Prehlada

Obična prehlada ne obuhvata samo jednu zaraznu bolest, vec grupu samoograničavajućih virusnih infekcija gornjih disajnih puteva koje proizvode karakterističan klinički sindrom.  Prosečno, predškolska deca se prehlade 6-10 puta godišnje, a odrasle osobe 2-4. Mnogi ljudi sa prehladom nastavljaju sa svojim uobičajenim aktivnostima, sa svojim simptomima, što doprinosi sniženju produktivnosti rada. Izdaci za proizvode koji se koriste u lečenju simptoma prehlade su ogromni. Prehlada se generalno smatra blagom bolešću, koja retko izaziva značajniji morbiditet. Medjutim, ozbiljna pogoršanja ove bolesti se mogu javiti kod pacijenata sa astmom i opstruktivnom plucnom bolešću. Pacijenti sa prehladom su podložniji sticanju upale srednjeg uva i sinuzitisa.

Prehlada se izaziva brojnim virusima, ukljucujuci:-    rhinovirus,-    coronavirus,-    adenovirus,-    enterovirus,-    virus influence A i B.

Etiologija

Postoje oko 100 različitih antigenskih tipova virusa. Virus influence A  je izolovan u 5-9% pacijenata. Rinovirus je prisutan tokom cele godine , ali velika učestalost infekcije je rano prolece (april i maj) i jesen, gde je i najveca učestalost. Učestalost infekcije corona virusom, drugog najčešćeg virusnog agensa dostize vrhunac u rano leto, krajem jeseni i pocetkom zime. Izolacija virusa influence A kod  pacijenata sa simptomima prehlade je pokazatelj blagog gripa. Virus parainfluence tip 3 je prisutan u letnjim mesecima, povezan je sa godišnjim epidemijama. Izolacija adenovirusa je prilicno konstantna tokom godine.

Transmisija

Prenos obicne prehlade se moze ostvariti direktnim kontaktom sa sekretima nazofarinksa, ili udisanjem malih i velikih vazdušnih čestica. Virusi mogu biti izolovani sa ruku bolesnika sa prehladom. Prenos se moze desiti jednostavnim dodirom ili rukovanjem. Virusi izazivaci prehlade mogu ostati na rukama oko 2 sata. Pored toga nazalni sekret se moze zadrzati na neživim objektima (kvaka, slavine) nekoliko dana. Covek se moze zaraziti tako sto prenese virus dodirom sluzokoze oka, nosa ili usta. Transmisija se moze spreciti pranjem ruku dezinfekcionim sredstvimaili izbegavanjem kontakata. 

Klinicka slika i dijagnoza

Period inkubacije za obicne prehlade posle izlaganja virusom, zavisi od specificne etiologije.  Simptomi infekcije rinovirusom mogu poceti vec posle 16 sati. Period inkubacije za coronavirus je 24-48h, a virusa parainfluence 72h.Simptomi i znaci obicne prehlade su :

-    upala grla,-    zapusenost nosa, -    blago povisenje telesna temperature,-    kijanje,-    promuklost,-    malaksalost,-    kasalj,-    glavobolja,-    bol u misicima i-    nazalni secret.

Tipicno, prehlada pocinje kao bol u grlu (“grebanje” u grlu), i napreduje pojavom umora, ukocenosti, zapusenost nosa. Zdrelo moze biti blago crveno sa znacima nazalne dreneze. Medjutim, obelezeno crvenilo sa prisustvom eksudata ukazuje na faringitis. Kod prehlade bol u grlu obicno prestaje u roku od 24 do 72h. Sekret iz nosa je prvobitno tanak, a onda vremenom postaje gusci( u roku od 1 do 2 dana).

Infekcija izazvana adeno i enterovirusima je pracena:

-    povisenom temperaturom,-    faringitisom i-    sistemskom simptomatologijom.

Obicno, grip prati povisena temperature (38 stepeni ili visa), izrazena malaksalost, mijalgija, ali blagi slucajevi gripa mogu da imaju iste simptome kao prehlada.Prehlada moze trajati od 2-14 dana, a najcesce traje od 7-10 dana. 

Dijagnoza

Prehlada se dijagnostifikuje na osnovu klinickih simptoma i znakova i iskljucivanjem ozbiljnih bolesti. Zbog prirode samoogranicavanja obicne prehlade i nedostatka efektivnog tretmana, ne postoji razlog za obavljanje virusne ili neke druge dijagnoze.Kod veoma male dece simptomi prehlade mogu da predhode bronhitisu.Kod adolescenata i dece starije od 4 godina simptomi prehlade trebaju biti razganiceni od simptoma alergijskog rinitisa. Zato sto grip moze biti pracen ozbiljnim komplikacijama nosi znacajan rizik smrtnosti kod starijih pacijenata , ova bolest se mora razlikovati od obicne prehlade. Posle tri dana postojanja simptoma, obicna prehlada ne bi trebalo da napreduje dalje u smislu tezine. Vecina pacijenata ce izlagati samo rhinitis, zapusenost nosa i blagi kasalj. Znacajno pogorsanje simptoma nakon treceg dana ili prisustvo konjuktivitisa, laringitisa, faringitisa, mijalgije ili simptomi od strane donjih disajnih puteva dovodi u pitanje dijagnozu obicne prehlade. Sistanje kod pacijenata bez astme je takodje razlog za zabrinutost.

 

 Terapija

Ne postoji opste prihvacena specijalna terapija obicne prehlade. Koriscenje antibiotika i vitamina C, je pokazalo ograniceno ili nikakvo dejstvo u uklanjanju simptoma prehlade. Visoke doze vitamina C mogu obezbediti malu korist, ali ova korist je kontraverzna. Pored toga, kod nekih tretmana dolazi do pojave nezeljenih efekta. Nazalni sprej koji sadrzi rastvorljive medjuzeliske  adhezivne molecule (ICAM) moze smanjti simptome prehlade za skoro 50%  kada se koristi u roku  od 12h posle eksperimentalne rinovirusne infekcije. ICAM-1 je konkurentni inhibitor vezivanja rinovirusa za osetljive celije nazofarinksa.

Trenutna terapija obicne prehlade se fokusira na olaksanju simptoma i ukljucuje analgetike i antihistaminike.

Aspirin i acetaminophen sprecavaju razvoj antitela i produzavaju trajanje virusne infekcije. Oni smanjuju temperaturu koja moze biti zastitna reakcija na infekciju, ali je prisutna povisena temperatura samo kod malog broja pacijenata.Oni mogu biti od koristi da ublaze glavobolju, malaksalost, bol u misicima, ukoliko su prisutni. Ipak ih ne bi trebalo koristiti rutinski za obicnu prehladu.

Ibuprofen i naproksen nemaju stetan uticaj na antitela u serumu  i pomazu u olaksanju nekih od simptoma prehlade.Upotreba antihistaminika u cilju olaksanja simptoma prehlade je kontraverzna iz razloga sto histamine ne igre znacajnu ulogu u patogenezi prehlade. Prva generacija antihistaminika ima antiholinergicke efekte sto moze smanjiti nosnu sekreciju. Kod pacijenata sa prehladoma Klemastin (antihistaminik)moze olaksati neke simptome kao sto su rinoreja i kijanje. Ipratropijum bromid i antiholinergicki agensi takodje efikasno ublazuju rinoreju i kijanje. Dekongestivi (efedrin, nafazolin) su u sirokoj upotrebi da bi ublazili zapusenost nosa. Oni su simpatikomimetici koji izazivaju vazokonstrikciju krvnih sudova natecene sluzokoze nosa, cime smanjuju otecenost. Delovanje im je ograniceno zbog “rebound fenomena” nakon prestanka dejstva leka dolazi do sekundarne vazodilatacije i pogorsanja kongestije. Lokalni dekongestivi:  oksimetazolin, ksilometazolin, natrijumov kromoglikat i kortikosteroidi (beklometazon, budezonid), su vrlo efikani u otklanjanju zapusenosti i popravljanju prohodnosti nosnih hodnike. Kod ksilometazolina taj efekat traje 6 sati. Ovi lekovi su odobreni samo za kratkotrajnu upotrebu (3 dana ili manje), jer moze doci do pogorsanja zapusenosti prilikom duzeg koriscenja. Sistemski dekongestivi ukljucujuci pseudoefedrin i fenilpropanolamin su na snazi za simptomatsko olaksanje. Feenilpropanolamin je nedavno uklonjen sa trzista zbog povecane opasnosti od mozdanog udara prilikom njegovog koriscenja. Nedavna studija je dokazala da pseudoefedrin , primenjen oralno efikasniji od placebo u otklanjanju nosne kongestije. Ni jedan od dekongestiva se nije pokazao kao efikasan kod male dece.Intranazalna ili inhalatorna primena Kromolin natrijuma (Cromolyn sodium) koristi se na svaka dva sata prva dva dana a zatim 4 puta dnevno. Nakon toga nastupa olaksanje simptoma. Kasalj povezan sa prehladom obicno nastaje zbog slivanja nosnog sekreta koji iritira grlo, moze se takodje kontrolisati. Antitusici kao sto je kodein nisu efikasni za ovaj tip kaslja. Kodein moze biti efikasan kod hronicnog kaslja kod nekih pacijenata.

Antihistaminici i dekongestivi mogu biti efikasni u ublazavanju kaslja koji je povezan sa akutnom respiratornom insuficiencijom. Od 1990. god pokrenute su brojne studije u proucavanju uspesnosti prevencijerazlike u proizvodima koji se koriste( stabilizatori, Echinacea species) moraju se uzeti u obzir prilikom tumacenja rezultata istrazivanja. Ne postoji opravdanje za koriscenje antibakterijskih lekova u lecenju prehlade. Antibiotici se mogu koristiti samo za sprecavanje komplikacija kao sto su otitis media i akutni rinosinuzitis.

Virusna infekcija kod dece mladje od dve god

Znacaj virusne ifekcije kod dece do druge godine zivota ogleda se u tome sto moze predhoditi nastanku zvizduceg bronhitisa ili decije astme. Zvizdanje (wheezing) je cest symptom oboljenja organa za disanje u decijem uzrastu. Oko 25% odojcadi ima bar jednu epizodu wheezing-a , oko 40% do 3 godine, a cak 50% do 6 godine zivota.Ukoliko se primetie ovi simptomi kod deteta potrebno je znati da la je u pitanju prolazni ili hronicni bronchitis, ili su to pocetni znaci astme.

Simptomi zvizduceg bronhitisa  

Zvizduci bronchitis izazvan je virusnom ili bakterijskom infekcijom. U zavisnosti od uzrasta deteta moze se ispoljiti kao : 

-    bronhiolitis,-    opstruktivni wheezing bronchitis ili-    astma.

Kod dece mladje od dve godine, pogotovu izmedju 2 i 7 meseci zivota, ispoljava se wheezing kome predhodi virusna infekcija gornjih disajnih puteva, pa se ispoljava  povisena temperature, kasalj, promuklost, sekrecija iz nosa. Zbog otoka sluzokoze i grca disajnih puteva, javlja se cujno disanje narocito izdah, krcanje i zvizdanje u grudima. U prvim mesecima zivota moze se ispoljiti leprsanje nozdrva, klimanje glavom i uvlacenje medjurebarnih prostora. U 1-2% slucajeva neophodno je klinicko lecenje. Bolest traje 2-4 nedelje i ispoljava se najcesce u jesen, zimu i pocetkom proleca. Najcesce je izazvan RSV virusom. Lecenje wheezing bronhitisa i astme obuhvata primenu lekova koji smanjuju ili eliminisu secret iz dusnica cime se omogucava lakse disanje. Kod male dece lekovi se primenjuju kao inhalacije, a kod starije kao inhalatori. Ukoliko je utvrdjena alergija, primenjuju se i antialergijski lekovi. Ako je prisutna infekcija kod male dece primenjuju se i antibiotici.

Sinuzitis

Sinuzitis je zapaljenje i/ili infekcija sluzokoze paranazalnih sinusa. Specijalisti cesto upotrebljavaju izraz rinosinuzitis zbog toga sto se infekcija vrlo cesto prosiri i na sluznicu nosne duplje.U zavisnosti od uzrocnika sinuzitis moze biti virusni i bakterijski. Razlika izmedju virusnog i bakterijskog sinuzitisa je u tome sto virusni infekcija traje 7-10 dana dok bakterijski sa svim svojim simptomima koji se mogu i pogorsavati dugo perzistira. Sa druge strane sam bakterijski sinuzitis moze biti akutni i hronicni, pri cemu akutni traje oko 30 dana zavrsavajuci se kompletnom rezolucijom u velikom broju slucajeva, a hronicni se manifestuje epizodama zapaljenja naredna 3 meseca sa perzistentnim simptomima.Akutni i hronicni sinuzitisi su najcesce bolesti paranazalnih supljina oblozene sluznicom koja je nastavak sluznice nosnih supljina i koja je sposobna da odreaguje na one iste nadrazaje kao i sama sluznica nosa. Najbanalnija prehlada se odrazava na sinusima manifestujuci se osecajem tezine u glavi i glavoboljom. Za pojavu sinuzita u najvecem broju slucajeva odgovorne su infekcija nosa ,infekcija zubnog porekla ili infekcija koja je prenese krvnim putem u toku infektivnih bolesti npr.influenca,tifus,bronhopneumonija. Postoje i sinuzitisi koji su izraz specificnih hronicnih bolesti (tuberkuloza,sifilis). Vrlo cesto je pojava sinuzitisa izazvana postojanjem urodjenih ili stecenih predisponirajucih lokalnih cinilaca kao sto je preterana uskost nosnih prolaza, devijacija septuma, smanjenje otvora usca sinusa u nosne supljine.

Akutni sinuzitis obuhvata akutnu upalu jednog ili vise paranazalnih sinusa koji nisu pogodjeni predhodnim upalnim epizodama. Najveci deo slucajeva ima poreklo od nosne infekcije cak i banalne ali nezavisno od kretanja te infekcije poprimaju tok koji moze biti benigan (akutni kataralni sinusitis), ali i ozbiljniji (akutni gnojni sinuzitis) ili cak i tezak (ulceronekroticni sinuzitis).

Kataralni sinusitis se manifestuje kao jaka prehlada, sporog ozdravljenja, pracena jakom glavoboljom,prvenstveno ujutru koja se objasnjava nocnim nakupljanjem sekreta u sinusima. Gnojni sinuzitis je cesto komplikacija influence; odlikuju ga simptomi kataralnog sinusitisa ali su oni u ovoj formi sinuzitisa naglaseniji. Karakterise ga pojava gnoja u u otvorima, povisena telesna temperatura tokom koje se odrazava veci poremecaj opsteg stanja. Bolovi su vrlo intezivni i javljaju se kao posledica pritiska gnoja u sinusnoj supljini.

Ulceronekroticni sinusitis javlja se retko ali najcesce kao komplikacija neke infektivne bolesti. Lako se komplikuje procesima osteomijelitisa kostiju glave i sistemskim septickim manifestacijama (septikemija) ili endokranijumskim manifestacijama (meningitis).

Maksilarni sinuzitis zubnog porekla zbog odnosa koji postoje izmedju dna maksilarnog sinusa i zubnih alveola lako se moze dogoditi da se upalni ili septicki proces zuba prenese u maksilarni sinus preko fistuloznog kanala uzrokujuci sinizitis.Polisinuzitis i pansinuzitis kod odrasle osobe upala etmoidnih celija poprima aspekt polisinusitisa ili pansinusitisa kod kojih je vise sinusa pogodjeno istim upalnim procesom zbog sirenja upale sa jednog na drugi sinus.Etmoiditis u decijem uzrastu-kod dece a posebno kod odojcadi zbog sistemski infektivnih bolesti sinusitis moze biti lokalizovan u etmoidnim celijama i karakterise ga simptomatologija od strane ociju: javlja se edem gornjeg kapka, koji je mekan i beo i natecenost gornjeg unutrasnjeg ugla ocne duplje koji je bolan na pritisak. Sama ocna jabucica moze biti potisnuta i usmerena prema dole i upolje.

Simptomi i znaci akutnog bakterijskog sinuzitisa su: kod odraslih nazalna kongestija,bol u gornjoj vilici; sirenje bola je najcesce radijalno i unilateralno.Kod dece takodje preovlada nazalna kongestija i kasalj koji traje nekih 10-14 dana sa povisenom telesnom temperaturom do 39 stepeni.Pored toga se javljaju otoci na licu, kruste na nosu,gnojni sekret koji ispunjava nosne supljine i cesto slivajuci se u zadnji deo farinksa.

Neki od akutnih sinuzitisa a posebno najteze forme mogu se lako transformisati u hronicne; Zbog njihove prirode promene nisu vise ogranicene na samu sluznicu sinusa nego se sire i infiltriraju se u kostane zidove.Svi akutni sinusni oblici pa i najbanalniji tj.oni sa kataralnom sekrecijom ako se ne lece radikalno vec od samog pocetka a prvenstveno ako se ne koriguju nosni ili zubni defekti koji ih uzrokuju sklone su ponavljanju i stoga pretvaranju u hronicne.U vrlo raznolikoj slici hronicnih sinuzitisa zatim razliciti cinioci, pre svih virulencija bakterija i individualna reakcija (koja zavisi od individualne konstitucije svake osobe), dovode do vrlo razlicitih oblika prema lokalizaciji (ograniceni ili difuzni) i prema tezini (gnojni, hiperplasticni).

Gnojni sinuzitis-najcesci je onaj oblik koji pogadja maksilarne sinuse ali su cesto zahvaceni i frontalni sinusi a u drugim slucajevima sa manjom ucestaloscu etmoidne celije i sfenoidni sinusi.Javljaju se jaki bolovi koji mogu biti i neuralgijske prirode,praceni glavoboljom i gnojem koji izlazi iz nosa.Hronicni gnojni sinuzitisi koji se ne lece izazivaju brojne komplikacije.One mogu varirati zavisno od sinusa koji zahvataju i sematski mogu biti podeljeni na: orbitalne sa invazijom ocne duplje supurativnim procesom, endokranijumske (meningitis, tromboflebitis venskih sinusa), sistemske septikemijske.

Edematozni sinusitis se manifestuje zajedno sa polipozom nosa.Takav poremecaj se uspostavlja kada spori infektivni procesi obicno na alergijskoj bazi naidju na povoljne lokalne uslove: taj proces dovodi do hipertrofije sluznice, do degeneracije sluznice koja

je prvenstveno otecena i polopidna.Polipi mogu da predju granicu supljine sinusa odakle su potekli, da vrse invaziju nosnog prolaza izazivajuci najkarakteristicniji simptom ove bolesti –nazalnu stenozu.Hronicni bakterijski sinuzitis u vecini slucajeva prolazi nespecificno, rinoreja moze da se javi kao posledica akutne egzacerbacije, hronicni produktivni kasalj,laringitis, glavobolja.Ovi simptomi se mogu ponavljati 3-4 puta u toku godine.

Klinicka dijagnoza bakterijskog sinuzitisa bazira se na dobro uzetoj anamnezi, prikupljanju simptoma i na osnovu fizikalnog pregleda.Pored toga radiografijom se dobija prikaz sinusnih supljina u koji zapazamo da li ima vazduha,nakupljenog mukoznog ,zgusnutog sekreta,zatim se radi kompijuterizovana tomografija ali u principu ni jedna ni druga metoda ne mogu utvrditi o kom tipu sinuzitisa se radi ili o kom uzrocniku je rec zato se vrsi punkcija ili se uzima bris nosa radi mikrobioloske potvrede uzrocnika i vrste sinuzitisa pa samim tim i lakseg odedjivanja terapije.

Najcesci uzrocnici bakterijskog sinuzitisa su Sterptoccoccus pneumoniae, Haemophilus influenzae, M. catarralis.Ostali uzrocnici su: alfa i beta hemoliticki streptokok, Staphilococcus aureus i neke gljivice.

Lecenje se najcesce pocinje otklanjanjem simptoma npr.nazalna kongestija se otklanja davanjem nazalnih dekongestiva u vidu spreja koji delujuci vazokonstriktorno umanjuju upalu (fenilefrin i oksimetazolin) ; davanjem oralnih dekongestiva, mukolitika koji smanjuju viskozitet nazalnog sekreta,preparata kojima se ispira nosna duplja ili preparatima za inhalaciju. Antihistaminici se uglavnom ne daju u akutnom bakterijskom sinuzitisu ali zato vecu efikasnost imaju u terapiji hronicnog bakterijskog sinuzitisa. Glikokortikoidi smanjiju upalu koju prate glavobolja, nazalna kongestija i bolovi tako da se mogu koristiti u terapiji akutnog oblika. Lek prvog izbora je amoksicilin jer mnoge studije pokazuju da on kod velikog broja pacijenata daje povoljne efekte, u manjem procentu izaziva rezistenciju i toleranciju i nije skup. Po hemijskom sastavu amoksicilin je blizak analog ampicilinu koji pripada grupi penicilina prosirenog spektra dejstva, koji zadrzao dejstva penicilina G protiv gram-pozitivnih ali ispoljava i snazno dejstvo na gram-negativne bakterije. Amoksicilin je stabilan u kiseloj sredini zeluca pa se posle oralne primene dobro resorbuje u digestivnom traktu. U poredjenju sa ampicilinom istom dozom amoksicilina se u krvi postize skoro dvostruko vise koncentracije nego posle primene ampicilina. Kako posle oralne tako i posle intravenske primene amoksicilin se izlucuje u mokraci.

Dobro se raspodeljuje u telesnim tecnostima. Ovaj antibiotik se izlucije i u mleku dostizuci u njemu koncentracije koje su oko 10 puta nize od onih u plazmi. Glavne indikacije su urinarne infekcije, sinuzitis, otiits, infekcije donjeg dela respiratornog trakta,

bakterijski meningitis kod dece. Doza je od 250-500 mg tri puta dnevno. Posle velikih oralnih doza cesto nastaju dijareja i gastroenteritisi ali ove pojave su blage prirode i ne zahtevaju prekid terapije. Moguca je pojava superinfekcija. U 10 % bolesnika koji uzimaju amoksicilin srece se makulopapulozna ospa koja nije uvek alergijske prirode jer mnoge od ovih osoba kasnije dobro podnose penicilin. Pored amoksicilina u terapiji se jos mogu koristiti i amoksicilin-klavulinat, cefuroksim, kotrimoksazol.

Ukoliko su pacijenti alergicni na penicilin preporucuje im se uzimanje trimetoprim-sulfometoksazola, doksiciklina, azitromicina ili klaritromicina. Kod odraslih u terapiji akutnog bakterijskog sinuzitisa daju se i fluorohinoloni i to najcesce levofloksocin ili gatifloksocin koji predstavljaju alternativu za pacijente alergicne na penicilin. Ako alergija na penicilin nije po tipu IgE-posredovane reakcije kao terapija se preporucuje druga generacija cefalosporina: cefaklor, cefamanadol, cefonicid, cefuroksim, cefprozil, loracarbef i ceforanid. Ukoliko se javi rezistencija Streptococcusa pneumoniae na penicilinsku terapiju daju se visoke doze amoksicilina. Preporucuje se i klindamicin ali ono sto treba znati je da ovaj lek nije aktivan ukoliko je izazivac sinuzitisa Haemophilus influenzae ili M. cattaralis. U tom slucaju se daju visoke doze amoksicilina plus klavulinat ili beta laktamski cefalosporini tj.cefalosporini druge i trece generacije (cefoprozil, cefuroksim, ili cefopodoksim).Ostale alternative ukljucuju cefdinir, azatromicin, klaritromicin ili trimetoprim-sulfometoksazol. Mnoga kilnicka istrazivanja potvrdjuju da posle duze upotrebe ovih antibiotika moze da se javi rezistencija S. pneumoniae, H. influenzae i M.catarralis i na trimetoprim-sulfometoksazol kao i rezistencija S. pneumoniae na makrolide (eritromicin, klaritromicin, azitromicin, roksitromicin). Tada se propisuju fluorohinoloni i to ceftriakson i telitromicin. Kombinovana terapija se preporucuje u izvesnim slucajevima (visoke doze amoksicilina ili klindamicina sa cefiksimom ili rifampinom). Medjutim nema podataka o nekoj vecoj efikasnosti kombinovane terapije. Trajanje terapije u lecenju sinuzitisa nije ustaljeno. U nekim slucajevima terapija traje 10-14 dana a u nekim samo 3 dana. Uglavnom se preporucuje da treapija traje 10-14 dana ili narednih 7 dana od pojave prvih simptoma i znakova.Antimikrobna terapija redukuje duzinu trajanja bolesti na 9-17 dana nakon primene amoksicilina ili 11 dana nakon primene penicilina.Pacijentima kod kojih se simptomi odrzavaju i dalje ili se cak i pogorsavaju 72h nakon primene terapije zbog neuspeha terapija se mora promeniti.Ona se menja i kod onih koji nisu adekvatno odreagovali na prvu ili drugu liniju antibiotske terapije, kod pacijenata sa nekom hronicnom bolescu ili sa velikim rizikom za komplikacije.Hiruska intervencija se preporucuje u komplikovanijim stanjima kada nijedan od ovih pomenutih nacina nije imao uspeha u terapiji i lecenju.

Lecenje u izvesnim stanjima je sledece:

Nekomplikovani sinuzitis : -amoksicilin Nekomplikovani sinuzitis i alergija na penicilin : - beta laktamski cefalosporini

- klaritromicin- azitromicin

- trimetoprim-sulfometoksazol- doksiciklin- fluorohinoloni.

Neušpesno lečenje ili predhodna terapija uPoslednjih 4-6 nedelja:

Prvi izbor: visoke doze amoksicilinasa klavulinat ili beta laktamskimcefalosporinima.

Drugi izbor: fluorohinoloni.

Penicilin rezistentni S.pneumoniae : Prvi izbor: visoke doze amoksicilina Ili klindamicina Drugi izbor: fluoro hinoloni.

Potencijalne komplikacije bakterijskog sinuzitisa mogu biti lokalne na mestu infekcije ili da se infekcija širi po intrakranijumu, osteitis, orbitalni celulitis, meningitis, absces mozga, infekcija intrakranijalnog venoznog sinusa uključujući i kavernozni sinus.

Otitis media

Otitis media predstavlja zapaljenje srednjeg uva. Ovo oboljenje se najčešće javlja kod odojčadi i mlađe dece, u 75% slučajeva epizode ovog oboljenja se javljaju makar jednom u prvoj godini života dok kod 20% dece javlja se tri ili četiri puta.

Različiti faktori rizika kao što zimski periodi kada postoji veća izloženost virusima (respiratorni sincicijalni i influenca virus), vreme provedeno u obdaništu, nedojenje, nazofaringealna kolonizacija patogenima srednjeg uva, aboridžinsko ili eskimsko poreklo, genetska predizpozicija, loši socioekonomski uslovi, izloženost duvanskom dimu, muški pol, alergije, imunodificijencija, život sa bratom ili sestrom smatraju se da utiču na pojavu ovog zapaljenja. Veoma značajan faktor rizika je akutno bakterijsko nazofaringealno zapaljenje koje je često praćeno i virusnim zapaljenjem, kao i alergijski rinitis. Ovakvi procesi dovode do promena Eustahijeve tube i edema sluzokože srednjeg uva. Bakterije i/ili virusi mogu da kolonizuju srednje uvo koje nema sposobnost da pomoću mukocilijarnog aparata odstrani ove patogene što može dovesti do zapaljenja srednjeg uveta.

Mlađa deca su suspektabilnija za nastanak ove infekcije zbog nepotpunog razvoja Eustahijeve tube, koja je kod njih nešto kraća i u horizontalnijem položaju u odnosu na pharings nego kod odraslih osoba. Odnosno nalazi se pod uglom od 10 stepeni, dok je ona kod odraslih pod uglom od 45 stepeni, a takođe je i njena dužina upola manja nego

kod odraslih osoba. Posle obstrukcije lumena i nagomilavanja tečnosti razvijaju se pogodni uslovi za razvitak bakterija.

Najčešći uzročnici ove infekcije predstavljaju bakterijske vrste Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis (20-35%, 20-30% i 20%). Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes i gram-negativni bacili kao što je Pseudomonas aeruginosa spadaju u ređe uzročnike otitisia. Poslednja istraživanja ukazuju da su do sada izolovani sojevi Streptococcus pneumoniae, penicilin rezistentni (MIC>1 µg/mL), što predstavlja značajan faktor rizika za rekurentni otitis. Veliki procenat ove infekcije izazvan je virusima, čak 44%, dok oko 30% infekcija ima nepoznat uzročnik.

Simptomi, znaci i dijagnoza

Otitis media može biti akutnog toka kada se i naziva akutni otitis media (AOM), a može biti i hroničnog koji je ustvari efuzijoni ili serozni otitis media (OME). Ove bolesti se razlikuju i po nastanku (akutno i hronično), ali i po simptomima i znacima koji se ispoljavaju kod pacijenata. AOM se karakteriše akutnim bolom u uvetu, temperaturom, efuzijom srednjeg uva, plakanjem, curenjem nosa, kongestiom nosa, kašljem, iritiranošću, anoreksijom, povraćanjem i dijarejom kod male dece. OME počinje podmuklo i ima hroničan karakter, blagi simptomi kao što su bol u uvetu i neprijatnost, prisustvo velike količine tečnosti u srednjem uvetu su samo neke od karakteristika ove bolesti. OME u stvari nastaje zbog negativnog pritiska koji se javlja zbog poremećaja funkcije Eustahijeve tube usled nekog zapaljenja. Do dijagnoze OME se dolazi prilikom rutinskih pregleda, ili ukoliko dođe do rupture membrana-e timpany i izlaženja tečnosti u spoljašnji ušni kanal. AOM se dijagnostikuje na osnovu sposobnosti/jačine vibracije membrana-e timpany izazvane udarom vazduha (pneumatični otoskop) ili zvučnim talasima (timpanometrija). Membrana na kojoj nema promena bi bila pokretna tj. vibrirala bi, dok membrana koja je u zapaljenju bi ostala nepokretna (pod pritiskom slobodne tečnosti) sa prisustvom eritema i produbljenom vaskularizacijom. Takodje tipmanocentezom moguće je uzeti slobodnu tečnost iz koje se mogu izolovati patogeni sojevi bakterija kao potencijalni uzročnici zapaljenja. Razlika između AOM i OME je u toku zapaljenja koje je u slučaju OME hroničan, zatim prilikom timpanometrije membrana koja je pod OME zapaljenjem je pokretna dok ona pod AOM nije.

Terapija AOM i OME

U lečenju otitisa, u SAD, smatralo se da odmah treba početi antibiotsku terapiju, dok u Evropi postoji pravilo da se krene sa terapijom posle 3 dana. Međutim danas u eri multirezistentnih bakterijskih sojeva postoji opšte pravilo ne da treba započeti terapiju odmah po postavljanju dijagnoze. Statistička analiza pokazala je da dolazi do spontane rezulucije ovog zapaljenja u 81%, a da antibiotska terapija pomaže samo u 14%. Takođe brojni neželjeni efekti mogu se javiti prilikom primene terapije (dijareja i osip po koži), a treba uzeti u obzir i cenu same terapije. Kod dece mlađe od 6 meseci sa sumnjom na AOM i kod dece stare od 6 meseci do 2 godine sa sigurnom dijagnozom AOM treba započeti antibiotsku terapiju. S druge strane kod dece starije od 6 meseci sa sumnjom na

AOM i starijom od 2 godine sa sigurnom AOM ne treba počinjati terapiju antibioticima. Terapija kod OME nije uvek preporučljiva, prva preporuka je da ukoliko je takva dijagnoza postavljena pacijenta treba posmatrati tokom 3 meseca jer može spontano doći do rezolucije bolesti. Primena antibiotika za terapiju OME je odluka lekara, jer dugotrajna terapija nije moguća a ukoliko se primenjuje terapija onda se primenjuje jedan ciklus amoksicilina. Prvi lek izbora u terapiji AOM je amoksicilin u dozi od 20 ili 40 mg/kg jednom na 12 sati (za decu), a kod odraslih 500mg na 8h ili 500-750mg na 12h. Ovaj antibiotik spada u grupu jeftinih lekova, a studije nisu pokazale da i jedan antibiotik ima bolje dejstvo od njega. Kod srednje ozbiljnih i ozbiljnijih simptoma AOM (veliki bolovi u uvetu i tepmeratura preko 39C) treba primeniti amoksicilin/klavulanat. Ukoliko terapija amoksicilinom i amoksicilin/klavulanatom, kod β-lactamaza–produkujući H. influenzae i M. catarrhalis, kao i rezistentni S. pneumoniae, nije uspešna treba primeniti neki od oralnih cefalosporina (cefdinir, cefprozil i cefpodoksim). Pored amoksicilina, ceftriakson koji se primenjuje intramuskularno može se davati u ovoj infekciji zato što on postiže dovoljnu MIC koncentraciju u slobodnoj tečnosti srednjeg uva. Međutim ovaj lek spada u grupu skupljih lekova a i sama primena je bolna (injekcija) pa se koriste samo u teškim situacijama kada pacijent teško podnosi oralnu terapiju (povraćanje, dijareja). Zbog sve većeg porasta penicilin rezistentnih sojeva S. pneumoniae sprovedene su studije koje bi utvrdile dejstvo kombinovane terapije na ovakve sojeve. Međutim pokazano je da samo u oko 14% je ova terapija uspešna. Dakle iako se mislilo da će kombinacije amoksicilin/klavulanat, sulfametoksazol/trimetoprim, eritromicin/sulfasoksazol, penicilin/sulfasoksazol ili bilo koji cefalosporin, koji svi spadaju u grupu antibiotika proširenog spektra dejstva, imati jače dejstvo na penicilin rezistentni soj S. pneumoniae i H. influenzae takvi rezultati nisu dobijeni. U svakodnevnoj praksi iako se koriste amoksicillin/klavulanat, cefuroksim acetil ili cefpodoksim, koji pokazuju odlično dejstvo na rezistentne sojeve sa visokom MIC vrednošću, njihova se primena u velikim meta analizama nije pokazala efikasnijom od amoksicilina. Kod pacijenta kod kojih se javlja tip 1 senzitivne reakcija na penicilinsku terapiju treba primeniti makrolide (klaritromicin, azitromicin) i klindamicin dok kod ostalih tipova alergijskih reakcija mogu se primeniti cefdinir, cefuroksim i cefpodoksim. Trimetoprim/sulfametoksazol i eritromicin/sulfasoksazol nekada su bili prepisivani kao alternativna terapija pored amoksicilina, međutim danas bakterije izazivači otitisa (S. pneumoniae) su postale rezistentne na ove kombinacije pa su zato izbačeni iz upotrebe.

Pored antibiotske terapije može se primeniti i analgetska i antipiretska terapija, u te svrhe koriste se ibuprofen i paracetamol. Takođe mogu se primeniti lokalno antipirin i benzokain u obliku kapi, dok u ovakvim stanjima se pokazalo bez efekta primena alternativnih lekova (prirodni lekovi) u terapiji.

Terapiju treba primenjivati po već postojećim šemama koje na osnovu starosti pacijenta i težine bolesti ukazuju na dužinu terapije kao i na doze koje treba primeniti. Antibiotsku terapiju kod AOM treba primenjviati tokom 10 dana kod dece mlađe od 6 godina i kod starije dece sa teškim simptomima. Međutim pokazano je da i primena terapije od 5 do 7 dana daje iste rezultate u eradikaciji uzročnika, ali recidivi bolesti se posle ovakve terapije javljaju posle 14-20 dana. Ukoliko posle 48-76h od primene antibiotika ne dođe do poboljšanja bolest treba preispitati dijagnozu i uzeti u obzir promenu terapije. Kod

starijih pacijenata u novije vreme uvedeni su lekovi iz grupe fluorohinolona kao što su levofloksacin, moksifloksacin, gatifloksacin i gemifloksacin koji imaju pojačano dejstvo na S. pneumoniae.

Vakcinacija protiv influenca virusa i pneumokoka značajno smanjuje broj obolelih od otitisa posebno kod onih sa rekurentnim otitisom. Imunizacija protiv infuenca virusa daje značajne rezultate kod odraslih osoba sa ponovljenim otitisiom, dok je pneumokokna vakcina značajnija kod male dece.

Komplikacije AOM i OME

Komplikacije AOM uključuju perforaciju membranae timpany, holesteatom (cista srednje uveta), osikularna fiksacija ili destrukcija, labirintitis ili hronični OM. Posledice OME mogu biti gubitak sluha, poremeća govora sa posledicama poremećaja u razvoju. Dodatne komplikacije uključuju ostemijelitis temporalne kosti, matoditis, facijalnu paralizu, absces mozga, meningitis, subduralni i epiduralni abscesi, tromboze vena mozga, hidrocefalus itd. Akutni mastoiditis, izazvan S. pneumoniae, je u preantibiotskoj eri bio jedna od najčešćih komplikacija OM koji se je rešavao hiruškim putem (mastoidektomija). Smatra se da bi ne korišćenje antibiotika moglo da dovede do pojave češćih komplikacija OM međutim takvi podatci do sada nisu pokazani.

Faringitis

Faringitis je upala sluzokoze i limfnog tkiva zdrela. Predstavlja razlog poseta primarnoj zdravstvenoj zastiti u 1,3% slucajeva u SAD, a to je 15 miliona pacijenata u 2006. godini. Najcesci uzrok infekcije su brojni respiratorni virusi, pri cemu je bolest obicno blaga. Vrlo vazan uzrok su i bakterije kada je boles obicno teza. Najcesci i najznacajniji uzrocnik bakterijskog faringitisa je beta hemoliticki streptokok grupe A (Streptococcus pyogenes). On je odgovoran za 5-15% infekcija kod odraslih, a 20-30% slucajeva kod dece. Pokazuje beta hemolizu i sadrzi antigen grupe A. Njegova sposobnost hemolize na krvnom agaru koristi se u mikrobioloskoj dijagnostici. Najvazniji factor virulencije ovog streptokoka je M protein. Imuni odgovor na ovaj protein je odgovoran za unakrsnu reakciju na slicne antigene srcanog misica sto dovodi do endokarditisa. BHS grupe A koji ima kapsulu s hijaluronskom kiselinom pokazuje jacu virulenciju i igra vaznu ulogu u nastanku infekcije. Po uzroku smrtnosti nalazi se odmah iza HIV infekcije I malarije, a ispred tetanusa. Kod dece najcesce nastaje izmedju pete I petnaeste godine zivota. U umerenim klimatskim uslovima incidence je najveca zimi i u rano prolece.

Simptomi i znaci

Pojava simptoma kod bolesnika sa streptokoknim faringitisom je cesto nagla. Vazniji simptomi jesu bol u grlu, bolno gutanje, glavobolja, mucnina, povracanje, bol u trbuhu, groznica, a karakteristicni znaci su povisena temperature, crvenilo sluzokoze zdrela i tonzila, naslage na tonzilama, otok limfnih cvorova vrata, otok nepca i nepcanih resica s crvenilom i tackastim krvarenjem, a ponekad I skarlatiformni kozni osip koji traje prva cetiri dana nakon cega se jkavlja karakteristicno ljustenje koze. Ostali simptomi poput

konjunktivitisa, kaslja, promuklosti, stomatitisa I ulcerativnih lezija sluzokoze su vise specificni za virusne i druge uzrocnike faringitisa nego za bakterijski. Bol u grlu moze da bude jako ozbiljna i cesto je jace izrazena na jednoj strani. Teska jednostrana bol koja ne prolazi na terapiju je znak lokalne gnojne komplikacije kao sto je peritonzilarni i retrofaringealni apsces. U vecini slucajeva groznica prolazi u roku od 3 do 5 dana, a bol u grlu u roku od jedne nedelje cak i bez specificne terapije. 

Nacin sirenja

Izvor zaraze su po pravilu ljudi. Infekcija se prenosi putem kapljica sluzi ili sa sekretom (Fligeove kapljice). Otporniji uzrocnici mogu i direktnim i indirektnim kontaktom, ali je dominanti put prenosenja vazdusno-kapljicni. Ulazno mesto je sluzokoza usne duplje i zdrela. Ukoliko u organizmu coveka postoji piogeni streptokok ili neku drugi uzrocniik, a nema simptoma, onda govorimo o kliconostvu, i ta osoba najlakse prenosi infekciju jer je neprepoznata. Kliconostvo je kod dece skolskog uzrasta javlja u 10% slucajeva, a kod odraslih znatno redje.

Dijagnoza

Zlatni standard pri dijagnozi streptokokne angine je kultivisaje brisa zdrela na agaru s 5-8% ovcje krvi, ili nekad konjske. Uzorci se kultivisu u mikroaerofilnim ili anaerobnim uslovima 24-48 h, pri cemu produzena inkubacija povecava izolaciju streptokoka za 1-40%. Idnetifikacija sumnjivih sojeva se vrsi uz pomoc diska sa bacitracinom, a konacna identifikacija alglutinacionim testom. Kolonije streptokoka proizvode podrucje beta hemolize, koje se ranije zapaza u anaerobnim uslovima.  Brze metode (dokazivanje streptokoknog antigena u brisu zdrela) zauzimaju sve znacajnije mesto. One su jednostavne, lako izvodljive, uz specificnost koja kod novih testova dostize 95%. Danas preovladava stav da zbog blagog toka bolesti i retkih komplikacija kod odraslih nakon negativnog brzog testa nije pottrebno dalje testiranje niti antimikrobna terapija. Kod dece se kod pozotovnog brzog testa zapocinje antimikrobna terapija, dok se kod negativnog brzog testa zbog nedovoljne osetljivosti (76-87%) treba napraviti i definitivni, potvrdni test kultivacijom. Postoji misljenje kako je klinicki pregled dovoljan za dijagnozu ili iskljucivanje streptokoknog faringitisa. Grupa kanadskih naucnika je razvila cetiri kriterijuma za utvrdjivanje rizika od infekcije beta hemolitickim streptokokom: odsustvo  kaslja, temperature iznad 38, tonzilarni eksudat i oteceni limfni cvorovi. Verovatnoca infekcije je 2-3% ako nijedan od simptoma nije prisutan, 3-7% ako je jedan prisutan, 8-16% ukoliko su prisutna dva, 19-34% ukoliko su prisutna tri simptoma, a 41-61% ako su sva cetiri prisutna. Grupa je predlozila da za nisko rizične bolesnike bez ili sa jednim simptomom ne treba raditi kulturu ili primenjivati terapiju. Kod onih sa dva ili tri kriterijuma se radi kultivisanje, pa ako je pozitivno pristupa se lečenju. U teškim slučajevima, gde su prisutna sva četiri simptoma se i pre rezultata kulture vrši empirijsko lecenje antibioticima kako bi se smanjili simptomi i potencijalna mogucnost prenosa na zdrave osobe. Takođe treba uzeti u obzir i epidemiolške podatke (npr. bol u grlu kod osobe koja je bila u bliskom kontaktu sa pacijentom kod kog je dokazana streptokokna angina). Titar antitela se povećava za 7-14 dana od pocetka infekcije, dostižućui vrhunac u trecoj ili četvrtoj nedelji. Rezultati testa brze detekcije antigena se rade istog trenutka

kad pacijent dodje i rezultati se dobijaju odmah, ali je njihova osetljivost manja. Alternativni pristup dijagnozi je i identifikacija specifičnih DNK putem hibridizacije i PCR-a, opseg osetljivosti je 70-90%. Ciljevi lecenja

Tretman streptokokalnog faringitisa moze biti pokrenut s ciljem da skrati trajanje simptoma, ogranici sirenje, i spreci reumatsku groznicu. Zbog samoogranicavajuce prirode ovog faringitisa primarni cilj nije povlacenje simptoma, medjutim ako je antimikrobska terapija pokrenuta 24–36h od pojave simptoma dolazi do nekih poboljsanja u vremenu ozdravljenja. Ukoliko se terapija pokrene 24–36h od pojave simptoma vreme kontagioznosti se skracuje. Glavni razlog lecenja je prevencija akutne reumatske groznice. Antimikrobna terapija postaje efektivna u prevenciji ako se tretira tek 7–9 dana posle pojave simptoma. Prokain penicillin G 300.000 jedinica intramuskularno svakog drugog da na po tri doze rezultira smanjenjem incidence reumatske groznice sa 4.1% sa placebom na 0.39%. Penicilin V oralno 250 mg dva ili cetiri puta dnevno za deset dana je kasnije zamenjen prokain penicilinom.

Simptomatsko lecenje

Terapija faringitisa je u vecini slucajeva simptomatska (čajevi, analgetici, antipiretici, antiseptici). Lečenje upala sluzokoze zdrela i grla zapocinje antisepticima kao sto su zalfija, antisepticke tecnosti sa hlorheksidinom ili jodom, i lekovite pastile s antisepticima. Kako je vrlo cesti simptom upala grla kasalj, on se moze ublaziti raznim cajevima i sirupima na bazi biljaka kao sto su beli slez, crni slez, islandski lisaj i dr. Antibiotike treba što je moguce cesce izbegavati i uzimati samo onda kada infekcija dokazano potice od streptokokusa, jer uzimanje antibiotika kada to nije potrebno krajnje je kontraproduktivno i vodi razvoju rezistentnih oblika bakterija koje je vrlo tesko lecitiZalfija (Salvia officinalis), prvo je tradicionalno sredstvo koje se preporucuje kod lecenja infektivnih bolesti grla i zdrela. U vecini slucajeva sasvim je dovoljan lek za tretiranje upale grla koja ne potice od infekcije streptokokom. Eterično ulje žalfije sadrži tujon koji je antibakterijsko, fungicidno, antivirusno sredstvo. On deluje kao prirodni antiseptik delujuci na patogene mikroorganizme u faringitisu, laringitisu i tonzilitisu. Zanimljivo je da on deluje i na viruse. 

U prevelikim količinama izaziva epilepticne grceve, tahikardiju, osecaj vrucine i vrtoglavicu. Zbog toga se ne pije jer bi time i tujon dospevao u organizam, nego se ispire (grglja) grlo, nakon cega se ispljune. Antisepticke tecnosti obicno sadrze antiseptike kao sto su heksetidin ili povidon-jod u kolicinama koje jos uvek deluju znatno antimikrobno, ali male kolicine antiseptika koje dospevaju u digestivni trakt ne izazivaju stetne efekte. Upotrebljavaju se tako sto se njima ispire (grglja) upaljeno grlo, a nakon toga se ispljunu. Ako se progutaju vece kolicine takvih rastvora, obisno dolazi do nadrazaja na povracanje. Ono sto pastile cini lekovitim jesu antiseptici koje sadrze. To su halogeni antiseptici dihlorobenzilni alkohol i amilmetakrezol ili kationaktivni antiseptici benzalkonijev hlorid i cetilpiridinijum. Njihova zajednicka karakteristika jeste da su u malim kolicinama neotrovni, a dovoljno efikasni za ciscenje sluznice od sirokog spektra

mikroorganizama.  Uz navedene antiseptike u lekovitim pastilama obicno dolaze razne supstance koje potpomazu njihovo delovanje - mentol, etericna ulja peperminta, eukaliptusa, anisa, timijana i dr. Oni i sami deluju antisepticki, a imaju i bronhosekretoliticno delovanje pa pomazu kada postoje simptomi rinitisa, i preobilno lucenje sluzi u bronhijama.

Antibiotska terapija

Antibiotik prvog izbora u lecenju streptokokalnog faringitisa je penicillin (penicillin V, benzonatat penicillin, amoksicilin). Prirodni penicillin je prvobitno izolovan iz jedne vrste plesni Penicillium notatum. Danas se penicillin dobija iz drugih vrsta plesni, posebno iz Penicilium chrysogenum. Od svih prirodnih penicilina najvazniji je benzil penicillin (Penicilin G). Nosilac antibakterijske aktivnosti je beta laktamski prsten. Penicilin G se daje parenteralno, a penicillin V se daje oralno jer je relativno stabilan prema hlorovodonicnoj kiselini. Vecina penicilina se u prometu nalazi u obliku natrijumovih i kalijumovih soli koje mogu biti uzrok nezeljenih efekata. Soli penicilina sa prokainom i benzatinom su pogodne za depo oblike prilikom intramuskularne primene. Penicilini i drugi beta laktamski antibiotici deluju protiv bakterija tako sto sprecavaju sintezu celijskog zida, I taj mehanizam se svodi na sledece:

1)    vezivanje penicilina  za posebni protein (PBP) koji sluzi kao receptor na bakteriji, 2)    inhibicija sinteze celijskog zida pomocu blokade transpeptidacije peptidoglikana,3)    aktivacija autolitickih enzima u celijskom zidu bakterije sto konacno prouzrokuje njenu smrt.

Penicilini deluju baktericidno samo ako se bakterije aktivno razmnozavaju.Postoje cetiri mehanizma rezistencije prema penicilinima:

1)    produkcija beta laktamaze,2)    modifikacija ciljnog proteina za koji se vezujue penicillin,3)    poremeceno prodiranje leka do ciljnog proteina,4)    prisustvo efluks pumpe koja izbacuje antibiotic iz celije.

Posle parenteralne aplikacije svi penicilini se brzo i kompletno resorbuju a posle oralne primene resorpcija zavisi od vrste preparata. Napravljeni su posebni oblici penicilina da bi se usporila resorbcija i osigurale terapijske koncetracije u toku duzeg vremenskog perioda . Primeri za ovo su benzatin penicillin G i prokain penicillin. Penicilin se brzo eliminise preko bubrega i to 90% tubularnom sekrecijom a 10% glomerularnom filtracijom. Penicilin se izlucujuje u mleku i sputumu.

Penicilinska terapija kod pacijenata sa streptokokalnim faringitisom moze biti stetna zbog iskorenjivanja alfa hemolitickog streptokoka i drugih bakterija koje cine normalnu floru zdrela. Prisustvo ovih komensalnih mikroorganizama moze stititi zdrelo od patogenih. Nepotrebno koriscenje antibiotske terapije moze doprineti pojavi rezistencije bakterije na lek, prouyrokuje stetne efekte leka i povecava rizik od rekorentnog faringitisa. Tretman

penicilinom u 15 – 20% slucajeva ne moze iskoreniti BHS iz zdrela. Ponavljanje brisa grla na kraju terapije se ne preporucuje zbog asimptomatskih pacijenata. Nemogucnost penicilina da iskoreni BHS moze biti zbog prisustva komensala kao sto su H. influenze i M. cattarhalis. Oni produkuju beta laktamazu sto rezultuje destrukcijom penicilina. Tretman beta laktamaza otpornim lekovima kao sto su amoksicilin, cefalosporini i makrolidi rezultuje visom stopom eradikacije BHS u nekim studijama.Amoksicilin sadrzi inhibitor beta laktamaze i moze se ocekivati da ima prednosti kad je beta laktamaza prisutna. Ne postoje klinicki dokazi da je amoksicilin efektivniji od penicilina. Terapija penicilinom V je udruzena sa 9.6% otpornosti BHS, a terapija amoksicilinom sa 3.8% otpornosti, mada je aktivnost beta laktamaze otkrivena kod 74% pacijenata kod kojih mikroorganizam perzistira na kraju tretmana.

Kod pacijenata koji su alergicni na penicillin alternativne terapije su: cefalosporini I generacije (cefaleksin, cefadroksil), makrolidi (eritromicin, azitromicin), klindamicin.

Cefalosporini su grupa antibiotika koja ouhvata vise polusintetskih derivate aminocefalosporinske kiseline. Po hemijskoj strukturi mehaniymu delovanja antibakterijskom spektru i antigenim svojstvima su slicni penicilinima. Cefalosporini su podeljeni u cetiri generacije. Za terapiju infekcija izazvanih BHS se koristi prva generacija: cefazolin, cefadroksil, cefaleksin, cefalotin, cefapirin i cefradin.Nekolko cefalosporina je bilo proucavano za lecenje streptokokalnog faringitisa. Mnoge od studija su zakljucile da je visa stopa eradikacije BHS kod oralnih cefalosporina nego kod penicilina V. Cefalosporini takodje vrse bolju eradikaciju kod hronicnih prenosilaca. Mnogi pacijenti mogu biti hronicni prenosioci BHS sa simptomima koji poticu od neke virusne infekcije. Kod ovih pacijenata nije moguce razlikovati kolonizaciju od infekcije. Zato postoje kontraverzije da li je niza stopa eradikacije penicilinom klinicki znacajna. Oralni cefalosporini su bolje tolerisani od amoksicilina i eritromicina, ali su znatno skuplji. Zbog toga mnogi ipak daju prednost penicilinu zbog manje cene, uskog spectra aktivnosi i boljeg bezbednosnog profila.

Eritromicin je preporucljiva alternativa kod alergicnih na penicillin sa BHS infekcijom. Preporucuje se 20–40 mg/kg/dan eritromicin estolata ili 40 mg/kg/dan eritromicin etilsukcinata, u tri ili cetiri doze dnevno za 10 dana. Mada svi sojevi S. pyogenesa su osetljivi na penicillin mala stopa otpornosti na eritromicin je zabelezena u SAD. Otpornost je cesca u Evropi. Erirtomicin je neaktivan protiv H. influenze i M. cattarhalis koji mogu biti kopatogeni. Mnogi pacijenti ne ispostuju 10-dnevnu rezim terapije zbog neželjenih gastrointestinalnih tegoba. Zato se klaritromicin i azitromicin cesto koriste umesto eritromicina. Oba imaju prenost sto se daju jednom ili dva puta dnevno. Dodatna prednost azitromicinu je sto se koristi pet dana. Klaritromicin i azitromicin postizu veću eradikaciju BHS od penicilina V i manje gastrointestinalnih tegoba od eritromicina.

Komplikacije

Komplikacije streptokokalnog faringitisa podeljene su na gnojne, negnojne i toksične.Gnojne komplikacije ukljucuju peritonzilarni i retrofaringealni apsces, cervikalni limfadenitis, otitis media, sinusitis i mastoiditis. Nedavni izvestaji ukljucuju iznenadni

porast streptokokne bakterijemije. Neke od ovih slucajeva su se odnosili na primarni faringitis. Lemijerov sindrom ili post-anginalna sepsa potiče od akutnog faringitisa koji progredira do septicnog tromboflebitisa unutrasnje jugularne vene. Septicni trombi se sire na jetru, pluca i druge organe i obicno sadrze Fusobacterium sp. Ona je normalno prisutna u zdrelu i prodire u krv kao rezultat infekcije zdrela. Skarlatinozna groznica je klasicna toksinom posredovana komplikacija. Ona je rezultirala znacajnom smrtnoscu u preantibiotskoj eri. Trenutni naziv je streptokokni toksicni soku slican sindrom (TSLS). Tipicno se desava posle nekrotizujuceg fascitisa i miozitisa izazvanih sojevima S. pyogenes koji produkuju toksin. 10–20% slucajeva se desava posle primarnog faringitisa. TSLS čine hipotenzija, poremecaj mnogih organa i eritematozna ospa ili deskvamacija. Incidenca se povecava od 1988g. Negnojne komplikacije su: reumatska groznica i akutni glomerulonefritis. Reumatska groznica je autoimuni poremecaj koji rezultira karditisom, poliartritisom i znatno redje eritemom marginatum. Najozbiljnija posledica reumatske groznice je ostecenje srcanih zalistaka koje se pogoršava sa kasnijom infekcijom BHS. Reumatska bolest srca je vazan uzrok kardiovaskularne bolesti i smrti u nerazvijenim zemljama, a retko u razvijenim. Akutni glomerulonefritis je zapaljenski poremecaj koji prati infekciju zdrela sa nefrogenim sojevima BHS, a 10–15% pacijenata inficiranih tim sojem razvijaju akutni glomerulonefritis. Tipicno se javlja kod mladje dece, 10 dana posle BHS infekcije i predstavlja se kao otok, hipertenzija, akutna renalna insuficijencija i urin boje rdje. Veruje se da je zapaljenje rezultat talozenja imunih kompleksa u glomerulima. Najveci broj pacijenata se oporavlja bez posledica. Terapija antibioticima ne sprečava glomerulonefritis kao sto je to slucaj sa reumatskom groznicom.

KRUP

Krup je subglotična inflamatorna bolest virusne etiologije .Bolest se karakteriše čujnim disanjem (inspiratorni stridor) i kašljem. Kašalj i abnormalno disanje su rezultat zapaljenja i otoka samih zidova traheje i oštećene pokretljivosti glasnih žica . U najtežoj formi , upala je veoma izražena, te dovodi do opstrukcije disajnih puteva. Krup se može podeliti na spazmatični i laringotrahealni.

Krup se javlja kod dece izmedju šest meseci i šest godina , sa najvećom stopom incidence tokom druge godine života. Najčešće se bolest javlja u kasnu jesen i zimu, i nesrazmerno većom stopom su pogodjeni dečaci nego devojčice istog uzrasta. U većini slučajeva, krup je izazvan virusom parainfluence, mada izazivači mogu biti i adenovirusi, respiratorni sincicijalni virus, kao i A virus influence. Virus u organizam dospeva na isti način kao i u slučaju obične prehlade. Osoba se može inficirati direktnim kontaktom sa inficiranom osobom, dodirivanjem nekog predmeta koji je dodirnula inficirana osoba ili dolaskom u kontakt sa virusom, koji je inficirana osoba iskašljala. Redji, ali znatno opasniji uzročnici krupa su bakterije, koje dovode do izrazitog edema glasnih žica i suženja promera laringsa. Zahvaljujući vakcini protiv bakterije haemophilus influenzae, ovakve forme krupa su izuzetno retke.

Simptomi i znaci

Virusni krup obično počinje sa blagim simptomima, kao što su osećaj hladnoće, kašalj, blaga rinoreja, faringitis, blago povišena temperatura i groznica. Usled zapaljenja i otoka zidova traheje, sužava se lumen i na taj način organičava protok vazduha kroz traheju. Zbig prolaska vazduha kroz suženi lumen disajnih puteva javlja se inspiratorni stridor, pa je disanje deteta čujno, ubrzano i otežano. Dete dobija i promukao glas, zbog otoka i promene pokretljivosti glasnih žica, koji se razvija u kašalj koji zvuči kao „lavež psa ‘‘. Takodje, moze biti prisutan i ekspiratorni stridor, kao i zviždanje. Zbog napora prilikom disanja, dete postaje hronično umorno. Većina dece pokazuje poboljšanje u periodu od jedan do dva dana, a poboljšanje simptoma od strane respiratornog trakta se javlja za tri do sedam dana.

Dijagnoza

Virusni krup treba razlikovati od spazmodinamičkog krupa, akutnog epiglotitisa, bakterijskog traheitisa, kao i od niza drugih stanja koja dovode do pojave edema i opstrukcije disajnih puteva. U obzir treba uzeti i prisustvo stranih tela u lumenu traheje. Većina dece sa virusnim krupom ima normalnu zasićenost kiseonikom, dok prisustvo hipoksije i smanjena zasićenost kiseonikom ukazuje na ozbiljnu opstrukciju i predstavlja hitno stanje, koje treba što pre smiriti i neposredno lečiti. Radiološkim pregledom vrata i CT-om se potvrdjuje dijagnoza, ali ovo nije neophodno koristiti rutinski. Laringoskopija je posebno korisna u slučaju prisustva stranog tela ili kod sumnje na akutni epiglotitis. Ovu proceduru međutim ne treba primenjivati kod dece sa hipoksijom ili teškim respiratornim distres sindromom. Sindrom krupa javlja se i u sklopu nekih drugih bolesti kao sšo su difterija laringsa, akutni kataralni laringitis, akutni spastički laringitis (pseudokrup, subglotični laringitis) i maligni opstruktivni laringotraheobronhitis.

Tretman i lečenje krupa

Tretman i lečenje virusnog krupa treba odrediti na osnovu procene opstrukcije disajnih puteva . U kućnim uslovima, na samom početku bolesti i pri pojavi prvih simptoma roditeljima se savetuje da dete smeste u udoban položaj , daju veće kolicine tečnosti, protiv groznice mogu dati ibuprofen, ali ne i deci mladjoj od šest meseci bez lekarske konsultacije , da čiste nozdrve slanom vodom i izvode dete u šetnju , kada je vlažnost vazduha veća . Roditelji ne smeju davati lekove, bez lekarske preporuke, zato se treba javiti lekaru što pre, pre no što dodje do pogoršanja stanja. Pored hospitalizacije, u teškim slučajevima, lečenje se sprovodi i simptomatskom terapijom . Kod dece sa teškom opstrukcijom disajnih puteva treba dati epinephrin , inhalatorno u vidu aerosoli, jer adrenalin smanjuje otok stimulacijom alfa reseptora i konstrikcijom arteriola. Sa epinephrinom treba biti obazriv ako dete ima izraženu tahikardiju ili neku urodjenu srčanu manu. Nakon davanja epinefrina, dete treba pratiti najmanje 2h. Aerosoli adrenalina smanjuju potrebu za primenu intubacije i traheostome.Kod dece sa krupom preporučuje se primena kortikosteroida. Najcesce korišćen kortikosteroid je deksametazon u dozi od 0.6 mg/kg. Kod većine dece, stanje se moze poboljšati davanjem jedne doze dnevno, oralno. Opravdano je dati i drugu dozu

deksametazona u slučaju da dete povraća nakon date prve doze. Deksametazon može se dati i intramuskularno, ali jedino kada dete ne toleriše oralnu dozu.

Deksametazon je sintetički predstavnik glukokortikoidne klase steroidnih hormona. Ovaj lek ima antiinflamatorno i imunosupresivno dejstvo. On je 20-30 puta potentniji od kortizola, i 4-5 puta od prednizona. Deksametazon se koristi u tretmanu mnogih zapaljenja i autoimunih bolesti, kao što je reumatoidni artritis. On je koristan u sprečavanju alergijskog anafilaktičkog šoka, ako je primenjen u visokim dozama. Ovaj lek je prisutan u određenim kapima za oči – posebno kapima za nakon očne operacije. Koristi se u spreju za nos (na promer Dexacort ), i u nekim kapima za uši (Sofradex , kad je kombinovan sa antibiotikom  i  antimikotikom ). U onkologiji, se daje obolelima od raka koji primaju hemoterapiju, da bi se sprečili određeni nepoželjni efekti tretmana tumora. Deksametazon može pojačati antiemetički efekat 5-HT3 receptor antagonista kao što je ondansetron. Deksametazon se isto koristi kod nekih hematoloških maligniteta, posebno u tretmanu multipnog mijeloma, u kome se daje sam ili zajedno sa talidomidom ili lenalidomidom, ili u kombinaciji sa adriamicinom (doksorubicinom) i vinkristinom (VAD). Kod tumora mozga (primarnih ili metastatičkih), deksametazon se koristi u sprečavanju razvoja edema, koji s vremenom može izvršiti pritisak na druge strukture mozga. Deksametazon se isto tako daje u slučajevima kompresije kičmene moždine izazvane tumorom. Može se koristiti i u kontekstu kongenitalne adrenalne hiperplazije, da bi se sprečila  virilizacija ženskog fetusa. U slučajevima adrenalne nedovoljnosti  i Adisonove bolesti, deksametazon se prepisuje kad osoba ne može da podnese prednizon ili metilprednizon. Deksametazon se isto koristi u dijagnostičkom kontekstu kao potiskivač prirodne pituitarno-adrenalne osovine. Pacijenti sa kliničkim simptomima glukokortikoidnog viška (Kušingov sindrom) su generalno dijagnozirani putem sakupljanja urina u toku 24 sata za analizu kortizola, ili putem testa suzbijanja deksametazona. 

Kontraindikacije

Neke od sledećih kontraindikacija su relativne:

Postojeće gastrointestinalne ulceracije, Kušingov sindrom, ozbiljne forme gušenja srca, teška hipertenzija, nekontrolisana šećerna bolest, tuberkuloza, teške sistemske virusne, bakterijske, i fungalne infekcije, postojeći glaukom širokog ugla, osteoporoza.

Nuspojave

Ako je deksametazon oralno ili parenteralno doziran u toku perioda dužeg od nekoliko dana, nuspojave uobičajene kod sistemske upotrebe glukokortikoida se mogu manifestovati. To može da uključuje sledeće: Bolovi stomaka, povećana senzitivnost na stomačnu kiselinu do tačke ulceracije esofagusa, želudca, i duodenuma, povećanje apetita koje dovodi do značajnog gojenja, skrivena šećerna bolest se često može manifestovati. Glukozna intolerancija se pogoršava kod pacijenata sa postojećim dijabetesom. Imunosupresivna aktivnost, posebno ako se koristi zajedno sa imunosupresivima kao što je ciklosporin. Psihijatrijski poremećaji, uključujući promenu ličnosti, iritabilnost, euforija, manija. Osteoporoza kod dugotrajnih tretmana, povećani nivo enzima jetre, masna degenracija jetre, Kušingov sindrom (hiperadrenokortizolizam ili hiperkortizolizam), depresija adrenalne žlezde se obično uočava, ako se više od 1,5 mg

dnevno uzima diže od tri nedelje, ili jednog meseca. Hipertenzija, zadržavanje tečnosti i natrijuma, edema. Zavisnost, sa tipičnim sindromom povlačenja (češće), povećani intraokularni pritisak, neke vrste glaukoma, katarakta. Dermatološki efekti: akne, alergijski dermatitis, suva ljuskasta koža, ecchymoses i petechiae, eritem, otežano zarastanje rana, povećano znojenje, ospice. Alergijske reakcije (mada ne frekventno): anafilaktička reakcija , anafilaksija, angioedem.

Interakcije

NAIL i alkohol povećava rizik od gastrointestinalne ulceracije, mineralokortikoidi povećavaju rizik od hipertenzije, edema i srčanih problema, oralni antidijabetici i insulin, Druge interakcije, sa odredjenim antibioticima, estrogenima, adrenalin, digoksinom, su poznate. Kao ekvivalent deksametazona datog bilo oralno , bilo intramuskularno , može se koristiti Budesonid (Pulmicort) inhalatorno, doza zasićenja je 2 mg, a zatim 1 mg/12h, kod umerene do teške kliničke slike virusnog krupa. Kortikosteroidi smanjuju potrebu za intubacijom, skraćuju vreme poboljšanja stanja i potrebu za bolničkim lečenjem . Analgetici i antitusici se preporučuju za simptomatsko lečenje, dok se antiinfektivni lekovi uopšte ne preporučuju. Kod bakterijske infekcije daju se antibiotici u periodu od sedam do deset dana, a u slučaju alergije antihistaminici.

Lečenje spazmatičnog krupa

- Klasična simptomatska terapija podrazumeva pre svega smanjenje uznemirenosti roditelja/staratelja, stvaranje tople opuštene atmosfere, sa što manje intervencija da bi se dete smirilo

- Inhalacija parama je ustaljena terapija- Adekvatna hidratacija

Medikamentna terapija

Dexametazon je efikasan u dozi od 0,6 mg/kg p.o. ili i.m. (može se ponoviti još 1-2 puta, max 10 mg). Efekti nastaju polako.

Alternativno - inhalacija steroida npr. - budesonide (Pulmicort) - doza zasićenja je 2 mg, zatim 1 mg/12h. - beklometazon (Becloforte, Becotide) - flutikazon (Flixotide) - ili metilprednisolon (Nirypan, Medrol, Lemod) p.o. 2 mg/kg

Lečenje laringotraheitisa

Opšti tretman - kao kod spazmatičnog krupa - važno je umiriti dijete, plakanje može pogoršati simptome. - I.V. rehidratacija, oksigenoterapija, ovlaženi vazduh.

Medikamentna terapija

Antibiotici (amoksicilin, amoksicilin sa klavulonskom kiselinom (po)), ili ampicillin (parenteralno) u periodu od 10 dana, jer iako je etiologija virusna, do pogoršanja dolazi zbog sekundarne bakterijske infekcije. Postoje različita mišljena o primeni kortikosteroida.