NYERI KEPALA SEKUNDERDR. SUDIN SITANGGANG, SpS

BAGIAN NEUROLOGI RS PGI CIKINI JAKARTA

Nyeri kepala : Rasa nyeri atau rasa tidak enak pada bagian atas kepala dari daerah orbita sampai ke daerah occiput dan tengkuk

Nyeri kepala 1. Keluhan paling sering membuat orang pergi ke dokter.

2. Diperkirakan 95 % dari semua populasi pernah nyeri kepala 3. Beban ekonomi dan sosial yang tinggi Di USA > 18 juta orang berkunjung ke poliklinik setiap tahun.

Bagian kepala yang peka terhadap nyeri1. 2. 3. 4. 5. 6. Kulit kepala Otot-otot kepala Periosteum Duramater Pembuluh darah intrakranial / ekstrakranial Organ / alat sekitar kepala

N K terjadi pada keadaan berikut1. Traksi atau trombosis atau peranjakan dari sinus-vena atau cabang-cabangnya.

2. Traksi, dilatasi atau inflamasi duramater pada fosa anterior dan posterior atau arteri intrakranial atau ektrakranial.

3. Traksi, peranjakan atau penyakit di saraf V, IX, X dan saraf spinal servikal. 4. Perubahan pada tekanan intrakranial. 5. Penyakit atau kelainan pada jaringan kulit kepala, wajah, mata, hidung, telinga dan kuduk.

Klasifikasi nyeri kepalaA. Nyeri kepala Primer (Migrane, TTH, Cluster; dll) B. Nyeri kepala sekunder 5. NK yang berkaitan dgn trauma kepala dan / atau leher 6. NK yang berkaitan dengan kelainan vaskuler kranial atau servikal. 7. NK yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler intrakranial. 8. NK yang berkaitan dengan subtansi atau withdrawalnya 9. NK berkaitan dengan infeksi 10.NK yang berkaitan dengan kelainan hemostasis 11. NK atau nyeri vaskuler berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur facial atau kranial lainnya. 12. NK yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik C. Nyeri kranial, sentral atau nyeri facial primer dan nyeri kepala lainnya 13. Neuralgia kranial dan penyebab sentral nyeri facial 14. Nyeri kepala lainnya, neuralgia kranial, sentral atau nyeri facial primer.

Diagnosis Nyeri kepala sekunder1. Anamnesis banyak bertanya1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Onset nyeri kepala ( akut, subakut, kronik, paroksismal) Kwalitas nyeri : berat / sedang/ringannya nyeri Lokasi (umum, unilateral, fokal, bitemporal) Tipe nyeri kepala Frekuensi Lamanya nyeri dalam setiap episode Tanda dan gejala yg menyertai ( mual, fotofobia, vertigo, dll) Faktor presipitasi Faktor memperberat dan memperingan Riwayat trauma, obat-obatan, psikiatrik,famili dan sosial

2. Bedakan NK primer dan sekunderPrimary headaches atau Idiopathic headaches The headache is itself the disease No organic lesion in the beackground Treat the headache

Secondary headaches atau Symptomatic headaches

The headache is only a symptomatic of an other underlying disease Treat the underlying disease

3. Pemeriksaan neurologis

4. Laboratorium

5. Pemeriksaan radiologi CT Scan otak / MRI

Nyeri kepala sekunder (+)

Blue flag feature Nyeri kepala yg tidak membutuhkan pemeriksaan mendesak (urgent)

Red flag feature Nyeri kepala yg membutuhkan pemeriksaan mendesak (urgent)

Jacqeus Joubert Concultant Neurologist Epworth and Royal Melbourne Hospital, Victoria

Blue flag feature

Jacqeus Joubert

Red flag feature

Jacqeus Joubert

Silberstein SD et al singkat dgn SNOOP TFlagSystemic symptom or Secondary risk factors Neurological symptoms or abnormal sign

Description / examplesFever, weight loss or known cancer, HIV, immunosupression Or thrombotic risks Confusion, impaired alertness/ Drowsy or persistent focal signs (lasting more than one hour)

Onset

First and worst headache, sudden or abrupt from sleep, or progressively worseningNew onset and progressive, eg after 50 year of age for giant cell arteritis First headache or fundamentally different ( i.e. significant change in feature, frequency or severity) By Valsava activity, exertion, or sexual intercourse

Older Previous headache history

Triggered headache

1. Nyeri kepala akibat trauma 2. Giant Cell arteritis 3. Nyeri kepala non vaskuler4. Nyeri kepala Vasculer Low CSF pressure Headache Idiopathic Intracranial Hipertension

1. NK berkaitan dgn trauma ( G 44.88) Insidens 30 90 % setelah cedera kepala Gejala yg plg menonjol sebagai akibat trauma kepala Sifatnya hilang - timbul atau menetap, kronik, ringan berat

Kriteria diagnostik A. Nyeri kepala tidak khas, memenuhi kriteria C, D B. Terdapat trauma kepala dgn sekurang-kurangnya satu keadaan dibawah ini

Sedang / Berat Hilang kesadaran > 30 mnt GCS < 13 Amnesia pasca trauma > 48 jam Imaging : ada lesi traumatik

Ringan Tdk ada kehilangan kesadaran / < 30 mnt GCS > 13 Gejala dan tanda diagnostik trauma kepala ringan

C. NK timbul setelah 7 hari trauma kepala atau sesudah kesadaran pulih kembali D. Terdapat satu atau lebih keadaan berikut

Akut NK hilang dlm 3 bln setelah trauma NK menetap tp < 3 bln

Kronik N K berlangsung lebih 3 bln setelah trauma

Jenis / Type nyeri kepala pasca trauma

1.2.

NK Tegang Otot paling seringNK Type Migren 25 30 % dari semua NK pasca trauma NK tipe lokal ( Neuralgia pasca trauma ) Tipe Klaster

3. 4.

Penanganan 1. NK Tipe tegang ototAnalgesik sederhana Asetosal 1000 1500 mg sehari

Parasetamol 1000 1500 mg sehariNSAD : Naproksen sodium, dosis 275 550 mg, 2 3 kali sehari

Antideprsan

: Trisiklik antidepresant Amitriptilin 25 50 mg sehari Nortriptilin 25 75 mg sehari Gol SSRI : Fluoxetin

Muscle relaksan

: Eperison-HCl

Sedative / minor tranqulaizer Diazepam Lorazepam Klobazam

6 -15 mg / hari 3 6 mg / hari 20 30 mg / hari

2. NK tipe migren3. NK Neuralgia 4. NK Klaster Pengobatan sesuai dgn NK Primer

Terapi nonfarmakologisTENS Masase Akupuntur Biofedback Relaksasi Psikoterapi

2. Giant Cell Arteritis (G 44.812)Gambaran klinik 1. Terjadi pada usia tua > 60 thn 2. Distribusi nyeri : temporal atau bitemporal. 3. Type nyeri : menetap, tumpul, berdenyut 4. Lebih sering pada wanita 5. Arteri paling sering kena : a. temporalis superficial.

6. Berkaitan dgn kondisi lainnya atau sequele a. Polymyalgia rheumatica a. Arthralgia b. Myalgia c. Muscle fatigue d. Stiffness b. Transient ischemic attacks c. Cerebrocortical infarction d. Myocardial infaction

DiagnosisA. Gejala klinis Headache Scalp tenderness Thickened temporal arteries Jaw claudication Acute visual loss Weight loss, anorexia, fever, night sweats, malaise & depression

B. Laboratorium- LED meningkat - C- reaktif protein meningkat - Anemia - SGOT / SGPT meningkat

C. Radiologi Angiografi : stenosis lumen pembuluh darah

Color Duplex Ultrasonografi : Halo gelap ok edema ddg arteri

D. Biopsi Granulomatous cell infiltration Giant cells Disruption of internal elastic lamina Proliferation of intima Occlusion of lumen

29

Terapi A. Prednison 60 mg / hari sampai 4 minggu dosis diturunkan 10 mg / bulan sampai dosis 20 mg / hari, dilanjutkan dosis diturunkan 1 mg setiap 2 minggu Lama pengobatan antara 13 bulan sampai 2 3 tahun. Terjadi perbaikan klinis yang cepat

B.

Analgesik sederhana Monitor pengobatan: - Nyeri kepala - Jaw claudication - LED

3. NK Non Vasculer (G 44.82)NK berkaitan dengan perubahan Cairan serebrospinal Normal tekanan 70 200 mm H2O

A.

Low-CSF Pressure headache ( G 44.820)Penyebab

- Dural tear and subsequent CSF leak caused by

strenous activity, heavy lifting, straining, sexual intercourse, surgery or trauma kapitis.- Produksi CSF berkurang dan ortostatik headache ok dehidrasi, infeksi berat, DM yg tdk terkontrol baik. - Spontan atau idiopathic low-CSF headache pressure

Kejadian 15 30 % setelah LP

Faktor yg mempengaruhi- Usia ( lebih sering pd usia muda ) - Sex ( dominan pada wanita ) - Jarum punksi yang tajam dan lobang besar

Gambaran klinis1. Tekanan CSF < 30 mmH2O 2. Distribusi nyeri : frontal; temporal, holocephalic 3. Karakteristik nyeri : berat, berdenyut, sama seperti migrane atau TTH 4. Pemicu nyeri : Beberapa menit setelah duduk dan berdiri, dan menetap selama berdiri. Berkurang secara dramatis pada saat tidur terlentang. 5. Disertai gejala lain : mual, muntah, dizzines, tinnitus, dan kaku leher.

PenangananA. Medical - bedrest - pemberian cairan intravena atau oral - oral caffein / NSAID / mineralo-corticoid - abdominal binder

B. Interventional - Epidural blood patch- Continius epidural saline infusion

B. Idiopathic Intracranial Hypertension (G 44.820) (Pseudotumor Cerebri) Tekanan CSF > 250 mmH2O Lebih sering pada wanita, terutama obesitas Sering di jumpai papil edema Adanya suara ribut didalam kepala Tinnitus Diplopia Penglihatan kurang jelas dalam waktu singkat

Simptom yg sering dilaporkan:headache (94%)transient visual obscurations or blurring (68%) pulse synchronous tinnitus or "wooshing noise" in the ear (58%) pain behind the eye (44%) double vision (38%) visual loss (30%) pain with eye movement (22%)

Kriteria diagnostik

A. NK progresif, satu dari tiga dibawah ini dan sesuai C dan D- Nyeri kepala sepanjang hari - Nyeri diffus dan atau menetap ( tdk berdenyut) - Nyeri bertambah bila batuk atau mengejan

B. Tanda-tanda hipertensi intrakranial1. Pasien sadar ditemukan - papiledema ( 90 % kasus ) - blind spot yg membesar - defek lap. pandang - parese N VI bilateral 2. Tekanan CSF meningkat pada > 200 mmH2O pada non obesitas > 250 mmH2O pada obesitas

3. Pemeriksaan CSF: protein dan sel normal4. Tidak ditemukan tanda-tanda penyakit intrakranial 5. Tdk ada ggn metabolisme, toksik, hormon yg bisa menyebabkan hipertensi intrakranial

C. NK erat hubungannya dgn TIK meninggi

D. NK membaik setelah tek CSF turun 120 170 mmH2O dan NK hilang setelah 3 hari tek CSF normal

PenangananA. Medis - Turunkan berat badan - Penanganan kondisi medik yg menyertai - Obat-obatan : Acetazolamid / Furosemid B. Intervensi - Lumbal punksi berulang - Konsultasi bedah saraf / Mata

Contoh NK Vaskuler

TERIMA KASIH