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anna-hertha-krueger
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Präoperative Evaluierung 11.09.2015
Präoperative Evaluierung von
geriatrischen PatientInnen
Thomas Paul EGGER
Themen
- Leitlinie: Bundesqualitätsleitlinie zur integrierten Versorgung von erwachsenen Patientinnen und Patienten für die präoperative Diagnostik bei elektiven Eingriffen (BQLL PRÄOP)
BUMI für Gesundheit 25. Nov. 2011 im Auftrag der Bundesgesundheitskommission
- Geriatrische Patientinnen und Patienten
- Praktische Hinweise
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Präoperative Diagnostik, 09 2015
Bundesqualitätsleitlinie 24.1.2012
OP-Vorbereitung nach einheitlichem Standard
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Präoperative Diagnostik, 09 2015
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Präoperative Diagnostik, 09 2015
Wer – soll operiert werden?Was – soll operiert werden?Wann – soll operiert werden?Wo - soll operiert werden?
KomplikationenKomplikationen
• PerioperativPerioperativ ThrombosenThrombosen Fehl- MangelernährungFehl- Mangelernährung Kardiale ProblemeKardiale Probleme InfektionenInfektionen DelirDelir TodTod
American Collegue of Surgeons 2008
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Präoperative Diagnostik, 09 2015
Weiterführende Diagnostik zur präoperativen Abklärung bei pathologischer kardialer Anamnese: stabiler Brustschmerz, Angina pectoris und hohes operatives Risiko instabile Angina pectoris Atemnot unbekannter Ursache
Algorithmus der präoperativen kardiopulmonalen Risikoevaluierung
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Präoperative Diagnostik, 09 2015
Zusammenfassung der präoperativ empfohlenen labormedizinischen Tests
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Präoperative Diagnostik, 09 2015
KomplikationenKomplikationenHüftgelenksersatz USA 2003:Hüftgelenksersatz USA 2003:
ca 200 000 Hüftgelenksersatz Opsca 200 000 Hüftgelenksersatz Ops ca 100 000 partielle Hüftgelenksersatz Ops ca 100 000 partielle Hüftgelenksersatz Ops ca 36 000 Revisionenca 36 000 Revisionen60% > 65a, 60% > 65a, 75% eine oder mehr Begleiterkrankungen75% eine oder mehr BegleiterkrankungenIn-Hospital Mortalität: 0,33%, 3,04%, 0,84%In-Hospital Mortalität: 0,33%, 3,04%, 0,84%Peroperative Kompl.: 0,68%, 1,36%, 1,08%Peroperative Kompl.: 0,68%, 1,36%, 1,08%
TVT, PE, Decubitus, Post-OP-InfektionTVT, PE, Decubitus, Post-OP-InfektionRisiko: Alter (advanced age), Begleiterkr., ungeplante OP Risiko: Alter (advanced age), Begleiterkr., ungeplante OP
Protektiv:Protektiv: privat Versicherung, geplante Aufnahme;privat Versicherung, geplante Aufnahme;Kein Einfluss: Größe des Spitals, Häufigkeit der OpsKein Einfluss: Größe des Spitals, Häufigkeit der Ops
Zhan, et al: J Bone Joint Surg Am 2007
HÜFTFRAKTUR – OPPOSTOPERATIVER MYOCARDINFARKT
27.441 Ops2,2 % postoperativer MCI oder HerzstillstandUnabhängig von OP-VerfahrenRisikofaktoren - Präoperativ:Vorbestehende HerzerkrankungCOPDDiabetes mellitusHypertonieGerinnungsstörungPAVK
SATHIYLUMAR v. Risk factors for adverse cardiac events in hip fractur patiens Int. Orthop. 2015 21. July
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Präoperative Diagnostik, 09 2015
Die akutstationäre Aufnahme von PatientInnen mit hüftgelenknahen Frakturen sowie deren operative Versorgung erfolgt zu zwei Drittel der Fälle im Bereitschaftsdienst.
Nicht die präoperative Liegezeit, sondern die Schwere der Nebenerkrankungen und das PatientInnenalter zum Zeitpunkt des Unfalls bestimmen die klinische Mortalität.
Die operative Versorgung im Spät- und Nachtdienst bedingt eine erhöhte Rate chirurgischer Komplikationen.
Alter, präoperative Wartezeit und chirurgische Komplikationen beeinflussen die Aufenthaltsdauer, die bei Verlängerung wiederum mit einer Zunahme von allgemeinen Komplikationen einhergeht.
Frühe operative Versorgung und Vermeidung chirurgischer Komplikationen reduzieren relevant die Liegezeit von PatientInnen mit hüftgelenknahmen Frakturen.
Muhm et al, Einflussfaktoren auf den stationären Verlauf von PatientInnen mit hüftgelenknahen Femurfrakturen;Z Gerontol Geriat 2015 . 48:339-345; 13. November 2014
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Präoperative Diagnostik, 09 2015
Präoperative DiagnostikPräoperative DiagnostikCatarakt-OperationCatarakt-Operation
SCHEIN: NEJM 1/2000
19,557 Operationen19,557 Operationen
96269626Anamnese,StatusAnamnese,Status
96249624Status, AnamneseStatus, Anamnese
EKG, BB, Na, K, Kr, BUN, BZEKG, BB, Na, K, Kr, BUN, BZ
1,9% intraoperative Komplikationen1,9% intraoperative Komplikationen3,1% perioperative Komplikationen3,1% perioperative Komplikationen
1,9% intraoperative Komplikationen1,9% intraoperative Komplikationen3,1% perioperative Komplikationen3,1% perioperative Komplikationen
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Präoperative Diagnostik, 09 2015
Preoperative Medical Testing in Medicare Patients Undergoing Cataract SurgeryCatherine L. Chen, M.D., et.al.: N Engl J Med 2015; 372:1530-1538 April 16, 2015 DOI: 10.1056/NEJMsa1410846
BackgroundRoutine preoperative testing is not recommended for patients undergoing cataract surgery, because testing neither decreases adverse events nor improves outcomes. We sought to assess adherence to this guideline, estimate expenditures from potentially unnecessary testing, and identify patient and health care system characteristics associated with potentially unnecessary testing
ResultsOf 440,857 patients, 53% had at least one preoperative test in the month before surgery. Expenditures on testing during that month were $4.8 million higher and expenditures on office visits $12.4 million higher (42% and 78% higher, respectively) than the mean monthly expenditures during the preceding 11 months. Testing varied widely among ophthalmologists; 36% of ophthalmologists ordered preoperative tests for more than 75% of their patients. A patient’s probability of undergoing testing was associated mainly with the ophthalmologist who managed the preoperative evaluation.ConclusionsPreoperative testing before cataract surgery occurred frequently and was more strongly associated
with provider practice patterns than with patient characteristics.
PÄOPERATIVE UNTERSUCHUNGENvon KataraktoperationenLeserbrief NEJM.2015 373, Juli 16
„ Ich habe den Artikel von Chen (April 16) mit Interesse gelesen, da ich wiederholten Diskussionen mit den Angehörigen meines Krankenhauses geführt habe, bezüglich nicht notwendiger präoperativer Untersuchungen, wie komplettes Blutbild, komplettes Laborprofil, EKG, vor einer Kataraktoperation. Die Antwort: ja, wir wissen, dass diese Untersuchungen nicht notwendig sind und nicht empfohlen werden, aber das Spital lässt mich ohne diese Befunde nicht operieren, …
B.G. Saver: Univ. of Massachusetts Medical School;
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Präoperative Diagnostik, 09 2015
RISIKO
Risiko für operativen Eingriff ist abhängig von:
Art und Größe der OperationDringlichkeit der OperationHäufigkeit der OperationAlter des/r PatientInnenKörperliche LeistungsfähigkeitBegleit-, und VorerkrankungenErfahrung und Können des OperateursOrganisation und Ausstattung der
Institution / des Krankenhauses
Risiko - DelirRisiko - Delir
• Cognitive ImpairmentCognitive Impairment• Psychopathologische SymptomePsychopathologische Symptome• PsychopharmakaPsychopharmaka• Zahl der ComorbiditätenZahl der Comorbiditäten• BUNBUN• BewohnerIn einer PflegeeinrichtungBewohnerIn einer Pflegeeinrichtung• Funktionelle Einschränkung/Barthel-IndexFunktionelle Einschränkung/Barthel-Index
Dasgupa et al J.Am. Ger.Soc. 2006; 54, 1578ffDasgupa et al J.Am. Ger.Soc. 2006; 54, 1578ff
BlutungsrisikoBlutungsrisikoBlutungsanamnese:Blutungsanamnese:
Blutung bei vorangegangener OperationBlutung bei vorangegangener OperationHypermenorrhoe, postpartale BlutungHypermenorrhoe, postpartale Blutungspontane Blutungspontane BlutungBlutung nach BagatelltraumenBlutung nach BagatelltraumenFamilienanamneseFamilienanamneseMedikamentenanamneseMedikamentenanamnese
BlutungsrisikoBlutungsrisikoAnamnese – GerinnungsparameterAnamnese – Gerinnungsparameter
Klinisch normalKlinisch normalTest normalTest normal
Klinisch normalKlinisch normalTest Test abnormalabnormal
Klinisch Klinisch abnormalabnormalTest normalTest normal
Klinisch Klinisch abnormalabnormalTest Test abnormalabnormal
OP OP verschobenverschoben
oo 1,11,1 0,30,3 7,57,5
Zusätzliche Zusätzliche TestsTests
11 3,53,5 1,21,2 6,36,3
Spezielle Spezielle BehandlungBehandlung
0,10,1 00 00 1,11,1
Reoperation Reoperation wegen wegen WundblutungWundblutung
0,40,4 0,60,6 1,11,1 1,11,1
Houry, Am j. Surg. 1995; 179, 19
PERIOPERATIVESPERIOPERATIVESGERINNUNGs MANAGEMENTGERINNUNGs MANAGEMENT
• ThrombocytenaggregationshemmungThrombocytenaggregationshemmung• OAK – OAK – OOrale rale AAntintikkoagulantienoagulantien• NOAKsNOAKs• HeparinHeparin
Präoperative Bridging 1884 Patienten mit VorhoffflimmernBridging
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Präoperative Diagnostik, 09 2015
NEJM July 21, 2015
KONSILIARUNTERSUCHUNGKONSILIARUNTERSUCHUNG
• Anlass – FragestellungAnlass – Fragestellung• Befund der/s Konsiliarärztin/arztesBefund der/s Konsiliarärztin/arztes
-- diagnostischer Plandiagnostischer Plan-- -- therapeutischer Plan:therapeutischer Plan:
prä-prä-intra-intra-
postoperativpostoperativ
Präoperative - interne - Begutachtung:Präoperative - interne - Begutachtung:
bei jeder Operation:-Genaue Information über Art, Ort und geplanten Zeitpunkt der geplanten
OP-Genaue Anamneseinklusive
körperlicher LeistungsfähigkeitFamilienanamneseAllergien, UnverträglichkeitenBlutungsanamneseMedikamentenanamnese
- Klinische Untersuchungkompletter Status und RR
- Zusatzuntersuchungen wie Labor, EKG, bildgebende Verfahren
nur nach Indikation mit Fragestellung
Präoperative DiagnostikPräoperative Diagnostik
SpannungsfeldSpannungsfeld
Elektive OperationElektive Operation
Reduktion des RisikosReduktion des RisikosAbklärung im ZweifelAbklärung im Zweifel
Notfall-OperationNotfall-Operation
Keine ZeitverzögerungKeine Zeitverzögerungzur Reduktion der zur Reduktion der Komplikationen Komplikationen
Konsultation - KonsiliumKonsultation - Konsilium
• Goldman‘s 10 Gebote für eine effektive Konsultation:Goldman‘s 10 Gebote für eine effektive Konsultation:
(1)(1) Ermittle die Fragestellung - Ermittle die Fragestellung - (worum geht es ?)(worum geht es ?)(2)(2) Leg die Dringlichkeit fest - Leg die Dringlichkeit fest - (sofort ?…)(sofort ?…)(3)(3) Sammle Primärdaten - Sammle Primärdaten - (Schau den Patienten selbst an)(Schau den Patienten selbst an) (4)(4) Kommuniziere so kurz wie angemessen –Kommuniziere so kurz wie angemessen –(was ist wichtig)(was ist wichtig)(5)(5) Mache spezifische Empfehlungen – Mache spezifische Empfehlungen – (für diesen Patienten)(für diesen Patienten)(6)(6) Plane für Eventualitäten – Plane für Eventualitäten – (wenn, dann..)(wenn, dann..)(7)(7) Zeige Rollenverständnis – Zeige Rollenverständnis – (wessen Revier ?)(wessen Revier ?)(8)(8) fachliche Information – fachliche Information – (consult- don‘t insult)(consult- don‘t insult)(9)(9) Kommuniziere direkt mit dem, der anfragt - Kommuniziere direkt mit dem, der anfragt - (reden)(reden)(10)(10) Kümmere Dich um das follow-up Kümmere Dich um das follow-up (was ist wirklich passiert ?)(was ist wirklich passiert ?)
KONKLUSIONKONKLUSION
so wenig Standard,so wenig Standard,so viel Individualität so viel Individualität
wie möglichwie möglich