PSIHOLOG BADALE FLORIN SEBASTIANCENTRU DE ZI PENTRU BOLNAVI PSIHICI

SCHIZOFRENIE

F20.

GENERALITĂŢI

limba greacă

(schizein = a despica, a scinda, phren = minte, suflet)

nu se identifică cu termenul de „personalităţimultiple‟(acea tulburare psihică de tipul „ Dr. Jekyll-Mr. Hyde‟ ).

Explicaţia e urmatoarea :‟scindarea „ se produce mai degrabă între individ şi lumeaînconjuratoare şi nu numai în interiorul lui.

GENERALITĂțI CONTINUARE

Schizofrenia este o tulburare mentală care

conduce la deficite psihosociale majore şi

dizabilităţi pentru mulţi dintre cei care sunt

afectaţi.

CELEBRITĂŢI

A beatiful mind, John Nash, interpretat de

Russel Crowe.

Premiul Nobel pentru economie: “echilibrul lui

Nash”

The Soloist

5

“He saw the world in a way no one could have imagined.”

6

THE SOLOIST

GENERALITĂŢI

Semiologia:

disciplina care se ocupa de identificarea şi apoi

interpretarea simptomelor (manifestări ale bolii

percepute de bolnav) şi a semnelor (aspecte

patologice puse în evidenţă de examinator) cu

scopul stabilirii diagnosticului. Suspiciunea clinică

diagnostică este în direcţia unei boli sau unui

sindrom (complex de manifestări patologice

comune pentru boli diferite).

PSIHOZĂ VS. NEVROZĂ

Psihoza:

Tulburarea psihotică consta într-o modificare importantă a perceperiişi înţelegerii lumii, având drept consecinta un comportamentneadecvat, ce necesită internarea pentru tratament.

“Psihozele” pot fi condiţionate reactiv psihogen, dar mai ales“endogen” (deci prin cumulul interior al unor cauze ce se înlantuie întimp).

Eşec în crearea unei imaginii corecte/reale asupra lumii exterioare

Pacientul oferă prioritate unei lumi interne

Sensul este mai important decât raţionalitatea

Dezorganizarea personalităţii

PSIHOZA

Termen generic care înseamnă alterarea:

Capacităţii mentale şi a funcţiilor cerebrale

superioare

Răspunsului afectiv

Capacităţii de a recunoaşte realitatea

Capacităţii de comunicare şi stabilire a relaţiilor cu

ceilalţi

SCHIZOFRENIA ESTE O PSIHOZĂ?

DA, PENTRU CĂ:

Alterează funcţiile cerebrale superioare cum ar fi: gândirea, percepţia, memoria, decizia, atenţia, motivaţia, abilităţile sociale şi relaţionale, capacitatea de a planifica şi controla acţiunea

Perturbă exprimarea şi trăirea sentimentelor şi emoţiilor, sub forma ostilităţii, agresivităţii sau vidului emoţional

Provoacă o deformare a realităţii

Antrenează scăderea relaţiilor familiale, sociale şi amicale

NEVROZA

Tulburarea nevrotică constă în modificări psihice care nu perturbă grav percepţia şi

înţelegerea lumii, permiţând continuarea vieţii subiectului în comunitate, dar implică

variate suferinţe subiective intense (anxietate, frică, obsesii, tristete, etc.), ce

determină inhibiţii în comportament şi expresie precum si o egodistonie ( = dezacord

al subiectului cu sine) şi deseori o dependenţă de alţii.

Tulburările nevrotice sunt condiţionate predominent psihogen sau prin stresori

psiho-sociali, dar aspectele clinice (simptomele) de tip nevrotic pot fi prezente si în

suferinţe somatice sau endogene.

Contactul cu realitatea este păstrat

Persoana rămâne relativ adaptată la mediu sau la viaţa socială

Persoana este conştientă că are o problemă de sănătate mintală

SINDROM VS. TULBURARE

DEFINIŢIE: sindromul este format din semne şi

simptome care se asociaza frecvent având un

substrat funcţional comun şi o coerenţă internă

ATENŢIE: sindromul nu reprezintă un diagnostic

de boală deoarece poate avea mai multe

etiologii, iar într-un episod de boală se pot

întâlni mai multe sindroame.

SCHIZOFRENIA

Debutul

între ultima parte a adolescenţei şi mijlocul anilor 30, debutul anterior adolescenţei

fiind rar (deşi au fost raportate cazuri cu debut la etatea de 5 -6 ani).

Schizofrenia poate debuta, de asemenea, mai târziu în viaţă (de ex., dupăetatea de 45 de ani). Cazurile de schizofrenie cu debut tardiv tind a fi similare

cu schizofrenia cu debut precoce, deşi au fost observate un număr de diferenţe.

Etatea medie la debut pentru primul episod psihotic de schizofrenie sesituează între începutul şi mijlocul anilor 20 pentru bărbaţi, şi în ultima parte a

anilor 20 pentru femei.

Debutul poate fi brusc sau insidios, dar majoritatea indivizilor prezintă un tip defază prodromală constând din dezvoltarea lentă şi progresivă a uneidiversităţi de semne şi simptome (de ex., retragere socială, pierderea

interesului pentru şcoală sau serviciu, deteriorarea igienei şi ţinutei,comportament insolit, accese coleroase).

EVOLUŢIE

Etatea la debut poate avea, atât semnificaţiefiziopatologică, cât şi prognostică.

Indivizii cu o etate mai mică la debut sunt cel maiadesea bărbaţi şi au o adaptare premorbidă mai rea,performanţă educaţională mai scăzută, anomaliistructurale cerebrale mai evidente, semne şi simptomenegative mai proeminente, deteriorare cognitivă maievidentă, după cum reiese la testarea neuropsihologică,şi un deznodămant mai rău.

Invers, indivizii cu debut mai tardiv sunt cel maiadesea femei, au anomalii structurale cerebrale saudeteriorare cognitivă mai puţin evidente, şi au, deasemenea, un deznodămant mai bun.

EVOLUŢIE: PROGNOSTIC

Factori care sunt asociaţi cu un prognostic mai bun: absenţa anosognoziei (lipsa conştiinţei tulburării), a fi femeie, evenimentele precipitante, perturbarea afectivă asociată, diagnostic şi tratament precoce, complianţa continuă la tratament (adică, tratamentul precoce şi continuu

predictează un răspuns mai bun la tratamentul cu medicamente antipsihotice de mai tarziu),

durata scurtă a simptomelor fazei active, funcţionarea interepisodică bună, simptome reziduale minime, absenţa anomaliilor structurale cerebrale, funcţionarea neurologică normală, un istoric familial de tulburare afectivă nici un istoric familial de schizofrenie.

ETIOLOGIE (CAUZALITATE)

Factorii de risc pentru schizofrenie includ:

factori genetici (de exemplu, istoricul familial, microdeletia cromozomului 22qll),

istoric familial, vârsta înaintată a tatălui (peste 50 de ani), incompatibilitatea RH, expunerea prenatală la stres maternal, complicaţii în timpul sarcinii şi la naştere.

factori de mediu (de exemplu, expunerea prenatală la agenţi patogeni, complicaţii obstetricale).

Factori de risc diferiți, probabil, interacţionează pentru a mări riscul pentru boala.

CRITERII DE DIAGNOSTIC SCHIZOFRENIE

Criteriile de diagnostic pentru Schizofrenie

A Simptome caracteristice două (sau mai multe) dintre următoarele simptome, fiecare prezent o porţiune semnificativă de timp in cursul unei perioade de o lună (sau mai puţin, dacă sunt tratate cu succes)

(1) idei delirante,

(2) halucinaţii,

(3) limbaj dezorganizat (de ex., deraieri frecvente sau incoerentă); (4) comportament catatonic sau flagrant dezorganizat,

(5) simptome negative, adică aplatizare afectivă, alogie sau avoliție.

Notă: Este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, dacă ideile delirante sunt bizare ori halucinaţiile constau dintr-o voce care comentează continuu comportamentul sau gândurile persoanei, ori două sau mai multe voci care conversează între ele

B. Disfunctie socială/profesională. O porţiune semnificativă de timp de la debutul perturbării, unul sau mai multe

domenii majore de funcţionare, cum ar fi serviciul, relaţiile interpersonale oriautoîngnjirea, sunt considerabil sub nivelul atins anterior debutului (sau cânddebutul are loc în copilărie ori în adolescentă, incapacitatea de a atinge nivelulaşteptat de realizare interpersonală, şcolară sau profesională)

C. Durata

Semne continue ale perturbării persistand timp de cel puţin 6 luni. Aceastăperioadă de 6 luni trebuie să includă cel puţin o lună (sau mai puţin, dacă sunttratate cu succes) de simptome care satisfac criteriul A (adică, simptome ale fazeiactive) si poate include perioade de simptome prodromale sau reziduale in cursulacestor perioade prodromale sau reziduale, semnele perturbăm se pot manifestanumai prin simptome negative ori două sau mai multe simptome menţionate lacriteriul A , prezente intr-o formă atenuată (de ex, convingeri stranii, experienţeperceptuale insolite)

D. Excluderea tulburării schizoafective şi a tulburării afective

Tulburarea schizoafectivă şi tulburarea afectivă cu elemente psihotice au fost excluse, deoarece

fie (1) nici un fel de episoade depresive majore, maniacale sau mixte nu au survenit concomitent cu

simptomele fazei active, ori (2) dacă episoadele au survenit in timpul simptomelor fazei active,

durata lor totală a fost mai scurtă in raport cu durata perioade lor, activă si reziduală

E. Excluderea unei substanţe/condiţii medicale generale Perturbarea nu se datorează efectelor

fiziologice directe ale unei substanţe (de ex , un drog de abuz, un medicament) sau unei condiţii

medicale generale

F. Relaţia cu o tulburare de dezvoltare pervasivă Dacă există un istoric de tulburare autistă sau

de altă tulburare de dezvoltare pervasivă, diagnosticul adiţional de schizofrenie este pus, numai

dacă idei delirante sau halucinaţii proeminente sunt, de asemenea, prezente timp de cel puţin o

lună (sau mai puţin, dacă sunt tratate cu succes)

SIMPTOME

TRĂSĂTURI ALE SCHIZOFRENIEI

Simptome pozitivehalucinații

Idei delirante

Deficite cognitiveAtențieMemorie

Fluență verbalăfuncții executive (ex. abstractizarea)

DEFICIT FUNCȚIONALrelații interpersonale

servici//școală

autoîngrijire

Simptome negativeAnhedonia

Aplatizare afectivăAvolițiaRetragere socială

Alogia

Simptome afectiveDepresie/AnxietateAgresivitate/Ostilitate

Suicidalitate

DezorganizareVorbire

Comportament

SIMPTOMELE POZITIVE

Se referă la experienţe senzoriale, gânduri sau comportamente care sunt prezente la o persoană dar care sunt absente în mod normal la persoanele fără o tulburare psihică.

Pentru mulţi pacienţi simptomele pozitive fluctuează în intensitatea lor de-a lungul timpului şi sunt episodice, atunci când apar necesitând spitalizarea persoanei, dacă ele constitue o ameninţare a siguranţei pacientului sau a celorlalţi din jur (Pratt and Mueser, 2002). În acest caz, scopul intervenţiei este de a reduce frecvenţa acestor simptome (Drummond and Duggal, 1997).

SIMPTOMELE NEGATIVE

Sunt definite prin absenţa saudiminuarea comportamentelor sau emoţiilor care sunt în mod obişnuit prezente la persoanele fără o tulburare psihică.

Aceste simptome sunt relativ stabile de-a lungul timpului şi au impact pervasiv asupra abilităţii pacientului de a funcţiona în societate (Pratt and Mueser, 2002).

Evoluţia de-a lungul timpului a unui grup de simptome poate fi independentă de celelalte şi nu se poate afirma că prin îndepărtarea simptomelor intrusive, pozitive funcţionarea socială a persoanei se va îmbunătăţi în mod spontan (Drummond and Duggal, 1997).

SIMPTOMATOLOGIE- DELIRURILE

Credinţe puternice care conduc la distres sau

interferează cu viaţa pacientului afectând

relaţionarea cu ceilalţi.

Tradiţional, delirul descrie credinţe inacurate,

iraţionale, neinfluenţabile.

Sunt susţinute cu o convingere absolută

MODALITATE DE ABORDARE

Oricât de ciudate ar fi aceste credinţe, există

concepţia că ele nu trebuie schimbate, ci

trebuie să se încerce înţelegerea lor şi trebuie

explorate consecinţele acestora împreună cu

pacientul.

TEHNICI COGNITIV COMPORTAMENTALE

Chestionarea periferică

Chestionarea socratică

Testarea gradată a realităţii

Lanţuri inferenţiale

Menţinerea colaborării

HALUCINAŢIILE

Gânduri proprii persoanei care i se par ca provenind din afara minţii sale.

Eşecul de a recunoaşte halucinaţiile ca fiindgânduri personale delimitează graniţa dintreobsesie şi halucinaţie

Specialiştii încurajează persoana să seconcentreze şi să lucreze mai mult cuexperienţa halucinatorie, să înţeleagă şi sămanifeste mai multe abilităţi de a face faţă.

MODELUL VOCILOR

1. Nu vocile sunt importante

2. Evaluarea de către beneficiar a acestora

conduce la dizabilitate şi la distres

3. Problema persistă datorită vigilenţei, a

comportamentelor de siguranţă şi datorită

evitării confruntării

EXPLORAREA HALUCINAŢIILOR

Cum explică individul aceste voci?

Persoana crede că vocile sunt puternice?

Crede că vocea este binevoitoare sau rău

voitoare?

Cred că au vreun control asupra vocilor?

REPERE ÎN INTERVENŢIA ÎN HALUCINAŢII

1. Lucrează cu credinţele despre voci sau experienţe: ex. Origini, omnipotenţă.

2. Dezvoltă o alternativă la credinţa sa

3. Strategii de coping: ca o modalitate de a testa credinţe despre voci, în special despre omnipotenţa acestora.

4. Dacă vocile conduc la distres lucrează cu conţinutul vocilor ca şi cu o simplă idee. Probează realitatea a ceea ce spune.

Aplatizarea afectivă

este extrem de frecventă

faciesul persoanei pare a fi imobil şi indiferent,

contactul vizual este redus,

reducerea limbajului corporal.

Deşi o persoană cu aplatizare afectivă poate zâmbi

şi devine mai caldă ocazional, gama expresivităţii

sale emotionale este evident diminuată cea mai

mare parte a timpului

Alogia

sau sărăcia limbajului

se manifestă prin răspunsuri scurte, laconice, seci.

Individul cu alogie pare a avea o diminuare a

stocului de idei, care se reflectă în scăderea

fluienţei şi productivităţii limbajului.

Aceasta trebuie distinsă de refuzul de a vorbi,

judecata clinică necesitând observarea în timp şi în

diverese situaţii.

Avoliţia

se caracterizează prin incapacitatea de a iniţia şi

persevera în activităţi orientate spre un scop

Persoana poate sta aşezată lungi perioade de

timp şi manifestă puţin interes în a participa la

muncă sau activităţi sociale.

ELEMENTE CHEIE

Alianţa terapeutică- o prioritate

Abordare colaborativă în explorarea

simptomelor

Acceptarea experienţei subiective a pacientului

Confruntarea indirectă a simptomelor

Se încearcă reducerea distresului relaţionat cu

simptomele

Reducerea stigmei relaţionate cu schizofrenia

MODELUL STRES VULNERABILITATE

JC okt 03

First Episode Psychosis - model

1st critical period

DUP Treatment

2nd critical period

Recovery

Relapse

Prodromal phase Psychosis phase Recovery phase

39

jc

1. FAZA PRODROMALĂ

Tendinţe spre singurătate/retragere– probleme sociale, profesionale sau legate de

educaţie

Izbucniri afective

Tulburări ale percepţiei

Credinţa că lumea este diferită sau stranie

Suspiciozitate crescută faţă de alte persoane

Dificultăţi în concentrarea atenţiei

Dificultăţi în a înţelege ceea ce citesc sau aud

Sentimente de tristeţe, furie sau anxietate

Probleme profesionale sau şcolare

Relaţii sociale restrânse

Interes scăzut în ceea ce priveşte înfăţişarea sau îmbrăcămintea

Alimentaţie nesatisfăcătoare şi modificări în calitatea, durata somnului

Copii ciudaţi

2. FAZA PSIHOTICĂ

“Eu sunt în lume sau eu sunt lumea?”

Halucinaţiile confirmă gândirea delirantă

Gândurile şi acţiunile sunt controlate de alţii

Rezistenţă în a se relaţiona la oricine sau la

orice din lumea exterioară

Omnipotenţă şi singurătate profundă

3. FAZA PSIHOTICĂ TÂRZIE

Delirurile sunt mai des chestionate şi mai puţin susţinute

“Insule de normalitate” cu frecvenţă mai ridicată

Gânduri depresive mai proeminente în confruntarea cu realitatea

Tendinţa de a căuta protecţia în psihoză

Cooperarea cu terapeutul depinde de cine poate fi de încredere?

4. FAZA DE RECUPERARE (de obicei mai puţin

de trei luni)

Separare între lumea internă şi lumea externă

Rămân anumite “umbre” psihotice

Durere, Ruşine-uşurare

Trăieşte cu memoria psihozei şi cu

conştientizarea propriei vulnerabilităţi

SCHIZOFRENIA CRONICĂ

1/3 din cazurile de schizofrenie se cronicizează

Lumea externă se îmbină cu lumea internă

Control deficitar al unui viitor aşteptat

Între două focuri: substimulare vs. suprastimulare