SCLERODERMIE SYSTEMIQUESCLERODERMIE SYSTEMIQUE

Maladie auto immune systémiqueMaladie auto immune systémique atteinte petites artérioles, microvaisseaux, atteinte petites artérioles, microvaisseaux,

Tissu interstitielTissu interstitiel fibrose et atteinte des vaisseaux : peau, TD, fibrose et atteinte des vaisseaux : peau, TD,

poumons, coeur, reinspoumons, coeur, reins sclérose cutanée et atteinte fonctionnelle sclérose cutanée et atteinte fonctionnelle

d’organes vitaux=pcd’organes vitaux=pc

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

Facteurs fibrosantsFacteurs fibrosants : mécanismes inconnus, : mécanismes inconnus, rôle des cytokines profibrosantes TGF B, rôle des cytokines profibrosantes TGF B, PDGF-AA, défaut de régulation des fibroblates, PDGF-AA, défaut de régulation des fibroblates, activation des fibroblastes, augmentation des activation des fibroblastes, augmentation des composants du TC T institiel et intima des vxcomposants du TC T institiel et intima des vx

Facteurs vasculairesFacteurs vasculaires : Formes débutantes : rôle : Formes débutantes : rôle des lesions micro vasculaires avec activation des lesions micro vasculaires avec activation endothéliales (aug facteur VIII) et endothéliales (aug facteur VIII) et hyperperméabilité, activation hyperperméabilité, activation plaquettaires,infiltrat inflammatoire. plaquettaires,infiltrat inflammatoire. Phénomène de Raynaud. Lésions histologiques Phénomène de Raynaud. Lésions histologiques vasculaires vasculaires

Facteurs immunitairesFacteurs immunitaires : Anti nucléaires très : Anti nucléaires très fréquents prédisposition immunogénétique à fréquents prédisposition immunogénétique à developper une ScS (association avec les HLA developper une ScS (association avec les HLA DR 1,3,5,8 et 52)DR 1,3,5,8 et 52)

SIGNESSIGNES

Phénomène de RaynaudPhénomène de Raynaud (3 phases, phase “syncopale “ la plus (3 phases, phase “syncopale “ la plus typique). typique).

Rechercher ulcérations ou cicatrices pulpairesRechercher ulcérations ou cicatrices pulpaires

Capillaroscopie péri unguéale: mégacapillaires (microangiopathie organiques spécifiques)(microangiopathie organiques spécifiques)

SIGNESSIGNES

atteinte cutanéeatteinte cutanée (valeur dg++) : (valeur dg++) :

sclérodactyliesclérodactylie. Si sclérose (peau rigide, indurée) . Si sclérose (peau rigide, indurée) remonte au dessus de métacarpo-remonte au dessus de métacarpo-phalangienne=critère dg majeur. Atteinte cutané phalangienne=critère dg majeur. Atteinte cutané plus diffuse (visage, membres sup, puis tronc..) plus diffuse (visage, membres sup, puis tronc..) avec retentissement articulaireavec retentissement articulaire

calcificationscalcifications sous cutanées (doigts++) et de sous cutanées (doigts++) et de télangiectasies télangiectasies : doigts et visage, doigts boudinés: doigts et visage, doigts boudinés

Ulcères digitaux: cause Ulcères digitaux: cause majeure de morbidité et majeure de morbidité et de limitation fonctionnelle de limitation fonctionnelle de la SSde la SS

Fréquents et récidivantsFréquents et récidivants Impact important sur la Impact important sur la

qualité de viequalité de vie Très douloureuxTrès douloureux Cicatrisation lente et Cicatrisation lente et

difficiledifficile Diminution de la Diminution de la

fonction de la mainfonction de la main

Tube digestifTube digestif : :

troubles de la motilité oesophagiennes troubles de la motilité oesophagiennes (90%si recherchés). Pyrosis, brûlures. (90%si recherchés). Pyrosis, brûlures. Manométrie oesophagienne : hypotonie Manométrie oesophagienne : hypotonie du sphincter inf. FOGD. du sphincter inf. FOGD.

Possible atteinte I Grêle (colon, rectum).Possible atteinte I Grêle (colon, rectum).

Poumons Poumons

Premier facteur actuel de mortalité Premier facteur actuel de mortalité

Sd intestitiel avec fibroseSd intestitiel avec fibrose, pléurésie, SF tardifs. , pléurésie, SF tardifs. EFR avec TCO : Tr diffusion alvéolo capillaire au : Tr diffusion alvéolo capillaire au TCO, premier signe. Sd R. Diminution Capacité TCO, premier signe. Sd R. Diminution Capacité vitale fcLavage bronchoalvéolaire et TDM haute vitale fcLavage bronchoalvéolaire et TDM haute résol pour quantifier l’alvéolite précédant la fibroserésol pour quantifier l’alvéolite précédant la fibrose

HTAP++ (dyspnée).HTAP++ (dyspnée). Prtévalence de 10 à 15%HTAP Prtévalence de 10 à 15%HTAP à dépister une fois/an à dépister une fois/an

écho coeur (qd installée : insu tricuspidienne et (qd installée : insu tricuspidienne et HVD). Traitement++HVD). Traitement++

Rein Rein av : responsable des décès (crise rénale aigue avec av : responsable des décès (crise rénale aigue avec HTA, oligurie) HTA, oligurie) ac: dg et tt précoce avec iec (captopril, ac: dg et tt précoce avec iec (captopril, énalapril..). Bilan annuel : protéinurie 24h et énalapril..). Bilan annuel : protéinurie 24h et clearance créatinine et surveiilance régulière PA. clearance créatinine et surveiilance régulière PA.

CoeurCoeur péricardites, aN perf myocardepéricardites, aN perf myocarde

Articulations, musclesArticulations, muscles artharlgies, polyarthrite proche de la PR artharlgies, polyarthrite proche de la PR myopathie indolore ou myosite modéréemyopathie indolore ou myosite modérée

Autres : syndrome secAutres : syndrome sec OPH et/ou buccal fc OPH et/ou buccal fc

ECHO CARDIAQUE ANNUELLEECHO CARDIAQUE ANNUELLE

VIT > 3 m/s

(~ PAPs > 45 mm Hg)

VIT

VIT < 2.5 m/s

(~ PAPs < 30 mm Hg)

VIT 2.5-3 m/s

(~PAPs 30-45 mm Hg)

Pas de dyspnéeou dyspnée expliquéepar une autre cause

Dyspnée (nonexpliquée parune autre cause)

Pas d’HTAPSuspiciond’HTAP

Cathétérisme cardiaque droit

HTAPHTAP Complication grave, potentiellement mortelle Complication grave, potentiellement mortelle

des connectivitesdes connectivites Sclérodermie en 1er dans sa forme cutanée Sclérodermie en 1er dans sa forme cutanée

limitée (CREST)limitée (CREST) Mécanisme :Mécanisme :

-atteinte fibrosante spécifique du parenchyme -atteinte fibrosante spécifique du parenchyme pulmonaire pulmonaire -atteinte isolée des vx pulmonaires comme -atteinte isolée des vx pulmonaires comme HTAP primitive HTAP primitive -plus rare : dysfonction cardiaque -plus rare : dysfonction cardiaque (myocardite spécifique)(myocardite spécifique)

HTAPHTAP

Dg : Dépistage : échographie cardiaqueDg : Dépistage : échographie cardiaque Confirmation : cathétérisme droitConfirmation : cathétérisme droit avec avec

test de vasoréactivité sous monoxyde test de vasoréactivité sous monoxyde d’azote (NO) d’azote (NO)

Classification de I à IV selon la sévérité Classification de I à IV selon la sévérité fonctionnellefonctionnelle

AUTO ANTICORPS ASSOCIES A LAAUTO ANTICORPS ASSOCIES A LA SCLERODERMIESCLERODERMIE

AAN : >90%AAN : >90% Rôle pathogène non démontré dans SScRôle pathogène non démontré dans SSc

4 spécifiques :4 spécifiques :

Anti centromèresAnti centromères 30% 30% Antitopo Antitopo Isomérase IIsomérase I 10 à 20% (=anti Scl 70) 10 à 20% (=anti Scl 70) Anti ARN Anti ARN Polymerasede type IIIPolymerasede type III Anti Anti fibrillarine (=U3 RNP)fibrillarine (=U3 RNP)

Anti –PM-Scl : Sd de chevauchement SSc et polymyosite Anti –PM-Scl : Sd de chevauchement SSc et polymyosite

Outils dg et Pc car association à certaines atteintes viscérales (ex : Outils dg et Pc car association à certaines atteintes viscérales (ex : atteinte pulmonaire et anti scl70, anti U3RNP et Anti U1 RNP)atteinte pulmonaire et anti scl70, anti U3RNP et Anti U1 RNP)

non marqueurs d’activité comme dans le lupus (taux)non marqueurs d’activité comme dans le lupus (taux)

Anti SSA, SSB... : 5% Anti SSA, SSB... : 5%

CRITERES DG DE L’ARACRITERES DG DE L’ARA Critère majeurCritère majeur : infiltration cutanée proximale : infiltration cutanée proximale

Critères mineursCritères mineurs : : - sclérodactylie - sclérodactylie -ulcérations ou cicatrices pulpaires -ulcérations ou cicatrices pulpaires -fibrose pulmonire des deux -fibrose pulmonire des deux basesbases

Le critère majeur suffit au dg. Sinon, deux critères Le critère majeur suffit au dg. Sinon, deux critères mineurs dont la sclérodactylie sont nécéssairesmineurs dont la sclérodactylie sont nécéssaires

CRESTCREST : : association Raynaud, atteinte association Raynaud, atteinte oesophagienne calcinose sous cut, sclérodactylie, oesophagienne calcinose sous cut, sclérodactylie, télangiectasiestélangiectasies

Classification de Barnett Classification de Barnett 19881988

Type I : sclérodactylie isoléeType I : sclérodactylie isolée 50% 50% Type II : sclérodermie remontant Type II : sclérodermie remontant

35% 35% au-dessus des au-dessus des MCPMCP

Type III : sclérodermieType III : sclérodermie 15% 15% atteignant le tronc atteignant le tronc

Corrélations avec la survie à 10 ansCorrélations avec la survie à 10 ans Type I : 71%Type I : 71% Type II : 58%Type II : 58% Type III : 21%Type III : 21%

Classification de Le RoyClassification de Le Roy

Sclérodermie systémique diffuseSclérodermie systémique diffuse 1) Raynaud ayant débuté moins d’un an avant 1) Raynaud ayant débuté moins d’un an avant

le début des signes cutanés (sclérose ou le début des signes cutanés (sclérose ou œdème)œdème)

2) Atteinte sclérodermique acrale et proximale2) Atteinte sclérodermique acrale et proximale 3) Crissements tendineux3) Crissements tendineux 4) Atteinte précoce et significative des 4) Atteinte précoce et significative des

viscères : pneumopathie interstitielle, viscères : pneumopathie interstitielle, insuffisance rénale oligurique, atteinte insuffisance rénale oligurique, atteinte gastrointestinale diffuse, atteinte myocardiquegastrointestinale diffuse, atteinte myocardique

5) Absence d’anticorps anticentromère5) Absence d’anticorps anticentromère 6) Capillaroscopie : dilatations et destructions 6) Capillaroscopie : dilatations et destructions

capillairescapillaires 7) Anticorps antitopoisomérase I (30% des 7) Anticorps antitopoisomérase I (30% des

patientspatients))

Classification de Le RoyClassification de Le Roy

Sclérodermie systémique limitéeSclérodermie systémique limitée 1) Raynaud depuis des années1) Raynaud depuis des années 2) Atteinte cutanée acrale : limitée aux 2) Atteinte cutanée acrale : limitée aux

extrémités (mains, pieds, avant-bras) et à extrémités (mains, pieds, avant-bras) et à la face, ou absentela face, ou absente

3) Atteinte tardive de la vascularisation 3) Atteinte tardive de la vascularisation pulmonaire (HTAP), avec ou sans pulmonaire (HTAP), avec ou sans pneumopathie interstitielle, névralgie du pneumopathie interstitielle, névralgie du trijumeau, calcinoses cutanées, trijumeau, calcinoses cutanées, télangiectasiestélangiectasies

4) Incidence élevée d’anticorps 4) Incidence élevée d’anticorps anticentromères (70 – 80% des patients)anticentromères (70 – 80% des patients)

5) Capillaroscopie : dilatations capillaires 5) Capillaroscopie : dilatations capillaires le plus souvent sans zones désertesle plus souvent sans zones désertes

TRAITEMENTTRAITEMENT Aucun traitement de fondAucun traitement de fond d’efficacité prouvée d’efficacité prouvée

TT rein par IECTT rein par IEC si THA, Clearance de créatinine si THA, Clearance de créatinine diminue de 30 ml/mn ou devient<60, protéinuriediminue de 30 ml/mn ou devient<60, protéinurie

PR : inhibiteurs calciquesPR : inhibiteurs calciques....

Oesophage : TT symptomatiqueOesophage : TT symptomatique

PeauPeau : D pénicillamine, colchicine sur sclérose : D pénicillamine, colchicine sur sclérose cutanée : pas prouvécutanée : pas prouvé

Prednisone et /ou cyclophosphamide si atteinte Prednisone et /ou cyclophosphamide si atteinte pulmonaire évolutivepulmonaire évolutive

Formes évolutives viscérales : Formes évolutives viscérales : auto greffe de moelleauto greffe de moelle

TRAITEMENTTRAITEMENT

TT de HTAPTT de HTAP : : Inhibiteurs calciques oraux si patients Inhibiteurs calciques oraux si patients

répondeurs au NOrépondeurs au NO bosentan (Tacleer*) antogoniste mixte des bosentan (Tacleer*) antogoniste mixte des

récepteurs de l’endothéline ETA et ETB récepteurs de l’endothéline ETA et ETB Indications : HTAP des Indications : HTAP des patients en classe fonctionnelle III patients en classe fonctionnelle III (limitation marquée de l’activité physique)(limitation marquée de l’activité physique)

EndothélineEndothéline Polypeptide de 21 acides aminésPolypeptide de 21 acides aminés Exprimés par de nombreux tissusExprimés par de nombreux tissus : :

rein, foie, poumon et peau (fibres rein, foie, poumon et peau (fibres musculaires lisses et fibroblastes) musculaires lisses et fibroblastes)

Se lie à res récepteurs spécifiques Se lie à res récepteurs spécifiques (ETA and ETB)(ETA and ETB)

Provoque Provoque VasoconstrictionVasoconstriction InflammationInflammation Prolifération et fibroseProlifération et fibrose (mitogène (mitogène

puissant role potentiel dans le contrôle puissant role potentiel dans le contrôle de la matrice extracellulaire)de la matrice extracellulaire)

Endothéline-1 (ET-1) et Endothéline-1 (ET-1) et SclérodermieSclérodermie

Taux sériques élevés d’ET-1 dans la SS et la SS avec Taux sériques élevés d’ET-1 dans la SS et la SS avec HAP.HAP.

Augmentation des taux de ET-1 dans le liquide de Augmentation des taux de ET-1 dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire des malades atteints de SS.lavage bronchoalvéolaire des malades atteints de SS.

Lésions cutanées précoces : augmentation de Lésions cutanées précoces : augmentation de l’expression de l’ET-1 dans les vaisseaux et le tissu l’expression de l’ET-1 dans les vaisseaux et le tissu interstitiel ainsi que du nombre de sites de fixation. interstitiel ainsi que du nombre de sites de fixation.

Fibrose pulmonaaire : augmentation de l’expressionFibrose pulmonaaire : augmentation de l’expression de de l’ET-1 ainsi que du nombre de sites de fixationl’ET-1 ainsi que du nombre de sites de fixation

Agents bloquants du récepteur de l’endothéline Agents bloquants du récepteur de l’endothéline efficaces dans l’HTAP associée à la SS.efficaces dans l’HTAP associée à la SS.

Bosentan : agent bloquant Bosentan : agent bloquant les récepteurs de les récepteurs de

l’endothélinel’endothéline IndicationIndication

HTAP – 1HTAP – 1oo and 2 and 2oo

Indication potentiellesIndication potentielles Ulcères digitauxUlcères digitaux Fibrose de la SSFibrose de la SS Autres maladies fibrotiquesAutres maladies fibrotiques

Fibrose pulmonaire idiopathiqueFibrose pulmonaire idiopathique Atteinte rénale interstitielleAtteinte rénale interstitielle

PRINICIPAUX DG PRINICIPAUX DG DIFFERENTIEL DIFFERENTIEL

DE LA FIBROSE DE LA ScSDE LA FIBROSE DE LA ScS Pnemopathies intestitielles diffusesPnemopathies intestitielles diffuses

Fibroses pulmonaires idiopathiquesFibroses pulmonaires idiopathiques

Fibroses interstitielles professionnelles, Fibroses interstitielles professionnelles, environnementales ou iatrogènesenvironnementales ou iatrogènes

Et …Et … Signes à rechercher ?Signes à rechercher ?

Fibrose : arguments pour une Fibrose : arguments pour une Sclérodermie (1ers examens)Sclérodermie (1ers examens) Signes cutanés : sclérodactylie, sclérose, télangiectasies, Signes cutanés : sclérodactylie, sclérose, télangiectasies,

doigts boudinésdoigts boudinés

Sd de Raynaud, nécroses pulpaires ou cicatrices Sd de Raynaud, nécroses pulpaires ou cicatrices (punctiformes)(punctiformes)

autres SF : TD, arthralgies, dyspnée...autres SF : TD, arthralgies, dyspnée...

Bilan: Bilan: capillaroscopie, capillaroscopie, AAN avec anticentromères et antiscl70 et anti U3RNP AAN avec anticentromères et antiscl70 et anti U3RNP et Anti U1 RNP)et Anti U1 RNP)

autres selon signesautres selon signes