n principal:- creterii permeabilitii capilare glomerulare (proteinuria glomerular)- defecte n reabsorbia tubular (proteinuria tubular) - apariia unor proteine anormale (proteinuria Bence-Jones)Proteinuria glomerular se caracterizeaz prin prezena predominant de albumine, la care se adaug, n procente variabile, globulinele

Proteinuria poate fi:**selectiv dac albuminele reprezint 80% din cantitatea total apare cnd exist leziuni glomerulare minime**neselectiv dac apar fraciuni globulinice cu greutate molecular mare, inclusiv imunoglobuline iar procentul albuminelor scade apare cnd exist leziuni glomerulare severe sau leziuni tubulareProteinuria tubular este proteinurie moderat 1-3 g/24 ore, conine cantiti mici de albumine (10-20%) apare n nefropatiile tubulointerstiialeParaproteinuria const n eliminarea de proteine anormale, cum ar fi proteinuria Bence-Jones din mielomul multiplu. este format din proteine cu greutate molecular mic Proteinuria nsoit de hematurie trdeaz originea sa glomerular in aceast situaie, hematiile sunt dismorfice sau apar i cilindri eritrocitari Proteinuria nsoit de hematurie, dar cu pstrarea morfologiei normale a eritrocitelor este cauzat de leziuni ale tractului urinar

GLICOZURIA Glucoza este filtrat glomerular i reabsorbit tubular (tub proximal) Glicozuria - totdeauna patologicCauze: glicozuria trectoare - dup consum excesiv de glucoz, stress, sarcin, infarct miocardic, dup foame glicozuria permanent: diabetul zaharat - cantitatea de glucoz filtrat n condiiile hiperglicemiei depete capacitatea tubular de transport diabetul renal - se produce alterarea capacitii tubulare de transport, determinnd apariia unei glicozurii cu nivelul glicemiei normal. UROBILINOGENURIA valori normale 2-4 mg/24 ore crete n anemiile hemolitice i bolile hepatocelulare n special hepatitele acuteBILIRUBINA cea conjugat fiind hidrosolubil, apare n urin n icterele colestatice i hepatocelulare

LIPURIA definete prezena de lipide n urin apare n sindromul nefrotic

CORPII CETONICI apar n dz dezechilibrat cu cetoacidoz dup un post prelungit efort fizic mare dup vrsturi incoercibile abuz de etanolC. EXAMENUL MICROSCOPIC AL SEDIMENTULUI URINARCELULE EPITELIALE provin din descuamarea fiziologic a epiteliului cilor urinare celule rotunde- origine renal celule poligonale- origine uretral celule n form de rachet- origine vezical apariia de celule epiteliale grupate, semnific un proces inflamator

LEUCOCITELE cele prezente n urin sunt de obicei granulocite sedimentul normal conine pn la 5 leucocite pe cmpul microscopic, 2000/min la proba Addis-Hamburger sau 20/mmc la proba Stansfild-Webb n condiii patologice leucocitele apar izolate i/sau grupate, integre sau degradate, numrul lor crescnd pn la piurie apariia cilindrilor leucocitari atest originea renal a leucocituriei, fiind caracteristic proceselor infecioase interstiiale sau tubulointerstiiale o leucociturie cu uroculturi repetat negative (leucociturie steril) pune problema tuberculozei renale leucocitoz cu hematurie n proporii egale ridic suspiciunea nefropatiei lupice (sediment telescopat) n pielonefrita cronic cu urini hipotone pot apare granulocite ale cror granulaii citoplasmatice sunt animate de micri browniene, numite celule Sternheimer-Malbin

HEMATIILE n sedimentul urinar normal hematiile sunt absente, acceptndu-se prezena a - 2 hematii pe cmpul microscopic-1000/min la proba Addis-Hamburger sau -10/mmc la proba Stansfield-Webb.Hematuria- este eliminarea prin miciune a unei urini cu snge provenit din tractul urinar situat deasupra uretrei anterioare.Sngerarea din uretra anterioar se numete uretroragieHematuria poate fi: microscopic- cnd se pierd peste 5000 hematii/min prin filtrul renal macroscopic- cnd se pierd peste 300000 hematii/min.Pentru a stabili originea hematuriei se face proba celor trei pahare: pacientul i fracioneaz aceeai miciune n trei vase hematuria n primul pahar (iniial) cauz uretroprostatic hematuria n ultimul pahar (terminal) cauz vezical hematuria n toate cele trei pahare (total) cauz renal-parenchimatoas, bazinetal sau ureteral

Principalele cauze de hematurie sunt:Cauze renourinare renale propriu-zise: - glomerulonefrita acut i cronic - pielonefrita acut i cronic - tumori renale, - tuberculoza renal - rinichiul polichistic - litiaza renal - traumatismele renale pieloureterale: - litiaz - infecii - tumori - traumatisme vezicale: - infecii - tumori - litiaz uretroprostatice: - adenom sau carcinom de prostat - uretrit/prostatit

Cauze extrarenale boli hematologice: - hemofilie, - purpur trombocitopenic, - leucemii boli de colagen: lupus eritematos sistemic cauze iatrogene: administrarea de anticoagulante, citostatice.Diagnostic diferenial hematuria trebuie difereniat de modificarea culorii urinii din cauza unor substane cum ar fi: urobilin-afeciuni hepatice bilirubin-icter mecanic mioglobin-n sindromul de strivire hemoglobin: n sindroamele hemolitice, accidentele posttransfuzionale medicamente: rifampicina, aminofenazon alimente: mure, sfecl roie

CILINDRII sunt formaiuni alctuite din proteine care precipit n lumenul tubilor uriniferi i formeaz mulaje ale acestora prezena cilindrilor n sedimentul urinar atest existena unei boli renale organice dup structur cilindrii pot fi:*celulari: hematici, leucocitari, epiteliali sau cu celule degenerate (granuloi i ciroi)* acelulari: hialini, grsoi i pigmentari* cilindri hialini - apare n urinile cu proteinurie important* cilindri grsoi - apar n sindromul nefrotic n care apare lipurie * cilindri hematici - apar n afeciuni glomerulare acute sau cronice* cilindri leucocitari - apar n urinile cu leucociturie important - sugereaz o infecie parenchimatoas* cilindri granuloi i ciroi - apar n glomerulonefritele cronice i n formele avansate de IRC

CRISTALURIA reprezint dovada eliminrii prin urin a unor substane organice sau anorganice cristalizabile n mod normal urina conine sruri de calciu, oxalai, fosfai, acid uric i urai prezena constant a unui singur tip i n cantitate mare este sugestiv pentru litiaza renal

Examenul bacteriologic al urinii normal urina este steril la toate nivelele tractului urinar prelevarea urinii pentru uroculturi se face din mijlocul jetului urinar, dup o toalet perfect a organelor genitale(seara si dimineata) infecie urinar bacteriuria > 100000 colonii/ml nsmnarea pe diverse medii i identificarea germenilor se efectueaz antibiograma, pe baza creia se conduce tratamentulExamenul sngelui Ureea-valori normale= 20-40 mg/dl-ureei hiperazotemie- poate fi:-hiperazotemie de cauz renal GNC, IRC-hiperazotemie extrarenaldeshidratri, hemoragii, intoxicaii, arsuri Creatinina-valori normale= 0,6-1,2 mg/dl indic mai exact gradul afectrii renale nu este influenat de aportul alimentar sau de diurez

Acidul uric valori normale= 3-5 mg/dl i n boli extrarenaleguta, leucemii, septicemiiIonograma sanguinpH-ul sanguin valori normale= 7,3-7,4n afeciunile renale apare frecvent acidozRezerva alcalin IRC sau IRA rezerva alcalin poate fi - sczuttendina la acidoz- crescutstarea de alcaloz

Probe funcionale renaleTestele de clearance renal volumul de plasm total epurat de substana respectiv n unitatea de timp (ml/min).1.Teste pentru explorarea filtrrii glomerulare clearence-ul creatininei - valori normale Clcr.= 120 ml / min este o substan care se elimin prin filtrare glomerular, fr a fi resorbit sau excretat tubular2.Teste pentru fluxul plasmatic renal clearence-ul acidului paraaminohipuric (PAH)aceast substan la o concentraie de 10 mg/dl se elimin complet prin rinichi la un singur pasaj circulator Cl PAH= 500-700 ml/min. 3) Proba de concentraie i diluie a urinei cerceteaz mecanismul tubular al diluiei i al concentraiei urinei n condiii patologice, indiferent de aportul sau de pierderile hidro-elecrolitice densitatea urinei rmne neschimbat, la valoarea de 1010 (izostenurie)

Explorri imagistice reno-urinareEchografia se apreciaz mrimea rinichilor, conturul renal, prezena de tumori, chisturi, litiazUrografia intravenoas se evideniaz secreia i excreia renal, topografia, forma i dimensiunile rinichilor, starea sistemului pieloureteral i a vezicii urinare

Explorri morfologiceBiopsia renal este o explorare invaziv ce const n prelevarea de material bioptic puncia poate fi ghidat echografic sau la computer tomograf.CT, RMN