UNIVERZITET U TRAVNIKU FARMACEUTSKO-ZDRAVSTVENI FAKULTET SMJER: RADIOLOGIJA

Seminarski rad

NUKLEARNA MEDICINA

SCINTIGRAFIJA ŠTITNE ŽLIJEZDE

Profesor: Student: Rakita Dragoslav

Broj indeksa: 402/12

Travnik, April 2013. god.

Sadržaj

1. Uvod 3

2. Položaj i građa štitne žlijezde 4

3. Uređaji u scintigrafiji 5

4. Scintigrafija štitnjače 7

4.1. Definicija 7

4.2. Radiofarmaci i mehanizam biodistribucije 7

4.3. Metoda rada 8

4.4. Primjena 9

5. Zaštita 11

6. Zaključak 12

7. Literatura 13

2

1. Uvod

Scintigrafijom se mogu pregledavati gotovo svi organi ljudskoga tijela, te procijeniti njihov

izgled i funkcija, pa tako zaključiti da li su zdravi: mozak, štitna žlijezda pluća,  srce,  jetra,

bubreg, kosti, krvne žile i mnogi drugi. Vrlo često na scintigrafiju štitne žlijezde dolaze

bolesnici s promijenjenom funkcijom ili povećanjem štitne žlijezde (guša).

Scintigrafija štitnjače je slikovna metoda za dvodimenzionalni prikaz anatomije i

fiziologije štitnjače. Slikovni prikaz distribucije radionuklida, odnosno radiofarmaka, naziva se

scintigram. Scintigram je, dakle, prikaz morfologije nekog tkiva ili organskog sustava u

ovisnosti o funkciji stanica tog tkiva.

Najčešće medicinske indikacije za ovu pretragu su: čvorovi u štitnjači, evaluacija

palpabilnog čvora u štitnjači (funkcionalni/nefunkcionalni čvorovi), detekcija ektopičnog tkiva

štitnjače, subakutni tiroiditis, substernalana struma. Ograničenja scintigrafije štitnjače su

čvorovi manji od 1 cm i prekrivanje čvora normalnim tkivom. Na osnovi scintigrafije štitnjače

nije moguće razlikovati dobroćudne od zloćudnih čvorova. Komplementarne pretrage

scintigrafiji štitnjače su ultrazvuk štitnjače i eventualna ciljana citološka punkcija.

Od radiofarmaka danas se najviše primjenjuje Tc- 99m pertehnetat.

3

2. Položaj i građa štitne žlijezde

Štitna ili tireoidna žlijezda je žlijezda sa endokrinim lučenjem, koja se nalazi u vratnom

predjelu i sekretuje hormone tiroksin i tironin, koji regulišu metabolizam svih ostalih tkiva.

C ćelije štitne žlijezde sekretuju hormon kalcitonin, čija je uloga u regulaciji

koncentracije kalcijuma u krvi i ima antagonističko dejstvo parathormonu, koga luče paraštitne

žlijezde.

Štitna žlijezda je u obliku štita ili leptira i

nalazi se u vratnom dijelu neposredno ispod

grkljana, a ispred i sa strana dušnika.

Pričvršćena je za tireoidnu hrskavicu grkljana

i pokreće se prilikom gutanja. Sastoji se od

dva režnja, lijevog i desnog, koji su povezani

suženjem (lat: isthmus). Ponekad postoji i

treći, piramidalni režanj (lat: lobus

pyramidalis) u srednjem dijelu žlijezde. U

svakom režnju nalazi se veliki broj folikula,

koji su funkcionalne jedinice. Slika 1. Tiroidna i paratiroidna žlijezda

Folikuli su obloženi bazalnom membranom na kojoj se nalazi jedan red kockastih epitelnih

ćelija, koje sekretuju u unutrašnjost folikula supstancu koloid. Koloid sadrži glikoprotein velike

molekularne mase, tireoglobulin. Razlaganjem ovog molekula nastaju hormoni štitne žlijezde.

Između kockastih, epitelnih ćelija nalaze se i C-ćelije (parafolikularne ćelije), koje sekretuju

kalcitonin. Štitna žlijezda je jedna od većih žlijezda sa unutrašnjim lučenjem i njena težina je

oko 10-20 g. Neposredno iza štitne žlijezde sa obe strane prolazi povratni grkljanski živac (lat:

n. laringeus recurrens), bočno leži također sa obje strane zajednička karotidna arterija (lat: a.

carotis comunis), unutrašnja jugularna vena (lat: vena jugulsris interna) i živac vagus (lat: n.

vagus). Ispred je mišićni sloj prednje strane vrata.

Štitna žlijezda stvara i sekretuje u krv hormone: tiroksin, tironin i kalcitonin.

4

3. Uređaji u scintigrafiji

Scintigram je sumacijska 2D projekcija stvarnih 3D aktivnosti, a u sebi sjedinjuje podatke

o morfologiji i funkciji organa

Dva su osnovna ureñaja za sintigrafiju: scintigraf i gama kamera

1. SCINTIGRAF (skener)

Je pomični scintilacijski detektor u sondi s kolimatorom pomiče se postupno u redovima iznad

područja interesa impulsi se obrañuju gama spektrometrijom i podatci se direktno ispisuju na

papir ili film.

2. GAMA KAMERA

a) Detektor čija upotreba prevladava u nuklearnoj medicini zbog brojih prednosti nad

scintigrafom: bolja je kvaliteta snimke, ima veliko vidno polje, može snimati u svim

položajima, povećana je učinkovitost detekcije manjih aktivnosti, povećana je brzina snimanja,

zapis se može snimati i pohranjivati u memoriju…

Slika 3. Gama kamera je uređaj za dobijanje medicinske slike pomoću snimanja raspodele radionuklida emitera gama zračenja u telu.

b) Osnovni element je isti, kristal NaI (Tl),

uglavnom kružnog oblika, promjera (250-400mm)

zbog visoke gustoćeizvrsno apsorbira gama zrake

tanji kristali imaju bolju rezoluciju, ali slabije zaustavljaju zrake veće energije, pa se u

dijagnostici rabe radionuklidi s energijom do 400 keV.

5

c) Kolimator je olovni blok ili ploča s kanalićima koji usmjeravaju gama zrake, analogno

optičkim lećama osnovna uloga im je poboljšanje rezolucije i smanjenje raspršnog zračenja.

Više je vrsta kolimatora (sl.2):

paralelni – najčešće upotrebljavan, na kristalu daje

sliku izvora u prirodnoj veličini,

konvergentni – daje veću sliku,

divergentni – smanjuje sliku izvora,

pinhole – jedini daje obrnutu sliku izvora, ima

odličnu rezoluciju, ali manju učinkovitost, koristi se

za snimanje manjih organa: štitnjača, šaka…

Slika 2. Vrste kolimatora

d) Kompjutorizirane gama kamere povezane su s računalom što omogućuje pohranjivanje slike

u digitalnom obliku, matematičku obradu slike (poboljšanje kontrasta, otklanjanje šumova,

zaglađivanje) i izvođenje dinamičkih studija u kojima se računalno generiraju dinamičke

krivulje iz regija interesa te se tako podatci mogu analizirati ne samo kvalitativno već i

kvantitativno.

Dva su načina slikanja i prikaza podataka gama kamerom:

• planarni scintigrami: 2D slike 3D objekata (gubitak informacije o dubini)

• tomogrami: slike 3D volumena na temelju rekonstruiranih slika slojnih presjeka (SPECT)

6

4. Scintigrafija štitnjače

4.1. Definicija

Scintigrafija štitne žlijezde je slikovna metoda za dvodimenzionalni prikaz anatomije

fiziolofije i patologije štitnjače. Uz pomoć Tc-99m pertehnetata prikazuje se mehanizam

akumulacije, a pomoću radionuklida joda mehanizam akumulacije i organifikacije joda.

Scintigrafijom štitnjače dobijaju se podaci o veličini strume (povećanještitne žlijezde usljed

smanjenje sinteze hormona štitne žlijezde i hipotireoze, sl.3) ili čvora u štitnjači, o položaju

tkiva štitnjače na vratu i substernalno, o funkcionalnom stanju čvora, ektopičnom (udaljenom)

tkivu štitnjače. Takođe služi za procjenu hipertireoze, hipotireoze, tireoiditisa kao i kod

supresivnog i stimulacijskog testa.

Slika 3. Struma ili gušavost

4.2. Radiofarmaci i mehanizam biodistribucije

Od uvođenja u kliničku medicinu radionuklidi imaju vodeću ulogu u dijagnostici bolesti

štitnjače. Radiofarmaci su preparati koji sadrže jedinjenja ili biološke elemente obeležene

radionuklidima (atomi hemijskog elementa sa nestabilnoim jezgrima koji emituju višak

energije iz jezgra). Ispitaniku se daje radiofarmak, obično venskim putem pa se nakon nekog

vremena, koliko je potrebno za raspodelu markera po telu, vrši snimanje. Snimanje se obavlja

posebnim uređajem koji prati prostornu i vremensku raspodelu radiofarmaka u telu i na taj

način se dobija slika određenog organa ili organskog sistema gde se radiofarmak nakupio.

Najduže u primjeni je I-131-jodid. Relativno dugo vrijeme poluraspada (8 dana), znatno

ozračivanje i visoka energija doveli su do napuštanja ovog izotopa, osim u dijagnostici i

liječenju karcinoma štitnjače i u terapiji hipertireoze. Danas se najviše primjenjuje Tc-99m

pertehnetat koji se koncentriše u štitnjači transportnim mehanizmom joda, ali se ne

organifikuje, pa se ne može smatrati kompletnim obelježivačem jodnog metabolizma. Malo

ozračivanje i prikladna energija kao i dobijanje scintigrama za oko pola sata čine ga praktičnim

7

za rad. Zbog fizičkih svojstava i malog ozračivanja gotovo idealnim radionuklidom smatra se I-

123 koji se proizvodi ciklotronski, pa je skup i teže dostupan.

4.3. Metoda rada

Za scintigrafiju štitnjače danas se koristi uglavnom Gama-kamera sa pinhole-kolimatorom i

rezolucijom manjom od 1cm.

Prema tehnici snimanja razlikuju se statička i dinamska scintigrafija.

Statička scintigrafija se izvodi primenom radiofarmaka koje se vezuju u ispitivanom

organu. Snimanje se vrši posle određenog vremena od aplikacije, potrebnog za

akumulaciju radiofarmaka u ispitivanom organu. Planarna tehnika daje

dvodimenzionalnu prikaz distribucije radiofarmaka u celom organu, pa se snimanje vrši

u većem broju projekcija (položaja). Tomografskom tehnikom se prevazilazi problem

superponiranja i omogućava jasna vizuelizacija promena na scintigramima preseka

organa, napravljenim na nivou lezije.

Dinamska scintigrafija se izvodi u jednoj projekciji,

gama kamerom, povezanom sa digitalnim računarom.

Snimanje počinje istovremeno sa intravenskom

aplikacijom radiofarmaka i izvodi se u toku vremenskog

perioda koji odgovara ispitivanom fiziološkom procesu.

Celokupni period snimanja deli se na vremenske

intervale i za svaki interval se dobija po jedan

scintigram.  Slika 4. Scintigram štitnjače

Postupak rada:

• radiofarmaceutik100 MBq Tc99m IV

• Skeniranje posle 15 minuta

• Peroralno I123, I131

• Skeniranje posle 24 časa

Normalna štitnjača scintigrafski ima oblik leptira, a desni lobus često je malo veći.

Najčešće su varijacije normalne žlijezde, nedostatak ili velika količina tkiva u istmusu

(suženju), značajna asimetrija ili funkcionalno tkivo u piramidnom lobusu. Rjeđe varijacije su

nedostatak jednog lobusa, lingvalna ili substernalna struma.

8

4.4. Primjena

Kod difuzne hipertireoze štitnjača je na scintigramu povećana, ravnomjerne raspodjele

nukleida i intenzivnog prikaza. Najvažnija primjena scintigrafije štitnjače je u procjeni

palpatornog čvora. Uobičajeno je čvorove u štitnjači prma scintigrafskom prikazu podijeliti na:

• nefunkcionalne (hladne, sl.4) koji nakupljaju radionuklid slabije od ostalog tkiva i

• funkcionalne (vruće, sl.5)koji se intenzivnije prikazuju od normalnog tkiva

Slika 4. Hladni čvor Slika 5. Vrući čvor

Prikaz nefunkcionalnog hladnog čvoravažan je jer se tako prikazuje većina karcinoma, ali nije

specifičan jer su takvi čvorovi većinom benigni (oko 90%).

Utvrđivanjem funkcionalnog vrućeg čvora s velikom se vjerovatnoćom isključuje zloćudnost. Većina

funkcionalnih čvorova nije uniformnog prikaza već sadrži zone oslabljene akumulacije kao posljedica

degenerativnih promjena.

Netumorske bolesti štitnjače

1. tireotoksikoza s hipertireozom

• Basedowljeva/Gravesova bolest

• multinodozna toksična struma

• toksični adenom (sl.6)

• trofoblastiĉna bolest (abnormalni stimulator funkcije štitnjače)

• hipertireoza s povišenim TSH

• Jod-Basedowljeva bolest

9

Slika 6. Scintigram toksičnog adenoma štitnjače - pojačano nakupljanje radionuklida

2. tireotoksikoza bez hipertireoze

• tireotoksikoza fakticija

• ektopično tkivo štitnjače

• upale štitnjače

• tireotoksiĉna kriza (nelijeĉeni oblici hipertireoze)

3. hipotireoza

• u odraslog i u djeteta;

• primarna idiopatska hipotireoza; postablativna hipotireoza; sporadični kretenizam; trofoprivna

hipotireoza (poremećaj hipothalamus-hipofizne osi); hipotireoza s gušom; enedemski kretenizam;

gušavost povezana s lijekovima-Li),

4. upale štitnjače

• limfocitni tireoiditis/Hashimoto

• subakutni tireoidits/De Quervainov granulomatozni

TUMORSKE BOLESTI

1. benigni tumori

• adenom; potrebna punkcija za distinkciju uz navoĊenje UZVom;

2. maligni tumori

• papilarni (ne metastazira hematogeno), folikularni (metastazira heematogeno, metastaze dobro

osjetljive na jod), Hurthleovih stanica, medularni, anaplastični...

10

5. Zaštita

Sa stajališta zaštite od zračenja radionuklidi i radiofarmaci koji se koriste u nuklearnoj

medicini su otvoreni izvori zračenja, što znači da može doći do kontaminacije, za razliku od

zatvorenih izvora gdje to nije moguće.

Doza zračenja za bolesnika pri dijagnostičkim postupcima u nuklearnoj medicini usporediva je

s dozom zračenja koju bolesnici primaju pri radiološkim dijagnostičkim postupcima.

Zbog mogućeg štetnog dejstva, unošenje radionukleida u organizam opravdano je samo kada

radionuklidne metode daju kvalitetnije rezultate od drugih metoda. Pri tome treba voditi

račuina o polu, starosti i fiziološkom stanju organizma. Posebna opreznost je potrebna za decu i

trudnice i u njih radionuklidne metode imaju samo specifične indikacije.

Posle donošenja odluke o primeni radionuklidnih metoda obraća se velika pažnja na izbor

radiofarmaka. Prednost imaju čisti gama emiteri, sa selektivnom distribucijom u organizmu i

kratkim fizičkim vremenom poluraspada ili brzim izlučivanjem iz organizma. Oni se unose u

organizam u najmanjoj aktivnosti koja može da obezbedi željene dijagnostičke informacije.

Posle aplikacije radionuklida bolesnici se posebno evidentiraju u medicinskoj dokumentaciji, sa

označavanjem vrste radionukida i njegove aktivnosti.

11

6. Zaključak

Napredak u tehnologiji i razvoju radiofarmaceutika tokom proteklih godina omogućio je

veću pouzdanost u primjeni nuklearnomedicinskih procedura kod dijagnostikovanja i liječenja

oboljenja tireoidne žlijezde.

Scintigrafija zauzima vodeće mjesto u paleti dijagnostikih pretraga patologije štitne žlijezde i

ovakav način dijagnostikovanja oboljenja štitnjače u svakom slučaju predstavlja veliki pomak u

medicini, zajedno sa ostalim digitalnim tehnikama, poput ultrazvuka, PET skena, magnetne

rezonance i kompjuterske tomografije.

Scintigrafija štitne žlijezde i MRI mogu se smatrati komplementarnim dijagnostičkim

modalitetima za otkrivanje malignih i ostalih stanja na žlijezdi, s obzirom na činjenicu da je

utvrđen visok stepen povezanosti njihovih nalaza u cjelini, što omogućava njihovo međusobno

nadopunjavanje u kliničkoj primjeni

12

7. Literatura

1. Fizika - Slikovne dijagnostike za medicinare, Davor Eterović, 2011.

2. KLINIČKA NUKLEARNA MEDICINA, Darko ivančević, Damir Dodig,

ZvonkoKusić, Medicinska naklada, Zagreb 1999. godina

3. http://hr.wikipedia.org/wiki/Gama_kamera

4. http://hr.wikipedia.org/wiki/Scintigrafija#Scintigrafija_.C5.A1titnja.C4.8De

13