1

SBRT HEPATICA EXPERIENCIA DEL I.O.S

Dr. Juan Carlos Mazabuel

2

ÍNDICE

1. Puesta en situación 2. Opciones de tratamiento 3. Indicaciones de SBRT Hepática4. Flujo de trabajo 5. Requerimientos técnicos 6. Simulación 7. Planificación 8. Tratamiento 9. Experiencia I.O.S 10. Valoración de respuesta 11. Conclusiones 12. Bibliografía

3

PUESTA EN SITUACIÓN • Las metástasis son tumor maligno más común del hígado.• La proporción relativa de neoplasias primarias a

secundarias se calcula en 1:20. • El hígado, es el segundo sitio más frecuente de metástasis

de tumores. MH colorrectal y MH no-colorrectal (cáncer pancreático, gástrico, esofágico, pulmonar, mamario, linfoma, melanoma.

• 25 - 50% de quienes fallecen por cáncer han resultado con metástasis hepáticas.

• 50% de los pacientes con tumores gastrointestinales tienen metástasis hepáticas en la necropsia.

• Las neoplasias metastásicas llegan al hígado a través de cuatro vías: ( vena porta, diseminación linfática, sistema arterial hepático y diseminación directa.

4

CHILD PUGH

5

OPCIONES DE TRATAMIENTO METASTASECTOMIA :

Crioterapia

1

2

3

6

SBRT HIGADO CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Diámetro de tumor menor o igual a 6 cm. • No mas de 3 tumores.• Índice de Karfnosky > 70 • ECOG 0-1 • Función hepática conservada • Función renal conservada • Volumen hepático funcional mayor o igual a 700

cc.• Mínima enfermedad extrahepatica

7

INDICACIONES DE SBRT HEPATICA

8

FLUJO DE TRABAJO

9

SIMULACIÓN • Posicionamiento :• Decúbito supino.• Dispositivo torácico con brazos arriba.• Sistema manguito de compresión diafragmática.• Cuna alfa de vacio para reposicionamiento diario.• Reposa Rodillas.• Puntos de tatuaje para alineación.

• TAC abdominal : 3 fases del ciclo respiratorio ( inspiración, basal, expiración ) con /sin contraste (fase arterial, fase venosa precoz-tardia ). colocación TAC-guiado de clips radiopacos (semillas oro).

• RMN hepática : Secuencia T1 sin/con gadolinio, T2 saturación grasa.

• PET-TAC : 18-FDG, adquisición y reconstrucción con dispositivo de inmovilización para fusión imagen (cada 3 mm).

10

SIMULACIÓN: colocación /reposicionamiento

11

SBRT: PLANIFICACIÓN

12

PRESCRIPCION DE DOSIS Definición de volúmenes : • GTV : Tumor macroscópico • ITV : GTV-RX fusionado ( inspiración / espiración ) + GTV-PET ( fusionados ) • PTV : ITV + 5 mm radial + 5-10 mm cráneo –caudal .

Definición de Dosis : • 26 – 30 Gy / 1 fracción ( en 1 día ) • 54- 60 Gy / 3 fracciones ( en 10 días ) • 60 Gy / 6 fracciones ( en 2 semanas )

Algoritmo de calculo : • Convolución superposición .

13

OARS

14

ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

15

EXPERIENCIA DEL I.O.S

• Pacientes tratados : 6 • Patologías : Metástasis 8 Colangiocarcinoma 1 • Fecha de primer tto de SBRT : 11-03-2013 • Edad media : 61 años. • Rango ( 45-82 años).• ECOG : ( 0-1 ).

16

EXPERIENCIA DEL I.O.SRESULTADOS

• Control local : “in field” : ( 100% ) “out field” : ( 1 paciente )• No toxicidad (aguda/crónica) > G2 • Mediana de seguimiento : 8 meses

17

PACIENTE 1• Paciente hombre de 80 años , AP : HTA en tto medico , ACXFA en tto ( Sintrom ), Cirugía

prostática, No RT previa. En (Febrero-13) presenta ictericia, coluria , acolia y prurito, analítica una BRB de 10.2.

• ECO hepática (13.02.13): Dilatación vía biliar intrahepática.• TAC abdominal (14.02.13): Dilatación de vía biliar intrahepática con obstrucción de la

bifurcación del conducto hepático común, sugestivo de tumor de Klastkin.• ColangioRMN (15.02.13): Colangiocarcinoma hiliar que se extiende hacia radicales

biliares para ambos lóbulos hepáticos, estadio IV (Bismuth) y marcada dilatación de radicales biliares intrahepatico.

• Valorado en el Sº. de Cirugía : No susceptible de cirugía.• El (15.2.13) Drenaje biliar externo. • TAC torácico (20.02.13): sin hallazgos de patología aguda.• Eco endoscopia con punción (26.02.13): en tramo intermedio de la vía biliar, lesión

nodular que mide aproximadamente 4 cm.• AP: compatible con Adenocarcinoma.• Dx : Tumor de Klastkin ( Colangiocarcinoma ), T4N0M0, no resecable.

• Recomendación: SBRT.

18

PACIENTE 1

19

PACIENTE 1

20

PACIENTE 1

21

PACIENTE 1

22

PACIENTE 2

• Paciente hombre de 45 años : AP : Adenocarcinoma de sigma + metástasis hepáticas Julio/10• Valorado Oncología Medica : Tras Stent inicia tratamiento con mFOLFOX el 23/8/2010. • 29/10/10: Cirugía : Resección anterior de recto. Se confirman metástasis hepáticas. • AP: Adenocarcinoma que infiltra hasta la grasa del meso. 30 ganglios sin afectación

tumoral. • Adenocarcinoma de sigma. Estadio pT3pN0M1. • 01/06/2011: Segmentectomia II,III + metastasectomia lesiones superficiales de los

segmentos IVB; 2 del VIII , VII ,I + Radiofrecuencia de 4 lesiones intraparenquimatosa en el lóbulo hepático derecho.

• AP: metástasis de adenocarcinoma.• En Octubre-12 : Progresión hepática , nueva lesión de 3 cm en lóbulo caudado hepático . • Valorado en el Sº de Cirugía Hepatobiliopancratica H.U.D se recomienda QT. • Re-evaluación : Respuesta tumoral disminución del tamaño de la lesión. Desestiman cirugía

por la localización de lesión. • Se propone tratamiento SBRT.

23

PACIENTE 2

24

PACIENTE 2

25

PACIENTE 3• Paciente 62 años , en diciembre de 2010 inicia con cuadro de rectorragias, diagnosticado de

Adenoca. de unión recto-sigmoidea, con afectación metastásica hepática inicial (pT3N0M1).• El (01-02-11) Cirugía : Sigmoidectomia .Encuentran mts. hepáticas, en segmento VI y VII en LHD (3

LOES) y 1 lesión en LHI (segmento II). • AP : Adenocarcinoma GII, ulcerado, con infiltración transmural, 0/3 ganglios afectados, márgenes

libres.

• RMN abdominal : Lesiones focales hepáticas en LHI en VIII y IV segmentos de 5 cm en segmento VII de 4 cm. y en segmento VI de 4 cm.

• El PET-TAC (01-03-11) : Múltiples focos hipermetabólicos en parénquima hepático sugestivos de metástasis.

• El 14-03-11 : Quimioterapia, con esquema FOLFOX + Cetuximab, el 12-05-11 se realizó TAC con RP. • El 20-06-11 : Hepatectomía derecha + metastasectomia en segmento II y colecistectomía. • AP: Metástasis de adenocarcinoma de colon.

• Entre el 23-08-11 y el 31-10-11 siguió con quimioterapia, con FOLFOX + Cetuximab, hasta 12 ciclos .• Diciembre-12 , reevaluación TAC y PET-TAC : áreas hipermetabólicas en parénquima hepático, que

coincidían con 2 LOES y una dudosa imagen en lóbulo caudado. • Comité Hepatobiliopancratica del HUD : No resecable• TAC –TAP (20-05-13) : Confirma 2 mts. hepáticas, que han disminuido de tamaño . • Valorado en la UF de Tumores Digestivos : Se recomienda tratamiento con radioterapia SBRT.

26

PACIENTE 3

27

PACIENTE 3

28

Planificacion SBRT mts.hepatica

Planificacion SBRT:3 mts hepaticas

29

Planificacion SBRT mts.hepatica

Distribucion de dosis:

*PTV: - alta conformacion - alto gradiente

*OAR (proximos): - duodeno, vesicula biliar, riñon

30

EVALUACION DE RESPUESTA