Upload
eytan
View
111
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Sclerosis multiplex. Simó Magdolna. Sclerosis multiplex. Epidemiológia, aetiológia Immunopathogenesis Pathologia, pathophysiologia Klinikai tünetek Diagnosztika Klinikai formák, prognózis Kezelés. Incidencia, epidemiologia. Klinikai kezdet: 20-40 éves korban (23 év) Nő/férfi arány: 2:1 - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Sclerosis multiplex
Simó Magdolna
Sclerosis multiplex
• Epidemiológia, aetiológia
• Immunopathogenesis
• Pathologia, pathophysiologia
• Klinikai tünetek
• Diagnosztika
• Klinikai formák, prognózis
• Kezelés
Incidencia, epidemiologia
• Klinikai kezdet: 20-40 éves korban (23 év)• Nő/férfi arány: 2:1• Földrajzi eloszlás: észak-dél, prevalencia:
• 1/100.000: egyenlítő körüli országokban • 5-30/100.000: Dél-Európa, USA déli államai, India• 30-80/100.000: észak-Európa, USA északi államai, Dél-Kanada
• Rassz különbségek: • Nagy-Britannia: 85/100.000, Japán: 1.4/100.000• De a prev.ráta különbözik az etnikailga azonos csoportokban is, a magas, ill.
alacsony rizikójú országokban
• Migrációs tanulmányok: környezeti faktor szerepe (az elvándorlókra az új ország prevalencia aránya jellemző (15 éves kor előtti kivándorlás)
Aetiológia
• Fogékonyság: genetikailag meghatározott – Családvizsgálatok:
» SM betegek 20%-ának van SM-es rokona
– Ikertanulmányok: » MS concordancia monozygotákban: 25%, » Dizygota ikrekben: 5%» Nem Mendel öröklődés, több gén szerepe
– HLA hatás gyengébb a többi imm.betegséghez képest
• Kezdet: környezeti faktorok indukálják– Virusok: herpersvírusok, EBV
– Napfény, D vitamin, diéta
Immunopathogenesis
• Immunológiai eredetre utalnak:• - különböző leucocyták jelenléte az SM-es laesiókban • - inflammatoros citokinek a serumban, liquorban• - immunomodulátor szerek hatékonysága
• Immunopathogenesis:• - autoreaktiv TH1 sejtek aktiválódása a periférián (virus)• - az aktivált sejtek bejutnak a kp.ir-be• - autoantigének (myelin protein) okozta reaktiváció• - inflamm. citokinek, egyéb faktorok (NO,
glutamate, stb), B sejt aktiváció!• - oligodendrocyta és axon károsodás, demyelinisatio
Pathologia
• Demyelinisatio – axon károsodás, pusztulás• Axon vesztés mértéke a gvelői SM laesiókban: 80%
• MRI-n látható volumen csökkenés: 30%
• Különböző pathogenetikai folyamatok különböző SM pathológiai képet okoznak
• Axon/neuron vagy oligodendrocyta/myelin(egymásrahatás!)
Pathologia,pathophysiologia
• Myelinhüvely (oligodendroglia, Schwann sejtek)
– Ranvier befűződések, internodalis szegmentek, fesz.függő Na csatornák
– KIR: egy oligod.sejt - számos internodal s.– Perif.IR: egy Schwann sejt -egy internodalis
segment – jó regeneratio– Lipidek: 80%, Proteinek: 20% (PLP, MBP: 80-
90%), MAG, MOG: 1%)
Pathologia
• Pathologiai altípusok:– 1., T sejt és makrofág mediált– 2., B sejt és komplement mediált– 3., oligodendrocyta apoptosis jelei, axonlaesio– 4., primer oligodendrocyta dystrophia
• Egy betegen belül egy altípus jellemző az összes plakkra Különböző therápia?
Klinikai tünetek
• N.opticus laesio• Sensoros tünetek• Motoros tünetek• Agytörzsi, cerebellaris tünetek• Autonom tünetek• Cognitiv functiocsökkenés• Paroxismalis tünetek• Fatigue
Klinikai tünetek /1.
Sensoros tünetek: paraesthesia, fájdalom (paroxismalis), dysaesthesiahátsó kötél laesio
Opticus tünetek: neuritis retrobulbaris (homályos látás, fundus!)
Pyramis pálya károsodás:paresis, fokozott reflexek, pyramisjelek, spasticitás
Agytörzsi tünetek:FLM laesio: internuclaeris opthalmoplegia, facialis gyengeség, trigeminus neuralgia, vertigo
Klinikai tünetek/2.
Cerebellaris tünetekataxia, skandáló beszéd (Charcot trias), tremor
Autonom tünetektárolási zavar (detrusor hyperreflexia):, gyakori, sürgető vizelési ingerek, incontinentia
detrusor-sphincter dyssinergia
obstipatio
sexualis dysfunctio
Klinikai tünetek / 3.
Kognitiv és psychés tünetek
memóriazavar, dementia (subcorticalis: figyelem, információ feldolg. sebessége, koncentráció), depresszió (75%)
Fatigue, alvászavar
Paroxismalis tünetek
Lhermitte-jel, trigeminus neuralgia, dysarthria, diplopia, hemiataxia, dystonia
Diagnosztika
• MR
• Kiváltott válasz vizsgálatok (VEP, SEP, MEP)
• Liquor vizsgálat
• McDonalds féle kritériumrendszer
• 2001. , 2005. (Ann.Neurol.)
MRI
• Legszenzitivebb dg-i módszer, de nem specifikus• T1 - (fehérállományt hangsúlyozzák) axonlaesio,
kontrasztos képek aktiv gyulladás• T2 - (liquort hangsúlyozzák) jelintensiv laesiok• FLAIR - kamraközeli laesiok• Diffúzió – acut és chronicus laesio elkülönítése• Spektroszkópia: gyull./axonlaesio elkülönítése
MRI
• Prediktiv szerep:– CIS esetén 2 v.<góc:1/2 éven belül 17%,
2 éven belül 38% CDMS – 3 v. több góc: 7-10 éven belül: 80%– ON esetén MR negativ 5-10%– MR positiv 65-85% 10 éven
belül conversio
Koponya-MRKoponya-MRKoponya-MRKoponya-MR
Nyaki gerinc MRI
Kiváltott válasz vizsgálatok
• Visualis kiváltott válasz potential (VEP)
• Somatosensoros kiváltott válasz
• Agytörzsi kiváltott válasz
• Motoros kiváltott válasz
Somatosensoros kiváltott válasz (SEP)
• Kevert vagy sensoros perifériás idegek elektromos ingerlése
• Elvezetés: perifériás ideg, myelon, cortex
• Proprioceptiv pályák vizsgálata
• Centralis somatosensoros pályák vizsgálata
• Subklinikus laesiók detektálása
N.tibialis SEP
N.tibialis SEP: negativ
N.tibialis SEP: sclerosis multiplex
P37: 51 ms P37: 41 ms
Visualis kiváltott válasz (VEP)
• Stimulálás: sakktábla mintaváltás, nagy ill. kis kocka mérettel
• Elvezetés: O1, Oz, O2
• Válasz: 3 komponens • P100 latencia
• Prechiasmalis lesiók
VEP
VEP: negativ
P100: 111 ms P100: 110 ms P100: 104 ms P100: 103 ms
VEP: jobb oldali neuritis retrobulbaris
P100: 104 ms P100: 124 ms
VEP: bal oldali neuritis retrobulbaris
Motoros kiváltott válasz (MEP)
• Corticospinalis pálya laesiok igazolására• Stimulálás: cortex és a spinalis gyökök
mágneses térrel, perifériás ideg elektromosan • Elvezetés: izomról• Centralis vezetési idő: corticalis latencia –
spinalis latencia• Mágneses stimulálás: rövid, nagy mágneses
térerő az idegszövetben elektr-t indukál
MEP
MEP: negativ
Jobb FV Bal FV Bal AVJobb AV
CMCT: 6,2 ms 6,9 ms 12,5 ms 12,9 ms
MEP: Sclerosis multiplex
Jobb FV Bal FV Jobb AV Bal AV
CMCT: 12,8 ms 6,1 ms
Liquor vizsgálat
• Szenzitivitás: 90%
• Rutin (sejtszám (50 alatt!), öszfehérje)
• Vér-liquor gát (albumin index)
• IgG index (Link index) / vagy Intrathacalis IgG szintézis, ELFO, isoelektromos fókuszálás OGP
McDonald kritériumrendszer
• Cél: – Klinikum mellett az MR vizsgálat fontossága – Diagnózis minél korábbi felállítása– Ál-positiv esetek kiszűrése
• Alapja:– A relapsusok időbeli / az MR eltérések térbeli
elkülönültségének igazolása (dissemination both in time and space), egyéb betegségek kizárása
McDonald kritériumrendszer
Klinikailag bizonyított SM:
Két relapsus - ami két külön laesiora utal:
Időbeli és térbeli elkülönültség (disszemináció) bizonyított
McDonald kritériumrendszer
Fokális betegség: Két relapsus – egy laesio
időbeli disszemináció bizonyítotttérbeli disszemináció bizonyítása szükséges
MR kritériumok – Barkhof, Tintore - vagy két v.több MR laesio + positiv liquor vagy új, más laesiora utaló relapsus
McDonald kritériumrendszer
Multifokális attack: Két laesiora utaló egy relapsus
térbeli disszemináció bizonyított,időbeli disszeminációt kell bizonyítani
MR kritériumok - új T2 góc megjelenése egy hónap múlva, ill. kontraszthalmozó góc három hónap múlva - teljesülése,
vagy másik relapsus
McDonald kritériumrendszer
Clinically Isolated Syndrome (CIS): Egy laesiora utaló egy relapsus
térbeli és időbeli disszeminációt kell bizonyítani
Térbeli: Időbeli:MRI kritériumok(Barkhof) vagy MRI kritériumok(új T2,2 v.több MR laesio+pos.liquor ill. kontraszthalm.góc)
vagy új relapsus
McDonald kritériumrendszer
Primer progressziv SM
Egy éven át tartó folyamatos rosszabbodás és
Kettő az alábbiakból:
a., Positiv MR (9 T2 laesio v. 4 T2 laesio + pos.VEP)b., Pozitiv gerinc MRI (két T2 laesio)c., Positiv liquor
Kezelés
• Relapsus kezelés: steroid, plazmaferezis
• Tüneti kezelés: • spazmus : tizanidin, baclofen
• autonom tünetek: detrusor hyperreflexia: anticholinerg szerek (oxybutinin)
detrusor-spinchter dyssinergia
• fatigue: amantadine
• paroxismalis tünetek: carbamazepine, gabapentine, lamotrigin
Immunmoduláló kezelés
• Interferon beta-1a im. heti 1x AVONEX• Interferon beta-1a sc. heti 3x REBIF• Interferon beta-1b sc. másnaponta
BETAFERON• Glatiramere acetate sc. naponta COPAXONE
• Mitoxantrone iv. három havonta (non-responderek, PRSM)
• Natalizumab (Tysabri – monoclonalis AT – T sejt migrációt gátolja)
Immunmoduláns kezelés mellékhatásai
• Interferon– Nab termelődés– Influenzaszerű tünetek
• (acut inj.hatás)
– Bőrtünetek
• Ellenjavallat: – Depresszio, graviditas
• Laborkontroll– Vérkép, májfunctio
• Glatiramere acetat– Acut inj.mh.
– Bőrtünetek
• Ellenjavallat: – graviditas
Immunmoduláns kezelés
• Előny: relapsus ráta csökkentése
• Korai kezelés, CIS kezelése• 1.relapsus: rosszabb prognózisú, magas rizikójú
betegcsoport (CIS súlyos klinikai tünetekkel, multifokalis tünetek, residualis tünetek, MR-en 3-nál több laesio)
• Gyakoribb adagolás/nagyobb dózis• Kombinációs kezelés, orális immunmodulánsok
Speciális kérdések
• Terhesség, szülés (immunmod.kezelés)
• Láz, infekció (pseudorelapsus)
• Védőoltások (influenza, hepatitis)
• Műtét, anaesthesia (spinalis)
Tüneti kezelés• Spacticitás (betegek 70%-a)
• Baclofen (Lioresal) – GABA analóg, maximum: 40-120mg/nap• Tizanidine (Sirdalud) –alpha-2 adrenerg agonista: maximum:36mg/nap• Dantrolene (Dantrium) – vázizmokon hat• Botulinum toxin – Ach felszab.gátlása – adductor spasmusban• Intrathecalis baclofen : 300-800ug/nap
• Vizeletürítési-tartási zavar (betegek 75%-a) - anamn, resid.vol.mérés!
• Detrusor hyperreflexia: anticholinerg szerek» oxybuynin (Ditropan, Oxytrol transdermal patch)» Melipramin» Desmopressin (DDAVP, synth.analogue of Vasopressin)
Sphincter-detrusor dyssinergia: » alpha-blokolók,izomrelaxánsok (sphincter lazítás) » cholinerg szerek (detrusor stimulálás),» intermittáló katéterezés
Tüneti kezelés / 2.
• Tremor (betegek 38%-a)
• CBZ, clonazepam, gabapentine, B6 vitamin,
• thalamotomia, deep brain stimulation (DBS)
• Paroxysmális tünetek• Carbamazepine, lamotrigine (Lamictal)
• Depresszió• SSRI (citalopram, fluoxetine, sertraline), psychotherapia
• Fatigue• amantadine
• Provokáló tényezők (láz, infectio, vaccinatio)
• Terhesség
• CIS-CDMS
• Immunmoduláló kezelés kezdete