Schädelhirntraum –und Volumentherapie

Prim. Priv.-Doz. Dr. Karl Heinz StadlbauerAnästhesiologie und IntensivmedizinSalzkammergut-KlinikumStandort Vöcklabruck

Conflict of interest

- Anästhesie, MUI

- AOP Orphan Pharmacuticals AG

- Amomed Pharma GmbH

- Orion Pharma GmbH

• Häufigste Todesursache Patienten unter 45a

• Verkehrsunfälle, Sport und Freizeitunfälle

• Jahr 2000: 228.594 Patienten behandelt (D)

• Jahr 2012: 254.594 Patienten (+ 10 % !)

Schädelhirntrauma

Monroe-Kellie-Doktrin

• Summe der drei Komponenten in der Schädelhöhle bleiben gleich um den ICP konstant zu halten.

– Hirnsubstanz (ca. 1200-1300 ml)

– Liquor (ca. 150 ml)

– Arterielles und venöses Blut (ca. 150 ml)

Monroe-Kellie-Doktrin

Intrakranielle Druck-Volumen-Kurve

Juratli TA et al., Anaesthesist (2015) 64:159-174.

• Druck innerhalb des knöchernen Gehirnschädels

– Beim Erwachsenen <10-15 mmHg

– Beim Kind < 3-7 mmHg

Intrakranieller Druck – ICP

• Vigilanzminderung

• Übelkeit

• Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit

Klinische Zeichen – ICP

• Tiefe Bewusstlosigkeit

• Ipsilaterale Mydriasis mit Lichtstarre

• Cushing Trias (arterielle Hypertonie, Bradykardie, respiratorische Störung Cheyne-Stokes-Atmung)

Einklemmung

• CPP = MAP – ICP

– Zerebralen Blutfluss

– Zerebrale Sauerstoffversorgung

– gesunden Erwachsenen > 50 mmHg

– SHT > 60 mmHg

Zerebrale Perfusionsdruck

Zerebrale Autoregulation

Willie CK et al., J Physiol (2014) 841-859.

CerebralvasculärerWiderstand

Hämodynamik

𝑈 = 𝑅 𝑥 𝐼

Δ𝑃 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐹𝑙𝑢𝑠𝑠

Hämodynamik

𝑈 = 𝑅 𝑥 𝐼

Δ𝑃 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐹𝑙𝑢𝑠𝑠

Blutdruckmonitoring

Ziel

Fluss: Kapitän

Druck: 1. Offizier

Zerebrale Perfusion

• Primäre Schädigung

– Trauma (Parenchymverletzungen, Blutungen, …)

– Therapeutisch nicht beeinflussbar

• Sekundäre Schädigung (ev. beeinflussbar)

– Zerebrale Ischämie

– Hirnödem

– Inflamationsreaktionen

Schädigungsformen

Schädigungsformen

Therapeutische Sofortmaßnahmen

Hypoxämie - Intubation

S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung (2016)

• Propofol– CAVE: Blutdruck

• Barbiturate– Keine Evidenz für besseren Outcome

• Dormicum / Ketamin– Hämodynamisch instabilen Patienten

– Neuroprotektiv ??

Narkose-Einleitung

Narkose-Einleitung

Juratli TA et al., Anaesthesist (2015) 64:159-174.

Narkose-Einleitung

• Normoventilation

– etCO2 ~35 mmHg

• Oxygenierung

– SpO2 > 95%

Beatmung

Hypotonie vermeiden

Chesnut RM et al., Acta Neurochir Suppl (Wien) 1993;59: 121-5.

Blutdruckmonitoring

Rhodes A et al., Critical Care Med. 2017 Mar;45(3):486-552.

Blutdruckmonitoring

Spahn et al., Critical Care 2013;17:R76.

Blutdruckmonitoring

Spahn et al., Critical Care 2013;17:R76.

Hypertonie erwünscht ??

Hoher Blutdruck ??

Asfar P N Engl J Med. 2014;370:1583-1593

Hoher Blutdruck ??

Asfar P N Engl J Med. 2014;370:1583-1593

Hoher Blutdruck ??

Asfar P N Engl J Med. 2014;370:1583-1593

Hypertonie erwünscht ??

Carney N et al., Neurosurgery 80:6–15, 2017.

Hämodynamik

𝑈 = 𝑅 𝑥 𝐼

Δ𝑃 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐹𝑙𝑢𝑠𝑠

𝑀𝐴𝑃 − 𝑍𝑉𝐷 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐻𝑍𝑉

Δ𝑃 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐻𝐹 𝑥 𝑆𝑉

Δ𝑃 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐻𝐹 𝑥 𝑃𝑟𝑒𝑙𝑜𝑎𝑑, 𝐾𝑜𝑛𝑡𝑟𝑎𝑘𝑡𝑖𝑙𝑖𝑡ä𝑡

Hämodynamik

𝑈 = 𝑅 𝑥 𝐼

Δ𝑃 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐹𝑙𝑢𝑠𝑠

𝑀𝐴𝑃 − 𝑍𝑉𝐷 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐻𝑍𝑉

Δ𝑃 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐻𝐹 𝑥 𝑆𝑉

Δ𝑃 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐻𝐹 𝑥 𝑃𝑟𝑒𝑙𝑜𝑎𝑑, 𝐾𝑜𝑛𝑡𝑟𝑎𝑘𝑡𝑖𝑙𝑖𝑡ä𝑡

Volumenbedarf ?

Haas SA et al, Anaesthesist. 2015 Jul;64(7):494-505

• Optimierung der zerebralen Perfuison

• Adäquate zerebrale Oxygenierung

• Vermeidung von Hirnödem

Ziel

Problem

Problem

Welche Lösung ??

Wojciech Dabrowski et al., Anaesthesiology Intensive Therapy 2018, 50(2):160–167.

Hyperosmolare Lösungen

Wojciech Dabrowski et al., Anaesthesiology Intensive Therapy 2018, 50(2):160–167.

• Hirnödem

• Dilutionskoagulopathie

• Hämorrhagie

• Alternativen ?

Wieviel ?? - Hypervolämie

Hämodynamik

𝑈 = 𝑅 𝑥 𝐼

Δ𝑃 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐹𝑙𝑢𝑠𝑠

𝑀𝐴𝑃 − 𝑍𝑉𝐷 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐻𝑍𝑉

Δ𝑃 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐻𝐹 𝑥 𝑆𝑉

Δ𝑃 = 𝑆𝑉𝑅 𝑥 𝐻𝐹 𝑥 𝑃𝑟𝑒𝑙𝑜𝑎𝑑, 𝐾𝑜𝑛𝑡𝑟𝑎𝑘𝑡𝑖𝑙𝑖𝑡ä𝑡

Vasopressoren

Spahn et al., Critical Care 2013;17:R76.

Vasopressoren

Spahn et al., Critical Care 2013;17:R76.

Mortalität und KatecholamieMortality is higher in septic shockpatients with increasing catecholaminerequirements and tachycardia

Domizi R. & al. «Relationship between catecholamine dose, tachycardia and outcome in septic shock: A multicentreevaluation» ESICM, 2014Belletti A. et alPLoS One. 2015 Nov 11;10(11):e0142605.

Hämorrhagischer Schock

Spahn et al., Critical Care 2013;17:R76.

Alternative: Vasopressin ?

Hypothalamus HypophysenhinterlappenV1-Rezeptoren: VasokonstriktorischV2-Rezeptoren: Wasserrückresorbtion Niere

Vitris.at Studie

Stadlbauer et al., in submission process.

Vitris.at Studie

Stadlbauer et al., in submission process.

NaCl +

Standard

Vasopressin +

Standard

TBI 16/28 (57,1%) 18/32 (56,3%)

Chest 24/28 (85,7%) 27/32 (84,4%)

Abdomi

nal11/28 (39,3%) 16/32 (50,0%)

Pelvic 12/28 (42,9%) 10/32 (31,3%)

Vitris.at Studie Outcome

Stadlbauer et al., in submission process.

Krankenhausaufnahme Krankenhausentlassung

Vitris.at Studie Outcome Subgruppe

Stadlbauer et al., in submission process.

Vitris.at Studie Volumentherapie

Stadlbauer et al., in submission process.

Druck, Volumen, Inotropie …

Individualisierte Medizin

• Zerebrale Autoregulation

• Metaanalyse Vasopressoren beim SHT

• CRASH3 Studie

• Thrombozyten

On the way …

Herzlichen Dank…