Sciatica Discala

7/22/2019 Sciatica Discala

http://slidepdf.com/reader/full/sciatica-discala 1/28

1

1.1. PREZENTAREA NOTIUNILOR DE ANATOMIE SI

FIZIOLOGIE A COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebrala reprezinta segmentul axial al scheletului trunchiului.Este alcatuita din 33-34 vertebre. Vertebrele sunt dispuse metameric una deasupra

alteia si sunt impartite,dupa regiunile carora le apartin, in:

vertebre cervicale(7),

toracale(12),

lombare(5),

sacrale(5),

coccigiene(4 sau 5).

Coloana vertebrala prezinta, in plan sagital (antero-posterior),4 curburi fiziologice:

cervicala,

toracala,

lombara,

sacrala.

Aceste curburi cresc rezistenta si elasticitatea coloanei vertebrale, menjinand

pozitia normala a corpului.

Fiecare vertebra este formata din

un corp vertebral in partea ventrala,

un arc vertebral, in partea dorsala.

Gaura vertebrala este cuprinsa intre arc si corp.

Prin suprapunerea vertebrelor se formeaza un canal in care se gaseste maduva

spinarii. Arcul vertebral poseda cate trei prelungiri apofize. Morfologia

vertebrelor difera de la o regiune la alta a coloanei, in funcjie de rolul lor.



2



3

Maduva spinarii si-a pastrat organizarea metamerica fiind alcatuita din mai multe

segmente suprapuse, fiecare dintre ele inervand schematic:

un teritoriu cutanat (dermatomer),

un teritoriu muscular (miomer)

un teritoriu visceral.

Macroscopic metameria este indicata de locul de origine in succesiune regulata, al

perechilor de nervi spinali. Toate neuromerele functioneaza ca un tot sub actiunea

coordonatoare si controlul centrilor superiori.

Asezare si raporturi:

Adapostita in canalul vertebral, maduva spinarii are:

ca limita superioara un plan orizontal care trece pe marginea superioara a

arcului posterior al atlasului,

ca limita inferioara un plan orizontal care trece prin discul separator dintre

prima si a doua vertebra lombara.

Lungimea ei este in medie de 43 cm la femeie si 45 cm la barbat.

Maduva nu ocupa in intregime lungimea si Iargimea canalului vertebral.



4

In largime maduva este separata de perefii ososi ai canalului printr-un spafiu

perimedular, impartit prin prezenta membranelor medulare de invelis,

meningele, intr-un spatiu epidural (cavum epidurale) cuprins intre peretele osos

si dura mater, un spatiu subdural virtual situat intre dura mater si arahnoida si un

spatiu subcrahnoidian (cavum subarachnoideale) cuprins intre arahnoida si pia

mater in care se gaseste lichidul cerebrospinal (liquor cerebrospinalis).

In lungime, din cauza ca maduva se termina la nivelul L2, nu exista o

corespondenta intre segmentele medulare si cele ale coloanei vertebrale:

maduva cervicala (pars cervicalis) se intinde pana la vertebra C6,

maduva toracica (pars thoracica) pana la T9,

maduva lombara (pars lumbalis) pana la vertebra T11,

maduva sacro-coccigiana pana la L2.

Ca o consecinta, radacinile nervilor spinali care se indreapta spre orificiile

intervertebrale pentru a parasi canalul vertebral iau o directie cu atat mai oblica

caudal cu cat distanta dintre neuromerul de origine sj orificiul intervertebral de

acelasi numar, este mai mare.

Astfel:

in regiunea cervicala si inferioara diferenta este de doua vertebre,

in regiunea toracica superioara de trei vertebre,

in regiunea toracica inferioara de patru vertebre,

in regiunea lombara inferioara de cinci vertebre,

in regiunea coccigiana de 11 vertebre.

Asa se explica de ce incepand din regiunea toracica inferioara radacinile devindin ce in ce mai lungi, distanta intre originile lor foarte mici si de ce sunt nevoite

sa se apropie una de alta de asa maniera incat ajung sa acopere si sa ascunda

conul medular si filum terminale, luand dispozitia numita in "coada de cal".



5

Caracterele regionale ale vertebrelor lombare

Corpul vertebral e cel mai voluminos dintre corpurile vertebrale ale

rahisului. Diametrul transversal al corpului vertebral depaseste evident

diametrul antero-posterior, si creste de la o vertebra la alta in sens cranio-

candal.

Bureletul marginal al fetelor corpurilor vertebrale este pronuntat, cel de la

fata inferioara fiind intotdeauna mai gros si mai evident. Partea centrala a fetei

corpurilor vertebrale prezinta doua zone si anume:

una periferica, langa bureletul marginal care este ciuruita,

una centrala care corespunde nucleului pulpos.

Bordurile marginale sunt rotunjite si destul de iesite in afara pe partile

laterale ale corpului vertebral. Suprafata circumferentiala a corpului vertebral e

mai scobita transversal, fapt ce se datoreaza bordurilor marginale care sunt mai

dezvoltate. Pe corpul vertebrei lombare se afla ligamentul vertebral longitudinal.

Pe primele trei se prinde stalpul diafragmatic drept, iar pe cel stang numai



6

primele doua. Pe fetele laterale ale corpurilor vertebrale se prind fascicule ale

psoasului si pe vertebra a doua lombara, arcada psoasului.

Pediculii vertebrali pleaca de pe partea superioara a corpului vertebral

si sunt orizontali, grosi si scurti. Marginile lor superioare si inferioare sunt

scobite, delimitand prin suprapunere.

Lamele vertebrale au forma patrulatera, sunt groase si sunt orientate usor

oblic de sus in jos, dinainte-inapoi si dinauntru in afara. Pe marginea superioara

a fetei posterioare, ca si pe marginea inferioara a fefei anterioare, se prind

ligamentele galbene.

Apofiza spinoasa este o lama osoasa groasa, patrulatera, indreptata

orizontal dinainte-inapoi. Scade ca dimensiune la ultimele doua vertebre lombare.

Pe fetele laterale se gaseste cate o creasta osoasa care le divizeaza in doua

campuri. Pe campul superior se insera muschiul interspinos lombar si trans-

verso-spinos. Pe campul inferior se prinde muschiul interspinos lombar

subiacent. Marginea superioara da insertie ligamentului interspinos. Marginea

inferioara prezinta un tubercul si o creasta pe care se prinde ligamentul interspinos

subiacent. Varful apofizei spinoase si marginea ei posterioara dau insertie

ligamentelor supraspinoase, fasciei lombo-toracice si muschiului dorsalul mare.

Pe primele trei apofize spinoase se mai prinde si muschiul din{at posterior si

inferior. Pe ultimele patru vertebre lombare se prinde portiunea lombo-dorsala a

muschiului lungul spatelui.

Apofizele transversale care mai sunt numite si apofize transversale L2 si

L3 sunt mai bine reprezentate.

Pe fata anterioara si spre radacina apofizei transverse se insera muschiul

psoas, iar spre varf, tot pe aceeasi fata, insera muschiul patratul lombelor.

La baza fetei posterioare se gaseste un tubercul numit tubercul accesoriu

sau apofiza stiloida Broca, pe care se insera fascicole mediale ale lungului



7

dorsal. De la tuberculul accesoriu pleaca o creasta care imparte fata

posterioara a apofizei costiforme intr-un camp superior pe care se insera

muschiul intercostal si fascicole externe din portiunea lombara a

lungului spatelui.

Pe marginea superioara a apofizei se insera muschiul intertransversal

lateral al lombei.

Pe marginea inferioara se insera muschiul intertransversal lateral al lombei

din spatiul urmator.

Pe varful apofizei costiforme se prinde aponevroza posterioara a

muschiului transvers abdominal, patratul lombelor pe primele patru

lombare, ligamentul lombocostal Henlle pe primele doua lombare si

ligamentul iliolombar pe ultimele doua lombare.



8

Apofizele articulare au forma specificata de segment de cilindru plin

sau gol.

Apofizele articulare superioare ale primelor 3 vertebre lombare sunt mai

departe una fata de apofizele articulare inferioare. In schimb cele ale vertebrelor

L4 si L5 se gasesc la egala distanta cu cele inferioare. Apofizele articulare

superioare pleaca in directie sagitala de la unirea pediculilor, a lamelor

vertebrale si a apofizelor costiforme. Ultimele 2 apofize articulare au o directie

ce deviaza putin in afara.

Pe marginea posterioara a apofizei articulare se gaseste un tubercul numit

tuberculul mamilar sau metapofiza, pe care se insera fascicule ale muschilor

intratransversali lombari cat sj fasciculele interne ale lungului dorsal.

Apofiza articulara inferioara pleaca de pe marginea inferioara a lamei

vertebrale. Are forma unui segment de cilindru plin si priveste inainte si in afara.

Gaura vertebrala este triunghiulara si mai mica in raport cu dimensiunile

corpului vertebral.

DISCURILE INTERVERTEBRALE

Aceste formatiuni sunt asezate intre fetele de contact ale corpului vertebral

la nivelul rahisului articulat. Ele sunt in numar de 23, primul gasindu-se intre

axis si cea de-a 3-a vertebra cervicala, iar intre corpul celei de a-5-a vertebra

lombara si fata articulara a bazei sacrului.

In general, fiecare disc intervertebral are forma unei lentile biconvexe ce se

muleaza in spatiul intervertebral prin comprimarea sa de catre suprafetele

articulare. Datorita acestui fapt, portiunea mijlocie a discului este mai bombata,

iar circumferinta apare pe fata anterioara si pe fetele laterale ale vertebrelor in

forma unei benzi transversale.



9

Marginea posterioara a circumferintei discului este usor scobita si raspunde

canalului rahidian. Pe fata anterioara a circumferintei discului intervertebral se

prinde ligamentul vertebral longitudinal. In schimb, pe fata posterioara a

circumferintei sale, deci in canalul vertebral, ligamentul vertebral, longitudinal

posterior adera foarte putin de circumferintele discului, favorizand astfel

hernierea nucleului pulpos in canalul rahidian.

Inaltimea discului intervertebral e mai mare la mijlocului lui. La periferia

acestuia inaltimea este variabila, depinzand de curburile sagitale ale corpurilor

vertebrale. Astfel in regiunea lombara discul este mai inalt( 10-12 mm la nivelul

celei de a 3-a si a 4-a vertebra lombara).



10

NERVUL SCIATIC

Nervul sciatic este cel mai mare nerv. El iese din bazin prin marea

scobitura sciatica, sub muschiul piriform, trece intre trohanterul mare si

tuberozitatea ischiatica si coboara apoi pe fata posterioara a coapsei, pana in

spatiul popliteu, unde se termina prin biftircarea in nervii:

sciatici popliteu extern

sciatic popliteu intern.

Inca de la origine, nervul sciatic este format din acesti doi nervi, stransi intr-

o teaca conjunctiva comuna. Uneori, diviziunea sciaticului se face in partea

superioara a coapsei.

In regiunea coapsei, trunchiul sciatic da ramuri musculare pentru:

muschiul semitendios,

muschiul semimembranos,

portiunea lunga a bicepsului si aductorul mare, provenind din

contigentul sciatic popliteu intern,

portiunea scurta a bicepsului femural provenind din contigentul

sciatic popliteu extern.

Nervul sciatic popliteu extern (ramurile posterioare L4-L5). Dupa ce se

desface din trunchiul sciatic in spatiul popliteu, coboara in jurul partii posterioare

a bicepsului femural, inconjoara gatul peroneului, aflandu-se in santul peroneal

intre os si muschiul lung peronier si apoi se imparte in ramuri terminale.

In spatiul popliteu, nervul da ramuri senzitive, importante fiind cele pentruarticulatia genunchiului si nervul cutanat peronier, pentru fata laterals a gambei,

maleola externa si partea laterala a piciorului si a degetului V.



11



12

Ramurile terminale se distribuie astfel:

ramura recurenta articulara inerveaza articulatia genunchiului si

tibioperoniera; accesoriu, muschiul tibial anterior.

ramura tibiala anterioara (nervul peroneal profund) inerveaza muschiul

tibial anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul propriu al halucelui,

pediosul: articulatia gleznei sj suprafata ei cutanata, precum si articulatiile

primelor doua degete.

ramura musculocutanata ( nervul peroneal artificial ) inerveaza muschii

poronieri, suprafata cutanata a dosului piciorului, o parte a halucelui §i

portiunile din degetele II-V pana la a doua falanga.

Nervul sciatic popliteu intern ( ramuri anterioareL4-L5) coboara in spatiul

popliteu, in continuarea trunchiului sciatic, trece apoi prin inelul solearului ( de

unde este denumit nerv tibial posterior) in loja posterioara a gambei, dand la

nivelul gleznei cele doua ramuri terminale: nervul plantar medial, echivalentul medianului

nervul plantar lateral, echivalentul cubitalului.

Ramurile motorii ale trunchiului sciatic popliteu intern inerveaza:

muschii gastrocnemian,

muschiu popliteu,

muschiul plantar subtire,

muschiul solear,

muschiul tibial posterior,

muschiul flexorul lung al halucelui.



13

Din punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomazat cu ramura cutanata

peroniera, inerveaza pielea portiunii dorsolaterale a gambei si marginea laterala a

piciorului, precum si articulatiile gambei.

Nervul plantar medial da ramuri motorii la:

muschiul flexor scurt al degetelor,

abductorul halucelui,

flexorul scurt al halucelui si primii lombricali: ramurile senzitive

inerveaza partea mediala a plantei si primele III-IV degete, precum si

falanga lor unghiulara

Nervul plantar lateral da ramuri la:

muschii patratului plantar,

abductorul degetului mic,

interososii plantari si dorsali; ramurile cutanate inerveaza partea

laterala a plantei si ultimele doua degete (cu falanga lor unghiulara).

Nervul sciatic are functii:

motorii,

senzitive

trofice

La motilitate el comanda:

flexia gambei pe coapsa prin ramuri, care inerveaza muschii gemeni si

muschii plantari.

extensia dorsala a degetelor si piciorului, cu mentinerea boltei plantare esteasigurata de nervul sciaticul popliteu extern, care merge la muschii pediosi

s muschii extensori ai degetelor ca si flexia plantara a piciorului si a

degetelor, adductia, rotatia interna si abductia degetelor.

Marele nerv sciatic da nastere celor doua ramuri:



14

nervul sciatic popliteu extern, nerv al extensiei,

nervul sciaticpopliteu intern, nerv al flexiei.

Radacinile L4 ale nervului sciatic comanda muschii fesieri si muschii

antero-externi ai gambei, radacina L5 actioneaza pe gambierul anterior, muschiul

extensor propriu al halucelui.

Radacinile S1-S2 executa flexia, inerveaza muschiul triceps sural si

muschii flexori ai degetelor, iar radacina S3 inerveaza numai partea inferioara a

fesei.



15

SCIATICA DISCALA

1.2. PREZENTAREA TEORETICA

Este o boala care face parte din reumatismul degenerativ inflamator. Durerea

localizata in regiunea lombara ca si cea care iradiaza de-a lungul membrului

inferior constituie o referinta extrem de frecventa ce determina incapacitatea de

munca cu repercursiuni economice importante.

Sciatica prin hernie discala este cea mai frecventa forma clinica a nevralgiei

sciatice.

Ea poate fii de mai multe feluri:

- sciatica discala prelungita;- sciatica discala hiperalgica;

- sciatica discala paralizanta.

1. DEFINITIE

Sciatica discala este o conditie patologica in care o portiune din masa gelatinoasa

ce alcatuieste interiorul discului vertebral se deplaseaza in lateral “bomband”

discul, penetreaza sau chiar rupe invelisul exterior al discului.



16

2. EPIDEMIOLOGIE

Sciatica apare la indivizii

adulti intre 25-50 de ani si cu deosebire dupa varsta de 40 de ani.

mai frecvent la barbati decat la femei ceea ce se poate explica prin faptul ca

barbatii sunt mai expusi traumatismelor si surmenajului functional al

coloanei.

mai frecvent la indivizii care sunt supusi prin profesiunea lor, traumatismelor

si eforturilor. 62%-65% dintre bolnavii cu sciatica sunt muncitori manuali.

Sciatica se intalneste mai mult la partea sanga deoarece, in cursul miscarilor

obisnuite dreptacii fac o flexie spre dreapta a coloanei vertebrale, tractiunile

cele mai mari fiind suportate de muschii vertebrali si de segmentul lombar

din stanga.

Nevralgia sciatica este o algie radiculara care traduce suferinta unei radacini a

nervului sciatic, mult mai rar o atingere a trunchiului nervos propriu-zis. Ea rezulta

in majoritatea cazurilor dintr-un conflict discoradicular consecutiv unei hernii

intraradiculare la nivelul discului intervertebral L4-L5 sau L5-S1.

3. ETIOPATOGENIE

Afectiunea intereseaza in special adultul intre 30-60 ani, afecteaza ambele sexe, dar

predomina la sexul masculin.

Discul intrvertebral, principalul element de unire intre vertebre, este format dintr-

un nucleu pulpos (formatiune ovoida, gelatinoasa si omogena) si un inel fibros

(format din lamele fibroase dispuse concentric in jurul nucleului pulpos). Insertia

lamelelor fibroase pe platourile vertebrale este mai profunda si mai solida anterior

si lateral decat posterior - exista deci o fragilitate fiziologica in partea posterioara a

inelului. Deasemenea, numai partea posterioara a inelului fibros este inervata de

catre nervul sinu-vertebral (ramura recurenta a radacinii nervoase posterioare) care



17

inerveaza si ligamentul longitudinal posterior - aceste structuri sunte deci mai

sensibile si distensia lor este dureroasa.

Deterioarea structurii discului survine fiziologic cu varsta dar este accelerata prin

traumatisme, tulburari statice ale coloanei, obezitate, unele afectiuni metabolice; o

predispozitie genetica este posibila. Nucleul pulpos isi pierde omogenitatea, isi

reduce volumul apoi degenereaza fibros, se atrofiaza si se poate fragmenta. La

nivelul inelului fibros apar fisuri care pot fi radiare sau fante concentrice. Aceste

fante explica pe de o parte migrarea intradiscala, care corespunde deschiderii unei

fante concentrice si angajarii unui fragment de nucleu (aceasta angajare este

dureroasa daca se realizeaza inspre partea posterioara , inervata a discului si

repetarea angajarii explica caracterul repetitiv al durerii lombare) si pe de alta parte,

herhernia discala, care corespunde angajarii unui fragment de nucleu intr-o fanta

radiara a inelului si exteriorizarii sale dincolo de lamelel cele mai superficiale ale

acestuia. Migrarea fragmentului poate sa se produca postero-lateral, cel mai

frecvent, este dureroasa (lumbago acut, lombalgie cronica de origine discala) se

poate comprima structurile nervoase vecine - radacini sau chiar coada de cal, sau

antero-lateral, nedureroasa dar capabila sa induca osteofitoza interdiscoligamentara.

4. PATOGENIE

Se disting trei feluri de factori

Factori predispozitivi:

anomalii congenitale (sacralizări, lombazări, etc.)

constituţia individului (sunt predispuşi la hernie de disc obezii,

persoane cu viaţă sedentară şi cele neobişnuite cu efortul);

insuficienţa ţesutului conjunctiv de susţinere.

Factori favorizanţi: modificările fiziologice şi patologice ale discului, herniile

imature, puncţia lombară, sarcina şi naşterea, anumite poziţii ocupaţionale ale

individului.



18

punctuaţia lombară; favorizarea producerii herniei de disc prin puncţionarea

inelului fibros astfel creându-se un loc de minimă rezistenţă, iar eforturile

ulterioare pot determina hernia la acest nivel.

Sarcina; produce accentuarea lordozei lombare, cu micşorarea spaţiilor

vertebrale lombare în partea posterioară (tasarea discului) la care se adaugă

factorii predispozanţi şi factorul determinat (traumatisme sau eforturi

prelungite în cursul travaliului), se formează hernia de disc.

Factorii determinanţi: traumatismul (existent în antecedente la 70% din cazurile

bolnavilor cu hernie de disc) care pot fi puternic şi aplicat direct pe coloana

vertebrală (cădere, ridicarea unei greutăţi mari, eforturi în timpul naşteri etc.) sau

mai slab, dar repetat (tuse, strănuturi sau mişcări greşite). Traumatismele mici şi

repetate asupra coloanei vertebrale produc procese degenerative indirecte sau

posttraumatice ale discului; la un efort ulterior, chiar neînsemnat, apare hernia.

Orice traumatism exercitat vertical asupra rahismului are drept consecinţă

exagerarea curburilor coloanei. De câte ori se produce o flexiune sau o extensie

fiziologică liberă ( neînsoţită de o contracţie a muşchilor antagonişti), nucleul se

deplasează şi astfel se eliberează presiunea corpului situat deasupra lui , jucândrolul lui fiziologic de rulment. Din punct de vedere mecanic se realizează adevărate

pârghii, în care rezistenţa se află la nivelul nucleului pulpos, menţinut între pereţii

ce îl cuprind şi nu se poate elibera de presiune decât herniind. Astfel intr-o flexiune

exercitată asupra unui rahism cu extensorii contractaţi, nucleul tinde să fie împins

înapoi, iar partea anterioară a discului se micşorează. Nucleul, nefiind compresibil,

herniază prin pereţii care îl înconjoară sau împinge ţesutul discal în canalul

rahidian.

O hernie de disc este de origine traumatică atunci când, imediat la câteva ore

sau zile după traumatism au apărut simptomele clinice ale herniei de disc iar pe

radiografii găsim fragmente mici de os din marginea vertebrei.



19

Funcţionarea normală a discului intervetebral este rezultantă a două forţe

mecanice care se opun reciproc: rezistenţa aparatului de contenţie reprezentat de

inelul fibros şi presiunea la care nucleul pulpos este supus în inel.

Mecanismul acţiunii discului migrat asupra sacului dural şi asupra

rădăcinilor. În funcţie de sediul, hernia comprimă sacul dural (hernia mediană, care

dă dureri locale, lombalgii), sau rădăcina (hernia posterolaterală, care dă dureri

radiculare sciatice). Ultima situaţie e cea mai frecventă. Hernia comprimă de obicei

o singură rădăcină, rareori două rădăcini în acelaşi timp (hernia discului L4-L5

comprimă rădăcina L5 şi mai puţin rădăcina S1). Suferinţa rădăcinii sub

compresiunea şi tracţiunea herniei trece prin trei stadii:

stadiul I (sindromul de iritaţie, parestezii şi dureri)

stadiul al II-lea (sindrom de compresiune, semne de excitare în

interiorul rădăcinii comprimate, anestezice etc. )

stadiul al III-lea (sindrom de întrerupere sau paralizie radiculară;

ultima fază de leziune radiculară; paralizia teritoriului muscular

periferia al rădăcinii atinse).

Mecanismul compresiunii radiculare depinde de localizarea, volumului şiconsistenţa herniei, de unghiulaţia şi situaţia rădăcinii în foramen.

Factorul vascular joacă un rol eficient în mecanismul durerii. Hernia de disc

produce congestie radiculară duramater şi în formaţiunile anatomice peridurale,

care dă staza în venele mari epidurale şi perimedulare: comprimă artera radiculară

şi astfel se produc tulburări circulatorii pa rădăcini şi chiar în conul terminal. În

consecinţă, durerile radiculare se accentuează şi apar simptome neurologice date de

suferinţa teritoriilor care prezintă tulburări vasculare. Din cauza radiculitei de staza

durerilor sciatice pot persista multă vreme după operaţie.

Dacă hernia de disc evoluează de multă vreme, se produce arahnoidita

traumatică aseptică, care accentuează durerile şi uneori o face să devină chiar

continuă şi să persiste după operaţie. Procesul congestiv dural produce o îngroşare



20

a ligamentului galben care contribuie la accentuarea durerii, durere ce se datorează

modificărilor locale (strâmtarea găurii de conjugare) şi se tratează medical.

Intermitenţa durerilor este dată de tulburări vasculare, de poziţia discului şi

de integritatea rădăcinii senzitive. Există un plex venos intra şi extradural al

rădăcinilor. O hernie este tolerată atâta timp, cât circulaţia arterială şi venoasă a

rădăcinii este normală. Staţiunea bipedă prelungită, frigul, umezeala, pot determina

o congestie în acele plexuri venoase. Congestia produce un edem în disc, care brusc

poate provoca o ştrangulare a rădăcinii.

Modificările anatomopatologice ale discului se împart în patru stadii:

stadiul I - dezorganizarea structurii discului intervertebral;

stadiul al II-lea – migrarea posterioară a fragmentelor nucleului pulpos prin

fisurile inelului fibros;

stadiul al III-lea – produce hernia de disc în canalul vertebral constituind

hernia de disc posterioară;

stadiul al IV-lea – constă dintr -o deteriorare discală intensă, leziuni

degenerative ale platourilor vertebrale, cu formarea de osteofilie. Originea

osteofilitelor este multiplă. Prin dezagregarea nucleului pulpos se impune în libertate acid hialuronic,

care ajungând la periferia discului, vine în contact cu celulele conjunctive

subligamentare şi exercită asupra acestor celule o acţiune stimulantă, ajungând să

formeze osteofite.

Leziunile trunchiului sciatic, cu etiologie foarte variata, pot fi de cauza

vertebrală (cele mai frecvente hernii discale, însă şi morb Pott, tumori primitive sau

matastazice, traumatisme, de multe ori în cadrul sindromului de coadă de cal),

luxaţii coxofemurale sau pot apărea în urma manevrelor de reducere a luxaţiei,

osteoartrite sacroiliace, fracturi ale bazinului, compresiuni exercitate de capul fetal

sau de forceps, răniri directe (cuţit sau glonţ), elongare (la sportivi sau în caz de



21

tracţiune a membrelor inferioare la nou născuţi), injectări în trunchiul sciatic al

unor substanţe medicamentoase, unele nevrite toxice sau vitotice.

5. DIAGNOSTIC CLINIC

Durerea este simptomul dominant de obicei o lombalgie, brusc instalata,

urmata de iradierea durerii in membrul inferior. Aceasta lombalgie poate fi

precedata de episoade de lumbago sau de lombosciatalgie. In cateva ore de la debut

sau cateva zile, iradierea durerii se sistematizeaza in raport cu suferinta radacinii

comprimate:

L5 - regiunea lombara, fesa, fata postero-externa a coapsei, fata externa a

genunchiului, fata antero-externa a gambei, trece inaintea maleolei externe,

fata dorsala a piciorului pana in degetul mare;

S1 - fata posterioara a coapsei, genunchi si molet, trece in spatele maleolei

externe si se termina pe fata plantara a piciorului sau pe marginea sa externa

pana la degetul V.

In cazurile in care durerea nu atinge piciorul - “sciatica trunchiata” -

diferentierea suferintei radacinii L5 de S1 este dificila - de ajutor sunt atunci paresteziile prelungind durerea, care au aceeasi valoare localizatoare.

Intensitatea durerii este variabila de la un subiect la altul dar totdeauna

accentuata de tuse, defecatie, declansata de catre mers, ortostatiune si uneori de

pozitie asezata - este calmata prin decubit.

Examenul bolnavului in ortostatism evidentiaza frecvent o atitudine antalgica:

disparitia lordozei lombare, uneori cu cifoza lombara (in plan sagital) si scolioza cu

concavitatea homolaterala durerii sau heterolaterala (in plan frontal). Limitarea

mobilitatii coloanei, cu redoare a regiunii lombare se observa la miscarea de flexie

anterioara a corpului - la incercarea de a atingesolul cu mana bolnavul este nevoit

sa flecteze membrul inferior interesat - proba Neri. Presiunea mediana sau



22

paramediana la nivelul discurilor L4-L5 sau L5-S1 este dureroasa, declansand

sciatalgia.

La bolnavul in decubit dorsal se constata manevre de elongatie ale nervului

dureroase:

manevra Lasegue - ridicarea progresiva a membrului inferior, in extensie

declanseaza durerea la un unghi foarte redus (in herniile discale loluminoase

se poate intalni si un semn Lasegue controlateral - durere produsa de

manevra executata la membrul inferior sanatos);

manevra Bonnet - flexie pasiva a gambei pe coapsa, a coapsei pe bazin cu

adductia brusca a membrului inferior provoaca durere.

Clasicele puncte Valleix, in lungul nervului sciatic, sunt dureroase: punctul

lombar juxtavertebral, in scobitura ischiatica, inapoia tronhanterului mare, mijlocul

regiunii posterioare a coapsei, fosa poplitee, partea laterala a gatului peroneului,

tendonul lui Achile, regiunea plantara.

Examenul neurologic poate evidentia tulburari de ortostatiune (dificila din

cauza lombalgiei) si mers (care capata aspect “salutator” - bolnavul inclina

trunchiul spre partea bolnava si executa o flexie exagerata a membrului inferior bolnav) cu limitare antalgica a miscarilor active din articulatiile membrului inferior.

Uneori exista un deficit motor veridic, dar discret, in sciatica comuna, interesand

gambierul anterior, peronierii laterali si extensorul degetelor in hernia L5 sau

flexorii degetelor in hernia S1 si realizeaza in aceste caz sciatica parezanta; mai rar

deficitul motor poate fi importantm fiind asociat cu hipotonie si amiotrofie rapida

realizand sciatica paralizanta.

Reflexul achilian poate fi diminuat sau abolit in sciatica S1.

Pe langa tulburarile subiective de sensibilitate, care domina tabloul clinic, se

pot ontalni si modificari obiective - hipoestezie superficiala, in special distala: la

nivelul fetei dorsale a piciorului si degetul mare - L5 si la nivelul marginii externe a

piciorului si degetul V - S1.



23

Consecutiv unei hernii discale voluminoase mediane se poate intalni sciatica cu

sindrom de coada de cal. Se recunoaste prin asocierea sciatalgiei, de obicei

bilaterala, cu un tablou de compresiune de coada de cal inalt sau mediu: paralizie

distala, flasca, cu amiotrofii ale membrelor inferioare (cu reflex cutanat in flexie),

cu abolirea reflexului achilian si anal, cu anestezie in sea si tulburari genito-

sfincteriene.

Forme clinice:

sciatica parezanta sau paralizanta - deschisa;

sciatica cu sindrom de coada de cal - deschisa;

sciatica hiperalgica - definita prin intensitatea deosebit de mare a durerilor

care nu sunt influientate de antalgice si antiinflamatoare;

sciatica trunchiata, fie inalta, durerea numai pe fata posterioara a coapsei, fie

pur distala;

sciatica bilaterala determinata fie prin doua hernii simultane, fie de catre o

hernie mediana voluminoasa;

sciatica in bascula prin hernie migranta;

sciatica persistenta sau recidivanta dupa ablatia discului datorata: unei

fibroze reactionale ingloband radacina, persistentei unui fragment de disc

herniat, unei epidurite postoperatorii, coexistentei de leziuni artrozice

comprimand radacina sau unui teren psihic labil

6. DIAGNOSTIC PARACLINIC

Trebuie precedate de un examen somatic complet si un tuseu pelvin. Sunt

necesare:

cercetarea VSH, electoforezei si hemoleucogramei care vor fi normale in

sciatica discala sau pot fi patologice in sciatica avand drept cauza procesele

infectioase sau tumorale; Studiul metabolismului fosfocalcic şi dozarea



24

fosfatazei alcaline sunt utile ori de câte ori constatăm o rarefiere a tesutului

osos (osteoporoză, osteomalacie); dozarea acidului uric, introdermoreacţia la

tuberculină, testele serologice pentru Brucala, testele de depistare a

factorului reumatoid, electromiografia pot fi de asemenea utile.

examene radiologice:

a) standard - sunt necesare patru clisee in pozitie ortostatica: bazin fata,

rahis lombar fata si profil, disc L5-S1 fata. Acest examen ofera date despre

integritatea scheletului, precizeaza sediul unui conflict disco-radicular,

prezenta unei anomalii congenitale sau de dezvoltare, prezenta unor

metastaze osoase sau a unei spondilodiscite, etc.

b) examene de imagiere de a doua intentie:

Tomodensitometria permite vizzualizarea unei hernii discale mediane,

paramediane, laterale, foraminala sau eventual un fragment de disc migrat. De

asemeni se poate diagnostica un canal lombar strant, o malformatie asociata,

prezenta unei tumori, unei sondilodiscite, etc.

IRM studiul in plan sagital, realizat in secventa T1, da informatii asupra

anatomiei rahisului de la o gaura de conjugare la alta, studiul in secventa T2 permite aprecieri in special asupra starii discului, realizand efecte

pseudomielografice.

Sacoradiculografia (cu substante de contrast hidrosolubile) nu evidentiaza

direct hernia discala ci rasfrangerea acesteia asupra radacinii sau fundului de sac

dural.

Rachicenteza si examentul lichidului cefalorahidian sunt utile in unele cazuri

de exemplu in hernii de disc, procese compresive de alta natura - cand se pot

evidentia semne care indica blocarea pasajului lichidian, cu probe manometrice

pozitive, si disociatie albuminocitologica.

EMG cu masurarea vitezei de conducere este necesara in unele cazuri de

sciatica “trunchiata” si in special in diagnosticarea sindroamelor canalare.



25

7. DIAGNOSTIC POZITIV

Acest diagnostic se pune pe baza datelor culese din anamneza (eforturi fizice),

evoluţia în două etape: (lumbago, apoi sciatică), apoi crize, modificarea durerilor în

raport cu poziţia corpului.

Diagnostic de localizare se face pe baza semnelor clinice obiective, la care se

asociază examenele complementare (radiografia, mielografia, examenul L.C.R),

vor fi rezervate unor cazuri care prezintă circumstanţă specială.

8. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Este necesar cu:

Nevralgia crurala sau obturatorie - traiect diferit al durerii, eventual

modificari neurologice particulare (abolirea reflexului rotulian, teritoriul

tulburarilor obiective de sensibilitate).

Durerile de origine coxo-femurale sau sacro-iliaca se elimina prin

evidentierea unei limitari a mobilitatii coxo-femurale sau prin aparitia durerii

la presiunea directa a articulatiei sacro-iliace si studiul radiografiilor de bazin.

Durerea articulara posterioara in cadrul unui sindrom Maigne (asociind

benzi de celulalgie, mialgii si tenalgii) poate imbraca uneori un aspect

pseudoradicular. Trebuie exclusa prin absenta tuturor semnelor neurologice,

semnul Lascgue negativ, cu exacerbarea durerilor la presiunea directa a

apofizei spinoase.

Dureri arteritice trebuiesc excluse uneori si daca semiologia poate duce la

confuzii de diagnostic, un exercitiu oscilometric va fi necesar.

9. EVOLUTIE si PROGNOSTIC



26

Folosind mijloacele terapeutice actuale în cea mai mare parte din cazuri

disparitia durerilor apare între 2 săptămâni şi o lună. De obicei după această

perioadă persistă parestezii care pot să dureze 3-4 luni. Intensitatea durerilor şi a

contracturilor musculare este legată în mod obişnuit de formele cu evoluţie mai

prelungită. Aceeaşi menţiune se poate face pentru sciaticile care apar la indivizii

mai tineri.

Unele forme dureroase se dovedesc rebele la tratament sau numai în mod

trecător sensibile. Dintre aceste cazuri se remarcă formele de sciatică cu nevrită sau

sciatica paralizantă.

10. COMPLICATII

Cele mai frecvente complicatii ale herniei de disc netratate sunt reprezentate de:

1. Durer i cronice provocate de hernia de disc

Apar tocmai din cauza faptului ca discul herniat apasa pe structurile nervoase de la

nivelul canalului vertebral. Durerile pot fi severe sau de intensitate moderata si

necesita tratament medicamentos si kinetoterapie, fizioterapie, masaj. Toate acestea

ajuta la calmarea durerilor. Doar la 10% dintre bolnavi ar fi necesar tratamentulchirurgical, daca durerile sunt atroce si simptomatologia nu diminua dupa 6 luni de

tratament nechirurgical (amintit mai sus).

2. Afectarea mobili tatii si a functiei senzitive a membrelor provocate de hern ia de

disc

In cazul herniei de disc cervicale sunt afectate membrele superioare, iar in cazul

celei lombare sunt afectate membrele inferioare, deoarece discul herniat comprima

nervii ce inerveaza segmentele corporale amintite. De obicei, simptomatologia este

unilaterala, adica doar unul dintre membre (drept sau stang) este afectat.

3. I ncontinenta sfincteri ana provocata de herni a de disc

Apare in cadrul sindromului de coada de cal generat de hernia de disc lombara.

Incontinenta sfincteriana presupune pierderea controlului vezicii urinare, cu



27

incontinenta urinara (pierdere de urina) si pierderea controlului colonului si a

actului de defecatie.

4. Leziuni permanente ale maduvei spinarii provocate de hernia de disc

Apar destul de rar si sunt generate de discul herniat care comprima maduva si poate

determina mici leziuni permanente ale acesteia. Din cauza complicatiilor care pot

sa apara in timp, hernia de disc nu trebuie neglijata. Trebuie urmat tratamentul

stabilit de catre medic si este necesara adoptarea unui stil de viata adecvat, pentru a

preintampina agravarea bolii.

11. TRATAMENT

a) Tratamentul igieno-dietetic

Acesta se compune dintr-un regim alimentar cu proteine de calitatea I (carne,

brânză, ouă, lapte).

Va avea minimum 3 mese pe zi, dar aici se va avea grijă la repartizarea

meselor în funcţie de tratamentul balnear.

Se va evita o alimentatie hipercalorică (glucide în exces) există risc de

supraponderalitate ţinând seama de faptul că un pacient, în mod brusc, este obligatsă păstreze repaus la pat.

În acest regim va intra şi o alimentaţie desodată din cauza

antiinflamatoarelor de tip cortizon şi indometacin, care reţin ionii de sodiu şi

implicit apa.

Cum de regulă boala respectivă se asociază cu anemia, se recomandă un

tratament antianemic. Tot aici se mai poate recomanda un tratament de tonifiere

generală cu polivitamine de tipul:

Vitamina B (tractul nervos);

Vitamina E (refacerea musculară);

Vitamina C.

b) Tratamentul medicamentos



Se recomandă medicamente analgezice (pentru cuparea durerii) şi antiinflamatorii:

- aspirină;

- indometacin;

- fenilbutazonă;

- brufen;

- infiltraţii paravertebrale, epidurale sau peridurale cu hidrocortizon şi xilină; în

formele hiperalgice folosim cure scurte (7-10 zile) de prednison (grijă la

alimentaţia desodată).

Se mai recomandă:

- medicamente decontracturante;

- clorzoxazon 750 mg/zi;

- mydocalm 750 mg/zi;

- diazepam 10 - 15 mg/zi.

Sunt utile în prima parte a episodului dureros când contractura musculară antalgică

menţine poziţia vicioasă.

c) Tratamentul chirurgical

Nu constituie un tratament de rutină al sciaticii prin heraie de disc, el esterezervat numai unor forme clinice particulare;

- sciatica paralizantă (în acest caz intervenţia chirurgicală pentru a fi eficace,

trebuie realizată de urgenţă);

- sciatica prelungită şi sciatica hiperalgică ce nu răspund la un tratament

medical corect şi perseverent.

Tratarnentul sciaticii nediscale este constituit din tratamentul afectiunii

cauzale: Morbul Pott, boala Hodkin, neoplasm de prostată.

Documents

Sciatica Discala