Embed Size (px)
DESCRIPTION
nklnlkml
Citation preview
SEKOLAH TINGGI PARIWISATA NUSA DUA BALIPENERIMAAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
FORMULIR PENDAFTARAN
Nomor Identitas : 5105021506970002
Nama Lengkap : I DEWA MADE INDRA MARSTA
Jenis Kelamin : Pria
Pilihan 1 : DIII - Manajemen Tata Boga (MTB)
Pilihan 2 : DIII - Manajemen Divisi Kamar (MDK)
Tempat / Tgl Lahir : KLUNGKUNG / 1997-06-15
Gol Darah / Berat Badan : B / 57 kg
Agama / Kewarganegaraan : HINDU / WNI
Hobi : SEPAK BOLA
Telepon / Handphone : /087862071064
Email : [email protected]
Alamat Sekarang : Dusun Kawan, Desa Tusan
Alamat Rumah : Dusun Kawan, Desa Tusan
Kelurahan / Kecamatan : Tusan / Banjarangkan
Kabupaten-Kota/Provinsi : Klungkung / Bali
Kontak Darurat : Dewa Ketut Mentik Martika, 08123668875
Nama SMA/SMK : SMA N 1 BANJARANGKAN
Jurusan / Thn Lulus : BAHASA / 2015
Alamat Sekolah : Desa Tusan, Kecamatan Banjarangkan
Kabupaten-Kota / Provinsi : Klungkung / Bali
Telepon / Fax : 0366-22961 /
Email / Website : [email protected] / http://www.sman1banjarangkan.sch.id
Nama Ayah : Dewa Ketut Mentik Martika
Pekerjaan / Jabatan : Swasta /
Alamat Pekerjaan :
Handphone / Email : 08123668875 /
Nama Ibu : Desak Ketut Suwastika
Pekerjaan / Jabatan : PNS /
Alamat Pekerjaan : Kecamatan Banjarangkan
Handphone / Email : 081338629042 /
Nusa Dua, 21 April 2015
I DEWA MADE INDRA MARSTA
