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DR. NESTOR RIOS VIGIL- NEUROLOGO- INCN SUEÑO

Semana 9 Clase 15sueñousmp

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SUEO

DR. Nestor Rios VIGIL- NEUROLOGO- INCN SUEO

DEFINICION POSIBLES FUNCIONES DEL SUEO PROTECTOR COMPORTAMIENTO

CONSERVACION DE ENERGIA

RESTAURACION CEREBRAL

HOMEOSTASIS

MEJORA FUNCION INMUNE REGULACION TEMPERATURA TRANSICIONDESPERTAR A SUEO NREMNREM A SUEO REM COMENTARIOS SIMPATICO DISMINUYEDIRERENCIADO-DISM . RENAL/CARDIACO- AUMENT-MUSCULO PARASIMPATICO AUMENTA NO CAMBIA O SE INCREMENTA INCREMENTA /VARIABLE REM El sueo es la accin de dormir. Estadio fisiolgico recurrente de reposo del organismo.Inaccin relativa, c/ausencia de movimientos voluntarios y aumento del umbral de respuesta a estmulos externos, reversible. Proceso activo del cerebro, controlado por distintos neurotransmisores. Durante toda la vida , caractersticas distintas a lo largo de la misma.Actividad supervivencia organismo, causas no bien conocidas.Descansar cuerpo y cerebro de actividades , finalidad restauradora y homeosttica, conservacin de energa y termorregulacin.El hombre pasa un tercio de vida dormido: Calidad de vida aumenta y, actividades de vida diaria, buen grado de vigilancia y atencin. Dormir es bsico para conseguir buena calidad de vida. Alternancia vigilia-sueo ciclo endgeno, ritmo superior a 24 horas. Aprox. 8 horas de sueo por 16 de vigilia, se afecta por grado de luminosidad ambiental, aspectos socio-econmicos y genticos .Perodos de sueo : mecanismo reparador sobre SNC demostrado por experimentos con voluntarios a los que se privaba de tales perodos.

EFECTOS DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMICO

ESTADO DE CICLODESPIERTO A NO REM NO REM A REMCOMENTARIOSSIMPATI-CODISMINUYEVARIABLE- DISMINUYERENAL/CARDIA-CO AUMENTA MUSCULO-PARASIM-PATICO AUMENTANO CAMBIA O SE INCREMENTAINCREMENTA (FASICO)VARIABLE (REM )

glandula pineal Y Nucleos hipotalamicos Regin anterior del hipotlamo, rea del prosencfalo basal : sueo Regin posterior hipotlamo, rea del mesencfalo : Vigilia Hipotlamo Posterior /ncleo histaminrgico tuberomamilar , area dorsolateral /hipocretina/orexina ( region A11 y neuronas DA y glutamargicas). A . Preptica y Gabargica REM: Area Tegmental y N. Pednculopontino .Sustancias que inducen el sueo Adenosina, se acumula en uso del ATP en SNC, une a receptores AI, inhibe neuronas colinrgicas del S.A.R. A que participan en despertar. Actividad del sistema reticular durante sueo es baja por efecto inhibitorio .

Efectos del sistema neuromuscular Locus Coeruleus(N-A)Rafe Dorsal (Serotonina) Basal (Acetilcolina )EEG desincronizado . Baja amplitud , frecuencia mixta durante REM Husos . 1 s / 12 -14 Hz. En tlamo EEG sincronizado . Onda delta / corteza Disminucin ROT patelar y reflejo V.A.S : Apnea Relajacin muscular . REM Hiperpolarizacin cuerno ant. M.E

S.AR.A : Despertar

CAMBIOS CARDIOVASCULARESS.N.ANo REM : Bradicardia e HipotensinREM: Taquicardia y HTAVasculatura M-E : HTAREM : V-D/V-C : Disminucin CO2 Despertar : Hipotensin DESPERTAR A NREM NREM A REM - TONICO FASE REM TRANSICI-ON FREC. CARDIA-CA DISMINUI-DO DISMINUI-DO INCREMENTADO OUPUT CARDIA-CODISMINUI-DO DISMINUI-DO INCREMENTADO P. ARTERIAL DISMINUI-DO DISMINUI-DO INCREMENTADO R.V.PERIFE-RICA CAMBIOS MINIMOSDISMINUI-DO INCREMENTADO Respiracion 3 Estmulos : Qumico( PaO2 , PaCO2 y Ph) Mecnico ( receptores pulmn y pared trax).Ventilacin involuntariaNREM : respiracin regular Volumen Tidal disminudo y rango respiratorio disminuye en ventilacin /minutoIncremento CO2 final ,disminucin Sat. O2Disminucin capacidad residual funcional.REM : respiracin irregular + apneas centrales Hipotona de msculos Va Aerea Superior .Falla de respuesta ventilatoria .

% VARIABLES VENTILACION EN ESTADOS DE COMPORTAMIENTODESPIER-TONREM REMVOLUMEN TIDAL(ML)500450450RANGO RESPIRATORIO (/MIN)141311VENTILACION MINUTO (L/MIN)766RESISTENCIA V.A.S (CMH20/LTX SEG)256RPTA. VENTILATORIA HIPOXICA (L/MIN X %SatO2)0.70.60.4RPTA . VENTILATORIA HIPERCAPNICA (L/MIN/mmHg)2.50.80.7Temperatura corporal y hormonas TNUCLEO SUPRAQUIAMATICO HIPOTALAMOCICLO CIRCADIANODISMINUCION DE T CORPORAL DEPRIVACION SUEO: HIPOTERMIA ?

SISTEMA ENDOCRINOMELATONIA : INCREMENTA NOCHE- MAYOR EN INFANTESCORTISOL : DISMINUYE EN NOCHE -BRONQUIOLITISHG-IGF-1:SECRECION PULSATIL: AUMENTA SUEO ONDAS LENTAS .TSH : AUMENTA EN PRIMERA MITAD NOCHE PROLACTINA : SUEO ONDAS LENTAS : AUMENTA GONADOTROFINAS : LH AUMENTA NOCHE Y SIESTAS HAD: AUMENTA EN NOCHE.INSULINA : AUMENTA EN NOCHE

REGULADORES CEREBRALES DEL SUEO

Serotonina: L-triptfano induce sueo , hipntico natural. Deficiencia : reduccin sueo REM. Lesiones en ncleo dorsal rafe : agotamiento de serotonina e insomnio : das.

Noradrenalina: Locus coeruleus y Sustancia Negra. Neuronas activas en vigilia, silentes ensueo REM. Lesiones esta rea producen hipersomnia, aumentando sueo de ondas lentas y sueo REM.

Dopamina: Sustancia negra. en coordinacin motora y tono muscular postural. Anfetaminas y cocana : Vigilia. Niveles altos y disminuyen estado de despierto a dormido. ; Bloqueadores de Dopamina : Pimocida y Fenotiacidas, incrementan tiempo de sueo.

Acetilcolina: Regulacin sueo, produccin del sueo REM. Agonistas colinrgicos,: Fisostigmina, Pilocarpina, inducen No REM. Biperideno : Efectos opuestos. Neuronas colinrgicas en Formacin Reticular Protuberancia : .Allteracion actividad colinrgica central a cambios de sueo en Trastorno Depresivo Mayor : anormalidad REM, acortamiento latencia REM (60), incremento % de sueo REM, ,cambio distribucin , 1 mitad noche . Demencia Alzheimer : reduccin REM y sueo ondas lentas. Prdida neuronas colinrgicas .

Histamina: Mantenimiento vigilia y efecto sedante .Antagonistas receptores H1: Somnolencia. Acorta latencia sueo, no modifica sueo: inductores . Tolerancia efecto hipntico. Medicamentos : receptores H2 no efecto vigilia, Aumentan sueo delta.

GABA: Receptores gabargicos y benzodiacepinas, hipnticos de mayor prescripcin. Administracin L-Cicloserina inhibe destruccin GABA,.Efecto similar a BZD en sueo, dosis bajas no suprimen el sueo NoREM. Efecto GABA sobre sueo: indirecto. .

Melatonina: Hormona glndula pineal. Precursor : Serotonina, aumenta en perodo luminoso . Nivel mximo enzimtico : oscuridad, perodo mayor secrecin : noche. Secrecin inhibida luz brillante; menor concentracin durante da. Sindrome afectivo estacional o Depresin estacional invernal: bajos niveles d : Tto: Fototerapia.

Interleucina: Relacin entre sueo y sistema inmunitario. Interleucina 1 srica eleva en sueo, a partir de macrfagos para activar linfocitos T e induce fiebre por accin sobre clulas hipotalmicas.

Adenosina: Nuclesido de purina; efectos sedantes e inhibitorios sobre actividad neuronal. Cafena disminuye sueo :bloqueo receptor adenosina. Aumenta el sueo NoREM, en estadio 4, y sueo REM.

Neurotransmisores y sueo ESTADO DE CICLOACETILCOLINANOREPINEFRINASEROTONINADESPIERTO++++++SUEO NO REM -++SUEO REM +++-

PERIODOS DE SUEO Evolucin de 0 a 12 mesesDe polifsico a monofsico. Comienza durmiendo 5 a 6 periodos al da de 3 a 4 h de sueo.Aprender pautas culturales de sueo y vigilia.28 semanas, mayora duermen toda la noche.Perodos vigilia-sueo varias veces en da, persiste 3-4 meses. El % de sueo REM mayor que en adulto , mitad sueo total. Perodo neonatal : EEG va estado de vigilia al estado REM, sin pasar por estadios NoREM, REM ms 50% T.T.SueoR.N duermen 20 horas al da, disminuyendo 13 14 horas -6mprimer trimestre (0 a 3 meses): Posee repertorio de conductas que permiten comunicar se.Duerme mas noche, despierto tiempo durante da y hace siestas en da, breves y frecuentes sueos. Tres primeros meses vida, nio duerme 16 a 17 h/dCuando se sacia, se queda dormido, vuelve a despertarse ,cuando tiene hambre y despierto por tiempo .Seis semanas, mostrar un periodo diario de vigilia, en tarde. 4. mes de vida, total de REM inferior 40% del tiempo total sueo y precede sueo NoREM. Dos aos, sueo nocturno es : 12 horas.

Segundo trimestre (3 a 6 meses): Duerme 14 horas en total: 9 a 10 horas de noche y de 4 a 5 horas durante el da. Hace dos o tres siestas por da a horas regulares. La hora de acostarse es entre las 7 y las 9 de la noche. Del 50 al 70 % de infantes duermen siete horas por noche.Tercer trimestre (6 a 9 meses): Capacidad de pensar tiene infante por comprensin de permanencia del objeto. Sueo total por da varia 13 a 15 horas. Disminuido vnculo entre sueo y alimentacin. Ritual de hora al acostarse, no se desarrolla por s mismo. Resurgimiento de llantos nocturnos, entre infantes que dorman la noche . Se despierta despus sueo ligero y esta solo, padres tranquilizan al nio, y volvern a el. Alentan al nio a irse a dormir con objeto especial, vnculo fsico entre vigilia y sueo.Cuarto trimestre(9 a 12 meses): Bsqueda de independencia. El nio duerme 14 horas por da, 12 de las cuales son noche, dos siestas diarias : una hora cada una. Actividad fsica infante tiene implicaciones para conducta en sueo.

EN LA INFANCIASeis aos, estable duracin de ciclos del sueo en 105-110 minutos , elevados % de sueo NoREM y sueo de ondas lentas : elevada amplitud. Diez aos : sueo nocturno : duracin 10 horasEN LA ADOLESCENCIADisminucin sueo ondas lentas (estadios 3 y del NoREM) : 9 horas, no cumplidas . Grados de somnolencia diurna por privacin de sueo

Luppi P.H et al. Paradoxical REM sleep Genesis 3.EN LA EDAD ADULTASueo NoREM ocupa 75%, del cual el estadio 1 ocupa el 5%, el estadio 2 ocupa 45%, el estadio 3 el 25% . REM ocupa 25% tiempo de sueo total.EN LA ANCIANIDADTercera a sexta dcada : disminucin gradual de eficacia y tiempo total de sueo.Modifica en cantidad, disminucin sueo nocturno, fragmentacin , aumento nmero despertares nocturnos, disminucin sueo profundo y sueo REM, a primeras horas del dormir. Ritmo vigilia-sueo : polifsico ,avance fase, acuesta y levanta antes.

Mc Carley et al. Neurobilogy of REM and NREM sleep. Sleep Med. 2007; 8 - 3. 62-3EEG E HIPNOGRAMA

ESTADIOS REGISTRO EEGEMGEOGONDAS ALFA / BETA MUY ALTA RAPIDAS ESTADIO 1ALGUNOS ALFA ALTA LENTA ESTADIO 2HUSOS DE SUEOVARIOSRAROS ESTADIO 3MODERADO BAJOS RAROS ESTADIO 4MUCHOS DELTA BAJOS RAROS SUEO REM RAPIDOS ( ALFA)AUSENTE RAPIDOS DEPRIVACION DE SUEO CONSECUENCIAS DE LA DEPRIVACION DE SUEO COMPORTAMIENTO SOMNOLENCIA SUBJETIVO/ OBJETIVO CAMBIOS DEL HUMOR DEPRESION /MANIA IRRITABILIDAD VIOLENCIA NERVIOSISMOCOGNITi-vOALTERACION DE LA NUEVAS HABILIDADES FUNCION APRENDIDASMEMORIA CORTO PLAZO TAREAS COMPLEJAS TIEMPO DE REACCION LENTA NEUROLOGICO MODERADO NISTAGMUS , TREMOR Y REVERSIBLE PTOSIS , ALTERACION DEL HABLA, AUMENTO DE REFLEJOS , AUMEN-TO DE SENSIBILIDAD AL DOLOR . BIOQUIMICOAUMENTO RANGO DISMINUCION PESO METABOLICO -SECUNDARIO A INCREMENTO AUMENTO ACTIVIDAD REQUERIMIENTO ENERGETICO)TIROIDEARESISTENCIA INSULINAOTRAS HIPOTERMIA ALTERACION DE LA (F)INMUNEFASES del sueo

Estados y fases del sueo , segn electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG, medicin movimientos oculares) y electromiograma (EMG). Registro parmetros electrofisiolgicos estados de sueo y vigilia : polisomnografa.Describen 2 estados del sueo:Se pueden diferenciar 4 fases:Fase I del NMOR (fase del sueo ligero) : Transicin vigilia al sueo; desaparicin patrn regular (alfa, amplitud onda alta y regular) , patrn de amplitud baja y de frecuencia mixta, en intervalo theta (2 a 7 Hz), movimientos oculares lentos "en balancn".Fase II del NMOR : Aparicin de complejos K y de husos de sueo superpuestos a actividad de base similar a estado 1. Los complejos K : descargas lentas, negativas (hacia arriba) y amplitud elevada despus por deflexin positiva . Husos sueo c/descargas de alta frecuencia ,corta duracin : amplitud c/subidas y bajadas. No actividad ocular y EMG similar al estado 1.Fase III del NMOR : Sueo con ms 20 %(menos 50 % ) actividad delta , amplitud elevada (> 75 microV) (0,5 a 2 Hz). Husos sueo persisten ,no actividad ocular. Actividad EMG : reducida.Fase IV NMOR : EEG lento y alto voltaje de fase III comprende 50 % registro.Conjunto fases III y IV del NMOR : sueo ondas lentas (SOL) , sueo delta o profundo.FASES 1- 2 FASE 1 del NREM : PSG La fase 1 del NREM : transicin desde la vigilia al sueo; hay desaparicin del patrn regular (alfa), instauracin de patrn de baja amplitud y frecuencia mixta predominante intervalo theta (4 a 7 Hz), movimientos oculares lentos: sueo lento superficial.

FASE 2 del NREM : PSG: aparicin de complejos K y de husos de sueo superpuestos a una actividad de base Complejos K : descargas lentas, negativas y amplitud elevada , se continan despus por deflexin positiva Husos de sueo : descargas de alta frecuencia de corta duracin , amplitud con subidas y bajadas. Actividad ocular ausente y EMG contina .

.

FASE 3-REM .

FASE 3 : PSG: Fase 3 del NREM: sueo lento profundo, ms del 20% ( menos del 50%) de actividad delta de amplitud elevada (> 75 microV)(0,5 a 2 Hz). Los husos del sueo persisten, no actividad ocular, y actividad del EMG : nivel disminuidoREM : movimientos rpidos oculares ( lnea roja).

SUEO REM Sueo de movimientos oculares rpidos (REM), fase V , paradjico y/o desincronizado .EEG baja amplitud y frecuencia mixta similar a fase I del NMOR. Brotes actividad ms lenta (3 a 5 Hz) c/ deflexiones negativas superficiales ("ondas diente de sierra") se superponen .EOG : movimientos oculares rpidos similares cuando persona permanece despierta .Actividad EMG ausente, reflejo de atona muscular de parlisis motora descendente.Presentan ensoaciones. 4 a 6 periodos de sueo MOR durante noche.

Sueo ms ligero; se despierta durante sueo MOR : estado de alerta y descansados. Hay erecciones del pene o del cltoris ; F.C y F.R irregulares, similares resto da, T normal.Despierta poco tiempo final de fase MORTiempo sueo MOR : 90 y 120 minutos en adultos, 8 hrs R.N y 15 horas en fetos.Neuronas tronco cerebral : clulas sueo MOR, activas durante fase .Inhibe : N-A , serotonina e histamina Neuronas motoras no estimuladas por actividad cerebral y msculos no se mueven.

FUNCIONES DEL SUEO REM EJEMPLOS EEG EN VARIAS ETAPAS DE SUEO

POSIBLES FUNCIONES DEL SUEO REM Y SUEOS CONSOLIDACION DE LA MEMORIA Y PROCESAMIENTO NUEVO MATERIAL APRENDIDO ESTIMULACION CEREBRAL RESOLUCION DE CONFLICTOS Y PROBLEMAS Funcin biolgica del sueoAdulto, sueo nocturno : 8 horas se organiza en 4-5 ciclos de unos 90-120 minutos, de la vigilia (estadio o fase I) a somnolencia (fase II), al sueo lento (fases III y IV) y al sueo MOR (fase V). Distribucin estndar adulto sgte : Fase I, 5 %; Fase II, 25 %; Fases III y IV, 45 %, y Fase MOR, 25 %Funcin vital homeostasis metablica. Ayuda intercambio entre LCR y lquido intersticial , aumento espacio intersticial.Eliminacin de residuos celulares del cerebro: Durante estado sueo, el sistema glinftico , activa 10 veces ms en comparacin estado de vigilia, residuos clulas cerebrales se eliminen con mayor eficacia( Hipnotoxinas ) . Contraccin de clulas cerebrales: Crendose espacio entre ellas y LCR circula a travs del tejido cerebral; limpindose residuos, como beta amiloide de la E. de Alzheimer.

L. Xie et al. Metabolite clearance from the adult Brain. Science 2013FUNCIONES 1)Efectos de privacin del sueo :consolidacin de recuerdos.2)Efectos del aprendizaje sueo post-entrenamiento;3)Efectos de estimulacin durante el sueo en patrones de sueo y memoria, 4)Re-expresin de patrones de comportamiento neuronal durante sueo post-entrenamiento.Hiptesis : consolidacin de memorias no-declarativa y declarativa de procesos de sueo MOR y NMOR. No correlacin entre cantidad de sueo ,registro y capacidad intelectual.No presentan sueo MOR, por lesiones traumticas en rombencfalo o consumo de frmacos, no problemas en consolidar sus aprendizajes.PROCESAMIENTO DE MEMORIA Turner y Col. : demostraron en personas durante sueo que memoria de trabajo afectada por falta de sueo. La memoria de trabajo , Informacin para procesamiento y apoya funciones cognitivas de alto nivel, como toma de decisiones, el razonamiento y lmemoria episdica. Estudio permiti a 18 mujeres y 22 hombres dormir slo 26 minutos por noche durante un periodo de 4 das. Los sujetos fueron puestos a prueba en tests cognitivos, luego dos veces al da durante los 4 das de privacin. En prueba final, media de memoria de trabajo del grupo privado de sueo se haba reducido en 38 % , en comparacin con grupo de control.La memoria se afecta por diferentes etapas del sueo, como sueo MOR y sueo de baja onda .

CONSOLIDACION DE MEMORIA Born, rason y Col., Memoria y Procesamiento de la memoria privacin del sueo aumenta la eficacia del sueoSueo MOR y conocimiento procedimental.La estimulacin de corriente continua en corteza prefrontal aumenta cantidad de oscilaciones lentas . Estimulacin de corriente continua mejora retencin palabras al da siguiente : consolidacin de recuerdos episdicos.Estudios : correlacin sueo y memoria. Harvard : Saper y Stickgold : Parte esencial de memoria y del aprendizaje : dendritas de clulas nerviosas envan informacin a clulas : nuevas conexiones neuronales. Dendritas no deben recibir informacin externa durante sueo.

Eficiencia del sueo : el tiempo que un sujeto pasa en sueo verdadero; porque no se puede despertar durante el tiempo que se dedica a dormir. Descubrimientos ms importantes de investigacin sobre privacin de sueo : personas que estn privadas de sueo se convierten en durmientes con sueo ms eficiente. Proporcin alta de ondas lentas (fases 3 y 4), lo que parece servir a la principal funcin de recuperacin.

Born y Col. Sueo y aprendizaje. 2010 : trastornos respiratorios segn ICD-2 se dividen en:

Sndrome de apnea obstructiva del sueoObstruccin total o parcial de Va Area Superior .Polisomnografa : 5 o ms eventos respiratorios con presencia de esfuerzo respiratorio de mas de 10 segundos de duracin asociados a microdespertar y/o desaturacin de oxgeno.

SAHOS :Prevalencia :3-4% de los hombres - 1,2-3% de las mujeres. Estos % se incrementan con edad , peso, IMC >=30.Enfermedades metablicas, endocrinas o renales.Alcohol. Tabaco y otros irritantes de V.A.Superior. Frmacos sedantes, hipnticos y barbitricos. Agregacin familiar

Definicin:Somnolencia, trastornos neuropsiquitricos y cardiorrespiratorios secundarios a alteracin anatomofuncional de la V.A.S : Episodios obstruccin durante sueo ; descensos de SatO2 y despertares transitorios : sueo no reparador. Guilleminault , 1976 : Sndrome apnea del sueo : cese completo de respiracin menos 10 segundos. Hipopnea : Reduccin parcial de seal respiratoria , desaturacin y similar apneas; Sindrome apnea-hipopnea obstructiva del sueo (SAHOS).Anomalas cardacos, metablicas o inflamatorias 2rias episodios obstruccin de V.A.S en sueo.Indice de apnea-hipopnea (IAH) : Nmero apneas/hipopneas / hora sueo. IAH patolgico cuando es superior a 5/hora.

FisiopatologaSntomas y signos : resultado episodios colapso total (apnea) o parcial (hipopnea) de la V.A.S.Fragmentacin sueo, hipoxemia, hipercapnia, variaciones presin intratorcica y aumento de actividad simptica. Presin inductora colapso : presin crtica de colapso (Pcrit). V.A.S (garganta) normal : presin crtica (-).Pcrit baja sujetos normales que roncadores, ms baja que SAHOS. Aumento Pcrit : anomalas anatmicas c/ estrechamiento V.A.S (obesidad, retrognatia, etc.), hipotona msculos dilatadores. Cambios estabilidad control respiratorio y descenso volumen pulmonar ,influyen en aumento de resistencia de V.A.S durante sueo.Decbito supino, reduce tamao de V.A.S.

CLINICA DX Signos y sntomas 1. Ronquido :Intensidad sonora ,molesta a convivientes. Aumenta por alcohol o peso. Fase I sueo NoREM y aumento fases profundas, disminuye REM.2. Apneas,: Referidas , manera angustiosa , inadvertidas a enfermos. Cianosis. Finalizan c/ ronquidos, vocalizaciones, jadeos, quejidos.3. Fenmenos arousal : Despertar transitorio EEG y despertares cortos noche. Movimientos cuerpo.4. Sensacin de no descanso :Desorientacin, aturdimiento , despues del despertar , sequedad boca , ronquidos. Cefaleas matutinas .5. Somnolencia/ cansancio diurnos:F ragmentacin sueo y ausencia fases NoREM y disminucin REM.6. Arritmias cardacas . Bradicardia durante apnea y taquicardia en ventilacin.7. HTA con tensin diastlica elevada.8. Hipoxemias durante apneasDXRoncopata crnica,apneas e hipersomnia diurna.Evaluacin de ronquido, apneas, crisis asfcticas nocturnas, somnolencia excesiva , nicturia, cefaleas matutinas, fragmentacin del sueo, insomnio de mantenimiento , disminucin concentracin y memoria. Complicaciones : HTA, ictus, cardiopata isqumica, cor pulmonale y acccidentes de trfico.La S.Diurna prevalente en poblacin .Escala de somnolencia de Epworth. : valores 0 y 24. S.D iurna 12, en prctica clnica , partir de Epworth 10.Prueba diagnstica : polisomnografia nocturna .SAHOS mujer , infradiagnosticado, clnica atpica (cansancio general, cefalea, ansiedad, depresin). SAHOS aumenta c/ edad, fisiolgico o patolgico en ancianos. Trastornos neurocognitivos 2rios. envejecimiento e impacto del SAHOS : desconocido.Asocia a riesgo de mortalidad y cardiovascular (HTA, DM2 , ECV , coronariopatias) .

ESCALA DE EPWORTH SITUACINPosibilidad de quedarse dormidoSentado leyendoMirando TVSentado e inactivo en un lugar pblicoComo pasajero en un carro durante una hora de marcha continuaAcostado, descansando en la tardeSentado y conversando con alguienSentado, tranquilo, despus de un almuerzo sin alcoholEn un carro, mientras se detiene unos minutos en un trancnEntre 0 y 6: no tiene somnolencia diurnaEntre 7 y 13: tiene ligera somnolencia diurna.Entre 14 y 19: tiene moderada somnolencia diurna.Entre 20 y 24: somnolencia diurna es grave.ESCALA DE STANDFORD1. Me siento activo, vital, alerta, completamente despierto.2. Funcionamiento alto pero no mxima capacidad para concentrarme.3. Relajado, despierto, no completamente alerta, reactivo.4. Un poco apagado, no al mximo, disminuido.5. Apagado, comienza la prdida de inters por estar despierto.6. Somnoliento, prefiero estar acostado, luchando con el sueo, confuso, aturdido.7. Casi en sueo, comienzo inmediato del sueo, incapacidad para permanecer despierto.

TTO NO QX farmacologico Presin positiva continua de aire (CPAP): Tratamiento ms efectivo y aplica aire en sistema respiratorio usando compresor elctrico conectado a mascarilla sobre nariz y/o boca durante sueo, apertura de estructuras musculares que bloquean paso aire. 60-70% personas que usan CPAP pueden continuar usndolo, el resto encuentran mscara inconfortableMscaras de CPAP ,diversos tipos de formas Otras cubren nariz o bien nariz y boca. Problemas al tto. con CPAP : sequedad y/o congestin nasal, sequedad bucal, prdida aire mascara, ruido mquina de CPAP, sequedad ojos, irritacin cutnea por mascara y sensacin de aire.Seguimiento para incidir sobre problemas de adaptacin y minimizar tolerancia a mscara.Presin positiva de doble nivel (BIPAP): generador de baja presin suministra aire a presin controlada.En pacientes con elevada presin de CO2 o cuya hipoxemia no se corrige con O2.

INSOMNIO Clasificacin 15-34% de poblacin. 10% : I. Crnico. Ms del 50% . Solo 5% va a consulta y 20% se automedica.Dificultad o incapacidad para dormir . Desvelo, disomnia, Sueo no reparador, mala calidad, somnolencia diurna, cansancio,amnesia,irritabilidad, desorientacin, accidentes de trfico y laborales, ojeras, disminucin de calidad de vida.1.Por duracin:Agudo: menos de 4 semanas.Subagudo: ms de 4 semanas, menos de 3-6 meses.Crnico: ms de 3-6 meses.2.Por severidad:Leve. Cada noche. Mnimo deterioro de la calidad de vida.Moderado. Cada noche. Moderado deterioro de calidad de vida con sntomas asociados (irritabilidad, fatiga )Severo. Cada noche.Deterioro de la calidad de vida. 3.Por forma de presentacin:Inicial o de conciliacin, al conciliar el sueo.Medio o de mantenimiento de sueo, no duerme la noche.Terminal o de final de sueo o despertar precoz, despertar antes de acabar la noche.CausasSon mltiples y de diversa ndole:Ansiedad, estrs, depresin (insomnio de conciliacin), trastornos sueo (apneas del sueo, retraso de fase, trabajo por turnos, Jet lag, sindrome de piernas inquietas, parasomnias), envejecimiento, ejercicio fsico o estimulacin mental antes de acostarse, cafena u otros estimulantes (bebidas energticas, t, cacao), alcohol, nicotina y otras drogas, dormitar durante da , alteraciones del patrn sueo-vigilia, ambiente no favorecedor (ruidos, luminosidad, caractersticas del colchn y de almohada...), exposicin a luz intensa diurna, hipertiroidismo, alcoholismo, deprivacin alcohlica, otras sustancias depresoras del SNC (sedantes, hipnticos, antihistamnicos, miorrelajantes...), toma de sustancias estimulantes (cocana, anfetaminas...), efecto 2rio. medicamentoso (teofilina, pseudoefedrina...), dolor, alteraciones de continencia urinaria, alteraciones respiratorias (EPOC) o Idioptico . Nios pequeos, causas frecuentes : Insomnio infantil por hbitos incorrectos, deseo de atencin de lpadres, denticin incompleta ,clico del lactante, parasitosis intestinal, y fiebre .

CLINICA- TIPOS Percepcin inadecuada cantidad o calidad sueo: paciente .Dificultad conciliar sueo- frecuentes despertares en noche, dificultad para volverse a dormir, despertar temprano. Asociado a fatiga ,alt. concentracin y memoria.TIPOS:INSOMNIO CORTO- LARGO TERMINO: 3 semanas INSOMNIO PSICOFISIOLOGICOINSOMNIO IDIOPATICO MALA PERCEPCION ESTADO SUEOHIGIENE SUEO INADECUADO: siestas SD. PIERNAS INQUIETAS INSOMNIO ASOCIADO A ENF. PSIQUIATRICAS : Stress P-Traumtico, bulimia , anorexia.INSOMNIO ASOCIADO A ENFERMEDADES MEDICAS : A.R, Cefalea, Cancer ,Asma , E. Parkinson , Distonia , E. Alzheimer.

Insomnio psicofisiolgico Insomnio idioptico mala percepcin sueo prevalencia%2-50.50.5edad inicio20-40niezcualquierasexomujermujermujerPSGefecto primerainsomnio , latencianormalnoche reversolarga ,baja eficienciatto . en adicincognitivo - conductualsoportesoportea higiene de sueohipnticos , relajantesJhonson y Col. Sueo y trabajo. 2011SD PIERNAS INQUIETAS Molestias en piernas durante situaciones de reposo, sensacin imperiosa de necesidad de moverlas,Siglo XVII .Mdico ingls Willis.Desconocido para las personas que lo padecen. Pases Occidentales y Europa : 5 -10% de poblacin adulta , elevada en ms de 65 aos, (15- 20%).Infradiagnosticado e infratratado Espordico en infancia, a 40 aos : continuo y molestias Molestias en piernas : hormigueos, pinchazos, dolor, necesidad de movimiento en reposo, alivindose.Empeoran en estrs o disturbios emocionales, durante tarde y primeras horas de noche, Insomnio . Reduccion 50% cubrir necesidades de sueo. Repercute en calidad de vida diurna. Cambia carcter, problemas emocionales, agresividad, problemas conducir un coche y viaje largo en avin . Diagnostico Diferencial : Claudicacin.

Disminucin de dopamina, y receptores .Dficit en utilizacin,y almacenamiento de hierro ,SNC envia seales confusas a brazos y piernas. Falta de hierro : baja produccin de dopamina. SPECT : Dficit de receptores dopaminrgicos D2 .70% no causa : se etiquetan como primarios. 30% de familares , sugiere causa gentica. Patrn de transmisin autosmico dominante. Familias afectadas la edad de comienzo de los sntomas se adelanta en c/generacin.Tercer trimestre del embarazo. Embarazo : factor precipitante, .Neuropatas perifricas por amiloidosis, I.R.C ,criogiobulinemia, formas axonales hereditaria, dficit de cido flico, diabetes, artritis reumatoide, insuficiencia venosa, mielopatas y radiculopatas.

Allen et al . Rstless leg diganostic sindrome , criteria and considerations. Sleep Medicine 2005. 4; 101-59Tratamiento Agonistas Dopaminrgicos: Ropirinol (dosis nocturna 0,5 mg como inicio, aumentar hasta 2 mg repartidos en dos-tres tomas), Pramipexol (uno o dos comp. de 0,18 mg antes de acostarse o dos tomas), Pergolida, Bromocriptina, Rasagilina . Levodopa- Carbidova- Benzerasida. Benzodiazepinas: Clonazepam (0,5-mg /pm ). Opioides: Dihidrocodena, metadona, tramadol. Anticonvulsivantes: Gabapentina, Carbamazepina.

Insomnio familiar fatal Henkayrt et al. Periodic movements in sleep,. Med. Sleep Rev. 10: 109-70Herencia autosmica dominante . Rara .Encefalopata espongiforme transmisible causada por un prin.Degeneracin S.N.C a nivel del tlamo : insomnio intratable e irreversible, progresivo, alteracin ritmo circadiano, estado mental, ataxia, hipertermia, y trastornos vegetativos. Estado confusional y alucinaciones por falta de sueo, al coma y provoca muerte a nueve meses.Con Sd. Gerstmann Strassler Scheinker : pocas familias en mundo.Encefalopata espongiforme bovina, o enfermedad de "vacas locas"; el scrapie, afecta a ovejas .Encefalitis por virus lentos: causadas por tipo de protena : prin.Algunos casos, el periodo de incubacin puede ser hasta 40 aos.Priones en clulas del organismo en forma inocua. Ambas formas de protenas prinicas similares, priones normales de persona cambian a forma infecciosa : reaccin en cadena .Insomnio progresivo e intratable,incapaz de conciliar sueo, alucinaciones y crisis respiratorias a estado de vigilia.Alteracin de cognicion , trastornos en atencin y memoria, depresin y alteraciones de conducta. Trastornos del S.N.A :hipertermia, sudoracin, miosis e incontinencia Alteraciones neuromusculares : hipotonia , debilidad , atrofia extremidades, hiperreflexia , espasticidad , temblores, disartria y actividad muscular involuntaria : mioclonas y atetosis . Alteraciones visuales que pueden llegar a ceguera compTRATAMIENTO NO FARMACOLGICOTratamiento etiolgico: Factor determinado causante.Insomnio secundario a enfermedades psiquitricas: Valoracin y tratamiento de procesos psiquitricos subyacentes. Abordaje de problemas psicolgicos no suficiente .Insomnio secundario a patologa mdica: Higiene del sueo: Educacin de higiene del sueo ayuda paciente a identificar factores de estilo de vida que dificultan sueo.Conductas alternativas. Seguimiento no suficiente para aliviar .Intervenciones conductuales: Cambiar hbitos de sueo, reducir excitacin autonmica y modificar creencias disfuncionales.Beneficios a pacientes con insomnio sin efectos 2 rios de medicamentos, como tolerancia, insomnio de rebote y sedacin .A corto plazo (1 semana) los medicamentos producen mejora en mayor proporcin que tratamientos no farmacolgicos. A medio plazo (3-8semanas), conductual igual que farmacolgico. A largo plazo (6-24 meses), mas duraderos que hiponticos. Control de estmulos: El control de estmulos parte de que el insomnio se produce como una respuesta condicionada desadaptativa a la asociacin de estmulos ambientales del dormitorio y rituales previos al sueo, imposibilidad de dormir. Reentrenar paciente a asociar cama y dormitorio con rpido inicio Limitar actividades incompatibles con sueo ( comer, hablar y estar inquieto , dando vueltas en cama) sirven como seales para permanecer despierto y siguiendo un horario sueo-vigilia coherente.Acostarse cuando est somnoliento, utilizar cama slo para dormir o relaciones sexuales, salir de cama e ir a otro cuarto cuando sea incapaz de dormirse o volver a dormirse en 15-20 minutos. Volver en media hora, slo si est somnoliento de nuevo. Levantarse cada maana a la misma hora, y evitar siestas en da.Restriccin de sueo: tcnicas tratan de asegurar un ciclo sueo-vigilia estable, los que padecen insomnio alargan su permanencia en cama (acostndose ms temprano o levantndose ms tarde). Se evala tiempo total que pasa en cama y cunto pasa dormida. Dos tipos de medidas complementarias: biolgicas (psicofarmacolgicas - cronobiolgicas) / psicolgicas (cognitivas y conductuales): 1.Tratamiento etiolgico: tratamiento de las causas subyacentes del insomnio.2. Intervenciones psicolgicas y educativas: medidas higinicas y cognitivo-conductuales del sueo.3. Tratamiento farmacolgico: hipnticos y/o no hipnticos (antidepresivos, neurolpticos).4. Cronoterapia y fototerapia.

Tcnicas de relajacin: Ayudan a desactivar este sistema de excitacin. Somtica ( tensin muscular ) y cognitiva .Relajacin muscular progresiva . Tensar y relajar grupos musculares cuerpo; se pasa a control cognitivo de los mismos.Respiracin abdominal.Visualizacin guiada de imgenes. Concentrarse en pensamientos neutros ,disminuir excitacin cognitiva .Entrenamiento autgeno. Se trabajan una serie de sensaciones (peso, calor, regulacin cardaca, control de respiracin, calor abdominal y sensacin de frescor en frente). El ciclo superior tiene producciones imaginarias.Biofeedback: Autorregulacin visual o auditiva a controlar tensin muscular, y reducir hiperexcitacin somtica . EMG frontal : tensin muscular de frente del paciente por electrodos, y una seal auditiva o visual .Disminuir tensin muscular, concentrndose en sensaciones y pensamientos que reducen seal de retroalimentacin .Intencin paradjica: Tcnica en la que se persuade al paciente a que no intente dormir. Ansiedad de actuacin .Paciente deja de intentar dormir y, permanecer despierto, ansiedad de actuacin desaparece .Reestructuracin cognitiva: Aborda rango de disfunciones cognitivas que juegan un papel importante en el insomnio:Expectativas de sueo poco realistas (conseguir 8 horas )Ansiedad de actuacin por esfuerzo de controlar la calidad Terapia cognitiva conductual multicomponente: Intenta cambiar creencias y actitudes del paciente sobre insomnio y modificar conductas desadaptativas que mantienen.Control de estmulos, restriccin sueo o relajacin muscular .Terapia psicoanaltica orientada a la percepcin: Util para clarificar conflictos inconscientes . Temas durante psicoterapia: prdida de control, perjuicio, autoexposicin, agresin y sexualidad.. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

HipnticosOtras medidas (higiene del sueo, terapia conductual) ineficaces y paciente esta desbordado por problema, necesita disminuir niveles de ansiedad. Indicaciones : Benzodiacepnicos y anlogos :Tratamiento eleccin en insomnio agudo Normalizar alteraciones del sueo en das o semanasIndicados en manejo a corto plazo del insomnio. 10% al 15% de consumidores de hipnticos toman ms 1ao. Beneficioso en insomnio crnico, En pacientes que presentan:Insomnio grave, incapacitante ,produce sufrimiento extremo.Insomnio 2rio. a problemas emocionales o patologia grave .Insomnio transitorio c/ factores ajenos: ruido, cambios de turno en trabajo, desfase horario por jet-lag.Principios fundamentales de terapia con hipnticos :Utilizar mnima dosis eficaz.Tratamiento forma intermitente.Durante perodo corto (3-4 semanas).Interrumpiir tto. en forma gradual.Aparicin insomnio de rebote por suspensin del tto.Hipnticos de vida media corta (< 6 horas) en:Insomnio de conciliacin.Ancianos.Actividad diurna que requiera alerta y concentracin: Hipntico de 6-8 h vida media en insomnio de mantenimiento. Hipnticos de vida media ms larga (> 8 horas) en: Niveles altos de ansiedad , sedacin diurna y dificulta tareas Contraindicaciones de hipnticosMujeres embarazadas primer trimestre y perodo de lactancia Sndrome apnea obstructiva del sueo no tratada.Antecedentes de dependencia de alcohol y drogas.

Tipos de hipnticos:

Barbitricos : Efectivos, no inducen sueo fisiolgico. Tolerancia y dependencia. Sobredosis consecuencias graves y fatales, si se combina con consumo de alcohol.Benzodiazepinas : Agonistas no selectivos receptor GABA-A, propiedades ansiolticas, miorrelajantes y anticonvulsivantes. Efectiva reduccin latencia de sueo y aumentan tiempo de sueo. Alteran arquitectura sueo. E.2 : sedacin diurna, deterioro cognitivo y psicomotor.No producen insomnio de rebote ni sndrome de retirada. Producen tolerancia y dependencia a dosis altas Anlogos a benzodiacepinas: Imidazopiridinas (zolpidem), ciclopirrolonas (zopiclona) y lmidazolopirimidinas (zaleplon). Hipnticos vida media corta (zolpidem y zopiclona) y ultracorta (zaleplon, 1 hora) Agonistas selectivos complejo receptor GABA-A: accin hipntica s/ acciones ansiolticas, miorrelajantes ni anticonvulsivantes. Respetan arquitectura de sueo fisiolgico personas sanas Efectos 2: BZD corta: Tolerancia, dependencia fsica, amnesia retrgrada, reboteBZD larga: Repercusin psicomotora, somnolencia, astenia.Zopiclona: Sequedad de boca, gusto metlico.Zolpidem : Nuseas, cefalea, somnolencia, astenia.

Antidepresivos : Trazodona, a dosis bajas para tratamiento del insomnio. Antidepresivos sedantes a pacientes con depresin mayor,. Si se asocian c/antidepresivos activadores, mejora. E.2: anticolinrgicos, toxicidad cardaca, hipotensin ortosttica (tricclicos) y disfuncin sexual (ISRS). Antihistamnicos: Tienen efectos sedativos. Difenhidramina e hidroxizina. Mejora tratamiento a corto plazo. E.2 : sedacin diurna, deterioro psicomotor y efectos anticolinrgicos. Melatonina: Regulacin ciclo sueo-vigilia, jet-lag y sndrome de retraso de fase.Interaccin con receptores de melatonina del n. supraquiasmtico. .Valeriana: Pocos estudios realizados con hipnticos no concluyentes. Util para mejorar sueo, debido a su efecto ansioltico, Se administra en tres tomas durante el da. Ms recomendables los comprimidos que las infusiones.Homeopata:Utiliza , no datos que apoyen o cuestionen su eficacia teraputica.

Definicin de eventos respiratoriosApnea obstructiva: Ausencia o reduccin > 90% de la seal respiratoria obstructiva (termistancias, cnula nasal o neumotacgrafo) de > 10 s de esfuerzo respiratorio por bandas toracoabdominales.Apnea central: Ausencia o reduccin > 90% de seal respiratoria central (termistancias, cnula nasal de > 10 s de duracin en ausencia de esfuerzo respiratorio por bandas toracoabdominalesApnea mixta: Episodio respiratorio,comienza con componente central y termina en componente obstructivoHipoapnea: Reduccin (> 30% y < 90%) de amplitud de seal respiratoria de > 10 s duracin (termistancias, cnula nasal o neumotacgrafo) , mas desaturacin (> 3%) y/o un arousal en EEG.Esfuerzos respiratorios asociados a microdespertar: Perodo >= 10 s del esfuerzo respiratorio ( presin esofgica) acaba en un arousal. Se detecta por empleo de cnula nasal y/o el sumatorio de bandas toraco-abdominales en perodo de limitacin al flujo >= 10 s y < 2 min, sin reduccin de amplitud del flujo y termina en arousal.Microdespertares : Fragmentacin , calidad del sueo, paroxismo c/ un aumento de frecuencia de actividad cortical de base (theta, alfa o beta) en sueo, de 3 a 15 seg., aumento actividad EMG, en REM Paroxismos : 10 seg. de sueo antes y despus .Desaturacin : Saturacin de oxigeno en sangre , con pulsioximetro. descenso saturacin O2 3%.

Sndrome de apnea central del sueoCese transitorio de respiracin que puede originarse en SNC o secundario a una disfuncin muscular.PSG : 5 o ms eventos respiratorios con ausencia esfuerzo respiratorio de mas de 10 seg. asociados a microdespertar y/o desaturacin de oxgeno.Trastornos hipercpnicos y normocpnicos, con mecanismos fisiopatolgicos distintos.

Tipos de apnea central del sueo Enfermedades asociadas a apnea central del sueo

Sndrome hipoventilacin durante el sueo1) Saturacin de oxgeno menor del 90% durante ms de cinco minutos con un nadir del 85%. 2) Saturacin de oxgeno menor del 90% durante el 30% del registro .3) PaCO2 elevada durante el periodo de sueo o elevado respecto a los niveles de vigilia.

RONQUIDOSonido respiratorio fuerte producido en V.A.S durante sueo, s/ episodios de apnea o hipoventilacin. Puede o no molestar al acompaante. Decbito supino , continuo. No insomnio o somnolencia excesiva. Sonido ronco de una frecuencia entre 400-2.000 Hz y una intensidad superior a 60 dB. Vibracin tejidos flexibles (paladar blando contra pared posterior de faringe) en V.A.S estrecha. Obstruccin parcial de V.A : precoz de un trastorno obstructivo de respiracin . Tipos : -Ronquido simple. No molesta a los acompaantes ni hay evidencia de resistencias de la va area superior.-Ronquido alto habitual o ronquido social. Molesta al acompaante o convivientes, sin resistencias de V.A.S.-Ronquido acompaado de S.A.H.O.S-Roncopata crnica : Patolgia 2ria. a un aumento de resistencias de la V.A.S , ligada al sueo. DIAGNSTICOEs clnico . Babeo, dificultad respiratoria, ahogos nocturno, ruidos guturales y/o pausas respiratorias , imprescindible d/c un sndrome de apnea hipopnea del sueo por PSG

Factores de riesgo Va aerea superior :Obesidad :Edad y sexo :Endocrino :Gentico :Neuromuscular :Extrnseco : Comentario Retrognatia, micrognatia, macroglosia ,HTF adenoides , aumento vula, paladar largo Aumento de obesidad central.Prevalente en hombres , aumenta con edad . Hipotiroidismo, agromegaliaCluster en familias , mayor frecuencia en parientes de primer grado Miopatias, distrofia muscular , neuropatias.

Alcohol, depresivos del SNC .

TRATAMIENTOS NO QUIRURGICOS- ni farmacologicos

Productos farmacuticos antironquido: Ineficacia frente al tto. Gel asociado o no algun AINE , disminuye la intensidad .Disminucin del peso : Primeras medidas a adoptar. Tarea dificil , modificacin del estilo de vida. Prdida del 5-10% del peso corporal total disminuye ndice de apnea-hipopnea global, no siempre sigue cambio en tto.Dietas de 1500, 1200 y 1000 Kcalorias.Abstencin de frmacos depresores del SNC (hipnticos), de alcohol y tabaco. Efecto de relajante muscular y el tabaco por efecto inflamatorio. Favorece el cierre de V.A.S. Eventos respiratorios se agravan en posicin boca arriba, aumentando en duracin e intensidad. Medidas antisupino con CPAP :tcnicas eficaces para mejorar sueo y disminuir somnolencia diurna.Eficaz el CPAP : disminuye ndice de eventos respiratorios mejora alteraciones intercambio gaseoso. Abandonan tratamiento postural a largo plazo, por incomodidad de aplicacin o tolerancia.

Pacientes c/ roncopata y apnea del sueo en grado leve-moderado pueden recibir este tratamiento, cuando tengan un dx con polisomnografa y/o poligrafa cardiorespiratoria.Administrado y controlado por odontlogo con conocimientos sobre apnea del sueo. Alternativa para pacientes con apnea del sueo en grado grave y que no toleran el CPAP o en pacientes con CPAP que quieran combinar terapia Dos tipos de frulas : fijos y regulables. Frulas regulables mas efectivas y mas cmodas, permiten instaurar el tratamiento de forma progresiva , permite mejor adaptacin .E.2 : leves y transitorios , tienden a disminuir tras periodo de adaptacin. Dolor en articulacin mandibular, salivacin o problemas dentales.

Tratamiento Comportamental

Quirrgico

Mecnico

Farmacolgico

Comentario Evitar el alcohol y depresores del SNC , reduccin de peso , terapia posicional .Ciruga nasal, somnoplasta , uvuloplasta, traqueostoma CPAP

Descongestionantes nasales ,oxgeno,medroxiprogestero-na , protriptilina

ANORMALIDAD DeL RITMO CIRCADIANO DEFINICION Trastornos del ritmo sueo-vigilia, incapacidad para dormir debida desajuste entre marcapasos cerebral que controla ritmo circadiano sueo y horario sueo-vigilia , normal en medio que se desenvuelve . Insomnio o hipersomnia , sntomas disfricos inespecficos, malestar y falta de energa.Se diferencia del insomnio y de hipersomnia por antecedentes y mejora si se deja que sujeto siga su propio ritmo de sueo-vigilia.Los diferentes tipos de trastornos del ritmo circadiano son:

.

SINDROME DE RETRASO DE FASE Duerme y despierta ms tarde de hora superior al mes. Adolescentes, adultos jvenes, y varones .Deprivacin de sueo, necesidad de despertarse por maana para cumplir trabajo. Somnolencia diurna: Sndrome depresivo. Vacaciones desaparece insomnio. Retraso fase de sueo c/ tiempo de sueo deseado. Sntomas durante 1 mes.Oscurecer el cuarto Tto. Melatonina.Sindrome de adelanto de fase Adultos mayores o Ancianos Se acuestan tempranoSe despiertan temprano Factores Genticos y ambientales Cambios de comportamiento Tto: Fototerapia

Ritmo sueo- vigilia irregular Desregulacin de relojes biolgicos internos , avisan hora (ej. hora de despertarse cada maana), evoluciona a perodo mnimo de 3 meses : fragmentacin del sueo,diurno y nocturno. Anomala distribucin temporal del sueo.Relacin c/rutinas , personas que llevan vida menos estructurada estudiantes, desempleados, estilo de vida inadecuado ( jvenes tienen horarios sueo-vigilia irregulares), o enfermos encamados pierden dichas rutinas ancianos.Duracin total sueo, sita dentro de lmites normales para edad, no somnolencia. El sueo se fragmenta en 3 episodios al da. Queja : insomnio o somnolencia excesiva. Patrn irregular , tres episodios de sueo en curso de perodo de 24 horas ,tres meses. Alteracin ritmo cronobiolgico por : 1. Demostracin de prdida del patrn normal sueo-vigilia.2. Control polisomnogrfico durante 24 horas.

Sd. Hipernictameral Ciclo sueo-vigilia superior a las 24 horas, en 1-2 horas diarias, perodos de sueo espacian da a da y desajustan a lo requerido. El sueo recupera horario nocturno , mejora molestias. Ritmo desincronizado sueo se parece al de individuos privados de sincronizadores externos. Frecuente en ciegos; un examen psicomtrico y psiquitrico para d/c cuadros psiquitricos (debilidad mental, esquizofrenia, toxicomana grave) y examen neurolgico c/tcnicas radiolgicas para investigar la regin hipotalmica, d/c afecciones neurolgicas.Queja : dificultad en dormirse o despertarse. Retrasos progresivos en comienzo y fin del sueo, Incapacidad para mantener estable el patrn de sueo-vigilia de 24 horas durante al menos 6 semanas.

Sndrome de desfase de husos horarios ( jet lag) Afeccin transitoria : conjunto de alteraciones biolgicas, clnicas y sociales relacionadas con paso rpido de husos horarios en viajes areos intercontinentales. Desplazamientos de grandes distancias somete al organismo a un desfase entre su hora fisiolgica, sincrnica con hora del pas de partida, y hora pas de destino.Alteraciones sueo (dificultad para dormirse y despertarse) ,astenia, trastornos estado nimo, ansiedad, disminucin del rendimiento fsico e intelectual y digestivos. Intensidad sntomas proporcional al nmero de husos horarios atravesados y edad . Vara en funcin de direccin vuelo: los viajes en sentido este (que dan lugar a un ritmo sueo-vigilia adelantado) son ms problemticos que los viajes hacia el oeste (ritmo retrasado). Eficiencia del sueo disminuye y aumenta el nmero de despertares. Adaptacin a zona horaria local : 2 a 7 das en funcin duracin viaje y sensibilidad.Problema plantean pilotos ( personal areo) y ejecutivos tienen que hacer estos viajes con frecuencia.La queja es de insomnio o de somnolencia excesiva. El sntoma empieza 1-2 das despus de viaje areo de al menos dos husos horarios.

HIPERSOMNIA Caracteriza por queja de excesiva somnolencia diurna y constante en todo el da. Durante el da pueden realizar siestas que no refieren como reparadoras. Las principales hipersomnias de origen central son: 1-Narcolepsia2-Hiperosmnia idioptica3-Hipersomnia recurrente4-Sindrome de sueo insuficienteNARCOLEPSIA Glineau en 1880.: Excesiva somnolencia diurna, accesos de sueo y debilidad muscular por emociones. Infrecuente y complejo. Crnico, no progresivo, transiciones rpidas e inapropiadas entre estado de vigilia y sueo REM.La narcolepsia con y sin catapleja , dos entidades separadas. La narcolepsia con catapleja : dficit de hipocretina, .Asociacin HLA- DQB1*0602.Mecanismo autoinmune en fisiopatologa del trastorno.Prevalencia.-Finlandia, 3 sujetos con catapleja y resultados anormales en TLMS en grupo de 11354 sujetos, prevalencia del 0,026%, igual en Reino Unido, Francia, Hong Kong, Repblica Checa y USA. De narcolepsia con catapleja en EEUU y Europa occidental : 0.02 al 0.18%. Japn dos estudios : prevalencia mayor : 0.16-0.18%, e Israel narcolepsia con catapleja, afecta 0.002% poblacin Aparicin y edad de diagnstico.-Sntomas :antes de 25 aos en 70-80% de casos, demora media diagnstico : aprox. 10 aos. Edad presentacin, distribucin bimodal, primer pico antes de adolescencia, 14-15 a y otro a 35 a.

Clnica1)Somnolencia diurna excesiva : 100% de los casos. Sntoma definitorio enfermedad e incapacitante . Somnolencia caractersticas distintivas: se exacerba ante stress. Necesidad de sueo : irresistible, episodios sueo en actividad o situaciones inapropiadas .Conductas automticas , actividades en somnolencia precede acceso de sueo. Accesos : aliviados por periodos de sueo corto en da (15-20 minutos) reparadores . 2) Catapleja: 60-90% de los casos. Variable. Prdida tono muscular, por emociones,(+) risa o la sorpresa y (-) enfado o rabia.Aprenden a evitar estas situaciones Afecta grupos musculares esquelticos.: cara, cuello y rodillas. Duracin corta recuperacin completa, sin prdida de contacto Prdida tono muscular : sensacin de debilidad , colapso postural , progresa en segundos,Emocin intensa : sucesin subintrante de episodios de catapleja - horas. : status catapljico (interrupcin del tto. con antidepresivos).

3)Alteracin del sueo nocturno : (70-80% ). Facilidad para conciliar sueo, dificultad para mantenerlo contnuo .Forma tarda , principal queja clnica casos. Pacientes no tienen duracin de sueo nocturno aumentado respecto a sanos.4) Alucinaciones hipnaggicas o hipnopmpicas : (30-60 % ).Visuales,casos de alucinaciones auditivas o cenestopticas. Transicin vigilia-sueo (hipnaggicas) a despertar (hipnopmpicas).Alucinaciones posterior a ataque de catapleja o parlisis del sueo. Desagradables ,asociadas a sensacin de miedo o amenaza. 5)Parlisis del sueo : (20-50%).Incapacidad para movimiento muscular voluntario, al inicio del sueo o despertar, con conciencia preservada. Corta duracin (seg.a min.), resuelven tras estimulacin sensitiva Sntoma angustioso , asociados a alucinaciones visuales . Sntoma aislado, afecta 5 a 40% poblacin general en adolescencia o estados de privacin de sueo. 6)Asociaciones importantes: SAHOS, T. Comportamiento REM y movimientos peridicos de piernas Asociacin de narcolepsia con obesidad y resistencia a insulina. Sistema hipocretinrgico : Nexo entre narcolepsia ( dficit de hipocretina) y dao metablica.

Criterios diagnsticoS de narcolepsia segn ICSD-2 :

Narcolepsia con catapleja:

A. Excesiva somnolencia diurna casi diaria durante un mnimo de 3 meses.B. Catapleja, Episodios bruscos y transitorios de prdida del tono muscular por emociones. Episodios desencadenados por emociones intensas, positivas, como risa, bilaterales y breves. Conciencia preservada. Catapleja con prdida transitoria y reversible de ROT profundos .C. Diagnstico confirmado,por polisomnografa nocturna seguida de TLMS. Latencia 1/2 de sueo en TLMS : inferior o igual a 8 min + presencia de dos o ms periodos de REM (SOREM), tiempo sueo precedente de 6 h . Niveles hipocretina-1 en LCR: inferiores a 110 pg/ml Niveles inferiores a 110 pg/ml de hipocretina-1 en LCR estan presentes ms del 90% de pacientes con narcolepsia y catapleja, y no en controles sanos a pacientes con otras patologas.

Narcolepsia sin catapleja:

A. Excesiva somnolencia diurna , de 3 mesesB. Ausencia catapleja tpica, pueden existir episodios de catapleja dudosa o atpica.C. DX : PSG nocturna seguida de TLMS, con una latencia media de sueo igual o inferior a 8 minutos y dos o ms periodos de sueo REM (SOREM), tras tiempo total de sueo previo mnimo de 6 horas.D. Hipersomnia no se explica por otro trastorno del sueo, mdico o neurolgico, uso de medicacin o abuso de sustancias.Latencia 1/2 de sueo TLMS de pacientes con narcolepsia igual o inferior a 8 min,en un 30% .Dos o ms periodos sueo REM en TLMS : narcolepsia , en casos de sndrome de apnea-hipopnea sueo (SAHOS), estados de privacin de sueo , y pequeo % de poblacin.

Kriger M et al. Principles and practice of sleep medicine . 4th Ed. Elsevier Saunders . 2006Diagnstico diferencial:-Narcolepsia con y sin catapleja: hipersomnia idiopatica,AIT, drop attacks, crisis acinticas, trastornos neuromusculares y psiquitricos. Crisis atnicas aisladas Trastornos musculares (M.Gravis ) o canalopatas .FISIOPATOLOGIA Estudio post-mortem narcolepsia sin catapleja :clulas hipocrtinergicas en hipotlamo : disminudo, no casos c/catapleja. Sensibilidad hipocretina en narcolepsia, niveles inferiores a 110 pg/ml : sndrome de Guillain-Barr y encefalitis paraneoplsica anti-Ma2. Niveles intermedios (110-200 pg/ml) en TCE, lesiones tumorales SNC y distrofia miotnica 1.Narcolepsia y autoinmunidad: el sistema HLA.-Asociacin con HLA .Primer marcador gentico, haplotipo DR2. Otro gen relacionado : HLA-DQ.Brazo corto cromosoma 6. Antgenos HLA-DR2 y DQ1 corresponden c/ alelos DRB1*1501.HLA-DQB1*0602 : Marcador para narcolepsia, Factor gentico .(+) : 12 al 38% de poblacin general , en 90% pacientes con cataplejia . 40% sin cataplejia . Afro-americanos Dos subtipos en caucasianos y asiticos .(+) mas DRB1*1501: Narcolepsia c/cataplejia. Narcolepsia familiar.-Casos de narcolepsia espordicos : raros de narcolepsia familiar. Familias con ms de dos miembros afectos : raros .Familiar de 1 de un paciente narcolptico desarrolla enfermedad :1-2% : 40 veces superior que en poblacinOtros factores genticos mas ambientales.

Hipocretinas-1 y 2 (hcrt-1, hcrt-2) son neuropptidos activos, a partir de pptido precursor, : preprohipocretina. Se producen por grupo de neuronas del hipotlamo posterior. Proyecciones hacia bulbo, corteza, tlamo, hipotlamo tronco cerebral, , ncleos del rafe ,colinrgicos y formacin reticular pontina. Vigilia, a travs denoradrenalina, histamina, serotonina y dopamina. Otras neuronas del tronco utilizan acetilcolina promover activacin talmica,el flujo de informacin hacia corteza .Se asocia a niveles bajos de hipocretina en LCR. El ARNm de preprohipocretina no se encuentra en hipotlamo narcolptico, con ausencia de hcrt-1 y 2 en corteza y protuberancia . Prdida de hipocretina : proceso degeneracin postparto de neuronas que expresan hipocretina, marcadores degeneracin en hipotlamo narcolptico (gliosis).90% pacientes con narcolepsia con catapleja niveles bajos o indetectables de hcrt-1 en LCR, cutt-off : 110 pg/ml, con catapleja .Destruccin autoinmune clulas hipocretinrgicas en adolescencia. Valores hcrt-1 en LCR : valor predicitivo limitado en casos sin catapleja, sensibilidad elevada,, especificidad baja. 10% de pacientes sin catapleja presenta niveles de hcrt-1 en LCR inferiores a 110 pg/ml, con fisiopatolgia distinta que en catapleja.

TratamientoMedidas conductuales y farmacolgicas. Control de sntomas y educacin del paciente en conocimiento de enfermedad y tratamiento farmacolgico. Tratamiento de la excesiva somnolencia diurna: Modafinilo, a dosis de 100 a 400 mg/da, se divide en dos dosis, por la maana y la tarde . USA: Oxibato sdico , tratamiento ideal para excesiva somnolencia diurna, casos graves : combinacin con modafinilo. Medidas conductuales: siestas corta duracin (15-20 minutos) beneficiosas control excesiva somnolencia diurna .Tratamiento de la catapleja: Oxibato sdico a dosis iniciales de 4.5 gr/noche en dos tomas nocturnas. Aumentada hasta 9 gr/noche. Aprobado EMEA (European Medicines Agency) reduce catapleja, mejora estado de alerta en da y calidad sueo. Componente sistema nervioso , propiedades neurotransmisor o neuromodulador. Dos receptores especficos de baja y alta afinidad .Une a receptores GABA,Agonista. Modula actividad neuronas dopaminrgicas, noradrenrgicas y serotoninrgicas. Receptor GABA B regula neuronas noradrenrgicas locus coeruleus: regulacin ciclo sueo-vigilia.Casos de desaturaciones nocturnas con uso de oxibato sdico, no en narcolpticos con SAHOS no tratado con CPAP. C-I : alcohol durante tto.con oxibato sdico, aporte de sodio del frmaco (de 0.75 a 1.6 gramos), efectos sobre P.A.No dependencia a dosis teraputicas, s en casos de uso ilcito a dosis muy superiores y repetidas. Antidepresivos: tricclicos, Clomipramina (10-75 mg/dia) , E.2 ; anticolinrgicos y ultima generacin ( IRSS y IRSN).

Billiary Barletti et al. EFFNS Guidelines on management of narcolepsy . Euro. J. Neurolol. 2006. 13(10) 1035-48

HIPERSOMNIA IDIOPTICAQueja de somnolencia diurna constante durante todo el da. Realizar siestas que no refieren como reparadoras

2 subtipos: con tiempo de sueo aumentado e hipersomnia idioptica con tiempo de sueo acortado.

Hipersomnia idioptica con tiempo de sueo aumentado:Excesiva somnolencia diurna, Escala de Epworth>12-14, Alcohol, comidas, ejercicio, y ambientes clidos acentuan. Siestas interumpidas despertares no reparadores. Conductas automticas por mirada fija . Acta de forma inapropiada y amnesia del episodio.Sueo nocturno prolongado (10-19 horas) y no fragmentado, entre semana, como los fines de semana y las vacaciones. No mejora de los sntomas a pesar de dormir ms tiempo. Dificultad ( 50-60%) asociado a comportamiento agresivo.Dificultad para reaccionar a estmulos externos : 2-3 horas. Sensacin : presente al despertar de las siestas.

Criterios diagnsticos de hipersomnia idioptica con tiempo de sueo aumentado : A. El paciente tiene somnolencia diurna diaria de 3 m o mas.B. Duerme periodos mas de 10 horas por actigrafa o agenda de sueo. Despertares en maana o siestas : laboriosos.C. PSG: latencia de sueo acortada y sueo prolongado de mas de 10 horas de sueo.D. Test de Latencias Mltiples de Sueo (TLMS): Latencia de menos de 8 min con menos de 2 REM en las siestas (Latencia1/2 en hipersomnia idiomtica : 6,23 minutos).E. No se explica por otro trastorno de sueo,,patologia mdica y/o neurolgica, ni frmacos.TLMS mas clnica de somnolencia diurna.Prevalencia : 20-50 por milln de habitante. Edad inicio : oscila entre 10 y 30 aos .Hipersomnia idioptica con tiempo de sueo prolongado

PSG de 24 horas: sueo total diurno de estos pacientes: 19 horas. Aumento de sueo diurno : enfermedad neurolgica o depresin. Actigrafa : perodos prolongados de reposo de pacientes con hipersomnia.Tto. : Modafinil y anfetaminas.Mejora sntomas en 50% de pacientes con 2 mg de melatonina.

Hipersomnia idioptica con tiempo de sueo acortado

Excesiva somnolencia diurna,, escala de Epworth >12-14. Siestas prolongadas, interumpidas por breves despertares ,Sueo total nocturno : duracin menor de 10 h, ininterrumpido. Al despertar presentan dificultad para levantarse y confusin.Edad de presentacin antes de los 25 aos . Curso de enfermedad : estable y larga evolucin. Una a mejora de sntomas. Complicaciones : sociales y/o profesionales con bajo rendimiento laboral e intelectual

Criterios diagnsticos de hipersomnia idioptica con tiempo de sueo acortado :A. Somnolencia diurna diaria de 3 meses B. Duerme periodos de 6 a 10 horas de sueo por actigrafaDespertares por la maana o de siestas son laboriosos.C. PSG : sueo con una duracin normal ( 6-10h )D. TLMS : latencia media de menos de 8 minutos con menos de 2 REM en siestas (Latencia media en la hipersomnia idiomtica es de 6,23 minutos).E. No se explica por otro trastorno de sueo, enfermedad mdica y/o neurolgica ni medicacin.DX : TLMS mas criterio clnico de somnolencia diurna.Eficiencia de sueo : mayor del 85%. El sueo NREM y REM estn presentes . DX Diferencial: trastorno respiratorio en sueo y movimientos peridicos de piernas. No mas de 1 REM en total de siestas. Evitar interferencias en registro, se realizan sin medicacin que altere sueo en 15 das.

Diagnstico diferencial :

-Narcolepsia con y sin catapleja: Presencia de catapleja o de 2 o mas REM en TLMS. Niveles bajos hipocretina-1 : LCR .HLA DQB1*0602 diferencia de hipersomnia idioptica.-Sndrome de sueo insuficiente: Incremento duracin del sueo de 2-3 horas , fines de semana y vacaciones. TLMS : hallazgos similares con H.I. Actigrafa : til para diferenciar patrn vigilia sueo .-Dormidores largos: Tras dormir mas horas mejoran sntomas.Trastornos respiratorios sueo: sndrome de apnea-hipopnea sueo y sndrome de resistencia de V.A.S.Somnolencia diurna y ronquido CPAP mejora clnica de pacientes. Mejora sntomas : hipersomnia idioptica.-Hipersomnia asociado a trastornos psiquitricos: Aumento del estadio 1 y descenso sueo ondas lentas. Enfermedades psiquiricas que asocian somnolencia diurna : TLMS -latencia media de sueo normal.Estn en cama descansando .Exacerbacin de sntomas de somnolencia en invierno, obesidad y mejora tras antidepresivos. -Fatiga crnica: No mejora tras descanso o sueo.Alteraciones cognitivas, trastorno del nimo, ansiedad, fiebre, mialgias y otros sntomas. PSG : baja eficiencia de sueo ,intrusin alfa recurrente .TLMS normal. Pacientes con SAHOS, movimientos peridicos de piernas o sndrome de pierna inquietas. -Hipersomnia postviral: Despus de Mononucleosis o Neumona) somnolencia. Encefalopata o elevacin de citoquinas .Retraso o avance de fase: Somnolencia al despertar en retraso de fase o ir a dormir en avance de fase.-Hipersomnia y enfermedades neurolgicas: TEC , ictus, Parkinson, encefalitis, trastornos hipotalmicos ,tumores o E.de Whipple, distrofia miotnica, hidrocefalia.Sd. Piernas Inquietas, trastornos peditricos (Prader Willy, Niemann dic tipo C, Mebius, sndrome de Norrie), insuficiencia hipofisaria, hipotiroidismo, obesidad, encefalopatas heptica, uremica, hipercapnica y medicamentos (b-bloqueantes, antihipertensivos, dopaminrgicos, antidepresivos).

HIPERSOMNIAS RECURRENTES

Episodios repetidos hipersomnia cada semana o mes ,asociados a otros sntomas.Son : Sndrome de Kleine-Levin e hipersomnia recurrente asociada o no al ciclo menstrual.1)Sndrome de Kleine-Levin:Entidad muy rara y se han descrito 200 casos .Predomina hombres , proporcin de 4:1. Edad inicio : segunda dcada, se han descrito casos en mayores. Episodios recurrentes de varios das a semanas , se repiten una vez a diez veces al ao. Precedidos por sntomas de fatiga y/o cefalea de varias horas de duracin. Pueden dormir 16-18 horas al da, despertndose para comer o realizar necesidades. 2)Hipersomnia recurrente :A. Episodios recurrentes de excesiva somnolencia diurna de 2 dias hasta 4 semanas de duracin.B. Los episodios se repiten al menos una vez al ao.C. El paciente presenta un patrn normal de comportamiento y sueo entre los ataques.D. No se justifica por otro trastorno de sueo, patologia, neurolgica o psiquitrica , ni medicacin3) Hipersomnia recurrente asociada al ciclo menstrual:Episodios recurrentes de excesiva somnolencia asociados al ciclo menstrual. Primeros meses despus de menarquia. Duran una semana, resolucin en momento de menstruacin. Cambios hormonales podran ser explicacin de hipersomnia.

DX- DX DIFERENCIAL Ganancia de peso , sentimientos de irrealidad, confusin y alucinaciones. Hiperfagia, hipersexualidad, irritabilidad y agresividad. No sntomas simultneos de hipersomnia recurrente. Amnesia, disforia o euforia con insomnio . Benigno, disminucin de episodios en severidad, duracin y frecuencia, duracin : 4 aos .EEG : Lentificacin global actividad cerebral de base ,se intercalan brotes intermitentes de ondas theta.PSG de 8 horas : Baja eficiencia de sueo a expensas del aumento de la vigilia intrasueo. PSG de 24 horas : Prolongacin tiempo de sueo -18h SPECT :/hipoperfusin en regiones bitemporales y/o lbulo frontal.Asociado con HLA DQB1*02. Infecciones de V.A.S y Gastroenteritis. Otras causas : Alcohol, TEC y anestesia.Casos familiares de Sd. Kleine-Levin .Diagnstico diferencial : S.A.H.OS, narcolepsia, hipersomnia idiomtica, movimientos peridico de piernas, sndrome de sueo insuficiente y trastorno sueo ambiental , tumores ,encefalitis, TEC e ictus. Trastornos psiquitricos : episodios de somnolencia en trastorno bipolar, trastorno afectivo estacional y trastorno somatomorfo.

Tto. Hipersomnias

PARASOMNIASTrastorno comportamiento anormal en sueo y sus fases o transiciones vigilia-sueo. No anormalidad ritmo circadiano ni horariosActivacin fisiologa en horas inadeacuados.Activacin S.N.A, sistema motor o cognicin durante sueo o transicin sueo-vigilia. Manifestaciones S.N.A y msculo esqueltica . Cada tipo de parasomnia incide en una fase :Diferentes tipos en el sueo No REM son:1. Despertar confusional2. Sonambulismo3. Terrores nocturnos4. Somniloquias5. BruxismoLos diferentes tipos en el sueo REM son:1. Pesadilla 2. Trastorno de la conducta en sueo REM .

DESPERTARES CONFUSIONALESEpisodios confusionales , durante y despus del despertar, cuando se despierta de un sueo profundo en primera parte de noche. Desorientacin temporo-espacial, habla poco fluda y responde de manera lenta a las rdenes o preguntas. Amnesia ocurrido durante episodio. Ocasiones : conductas inapropiadas. Comunes en nios menores de 5 aos, disminuyendo hasta el final de infancia. Poco frecuentes en la edad adulta. Se conoce este fenmeno como borrachera del sueo.

SONAMBULISMOEpisodios repetidos de comportamientos motores complejos , durante sueo, el individuo se levante de cama y camina. Fases de sueo con actividad EEG baja, en primer 1/3 de la noche. Disminucin del estado vigil y la reactividad a los estmulos, mirada fija y perdida, ausencia de respuesta al dilogo o esfuerzos de terceros para despertarlos . Suele existir amnesia del episodio. No recuerdo del episodio si se despierte durante uno de ellos. Sigue un breve perodo de confusin que remite totalmente.Junto a otras parasomnias asociadas al sueo REM, como terrores nocturnos. En adultos, coexiste con trastornos mentales : trastornos de personalidad, del estado de nimo o trastornos de ansiedad. Ambos sexos por igual, los 4 y los 8-12 aos, no en adolescencia. Raro en la edad adulta, sospechar consumo de sustancias o enfermedad neurolgica. Antecedentes familiares hasta un 80% de los casos. Una transmisin gentica sin saber su mecanismo exacto.TERRORES NOCTURNOSDespertar brusco precedido por gritos, llantos o sensacin de pnico,mas conductas de miedo y signos vegetativos : taquicardia, taquipnea, enrojecimiento, sudoracin y aumento del tono. No respuesta a esfuerzos de terceros por despertar : se presenta confuso durante momentos , no recuerda fragmentos del contenido del terror. Amnesia ocurrido al levantarse por la maana. Suelen presentarse, como el sonambulismo, en fase de sueo de baja actividad, en primer tercio de la noche. Duracin de 1 a 10 minutos. Prevalencia : 3% en nios y menos del 1% en adultos (entre 20 y 30 aos). Malestar clnico o deterioro social, laboral de otras reas del individuo.Individuos con estrs postraumtico o trastorno por ansiedad generalizada: mayor riesgo .

SOMNILOQUIAProduccin de sonidos o de habla durante sueo, sin que exista un despertar simultneo. Episodios breves e infrecuentes, denotando signos de estrs emocional. Pueden ser frecuentes y largos, pudiendo incluir contenidos de hostilidad o de angustia. Espontneos o inducidos por conversar con el individuo dormido. Es comn , autolimitado y benigno.

BRUXISMOActividad motora orofacial durante sueo : contracciones fsicas y tnicas de msculos elevadores mandibulares. Parasomnia primaria de estado de sueo no especfico, en etapa 2 del sueo NoREM o REM. Tercera parasomnia ms frecuente.Eventos fsicos indeseables , en sueo, cuadros motores o autonmicos ,grados de despertar. Sonambulismo, terrores nocturnos, enuresis y sueo inquieto disminuyen con edad.Movimiento de piernas, somniloquia y bruxismo prevalecen en adolescencia y edad adulta.Asocian con fases 1 y 2 del sueo NoREM. En paso de sueo ms profundo a uno menos profundo, si se dirige un destello de luz a la cara de persona dormida, induce al rechinar de dientes, y con estmulos acsticos y tctiles. Asociado a despertares del paciente

PESADILLASEpisodios onricos atemorizadores suelen despertar al individuo en fase REM. Suelen ocurrir en ltimo tercio de noche.Episodio onrico largo y elaborado, ms atemorizante (amenazas a propia supervivencia, seguridad o autoestima). Se recuerda el contenido onrico tras despertar, no confusin o desorientacin. 75% de los individuos recuerda alguna/as pesadilla/as durante infancia, y 50% recuerda algn episodio ocasional en la adultez. Hasta 50% de nios, de 3 a 5 aos, pesadillas que alteran el descanso de los padres.

TRASTORNO DE LA CONDUCTA EN SUEO REMRepeticin c/ contenido violento de ensueos, acompaados de actividad fsica violenta, como golpes, chillidos o patadas, proporcional y acorde a las escenas sueo.Situaciones de lucha o huida y paciente suea que es atacado o inmerso en escena de violencia con personas o animales y movimiento fsico acorde con escenas durante ensueo. Durante sueo REM, sujeto debe experimentar completa parlisis por distensintono muscular.PSG : conservacin tono muscular, causa que posibilita realizacin de movimientos.Asociado al desarrollo de enfermedades neurolgicas degenerativas en un 70% .Detectar estos trastornos de una forma precoz

EXAMENES AUXILIARES Polisomnografa nocturna (PSG)Estudia sueo mediante registro de mltiples parmetros No corrientes elctricas hacia paciente, ni radiaciones, sin ningn tipo de anestesia o sedacin. Duerme en laboratorio de sueo, tiempo variable, 8 horas, el poligrafo registra y almacena seales fisiolgicas.Tras registro, se realiza anlisis detallado de datos obtenidos .Pantalla : se realiza estadiaje distintas fases sueo y revisan diferentes eventos durante sueo .Revisar 8-10 horas de registro procedimiento largo y laborioso. Electrodos y sensores utilizados , permite monitorizar diferentes variables fisiolgicas durante perodo de sueo. PSG : prueba gold standard para dx de trastorno de sueo. Parmetros para estudio de macroestructura de sueo : electroencefalografa (EEG), electromiografa (EMG) del mentn ,de M.Is y electrooculograma (EOG). Anlisis arquitectura del sueo, diferenciando secuencia de fases, permite dibujar el hipnograma y valorar parmetros de arquitectura : % de fases de sueo (fase 1, fase 2, fase 3 y REM), nmero de ciclos, latencia sueo, latencia de sueo REM, eficiencia de sueo, entre otros.Codificacin fases sueo siguiendo criterios estandarizados.

Polisomnografia diurna Mismo procedimiento que polisomnografia nocturna registra actividad bioelctrica cerebral, cardaca, respiratoria y movimientos de piernas, durante maana , el paciente no concilia sueo .Procedimiento:Se colocan electrodos con pasta conductora y otros en muecas para controlar actividad cardaca, se coloca una cinta alrededor del cuerpo para controlar la respiracin, una pinza en el dedo para controlar la oximetra, y electrodos en las piernas.Dormir con todo ello durante toda la maana

Preparacin previa:

La noche antes de la prueba no podr dormir o tomar bebidas excitantes : caf, t, refrescos de cola, alcohol. Deber ir con el pelo limpio, seco sin ningn tipo de producto como laca, gomina, espumaAlgunos frmacos pueden modificar el resultado del estudio por lo que el paciente debe consultar con su mdico.Evitarse la aplicacin de cremas o lociones en el cuero cabelludo .Se recomienda el lavado del cabello la noche antes del estudio.

test de latencia mltiple de sueoGold estndar : valoracin de la somnolencia. Valora tendencia del paciente en dormirse.W. Dement y M. Carskadon , 1970Preparacin antes de prueba.Pacientes : 2 semanas de sueo regular, agenda de sueo y/o monitorizado con actigrafa. Medicacin estimulante y supresora del sueo REM retirada 15 das antes de prueba. Anlisis de orina: screning de sustancias txicas. No cafena y alcohol durante prueba, puede alterar latencia y arquitectura de sueo.Noche previa TLMS : polisomnografa nocturna ,documentar calidad y cantidad de sueo. 6 horas de sueo previas al TLMS, en dormidores , privacin de sueo aumentara somnolencia: TLMS. Sufren retraso de fase: modificar TLMS y retrasarlo 2 horas antes de despertar.

Registro de 4-5 siestas de 20 minutos cada dos horas desde que despierta de PSG. Paciente en cama de habitacin confortable, tranquila y oscura, posicin cmoda con ojos cerrados y dormir. Entre siestas paciente no puede dormir y nicotina no.El tcnico controla y mdico revisa registro midiendo tiempo hasta que paciente inicia sueo (latencia de sueo) y si entra en fase REM. Inicio sueo de 3 pocas de sueo. Inicia sueo dentro 20 minutos, 15 min. de registro para finalizar registro e inicio de REM.Si paciente no duerme en 20 minutos y finaliza siesta.Se calcula latencia 1 /2 sueo : promedio de inicio del sueo de las 5 siestas y nmero de siestas con REMs.

Patolgico :exceso sueo diario: inicios cortos de sueo promedio menor de 8 min. , normal cuando promedio sueo mayor a 15 min. Narcolepsia : Latencia menos de 5 minutos y dos o ms en fase REM . SAHOS severo :T. Latencia mltiple menor 2 min. DX : SAHOS, movimiento peridico de piernas o trastorno del nimo c/somnolencia asociada ,no responden tto. ,hipersomnia .

EEG CON PRIVACION DE SUEOSospecha de epilepsia o monitorizacin de actividad cerebral cortical durante sueo.Mediante sistema 10/20 , segn tipo de epilepsia ,se utiliza sistema 10/10 . PSG con EEG, valora tiempo de registro EEG o privacin de sueo, valorar grafoelementos epileptiformes durante sueo.Sueo: inductor de actividad epilptica .Monitorizacin PSG : eventos respiratorios en sueo. Actividad bioelctrica cerebral durante sueo.Gorro con electrodos con gel y otros en muecas para controlar F.C, cinta alrededor del cuerpo para controlar respiracin. Puede estar estirado 1h1/2. Noche antes de prueba no dormir, podr seguir haciendo su vida normal y tomar su medicacin.Evitar sustancias estimulantes como caf 24 horas antes.Frmacos pueden modificar EEG , se debe consultar .