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DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA PARA O MANEJO DA ASMA

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DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA PARA O MANEJO DA ASMA

EDITORES

lvaro A. Cruz Ana Lusa Godoy Fernandes

Emilio Pizzichini Jussara Fiterman

Luiz Fernando Ferreira Pereira Marcia Margaret Menezes Pizzichini

Marcus Jones Marina Andrade Lima

Paulo Camargos Roberto Stirbulov

Representando o Grupo de Trabalho das DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA PARA O MANEJO DA

ASMA, 2011

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GRUPO DE TRABALHO DAS DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA PARA O MANEJO DA ASMA

Alcindo Cerci Neto Adalberto Sperb Rubin lvaro Augusto Souza da Cruz Filho Ana Lusa Godoy Fernandes Ana Paula Scalia Bruno do Vale Pinheiro Carlos Alberto de Assis Viegas Carlos Cesar Fritscher Cssio da Cunha Ibiapina Danilo Cortozi Berton Eduardo Algranti Eliana Viana Mancuzo Emilio Pizzichini Fabiane Kahan Joaquim Carlos Rodrigues Jos Dirceu Ribeiro Laura Maria de Lima Belizrio Facury Lasmar Luiz Eduardo Mendes Campos Luiz Fernando Ferreira Pereira Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva Filho Marcia de Alcantara Holanda Marcia Margaret Menezes Pizzichini Marcus Jones Maria Alenita de Oliveira Maria de Ftima Bazhuni March Maria do Rosario da Silva Ramos Costa Maria Helena de Carvalho Ferreira Bussamra Marina Andrade Lima Mrio Srgio Nunes Jos Angelo Rizzo Joaquim Carlos Rodrigues Jos Roberto Lapa e Silva Jussara Fiterman Paulo Augusto Moreira Camargos Paulo de Tarso Roth Dalcin Paulo Jos Cauduro Marostica Paulo Marcio Condessa Pitrez Renato Tetelbom Stein Roberto Stirbulov Sergio Luiz Amantea Sonia Maria Faresin Terezinha Martire

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DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA PARA O MANEJO DA ASMA, 2011

com grande satisfao que apresentamos a nova verso das diretrizes da SBPT para o manejo da asma elaborada integralmente com recursos prprios.

As atuais Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma foram elaboradas para auxiliar na capacitao e na prtica clnica diria, entre outros, de mdicos-residentes, pneumologistas, internistas, pediatras e mdicos de famlia e ainda para servir como guia para as melhores prticas atuais em asma destes e outros profissionais de sade. Tm como expectativa adicional a sua adoo pela rede de ateno bsica, pelos especialistas e gestores de sade, seja do setor pblico, seja do setor privado. A SBPT entende que a somatria dos esforos e compromissos, individuais, institucionais e setoriais, contribuir para o alcance da ousada meta proposta pela GINA: reduzir em 50% as hospitalizaes por asma em 2015 neste pas

O presente manuscrito foi desenvolvido por 42 pneumologistas e pneumo-pediatras que, uma vez convidados, encaminharam para a Comisso de Asma da SBPT o contedo inicial dos diferentes tpicos que compe esse documento. A partir desse material, o grupo de dez editores reunidos em quatro encontros de dois dias cada e por meio de extensa comunicao eletrnica, desenvolveu a verso final destas Diretrizes. Um processo de consenso, que foi baseado na reviso da literatura pertinente sempre que disponvel, foi utilizado para atualizar verses anteriores as Diretrizes e para editar e/ou modificar aspectos relevantes do material encaminhado pelos demais colaboradores. Em consonncia com o documento anterior da SBPT1 as atuais Diretrizes da SBPT para o manejo da asma se encontram primariamente fundamentadas nas recomendaes da GINA2, mas tambm se guiam pelas recomendaes do NAEPP3 e dos consensos britnico4 e canadense5 para o tratamento da asma, considerando que todos estes documentos baseiam-se em evidncias similares publicadas na literatura mdica. O texto ora apresentado oferece uma viso prtica e aprofundada dos processos envolvidos no entendimento e manejo da asma de adultos e de crianas.

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Os editores

Referncias

1. IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474.

2. GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma 2010 [cited 2011 abril]; Available from: http://www.ginasthma.org.

3. US Department of Health and Human Services, National Institute of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel Report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma [Accessed April, 2011]. Available from: http://www.nhlbi.nih.gov/ guidelines/asthma/asthgdln.pdf.

4. British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2008;63 (Suppl 4):i1-127.

5. MD Lougheed, C Lemire, SD Dell, et al. Canadian Thoracic Society Asthma Management Continuum 2010 Consensus Summary for children six years of age and over, and adults. Can Respir J 2010;17(1):15-24.

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INDICE

I. VISO GLOBAL Definio

Epidemiologia e Impacto

Fisiopatologia

Histria Natural

II. DIAGNSTICO III. CLASSIFICAO PELO NVEL DE CONTROLE IV. COMPONENTES DO CUIDADO DA ASMA

1. Parceria mdico paciente

2. Identificao e controle dos fatores de risco

3. Avaliar, tratar e manter o controle da asma

4. Preveno e controle dos riscos futuros

i. Preveno e manejo da exacerbao ii. Preveno da instabilidade

iii. Preveno do declnio acelerado da funo pulmonar

iv. Minimizar efeitos colaterais do tratamento

5. Situaes especiais no manejo da asma i. Rinite, sinusite e plipos nasais

ii. Refluxo gastroesofgico

iii. Exposio ocupacional

iv. Gestao e lactao

v. Idoso

vi. Cirurgia

vii. Obesidade

viii. Sndrome da apnia obstrutiva do sono

ix. Medicamentos e instabilidade da asma

x. Anafilaxia

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xi. Estresse, ansiedade, depresso e fatores psicossociais

xii. Aspergilose bronco-pulmonar alrgica

xiii. Medicamentos e instabilidade da asma

V. MANEJO DAS EXACERBAES

APNDICE I. EQUIPOTNCIA DOS CORTICIDES INALATRIOS APNDICE II. GLOSSRIO DAS MEDICAES CONTROLADORAS DA ASMA APNDICE III. DISPOSITIVOS INALATRIOS APNDICE IV. PROGRAMAS DE MANEJO DA ASMA NO BRASIL E ASPECTOS LEGAIS

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I. VISO GLOBAL

Definio

Asma uma doena inflamatria crnica das vias areas na qual muitas clulas e elementos celulares tm participao. A inflamao crnica est associada a hiper-responsividade das vias areas que leva a episdios recorrentes de sibilos, dispneia, opresso torcica e tosse, particularmente noite ou no incio da manh. Estes episdios so uma consequncia da obstruo ao fluxo areo intrapulmonar generalizada e varivel, reversvel espontaneamente ou com tratamento (1).

Epidemiologia e impacto

A asma uma das condies crnicas mais comuns que afeta tanto crianas quanto adultos, sendo um problema mundial de sade e acometendo cerca de 300 milhes de indivduos (1). Estima-se que no Brasil existam aproximadamente 20 milhes de asmticos, se considerada uma prevalncia global de 10% (2, 3). Embora as taxas de hospitalizao por asma em adultos com idade superior a 20 anos tenham diminudo em 34,1% entre 2000 e 2007, anualmente ocorrem, em mdia, 300.000 a 350.000 internaes por asma, sendo a 3 ou 4 causa de hospitalizao pelo Sistema nico de Sade. (Figura 1). A taxa mdia de mortalidade no pas entre 1998 a 2007 foi de 1,52/100.000 habitantes (0,85-1,72/100.000) com estabilidade na tendncia temporal desse perodo.

O nvel de controle da asma, a gravidade da doena e os recursos mdicos utilizados por asmticos brasileiros so pouco documentados. Estudo mostrou que o custo direto da asma (utilizao de servios de sade + medicaes) foi o dobro entre pacientes com asma no controlada comparado aos com asma controlada, sendo o maior componente relacionado utilizao dos servios de sade. Entretanto, o gasto direto relacionado s medicaes foi maior entre os portadores de asma controlada, sendo que 82,2% utilizavam regularmente corticide inalatrio. O custo da asma aumenta proporcionalmente com a gravidade da doena. O custo indireto (nmero de

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dias perdidos de escola e trabalho) foi superior no grupo com asma no controlada (4)

Os gastos com asma grave consomem quase 25% da renda familiar dos pacientes de classe menos favorecida, sendo que a recomendao da Organizao Mundial de Sade de que esse montante no exceda a 5% da renda familiar. No Brasil, a implementao de um programa que propicia tratamento adequado e distribuio de medicamentos, na cidade de Salvador (Bahia) resultou na melhora do controle, qualidade de vida e renda familiar (5).

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5.000

10.000

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jul/09

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9jan/

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r/10

Figura 1. Internaes por asma entre junho de 2005 e abril de 2010(6).

Fisiopatogenia

Asma uma doena inflamatria crnica das vias areas na qual diversas clulas e seus produtos esto envolvidos. Entre as clulas inflamatrias destacam-se os mastcitos, eosinfilos, linfcitos T, clulas dendrticas, macrfagos e neutrfilos. Entre as clulas brnquicas estruturais envolvidas na patogenia da asma figuram as clulas epiteliais, as musculares lisas, endoteliais, fibroblastos, miofibroblastos e nervos(1). Dos mediadores inflamatrios j identificados como participantes do processo inflamatrio da asma, destacam-se as quimiocinas, citocinas, eicosanides, histamina e xido ntrico.

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O processo inflamatrio tem como resultado as manifestaes clnico-funcionais caractersticas da doena. O estreitamento brnquico intermitente e reversvel causado pela contrao do msculo liso brnquico, pelo edema da mucosa e pela hipersecreo mucosa. A hiper-responsividade brnquica a resposta broncoconstritora exagerada a estmulo que seria incuo em pessoa normal (1,7). A inflamao crnica da asma um processo no qual existe um ciclo contnuo de agresso e reparo podendo levar a alteraes estruturais irreversveis, isto , o remodelamento das vias areas.

Histria natural

Os determinantes da histria natural da asma so pouco compreendidos e ainda no possvel traduzir as observaes de estudos longitudinais para uma definio clara de prognstico. Lactentes e crianas pr-escolares com sibilncia recorrente apresentam evolues variadas, que esto provavelmente vinculadas a diferentes mecanismos imunopatolgicos subjacentes que levam a limitao ao fluxo areo. Ainda no possvel predizer com segurana o curso clnico da sibilncia entre lactentes e pr-escolares (8).

O risco de persistncia da asma at a idade adulta aumenta com a gravidade da doena, atopia, tabagismo e gnero feminino (9). No se sabe ao certo ainda se a limitao do fluxo areo associada a asma j existe desde o nascimento ou desenvolve-se juntamente com os sintomas. No clara tampouco a associao entre hiper-responsividade brnquica da criana, desenvolvimento de asma ou sibilncia. Nem a preveno primria por meio do controle de fatores ambientais, nem a preveno secundria por meio de corticoides inalatrios mostraram-se capazes de modificar a progresso da doena em longo prazo na infncia(10).

As principais caractersticas que tm sido utilizadas para prever se a sibilncia recorrente da criana ir persistir na vida adulta so: diagnstico de eczema nos trs primeiros anos de vida, pai ou me com asma, diagnstico de rinite nos trs primeiros anos de vida, chiado sem resfriado (virose) e eosinofilia sangunea > 3% (na ausncia de parasitoses)(11-14).

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REFERNCIAS

1. GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma 2010 [cited 2011 abril]; Available from: http://www.ginasthma.org.

2. Sole D, Wandalsen GF, Camelo-Nunes IC, Naspitz CK. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema among Brazilian children and adolescents identified by the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) - Phase 3. J Pediatr (Rio J). 2006 Sep-Oct;82(5):341-6.

3. Sole D, Camelo-Nunes IC, Wandalsen GF, Pastorino AC, Jacob CM, Gonzalez C, et al. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema in Brazilian adolescents related to exposure to gaseous air pollutants and socioeconomic status. J Investig Allergol Clin Immunol. 2007;17(1):6-13.

4. Santos LA, Oliveira MA, Faresin SM, Santoro IL, Fernandes AL. Direct costs of asthma in Brazil: a comparison between controlled and uncontrolled asthmatic patients. Braz J Med Biol Res. 2007 Jul;40(7):943-8.

5. Franco R, Nascimento HF, Cruz AA, Santos AC, Souza-Machado C, Ponte EV, et al. The economic impact of severe asthma to low-income families. Allergy. 2009 Mar;64(3):478-83.

6. Internaes por asma entre junho de 2005 e abril de 2010. 2010 [cited 2010 9 de setembro]; Available from: www.datasus.gov.br

7. Cockcroft DW. Direct challenge tests: Airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest. 2010 Aug;138(2 Suppl):18S-24S.

8. Bisgaard H, Bonnelykke K. Long-term studies of the natural history of asthma in childhood. J Allergy Clin Immunol. 2010 Aug;126(2):187-97; quiz 98-9.

9. Sears MR, Greene JM, Willan AR, Wiecek EM, Taylor DR, Flannery EM, et al. A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthma followed to adulthood. N Engl J Med. 2003 Oct 9;349(15):1414-22.

10. Covar RA, Strunk R, Zeiger RS, Wilson LA, Liu AH, Weiss S, et al. Predictors of remitting, periodic, and persistent childhood asthma. J Allergy Clin Immunol. 2010 Feb;125(2):359-66 e3.

11. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Gotz M, et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008 Jan;63(1):5-34.

12. Castro-Rodriguez JA. [Assessing the risk of asthma in infants and pre-school children]. Arch Bronconeumol. 2006 Sep;42(9):453-6.

13. Stein RT, Martinez FD. Asthma phenotypes in childhood: lessons from an epidemiological approach. Paediatr Respir Rev. 2004 Jun;5(2):155-61.

14. Stern DA, Morgan WJ, Halonen M, Wright AL, Martinez FD. Wheezing and bronchial hyper-responsiveness in early childhood as predictors of newly diagnosed asthma in early adulthood: a longitudinal birth-cohort study. Lancet. 2008 Sep 20;372(9643):1058-64.

II. DIAGNSTICO

O diagnstico clnico da asma sugerido por um ou mais dos sintomas como dispneia, tosse crnica, sibilncia, opresso ou desconforto torcico, sobretudo noite ou nas primeiras horas da manh. As manifestaes que sugerem fortemente o diagnstico de asma so: variabilidade dos sintomas, desencadeamento por irritantes inespecficos (ex: fumaas, odores fortes e exerccio) ou aeroalrgenos (ex: caros, fungos), piora noite, melhora espontnea ou aps o uso de medicaes especficas para asma. importante

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destacar que a asma de incio recente em adultos pode estar relacionada com exposies ocupacionais.

O exame fsico do asmtico geralmente inespecfico. A presena de sibilos indicativa de obstruo ao fluxo areo, contudo estes podem no estar presentes em todos os pacientes.

Embora o diagnstico clnico da asma em sua forma clssica de apresentao no seja difcil, a intensidade da obstruo ao fluxo areo e a confirmao diagnstica devem ser feitas, em pelo menos uma ocasio, por um mtodo objetivo(1), uma vez que os sinais e sintomas da asma no so exclusivos desta condio(2-6). Os testes disponveis para uso na prtica clnica incluem a espirometria pr e ps-broncodilatador, testes de broncoprovocao e as medidas seriadas do pico de fluxo expiratrio (PFE). Em certos casos, a comprovao da reversibilidade da obstruo do fluxo areo pode ser demonstrada apenas com teste teraputico com corticide oral(5).

Espirometria

A avaliao funcional da asma, atravs da espirometria, tem trs utilidades principais: 1) estabelecer o diagnstico, 2) documentar a gravidade da obstruo ao fluxo areo, e 3) monitorar o curso da doena e as modificaes decorrentes do tratamento.

A confirmao do diagnstico de asma usualmente feita atravs da espirometria a qual fornece duas medidas importantes para o diagnstico de limitao ao fluxo de ar das vias areas: o volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) e a capacidade vital forada aps inspirao mxima (CVF).

O diagnstico de limitao ao fluxo de ar estabelecido pela reduo da relao VEF1/CVF e a intensidade desta limitao determinada pela reduo percentual do VEF1 em relao ao seu previsto. O diagnstico de asma confirmado no apenas pela deteco da limitao ao fluxo de ar, mas principalmente pela demonstrao de significativa reversibilidade, parcial ou completa, aps a inalao de um broncodilatador de ao rpida.

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Recomendaes para padronizao da tcnica de espirometria e sua interpretao esto publicadas em consensos especficos(7,8). A resposta ao broncodilatador considerada significativa, e indicativa de asma, quando o VEF1 aumenta:

200 ml ou 12% do valor pr-broncodilatador(5) 200 ml do valor pr-broncodilatador e 7% do valor previsto(8).

Obs. Em geral os espirmetros disponveis calculam apenas o valor percentual em relao ao VEF1 pr-broncodilatador.

importante ressaltar que o VEF1, por sua boa reprodutibilidade, tem sido a medida isolada mais acurada para estabelecer a gravidade da limitao ao fluxo de ar e a resposta imediata ao uso de broncodilatador. Entretanto, em situaes especiais, fundamental a medida dos volumes e resistncia de vias areas por pletismografia. Uma espirometria normal no exclui o diagnstico de asma. Pacientes com sintomas intermitentes ou asma controlada, geralmente tem espirometria inteiramente normal antes do uso de broncodilatador. A repetio do exame aps broncodilatador nestes casos pode revelar uma resposta significativa em alguns pacientes, devendo, por conseguinte ser incorporada rotina do exame na investigao da asma. Ademais, a espirometria essencial para a avaliao da gravidade. Quando a histria clnica caracterstica, mas a espirometria normal, o paciente deve ser considerado como tendo asma e, quando necessrio, deve ser tratado. Em casos de dvida em relao ao diagnstico, a observao da variabilidade do pico do fluxo expiratrio, a repetio da espirometria durante perodo sintomtico ou um teste de broncoprovocao podem confirmar ou afastar a suspeita de asma. Em casos de dvida na interpretao da espirometria (por exemplo, caso no seja comprovada a resposta ao broncodilatador) desejvel que o paciente seja encaminhado para um centro de referncia onde venha a ser avaliado de forma mais completa, se possvel incluindo medidas de volumes e resistncia das vias areas por pletismografia. Esta recomendao particularmente vlida para uma parcela de crianas (cerca de 10%) que apresenta hiperinsuflao isolada e no detectada na manobra expiratria forada9.

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Verificao da hiper-responsividade das vias areas

A asma pode estar presente em pacientes com espirometria normal ou sem resposta broncodilatadora significativa. Nestes casos, o diagnstico deve ser confirmado pela demonstrao da hiper-responsividade das vias areas. A hiper-responsividade pode ser medida atravs da inalao de substncias broncoconstritoras (metacolina, carbacol e histamina) ou testada pelo teste de broncoprovocao pelo exerccio. Por sua alta sensibilidade e elevado valor preditivo negativo, os testes farmacolgicos so particularmente importantes para a deciso diagnstica, especialmente nos casos com manifestaes de tosse crnica e ou dispneia com espirometria normal. Assim sendo, um teste de broncoprovocao qumica negativo, em indivduos sintomticos, exclui o diagnstico de asma como causa destes sintomas. Finalmente, importante ressaltar que a hiper-responsividade das vias areas no exclusiva da asma, podendo ser positiva em outras doenas obstrutivas e rinite.

Medidas seriadas do PFE

A medida da variao diurna exagerada do PEF uma forma mais simples, mas menos acurada de diagnosticar a limitao ao fluxo areo na asma(10). Medidas matinais e vespertinas do PEF devem ser obtidas durante duas semanas. A diferena entre os valores matinais e vespertinos dividida pelo maior valor e expressa em percentual. Em geral, variaes diurnas superiores a 20% so consideradas positivas. O PFE avalia grandes vias areas, esforo dependente, produz medidas de m qualidade e seus valores variam entre os diversos aparelhos.

Medidas do estado alrgico

Existe uma forte associao entre asma, rinite e outras doenas alrgicas. Estas informaes contribuem muito mais para o planejamento teraputico do que para o diagnstico da asma. A avaliao da atopia requer anamnese cuidadosa e confirmao da sensibilizao alrgica por meio de testes cutneos ou atravs da determinao das concentraes sricas de IGE especfica (RAST). Em nosso meio os aeroalrgenos mais frequentes so: caros, fungos, antgenos de ces e gatos, baratas e plens.

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Diagnstico em crianas menores de 5 anos

O diagnstico de asma em crianas at os cinco anos de idade deve basear-se principalmente em aspectos clnicos, diante das dificuldades de se obter medidas objetivas que o confirmem(11).

Cerca de 50% das crianas apresentam pelo menos um episdio de sibilncia nos primeiros anos de vida, sendo que a maioria delas no desenvolver asma. Rotular precipitadamente como asmtica uma criana com um ou dois episdios de sibilncia, leva ao uso desnecessrio de medicamentos broncodilatadores e profilticos. Por outro lado, a falta do diagnstico pode retardar o tratamento. Portanto, a investigao e tratamento da sibilncia e tosse recorrentes exigem uma avaliao cuidadosa dos sintomas, da sua evoluo, dos antecedentes pessoais, da histria familiar e dos achados fsicos.

As manifestaes clnicas mais sugestivas de asma so:

Episdios frequentes de sibilncia (mais de uma vez por ms)

Tosse ou sibilos que ocorrem noite ou cedo pela manh, provocados por riso e choro intensos ou exerccio fsico;

Tosse sem relao evidente com viroses respiratrias

Presena de atopia, especialmente rinite alrgica ou dermatite atpica

Histria familiar de asma e atopia

Boa resposta clnica a beta agonistas inalatrios associados ou no a corticides orais ou inalatrios.

Diagnstico diferencial

O diagnstico diferencial da asma amplo, particularmente em crianas menores de cinco anos de idade e idosos (Tabela 1). As dificuldades so maiores nos asmticos com obstruo fixa ao fluxo areo e nos fumantes.

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Cabe ressaltar que a determinao funcional de significativa variabilidade do fluxo areo reduz em muito as dvidas diagnsticas.

Tabela 1 - Diagnstico diferencial da asma

Crianas menores de cinco de idade Rinossinusite Doena pulmonar crnica da prematuridade e malformaes congnitas Fibrose cstica, bronquiectasias, bronquiolite obliterante ps-infecciosa,

discinesia ciliar Sndromes aspirativas - refluxo gastroesofgico, distrbios de deglutio,

fstula traqueo-esofgica, aspirao de corpo estranho Laringo-traqueo-broncomalcia, doenas congnitas da laringe (estenose,

hemangioma), anel vascular Tuberculose Cardiopatias Imunodeficincias

Crianas acima de cinco anos e adultos Rinossinusite Sndrome de hiperventilao alveolar e do pnico Obstruo de vias areas superiores - neoplasias, aspirao de corpos

estranhos Disfuno das cordas vocais DPOC e outras doenas obstrutivas das vias areas inferiores - bronquiolites,

bronquiectasias, fibrose cstica Doenas difusas do parnquima pulmonar Insuficincia cardaca diastlica e sistlica Doenas da circulao pulmonar - hipertenso e embolia

REFERNCIAS

1. Adelroth E, Hargreave FE, Ramsdale EH. Do physicians need objective measurements to diagnose asthma? Am Rev Respir Dis. 1986 Oct;134(4):704-7.

2. IV Brazilian Guidelines for the management of asthma]. J Bras Pneumol. 2006;32 Suppl 7:S447-74.

3. British Thoracic Society. British Guideline on the management of asthma. May 2008, revised May 2011. 2011 [cited 2011 maio]; Available from: www.brit-thoracic.org.uk. .

4. Ernst P, FitzGerald JM, Spier S. Canadian asthma consensus conference: summary of recommendations. Can Med Assoc J 1999;161(11 suppl):S1-62.

5. GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma 2010 [cited 2011 abril]; Available from: http://www.ginasthma.org.

6. National Heart L, Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007 [cited 2011 abril]; Available from: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.

7. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38.

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8. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para teste de funo pulmonar. Jornal de Pneumologia. 2002;28(3):S1 - S82.

9. Mahut B, Bokov P, Delclaux C. Abnormalities of plethysmographic lung volumes in asthmatic children. Respir Med. 2010;104:966-71.

10. Hargreave FE, Pizzichini MMM, Pizzichini E. Airway hyperresponsiveness as a diagnostic feature of asthma. In: Johansson SGO, editor. Progress in Allergy and Clinical Immunology. Toronto: Hogrefe & Huber 1995. p. 63-7.

11.Pedersen SE, Hurd SS, Lemanske RF, Jr., Becker A, Zar HJ, Sly PD, et al. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. Pediatr Pulmonol. 2011;46(1):1-17.

III. CLASSIFICAO DE ACORDO COM OS NVEIS DE CONTROLE DA ASMA

O objetivo do manejo da asma a obteno do controle da doena. Controle refere-se extenso com a qual as manifestaes da asma esto suprimidas espontaneamente ou pelo tratamento e compreende dois domnios distintos: o controle das limitaes clnicas atuais e a reduo dos riscos futuros.

O controle das limitaes atuais deve ser preferencialmente avaliado em relao s ltimas quatro semanas e inclui: (1) sintomas, (2) necessidade de medicao de alvio, (3) limitao de atividades fsicas e (4) intensidade da limitao do fluxo areo. Baseado nestes parmetros a asma pode ser classificada em trs grupos distintos: controlada, parcialmente controlada e no controlada (Quadro 1). A preveno de riscos futuros inclui reduzir (1) instabilidade da asma, (2) exacerbaes, (3) perda acelerada da funo pulmonar e, (4) efeitos adversos do tratamento.

Quadro 1 Nveis de controle da asma A. Avaliao do controle clnico atual

(preferencialmente nas ltimas quatro semanas) PARMETROS Controlada

(todos abaixo) Parcialmente

controlada (um ou dois destes)

No controlada (trs ou mais

destes)*+ Sintomas diurnos Nenhum ou

2/semana Trs ou

mais/semana Limitao de atividades Nenhuma Qualquer Sintomas/despertares noturnos

Nenhum Qualquer

Necessidade medicao alvio

Nenhuma ou 2/semana

Trs ou mais/semana

Trs ou mais caractersticas da

asma parcialmente controlada*+

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Funo pulmonar (PEF ou VEF1)**

Normal < 80% predito ou do melhor prvio (se

conhecido)

B. Avaliao dos riscos futuros (Exacerbaes, instabilidade, declnio acelerado da funo pulmonar, efeitos adversos)

Caractersticas que esto associadas com aumento dos riscos de eventos adversos no futuro: mau controle clnico, exacerbaes frequentes no ltimo ano*, admisso prvia em UTI, baixo VEF1, exposio fumaa do tabaco e necessidade de usar medicao em altas dosagens.

*Qualquer exacerbao indicativa da necessidade de reviso do tratamento de manuteno +Por definio uma exacerbao em qualquer semana indicativo de asma no controlada **Valores pr-broncodilatador No aplicvel na avaliao do controle da asma em crianas menores de cinco anos. Adaptado de GINA 2010 e Pedersen 2011(1, 2).

Instrumentos de avaliao do controle da asma

Atualmente dispe-se de trs instrumentos de monitorizao da asma adaptados culturalmente para lngua portuguesa:

1. ACQ Asthma Control Questionnaire(3)

2. ACT - Asthma Control Test (4)

3. ACSS - Asthma Control Scoring System (5)

O ACQ(3) contm sete perguntas no total, das quais cinco envolvem sinais e sintomas, uma se refere ao uso de medicao de resgate e a ltima pontua o valor pr BD do VEF1 expresso em percentual do previsto. As perguntas so objetivas, auto-aplicveis e auto-explicativas, sendo 6 respondidas pelo paciente e a ltima completada pelo mdico. Os itens tm pesos iguais e o escore do ACQ a mdia dos sete itens e por isso as pontuaes variam de zero (bem controlado) a seis (extremamente mal controlado). Quando validado em lngua inglesa, o ACQ foi medido em diversos estudos prospectivos e apresentou dois pontos de corte para discriminar com segurana asma controlada de no controlada: o escore de 0.75 para a primeira situao, e o de 1,5 para a segunda situao(6).

O Asthma Control Test ou ACT(4) compreende cinco questes, que avaliam sinais, sintomas, e uso de medicao de resgate nas ltimas quatro semanas. Cada questo apresenta uma escala de resposta cuja pontuao varia entre um a cinco resultando em um escore total do teste entre cinco e 25 pontos. O objetivo atingir 25 pontos, que significam o controle total ou

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remisso clnica dos sintomas da asma. Um escore entre 20 e 24 pontos indica um controle adequado e abaixo de 20 significa asma no controlada. O ACT responsivo s intervenes teraputicas e til para monitorar o controle da asma ao longo do tempo porque gera uma pontuao que pode ser comparada com outros dados.

O Asthma Control Scoring System ou ACSS(5) diferencia-se dos ACQ e do ACT por ser preenchido pelo entrevistador (um profissional da rea da sade) e por incluir o componente controle da inflamao das vias areas. Este instrumento est subdividido em trs domnios: clnico, fisiolgico e inflamatrio. O domnio clnico consiste de perguntas sobre a ltima semana abordando sintomas diurnos e noturnos, utilizao de 2-agonista e limitao de atividades. O domnio fisiolgico aborda a funo pulmonar, atravs da anlise do VEF1 e/ou PFE (Pico de Fluxo Expiratrio). O domnio inflamatrio consiste na anlise da presena e magnitude da eosinofilia no escarro induzido. Estes itens so pontuados em porcentagem gerando um escore total de 0 a 100%. Um escore de 100% indica controle total da asma, 80 a 99% indicam controle adequado, 60 a 79% indica pobre controle e 40 a 59% revela controle muito pobre e pontuao inferior a 40% considerada como ausncia de controle da asma.

Gravidade e nvel de controle da asma

Enquanto o controle da asma expressa a intensidade com que as manifestaes da asma esto suprimidas pelo tratamento, a gravidade refere-se quantidade de medicamento necessria para atingir o controle. Assim, a gravidade da asma reflete uma caracterstica intrnseca da doena, definida pela intensidade do tratamento requerido e que altera lentamente com o tempo, enquanto o controle varivel em dias ou semanas sendo influenciado pela adeso ao tratamento ou exposio a fatores desencadeantes(7).

A classificao da gravidade da asma deve ser feita aps a excluso de causas importantes de descontrole tais como comorbidades no tratadas, uso incorreto do dispositivo inalatrio e no adeso ao tratamento. Asma leve aquela que para ser bem controlada necessita de baixa intensidade de

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tratamento (etapa 2), asma moderada, intensidade intermediria (etapa 3) e asma grave, alta intensidade de tratamento (etapas 4 e 5).

REFERNCIAS

1. GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma 2010 [cited 2011 abril]; Available from: http://www.ginasthma.org.

2. Pedersen SE, Hurd SS, Lemanske RF, Jr., Becker A, Zar HJ, Sly PD, et al. Global strategy for the diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger. Pediatr Pulmonol. 2011 Jan;46(1):1-17.

3. Juniper EF, O'Byrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J. 1999 Oct;14(4):902-7.

4. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz M, Li JT, Marcus P, et al. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol. 2004 Jan;113(1):59-65.

5. LeBlanc A, Robichaud P, Lacasse Y, Boulet LP. Quantification of asthma control: validation of the Asthma Control Scoring System. Allergy. 2007 Feb;62(2):120-5.

6. O'Byrne PM, Reddel HK, Eriksson G, Ostlund O, Peterson S, Sears MR, et al. Measuring asthma control: a comparison of three classification systems. Eur Respir J. 2010 Aug;36(2):269-76.

7. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse WW, Casale TB, et al. A new perspective on concepts of asthma severity and control. Eur Respir J. 2008 Sep;32(3):545-54.

V. COMPONENTES DO CUIDADO DA ASMA

A asma tem um impacto importante na vida dos pacientes, familiares e no sistema de sade. Embora no exista cura, o manejo adequado baseado na parceria mdico-paciente pode resultar em controle da doena. Os objetivos do tratamento so: (1) atingir e manter o controle dos sintomas, (2) manter as atividades da vida diria normais, incluindo exerccio, (3) manter a funo pulmonar normal ou o mais prximo possvel do normal, (4) prevenir as exacerbaes, (5) minimizar os efeitos colaterais das medicaes, e (6) prevenir a mortalidade (1).

O manejo da asma pode ser conduzido de diferentes formas, dependendo de aspectos culturais, socioeconmicos e regionais. Contudo, respeitadas essas diferenas, o acompanhamento deve estar fundamentado em cinco componentes inter-relacionados:

1. Parceria mdico-paciente. 2. Identificao e controle dos fatores de risco.

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3. Avaliao, monitoramento e manuteno do controle da asma. 4. Preveno e controle de riscos futuros. 5. Considerao de situaes especiais no manejo da asma.

COMPONENTE 1: PARCERIA MDICO PACIENTE

O manejo efetivo da asma necessita do desenvolvimento de uma parceria entre o asmtico e seu mdico (e pais/cuidadores no caso da criana com asma). O objetivo permitir que o paciente adquira conhecimento, confiana e habilidade para assumir o papel principal no manejo da sua doena.

A parceria formada e estreitada quando o paciente e seu mdico discutem e concordam com os objetivos do tratamento, desenvolvem um plano de ao escrito personalizado e, periodicamente, revisam o tratamento e o nvel de controle da asma (Quadro 2). Essa abordagem, chamada de auto-manejo guiado da asma reduz a morbidade tanto em adultos(2) quanto em crianas(3).

Educao

A educao associada ao tratamento farmacolgico fundamental no manejo da asma(4) devendo ser parte integral do cuidado com pacientes de qualquer idade. O objetivo principal auxiliar o paciente e seus familiares na aquisio de motivaes, habilidades e confiana. A interveno educacional, associada a plano escrito de auto-manejo, permite melhor controle da asma, reduz hospitalizaes, visitas aos servios de emergncia, visitas no agendadas, alm de reduzir o absentesmo ao trabalho e escola. No Brasil, as pesquisas tambm demonstraram os benefcios destes programas no controle clnico da doena, nos custos diretos e tambm na qualidade de vida tanto de adultos como de crianas(3-5).

A educao em asma deve ser direcionada a diferentes pblicos, conforme listados abaixo(6):

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1. populao em geral, informando que a asma uma doena pulmonar crnica que, se adequadamente tratada, pode ser controlada, permitindo uma vida normal.

2. a instituies como escolas, colnia de frias, empresas pblicas, privadas, seguradoras de sade, alertando como identificar e encaminhar ao tratamento.

3. aos profissionais da sade para garantir o diagnstico e abordagem teraputica adequada.

4. aos familiares e cuidadores, no sentido de se sentirem confortveis com as condutas adotadas.

5. aos asmticos para facilitar o reconhecimento dos sintomas, conhecimento dos fatores desencadeantes, como evit-los e participao ativa do tratamento.

Quadro 2. Contedo Educacional Programtico (O ABCD da asma)(4)

Abordar os fatores desencadeantes e agravantes e orientar como evit-los Buscar medicamentos apropriados e com tcnica adequada Colocar em prtica a execuo de um plano de ao aprendendo a monitorar

o controle da asma Descrever a diferena entre medicao controladora e de resgate, conhecer

os efeitos colaterais dos medicamentos usados e saber como minimiz-los.

Plano de ao escrito e individualizado

Plano de ao por escrito individualizado deve ser elaborado em parceria com o paciente. Este plano deve ser colocado em prtica pelo prprio paciente (auto-manejo), devendo incluir os seguintes itens(7, 8):

especificao do tratamento de manuteno, monitorizao do controle da asma, orientao de como alterar o esquema teraputico, reconhecimento dos sinais e sintomas precoces de exacerbao, tratamento domiciliar das crises leves e,

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indicaes claras de quando procurar seu mdico e/ou um servio de emergncia.

Quadro 3. Exemplo de um plano de ao Nome: Idade: Seu tratamento de uso contnuo use diariamente:

Antes do exerccio use:

QUANDO AUMENTAR MEU TRATAMENTO

Avalie o nvel de controle da sua asma

Na semana passada voc teve: Sintomas diurnos mais do que duas vezes ? Sim No Atividade ou exerccio limitado pela asma? Sim No Acordou noite com sintomas? Sim No Precisou usar medicao de resgate mais do que duas vezes? Sim No Se voc est monitorando o seu PEF, ele est menor do que____ Sim No

Se voc respondeu SIM a trs ou mais dessas perguntas, sua asma pode no estar controlada e voc pode ter que aumentar sua medicao. COMO AUMENTAR MEU TRATAMENTO AUMENTE seu tratamento conforme orientao abaixo e avalie seu controle diariamente ________________________________________ (escreva aqui o prximo passo) Mantenha esse tratamento por _______dias (especificar o nmero de dias) QUANDO LIGAR PARA O MEU MDICO/CLNICA Chame seu mdico/clnica no telefone:_____________________ SE voc no melhorar em ______ dias. PROCURE UMA EMERGNCIA SE

Voc est com falta de ar grave conseguindo falar apenas frases curtas OU Voc est com falta de ar grave e est com medo ou preocupado OU Se voc tem que usar sua medicao de resgate ou de alvio a cada quatro horas ou menos e

no estiver melhorando. NESSE CASO

1. Inale duas a quatro doses de sua medicao _____________(nome da medicao de resgate) 2. Tome____mg de ___________ (corticide oral) 3. PROCURE AJUDA MDICA EM UMA EMERGNCIA 4. CONTINUE USANDO SUA MEDICAO DE ALVIO AT CONSEGUIR AJUDA MDICA

* Adaptado da GINA 2010 (1)

Adeso ao tratamento

A adeso uso de pelo menos 80% da dose prescrita - essencial para que os resultados do tratamento sejam obtidos. Aproximadamente 50% dos asmticos em tratamento de longo prazo no usam suas medicaes regularmente(9). Portanto fundamental identificar os fatores que dificultam a adeso. (Quadro 4).

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Quadro 4. Principais causas de dificuldades na adeso ao tratamento

LIGADAS AO MDICO(10) M identificao dos sintomas e dos agentes desencadeantes Indicao inadequada de broncodilatadores Falta de treinamento das tcnicas inalatrias e de prescrio de medicamentos

preventivos Diversidade nas formas de tratamento Falta de conhecimento dos consensos

LIGADAS AO PACIENTE(7) Interrupo da medicao na ausncia de sintomas Uso incorreto da medicao inalatria Dificuldade de compreender esquemas teraputicos complexos Suspenso da medicao devido a efeitos indesejveis Falha no reconhecimento da exacerbao dos sintomas

COMPONENTE 2: IDENTIFICAO E CONTROLE DOS FATORES DE RISCO

Para melhorar o controle da asma importante identificar e reduzir a exposio aos alrgenos e irritantes, bem como controlar os fatores capazes de intensificar os sintomas ou precipitar exacerbaes de asma.

A exposio ambiental inclui os alrgenos inalados, exposies ocupacionais e irritantes das vias areas, sendo muito difcil eliminar completamente esses contatos. O controle ambiental e dos fatores agravantes no manejo da asma so auxiliares no tratamento medicamentoso, pois os doentes com asma controlada tornam-se menos sensveis a esses fatores (Quadros 5 e 6). Por outro lado, a no valorizao das medidas que reduzem a exposio e os fatores agravantes resulta em maior nmero de sintomas, exacerbaes e necessidade de medicao controladora.

Quadro 5. Estratgias que comprovadamente melhoram o controle da asma e reduzem a necessidade de medicao

Fator de risco Estratgia

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Tabagismo ativo e passivo(11)

Evitar fumaa do cigarro. Asmticos no devem fumar. Familiares de asmticos no deveriam fumar.

Medicaes, alimentos e aditivos

Evitar se sabidamente causadores de sintomas.

Exposio ocupacional(12) Reduzir ou, preferencialmente, abolir.

Quadro 6. Estratgias SEM benefcio clnico comprovado(13-18).

Fator de risco Estratgia

caros Lavar roupa de cama semanalmente e secar ao sol ou calor. Uso de fronhas e capa de colcho anti-caro. Substituir carpete por outro tipo de piso, especialmente nos quartos de dormir. Uso de acaricidas deve ser feito sem a presena do paciente. Os filtros de ar (HEPA) e esterilizadores de ambiente no so recomendados.

Pelo de animal domstico A remoo do animal da casa a medida mais eficaz. Pelo menos, bloquear o acesso ao quarto de dormir. Lavar semanalmente o animal.

Baratas Limpeza sistemtica do domiclio. Agentes qumicos de dedetizao (asmticos devem estar fora do domiclio durante a aplicao). Iscas de veneno, cido brico e armadilhas para baratas so outras opes.

Mofo Reduo da umidade e infiltraes. Plens e fungos ambientais

Evitar atividades externas no perodo da polinizao

Poluio ambiental Evitar atividades externas em ambientes poludos

Exerccio fsico uma causa comum de sintomas de asma. preciso diferenciar a broncoconstrico induzida por exerccio do descontrole da doena a fim de medicar ambas as situaes corretamente (beta2 agonista de ao rpida antes do incio das atividades e aumento da dose da medicao usual, respectivamente). Entretanto os pacientes no devem evitar exerccios, pois qualquer atividade que melhore o condicionamento aerbico benfica para os asmticos, aumentando o limiar anaerbio e reduzindo a suscetibilidade ao broncoespasmo induzido pelo exerccio (BIE). No h nenhuma evidncia de superioridade da natao ou outras modalidades, devendo o paciente praticar a que mais lhe apraz (19)

.

COMPONENTE 3: AVALIAR, TRATAR E MANTER O CONTROLE DA ASMA

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O principal objetivo no tratamento da asma alcanar e manter o controle clnico e este pode ser obtido na maioria dos pacientes(20,21), com uma interveno farmacolgica planejada e executada em parceria entre o mdico, o paciente e sua famlia.

O tratamento tem sido dividido em cinco etapas e cada paciente deve ser alocado para uma destas etapas de acordo com o tratamento atual e o seu nvel de controle (Captulo III), devendo ser ajustado conforme as mudanas que vo ocorrendo de forma dinmica. Esse ciclo engloba acessar, tratar para obter e monitorar para manter o controle. O quadro 7 mostra o manejo da asma .

Etapa1: Medicao de resgate para alvio dos sintomas

Na etapa 1 utiliza-se apenas medicao de alvio para pacientes que tm sintomas ocasionais (tosse, sibilos ou dispneia ocorrendo duas vezes ou menos por semana) de curta durao. Entre esses episdios o paciente est assintomtico com funo pulmonar normal e sem despertar noturno. Para a maioria dos pacientes, nesta etapa utiliza-se um 2-agonista de rpido inicio de ao (salbutamol, fenoterol ou formoterol)(22). As alternativas so anticolinrgico inalatrio, 2-agonista oral ou teofilina oral, mas esses tm um incio de ao mais lento e um maior risco de efeitos adversos.

Etapa 2: medicao de alivio mais um nico medicamento de controle

Nesta etapa, corticide inalatrio em dose baixa a primeira escolha(23,24). Medicaes alternativas incluem antileucotrienos(25-27) para pacientes que no conseguem utilizar a via inalatria ou para aqueles que tm efeitos adversos intolerveis com o uso do corticide inalatrio.

Etapa 3: medicao de alivio mais um ou dois medicamentos de controle

Nesta etapa a associao de um corticide inalatrio em dose baixa com um 2-agonista inalatrio de longa durao a primeira escolha. Um 2-agonista de rpido inicio de ao utilizado para alivio de sintomas conforme necessrio.

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Como alternativa, ao invs de associar um 2-agonista. pode-se aumentar a dose de corticide inalatrio(20,28-30). Outras opes so a adio de um antileucotrieno ao corticide inalatrio em doses baixas(31-36). O APNDICE I apresenta a equipotncia dos diversos corticides inalatrios nas doses baixas, moderadas e elevadas para adultos e para crianas com idade superior a cinco anos.

Etapa 4: medicao de alivio mais dois ou mais medicamentos de controle

Na etapa 4, sempre que possvel, o tratamento deve ser conduzido por mdico especialista no tratamento da asma. A escolha preferida consiste na combinao de corticide inalatrio em doses mdia ou alta com um 2-agonista de longa durao. Como alternativa pode-se adicionar um antileucotrieno ou teofilina associao acima descrita (37-39,40).

Etapa 5: medicao de alivio mais medicao de controle adicional

Nesta etapa, adiciona-se corticide oral s outras medicaes de controle j referidas(41), mas deve-se sempre considerar os efeitos adversos potencialmente graves e somente deve ser empregado para pacientes com asma no controlada na etapa 4, que tenham limitao de suas atividades dirias, frequentes exacerbaes e que tenham sido exaustivamente questionados sobre a adeso ao tratamento. Os pacientes devem ser esclarecidos sobre os potenciais efeitos adversos e, a dose do corticide oral deve ser a menor possvel para manter o paciente controlado. A adio de anti IgE outra alternativa na etapa 5 para pacientes atpicos, pois sua utilizao pode melhorar o controle da asma e reduzir o risco de exacerbaes(42-47).

Observaes Em pacientes que iro iniciar o tratamento, deve-se faz-lo na etapa 2

ou se o paciente estiver muito sintomtico, iniciar pela etapa 3. Independente da etapa de tratamento, medicao de resgate deve ser

prescrita para alvio dos sintomas conforme a necessidade.

Em crianas menores que cinco anos de idade no recomendado o uso de 2-agonista de longa durao, porque os efeitos colaterais ainda no esto adequadamente estudados nessa faixa etria.

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Quadro 7. Manejo da asma baseado no nvel de controle para maiores de cinco anos

NVEL DO CONTROLE AO CONTROLADA Manter o tratamento e identificar a menor

dose para manter controle PARCIALMENTE CONTROLADA Considerar aumentar a dose para atingir

o controle NO CONTROLADA Aumentar etapas at conseguir controle

EXACERBAO Tratar como exacerbao

ETAPAS DO TRATAMENTO

ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 EDUCAO E CONTROLE AMBIENTAL

BD de ao rpida por demanda

BD de ao rpida por demanda

Selecione uma das opes

abaixo

Selecione uma das opes abaixo

Selecione uma das opes

abaixo

Adicionar um ou mais em

relao etapa 4

Dose baixa de CI

Dose baixa de CI + LABA

Dose moderada ou alta de CI +

LABA

Corticide oral na dose mais baixa possvel

Antileucotrienos Dose mdia ou alta de CI

Dose moderada ou alta de CI +

LABA + Antileucotrienos

Tratamento com anti-IgE

Opes de medicamentos controladores para as etapas

2 a 5

Dose baixa de CI + teofilina de liberao

lenta

Dose moderada ou alta de CI +

LABA + teofilina de

liberao lenta

Apndices I e II discriminam equipotncia de medicamentos e medicaes controladoras; a primeira escolha do tratamento encontra-se na primeira linha em negrito; os medicamentos de resgate so comentados no Captulo V. BD broncodilatador, CI = corticide inalatrio, LABA broncodilatador de ao prolongada. As opes preferencias para as etapas 2, 3 e 4 esto evidenciadas em negrito e itlico.

Monitorando para manter o controle

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O tratamento deve ser ajustado de acordo com o estado de controle. Se a asma no estiver controlada com o tratamento atual, deve-se subir uma etapa sucessivamente at que o controle seja alcanado. Quando isso ocorrer e se mantiver por pelo menos 3 meses, os medicamentos podem ser reduzidos com o objetivo de minimizar custos e diminuir possveis efeitos colaterais do tratamento. Por outro lado, como a asma uma doena de frequentes variaes, o tratamento deve ser ajustado periodicamente em resposta a uma perda de controle, que indicada pela piora dos sintomas ou surgimento de exacerbaes. O controle da asma deve ser monitorado em intervalos regulares por mdico baseado nas informaes clnicas e funcionais e, quando possvel, atravs das medidas da inflamao como a frao exalada de xido ntrico (FeNO) e pesquisa de eosinfilos no escarro induzido.

Reduzindo o tratamento quando o controle for obtido

Existem poucos dados experimentais sobre tempo, sequncia e magnitude na reduo do tratamento quando o controle alcanado. Baseado nas evidncias atuais, recomenda-se: Quando os pacientes esto utilizando corticide inalatrio isoladamente

em doses mdias ou altas, uma reduo de 50% pode ser tentada com intervalos de 3 meses(48-50).

Quando o controle alcanado com baixa dose de corticide inalatrio isolado duas vezes ao dia, a dose em uso pode ser administrada uma vez ao dia (51, 52).

Quando o controle alcanado com a combinao de corticide inalatrio e 2-agonista de longa durao, reduz-se em 50% o corticide inalatrio mantendo-se o 2-agonista de longa durao. Se o controle mantido, uma nova reduo no corticide inalatrio deve ser tentada at que a menor dose seja alcanada, quando ento o 2-agonista de longa durao deve ser suspenso.

Uma alternativa aceita administrar a combinao corticide inalatrio 2-agonista uma vez ao dia (52).

Quando o controle da asma for obtido com corticide inalatrio associado a medicamentos outros que no o 2-agonista de longa durao, a dose do corticide inalatrio deve ser reduzida em 50% at

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que a dose baixa de corticide inalatrio seja alcanada, quando ento se suspende a combinao mantendo-se apenas o corticide inalatrio.

Quando o controle for mantido por mais de um ano sob dose baixa de corticide inalatrio, pode-se tentar a sua suspenso, mas o paciente deve ser reavaliado periodicamente com o objetivo de verificar a manuteno ou a perda do controle; entretanto, especialmente em adultos, a maior parte dos pacientes (cerca de 60 a 70%) tende a exigir a sua reintroduo no futuro.

Aumentando doses em resposta a perda do controle

A perda do controle, caracterizada pela recorrncia ou piora dos sintomas requerendo doses repetidas de broncodilatadores de alvio por mais de dois dias, indica a necessidade de ajustes no tratamento. Contudo, no se recomenda dobrar a dose do corticide inalatrio por falta de efetividade (53, 54).

Um aumento de 4 vezes da dose do corticide inalatrio pode ser equivalente a um curto curso de corticide oral em paciente adulto com uma piora aguda(55). Esta dose deve ser mantida por 7 a 14 dias. A falha em obter-se o controle, assim como exacerbaes repetidas, requer a modificao do tratamento subindo de uma etapa para outra. O tratamento das exacerbaes ser abordado em outro captulo.

COMPONENTE 4: PREVENO E CONTROLE DOS RISCOS FUTUROS

O controle da asma implica no controle das limitaes atuais e na preveno dos riscos futuros. O reconhecimento e a preveno destes riscos so obrigatrios na avaliao e manejo dos pacientes com asma(1, 56). Os riscos futuros incluem desfechos que possam levar a mudanas irreversveis na histria natural da asma. Atualmente quatro parmetros so reconhecidos e usados (Quadro 8): 1. Prevenir instabilidade - manter a asma controlada por longos perodos

de tempo 2. Prevenir exacerbaes da asma 3. Evitar a perda acelerada da funo pulmonar ao longo dos anos 4. Minimizar os efeitos colaterais dos tratamentos utilizados.

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Quadro 8 Controle atual e preveno de riscos futuros

Adaptado de Bateman(56).

1. Prevenir instabilidade clnico-funcional

O conceito de estabilidade como um desfecho importante no tratamento da asma recebeu pouca ateno no passado. Literatura mais recente revendo os dados de ensaios clnicos j existentes encontrou uma forte associao entre a falta de estabilidade e a ocorrncia de riscos futuros(56, 57). Estabilidade no controle da asma pode ser vista como o contrrio da variabilidade, sendo seus principais aspectos a variao diurna dos picos de fluxos expiratrios, a ocorrncia de surtos de sintomas e o uso intermitente de medicao de resgate.

Existem evidncias demonstrando que uma vez que o controle seja obtido e mantido o risco futuro de instabilidade, medido pelo percentual de semanas que o paciente no estava controlado diminui de modo significativo (56, 57)

. Deve ser destacado que a estabilidade da asma parece ser

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independente da sua gravidade. Quanto maior a estabilidade (menor variabilidade) menor a chance dos pacientes necessitarem de atendimento de emergncia e provavelmente menor o risco de uma exacerbao. No longo prazo, estes achados provavelmente se traduzem por uma elevada qualidade de vida e menores custos no tratamento para os pacientes.

2. Prevenir exacerbaes

A preveno das exacerbaes no curso da asma tem sido identificada em todas as diretrizes de tratamento como um importante componente no estabelecimento do controle ideal da asma (1, 58, 59). Ainda discutvel se as exacerbaes representam um domnio do controle total ou representem um componente em separado do mesmo. Pode-se considerar que as exacerbaes representem o desfecho mais importante por ser o de maior risco para os pacientes, sendo causa de ansiedade aos mesmos e suas famlias e gerarem altos custos ao sistema de sade. Por isso tudo, surpreendente que apenas nos ltimos 10 anos as exacerbaes comearam a ser usadas como desfecho principal nas pesquisas clnicas e na avaliao da efetividade dos diversos regimes de tratamento da asma.

As exacerbaes so eventos comuns e previsveis no curso da asma, ocorrendo principalmente nos pacientes com asma grave mas tambm ocorrendo com taxas muito elevadas nos pacientes com doena mais leve. Devem ser investigadas, rotineiramente, tanto a gravidade como a frequncia das exacerbaes. Alm disso, as informaes obtidas sobre os seus cursos devem ser utilizadas para identificar fatores desencadeantes e individualizar planos de ao especficos para evit-las. Finalmente, importante assinalar que o reconhecimento da importncia das exacerbaes implicou no desenvolvimento de estratgias teraputicas que se mostraram vlidas para prevenir a ocorrncia das mesmas. Contudo, mais estudos so necessrios para comparar a eficcia das diferentes estratgias na prtica clnica.

3. Prevenir a acelerao da perda da funo pulmonar

A espirometria permite comprovar a presena de reduo do fluxo areo e a perda de funo pulmonar, desfechos importantes na avaliao do controle da asma. Implicadas tanto nas limitaes atuais como tambm em risco futuro,

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a medida da funo pulmonar oferece informaes complementares quelas obtidas pelos sintomas e marcadores biolgicos. Neste sentido o VEF1 pr-broncodilatador baixo, expresso como percentual do previsto, ou no estvel a longo prazo so fatores independentes importantes para predizer a ocorrncia de exacerbaes.

Estudos atuais tambm identificam a ocorrncia de exacerbaes como fator importante na perda longitudinal do VEF1. Uma exacerbao grave em asmticos leves pode implicar na perda longitudinal de perto de 5% do VEF1 em um perodo de trs anos. Adicionalmente, asmticos com obstruo fixa do fluxo areo tm perda anual do VEF1 significativamente superior aos asmticos com resposta broncodilatadora, em nveis comparveis aos pacientes com DPOC(60).

4. Evitar ou minimizar efeitos colaterais do tratamento

Recomenda-se que os pacientes sejam mantidos, aps obteno do controle, com quantidades mnimas de medicao controladora(61). Isto particularmente verdadeiro para o uso de corticides inalatrios e para cursos de corticide sistmico durante exacerbaes ou para o controle de asmticos muito graves no nvel cinco de tratamento. Mais recentemente, preocupaes tambm tm surgido quanto ao uso de broncodilatadores de ao prolongada, que esto contraindicados para o uso isolado na asma. Neste sentido, devem ser usados com cautela principalmente em crianas. O reconhecimento de potenciais efeitos adversos deve ser cada vez mais valorizado pelos mdicos que manejam asma e sempre ser discutido com seus pacientes.

COMPONENTE 5: SITUAES ESPECIAIS NO MANEJO DA ASMA

1. Rinite, rinossinusite e plipos nasais Doenas de vias areas superiores esto presentes na maioria dos

pacientes com asma e podem dificultar seu controle. Em geral, o tratamento da rinite melhora os sintomas da asma(28, 62). Tanto a sinusite aguda quanto a crnica podem piorar a asma e devem ser tratadas. Os plipos nasais esto

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associados asma, rinite e sensibilidade aspirina, melhorando com uso de corticides tpicos.

2. Refluxo gastroesofgico

A prevalncia de refluxo gastroesofgico em asmticos maior do que na populao em geral(63). A associao entre asma e refluxo gastroesofgico (RGE) j foi amplamente descrita na literatura, mas no est claro se h uma relao causal entre elas(63-65).

Em pacientes com asma no controlada, a prevalncia de RGE tende a ser ainda maior. Entretanto no existem evidncias de que o tratamento com inibidores de bomba de prton tenha impacto sobre a melhora do controle da asma(66-69).

3. Exposio ocupacional O trabalho envolve, com frequncia, exposio a fatores de risco para

asma(70). A asma relacionada ao trabalho a causada ou agravada por agentes ou condies prprias do ambiente de trabalho. Todo caso de asma iniciado ou agravado na idade adulta deve levantar a suspeita de possvel causa ocupacional(71, 72). A melhora dos sintomas em perodos de afastamento do trabalho em finais de semana e/ou frias sugestiva de asma relacionada ao trabalho(71). Sempre que possvel o diagnstico deve ser feito com medidas objetivas, como curvas seriadas de pico de fluxo expiratrio ou broncoprovocao(71, 72).

A conduta ideal o afastamento precoce da exposio(72), com o objetivo de prevenir alteraes clnico-funcionais irreversveis. Sintomas e alteraes de funo pulmonar podem persistir transitria ou permanentemente aps este afastamento. O tratamento farmacolgico para a asma ocupacional o mesmo utilizado para outras formas dessa doena. Pacientes com diagnstico de asma ocupacional esto incapacitados para exercer atividades expostos ao agente causador.

4. Gestao e lactao

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A asma a doena pulmonar mais comum nas gestantes, com prevalncia entre 8% e 13%73,74, influenciando e sendo significativamente influenciada pela gravidez75. Durante a gestao, aproximadamente um tero das mulheres asmticas piora, um tero se mantm com a asma inalterada, enquanto que um tero melhora. Os sintomas geralmente melhoram durante as ltimas quatro semanas da gravidez e o parto no costuma se associar com piora da asma. O curso da doena costuma ser semelhante em cada paciente nas sucessivas gestaes76.

Os efeitos deletrios da asma no controlada para o binmio me-feto so pr-eclmpsia, necessidade de partos cesarianos, prematuridade, baixo peso, malformaes e aumento da mortalidade perinatal75,77 . Por outro lado, uma meta-anlise incluindo 1.637.180 gestantes mostrou que o tratamento da asma reduz estes riscos75

Uma grande proporo de mulheres asmticas em idade reprodutiva tem a doena mal controlada e apenas metade das que fazem uso de medicao preventiva para asma continuam a faz-lo durante a gravidez78. importante, portanto, que estas pacientes sejam instrudas e tratadas adequadamente antes e engravidar, enfatizando-se a continuao do uso dos medicamentos na gravidez.

O manejo da asma na gestante difere muito pouco daquele preconizado para no grvidas, inclusive na necessidade de avaliaes espiromtricas regulares, planos de educao e automanejo das exacerbaes. A budesonida o CI de preferncia para a gestao por apresentar mais dados referentes segurana e eficcia. A beclometasona apresenta tambm baixo risco fetal79

embora com menor nmero de publicaes e, dado ser o nico corticide inalado disponibilizado na maioria dos postos de sade e atravs do programa Farmcia Popular do Ministrio da Sade, pode ser usada caso a budesonida no esteja disponvel.

A rinite alrgica comumente associada asma deve ser tratada. A budesonida nasal e os anti-histamnicos Loratadina, Levocetirizina, Cetirizina, Clorfeniramina e Difenidramina so considerados classe B pelo FDA.

A asma mal controlada resulta em maior risco para a me e para o feto do que o uso de quaisquer drogas necessrias para o controle da doena75. H relatos de baixo risco de malformaes congnitas com o uso de altas doses

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de corticides inalados, mas no com doses baixas ou mdias. Entretanto, no possvel separar este risco daquele associado aos efeitos da doena mal controlada, com episdios mais frequentes de exacerbaes80,81 .

Pacientes com asma mal controlada devem ter avaliaes mensais, com cuidadosas verificaes do crescimento fetal e sinais de pr-eclmpsia atravs consultas obsttricas regulares e consultas respiratria frequentes75,82.

Sempre que possvel, deve-se respeitar os graus de risco dos medicamentos, de acordo com o Food and Drugs Administration (FDA) dos Estados Unidos da Amrica (Tabela 1).

A crise de asma na gestante deve ser tratada da mesma forma que na no gestante, com algumas peculiaridades. A monitorizao materno-fetal intensiva essencial e, devido especial fisiologia da gravidez, a SpO2 materna deve ser mantida acima de 95% para que no haja hipoxemia fetal. O Salbutamol deve ser o beta-agonista de curta ao preferido81.

Algumas medicaes potencialmente usadas para indicaes obsttricas em pacientes com asma devem ser evitadas pela possibilidade de broncoespasmo. Estas incluem prostaglandina F2-alfa, ergonovina e agentes antiinflamatrios no esterides (pacientes sensveis). A ocitocina a droga de escolha para induo do parto. Se necessrio as prostaglandinas E1 ou E2 podem ser usadas. Narcticos que no o fentanil liberam histamina e podem agravar a asma. A analgesia por puno epidural a mais indicada. Em caso de parto cesariano, o uso de atropina ou glicopirrolato podem aumentar a broncodilatao e a ketamina o agente de escolha83.

No h contra-indicaes para a amamentao de nutrizes em uso de budesonida84. No existem estudos para avaliar a concentrao dos outros medicamentos para a asma no leite materno, porm, considerando o exposto durante a gravidez, tambm no h contra-indicaes amamentao de nutrizes em uso das outras medicaes para tratar a asma.

Tabela 2 - Medicamentos usados no tratamento da asma e risco de teratognese de acordo com a classificao da FDA*

CATEGORIA* INTERPRETAO DROGAS A Estudos controlados mostram risco

ausente.

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ausente.

B Nenhuma evidncia de risco em humanos, mas trabalhos mostrando risco em animais de experimentao.

Terbutalina, brometo de ipratrpio, budesonida, montelucaste

C Risco no pode ser excludo. O benefcio materno deve ser pesado com o possvel risco para o feto

Epinefrina, salbutamol, salmeterol, formoterol, teofilina, dipropionato de beclometasona, ciclesonida, dipropionato de fluticasona, mometasona.

D Evidncia de risco para o feto

X Contraindicado na gravidez

Sem classificao Prednisona

* Classificao da FDA.

5. Idoso A asma no idoso comum, porm sub-diagnosticada devido m

percepo e sub-valorizao dos sintomas por pacientes e mdicos respectivamente. importante o diagnostico diferencial com DPOC porque essas enfermidades podem ter apresentaes semelhantes(85). O tratamento farmacolgico da asma no idoso igual ao efetuado nas outras faixas etrias, com especial ateno a alteraes farmacocinticas, interao medicamentosa e limitao ao uso de dispositivos inalatrios(86).

6. Cirurgia Asma controlada no fator de risco para a ocorrncia de complicao

pulmonar ps-operatria(87). Hiper-responsividade, limitao ao fluxo areo e hipersecreo brnquica podem predispor os pacientes com asma a complicaes respiratrias trans e ps-operatrias. A probabilidade dessas complicaes depende do nvel de controle, do porte da cirurgia e do tipo de anestesia. Quando o procedimento for eletivo, a avaliao clnica e funcional dever ocorrer pelo menos uma semana antes do ato operatrio. Pacientes sem tratamento prvio devem postergar a cirurgia at que o controle seja alcanado. Na dependncia do nvel de controle, um curso de corticide oral poder ser indicado(88). As medicaes de manuteno no devem ser suspensas no pr e no ps-operatrio. Se a intubao traqueal estiver

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programada, deve ser feita a inalao de broncodilatador imediatamente antes, para atenuar o reflexo de broncoconstrico(89) .

7. Obesidade Alguns estudos tm mostrado associao entre essas duas entidades,

embora os dados sejam ainda controversos(90). O peso elevado tanto ao nascer quanto mais tarde na infncia, aumenta a incidncia e prevalncia de asma(91). H evidncias indicando maior dificuldade de obter o controle adequado da asma em pacientes obesos(92). Esta dificuldade pode ser devida a um diferente fentipo inflamatrio (no eosinoflico), presena de comorbidades ( RGE e AOS), ou a fatores mecnicos(93). O manejo da asma no difere dos pacientes sem obesidade. Entretanto estudos tm demonstrado que a reduo do peso melhora a funo pulmonar, a morbidade e a qualidade de vida (94,95).

8. Sndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) A SAOS fator de risco independente para exacerbao da asma.

Recomenda-se avaliar sintomas sugestivos de apneia obstrutiva do sono em pacientes asmticos no controlados e/ou de difcil controle, em especial os com sobrepeso ou obesidade(96). Uma possvel etiologia para a alta prevalncia de sintomas da apneia obstrutiva do sono em pacientes asmticos o aumento da incidncia de obstruo nasal. Como se sabe, rinite e sinusite crnicas so condies comuns que podem causar congesto nasal e consequentemente contribuir para obstruo da via area superior, sendo, portanto, importante o tratamento adequado dessas condies(97). H evidncias sugerindo que o tratamento da apneia obstrutiva do sono com CPAP pode melhorar o controle da asma(98).

9. Estresse, ansiedade, depresso e fatores psicossociais So fortes as evidncias da relao entre asma, ansiedade, sndrome do

pnico, claustrofobia, agorafobia, estresse traumtico(99). A depresso isolada atinge 10% dos asmticos graves que, por sua vez, tm mais dificuldade de aderir ao tratamento, e manter o controle da asma(100). A baixa percepo dos sintomas, no adeso ao tratamento e o no controle da doena esto mais presentes nos que tm predominantemente depresso. Asmticos graves tm

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mais distrbios emocionais do que os leves e moderados(101-103). Recomenda-se que em pacientes com asma de difcil controle esses fatores sejam adequadamente valorizados.

10. Aspergilose broncopulmonar alrgica

A aspergilose broncopulmonar alrgica deve ser investigada em pacientes com asma cortico-dependente e com bronquiectasias centrais ou infiltrados pulmonares, teste cutneo positivo para Aspergillus, dosagem de IgE total superior a 1.000 U/L e IgE ou IgG contra Aspergillus no sangue(104). Aproximadamente 25% dos asmticos reagem positivamente ao teste cutneo imediato contra Aspergillus, indicando sensibilizao, mas no a doena(105).

O tratamento da aspergilose broncopulmonar alrgica guiado e monitorado atravs do nvel de controle da asma, infiltrados radiolgicos, funo pulmonar e nveis de IgE. Recomenda-se iniciar com 0,5-0,75mg/kg/dia de prednisona, com reduo gradual da dose a cada 6 semanas(106). O tempo total de tratamento de 6-12 meses. Uma reviso sistemtica sobre o uso de itraconazol (200 mg 12/12 h) mostrou uma queda de pelo menos 25% na IgE, melhora clnica, reduo nas exacerbaes, mas sem repercusses na funo pulmonar(106).

11. Medicamentos e instabilidade da asma At 28% dos adultos com asma, mas raramente crianas, sofrem de

exacerbaes em resposta aspirina e a outros anti-inflamatrios no esterides(107). Outros medicamentos tambm podem causar broncoespasmo, como por exemplo os beta bloqueadores(108). Recomenda-se evitar inteiramente as drogas que causam os sintomas.

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