Diapositiva 1

Universidad Nacional Experimental Rmulo Gallegos Hospital General Dr. Victorino Santaella Ruiz.Clnica Medicina interna ii

LINFOMAS HODGKIN Y NO HODGKIN Gilmar K. Pazos G.

LINFOPOYESISSistema Linfatico Representa una va accesoria del sistema circulatoria a travs de la cual el liquido puede fluir desde los espacios intersticiales hacia la sangre.

rganos linftico primario: medula sea y timo

rganos linfticos secundarios: bazo, ganglios linfticos y mucosa de algunos rganos del sistema respiratorio, intestinal, urinario y reproductor.

EI tejido linftico habitualmente funciona como un filtro diseado para atrapar los antgenos que circulan por la sangre y la Linfa, y tienen lugar distintos episodios vinculados con las respuestas inmunolgicas.

Folculo: Linf BParacortical: Linf TSinusoides: Histiocitos4Linfomas Es un grupo heterogneo de neoplasias malignas caracterizada por la proliferacin derivadas de clulas nativas del sistema linfoide que por su localizacin se pueden clasificar como nodales, o extranodales o donde se encuentre tejido linfoide asociado a las mucosas.LINFOMA HODGKINLINFOMA NO HODKINENFASIS EN

Dependiendo de su citologa, fenotipo y comportamiento clnico, los linfomas no hodgkinianos han sido divididos en cuatro grupos principales:1. Linfomas de clulas B de bajo grado (50% de loscasos). 2. Linfomas de clulas B de alto grado (30% de los casos). 3. Linfomas de clulas T de bajo grado (10% de los casos). 4. Linfomas de clulas T de alto grado (10% de los casos).6

LINFOMA NO HODGKINLos Linfomas No Hodgkin (LNH) son ms frecuentes en adultos que en nios y tienen un incremento gradual con la edad, sobre todo a partir de los 50 aos.

La edad promedio al diagnstico es de 45 a 55 aos.

En nios la incidencia es rara, tiene predominio extranodal, el 50-70% presentan inmunofenotipo B, es agresivo y se cura en el 70 al 90% de los casos.

En adultos la incidencia es alta, tiene predominio nodal, el 70 al 90% corresponden a inmunofenotipo B, el curso clnico es variable y la tasa de curacin es alrededor del 30%

La tasa de incidencia mundial de LNH en hombres fue de 5.6/100,000 y la tasa de mortalidad 3.2/100,000.En mujeres las tasas de incidencia y mortalidad mundiales fueron menores con respecto a las de los varones: 4.1/100,000 y 2.4/100,000 respectivamente.

Dentro de su porcentaje tenemos: Linfoma difuso de clulas B 31%. Linfoma de la zona marginal, linfomas T perifricos, linfomas linfociticos de clulas pequeas 5-10%. Linfoma folicular 22%

9ETIOLOGIA Trastornos hereditarios: Inmunodeficiencia combinada severa, sndrome de wiskott-aldrich, sndrome ataxia-telangiectasia.

Agentes infecciosos: Virus epstein-barr, virus de la hepatitis c, helicobacter pylori.

Exposicin ambiental: Herbicidas, Tabaquismo, radiaciones.

Manifestaciones clinicasAdenopatas generalmente cervical, axilar o inguinal, firmes , indoloros y no se asocian a infecciones regionales.

Dolor torcico, tos, disnea, dolor abdominal, sntomas de insuficiencia renal por compresin uretral.

Sntomas generalizados:

Fiebre ms a 39C, diaforesis nocturna y perdida peso

Dependiendo del tipo de linfoma puede haber afectacin piel, cerebral, abdominal, trax, medula sea.

Diagnostico Anamnesis Exploracin fsicaHematologa completaPruebas de funcin heptica y renalLDHRadiografa de traxTAC trax, abdomen y pelvisEcografa Biopsia por escisin o incisin, por aspiracinBiopsia de medula sea y ganglios linfticos.Muestra del liquido pleural o abdominal (si lo amerita)Reaccin en cadena de polimerasaHIV, hepatitis b , estep bar

citomorfologicoCitogeneticaInmunofenotipo

Regmenes de Quimioterapia CHOP-RCiclofosfamida 750 veDoxorubicina 50 VEVincristina 1.4 veRituximab 375 vePrednisona 100 VO 1 5

CVP-R Ciclofosfamida 1000 mg/m veVincritina 1.4 mg/m vePrednisona 100 mg VO 1-5rituximab 375 mg/m ve

FCRFlurabina 25 mg/m VE 1-3Ciclofosfamida 250 mg/m VE 1-3Rituximab 375 mg/m Cada 21 das Cada 21 das Cada 28 dasFactores para un buen pronostico factores para un mal pronostico menores de 60 aosTener mas de 60 aos de edadEtapa I , II Etapa III , IVLinfoma localizado o en los ganglios o en un rea fuera de los gangliosPresencia de linfoma en mas de un rgano fuera de los ganglios linfticosBuen estado general del pacienteMal estado generalLDH srica normalLDH srica elevadaA cada factor pronstico adverso se le asigna un punto. Las personas sin un factorpronstico adverso tendran una puntuacin de 0, mientras que aquellas con todos los factores pronsticos adversos tendran una puntuacin de 5. El ndice divide a laspersonas con linfomas en cuatro grupos de riesgo: Bajo (0 o un factor pronstico adverso). 0-1, supervivencia 71% Bajo intermedio (dos factores pronsticos adversos). 2 supervivencia 51% Alto intermedio (tres factores pronsticos adversos). Mayor a 3 supervivencia 36%Son tumores agresivos, compuestos de linfocitos inmaduros. Afecta mas a nios.

Los linfomas de celulas T se presentan como masas que afectan al timo (que es el lugar de diferenciacin de los estadios iniciales de la clula T).

Cuando afecta a las celulas B se forman casi siempre a partir de las celulas pre b.

Sntomas: signos de insuficiencia de medula sea como palidez, cansancio, hemorragias, fiebre. Hepatoesplenomegalia, puede haber afectacin snc, afeccin testicular. Anemia trombocitopenia.

DX: biopsia medular: infiltrado de linfoblastos malignos y se confirma por inmunofenotipo de celulas pre B.

Tratamiento : quimioterapia combinada, fase de consolidacin con la administracin de frmacos en dosis alta, y tratamiento continuo para evitar recidivas. Metotrexate (profilaxis snc).Linfomas de clulas T y B precursorasLinfoma linfocitico de clulas pequeasLas clulas neoplasicas B suprimen la funcin normal de los linfocitos b produciendo hipogammaglobulinemia, conforme pase el tiempo el tumor tiende a desplazar los elementos medulares produciendo anemia, neutropenia y trombocitopenia.

Los pacientes suelen estar asintomtico o presentar adenopatas o esplenomegalia y afectacin MO en un 72%.

DX: infiltracin de medula sea por celulas B monoclonales que poseen antgeno CD5.Frotis de sangre perifrica se evidencia sombras o manchas nucleares, que son restos nucleares de las celulas que quedado daadas por las fuerzas de cizallamiento.

Tratamiento: Ciclofosfamida y rituximabClorambucilo via oral

Linfoma de la zona marginal del tejido linfoide asociado a mucosasEs un linfoma de clulas pequeas. Que derivan de celulas B de memoria que se localizan en la zona marginal delfoliculo linfoide

Se localizan principalmente en el tubo digestivo, glndulas salivales, mama, tiroides, pulmn, piel. Pueden diseminarse a la mdula sea u otros localizaciones. Los linfomas malt gstricos (mas frecuentes) suelen asociarse a la infeccin por H. pilory.

Dx : Patrn caracterstico de linfocitos pequeos que son clulas B monoclonales CD-5 negativas.

Tratamiento: ciruga o radioterapia (localizado)Antibiticos cuando se trata de linfomas gstricos se consigue la regresin de mas del 50%.Zona marginal ganglionar (sin afectacin nodal, 60 aos 1%), y zona marginal esplnica(%2 hiliares esplnicos dx diferencial con tos ferina, toxoplasmosis, mononucleosis). Los que tienen x de sjogren, tiene riesgo a desarrollar este tipo de linfoma MALT (partida), y los que padece tiroiditis de hashimoto, linfoma de tioides MALT. Localizados, pirosis, reflujo dolor, no se recomienda gastrectoma. Malt quimio+analogo de purinas y rituximab. Los extragastricos sulen ser de bajo grado.18Linfoma folicularLas clulas tienden a crecer en un patrn circular en los ganglios linftico, son de crecimiento lento y pueden progresar a linfoma difuso de clulas B. Frecuentes clulas pequeas hendidas mezcladas con clulas grandes.

Personas mayores de 60 aosAdenopata Asintomtica (fluctuantes)Adenopatas indolorasTos o disnea por afectacin pulmonar o mediastinica. O desarrollan derrames.DX: biopsia, se confirma el dx inmunofenotipo de clulas B y la presencia de la T(14,18).Enfermedad localizada: estadio I y II, radioterapia del campo afectado.Enfermedad avanzada : mal pronostico, Monoterapia: rituximab 375mg/m semanales durante 4 semanas. Rituximab + ciclofosfamida+ vincristina y prednisona. (mas recomendable).Trasplante de medula sea.

FLUDARABINA (anlogo de purinas) es efectivo pero toxicoT(14-18), (q32-q21) es una traslocacin que motiva la yuxtaposicin del oncogn BCL-2 presente en el cromosa 18 con un gen de cadena pesada IgH en el cromosa 14esto lleva a que halla una sobre exprecion de la protena BCL-2. En estadio avanzado no hay tto. Curativos.19GRADO 1: 0-5 Centroblastos por campo de gran aumento

GRADO2 :6-15 Centroblastos por campo de gran aumento

GRADO3: a) ms de 15 centroblastos pero aun hay centrocitos

b) Pcticamente slo hay centroblastos.

El 1-2-3 tienen comportamiento indolente, el 3b es de comportamiento agresivo, parecido a los linf de cel. Grandes.

Linfoma de clulas del mantoLas clulas son de tamao pequeo, compuesto por clulas b que se parecen a las clulas de la zona del manto de los folculos linfoides normales. recibe este nombre por originarse en celulassituadas en la zona del manto de los foliculos linfoides

Translocacion cromosmica caracterstica la T ( 1;14)(q13,q32) da lugar a la sobrexpresion de la proteina reguladoradel ciclo celular ciclina D1

La edad promedio es entre los 60 y 65 aos

Presenta adenopatas palpables acompaado de sntomas generales. Suele tener afectacin extraganglionar sobre todo medula sea, tubo digestivo, bazo, hgado.

Mal pronostico con una media de supervivencia de 3-4aos.

TTO: quimioterapia combinada CHOP mas rituximab.Adenopatas generalizadas, hepatoesplenomegalia, afeccion extranodal, invacion de la medula, expresado en leucemia o afeccion del anillo de waldeyer, puede haber poliposis linfoide, aqu es ms comun la infiltracion del snc. CHOP: adiramicina, ciclofosfamida, VINCISTINA, PREPNISONA. El auntoTPH ayuda aunq es arriesgado y slo se usa en px jvenes, 21Linfoma difuso de celulas grandesLos ncleos de las clulas neoplsicas B son grandes (al menos tres o cuatro veces el tamao de los linfocitos) y pueden tener distintas formas. 30-50% de los linfomas

Linfoma agresivo.

Puede aparecer como un proceso primario de ganglios linfticos o como extraganglionar, las zonas mas frecuentes tubo digestivo y medula sea. TAC pueden verse nodulos en parnquima heptico

TTO:Quimioterapia combinada: CHOP mas rituximab (6-8 ciclos)Radioterapia sobre el rea afectada

Mayormente luego de los 50 aos, px inmunodeprimidos o con Sx. De Wiskott Aldrich:es una enfermedad que se caracteriza por presentar infecciones recurrentes,eczema, y disminucin del nmero deplaquetasen sangre (trombocitopenia) que provocan mayor tendencia al sangrado. Ncleo vesicular, con muchos nucleolos y citoplasma basfilo parecidos a cntroblastos y centrocitos q se ven en ganglios ractivostenemos los centrogerminales y los de origen post centrogerminaluna cuarta parte tiene origen extraganglionar (el sitio ms comn es el anillo de waldeyer:Amgdala farngea, Amgdala palatinaAmgdala lingual, t.d (sobre estomago e ileon), snc, piel (aparacen placas), pulmon, toides(ndulos difusos), etc). Por la quimio puede haber lisis tumoral22Formas especiales de linfomas de cel. B grandes:

Linf. De cel. Grandes esclerosantes del mediastino (timo)

Linfoma intravascular de cel B grandes

Linfoma difuso de cel. B grandes rico en TSx de vena cava sup. Rara vez hay B2-inmunoglobulinas elevadas, radioterapia complementaria o quimio mas fuerte, recaidas precocez el primer aoSon agresivos y soportan la quimio, se usa rituximab Es una variante histologica junto a la proliferacion tumoral de cel B

23Linfoma de burkittMuy agresivo mas frecuente en nios e inmunodeprimidos

Es frecuente la afectacin extraganlionar

Formas clnicas: endmica, espordica y la vincula con inmunodeficiencias(VIH).

DX: Clulas de tamao mediano con sus ncleos redondos, abundantes nuclolos y un citoplasma basofilo con vacuolas y un fondo de clulas tumorales azules (cielo estrellado). La presencia de la t (8;14) o t(8;22).

Quimioterapia antineoplasica combinada con Dosis altas de ciclofosfamida.Metotrexato a dosis altas. (profilaxis a SNC)Endemico (mandbula y rbita), espordico, asociado a inmunodeficiencia, masa abdominales, la region ilisecal suele comprometerse, 24Linfomas de cel. TLinfoma linfoblstico: biolgicamente es igual a la leucemia linfoblastica, no hay infiltracion medular,

Linfomas T perifricos: expresanmarcadores T CD2-CD3-CD4-CD5-CD7-CD8, suelen presentarse en estadios avanzados. Mal estado general, S.B Perifrico no especificado

Angioinmunoblstico

Extraganglionar T/NK nasal

Intestinal

Anaplsico de cel. Grandes ALK-positivo

, cutneos.

Linfoma de hogkinEl linfoma de Hodgkin (LH) representa aproximadamente el 30% de todos los linfomas. Se trata de una enfermedad neoplasica de estirpe linfoide B en la que la OMS distingue dos grandes formas: la variedad clasica de LH, que representa el 95% de los casos y esta constituida porcuatro subtipos, y la variedad de predominio linfocitico nodular, que supone el 5% de los casos.

T ambin llamado enfermedad de Hodgkin, es uno de los linfomas de celulas B , el cual tiene una clula neoplasica caracterstica que es la clula de reed-sternberg.

La condicin para el linfoma del Hodgkin es la clula de Reed-Sternberg . Es una clula grande (con un ncleo grande multilobulado, nuclolos excepcionalmente prominentes, y un citoplasma abundante, en general ligeramente eosinfilo.)

Epidemiologia Afecta mas a los varones Personas blancas Mas frecuente en pacientes con ascendencia asitica Se da en las edades extremas de la vida. Se relaciona genotipo de las infecciones por virus de epstein-barr.Causas Se relaciona al virus de epstein- barr: tropismo de los linfocitos B.Factores genticos: mas frecuente en gemelos monocigotos. Nombre del subtipo frecuencia Linfoma de hodgkin clsico: 65%Esclerosis nodular3%Celularidad mixta 12%Deplecin linfocitaria2%Linfoma de hodgkin de predominio linfocitico nodular6%Clasificacin Manifestaciones clinicasAdenopatas en regiones cervical, axilar o mediastinica.

Solo un 10% hay afectacin por debajo del diafragma.

Suele ser indolora

Sntomas generales: perdida de peso, sudoracin nocturna o fiebre persistente.

Sntomas sugestivos de una masa en crecimiento como tos, disnea, fatiga por compresin traqueobronquial.

Diagnostico Anamnesis y examen fsico para descartar adenopatas.Hematologa completa Perfil heptico , serologa para virus EB, VIHRadiografa de trax Reconocimiento de las clulas de reed-sternberg ya sea en tejido ganglionar o rganos como medula sea, pulmn o hueso.Biopsia Inmunofenotipo : Las celas RS se tien con CD3, CD15 y la protena activadora especifica de los linfocitos B. Esclerosis nodular: muestra bandas de esclerosis alrededor de ndulos constituidos por clulas d RS . Linfocitario nodular: CD20, CD7,CD45.

TRATAMIENTOEn estadio limitado: 4 ciclos de ABVD oDos ciclos de ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina) , mas radioterapia (25-30 Gy) del sitio afectado. 95%

Estadio avanzado: 6-8 ciclos ABVD o MOPP ( mecloretamina, oncovin , procarbacina y prednisona) y radioterapia.

Stanford V (doxorubicina, vinblasina,mecloretamina, etoposido, vincristina, bleomicina y prednisona.

Tratamiento complicaciones: Deben ser valorados cada tres meses por dos aos, luego cada 6 meses durante tres aos y luego una vez por ao. Evitar hbitos tabquicos, vacunas habituales de neumococo , difteria y ttanos.En recadas se puede usar ABVD con TPH dependiendo de la edad y estado del paciente. AcMo (anti CD30) en combinacin con quimioes un tto esperanzador aunq aun est en estudio. Los px, tienen riesgo a desarrollar nuevas neoplasias. QUIMIO (ALOPECIA) radio (hipotiroidismo).32Linfoma de hodgkin Linfoma no hodgkinPresente la clulas de RSNo esta presenteMas a menudo localizada en un nico grupo axial de adenopatas (cervical, mediastinico)Mucho mas frecuente la afectacin de mltiples adenopatas perifricasA menudo se disemina por contigidadDiseminacin no contiguaLas adenopatas mesentricas y el anillo waldleyer rara vez estn afectadosLas adenopatas mesentricas y el anillo de waldeyer estn afectados con frecuencia.Es rara la afectacin extraganglionarFrecuente afectacin extraganglionar.Diferencias