Introduction

The average length of the adult human small intestine is approximately 600 cm, as calculated from studies performed on cadavers. According to Lennard-Jones and to Weser, this figure ranges from 260-800 cm.1 Any disease, traumatic injury, vascular accident, or other pathology that leaves less than 200 cm of viable small bowel or results in a loss of 50% or more of the small intestine places the patient at risk for developing short-bowel syndrome.Short-bowel syndrome is a disorder clinically defined by malabsorption, diarrhea, steatorrhea, fluid and electrolyte disturbances, and malnutrition. The final common etiologic factor in all causes of short-bowel syndrome is the functional or anatomic loss of extensive segments of small intestine so that absorptive capacity is severely compromised. Although resection of the colon alone typically does not result in short-bowel syndrome, the condition's presence can be a critical factor in the management of patients who lose significant amounts of small intestine.Massive small intestinal resection compromises digestive and absorptive processes. Adequate digestion and absorption cannot take place, and proper nutritional status cannot be maintained without supportive care. Today, the most common causes of short-bowel syndrome in adults include Crohn disease, radiation enteritis, mesenteric vascular accidents, trauma, and recurrent intestinal obstruction. In the pediatric population, necrotizing enterocolitis, intestinal atresias, and intestinal volvulus are the most common etiologic factors. Other conditions associated with short-bowel syndrome include congenital short small bowel, gastroschisis, and meconium peritonitis.Not all patients with loss of significant amounts of small intestine develop short-bowel syndrome. Important cofactors that help to determine whether the syndrome will develop or not include the premorbid length of small bowel, the segment of intestine that is lost, the age of the patient at the time of bowel loss, the remaining length of small bowel and colon, and the presence or absence of the ileocecal valve.History of the ProcedureSeveral operative or invasive procedures and therapies have been designed for and applied to the treatment of short-bowel syndrome. These include the establishment of central venous access for delivery of total parenteral nutrition, intestinal transplantation, and nontransplantation abdominal operations. The history of these various treatment strategies is discussed in this section.Total parenteral nutrition was developed successfully by Dudrick et al.2 Their landmark paper included laboratory studies in a canine model and clinical results in 30 adult patients with a variety of gastrointestinal maladies ranging from achalasia to traumatic pancreatitis to regional enteritis. The animal model clearly demonstrated efficacy. Beagle puppies fed entirely intravenously surpassed their littermate controls in weight gain and were equal in terms of activity level, skeletal growth, and other developmental landmarks. In the clinical arm of the study, the 30 subjects receiving total parenteral nutrition were able to achieve positive nitrogen balance, maintain weight, heal wounds, and close fistulae. Wilmore and Dudrick reported positive nitrogen balance, growth, and development in an infant born with diffusely atretic small bowel who was fed entirely parenterally.3

After these initial successes, the new technique was introduced into the clinical mainstream, and indications for its use have expanded tremendously. Patients with short-bowel syndrome are now routinely treated with total parenteral nutrition, especially early in their course. New therapeutic strategies that may allow patients to discontinue or curtail the use of total parenteral nutrition are discussed in subsequent sections.Numerous nontransplant operative approaches have been used in the treatment of patients with short-bowel syndrome. The creation of reversed intestinal segments was popular in the 1960s and 1970s. The aim of this operation was to produce a sort of functional partial small bowel obstruction that would slow intestinal transit time, thereby encouraging greater nutrient absorption and decreasing diarrhea and nutrient loss. Around that time, recirculating small bowel loops were also being created, with the same idea in mind. The results were mixed to questionable, and these procedures are rarely used today. Intestinal lengthening (Bianchi procedure), the creation of artificial enteric valves, strictureplasty, and intestinal tapering procedures continue to be employed at some centers today.Intestinal transplantation was first attempted in dogs in 1959. The procedures failed because of the great concentration of immune system cells associated with the gut. The discovery and clinical

implementation of powerful immunosuppressive drugs, such as FK506 (tacrolimus) and cyclosporine A, made successful small bowel transplantation possible. The first successful combined transplantation of small intestine and liver in a human was performed in 1990. Since that time, the technique of isolated small intestinal transplantation has been developed and applied. Better graft survival rates are achieved when patients receive their transplant before complications secondary to short gut syndrome occur, especially that of cirrhosis.ProblemEach year in the United States, many patients undergo resection of long segments of small intestine for various disorders, including inflammatory bowel disease, malignancy, mesenteric ischemia, and others. Juvenile survivors of necrotizing enterocolitis, midgut volvulus, and other abdominal catastrophes are becoming more common. Various nonoperative procedures can leave patients with a functional short-bowel syndrome. An example of this clinical scenario is radiation enteritis.Those patients who are left with insufficient small bowel absorptive surface area develop malabsorption, malnutrition, diarrhea, and electrolyte abnormalities. The subset of patients with clinically significant malabsorption and malnutrition are said to have developed short-bowel syndrome.FrequencyEstimates of the incidence and prevalence of short-bowel syndrome are difficult to make and, therefore, are rare. Most estimates are based on data describing patients requiring long-term home parenteral nutrition for short-bowel syndrome.A report by Lennard-Jones estimated that in the United Kingdom, the incidence of short-bowel syndrome requiring such therapy was 2 patients per million population.4

Byrne et al estimated that in the United States, approximately 10,000-20,000 patients receive home-delivered total parenteral nutrition for short-bowel syndrome.5

Moreno and coworkers published data derived from the 2002 registry of patients receiving home-based parenteral nutrition in Spain.6 The program had an enrollment of 74 patients, making the prevalence in Spain 1.8 patients per 1 million population.EtiologyIn the first decades of the twentieth century, bowel strangulation and midgut volvulus were the most common etiologies resulting in short-bowel syndrome. By the 1950s and 1960s, mesenteric vascular accidents, including thrombosis and embolism of the superior mesenteric artery, had become the most common causes of short-bowel syndrome.Jejunoileal bypass procedures once were popular for the treatment of morbid obesity. However, they produced an iatrogenic short gut syndrome and the attendant metabolic and hepatic complications associated with chronicmalabsorption. These procedures have since been abandoned.Studies by Ladefoged and colleagues and Nightingale and Lennard-Jones found that Crohn disease has become the most common etiology of short-bowel syndrome in adults, accounting for 50-60% of cases.7,8 Other important causative entities include mesenteric ischemia and radiation enteritis.In contrast, the Spanish home parenteral nutrition registry data reported by Moreno and colleagues described mesenteric ischemia as the leading cause of short-bowel syndrome (29.7%), followed by neoplastic diseases (16.2%), radiation enteritis (12.2%), motility disorders (8.1%), and Crohn disease (5.4%).6

Occasionally, trauma that involves 1 or more of the major mesenteric vessels results in extensive bowel necrosis and short-bowel syndrome.Leading pediatric and neonatal etiologies of short-bowel syndrome include necrotizing enterocolitis, multi-level small bowel atresia, and midgut volvulus with ischemic bowel infarction.

In a study of 114 infants with jejunoileal atresia, Stollman et al found that surgical treatment (which included resection with primary anastomosis in 69% of the children and temporary enterostomy in 26% of them) resulted in short-bowel syndrome in 15% of the patients.9  This led the investigators to suggest that short-bowel syndrome is the chief factor behind longer hospital stays for and increased feeding problems and rates of morbidity and mortality in infants who are surgically treated for jejunoileal atresia. PathophysiologyPhysiologic derangements in short-bowel syndrome are the result of the loss of large amounts of intestinal absorptive surface area. The sequelae of this loss include malabsorption of water, electrolytes,

macronutrients (ie, proteins, carbohydrates, fats), and micronutrients (ie, vitamins, minerals, trace elements).The gastrointestinal tract is a vital locus for water and electrolyte absorption and transport. In addition to managing exogenously obtained sources of these nutrients, such as daily water intake and the electrolytes found in liquid and solid foods, the gastrointestinal tract must deal with its own considerable daily secretions. The monumental nature and efficiency of this task is illustrated by Sellin.10 He describes that the gastrointestinal tract processes 8000-9000 mL of fluid per day, with the vast majority of this derived from endogenous secretions. Fluid reabsorption by the healthy gastrointestinal tract is efficient (98%), and only 100-200 mL are lost in fecal matter each day. The great majority (80%) of this reabsorption occurs in the small intestine.Disturbances in the major determinants of intestinal fluid absorption negatively impact the ability to reabsorb this large fluid load. The major determinants include intestinal mucosal surface area, the health or integrity of the mucosa, the status of small bowel motility, and the osmolarity of solutes in the intestinal lumen. Clinically, these disturbances can manifest as major components of short-bowel syndrome, namely diarrhea, dehydration, and electrolyte imbalance. Thus, short-bowel syndrome can be produced by clinical entities that result in critical loss of mucosal surface area (eg, massive small bowel resection) or degrade mucosal integrity (eg, radiation enteritis).Macronutrients and micronutrients are absorbed along the length of the small intestine. However, as described by Clarke, the jejunum has taller villi, deeper crypts, and greater enzyme activity compared to the ileum.11 Therefore, under normal conditions, about 90% of digestion and absorption of significant macronutrients and micronutrients are accomplished in the proximal 100-150 cm of the jejunum according to work conducted by Borgstrom and colleagues and by Johansson.12,13 This includes absorption of proteins; carbohydrates; fats; vitamins B, C, and folic acid; and the fat-soluble vitamins A, D, E, and K.However, if a significant portion or all of the jejunum is resected, the absorption of proteins, carbohydrates, and most vitamins and minerals can be unaffected because of adaptation in the ileum. Unfortunately, enzymatic digestion suffers because of the irreplaceable loss of enteric hormones produced by the jejunum. Biliary and pancreatic secretions decrease. Gastrin levels rise, causing gastric hypersecretion. The resultant high acid output from the stomach may injure the small bowel mucosa. Additionally, the low intraluminal pH creates unfavorable conditions for optimal activity of the pancreatic enzymes that are present. Diarrhea may then result if a large osmotically active solute load of unabsorbed nutrients is delivered to the ileum and colon.Ileal resection severely decreases the capacity to absorb water and electrolytes. In addition, the terminal ileum is the site of absorption of bile salts and vitamin B-12. Loss of significant lengths of ileum almost invariably results in diarrhea. Continued loss of bile salts following resection of the terminal ileum leads to fat malabsorption, steatorrhea, and loss of fat-soluble vitamins. Retention of the ileocecal valve plays a pivotal role in massive small bowel resection. If the ileocecal valve can be preserved, intestinal transit is slowed, allowing more time for absorption. If the ileocecal valve is lost, transit time is faster, and loss of fluid and nutrients is greater. Furthermore, colonic bacteria can colonize the small bowel, worsening diarrhea and nutrient loss.Preservation of the colon has positive and negative attributes. Philips and Giller demonstrated that colonic water absorption could be increased to as much as 5 times its normal capacity following small bowel resection.14 Also, by virtue of its resident bacteria, the colon has the inherent capacity to metabolize undigested carbohydrates into short-chain fatty acids, such as butyrate, propionate, and acetate. These are a preferred fuel source for the colon. Interestingly, work by Pomare and colleagues and Halverstad demonstrated that the colon can absorb up to 500 kcal daily of these metabolites, which then can be transported via the portal vein to be used as a somatic fuel source.15

In contrast, maintenance of the colon increases the incidence of urinary calcium oxalate stone formation. The oxalate is normally bound by calcium in the small bowel and, thus, is insoluble when it reaches the colon. After massive enterectomy, much of this calcium is bound by free intraluminal fats. Free oxalate is delivered to the colon, where it is absorbed. This can eventually lead to saturation of the urine with calcium oxalate crystals and result in stone formation. As mentioned above, retention of the colon in the absence of a competent ileocecal valve can lead to small intestinal bacterial overgrowth.The physiologic changes and adaptation of patients with short-bowel syndrome can be viewed in 3 phases.16    

The acute phase occurs immediately after massive bowel resection and may last up to 3-4 months. The acute phase is associated with malnutrition and fluid and electrolyte loss through the gastrointestinal tract. Fluid and electrolyte loss through the gastrointestinal tract may be as high as 6-8 L/d. Patients will have abnormal liver function test results and transient hyperbilirubinemia. Enteral feedings may also be initiated, but it should be relatively slow. Patients with less than 100 cm of small intestine will require total parenteral nutrition. The presence of ileocecal valve or colon may play a significant role in the outcome of these patients.16 

 The adaptation phase generally begins 2-4 days after bowel resection and may last up to 12-18 months.16  During this second phase, up to 90% of the bowel adaptation may occur. Villous hyperplasia, increased crypt depth, and intestinal dilatation occur. Early continuous feedings with a high viscosity elemental diet may reduce the duration of total parenteral nutrition.16 

 In the maintenance phase, the absorptive capacity of the gastrointestinal tract is at its maximum.16  Some patients may still require total parenteral nutrition. In other patients, nutritional and metabolic homeostasis can be achieved by small meals and supplemental nutritional support for life. These patients will also require vitamins and mineral supplements, including vitamins A, B-12, and D, magnesium, and zinc.16 

  A summary of the 3 phases is outlined below.  Acute phase 

o Starts immediately after bowel resection and lasts 1-3 months

o Ostomy output of greater than 5 L/d

o Life-threatening dehydration and electrolyte imbalances

o Extremely poor absorption of all nutrients

o Development of hypergastrinemia and hyperbilirubinemia

Adaptation phaseo Begins within 48 hours of resection and lasts up to 1-2 years

o Approximately 90% of the bowel adaptation takes place during this phase.

o Enterocyte hyperplasia, villous hyperplasia, and increased crypt depth occur, resulting in increased surface area. Intestinal dilatation and lengthening also occur.

o Luminal nutrition is essential for adaptation and should be initiated as early as possible. Parenteral nutrition is also essential throughout this period.

Maintenance phaseo The absorptive capacity of the intestine is at its maximum.

o Nutritional and metabolic homeostasis can be achieved by oral feeding, or patients are committed to receiving supplemental or complete nutritional support for life.

PresentationPatients with short-bowel syndrome invariably present with a history of several intestinal resections, as occurs with Crohn disease, or with a history of a major abdominal catastrophe or vascular accident, such as midgut volvulus or embolus to the superior mesenteric vessels. Pursuant to the resultant malabsorption, diarrhea (with or without steatorrhea) is an almost constant clinical finding.Patients with short-bowel syndrome may describe significant weight loss, fatigue, malaise, and lethargy. These symptoms are protean but consistent with the diarrheic diathesis and resultant dehydration, electrolyte imbalance, protein-calorie malnutrition, and loss of critical vitamins and minerals.Vitamin and mineral deficiencies can lead to some specific symptoms. Patients with vitamin A deficiencies may report night blindness and xerophthalmia. Vitamin D depletion can be associated with paresthesias and tetany. Loss of vitamin E can cause paresthesias, ataxic gait, and visual disturbances because of retinopathy. A history of easy bruisability or prolonged bleeding might suggest vitamin K depletion. Patients reporting dyspnea on exertion or lethargy may be anemic from vitamin B-12, folic acid, or iron deficiency. Calcium and magnesium losses can cause paresthesias and tetany. Patients with critically low zinc levels may describe anorexia and diarrhea.Physical examination of the patient with short-bowel syndrome can reveal many clues to the diagnosis, depending on the duration and severity of the malabsorption.

Patients who are severely protein and energy malnourished may present with temporal wasting, loss of digital muscle mass, and peripheral edema. The skin may be dry and flaky. The nails can feature prominent ridges, and the lingual papillae are blunted or atrophic. In children, poor growth performance is a telling feature.

The essential fatty acids are linoleic and linolenic acids. Patients with essential fatty acid deficiency experience growth retardation, dermatitis, and alopecia.

The physical features of vitamin A deficiency include corneal ulcerations and growth delays.

Patients with low levels of the B complex vitamins in general can present with stomatitis, cheilosis, and glossitis. Vitamin B-1 deficiency is associated with edema, tachycardia, ophthalmoplegia, and depressed deep tendon reflexes. Vitamin B-6 deficiency can cause peripheral neuropathies and seizures. Peripheral neuropathy can be a feature of B-12 deficiency also.

Vitamin D depletion is associated with poor growth and bowed extremities.

Severe vitamin E deficiencies can result in ataxia, edema, and depressed deep tendon reflexes.

The physical hallmarks of vitamin K deficiency are related to derangements in hemostasis. These include petechiae, ecchymoses, purpura, or outright bleeding diatheses.

Physical clues to the presence of iron deficiency include pallor, spooned nails, and glossitis.

Zinc deficiency causes angular stomatitis, poor wound healing, and alopecia. Also, a scaly erythematous rash can erupt around the mouth, eyes, nose, and perineum.

Indications

Most survivors of massive bowel resections who develop short-bowel syndrome are initially fed with total parenteral nutrition. In these patients, total parenteral nutrition prevents the development of malnutrition and has been shown to benefit patient outcomes. Total parenteral nutrition may be administered concurrently with enteral nutrition early in the clinical course of short-bowel syndrome because the ultimate goal in many of these patients is to enhance intestinal adaptation and render patients free of total parenteral nutrition as described by Wilmore and colleagues in animal models.17 In many patients, intestinal adaptation, alone or in combination with modified and supplemented diets (eg, growth hormone, glutamine, high carbohydrate, low fat) as described by Byrne and colleagues, eventually allows liberation from total parenteral nutrition.5

Unfortunately, some patients are extremely difficult or impossible to wean from parenteral nutrition. Common characteristics of these patients include very short remaining small bowel segments (<60 cm), loss of the colon, loss of the ileocecal valve, or small bowel strictures with stasis and bacterial overgrowth.Total parenteral nutrition is not a panacea. Access sites become infected or the cannulated vein thromboses, necessitating replacement. Eventually, the patient may run out of usable veins for access to deliver total parenteral nutrition.Other than these mechanical and infectious complications, many serious metabolic complications are associated with long-term use of total parenteral nutrition. The most clinically important of these are hepatic and biliary derangements. In fact, according to Vanderhoof, advanced liver disease currently is the most common cause of death of patients with short-bowel syndrome.18

Early in the course of therapy with total parenteral nutrition, nonspecific elevations in hepatic transaminases can be found. Frequently, these biochemical abnormalities are self-limited and require no specific alteration or curtailment of therapy.The most frequent manifestation of hepatobiliary disease in patients with short-bowel syndrome who are on total parenteral nutrition is cholestasis, as described by Cavicchi and coworkers, Klein and Nealon, and Quigley and colleagues.19,20,21,22 Biliary sludge or gallstones are found in approximately 50% of patients receiving total parenteral nutrition with no oral intake for 3 months.Progressive hepatic parenchymal damage is the most feared hepatobiliary complication of prolonged delivery of total parenteral nutrition. Fatty liver is observed frequently in adults. Nonalcoholic steatohepatitis has features of fatty change but is associated with inflammatory cell infiltration and fibrosis. Progressive cholestasis and liver injury can lead to outright portal fibrosis or cirrhosis. This portends progression to liver failure and a poor outcome. Patients with persistent liver function abnormalities should be identified before progression to cirrhosis to assess their candidacy for intestinal transplantation.

Moreno and coauthors reported complication rates and survival data for their cohort of 74 patients maintained on long-term home parenteral nutrition for the short-bowel syndrome.6 There were 94 significant complications in the group, with the majority being infectious in nature. At the end of the year, 74.3% of the patients remained on total parenteral nutrition. The most common cause for termination of support in the other 23.6% of the group was death (52.9%). Others either were switched to enteral nutritional support (11.8%) or were able to be liberated from specialized nutritional support to return to an oral diet (23.5%).Relevant Anatomy

The gross anatomy of the small and large bowel and their arterial blood supplies are discussed in this section. The anatomic features peculiar to the small bowel and multivisceral transplantation are briefly described.Pansky stated that the duodenum extends form the pylorus to the duodenojejunal flexure and is about 25 cm in overall length.23 At the upper left border of the second lumbar vertebra is the duodenojejunal flexure. Here the duodenum turns anteriorly and caudally to become the jejunum just distal to the ligament of Treitz. The small bowel is divided relatively arbitrarily into the jejunum (proximal two fifths) and ileum (distal three fifths), although grossly the jejunum may appear to be of greater caliber, with a slightly thicker wall. It is fixed to the retroperitoneum by the root of the mesentery, which extends from the left upper quadrant of the abdomen to the right lower quadrant.The terminal ileum is located in the right lower quadrant. The ileocecal valve marks the transition from small intestine to large intestine. The first portion of the colon is called the cecum. The ascending colon climbs along the right paracolic gutter and bends toward the midline at the hepatic flexure. Here the transverse colon begins and makes its way to the splenic flexure where the colon angles slightly medially and also inferiorly to become the descending colon. As the descending colon crosses the pelvic brim, it becomes the sinuous sigmoid colon. This portion of the colon heads toward the midline and then proceeds inferiorly. Below the pelvic peritoneal reflection, the sigmoid colon becomes the rectum.The blood supply to the duodenum is extensive and is derived from branches of both the celiac axis and the superior mesenteric artery. These include, but are not limited to, the gastroduodenal artery, the superior and inferior pancreaticoduodenal arteries, the right gastroepiploic artery, and the supraduodenal and retroduodenal arteries. This dual blood supply helps to preserve the duodenum in the event of sudden occlusion of the superior mesenteric artery. While their blood supply is rich, the jejunum, with the exception of its proximal few centimeters, and ileum depend solely on branches of the superior mesenteric artery. These are termed the jejunal and ileal, or intestinal, arteries. The ileocolic artery, a branch of the superior mesenteric artery, also supplies the terminal ileum.The ileocolic artery and the right colic artery supply the cecum and the ascending colon. The dominant blood supply of the proximal two thirds of the transverse colon is the middle colic artery. All of these colic arteries are branches of the superior mesenteric artery. Thus, the entire midgut, from jejunum to mid transverse colon, is dependent on the superior mesenteric artery.Branches of the left colic artery, which is derived from the inferior mesenteric artery, supply the distal transverse colon and the descending colon. The sigmoid arteries and the superior rectal artery are derived from the inferior mesenteric artery as well.For an exhaustive exegesis on the anatomy and the techniques of multivisceral abdominal organ transplantation, see The Many Faces of Multivisceral Transplantation by Starzl and colleagues.24

Contraindications

No firm absolute contraindications to surgery exist in patients with short-bowel syndrome. The only exception to this might be the creation of a small intestinal valve, designed to increase transit time, in a patient who already has stasis or bacterial overgrowth.Patients who are severely malnourished with very low albumin or prealbumin levels and those with systemic sepsis or with severe coagulopathy because of advanced liver disease should have these conditions corrected before undergoing surgery.The decision to operate on a patient with short-bowel syndrome requires great judgment. Surgery is undertaken in these patients usually only after all other therapeutic options, such as parenteral and enteral nutrition or pharmacologic bowel compensation, have been exhausted. Others may require operation because of the complications of prolonged parenteral nutrition or stasis of enteric contents and bacterial overgrowth.

Workup

Laboratory Studies Complete blood cell count: The complete blood cell count is an

important laboratory test in the workup of the patient with short-bowel syndrome. The primary reason to order this test is to determine if the patient is anemic. The type of anemia can correlate with specific nutritional deficiencies. These include the hypochromic microcytic anemia typical of depleted iron stores and the megaloblastic anemia associated with vitamin B-12 deficiency.

Albumino The plasma albumin level is an important indicator of overall

nutritional status. This protein has a half-life of approximately 21 days. Evidence is accumulating that severely depressed albumin levels, especially below 2.5 g/dL, are associated with increased rates of major morbidity and mortality in surgical patients.

o In addition, albumin is a good indicator of hepatic protein synthesis. Note that during periods of stress or infection, the liver produces acute phase reactants (eg, C-reactive protein) in preference to albumin.

o In contrast to the above, an abnormally elevated albumin level may be observed rarely and is consistent with dehydration.

Prealbumino Prealbumin is a good indicator of acute nutritional status. Its

half-life is approximately 3-5 days. Many nutrition support practitioners use this protein to monitor the efficacy of nutrition support regimens in their patients. Because of the relatively short half-life, it is not a good nutritional screening tool. Albumin is better for this purpose.

o Prealbumin levels can also be skewed by hydration status and renal function.

Liver enzymeso Hepatocellular enzymes (eg, aspartate aminotransferase

[AST], alanine aminotransferase [ALT]) are important to monitor, especially in patients receiving long-term parenteral nutritional support. Many patients on long-term parenteral nutritional support have transient elevations of these enzymes that subsequently normalize, especially as they begin or increase oral food intake.

o Concern should be raised when patients have persistent elevation of the enzymes, especially when they continue to increase. This is the group of patients that may progress to true histologic hepatocellular damage, cirrhosis, and liver failure.

Bilirubin: Serum bilirubin is a good indicator of liver function, but its sensitivity for early liver damage probably is less than that of the hepatocellular enzymes.

Serum chemistries: Measure standard serum chemistries, including sodium, potassium, chloride, and carbon dioxide–combining power, frequently in patients on long-term parenteral nutrition. Total parenteral nutrition is commonly associated with disturbances in these values, and simple adjustments in the concentration of these are usually sufficient to correct the problem.

BUN: BUN determinations are important because they provide an indication of renal reserve or function. More importantly, in this patient group, rising BUN levels may indicate that the patient is being overfed with protein. Alternately, if BUN levels are disproportionately elevated in relation to creatinine (>20:1), the patient may be dehydrated.

Creatinine: Serum creatinine is a good indicator of renal function. Rising creatinine should raise concern about deteriorating renal function and may necessitate changes in the nutrition support regimen.

Serum calcium, magnesium, and phosphorus: The divalent cations calcium and magnesium and the anion phosphorus are important in several cellular processes. Calcium and magnesium participate in the function of many enzyme systems, regulate membrane stabilization and excitation, and serve important functions in cardiac conduction and other areas. Phosphorus, in the form of phosphates, and proteins are the major intracellular anions. Phosphorus is also involved in the generation of

adenosine triphosphate (ATP), the major energy substrate of aerobic cells. Suspect loss of these ions in patients with severe diarrhea, especially steatorrhea.

Nitrogen balanceo Calculation of nitrogen balance allows the clinician to

investigate whether adequate amounts of protein are being supplied to a particular patient. To perform this test, a 24-hour urine collection is obtained, and the amount of urinary urea nitrogen (UUN) is measured. The amount of protein (Pr) the patient is being fed is a known variable (g Pr). These values are applied to the following equation: nitrogen balance = g Pr/6.25 - [UUN + 4g]. For every 6 g of protein, 1 g of nitrogen is present. The figure 4 g is for fecal losses. The fecal protein loss can be much higher in patients with short-bowel syndrome, malabsorption, and diarrhea.

o Attaining positive nitrogen balance is important. It is associated with proper immune function, good wound healing, replenishment of lean body mass in previously catabolic patients, and growth in children.

Serum vitamin levels: Vitamin levels can be measured. This is achieved best when a specific abnormality that can be attributed to a vitamin deficiency is suspected on clinical grounds. The findings associated with various vitamin deficiencies are discussed in the Clinical section. Treat vitamin deficiency by supplementation of that vitamin.

Serum minerals and trace element levelso Levels of zinc, chromium, selenium, and other important

minerals and trace elements can be measured. Most of these elements serve as cofactors in various metalloenzyme systems. Their depletion leads to degradation in enzyme function and, sometimes, serious clinical sequelae, some of which have been described in the Clinical section.

o Treat a deficiency in one of these elements by replenishment, especially if a related clinical disorder (eg, glucose intolerance and chromium deficiency) is present.

Coagulation profile: Hepatic synthesis of the proteins of the coagulation cascade is a highly conserved function. Deficient hepatic production of coagulation factors is usually a sign of advanced liver disease. Assess the international normalized ratio (INR), prothrombin time (PT), and activated partial thromboplastin time (aPTT) in all patients who are considered candidates for surgery, especially those with any evidence of liver dysfunction. Identification of a defect should lead to replacement therapy (eg, vitamin K, fresh frozen plasma [FFP]).

Imaging Studies Chest radiograph: Obtain a chest radiograph routinely in all

patients who undergo placement of a temporary or durable central venous catheter for hyperalimentation or other purposes. The chest radiograph is obtained to ensure that no complications (eg, pneumothorax) have occurred. In addition, it allows documentation of proper placement of the catheter tip (ie, in the vicinity of the superior vena cava [SVC]–right atrial junction).

Plain abdominal radiograph: The plain abdominal radiograph allows a preliminary assessment of bowel status. Signs of ileus or obstruction, such as greatly dilated bowel, can be looked for.

Upper gastrointestinal series with small bowel follow-through: Contrast studies are a more sensitive imaging choice than the plain radiograph. The small bowel should appear somewhat dilated because this is one of the major mechanisms of small bowel adaptation. Areas of stricturing appear as significant narrowing. Look for these especially at areas of known previous anastomoses. Overall, the bowel mucosal pattern should remain relatively unchanged.

Abdominal computed tomography (CT) scan: An abdominal CT scan with contrast can be used to identify enteric problems, such as bowel obstruction. It also is useful for imaging the liver and can demonstrate changes consistent with cirrhosis. Other earlier signs of liver dysfunction, such as fatty change, can be demonstrated as well.

Abdominal ultrasonogram: Many patients with short-bowel syndrome develop biliary sludge or gallstones. Symptoms consistent with biliary colic or cholelithiasis can be investigated with abdominal ultrasonography. This study provides important information, such as indicating the presence or absence of stones, gall bladder wall thickness, and common bile duct

diameter. Choledocholithiasis and fatty change of the liver may be demonstrated as well.

Other Tests Bone densitometry

o Patients with short-bowel syndrome, especially those on prolonged courses of total parenteral nutrition, can develop metabolic bone disease. The major mechanism is calcium and vitamin D malabsorption. Bone can become decalcified (less dense) and more prone to fracture.

o Bone density is estimated by dual radiographic absorptiometry. Bone mineral density is measured in terms of g/cm2. The patient's bone density is measured and compared to reference values. A determination is made as to whether or not the patient is osteopenic. Patients deemed osteopenic could be treated with estrogen; calcitonin; bisphosphonates; or supplementation of calcium, vitamin D, and magnesium. Patients may be advised to increase their activity level as well.

Diagnostic Procedures Liver biopsy: In patients with liver dysfunction that is suggested by

biochemical or radiologic modalities, procurement of a tissue specimen may be advisable. Liver biopsies can be performed percutaneously under ultrasonographic or CT scan guidance.

Histologic FindingsHepatic histology is most important in short-bowel syndrome. Many therapeutic decisions, including the decision to perform transplantation, are based on demonstrated alterations in liver histology.The type of transplant performed also depends upon the condition of the liver. Those patients with hepatic cirrhosis require a liver–small bowel transplant. Those without cirrhosis do well with an isolated intestinal transplant.Examples of diagnoses that can be made based on findings from histologic examination of liver biopsy specimens include cholestasis, fatty change, nonalcoholic steatohepatitis, and cirrhosis.Features of intrahepatic cholestasis include bile plugs in dilated bile canaliculi. In fatty change, a large fat globule that crowds the nucleus to the cell periphery is observed in affected liver cells. Nonalcoholic steatohepatitis has elements of fatty change, with the addition of inflammatory cell infiltration and fibrotic changes. In hepatic cirrhosis, fibrotic material is deposited in large amounts in the area of the portal triads.Treatment

Medical TherapyPatients undergoing massive small bowel resections frequently experience large fluid shifts and difficulties with volume and electrolyte homeostasis in the early postoperative period. The first priority is to ensure that the patient is adequately resuscitated and hemodynamically stable. Fluid and electrolyte disorders make up the most important group of complications in the early postoperative period in this group of patients, according to Cosnes and associates.25

Scolapio and Fleming described therapeutic guidelines for the fluid and electrolyte management of these patients.26 These include replacement of fluid and electrolytes lost through nasogastric suctioning and in stool. They recommended that 300-500 mL be added to the total volume administered to replace insensible losses. These replacement volumes are added to the patient's calculated daily maintenance volume. Daily urine output should be at least 1 L.Parenteral nutrition is an important therapy in the care of the patient with short-bowel syndrome. Parenteral nutrition provides adequate protein, calories, other macronutrients, and micronutrients until the bowel has had time to adapt. The time required for optimal bowel adaptation is a source of controversy. Booth stated that bowel adaptation may not be complete until a year or more after resection.27 Carbonnel and others wrote that little bowel compensation occurs after 3 months.28 Data from animal studies conducted by Wilmore and colleagues suggested that supplementing enteral intake with parenteral nutrition early in the postoperative course results in better overall bowel adaptation.2 This is most likely because it facilitates provision of adequate calorie and nitrogen sources.According to Nightingale and colleagues, when enteral nutrient absorption falls to below one third of premorbid capacity, some amount of parenteral nutrition is needed.29 Parenteral nutrition can be started with standard formulations and administered over the course of 24 hours daily on an inpatient basis. Make efforts to infuse daily requirements in shorter time periods before the patient is discharged. This is called cycling and it allows liberation from the solution pump for at least some time each day. In addition, laboratory studies, including

serum chemistries and mineral and trace element levels, are monitored frequently and provision of these nutrients adjusted accordingly in the parenteral nutrition formula.Gradually, most patients are able to resume and increase oral food intake. This is begun by providing small frequent feedings and slowly advancing the diet as tolerated. According to Scolapio and Fleming, the process of weaning the patient off parenteral nutrition can begin once oral calorie intake exceeds 1000 kcal/d.26 Further reductions in parenteral nutrition are predicated on increased oral intake. Woolf and associates reported that nutrient absorption is not complete in patients with loss of half or more of the small bowel.30 Therefore, they usually require 30-40 kcal/kg/d to meet daily energy requirements.A subset of patients who have lost significant amounts of ileum and colon may have massive fluid losses. Stomal outputs may exceed 2.5 L/d. Many of these patients are likely to be dependent on prolonged intravenous fluid therapy. Some may do well with oral sources of water, glucose, and sodium. Wilmore's group reported good success with the use of Gatorade.17 Scolapio and Fleming stated that the solution should contain at least 90 mmol/L of sodium.26 This may require supplementation with salt in some of the commercially available solutions.Despite bowel adaptation and meticulous nutritional therapy, some patients are unable to be liberated from parenteral nutrition. These patients usually are those with less than 60 cm of small bowel remaining, loss of the ileum and ileocecal valve, and loss of the colon. Wilmore, Byrne, and colleagues have been leaders in the concept of pharmacologic bowel compensation, which includes measures aimed at further enhancing bowel adaptation and increasing the chances that even these patients with difficult cases can be liberated from parenteral nutrition.31This includes provision of growth hormone 0.03-0.14 mg/kg/d subcutaneously for 4 weeks, parenteral (0.16 g/kg/d) or enteral (30 g/d) glutamine supplementation, and a high-carbohydrate (55-60%) calories from carbohydrate versus 20-25% from fat and 20% from protein) diet.Somatropin (Zorbtive) is a recombinant human growth hormone that elicits anabolic and anticatabolic influence on various cells, including myocytes, hepatocytes, adipocytes, lymphocytes, and hematopoietic cells. It exerts activity on specific cell receptors, including insulinlike growth factor-1 (IGF-1). Actions on the gut may be direct or mediated via IGF-1. Somatropin is indicated to treat short-bowel syndrome in conjunction with nutritional support. The adult dose is 0.1 mg/kg SC qd for up to 4 weeks (not to exceed 8 mg/d). Pediatric dosing has not been established.Wilmore, Byrne, and colleagues published their results on 87 patients treated with this regimen in Current Problems in Surgery in 1997.17 After 4 weeks, 52% were completely off parenteral nutrition and an additional 38% had significantly reduced parenteral nutrition requirements. The same group of investigators published results with this regimen, also in 1997, in 45 patients with a jejunoileal remnant less than 50 cm and with a segment of colon remaining in continuity. After 4 weeks on the regimen, 58% were liberated from parenteral nutrition. After a mean follow-up of 1.8 years, this had fallen to 40%.Specific drug therapies in short-bowel syndrome are mainly aimed at decreasing gastric hypersecretion or decreasing diarrhea.32,33 Gastric hypersecretion may be treated by proton pump inhibitors or histamine-2 (H2) blockers in the early postoperative period. In most patients, gastric hypersecretion severe enough to cause clinical problems is self-limited.Diarrhea is a more vexing problem. When the patient is on nothing by mouth (NPO), codeine 60 mg IM q4h may be helpful. When enteral intake is resumed, Imodium (4-5 mg q6h) or Lomotil (2.5-5 mg qid) is useful. In refractory cases, tincture of opium in doses of 5-10 mL q4h may be tried. Cases involving patients who have lost all of their colon and ileum, with less than 100 cm of jejunum and an end jejunostomy, are the most difficult to manage. In these patients, the somatostatin analogue octreotide can be administered in doses of 100 mcg subcutaneously 3 times a day. This can reduce stool output by as much as 50% according to Farthing.34

Surgical TherapyOperative therapies for short-bowel syndrome can be divided into 2 broad categories: (1) intestinal or combined liver-intestinal transplantation, and (2) nontransplant operations. Nontransplant components of the surgical armamentarium for the treatment of short-bowel syndrome include intestinal lengthening (Bianchi) procedures, intestinal tapering for dilated dysfunctional bowel segments, strictureplasty, and creation of intestinal valves or reversed bowel segments for patients with rapid intestinal transit times.

In 1995, Thompson et al reported their results from various nontransplant and transplant surgical procedures in 160 patients with short-bowel syndrome.35 The study population included 48 adults and 112 children. In this population, the type of operation was selected based on criteria that included the age of the patient; the remaining bowel length; the presence or absence of bowel dilatation; the overall functional status of the bowel remnant, including intestinal transit time; and the presence or absence of complications related to parenteral nutrition.Fifteen patients had intestinal remnants greater than 120 cm but with dilated dysfunctional bowel, in some cases proximal to a stricture. Patients in this group underwent Heineke-Mikulicz strictureplasties (n = 4) or intestinal tapering procedures (n = 11). Intestinal tapering creates a decrease in the circumference of dilated bowel by imbrications or resections of a portion of the antimesenteric side of the intestine. Approximately 87% of these 15 patients experienced clinical improvement.Small bowel remnants 90-120 cm associated with rapid intestinal transit times were present in 14 patients. Two of these patients underwent creation of an artificial valve, which is made by intussuscepting a distal small bowel segment and suturing it in place. Both of these patients improved clinically. A reversed segment was placed in one patient but subsequently was taken down because of poor bowel function.Intestinal lengthening was performed in 14 patients who had short small bowel remnants that were dilated. Intestinal lengthening is performed by transecting the bowel segment along its longitudinal axis between the antimesenteric and mesenteric borders. This converts one dilated loop of intestine into 2 parallel segments that then are anastomosed in series. Clinical improvement was observed in 86% of these patients.In 1997, Thompson and Langnas reported additional results from nontransplant operations for treatment of short-bowel syndrome.36 Ninety patients were evaluated for possible surgical therapy. Thirty-seven of 43 procedures (86%) resulted in clinical improvement. The best results were achieved with operations designed to increase intestinal surface area, such as restoration of gastrointestinal tract continuity and intestinal lengthening (86%), and those that were intended to correct functional problems, such as strictureplasty, the removal of diseased bowel segments, and closure of fistulae (85%). Clinical improvement rates of only 50% were observed in patients who underwent operations aimed at slowing intestinal transit time, such as creation of valves or reversed segments.In contrast, Panis reported good results in patients treated with segmental small bowel reversal.37 However, his series was small (n = 8). These patients had very short small bowel remnants (median was 40 cm). The median length of the reversed segment was 12 cm. Median follow-up was 35 months. One patient died of a pulmonary embolism in the seventh postoperative month. Of the remaining 7 patients, 3 were completely liberated from parenteral nutrition, 1 required only intravenous fluid and electrolyte therapy, and 3 received only 3-5 nocturnal cycles of parenteral nutrition per week.Javid and colleagues published their results with serial transverse enteroplasty (STEP) for the treatment of short-bowel syndrome in infants.38 A total of 5 children underwent this intestinal lengthening procedure. No significant perioperative complications were reported. The percentage of protein-energy nutrition that the patients were able to take enterally increased significantly in this group following STEP (p <0.05). One child was able to be completely liberated from parenteral nutrition and another child's severe cholestasis was reversed.Organ transplantation is a recent addition to the surgical approach to short-bowel syndrome. From the outset, intestinal transplantation faced many hurdles, first and foremost because of the massive amount of lymphoid and immunologic tissue associated with the gastrointestinal tract. Effective immunosuppressant drugs needed to be developed. Techniques and postoperative care needed to be refined, and the actual indications for transplantation needed to be clarified. Worldwide, an estimated 25-30 centers are actively engaged in intestinal or liver-intestinal transplantation procedures for short-bowel syndrome.In 1995, Todo, Reyes, and colleagues reported their experience with 71 isolated intestinal (n = 22), liver-intestinal (n = 30), and multiorgan (n = 11) transplants in 66 patients performed from 1990-1995 at the University of Pittsburgh Medical Center.39 At the time of the report, just over 50% of the patients were alive. Thirty-five grafts had been lost. Sepsis (n = 19) was the most common cause of graft loss, followed by management errors (n = 10) and rejection (n = 6). The authors performed linear regression analysis to identify factors correlated with graft loss. They identified prolonged operative time, inclusion of colon

in the graft, a positive cytomegalovirus (CMV) donor infection status, high tacrolimus (FK506) blood levels, use of OKT3, and steroid recycling as predictors of graft loss. During the course of this study, 4 patients received combined intestinal–bone marrow transplants. They were all doing well at 2-3 months of follow-up.Langnas et al described their experience at the University of Nebraska with 13 liver-intestinal transplants and 3 isolated intestinal transplants in infants and children.40 Their results were published in 1996. In children who received combined liver-intestinal grafts, the 1-year actuarial patient survival rate was 76% and the 1-year actuarial graft survival rate was 61%. Six of these patients had been liberated from parenteral nutrition. All 3 who received isolated intestinal grafts were alive and free from parenteral nutrition. Most significant complications in this series were related to sepsis and graft rejection.In 1998, Abu-Elmagd et al updated the University of Pittsburgh experience with liver-intestinal and isolated intestinal transplantation.41 Their results in 59 adults and 39 children were presented. These patients received either liver-intestinal (n = 50), isolated intestinal (n = 37), or multivisceral (n = 17) grafts. Twenty were augmented with donor bone marrow. Tacrolimus was the primary immunosuppressant used in all cases. With a mean follow-up duration of 32 months, 48% of patients were alive with grafts that allowed complete (91%) or partial (9%) liberation from specialized nutritional support. In addition, 12 patients had passed the 5-year milestone. The actuarial patient survival rates at 1 and 5 years were 72% and 48%, respectively. Bone marrow transplantation did not appear to increase graft survival.In 2007, Sudan et al published their clinical results of intestinal lengthening procedures.42  An outcome analysis of a longitudinal intestinal lengthening (Bianchi procedure) and a serial transverse enteroplasty (STEP procedure) was done. Fifty pediatric patients and 14 adult patients were included in the study. All patients had dilated small bowel loops greater than 3.9 cm in size and also had poor enteral progression.42 The patients underwent 43 Bianchi procedures and 34 STEP procedures. The average intestinal length increased from 44 cm to 68 cm for the Bianchi procedure and from 45 cm to 65 cm for the STEP procedure.  One year after the lengthening procedures, 69% of the patients were off total parenteral nutrition. The authors of this study concluded that surgical lengthening procedures result in an improvement in enteral nutrition.42

Preoperative DetailsPatient selection is paramount to operative success. Tailor nontransplant operative approaches to the patient's remaining length of intestine, the presence or absence of strictures or areas of stasis, bowel dilatation, and the intestinal transit time as described above. Various radiographic techniques, including contrast small bowel follow-through and CT scanning, are helpful in the decision.Transplant surgery is usually reserved for patients who are dependent on parenteral nutrition, who have run out of venous access, who have had several episodes of central line–related sepsis, or who have begun to manifest progressive parenteral nutrition–associated liver dysfunction. Identify these patients early and perform transplant prior to the development of hepatic cirrhosis. This may obviate the need to perform a combined liver-intestinal transplantation, and results are better in patients who have not yet developed cirrhosis, according to Vanderhoff and Langnas.18

According to Abu-Elmagd and colleagues, grafts in their series were obtained from blood group (ABO) antigen-matched cadaveric donors.43 Although human leukocyte antigen (HLA) matching was performed, it usually was poor, and 13 patients in their series had lymphocytotoxic positive cross-matches.Intraoperative DetailsAlthough a full dissertation on the operative technique is beyond the scope of this discussion, the authors outline the procedures of combined liver–small bowel transplantation and isolated small bowel transplantation (seeRelevant Anatomy and Indications). Some details that bear discussion here were published by Abu-Elmagd and colleagues.43,41 The University of Wisconsin solution was used for graft preservation. These investigators have preserved the donor enteric and celiac ganglia as a measure to decrease postoperative graft dysmotility.Nontransplant operations require meticulous technique as well. The bowel must be handled gently and the blood supply guarded jealously.Abdominal visceral organ procurement may begin with an attempt at gastrointestinal tract sterilization by intragastric administration of a nonabsorbable antibiotic suspended in a cathartic solution. Proximal

and distal abdominal aortic control is achieved at the aortic hiatus and caudal to the inferior mesenteric artery. The proximal aorta is clamped, and the distal aorta is cannulated. Cold preservation solution is used to perfuse the abdominal viscera to be excised and transplanted. Drainage is provided by the creation of a venotomy in the suprahepatic inferior vena cava. The bowel is stapled proximally and distally. Other visceral vascular connections are divided and the graft specimen removed.If the patient is to receive a transplant consisting of the liver and intestine, gastrointestinal tract continuity is restored by proximal and distal anastomosis. Some authors have advised creation of proximal and distal stomas via limbs of intestine because prolonged intestinal decompression may be necessary in the early postoperative period. Arterial blood supply is reestablished by anastomosis of a Carrel patch of the celiac axis and superior mesenteric artery to the aorta, or, if donor aorta is included, an aorto-aortic anastomosis is possible. Venous drainage of the intestine is intact to the liver in a combined hepatic-intestinal transplant.Hepatic venous drainage can be accomplished by harvesting donor retrohepatic inferior vena cava with preservation of the donor hepatic veins distally. This is anastomosed to the recipient inferior vena cava circumferentially. Alternately, the donor inferior vena cava can be anastomosed to the recipient vena cava via an anterior venotomy. This anastomosis "piggybacks" the hepatic venous outflow onto the anterior surface of the recipient vena cava. This requires ligation of the caudal aspect of the donor inferior vena cava. Venous outflow for the recipient's retained organs, such as the stomach, pancreas, and duodenum, can be established by anastomosis of the recipient portal vein to the donor vena cava or the donor portal vein.When isolated intestinal grafts are used, a Carrel patch of the donor superior mesenteric artery is anastomosed to the recipient aorta. A long segment of donor superior mesenteric and portal vein is preserved for anastomosis to the recipient portal vein. Gastrointestinal tract continuity is reestablished as described above.Postoperative DetailsPostoperatively, fluid and electrolyte balance must be assured. Some of these guidelines have been discussed under the Medical Therapy section above. Calculated maintenance fluids are administered, and nasogastric, stool, stoma, and fistula outputs are recorded. These are replaced with fluids of similar makeup. Most frequently, this involves lactated Ringer solution. If large amounts of gastric secretions are lost, isotonic sodium chloride solution might be a more appropriate choice.Most patients are maintained on parenteral nutrition initially. Enteral intake should be started as soon as possible, beginning with small amounts and gradually increasing. Several smaller feedings per day are usually advisable.Transplant recipients are begun on immunosuppressive drug therapy. Standard immunosuppression regimens are based on tacrolimus and prednisone. Investigators at the University of Pittsburgh have used adjunctive drugs, such as cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, and azathioprine, early in the postoperative period as well.Follow-upPatients with short-bowel syndrome require lifetime follow-up. Those on parenteral nutrition require frequent monitoring of serum chemistries; liver function tests; and vitamin, mineral, and trace element levels.44 Patients should be weighed regularly following resolution of postoperative fluid flux to assure that they are not losing weight on the nutritional regimen they are receiving. Nitrogen balance studies can be performed but are cumbersome because of the need for 12- to 24-hour urine collection. Patients receiving specialized enteral nutrition can be monitored with similar measures.Patients who have had nontransplant operations are monitored to assure that proper wound healing and bowel function are occurring. In addition, several of the measures described above can be applied to their postoperative care. Ascertaining that they can ingest and absorb adequate amounts of protein and calories is important.Patients who receive single or multiple organ transplants are monitored, and their cases are followed closely. The most dreaded postoperative complications that must be identified early include organ rejection, opportunistic infection, and development of immunosuppression-related malignancies. These patients may be monitored by all the measures mentioned above. In addition, immunosuppressant drug levels can be monitored.The physician usually diagnoses acute rejection by endoscopically guided mucosal biopsies, and chronic rejection is diagnosed definitively by complete examination of resected grafts.

Transplant patients must also be monitored for evidence of graft versus host disease. Typically affected areas include the skin, gastrointestinal tract, liver, and lungs.Complications

Both nontransplant and transplant patients can experience the typical postoperative complications of surgical patients in general. These include hemorrhage, wound complications, postoperative pulmonary dysfunction, renal failure, and pulmonary embolism, to name a few.In nontransplant patients, the following postoperative complications may occur:

Bowel obstruction Bowel necrosis Bowel dysmotility and dysfunction Anastomotic disruption Stasis of intestinal contents with or without bacterial

overgrowthTransplant recipients are subject to all the complications mentioned above. In addition, they may develop serious and sometimes lethal complications specifically related to transplantation and immunosuppression, such as the following:

Acute rejection Chronic rejection Hepatic, portal, or mesenteric vein thrombosis Systemic sepsis with ordinary pathogens or opportunistic

organisms (eg, CMV) Lymphoproliferative disorders or malignancies

Outcome and Prognosis

No reliable cure currently exists for short-bowel syndrome. Patients who are maintained on parenteral nutrition at home have reasonably good short-term outcomes. Data from Howard and colleagues and Ladefoged and coworkers revealed that the 4-year survival rate in patients who depend on parenteral nutrition is about 70%.7,45 Eventually, many of these patients run out of venous access or have severe septic complications. Cost also is a major factor. Home parenteral nutrition costs range from about $50,000 to more than $200,000 per year. As mentioned before, the most common cause of death in these patients is liver failure.The authors have reviewed the use and results of pharmacologic bowel compensation, including growth hormone, glutamine, and a high-carbohydrate diet. This may allow additional patients to be liberated from parenteral nutrition. The clinical results have been favorable as described in the studies by Wilmore, Byrne, and colleagues, but these results have not been reproduced at numerous medical centers.17

Nontransplant surgical procedures have been applied to short-bowel syndrome. Early results were mixed, but many of the procedures being performed then involved segment reversal. The most recent series described herein have demonstrated clinical improvement in greater than 80% of patients. The most common operations performed in these series were intestinal tapering, intestinal lengthening, and strictureplasty. Even in these series, segment reversal and creation of artificial valves produced dubious results.Organ transplantation is a promising therapeutic option but continues to be fraught with problems. Early postoperative mortality rates can be as high as 30%. Data from leading transplant centers have shown that the 1-year survival rates can be as high as 80-90%, and approximately 60% of patients are alive at 4 years.Future and Controversies

Future developments in the therapy of short-bowel syndrome will consist of finding ways to maximize bowel adaptation and of refining techniques of transplantation and immune modulation.Pharmacologic bowel compensation is a novel idea and has had some good results to date. Better understanding of small bowel trophic signals and the interaction among foodstuffs, enteric hormones, and the intestinal mucosa might lead to improved bowel adaptation.Transplantation techniques are improving, and factors that negatively impact the success of these operations have been described and discussed. The introduction of tacrolimus was associated with increasing 1-year graft survival rates from 19-57%. Problems still exist. Rates of sepsis and immunosuppression-related malignancies are still high.The search for the transplantation "holy grail" of donor-specific immunologic tolerance continues. Animal studies by Gorczynski and others have suggested that introduction of donor antigens via the

portal vein before implantation might help induce a state of tolerance.46 So far, this has not been demonstrated in humans.The identification of the gamma-delta receptor–positive T (GDT) cell was an exciting discovery. GDT cells are a source of type 2 cytokines, including interleukin (IL)-4, IL-10, and transforming growth factor (TGF) beta. These type 2 cytokines are associated with enhanced graft survival, making the GDT cell an intense research topic.

TERJEMAHANPengantar 

Panjang rata-rata dari usus kecil manusia dewasa adalah sekitar 600 cm, dihitung dari studi-studi yang dilakukan pada mayat. Menurut Lennard-Jones dan untuk Weser, angka ini berkisar 260-800 cm.1 Setiap penyakit, luka trauma, kecelakaan pembuluh darah, atau patologi lain yang daun kurang dari 200 cm usus kecil yang layak atau hasil pada hilangnya 50% atau lebih banyak tempat usus kecil pasien pada risiko mengalami sindrom usus pendek. 

Sindrom usus pendek adalah kelainan klinis didefinisikan oleh malabsorpsi, diare, steatorrhea, cairan dan gangguan elektrolit, dan kekurangan gizi. Faktor etiologi akhir umum di semua penyebab sindrom usus pendek adalah hilangnya fungsi atau anatomi segmen luas dari usus kecil sehingga daya serap terancam. Meskipun reseksi dari usus besar saja biasanya tidak mengakibatkan sindrom usus pendek, kehadiran kondisi bisa menjadi faktor penting dalam pengelolaan pasien yang kehilangan sejumlah besar usus kecil. 

reseksi usus Massive kecil kompromi proses pencernaan dan penyerapan.Pencernaan dan penyerapan yang memadai tidak dapat terjadi, dan status gizi yang tepat tidak dapat dipertahankan tanpa perawatan suportif. Saat ini, penyebab paling umum dari sindrom usus pendek pada orang dewasa termasuk penyakit Crohn, enteritis radiasi, kecelakaan pembuluh darah mesenterika, trauma, dan obstruksi usus berulang. Pada populasi anak, necrotizing enterocolitis, atresia usus, dan volvulus usus merupakan faktor etiologi yang paling umum. Kondisi lain yang terkait dengan sindrom usus pendek termasuk usus kecil bawaan pendek, gastroschisis, dan peritonitis mekonium. 

Tidak semua pasien dengan hilangnya sejumlah besar sindrom usus kecil pendek usus berkembang. Kofaktor penting yang membantu untuk menentukan apakah sindrom akan mengembangkan atau tidak termasuk panjang premorbid usus kecil, segmen usus yang hilang, usia pasien pada saat kerugian usus, panjang sisa usus kecil dan usus besar, dan ada atau tidak adanya katup ileocecal. 

Sejarah Prosedur yang 

prosedur operasi atau Beberapa invasif dan terapi telah dirancang untuk dan diterapkan pada pengobatan sindrom usus pendek. Ini termasuk pembentukan akses vena sentral untuk pengiriman gizi parenteral total, transplantasi usus, dan operasi nontransplantation perut. Sejarah dari berbagai strategi pengobatan dibahas dalam bagian ini. 

Total nutrisi parenteral berhasil dikembangkan oleh Dudrick et al.2 kertas tengara mereka termasuk penelitian laboratorium dalam model anjing dan hasil klinis pada 30 pasien dewasa dengan berbagai penyakit pencernaan mulai dari achalasia untuk pankreatitis trauma enteritis regional. Model hewan jelas menunjukkan kemanjuran.anak anjing Beagle makan seluruhnya infus melampaui kontrol littermate mereka dalam berat badan dan sama dalam hal tingkat aktivitas, pertumbuhan tulang, dan landmark perkembangan lainnya. Pada kelompok klinis penelitian, 30 subyek yang menerima nutrisi parenteral total mampu mencapai keseimbangan nitrogen positif, menjaga berat badan, menyembuhkan luka, dan fistula dekat. Wilmore dan Dudrick dilaporkan keseimbangan nitrogen positif, pertumbuhan, dan perkembangan pada bayi lahir dengan usus kecil difus atretic yang diberi makan sepenuhnya parenterally.3 

Setelah kesuksesan awal, teknik baru diperkenalkan ke dalam arus klinis, dan indikasi penggunaannya telah berkembang pesat. Pasien

dengan sindrom usus pendek sekarang secara rutin diobati dengan nutrisi parenteral total, terutama di awal program mereka. strategi baru terapi yang memungkinkan pasien untuk menghentikan atau membatasi penggunaan nutrisi parenteral total dibahas dalam bagian berikutnya. 

Banyak pendekatan operatif nontransplant telah digunakan dalam pengobatan pasien dengan sindrom usus pendek. Penciptaan segmen usus terbalik sangat populer di tahun 1960-an dan 1970-an. Tujuan dari operasi ini adalah untuk menghasilkan semacam obstruksi usus fungsional parsial kecil yang akan memperlambat waktu transit usus, sehingga mendorong penyerapan nutrisi yang lebih besar dan diare mengurangi dan kehilangan hara. Sekitar waktu itu, sirkulasi loop usus kecil juga diciptakan, dengan ide yang sama dalam pikiran. Hasil dicampur untuk dipertanyakan, dan ini prosedur yang jarang digunakan saat ini.memperpanjang usus (Bianchi prosedur), penciptaan katup enterik buatan, strictureplasty, dan prosedur meruncing usus terus untuk dipekerjakan di beberapa pusat hari ini. 

Transplantasi usus pertama kali dicoba pada anjing pada tahun 1959. Prosedur gagal karena konsentrasi besar sel sistem kekebalan tubuh yang berhubungan dengan usus. Penemuan dan implementasi klinis obat imunosupresif kuat, seperti FK506 (tacrolimus) dan A siklosforin, dibuat transplantasi usus kecil kemungkinan sukses. Transplantasi gabungan pertama yang berhasil usus kecil dan hati pada manusia dilakukan pada tahun 1990. Sejak saat itu, teknik transplantasi usus terisolasi kecil telah dikembangkan dan diterapkan. tingkat kelangsungan hidup lebih baik korupsi yang dicapai ketika pasien menerima transplantasi mereka sebelum komplikasi sekunder untuk sindrom usus pendek terjadi, terutama sirosis. 

Masalah 

Setiap tahun di Amerika Serikat, banyak pasien menjalani reseksi segmen panjang usus kecil untuk berbagai gangguan, termasuk penyakit usus inflamasi, keganasan, iskemia mesenterika, dan lain-lain. selamat Juvenile dari enterocolitis necrotizing, volvulus midgut, dan bencana perut lainnya menjadi lebih umum. prosedur nonoperative Berbagai dapat meninggalkan pasien dengan sindrom usus pendek fungsional. Contoh skenario klinis enteritis radiasi. 

Pasien-pasien yang tersisa dengan area usus cukup kecil serap permukaan mengembangkan malabsorpsi, kekurangan gizi, diare, dan kelainan elektrolit. Subset dari pasien dengan malabsorbsi klinis signifikan dan gizi buruk yang dikatakan telah mengembangkan sindrom usus pendek. 

Frekuensi 

Perkiraan insiden dan prevalensi sindrom usus pendek sulit untuk membuat dan, oleh karena itu, langka. Kebanyakan perkiraan didasarkan pada data yang menggambarkan pasien yang memerlukan nutrisi rumah jangka panjang parenteral untuk sindrom usus pendek. 

Sebuah laporan oleh Lennard-Jones memperkirakan bahwa di Inggris, kejadian sindrom usus pendek yang membutuhkan terapi tersebut adalah 2 pasien per juta population.4 

Byrne dkk memperkirakan bahwa di Amerika Serikat, sekitar 10,000-20,000 pasien menerima nutrisi rumah-disampaikan parenteral total jangka pendek usus syndrome.5 

Moreno dan rekan kerja data yang diterbitkan berasal dari registri 2002 pasien yang menerima nutrisi parenteral berbasis rumah di Spain.6 Program ini memiliki Masuk dari 74 pasien, membuat prevalensi di Spanyol 1,8 pasien per 1 juta penduduk. 

Etiologi 

Pada dekade pertama abad kedua puluh, usus pencekikan dan midgut volvulus merupakan etiologi yang paling umum yang mengakibatkan sindrom usus pendek.Pada tahun 1950-an dan 1960-an, kecelakaan pembuluh darah mesenterika, termasuk trombosis dan emboli dari arteri mesenterika unggul, telah menjadi penyebab paling umum dari sindrom usus pendek. 

prosedur bypass Jejunoileal sekali sangat populer untuk pengobatan obesitas morbid. Namun, mereka menghasilkan sindrom usus

iatrogenik pendek dan komplikasi metabolik dan hati petugas yang berhubungan dengan malabsorpsi kronis. Prosedur ini telah sejak ditinggalkan. 

Studi oleh Ladefoged dan kolega dan Nightingale dan Lennard-Jones menemukan bahwa penyakit Crohn telah menjadi penyebab paling umum dari sindrom usus pendek pada orang dewasa, akuntansi untuk 50-60% dari cases.7, 8 Lainnya entitas penyebab penting termasuk iskemia mesenterika dan radiasi enteritis. 

Sebaliknya, rumah Spanyol data nutrisi parenteral registri dilaporkan oleh Moreno dan rekan digambarkan iskemia mesenterika sebagai penyebab utama sindrom usus pendek (29,7%), diikuti oleh penyakit neoplastik (16,2%), radiasi enteritis (12,2%), gangguan motilitas (8,1%), dan penyakit Crohn (5,4%) .6 

Kadang-kadang, trauma yang melibatkan 1 atau lebih dari hasil kapal besar mesenterika di nekrosis usus yang luas dan sindrom usus pendek. 

Memimpin etiologies pediatrik dan neonatal sindrom usus pendek termasuk enterocolitis necrotizing, atresia usus multi-level kecil, dan volvulus midgut dengan infark usus iskemik. 

Dalam penelitian terhadap 114 bayi dengan atresia jejunoileal, Stollman et al menemukan bahwa perawatan bedah (yang termasuk reseksi dengan anastomosis utama di 69% dari anak-anak dan enterostomy sementara 26% dari mereka) mengakibatkan sindrom usus pendek di 15% dari patients.9 Hal ini menyebabkan para peneliti untuk menunjukkan bahwa sindrom usus pendek adalah faktor utama di balik tetap rumah sakit lagi untuk makan dan peningkatan masalah dan tingkat morbiditas dan kematian pada bayi yang dirawat karena operasi atresia jejunoileal. 

Patofisiologi 

derangements fisiologis pada sindrom usus pendek adalah hasil dari hilangnya sejumlah besar luas permukaan usus serap. Para gejala sisa dari kerugian ini meliputi malabsorpsi air, elektrolit, macronutrients (yaitu, protein, karbohidrat, lemak), dan mikro (yaitu, vitamin, mineral, trace elements). 

Saluran pencernaan merupakan tempat penting untuk penyerapan air dan elektrolit dan transportasi. Selain mengelola sumber eksogen yang diperoleh dari nutrisi tersebut, seperti asupan air setiap hari dan elektrolit yang ditemukan dalam makanan cair dan padat, saluran pencernaan harus berurusan dengan sekresi sendiri setiap hari cukup. Sifat monumental dan efisiensi tugas ini digambarkan oleh Sellin.10 Dia menjelaskan bahwa proses saluran pencernaan 8000-9000 mL cairan per hari, dengan sebagian besar ini berasal dari sekresi endogen. reabsorpsi Cairan oleh saluran pencernaan yang sehat efisien (98%), dan hanya 100-200 mL hilang dalam kotoran setiap hari. Sebagian besar (80%) dari reabsorpsi ini terjadi di usus kecil. 

Gangguan pada faktor penentu utama dari penyerapan cairan usus berdampak negatif terhadap kemampuan untuk menyerap kembali ini memuat fluida besar.Penentu utama termasuk luas permukaan mukosa usus, kesehatan atau integritas mukosa, status motilitas usus kecil, dan osmolaritas zat terlarut di dalam lumen usus.Klinis, gangguan ini dapat bermanifestasi sebagai komponen utama dari sindrom usus pendek, yaitu diare, dehidrasi, dan ketidakseimbangan elektrolit. Jadi, sindrom usus pendek dapat diproduksi oleh badan klinis yang mengakibatkan kerugian kritis luas permukaan mukosa (misalnya, reseksi usus besar kecil) atau menurunkan integritas mukosa (misalnya, enteritis radiasi). 

Macronutrients dan mikro diserap sepanjang usus kecil. Namun, sebagaimana digambarkan oleh Clarke, jejunum telah vili lebih tinggi, kriptus lebih dalam, dan aktivitas enzim yang lebih besar dibandingkan dengan ileum.11 Oleh karena itu, dalam kondisi normal, sekitar 90% dari pencernaan dan penyerapan macronutrients signifikan dan mikronutrien yang dicapai dalam 100 proksimal -150 cm dari jejunum sesuai dengan pekerjaan yang dilaksanakan oleh Borgstrom dan kolega dan oleh Johansson.12, 13 ini termasuk penyerapan protein, karbohidrat, lemak, vitamin B, C, dan asam folat, dan vitamin yang larut dalam lemak A, D, E, dan K. 

Namun, jika sebagian besar atau seluruh jejunum adalah resected, penyerapan protein, karbohidrat, dan vitamin dan mineral dapat terpengaruh karena adaptasi dalam ileum. Sayangnya, pencernaan enzimatis menderita karena kehilangan tak tergantikan enterik hormon yang dihasilkan oleh jejunum. Empedu dan sekresi pankreas menurun. Gastrin tingkat meningkat, menyebabkan hipersekresi lambung.Output asam yang dihasilkan tinggi dari perut mungkin melukai mukosa usus kecil.Selain itu, pH rendah intraluminal menciptakan kondisi yang kurang menguntungkan untuk kegiatan optimal enzim pankreas yang hadir. Diare mungkin akan terjadi jika beban solut besar osmotically aktif nutrisi tidak terserap dikirimkan ke ileum dan usus besar. 

reseksi ileum sangat mengurangi kapasitas untuk menyerap air dan elektrolit. Selain itu, terminal ileum adalah situs penyerapan garam empedu dan vitamin B-12.Hilangnya ileum panjang yang signifikan hampir selalu menghasilkan diare. rugi Lanjutan garam empedu berikut reseksi ileum terminal menyebabkan malabsorpsi lemak, steatorrhea, dan kehilangan vitamin yang larut dalam lemak. Retensi dari katup ileocecal memainkan peran penting dalam reseksi usus besar kecil. Jika katup ileocecal dapat dilestarikan, transit usus diperlambat, memungkinkan lebih banyak waktu untuk penyerapan. Jika katup ileocecal hilang, waktu transit lebih cepat, dan hilangnya cairan dan nutrisi yang lebih besar. Selanjutnya, bakteri kolon dapat menjajah usus kecil, memburuknya diare dan kehilangan hara. 

Pelestarian dari usus besar memiliki atribut positif dan negatif. Philips dan Giller menunjukkan bahwa penyerapan air kolon dapat ditingkatkan sampai sebanyak 5 kali kapasitas normalnya berikut usus kecil resection.14 Selain itu, berdasarkan bakteri penduduknya, usus besar memiliki kapasitas yang melekat pada metabolisme karbohidrat tercerna menjadi lemak rantai pendek asam, seperti butirat asetat, propionat, dan. Ini adalah sumber bahan bakar pilihan untuk usus besar.Menariknya, bekerja dengan Pomare dan kolega dan Halverstad menunjukkan bahwa usus besar dapat menyerap hingga 500 hari kkal metabolit ini, yang kemudian dapat diangkut melalui vena portal untuk digunakan sebagai bahan bakar somatik source.15 

Sebaliknya, pemeliharaan usus besar meningkatkan terjadinya pembentukan batu kalsium oksalat urin. oksalat ini biasanya terikat oleh kalsium di usus kecil dan, dengan demikian, tidak larut ketika mencapai usus besar. Setelah enterectomy besar, banyak dari kalsium ini terikat oleh lemak intraluminal bebas. Free oksalat diantarkan ke usus besar, di mana ia diserap. Hal ini pada akhirnya dapat mengakibatkan kejenuhan urin dengan kristal oksalat kalsium dan menyebabkan pembentukan batu. Seperti disebutkan di atas, retensi dari usus besar tanpa adanya katup yang kompeten ileocecal dapat mengakibatkan pertumbuhan bakteri yang berlebihan usus kecil. 

Perubahan fisiologis ini dan adaptasi pasien dengan sindrom usus pendek dapat dilihat dalam 3 phases.16   Fase akut terjadi segera setelah reseksi usus besar dan dapat berlangsung sampai 3-4 bulan. Fase akut berhubungan dengan kekurangan gizi dan kehilangan cairan dan elektrolit melalui saluran pencernaan. Kehilangan cairan dan elektrolit melalui saluran pencernaan mungkin setinggi 6-8 L / d. Pasien akan memiliki hasil tes fungsi hati abnormal dan hiperbilirubinemia sementara. Enteral menyusui juga dapat dimulai, tetapi harus relatif lambat. Pasien dengan kurang dari 100 cm usus kecil akan memerlukan nutrisi parenteral total. Adanya katup ileocecal atau usus besar mungkin memainkan peran penting dalam hasil dari patients.16   Fase adaptasi umumnya dimulai 2-4 hari setelah reseksi usus dan dapat berlangsung hingga 12-18 months.16 Selama tahap kedua, hingga 90% dari adaptasi usus mungkin terjadi. hiperplasia vili, peningkatan kedalaman crypt, dan dilatasi usus terjadi. Awal makan terus-menerus dengan diet viskositas tinggi elemen dapat mengurangi durasi nutrition.16 total parenteral   Dalam fase perawatan, kemampuan absorpsi saluran pencernaan berada pada maximum.16 nya Beberapa pasien masih mungkin memerlukan nutrisi parenteral total. Pada pasien lain, homeostasis gizi dan metabolik dapat dicapai dengan makanan kecil dan dukungan nutrisi tambahan bagi kehidupan. Pasien-pasien ini juga akan memerlukan suplemen vitamin dan mineral, termasuk vitamin A, B-12, dan D, magnesium, dan zinc.16 

   Ringkasan dari 3 fase yang dijelaskan di bawah ini. Fase akut Dimulai segera setelah reseksi usus dan berlangsung 1-3 bulan Ostomy output yang lebih besar dari 5 L / d Mengancam kehidupan dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit Sangat miskin penyerapan semua nutrisi Pengembangan hypergastrinemia dan hiperbilirubinemia Fase Adaptasi Dimulai dalam 48 jam setelah reseksi dan berlangsung sampai 1-2 tahun Sekitar 90% dari adaptasi usus berlangsung selama fase ini. Enterocyte hiperplasia, hiperplasia vili, dan meningkatkan kedalaman crypt terjadi, sehingga luas permukaan meningkat. Dilatasi usus dan pemanjangan juga terjadi. luminal nutrisi penting untuk adaptasi dan harus dimulai sedini mungkin. Nutrisi parenteral juga penting selama periode ini. Fase Pemeliharaan Kemampuan absorpsi dari usus adalah maksimum-nya. Gizi dan homeostasis metabolisme dapat dicapai dengan makan oral, atau pasien berkomitmen untuk menerima dukungan nutrisi tambahan atau lengkap untuk hidup. Presentasi 

Pasien dengan sindrom usus pendek selalu hadir dengan sejarah beberapa reseksi usus, seperti yang terjadi dengan penyakit Crohn, atau dengan sejarah bencana perut besar atau kecelakaan vaskuler, seperti volvulus midgut atau embolus dengan kapal mesenterika superior. Berdasarkan diare malabsorpsi, resultan (dengan atau tanpa steatorrhea) adalah temuan klinis hampir konstan. 

Pasien dengan sindrom usus pendek mungkin menguraikan penurunan berat badan yang signifikan, kelelahan, malaise, dan kelesuan. Gejala-gejala ini protean tetapi konsisten dengan diatesis diare dan dehidrasi resultan, ketidakseimbangan elektrolit, malnutrisi protein-kalori, dan kehilangan vitamin penting dan mineral. 

Kekurangan vitamin dan mineral dapat menyebabkan beberapa gejala yang spesifik.Pasien dengan kekurangan vitamin A dapat melaporkan kebutaan malam dan xeroftalmia. Vitamin D deplesi dapat dikaitkan dengan parestesia dan tetany.Kehilangan vitamin E bisa menyebabkan parestesia, kiprah ataxic, dan gangguan visual karena retinopati. Sejarah bruisability mudah atau perdarahan berkepanjangan mungkin menyarankan deplesi vitamin K. Pasien dyspnea melaporkan tenaga atau kelesuan dapat anemia dari vitamin B-12, asam folat, atau kekurangan zat besi.Kalsium dan magnesium kerugian dapat menyebabkan parestesia dan tetany.Pasien dengan tingkat seng kritis rendah mungkin menguraikan anoreksia dan diare.

Pemeriksaan fisik pasien dengan sindrom usus pendek dapat mengungkapkan banyak petunjuk diagnosis, tergantung pada durasi dan keparahan malabsorpsi tersebut. 

Pasien yang mengalami kekurangan gizi protein dan energi dapat hadir dengan membuang temporal, hilangnya massa otot digital, dan edema perifer. Kulit mungkin kering dan bersisik. Kuku dapat fitur pegunungan menonjol, dan bahasa adalah papila tumpul atau atrofi. Pada anak-anak, kinerja pertumbuhan yang buruk adalah fitur jitu. Asam lemak esensial adalah asam linoleat dan linolenat. Pasien dengan retardasi defisiensi asam lemak mengalami pertumbuhan yang penting, dermatitis, dan alopecia. Fitur fisik kekurangan vitamin A termasuk ulserasi kornea dan keterlambatan pertumbuhan. Pasien dengan rendahnya tingkat vitamin B kompleks pada umumnya dapat hadir dengan stomatitis, cheilosis, dan glossitis. Vitamin B-1 defisiensi dikaitkan dengan edema, takikardia, ophthalmoplegia, dan depresi refleks tendon dalam. Vitamin B-6 defisiensi dapat menyebabkan neuropati perifer dan kejang. Neuropati perifer dapat menjadi fitur B-12 kekurangan juga. Vitamin D deplesi dikaitkan dengan pertumbuhan yang buruk dan membungkuk ekstremitas. kekurangan vitamin E yang berat dapat menyebabkan ataksia, edema, dan depresi refleks tendon dalam. Keunggulan fisik kekurangan vitamin K berhubungan dengan derangements dalam hemostasis. Ini termasuk petechiae, ecchymoses, purpura, atau langsung pendarahan diatesis. petunjuk fisik untuk adanya kekurangan zat besi termasuk pucat, kuku

menyendok, dan glossitis. defisiensi seng menyebabkan stomatitis sudut, penyembuhan luka yang buruk, dan alopecia. Juga, ruam bersisik eritematosa dapat meletus di sekitar mulut, mata, hidung, dan perineum. Indikasi 

Kebanyakan korban reseksi usus besar yang mengembangkan sindrom usus pendek pada awalnya diberi makan dengan nutrisi parenteral total. Pada pasien ini, nutrisi total parenteral mencegah perkembangan gizi buruk dan telah menunjukkan hasil keuntungan pasien. Total nutrisi parenteral dapat diberikan bersamaan dengan nutrisi enteral awal dalam perjalanan klinis sindroma usus pendek karena tujuan utama di banyak pasien ini adalah untuk meningkatkan adaptasi usus dan pasien membuat bebas dari nutrisi total parenteral seperti yang dijelaskan oleh Wilmore dan rekan pada hewan models.17 Pada banyak pasien, adaptasi usus, sendiri atau dalam kombinasi dengan diet diubah dan ditambah (misalnya, hormon pertumbuhan, glutamin, karbohidrat tinggi, lemak rendah) seperti yang dijelaskan oleh Byrne dan rekan, akhirnya memungkinkan pembebasan dari nutrition.5 total parenteral 

Sayangnya, beberapa pasien sangat sulit atau tidak mungkin untuk menyapih dari nutrisi parenteral. Karakteristik umum dari pasien ini termasuk sangat pendek segmen usus kecil yang masih tersisa (<60 cm), kehilangan usus besar, kehilangan katup ileocecal, atau penyempitan usus kecil dengan stasis dan pertumbuhan bakteri yang berlebihan. 

nutrisi parenteral total tidak obat mujarab. Akses situs terinfeksi atau trombosis vena cannulated, penggantian yang memerlukan. Akhirnya, pasien mungkin kehabisan vena dapat digunakan untuk akses untuk memberikan nutrisi parenteral total. 

Selain komplikasi mekanik dan menular, banyak komplikasi metabolik serius yang berhubungan dengan penggunaan jangka panjang dari nutrisi parenteral total. Klinis yang paling penting dari ini adalah derangements hati dan empedu. Bahkan, menurut Vanderhoof, lanjut penyakit hati saat ini adalah penyebab paling umum kematian pasien dengan usus pendek syndrome.18 

Pada awal kursus terapi dengan nutrisi parenteral total, peningkatan pada transaminase hati nonspesifik dapat ditemukan. Seringkali, kelainan biokimia adalah diri terbatas dan tidak memerlukan perubahan tertentu atau kurtailmen terapi. 

Manifestasi paling sering dari penyakit hepatobiliary pada pasien dengan sindrom usus pendek yang berada di nutrisi parenteral total kolestasis, seperti yang dijelaskan oleh Cavicchi dan rekan kerja, Klein dan Nealon, dan Quigley dan colleagues.19, 20,21,22 lumpur bilier atau batu empedu ditemukan pada sekitar 50% dari pasien yang menerima nutrisi parenteral total tanpa asupan oral selama 3 bulan. 

kerusakan parenkim Progresif hati adalah komplikasi yang paling ditakuti hepatobiliary pengiriman berkepanjangan nutrisi parenteral total. Lemak hati diamati sering pada orang dewasa. Alkohol steatohepatitis memiliki fitur perubahan lemak tetapi dikaitkan dengan infiltrasi sel inflamasi dan fibrosis. kolestasis Progresif dan luka hati dapat menyebabkan fibrosis portal langsung atau sirosis. Ini menandakan kemajuan kegagalan hati dan hasil yang buruk. Pasien dengan kelainan fungsi hati yang terus-menerus harus diidentifikasi sebelum sirosis untuk menilai pencalonan mereka untuk transplantasi usus. 

Moreno dan rekan penulis melaporkan angka komplikasi dan data kelangsungan hidup untuk kohort mereka dari 74 pasien dipertahankan di rumah gizi parenteral jangka panjang bagi usus-pendek syndrome.6 Ada 94 komplikasi yang signifikan dalam grup tersebut, dengan mayoritas yang sedang menular di alam. Pada akhir tahun, 74,3% pasien tetap pada nutrisi parenteral total. Penyebab paling umum untuk penghentian dukungan dalam 23,6% lain dari kelompok itu mati (52,9%). Lainnya baik dialihkan untuk mendukung nutrisi enteral (11,8%) atau yang dapat dibebaskan dari dukungan nutrisi khusus untuk kembali ke diet oral (23,5%). 

Relevan Anatomi 

Anatomi kotor dari usus kecil dan besar dan pasokan darah arteri mereka dibahas dalam bagian ini. Fitur anatomis khas usus kecil dan

transplantasi multivisceral secara singkat dijelaskan. 

Pansky menyatakan bahwa duodenum formulir pilorus meluas ke duodenojejunalis lentur dan sekitar 25 cm length.23 keseluruhan Pada batas kiri atas dari vertebra lumbar kedua adalah lentur duodenojejunalis. Berikut duodenum ternyata anterior dan caudally menjadi hanya jejunum distal ke ligamentum dari Treitz. Usus kecil dibagi relatif semena-mena ke dalam jejunum (proksimal 2 / 5) dan ileum (distal 3 / 5), meskipun terlalu jejunum mungkin terlihat mempunyai kaliber lebih besar, dengan dinding agak tebal. Hal ini tetap ke retroperitoneum oleh akar mesenterium, yang memanjang dari kuadran atas kiri perut ke kuadran kanan bawah. 

Terminal ileum terletak di kuadran kanan bawah. Katup ileocecal menandai transisi dari usus kecil ke usus besar. Bagian pertama dari usus besar disebut sekum itu.Usus besar naik memanjat sepanjang selokan paracolic kanan dan tikungan menuju garis tengah di lentur hati. Di sini kolon transversus dimulai dan membuat jalan ke lentur lienalis mana sudut usus besar dan juga sedikit medial inferior menjadi usus turun. Sebagai usus turun melintasi pinggir panggul, menjadi kolon sigmoid berliku-liku. Bagian dari usus besar kepala terhadap garis tengah dan kemudian hasil inferior. Berikut refleksi peritoneal panggul, kolon sigmoid menjadi dubur. 

Pasokan darah ke duodenum sangat luas dan berasal dari cabang-cabang kedua sumbu celiac dan arteri mesenterika superior. Ini mencakup, tetapi tidak terbatas pada, gastroduodenal arteri, arteri pancreaticoduodenal superior dan inferior, arteri gastroepiploika tepat, dan arteri supraduodenal dan retroduodenal. Ini suplai darah ganda membantu melestarikan duodenum dalam hal oklusi tiba-tiba dari arteri mesenterika superior. Sementara suplai darah mereka adalah kaya, jejunum, dengan pengecualian beberapa sentimeter proksimal, dan ileum tergantung hanya pada cabang-cabang arteri mesenterika superior. Ini disebut arteri jejunum dan ileum, atau usus,. Arteri ileocolic, sebuah cabang dari arteri mesenterika unggul, juga melayani ileum terminal. 

Arteri ileocolic dan arteri kolik kanan pasokan sekum dan kolon ascending. Pasokan darah dominan dari dua pertiga proksimal kolon transversal adalah arteri kolik tengah. Semua arteri kolik adalah cabang dari arteri mesenterika superior. Dengan demikian, seluruh midgut, dari jejunum ke pertengahan kolon melintang, tergantung pada arteri mesenterika superior. 

Cabang dari arteri kolik kiri, yang berasal dari arteri mesenterika inferior, pasokan distal kolon transversus dan usus turun. Arteri sigmoid dan rektum superior arteri berasal dari arteri mesenterika inferior juga. 

Untuk eksegesis lengkap pada anatomi dan teknik transplantasi organ multivisceral perut, lihat Banyak Wajah Multivisceral Transplantasi oleh Starzl dan colleagues.24 

Kontraindikasi 

kontraindikasi perusahaan Tidak mutlak untuk operasi yang ada pada pasien dengan sindrom usus pendek. Satu-satunya pengecualian ini mungkin penciptaan katup usus kecil, dirancang untuk meningkatkan waktu transit, pada pasien yang sudah memiliki stasis atau pertumbuhan bakteri yang berlebihan. 

Pasien yang mengalami kekurangan gizi dengan albumin sangat rendah atau tingkat prealbumin dan mereka dengan sepsis sistemik atau dengan koagulopati parah karena penyakit hati lanjut harus memiliki kondisi tersebut diperbaiki sebelum menjalani operasi. 

Keputusan untuk beroperasi pada pasien dengan sindrom usus pendek memerlukan penilaian besar. Pembedahan dilakukan pada pasien ini biasanya hanya setelah semua pilihan terapi lain, seperti nutrisi parenteral dan enteral atau kompensasi farmakologis usus, telah habis. Lain mungkin memerlukan operasi karena komplikasi gizi parenteral berkepanjangan atau stasis isi enterik dan pertumbuhan bakteri yang berlebihan.Hasil pemeriksaan 

Laboratorium Studi 

jumlah sel darah lengkap: Penghitungan sel darah lengkap adalah tes

laboratorium penting dalam hasil pemeriksaan pasien dengan sindrom usus pendek. Alasan utama untuk memesan tes ini adalah untuk menentukan apakah pasien mengalami anemia. Jenis anemia dapat berhubungan dengan kekurangan gizi yang spesifik. Ini termasuk anemia mikrositik hipokrom khas dari toko besi habis dan anemia megaloblastik yang berhubungan dengan kekurangan vitamin B-12. Albumin Tingkat albumin plasma merupakan indikator penting status gizi secara keseluruhan.Protein ini memiliki waktu paruh sekitar 21 hari. Bukti adalah mengumpulkan bahwa tingkat albumin mengalami depresi berat, terutama di bawah 2,5 g / dL, dikaitkan dengan tingkat peningkatan morbiditas dan mortalitas utama pada pasien bedah. Selain itu, albumin adalah indikator yang baik sintesis protein hepatik. Perhatikan bahwa selama periode stres atau infeksi, hati memproduksi reaktan fase akut (misalnya, protein C-reaktif) dalam preferensi untuk albumin. Berbeda dengan di atas, tingkat albumin abnormal tinggi dapat diamati jarang dan konsisten dengan dehidrasi. Prealbumin Prealbumin merupakan indikator yang baik status gizi akut. Its setengah-hidup adalah sekitar 3-5 hari. Banyak praktisi gizi mendukung penggunaan protein ini untuk memantau kemanjuran rejimen dukungan nutrisi pada pasien mereka. Karena paruh yang relatif pendek, itu bukan alat skrining yang baik gizi. Albumin lebih baik untuk tujuan ini. tingkat prealbumin juga dapat dipengaruhi oleh status hidrasi dan fungsi ginjal. Enzim hati enzim Hepatocellular (misalnya, aspartate aminotransferase [AST], alanine aminotransferase [ALT]) adalah penting untuk memantau, terutama pada pasien yang menerima dukungan jangka panjang nutrisi parenteral. Banyak pasien pada jangka panjang dukungan nutrisi parenteral peningkatan sementara dari enzim yang kemudian menormalkan, terutama karena mereka mulai atau meningkatkan asupan makanan oral. Kepedulian harus muncul ketika pasien memiliki elevasi persisten dari enzim, terutama ketika mereka terus meningkat. Ini adalah kelompok pasien yang dapat berkembang menjadi kerusakan histologis benar hepatocellular, sirosis, dan gagal hati. Bilirubin: bilirubin serum merupakan indikator yang baik fungsi hati, tetapi sensitivitas untuk kerusakan hati awal mungkin kurang daripada enzim hepatoseluler. Serum kimia: kimia standar Ukur serum, termasuk natrium, kalium, klorida, dan kekuasaan karbon dioksida-menggabungkan, sering pada pasien tentang nutrisi parenteral jangka panjang. nutrisi parenteral total umumnya terkait dengan gangguan dalam nilai-nilai, dan penyesuaian sederhana dalam konsentrasi ini biasanya cukup untuk memperbaiki masalah. BUN: BUN penentuan penting karena mereka memberikan indikasi cadangan ginjal atau fungsi. Lebih penting lagi, pada kelompok pasien ini, BUN meningkat tingkat dapat menunjukkan bahwa pasien sedang kebanyakan makan dengan protein.Bergantian, jika tingkat BUN meningkat secara tidak proporsional dalam kaitannya dengan kreatinin (> 20:1), pasien mungkin akan mengalami dehidrasi. Kreatinin: kreatinin serum merupakan indikator yang baik fungsi ginjal. Rising kreatinin harus meningkatkan kekhawatiran tentang memburuknya fungsi ginjal dan mungkin memerlukan perubahan dalam rejimen dukungan gizi. Serum kalsium, magnesium, dan fosfor: The kation kalsium dan magnesium divalen dan fosfor anion yang penting dalam proses beberapa seluler. Kalsium dan magnesium berpartisipasi dalam fungsi sistem enzim banyak, mengatur stabilisasi membran dan eksitasi, dan melayani fungsi penting dalam konduksi jantung dan daerah lainnya. Fosfor, dalam bentuk fosfat, dan protein adalah intraselular anion utama. Fosfor juga terlibat dalam pembentukan adenosin trifosfat (ATP), substrat energi utama sel aerobik. Tersangka kehilangan ion ini pada pasien dengan diare berat, terutama steatorrhea. Nitrogen saldo Perhitungan keseimbangan nitrogen memungkinkan dokter untuk menyelidiki apakah jumlah yang cukup protein sedang disediakan untuk pasien tertentu. Untuk melakukan tes ini, koleksi urin 24 jam diperoleh, dan jumlah nitrogen urea urin (Uun) diukur.Jumlah protein (Pr) pasien sedang makan adalah variabel dikenal (g Pr). Nilai-nilai ini diterapkan pada persamaan berikut: keseimbangan nitrogen = Pr/6.25 g - [Uun + 4g]. Untuk setiap g 6 protein, 1 g nitrogen hadir. Angka 4 g adalah kerugian tinja.Hilangnya protein tinja bisa jauh lebih tinggi pada pasien dengan sindrom usus pendek, malabsorpsi, dan diare. 

Mencapai keseimbangan nitrogen positif adalah penting. Hal ini terkait dengan fungsi kekebalan tubuh yang tepat, penyembuhan luka baik, penambahan massa tubuh tanpa lemak pada pasien yang sebelumnya katabolik, dan pertumbuhan pada anak. kadar serum vitamin: Vitamin tingkat dapat diukur. Hal ini dicapai dengan baik ketika suatu kelainan tertentu yang dapat disebabkan oleh kekurangan vitamin diduga atas dasar klinis. Temuan terkait dengan berbagai kekurangan vitamin dibahas di bagian klinis. Mengobati kekurangan vitamin dengan suplemen vitamin itu. Serum mineral dan tingkat elemen jejak Tingkat seng, kromium, selenium, dan mineral penting lainnya dan elemen dapat diukur. Sebagian besar dari elemen ini berfungsi sebagai kofaktor dalam sistem berbagai metalloenzyme. penipisan mereka menyebabkan degradasi fungsi enzim dan, kadang-kadang, gejala sisa klinis yang serius, beberapa di antaranya telah diuraikan di bagian klinis. Perlakukan kekurangan di salah satu elemen oleh penambahan, terutama jika gangguan klinis terkait (misalnya, intoleransi glukosa dan kekurangan kromium) hadir. Profil Koagulasi: sintesis hati dari protein dari kaskade koagulasi merupakan fungsi yang sangat kekal. produksi yang buruk hati faktor koagulasi biasanya merupakan tanda penyakit hati lanjut. Menilai rasio normalisasi internasional (INR), waktu protrombin (PT), dan diaktifkan waktu tromboplastin parsial (aPTT) pada semua pasien yang dianggap kandidat untuk operasi, terutama mereka dengan bukti disfungsi hati. Identifikasi cacat harus mengarah pada terapi penggantian (misalnya, vitamin K, plasma segar beku [FFP]). Studi Imaging 

Dada radiograf: Dapatkan rontgen dada secara rutin pada semua pasien yang menjalani penempatan kateter sementara atau tahan lama vena sentral untuk hiperalimentasi atau keperluan lainnya. Foto toraks diperoleh untuk memastikan bahwa tidak ada komplikasi (misalnya, pneumotoraks) telah terjadi. Selain itu, dokumentasi memungkinkan penempatan yang tepat dari ujung kateter (yaitu, di sekitar persimpangan vena cava superior [SVC] atrium-kanan). rontgen perut polos: The rontgen perut polos memungkinkan penilaian awal status usus. Tanda-tanda ileus atau obstruksi, seperti usus besar sangat melebar, bisa dicari. Seri Upper gastrointestinal dengan usus kecil tindak lanjut melalui: studi Kontras adalah pilihan pencitraan lebih sensitif dibandingkan dengan radiograf polos. Usus kecil akan muncul agak membesar karena ini adalah salah satu mekanisme utama dari adaptasi usus kecil. Wilayah stricturing muncul sebagai penyempitan signifikan.Carilah ini terutama pada bidang anastomoses sebelumnya dikenal. Secara keseluruhan, pola mukosa usus harus tetap relatif tidak berubah. Perut dihitung tomography (CT) scan: Sebuah CT scan abdomen dengan kontras dapat digunakan untuk mengidentifikasi masalah enterik, seperti obstruksi usus. Ini juga berguna untuk pencitraan hati dan dapat menunjukkan perubahan yang konsisten dengan sirosis. tanda-tanda awal lain dari disfungsi hati, seperti perubahan lemak, dapat didemonstrasikan juga. ultrasonogram perut: Banyak pasien dengan sindrom usus pendek mengembangkan lumpur empedu atau batu empedu. Gejala konsisten dengan kolik bilier atau cholelithiasis dapat diselidiki dengan USG perut. Studi ini memberikan informasi penting, seperti menunjukkan ada atau tidak adanya batu, kandung empedu tebal dinding, dan diameter saluran empedu umum. Choledocholithiasis dan lemak perubahan hati bisa ditunjukkan juga. Lain Pengujian 

Bone densitometri Pasien dengan sindrom usus pendek, terutama yang berada di program lama dari nutrisi parenteral total, dapat mengembangkan penyakit tulang metabolik.Mekanisme utama adalah malabsorpsi kalsium dan vitamin D. Tulang dapat menjadi decalcified (kurang padat) dan lebih rentan terhadap fraktur. Kepadatan tulang diperkirakan oleh absorptiometri radiografi ganda. Kepadatan mineral tulang diukur dalam hal g/cm2. kepadatan tulang pasien diukur dan dibandingkan dengan nilai referensi. Sebuah penentuan dibuat, apakah atau tidak pasien osteopenic. Pasien osteopenic dianggap dapat diobati dengan estrogen, kalsitonin, bifosfonat, atau suplemen kalsium, vitamin D, dan magnesium. Pasien mungkin disarankan untuk meningkatkan tingkat aktivitas mereka. Prosedur Diagnostik 

Biopsi Hati: Pada pasien dengan disfungsi hati yang disarankan oleh

modalitas biokimia atau radiologis, pengadaan spesimen jaringan mungkin dianjurkan. biopsi hati dapat dilakukan percutaneously bawah bimbingan ultrasonografi atau CT scan. Temuan histologis 

histologi hati yang paling penting dalam sindrom usus pendek. Banyak terapi keputusan, termasuk keputusan untuk melakukan transplantasi, didasarkan pada perubahan yang ditunjukkan pada histologi hati. 

Jenis transplantasi dilakukan juga tergantung pada kondisi hati. Pasien-pasien dengan sirosis hati memerlukan transplantasi usus hati-kecil. Mereka tanpa sirosis melakukannya dengan baik dengan transplantasi usus terisolasi. 

Contoh diagnosa yang dapat dibuat berdasarkan temuan dari pemeriksaan histologi dari spesimen biopsi hati termasuk kolestasis, perubahan lemak, steatohepatitis alkohol, dan sirosis. 

Fitur kolestasis intrahepatik termasuk plugs empedu dalam empedu canaliculi melebar. Dalam perubahan lemak, sebuah globul lemak besar yang banyak inti ke pinggiran sel diamati pada sel-sel hati terpengaruh. Alkohol steatohepatitis memiliki unsur-unsur perubahan lemak, dengan penambahan infiltrasi sel inflamasi dan perubahan fibrosis. Pada sirosis hati, bahan fibrosis diendapkan dalam jumlah besar di daerah triad portal.Pengobatan 

Terapi Medis 

Pasien yang menjalani reseksi usus besar kecil sering mengalami pergeseran cairan besar dan kesulitan dengan volume dan homeostasis elektrolit pada periode pasca operasi dini. Prioritas pertama adalah untuk memastikan bahwa pasien cukup menghidupkan kembali dan hemodinamik stabil. Cairan dan gangguan elektrolit membentuk kelompok yang paling penting dari komplikasi pada periode pasca operasi awal kelompok pasien ini, menurut Cosnes dan associates.25 

Scolapio dan Fleming dijelaskan pedoman bagi manajemen terapi cairan dan elektrolit dari patients.26 Ini termasuk penggantian cairan dan elektrolit yang hilang melalui suction nasogastrik dan dalam tinja. Mereka merekomendasikan bahwa 300-500 mL ditambahkan ke total volume diberikan untuk mengganti kerugian pingsan.Volume ini pengganti yang ditambahkan ke pemeliharaan volume dihitung secara harian pasien. output urin harian minimal 1 L. 

Nutrisi parenteral merupakan terapi yang penting dalam perawatan pasien dengan sindrom usus pendek. Nutrisi parenteral memberikan cukup protein, kalori, unsur makro lain, dan mikro sampai usus memiliki waktu untuk beradaptasi. Waktu yang dibutuhkan untuk adaptasi usus yang optimal merupakan sumber kontroversi. Booth menyatakan bahwa adaptasi usus mungkin tidak lengkap sampai setahun atau lebih setelah resection.27 Carbonnel dan lain-lain menulis bahwa kompensasi usus kecil terjadi setelah 3 months.28 Data dari studi hewan yang dilakukan oleh Wilmore dan rekan menyarankan bahwa suplementasi asupan enteral dengan nutrisi parenteral awal dalam hasil kursus pasca operasi di usus lebih baik secara keseluruhan adaptation.2 ini kemungkinan besar karena memfasilitasi penyediaan kalori yang memadai dan sumber nitrogen. 

Menurut Nightingale dan rekan, ketika penyerapan nutrisi enteral jatuh ke bawah sepertiga dari kapasitas premorbid, beberapa jumlah nutrisi parenteral adalah needed.29 nutrisi parenteral dapat dimulai dengan formulasi standar dan diberikan selama 24 jam sehari secara rawat inap. Lakukan upaya untuk menanamkan kebutuhan sehari-hari dalam periode waktu yang lebih singkat sebelum pasien dipulangkan. Ini disebut bersepeda dan memungkinkan pembebasan dari pompa solusi untuk setidaknya beberapa waktu setiap hari. Selain itu, laboratorium penelitian, termasuk kimia serum dan mineral dan tingkat elemen jejak, dipantau sering dan penyediaan nutrisi ini disesuaikan dalam formula nutrisi parenteral. 

Secara bertahap, sebagian besar pasien dapat melanjutkan dan meningkatkan asupan makanan oral. Hal ini dimulai dengan menyediakan makan sering kecil dan perlahan-lahan memajukan diet sebagai ditoleransi. Menurut Scolapio dan Fleming, proses penyapihan pasien dari nutrisi parenteral bisa dimulai apabila asupan kalori oral melebihi 1000 kcal/d.26 pengurangan lebih lanjut dalam nutrisi

parenteral yang didasarkan pada asupan oral meningkat. Woolf dan rekan melaporkan bahwa serapan hara tidak lengkap pada pasien dengan kehilangan separuh atau lebih dari bowel.30 kecil Oleh karena itu, mereka biasanya membutuhkan 30-40 kkal / kg / d untuk memenuhi kebutuhan energi sehari-hari. 

Sebuah subset dari pasien yang telah kehilangan sejumlah besar ileum dan usus besar mungkin memiliki cairan kerugian besar. output Stomal dapat melebihi 2,5 L / d. Banyak dari pasien mungkin akan tergantung pada terapi cairan intravena berkepanjangan. Beberapa mungkin melakukannya dengan baik dengan sumber lisan air, glukosa, dan natrium. Wilmore kelompok melaporkan keberhasilan yang baik dengan penggunaan Gatorade.17 Scolapio dan Fleming menyatakan bahwa solusinya harus berisi minimal 90 mmol / L dari sodium.26 ini mungkin memerlukan suplementasi dengan garam di beberapa solusi yang tersedia secara komersial. 

Meskipun adaptasi usus dan terapi gizi teliti, beberapa pasien yang tidak dapat dibebaskan dari nutrisi parenteral. Pasien ini biasanya adalah mereka dengan kurang dari 60 cm usus kecil yang tersisa, kehilangan katup ileum dan ileocecal, dan hilangnya usus besar. Wilmore, Byrne, dan rekan telah pemimpin dalam konsep kompensasi farmakologis usus, yang mencakup tindakan yang bertujuan untuk lebih meningkatkan adaptasi usus dan meningkatkan kemungkinan bahwa bahkan pasien-pasien dengan kasus sulit dapat dibebaskan dari nutrition.31 parenteral ini mencakup penyediaan pertumbuhan hormon 0,03-0,14 mg / kg / d subkutan selama 4 minggu, parenteral (0,16 g / kg / d) atau enteral (30 g / d) suplementasi glutamin, dan (55-60%) tinggi karbohidrat kalori dari karbohidrat versus 20 -25% dari lemak dan 20% dari protein) diet. 

Somatropin (Zorbtive) adalah hormon pertumbuhan rekombinan manusia yang memunculkan pengaruh anabolik dan anticatabolic pada berbagai sel, termasuk miosit, hepatosit, sel lemak, limfosit, dan sel hematopoietik. Hal exerts aktivitas pada reseptor sel tertentu, termasuk faktor pertumbuhan insulinlike-1 (IGF-1). Tindakan pada usus dapat langsung atau dimediasi melalui IGF-1. Somatropin diindikasikan untuk mengobati sindrom usus pendek dalam hubungannya dengan dukungan gizi.Dosis dewasa 0,1 mg / kg SC qd sampai dengan 4 minggu (tidak melebihi 8 mg / d).Pediatric dosis belum ditetapkan. 

Wilmore, Byrne, dan rekan mempublikasikan hasil mereka pada 87 pasien yang diobati dengan rejimen di Masalah arus di Bedah di 1997,17 Setelah 4 minggu, 52% benar-benar off nutrisi parenteral dan 38% tambahan telah secara signifikan mengurangi kebutuhan nutrisi parenteral. Kelompok peneliti yang sama mempublikasikan hasil dengan rejimen ini, juga pada tahun 1997, pada 45 pasien dengan jejunoileal sisa kurang dari 50 cm dan dengan segmen usus yang tersisa dalam kontinuitas. Setelah 4 minggu pada rejimen, 58% adalah dibebaskan dari nutrisi parenteral. Setelah rata-rata follow up 1,8 tahun, ini telah jatuh ke 40%. 

terapi obat khusus dalam sindrom usus pendek terutama bertujuan menurunkan hipersekresi lambung atau penurunan diarrhea.32, 33 hipersekresi lambung dapat diobati dengan inhibitor pompa proton atau-2 histamin (H2) blocker pada periode pasca operasi dini. Pada kebanyakan pasien, hipersekresi lambung cukup berat sehingga menyebabkan masalah klinis diri terbatas. 

Diare adalah masalah yang lebih menjengkelkan. Ketika pasien berada pada apa-apa melalui mulut (NPO), kodein q4h 60 mg IM dapat membantu. Ketika asupan enteral dilanjutkan, Imodium (4-5 q6h mg) atau Lomotil (2,5-5 mg qid) berguna.Dalam kasus-kasus refrakter, tingtur opium dalam dosis q4h mL 05-10 Mei dicoba.Kasus yang melibatkan pasien yang telah kehilangan seluruh usus besar dan ileum, dengan kurang dari 100 cm jejunum dan jejunostomy akhir, yang paling sulit untuk mengelola. Pada pasien ini, octreotide analog somatostatin dapat diberikan dalam dosis 100 mcg subkutan 3 kali sehari. Hal ini dapat mengurangi produksi tinja sebanyak 50% menurut Farthing.34 

Bedah Terapi 

Operative terapi untuk sindrom usus pendek dapat dibagi menjadi 2 kategori besar: (1) transplantasi hati-usus usus atau gabungan, dan operasi nontransplant (2).komponen Nontransplant dari armamentarium bedah untuk pengobatan sindrom usus pendek

meliputi perpanjangan usus (Bianchi) prosedur, usus meruncing untuk membesar segmen usus disfungsional, strictureplasty, dan penciptaan katup usus atau segmen usus terbalik untuk pasien dengan cepat waktu transit usus. 

Pada tahun 1995, Thompson dkk melaporkan hasil mereka dari berbagai nontransplant dan prosedur operasi transplantasi di 160 pasien dengan usus pendek syndrome.35 Populasi penelitian termasuk 48 orang dewasa dan 112 anak-anak.Dalam populasi ini, jenis operasi yang dipilih berdasarkan kriteria yang termasuk usia pasien, panjang usus yang tersisa, ada atau tidak adanya dilatasi usus, status fungsional secara keseluruhan dari sisa-sisa usus, termasuk waktu transit usus, danada atau tidak adanya komplikasi yang berkaitan dengan nutrisi parenteral. 

Lima belas pasien memiliki sisa-sisa pencernaan yang lebih besar dari 120 cm tapi dengan disfungsional usus melebar, dalam beberapa kasus proksimal ke suatu striktur. Pasien dalam kelompok ini mengalami strictureplasties Heineke-Mikulicz (n = 4) atau prosedur meruncing usus (n = 11). Usus tapering menciptakan penurunan lingkar usus melebar oleh imbrications atau reseksi sebagian dari sisi antimesenteric dari usus. Sekitar 87% dari 15 pasien mengalami perbaikan klinis. 

sisa-sisa usus kecil 90-120 cm berhubungan dengan cepat waktu transit usus hadir dalam 14 pasien. Dua pasien mengalami penciptaan katup buatan, yang dibuat oleh intussuscepting segmen distal usus kecil dan menjahit itu di tempatnya. Kedua pasien membaik secara klinis. Segmen terbalik ditempatkan pada satu pasien tetapi kemudian diturunkan karena fungsi usus miskin. 

Usus memanjang dilakukan pada 14 pasien yang sisa-sisa usus kecil yang pendek melebar. Usus memanjang dilakukan oleh transeksi segmen usus sepanjang sumbu longitudinal antara perbatasan antimesenteric dan mesenterika. Ini mengubah satu loop dilatasi dari usus menjadi 2 segmen paralel yang kemudian adalah anastomosed secara seri. Perbaikan klinis diamati pada 86% dari pasien tersebut. 

Pada tahun 1997, Thompson dan Langnas melaporkan hasil tambahan dari operasi nontransplant untuk pengobatan usus pendek syndrome.36 Sembilan puluh pasien dinilai untuk terapi bedah mungkin. Tiga puluh tujuh dari 43 prosedur (86%) menghasilkan perbaikan klinis. Hasil terbaik dicapai dengan operasi yang dirancang untuk meningkatkan luas permukaan usus, seperti perbaikan kontinuitas saluran pencernaan dan perpanjangan usus (86%), dan mereka yang dimaksudkan untuk memperbaiki masalah fungsional, seperti strictureplasty, penghapusan segmen usus sakit, dan penutupan fistula (85%). Tingkat perbaikan klinis hanya 50% yang diamati pada pasien yang menjalani operasi bertujuan memperlambat waktu transit di usus, seperti penciptaan katup atau segmen terbalik. 

Sebaliknya, Panis melaporkan hasil yang baik pada pasien yang diobati dengan usus kecil segmental reversal.37 Namun, seri ini kecil (n = 8). Pasien tersebut sangat pendek sisa-sisa usus kecil (rata-rata adalah 40 cm). Panjang median dari segmen terbalik adalah 12 cm. Median follow-up 35 bulan. Satu pasien meninggal karena emboli paru pada bulan ketujuh pasca operasi. Dari 7 pasien yang tersisa, 3 benar-benar dibebaskan dari nutrisi parenteral, 1 diperlukan hanya cairan intravena dan terapi elektrolit, dan 3 hanya menerima 3-5 siklus malam gizi parenteral per minggu. 

Javid dan rekan mempublikasikan hasil mereka dengan enteroplasty melintang serial (STEP) untuk pengobatan sindrom usus pendek di infants.38 Sebanyak 5 anak menjalani prosedur ini memanjang usus. Tidak ada komplikasi perioperatif signifikan dilaporkan. Persentase gizi protein-energi bahwa pasien dapat mengambil enterally meningkat secara signifikan di grup ini berikut LANGKAH (p <0,05). Satu anak bisa benar-benar dibebaskan dari nutrisi parenteral dan kolestasis berat anak lain dibatalkan. 

transplantasi organ adalah tambahan terbaru pada pendekatan bedah untuk sindrom usus pendek. Sejak awal, transplantasi usus banyak rintangan yang dihadapi, pertama dan terutama karena jumlah besar jaringan limfoid dan imunologi yang terkait dengan saluran pencernaan. obat penekan kekebalan yang efektif perlu dikembangkan. Teknik dan perawatan pasca operasi perlu disempurnakan, dan indikasi sebenarnya untuk transplantasi harus diperjelas. Di seluruh dunia, sebuah 25-30 diperkirakan pusat secara

aktif terlibat dalam prosedur transplantasi usus atau hati-usus untuk sindrom usus pendek. 

Pada tahun 1995, Todo, Reyes, dan rekan melaporkan pengalaman mereka dengan 71 terisolasi (n = 22) usus, hati-usus (n = 30), dan multiorgan (n = 11) pada 66 pasien transplantasi yang dilakukan tahun 1990-1995 di Universitas dari Center.39 Medis Pittsburgh Pada saat laporan itu, hanya lebih dari 50% dari pasien masih hidup. Tiga puluh lima cangkokan telah hilang. Sepsis (n = 19) adalah penyebab paling umum kehilangan cangkok, diikuti oleh kesalahan manajemen (n = 10) dan penolakan (n = 6). Para penulis melakukan analisis regresi linier untuk mengidentifikasi faktor yang berhubungan dengan kerugian korupsi. Mereka mengidentifikasi lama waktu operasi, masuknya usus besar dalam korupsi, sebuah cytomegalovirus positif (CMV) donor status infeksi, tacrolimus tinggi (FK506) tingkat darah, penggunaan OKT3, dan daur ulang steroid sebagai prediktor kerugian korupsi. Selama penelitian ini, 4 pasien menerima transplantasi sumsum dikombinasikan usus-tulang. Mereka semua melakukan dengan baik pada 2-3 bulan masa tindak lanjut. 

Langnas dkk menggambarkan pengalaman mereka di University of Nebraska dengan 13 transplantasi hati-usus dan 3 transplantasi usus terisolasi pada bayi dan children.40 Hasilnya dipublikasikan pada tahun 1996. Pada anak-anak yang menerima kombinasi cangkok hati-usus, tingkat kelangsungan hidup pasien 1 tahun aktuarial adalah 76% dan tingkat korupsi kelangsungan hidup 1 tahun aktuarial adalah 61%. Enam pasien ini sudah dibebaskan dari nutrisi parenteral. Semua 3 yang menerima cangkok usus terisolasi masih hidup dan bebas dari nutrisi parenteral. Kebanyakan komplikasi yang signifikan dalam seri ini adalah yang berkaitan dengan sepsis dan penolakan korupsi. 

Pada tahun 1998, Abu-Elmagd dkk diperbarui pengalaman University of Pittsburgh dengan hati-usus dan usus terisolasi transplantation.41 hasil mereka dalam 59 orang dewasa dan 39 anak-anak disajikan. Pasien-pasien ini diterima baik (n = 50) hati-usus, usus terisolasi (n = 37), atau multivisceral (n = 17) cangkok. Dua puluh telah ditambah dengan sumsum tulang donor. Tacrolimus adalah immunosuppressant utama yang digunakan dalam semua kasus. Dengan durasi rata-rata tindak lanjut dari 32 bulan, 48% dari pasien yang hidup dengan cangkokan yang diperbolehkan lengkap (91%) atau pembebasan parsial (9%) dari dukungan nutrisi khusus. Selain itu, 12 pasien sudah melewati tonggak 5-tahun. Tingkat kelangsungan hidup aktuaria pasien di tahun 1 dan 5 adalah 72% dan 48%, masing-masing. Transplantasi sumsum tulang tampaknya tidak meningkatkan kelangsungan hidup korupsi. 

Pada tahun 2007, Sudan et al menerbitkan hasil klinis mereka perpanjangan usus procedures.42 

Analisis hasil dari usus memanjang longitudinal (Bianchi prosedur) dan enteroplasty melintang serial (LANGKAH prosedur) dilakukan. Lima puluh pasien anak dan 14 pasien dewasa dimasukkan dalam penelitian ini. Semua pasien telah melebar usus kecil loop lebih besar dari 3,9 cm ukuran dan juga miskin enteral progression.42 Para pasien menjalani prosedur Bianchi 43 dan 34 LANGKAH prosedur. Panjang usus rata-rata meningkat dari 44 cm sampai 68 cm untuk prosedur Bianchi dan dari 45 cm sampai 65 cm untuk prosedur STEP.   Satu tahun setelah prosedur pemanjangan, 69% dari pasien dari nutrisi parenteral total. Para penulis penelitian ini disimpulkan bahwa hasil prosedur perpanjangan bedah dalam perbaikan di nutrition.42 enteral 

Preoperative Details 

Pemilihan pasien sangat penting untuk keberhasilan operasi. Penjahit pendekatan operasi nontransplant untuk panjang pasien sisa usus keberadaan, atau tidak adanya penyempitan atau daerah yang stasis, dilatasi usus, dan waktu transit usus seperti dijelaskan di atas. Berbagai teknik radiografi, termasuk usus kontras kecil tindak lanjut dan CT scan, sangat membantu dalam keputusan. 

Operasi transplantasi biasanya dicadangkan untuk pasien yang tergantung pada nutrisi parenteral, yang telah kehabisan akses vena, yang memiliki beberapa episode sepsis line-terkait pusat, atau yang telah mulai disfungsi hati mewujudkan progresif parenteral nutrisi terkait. Mengidentifikasi pasien awal dan melakukan transplantasi sebelum perkembangan sirosis hati. Hal ini dapat meniadakan

kebutuhan untuk melakukan transplantasi hati-usus gabungan, dan hasil lebih baik pada pasien yang belum dikembangkan sirosis, menurut Vanderhoff dan Langnas.18

Menurut Abu-Elmagd dan rekan, cangkok dalam seri mereka diperoleh dari golongan darah (ABO) antigen-cocok donors.43 kadaver Walaupun antigen leukosit manusia (HLA) yang cocok dilakukan, biasanya sangat miskin, dan 13 pasien dalam seri mereka lymphocytotoxic positif cross-pertandingan. 

Intraoperatif Details 

Walaupun disertasi penuh pada teknik operasi berada di luar cakupan diskusi ini, penulis garis besar prosedur transplantasi usus gabungan hati-kecil dan transplantasi usus terisolasi kecil (lihat relevan Anatomi dan Indikasi). Beberapa detail yang beruang diskusi di sini diterbitkan oleh Abu-Elmagd, dan colleagues.43 41 Solusi University of Wisconsin digunakan untuk pengawetan korupsi. Peneliti ini telah diawetkan ganglia enterik donor dan celiac sebagai ukuran untuk mengurangi dysmotility graft pasca operasi. 

Nontransplant operasi membutuhkan teknik teliti juga. usus harus ditangani dengan lembut dan darah pasokan dijaga iri. 

pengadaan perut organ visceral dapat dimulai dengan upaya sterilisasi saluran pencernaan dengan pemberian intragastric dari nonabsorbable antibiotik disuspensikan dalam larutan katarsis. Proksimal dan kontrol aorta distal perut dicapai pada hiatus aorta dan ekor ke arteri mesenterika inferior. Aorta proksimal dijepit, dan aorta distal cannulated. Dingin solusi pelestarian digunakan untuk menyembur perut visera akan dipotong dan dipindahkan. Drainase disediakan oleh penciptaan venotomy di suprahepatic inferior vena cava. usus ini dijepit proksimal dan distal. Koneksi lainnya vaskular visceral dibagi dan spesimen korupsi dihapus. 

Jika pasien menerima transplantasi yang terdiri dari hati dan usus, kontinuitas saluran pencernaan akan dipulihkan oleh anastomosis proksimal dan distal.Beberapa penulis telah menyarankan penciptaan stoma proksimal dan distal melalui anggota badan usus karena dekompresi usus yang berkepanjangan mungkin diperlukan pada periode pasca operasi dini. Arteri suplai darah dibangun kembali oleh anastomosis dari sebuah patch Carrel dari sumbu celiac dan arteri mesenteric unggul aorta, atau, jika aorta donor disertakan, sebuah anastomosis aorto-aorta adalah mungkin. drainase vena usus yang utuh ke hati dalam transplantasi hati-usus gabungan. 

Hati drainase vena bisa dicapai dengan panen donor vena kava inferior retrohepatic dengan pelestarian pembuluh darah donor hati distal. Hal ini anastomosed ke vena cava inferior circumferentially penerima. Bergantian, vena cava inferior donor dapat anastomosed ke vena cava penerima melalui venotomy anterior. Ini anastomosis "piggybacks" arus perpindahan vena hati ke permukaan anterior vena cava penerima. Ini membutuhkan ligasi dari aspek ekor dari vena cava inferior donor.outflow vena untuk organ penerima dipertahankan, seperti pankreas, lambung, dan duodenum, dapat dibentuk oleh anastomosis dari urat penerima portal ke vena cava donor atau donor vena portal. 

Ketika cangkokan usus terisolasi digunakan, sebuah patch Carrel dari arteri donor superior mesenterika adalah anastomosed ke aorta penerima. Sebuah segmen panjang pembuluh darah donor mesenterika dan portal superior dipelihara untuk anastomosis ke penerima vena portal. Gastrointestinal kontinuitas saluran ini dibangun kembali seperti dijelaskan di atas. 

Pascaoperasi Details 

Pasca operasi, keseimbangan cairan dan elektrolit harus terjamin. Beberapa pedoman ini telah dibahas dalam bagian Terapi Medis di atas. cairan pemeliharaan Dihitung dikelola, dan nasogastrik, tinja, stoma, dan keluaran fistula dicatat. Ini adalah diganti dengan cairan makeup serupa. Paling sering, ini melibatkan laktat Ringer.Jika sejumlah besar sekresi lambung hilang, larutan natrium klorida isotonik mungkin pilihan yang lebih tepat. 

Kebanyakan pasien diselenggarakan pada nutrisi parenteral awalnya. asupan Enteral harus dimulai sesegera mungkin, dimulai dengan jumlah kecil dan secara bertahap meningkat. menyusui yang

lebih kecil Beberapa per hari biasanya dianjurkan. 

Transplantasi penerima yang dimulai pada terapi obat imunosupresif. rejimen imunosupresi Standar didasarkan pada tacrolimus dan prednison. Peneliti di University of Pittsburgh telah menggunakan obat-obatan ajuvan, seperti cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, dan azathioprine, di awal periode pasca operasi juga. 

Tindak lanjut 

Pasien dengan sindrom usus pendek seumur hidup memerlukan tindak lanjut.Mereka pada nutrisi parenteral memerlukan pemantauan sering kimia serum; tes fungsi hati, dan vitamin, mineral, dan trace element levels.44 Pasien harus ditimbang secara teratur mengikuti resolusi fluks cairan pascaoperasi untuk memastikan bahwa mereka tidak kehilangan berat badan pada rejimen gizi mereka menerima. studi keseimbangan Nitrogen dapat dilakukan tetapi rumit karena kebutuhan selama 12 - untuk koleksi urin 24-jam. Pasien yang menerima nutrisi enteral khusus dapat dipantau dengan tindakan serupa. 

Pasien yang telah operasi nontransplant dimonitor untuk memastikan bahwa penyembuhan luka tepat dan fungsi usus yang terjadi. Selain itu, beberapa langkah-langkah yang dijelaskan di atas dapat diterapkan untuk merawat pasca operasi mereka. Memastikan bahwa mereka dapat mencerna dan menyerap jumlah yang cukup protein dan kalori adalah penting. 

Pasien yang menerima transplantasi organ tunggal atau multiple dipantau, dan kasus mereka diikuti. Komplikasi pascabedah yang paling menakutkan yang harus diidentifikasi awal termasuk penolakan organ, infeksi oportunistik, dan pengembangan yang berhubungan dengan keganasan imunosupresi. Pasien-pasien ini dapat dimonitor oleh semua langkah-langkah yang disebutkan di atas. Selain itu, tingkat obat imunosupresan dapat dipantau. 

Dokter biasanya diagnosa penolakan akut oleh biopsi endoskopi mukosa dipandu, dan penolakan kronis secara definitif didiagnosis dengan pemeriksaan lengkap cangkok resected. 

Transplantasi pasien juga harus dipantau untuk bukti penyakit korupsi versus host.Biasanya daerah yang terkena meliputi kulit, saluran pencernaan, hati, dan paru-paru.

Komplikasi 

Baik nontransplant dan pasien transplantasi dapat mengalami komplikasi postoperasi khas pasien bedah secara umum. Ini termasuk perdarahan, komplikasi luka, disfungsi paru pascaoperasi, gagal ginjal, dan emboli paru, untuk beberapa nama. 

Pada pasien nontransplant, komplikasi pascaoperasi berikut mungkin terjadi: 

Obstruksi usus Nekrosis usus Usus dysmotility dan disfungsi Anastomotic gangguan Stasis isi usus dengan atau tanpa pertumbuhan bakteri yang berlebihan Transplantasi penerima tunduk pada semua komplikasi yang disebutkan di atas.Selain itu, mereka dapat mengembangkan komplikasi serius dan terkadang mematikan khusus berhubungan dengan transplantasi dan imunosupresi, seperti berikut: 

Penolakan akut Penolakan kronis Hati, portal, atau trombosis vena mesenterika Sistemik sepsis dengan biasa atau organisme patogen oportunistik (misalnya, CMV)Lymphoproliferative gangguan atau keganasan.Hasil dan Prognosis 

Ada obat yang dapat diandalkan saat ini ada untuk sindrom usus pendek. Pasien yang diselenggarakan pada nutrisi parenteral di rumah memiliki hasil jangka pendek yang cukup baik. Data dari Howard dan kolega dan Ladefoged dan rekan kerja mengungkapkan bahwa tingkat

kelangsungan hidup 4 tahun pada pasien yang tergantung pada nutrisi parenteral adalah sekitar 70% .7,45 Pada akhirnya, banyak dari pasien tersebut kehabisan akses vena atau mengalami komplikasi septik parah.Biaya juga merupakan faktor utama. Home nutrisi parenteral biaya berkisar sekitar $ 50.000 sampai lebih dari $ 200.000 per tahun. Seperti disebutkan sebelumnya, penyebab paling umum kematian pada pasien ini adalah kegagalan hati. 

Para penulis telah meninjau penggunaan dan hasil kompensasi farmakologis usus, termasuk hormon pertumbuhan, glutamin, dan diet tinggi karbohidrat. Hal ini memungkinkan pasien tambahan yang harus dibebaskan dari nutrisi parenteral. Hasil klinis telah menguntungkan seperti yang dijelaskan dalam penelitian oleh Wilmore, Byrne, dan koleganya, namun hasil ini belum direproduksi di centers.17 medis berbagai 

Nontransplant prosedur bedah telah diterapkan untuk sindrom usus pendek. Hasil awal dicampur, tapi banyak prosedur yang dilakukan pembalikan segmen kemudian terlibat. Seri terbaru yang dijelaskan di sini telah menunjukkan perbaikan klinis di lebih dari 80% pasien. Operasi yang paling umum dilakukan dalam seri ini adalah usus tapering, usus memanjang, dan strictureplasty. Bahkan dalam pembalikan ini, seri segmen dan penciptaan katup buatan hasil yang meragukan. 

transplantasi organ adalah pilihan pengobatan yang menjanjikan tapi terus menjadi penuh dengan masalah. angka kematian dini pasca operasi dapat setinggi 30%.Data dari pusat transplantasi terkemuka telah menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup 1 tahun bisa setinggi 80-90%, dan sekitar 60% dari pasien masih hidup pada usia 4 tahun. 

Masa Depan dan Kontroversi 

Masa Depan perkembangan dalam terapi sindrom usus pendek akan terdiri dari menemukan cara untuk memaksimalkan adaptasi usus dan penyulingan teknik transplantasi dan modulasi kekebalan tubuh. 

kompensasi usus farmakologis adalah ide yang baru dan telah memiliki beberapa hasil yang baik untuk saat ini. pemahaman yang lebih baik dari sinyal usus kecil trofik dan interaksi di antara bahan makanan, hormon enterik, dan mukosa usus mungkin menyebabkan adaptasi usus ditingkatkan. 

Transplantasi teknik yang membaik, dan faktor-faktor yang berdampak negatif terhadap keberhasilan operasi ini telah diuraikan dan dibahas. Pengenalan tacrolimus dikaitkan dengan bertambahnya 1 tahun korupsi tingkat kelangsungan hidup 19-57%. Masalah masih ada. Tingkat sepsis dan keganasan imunosupresi terkait masih tinggi. 

Pencarian untuk "grail suci" toleransi imunologi transplantasi donor-spesifik terus berlanjut. Studi Hewan oleh Gorczynski dan lain-lain telah menyarankan bahwa pengenalan antigen donor melalui vena portal sebelum implantasi bisa membantu memperlancar keadaan tolerance.46 Sejauh ini, belum terbukti pada manusia. 

Identifikasi T-positif reseptor gamma-delta (GDT) sel penemuan menarik. sel GDT adalah sumber tipe 2 sitokin, termasuk interleukin (IL) -4, IL-10, dan mengubah faktor pertumbuhan (TGF) beta. Ini 2 jenis sitokin yang berhubungan dengan kelangsungan hidup korupsi ditingkatkan, membuat sel GDT topik penelitian intensif.