46
BAB IPENDAHULUANPada jantung terdapat garis endocardium di
keempat ruang jantung, yaitu dua di bagian atas (antara atrium
kanan dan atrium kiri) dan dua di bagian bawah (antara ventrikel
kanan dan kiri). Endokardium ini merupakan tempat di mana darah
melewatinya sebagai denyut jantung. Endokardium lining juga
mencakup empat katup (katup trikuspid, katup pulmonal, katup
mitral, dan katup aorta), yang biasanya membuka dan menutup untuk
memungkinkan darah mengalir hanya dalam satu arah melalui jantung
setiap kontraksi. Agar jantung dapat memompa darah secara efisien,
empat ruang tersebut harus berkontraksi dan berelaksasi, dan empat
katup harus membuka dan menutup, dengan cara terkoordinasi dengan
baik. Dengan rusaknya katup atau dinding ventrikel jantung, maka
dapat mengganggu kemampuan jantung untuk melakukan
tugasnya.Endokarditis pertama kali ditemukan oleh Rivera tahun
1946. Endokarditis adalah infeksi endokardium yang biasanya
meliputi dinding ventrikel, katup-katup jantung, dinding arteri
besar dan septum, yang ditandai dengan mudah terjadinya agregasi
dari trombin dan platelet yang disebut vegetasi yang berisi
makroorganisme.Endokarditis terbagi menjadi infektif dan
non-infektif. Endokarditis infektif disebut juga dengan
endokarditis bakterialis. Endokarditis infektif terjadi karena
adanya proliferasi dari mikroorganisme pada endothelium jantung.
Lesi yang khas di tempat infeksi yaitu yang disebut vegetasi ,
adalah massa yang terdiri dari fibrin, platelet, mikroorganisme ,
dan sel-sel inflamasi dengan ukuran yang bervariasi. Banyak jenis
bakteri dan jamur , mycobacteria, rickettsiae, chlamydiae, dan
mycoplasma menjadi penyebab endokarditis infektif, namun
streptococci, staphylococci, enterococci, dan cocabacilli gram
negative yang berkembang lambat (fastidious) merupakan penyebab
tersering.Endokarditis tidak hanya terdapat pada katup yang
mengalami kerusakan akan tetapi terjadi juga dapat terjadi pada
katup yang sehat, misalnya: endokarditis yang terjadi pada
penyalahgunaan narkotik intravena. Perjalanan penyakit endokarditis
dapat terjadi hiperakut, akut, subakut, atau kronik bergantung pada
virulensi mikroorganisme dan imunitas pasien.Terminologi akut dan
subakut sering dipakai untuk menggambarkan endokarditis infektif.
Endokarditis infektif akut menunjukkan toksisitas yang nyata dan
berkembang dalam beberapa hari sampai beberapa minggu,
mengakibatkan destruksi katup jantung dan infeksi metastasik, dan
penyebabnya khas yaitu Staphylococcus aureus. Sebaliknya,
endokarditis infektis subakut berkembang dalam beberapa minggu
sampai beberapa bulan dengan penyebabnya biasanya streptococcus
viridians , enterococci, staphylococci koagulasi negative atau
coccobacilli gram negative.Endokarditis infektif subakut hampir
selalu fatal dalam beberapa bulan sampai dua tahun, sedangkan
endokarditis hiperakut dan akut hampir tak dapat dikenali, karena
pasien telah meninggal dunia lebih dahulu di sebabkan oleh sepsis,
sebelum gejala klinis yang terkena infeksi timbul, walapun pada
autopsi jelas terlihat adanya vegetasi infeksi pada endokard dan
katup jantung. Endokarditis infektif kronik hampir tak dapat dibuat
diagnosisnya sewaktu pasien masih hidup karena gejala khas tidak
ditemukan, hanya gejala- gejala infeksi saja yang dapat
terlihat.Prevalensi paling sering terjadi pada kelainan katup oleh
karena rheumatik, dan ini sering terjadi pada negara sedang
berkembang. Juga pada anak-anak yang dilakukan operasi jantung
untuk mengkoreksi kelainan jantung kongenital. Pada pasien
endokarditis tanpa penyakit jantung sebelumnya kejadian ini sering
pada ABE terutama anak-anak di bawah 2 tahun, dan pecandu narkotik.
Resiko yang lain untuk terjadinya endokarditis, terutama pada pasen
dengan kelainan kongenital pada jantungnya. Pada negara berkembang
insiden endokarditis 1,6 4,3 diantara 100.000 penduduk. Angka
kematian 20%-40%, meskipun diberikan antibiotik yang cukup.
Komplikasi neurologis endokarditis berkisar 20%-40%, hal ini akan
mempertinggi angka kematian (41%-86%).
BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. Definisi EndokarditisEndokarditis
adalah suatu infeksi pada lapisan endokard jantung (lapisan yang
paling dalam dari otot jantung) akibat infeksi kuman /
mikroorganisme yang masuk. 1Biasanya secara normal selalu ada kuman
komensal di permukaan luarnya. Pada lapisan ini didapatkan adanya
lesi spesifik, berupa vegetasi, yang merupakan masa dengan ukuran
yang bervariasi, yang terdiri dari platelet, fibrin, mikroba, dan
sel-sel inflamasi yang saling berkaitan satu sama lain. Di dalam
jantung, tempat yang paling sering terkena proses infeksi
endokarditis adalah katup jantung namun proses endokarditis dapat
pula mengenai sisi septal defect (misalnya pada atrial defect,
ventricular septal defect), arteriovenois shunt, arterioterial
(patent duktus arterious) atau koartasio aorta. 2Infeksi
endokarditis biasanya terjadi pada jantung yang telah mengalami
kerusakan. Penyakit ini didahului dengan kerusakan jantung
sebelumnya, biasanya berupa penyakit jantung bawaan, maupun
penyakit jantung yang didapat. Dahulu Infeksi pada endokard banyak
disebabkan oleh bakteri sehingga disebut endokariditis bakterial.
Sekarang infeksi bukan disebabkan oleh bakteri saja, tetapi bisa
disebabkan oleh mikroorganisme lain, seperti jamur, virus, dan
lain-lain.2Menurut definisi endokarditis dibagi menjadi dua bagian
besar, yaitu endokarditis infektif dan endokarditis non
infektif.21. Endokarditis infektifEndokarditis infektif adalah
infeksi pada endokardium (selaput jantung) , katup jantung
(merupakan bagian dari endokardium), atau pembuluh darah besar yang
disebabkan oleh infeksi bakteri di tempat tersebut. Selain itu juga
mempengaruhi otot jantung, dan kelainan kongenital sejak lahir yang
melibatkan hubungan abnormal antara bilik jantung atau pembuluh
darah. Penyakit ini ditandai oleh adanya vegetasi . Endokarditis
infektif merupakan infeksi serius yang mengancam jiwa, dapat
merusak katup jantung dan menyebabkan komplikasi serius lainnya
jika tidak ditangani dengan cepat dengan antibiotik maupun operasi
untuk penggantian, atau perbaikan katup yang rusak. Endokarditis
infektif disebut juga dengan endokarditis bakterial.Berdasarkan
gambaran klinis dan organisme patogennya ada dua bentuk
endokarditis infektif yaitu endokarditis bakterial akut dan
endokarditis infektif subakut . Perbedaan ini kini menjadi kurang
jelas dan istilah "endokarditis infektif" kini lebih umum
digunakan.a. Endokarditis bakterial akut, terjadi secara tiba-tiba,
timbul dalam beberapa hari sampai beberapa minggu, dengan
tanda-tanda klinik yang lebih berat, dan dapat berakibat fatal
mengancam hidup dalam beberapa hari. Sering disebabkan oleh bakteri
yang ganas seperti stafilokokus aureus. Masa inkubasinya
berlangsung kurang dari 4 minggu.
b. Endokarditis bakterial subakut, terjadi secara bertahap,
timbul dalam beberapa minggu atau bulan dan disebabkan oleh bakteri
yang kurang ganas, seperti streptokokus viridans. dikatakan
endokarditis bakterialis subakut/kronis, apabila masa inkubasinya
berlangsung lebih dari 4 minggu biasa disebut Endokarditis
Bakterilis lanta atau special lenta .Klasifikasi endokarditis
bakterial akut dan subakut pertama kali digunakan untuk
menggambarkan penyakit dan waktu yang ada hingga kematian. 2.
Endokarditis non infektifPenyakit yang disebabkan oleh faktor
trombosis yang disertai dengan vegetasi, Penyakit ini sering
didapatkan pada penderita stadium akhir dari proses keganasan.
Berdasarkan jenis katup jantung yang terkena infeksi, endokarditis
dibedakan juga menjadi dua yaitu: a. Native valve endocarditis,
yaitu infeksi pada katup jantung alami.b. Prosthetic Valve
endocarditis, yaitu infeksi pada katup jantung buatan.
B. Klasifikasi dan terminologi endokarditis infektifKlasifikasi
dan definisi endokarditis infektif baru merujuk kepada AHA
guidelines dan ESC guidelines 2009 :1, 2Tabel 1. Klasifikasi dan
definisi endokarditis infektif 2
klasifikasi endokarditis infektif menurut mikrobiologi2
Endokarditis infektif dengan kultur darah positif Ini adalah
kategori yang paling penting, yang mewakili 85% dari semua EI.
Mikroorganisme penyebab yang paling sering staphylococci,
streptococci,dan enterococci. Endokarditis infektif dengan kultur
darah negatif Situasi ini muncul karena pengobatan antibiotik
sebelumnya pada pasien yang menerima antibiotik untuk demam yang
tidak jelas sebelum kultur darah dilakukan , dan di antaranya
diagnosis IE tidak dianggap, biasanya diagnosis akhirnya
dipertimbangkan dalam menghadapi kambuh episode demam setelah
penghentian antibiotik. kultur darah mungkin tetap negatif selama
beberapa hari setelah penghentian antibiotik, dan organisme
penyebab yang paling sering adalah streptokokus atau CNS.
Endokarditis infektif sering dikaitkan dengan kultur darah negatif
Mereka biasanya disebabkan oleh organisme yang rewel seperti varian
streptococci, basil Gram-negatif dari Kelompok HACEK (Haemophilus
parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens, Kingella kingae, dan K. denitrificans),
Brucella, dan jamur.
Endokarditis infektif terkait dengan kultur darah negative
terus-menerus Mereka disebabkan oleh bakteri intraseluler seperti
Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia, dan, baru-baru ini
menunjukkan, Tropheryma whipplei, agen Whipple disease. Secara
keseluruhan, kejadian ini mencapai hingga 5% dari semua IE.
Diagnosis dalam kasus tersebut bergantung pada pemeriksaan
serologi, kultur sel atau amplifikasi gen.C. Subakut bacterial
Endokarditis (SBE)Subakut bakteri endokarditis (SBE) adalah infeksi
bakteri yang tumbuh pada endokardium (sel-sel yang melapisi bagian
dalam jantung) dan katup jantung yang terjadi secara bertahap.
Terdapat perbedaan tertentu antara endokarditis akut dan subakut
yang berdampak pada keadaan klinis dan terapi yang serius. Enam
perbedaan tersebut layak untuk diperhatikan, yaitu:Tabel 2.
Perbedaan endokarditis bakterial akut dan subakut2Endokarditis
Bakterial SubakutEndokarditis Bakterial Akut
Pertama: Etiologi. Bakteri penyebab kedua bentuk endokarditis
ini berbeda untuk sebagian besar. Kebanyakan kasus subakut
endokarditis disebabkan oleh bakteri yang sensitif terhadap
penisilin seperti Streptococcus viridans yang banyak masuk melalui
mulut dan tenggorokan, yang mungkin tidak pernah menghasilkan
endokarditis akut. Kelompok viridans: S.mutans, S.sanguis,
streptococcus grup D : S. bovis, Enterococcus, penyebaran dari GI
atau GU . kelompok S. epidermidis, Candida, Aspergillus,
Pseudomona, grup viridans: IVDAStreptococcus Bovis atau
Streptococcus equinus juga dapat menyebabkan endokarditis subakut,
biasanya pada pasien yang memiliki beberapa bentuk kanker
gastrointestinal, kanker usus besar.
Sebagian besar kasus endokarditis akut disebabkan oleh
Staphylococcus aureus, yaitu bakteri kulit agresif, meskipun pasien
yang terinfeksi organisme ini dapat sesekali mengalami kasus
subakut. Pneumokokus hampir selalu menghasilkan infeksi akut.
Enterococci adalah bakteri yang fleksibel dan dapat menghasilkan
endokarditis baik akut atau subakut. pengguna narkoba Intravena
(IV) beresiko sangat tinggi endokarditis akut, karena dengan
banyaknya tusukan jarum memberikan bakteri Staph agresif banyak
kesempatan untuk memasuki darah.
Kedua: Adanya penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya.
Endokarditis subakut pada umumnya ditemukan pada pasien yang
memiliki penyakit jantung atau kerusakan jantung sebelumnya, jarang
ditemukan pada jantung yang normal.
Endokarditis akut dapat terjadi pada jantung yang sebelumnya
normal dan sehat, tidak ada kerusakan katup jantung sebelumnya
Ketiga: Onset. Kebanyakan Pasien dengan endokarditis bacterial
subakut mengalami gejala pertama yang sulit di identifikasi karena
bersifat bertahap dan mirip dengan penyakit infeksi lain, sehingga
berbahaya diawal, maka istilah lama untuk SBE adalah "endokarditis
lenta". Infeksi Streptococcus cenderung bersifat lebih kronis
dengan masa inkubasi rata-rata 1 sampai 2 minggu,Subacute bacterial
endocarditis (SBE) diikuti dengan masa indolent; menyebabkan
kerusakan struktur jantung lebih lambat,Sebaliknya endokarditis
akut biasanya dimulai secara tiba-tiba, mendadak, sering eksplosif,
dan dapat berkembang menjadi kematian dalam waktu kurang dari
seminggu.Infeksi Staphyloccus aureus pada khususnya, cenderung
menghasilkan infeksi yang lebih cepat progresif dan
destruktif.Endokarditis akut ditandai dengan kerusakan strukur
jantung dengan cepat, secara hematogen menuju tempat ekstra
jantung, dan jika tidak ditangani, akan menghasilkan kematian
keempat: diagnosis klinis. diagnosis SBE, meskipun tidak selalu
terlihat jelas pada awalnya, namun biasanya menjadi mudah terlihat
dengan pemeriksaan selanjutnya dan seiring waktu dapat ditentukan
pengobatan yang efektif dan sesuai. diagnosis klinis endokarditis
akut sering terlewat karena terlalu cepat destruktif dan mirip
dengan begitu banyak infeksi akut lainnya. beberapa mirip seperti
polimyelitis, pielonefritis, influenza, meningococccemia,
mononukleosis infeksiosa, demam rematik akut, dan thrombotic
thrombocytopenic pupura.
Kelima: Prognosis. Prognosis pada SBE adalah baik untuk ke 2 hal
baik pemberantasan infeksi dan untuk kelangsungan kehidupan . Pada
kasus SBE dokter diberikan waktu untuk menegakkan diagnosis
etiologi sebelum memulai pengobatan.Jika tidak diobati, subakut
endokarditis bakteri dapat memperburuk selama beberapa minggu
(6minggu) sampai satu tahun sebelum menjadi fatal.
Sedangkan pada endokarditis bacterial akut kedua hal baik
pemberantasan infeksi dan kelangsungan kehidupan kedua skor
prognosis masih buruk, sering karena diagnosis dibuat terlambat
atau hanya dapat dibuat oleh ahli patologi. endokarditis akut
adalah keadaan darurat medis mendesak, menuntut terapi empiris
secara langsung, jika tidak diobati, bentuk endokarditis dapat
berakibat fatal dalam waktu kurang dari enam minggu.
Keenam: komplikasi kerusakan jantung. Banyak pasien dengan SBE
muncul tanpa infeksi maupun komplikasi kerusakan jantung tambahan.
Pasien yang bertahan hidup dari endokarditis akut cenderung dapat
jatuh lebih jauh kepada kematian dan gagal jantung dalam beberapa
bulan atau minggu dalam rentang waktu pemulihan infeksi. hal ini
terutama berlaku ketika katup aorta yang terlibat.
untuk semua alasan ini maka penting untuk melanjutkan mencari
perbedaan antara akut dan subakut endokarditis bakteri dalam
pendekatan klinis untuk pasien, D. EpidemiologiInsidens di negara
maju berkisar antara 5,9 sampai 11,6 episode per 100.000 populasi
penduduk pertahun dan meningkat menjadi 150-200/100.000 penduduk
pertahun pada penyalahgunaan obat intravena. Di Amerika serikat
pada tahun 2009 sekitar antara 1,4 sampai 4,2 kasus per 100.000
orang tiap tahun. Endokarditis lebih sering terjadi pada orang
dewasa. Sekitar 50% kasus yang ada terjadi pada pasien dengan umur
diatas 50 tahun. Dari catatan, dalam survei ini, kejadian EI sangat
rendah pada pasien muda tetapi meningkat secara dramatis dengan
usia-kejadian puncak adalah 14,5 episodes/100 000 orang-tahun pada
pasien antara 70 dan 80 tahun. Endokarditis lebih sering terjadi
pada laki-laki dibanding dengan perempuan dengan rasio 2:1. Selain
itu, pasien wanita mungkin memiliki prognosis yang lebih buruk dan
menjalani operasi katup lebih jarang daripada rekan-rekan pria
mereka. Pada anak-anak, endokarditis terjadi pada anak-anak dengan
kelainan kongenital.2,3Sekitar 36-75% pasien dengan EI katup asli
mempunyai faktor predisposisi yaitu : penyakit jantung reumatik,
penyakit jantung congenital, prolaps katup mitral, penyakit jantung
degeneratif, hipertrofi septal asimetrik , atau penyalahgunaan
narkoba intravena (PNIV). Sekitar 7-25% kasus melibatkan katup
prostetik. Faktor predisposisi tidak dapat diidentifikasi pada
25-74%.Epidemiologi endokarditis infektif selama 50 tahun terakhir
ini telah banyak berubah, dengan meningkatnya intervensi medis dan
meningkatnya angka penyalahguna narkoba intravena membuat kejadian
endokarditis infektif semakin meningkat. 4E. Etiologi dan faktor
risikoMikroorganisme penyebab endokarditis bakterial subakut (SBE)
bervariasi dikarenakan perbedaan tempat masuk bakteri (portals of
entry). Kavitas oral, kulit, dan traktus respiratorius bagian atas
merupakan tempat primer berturutan untuk jenis Sterptococcus
viridans, Staphylococcus, dan HACEK organisme (Haemophilus,
Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, and Kingella)
menyebabkan endokarditis katup yang didapat dari komunitas.Sumber
Infeksi:5,6 IV Drug Abuse atau IV kateter terkait flebitis
:Staphylococcus aureus, Grup A Streptococcus, bakteri gram negatif,
Candida Prosedur gigi (termasuk pembersihan gigi rutin berisiko
mengalami bakterimia transien oleh flora mulut normal) :
Streptococcus viridians, Infeksi yang lebih jarang terjadi
disebabkan oleh jamur, yaitu Rickettsia atau Chlamydia Prosedur
urogenital (termasuk massage prostat) : Enterococcus, bakteri gram
negatif Penerima katup jantung prostetik : Staphylococcus
epidermidis, Staphylococcus aureus, diphtheroid, bakteri gram
negative, Candida, Enterococcus Neoplasma kolon, adenoma vili atau
polip :Streptococcus bovis, Infeksi kulit: Staphylococcus aureus
infeksi saluran pernapasan, Operasi jantung atau kateterisasi
jantung Agen infeksi tersering yang menyebabkan endokarditis
infektif katup asli adalah bakteri Gram-positif, termasuk
Sterptococcus viridans, Staphylococcus Aureus, S. epidermidis,
Streptococcus faecalis dan enterokokus. Faktor RisikoSetiap dari
kondisi ini dapat merusak endocardium dan membuatnya lebih rentan
terhadap infeksi. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan risiko
terjadinya infeksi endokarditis adalah :6Etiologi: predisposisi
lesi (60-80% pasien) Katup jantung prostetik (10-20%)Katup jantung
yang sudah rusak atau abnormal atau pernah menjalani operasi untuk
katup jantung lebih mungkin untuk menjadi terinfeksi. Penyakit
Jantung Rematik (30%) Katup mitral lebih terpengaruh daripada katup
aorta Penyakit Jantung Bawaan (10-20%) Katup aorta bikuspid
stenosis pulmonal Ventricular Septal Defect Prolaps katup mitral
(10-33%)terdapat kebocoran darah melalui katup mitral yang kurang
berfungsi kembali ke jantung Kalsifikasi aorta stenosis Hipertrofi
septum asimetris, hypertrophic cardiomyopathy Sindrom marfan
Riwayat endokarditis infektif sebelumnya. Pengguna penyalahgunaan
narkoba intravena (PNIV)karena mereka cenderung untuk menyuntikkan
bakteri langsung ke dalam aliran darah mereka melalui jarum kotor,
jarum suntik, atau larutan obat. Dalam situasi ini, infeksi
endokarditis biasanya terjadi pada katup yang sebelumnya normal,
sering mengenai katup di sisi kiri jantung. faktor risiko untuk
orang tua adalah degenerasi katup atau deposit kalsium dalam katup
mitral (yang membuka dari atrium kiri ke ventrikel kiri) atau katup
aorta (yang membuka dari ventrikel kiri ke aorta). Sistem kekebalan
tubuh yang buruk - misalnya, orang dengan AIDS. Riwayat operasi
jantung sebelumnyaBagi mereka, risiko endokarditis infektif
terbesar adalah selama tahun pertama setelah operasi katup jantung,
setelah itu, risiko menurun tetapi tetap sedikit lebih tinggi dari
normal. Tindakan bedah gigi orofaring yang baru, tindakan atau
pembedahan pada saluran urogenital atau saluran napas, dan
pemberian nutrisi penetral yang lama.F. PatofisiologiMekanisme
terjadinya EI pada pasien dengan katup normal masih belum diketahui
dengan pasti. Mikrotrombi steril yang menempel pada endokardium
yang rusak diduga merupakan nodus primer untuk adhesi bakteri.
Faktor hemodinamik (stress mekanik) dan proses imunologis juga
mempunyai peran penting pada kerusakan endokard.Adanya kerusakan
endotel, selanjutnya akan mengakibatkan deposisi fibrin dan
agregasi trombosit, sehingga akan terbentuk lesi nonbacterial
thrombotis endocardial (NBTE). Jika terjadi infeksi miroorganisme,
yang masuk dalam sirkulasi melalui infeksi fokal atau trauma, maka
endokarditis non bacterial akan menjadi endokarditis infektik
(bacterial). Faktor-faktor yang terdapat pada bakteri seperti
dekstran, ikatan fibronektin, dan asam techoic berpengaruh terhadap
perlekatan bakteri dengan matriks fibrin-trombosit pada katup yang
rusak. Tahapan pathogenesis endokarditis dapat dilihat pada
table.Tabel 3. Tahapan pathogenesis endokarditis1. Kerusakan
endotel katup2. Pembentukan thrombus fibrin-trombosit3. Perlekatan
bakteri pada plak thrombus-trombosit4. Proliferasi bakteri local
dengan penyebaran hematogen
Katup endoteliumKatup Endotelium normalnya tahan terhadap
kolonisasi dan infeksi bakteri yang beredar. Namun, kerusakan
endotel dapat terjadi akibat adanya lesi mekanik yang dipicu oleh
aliran darah turbulen, elektroda atau kateter, maupun peradangan
seperti dalam jantung rematik, atau perubahan degeneratif pada usia
lanjut. Perubahan pada orang tua, yaitu berhubungan dengan
peradangan, microulcers, dan mikrotrombi. Lesi katup degenerative
juga terdeteksi oleh echocardiography sampai 50% dari pasien yang
berusia lebih dari 60 tahun asimtomatik dan dalam proporsi yang
sama dari pasien usia lanjut dengan IE. Hal ini mungkin menjelaskan
peningkatan risiko IE pada orang tua.Peradangan lokal memicu sel
endotel untuk mengekspresikan integrin dari grup b1 (antigen sangat
lambat). Integrin adalah protein transmembran yang dapat
menghubungkan determinan ekstraseluler ke sitoskeleton selular.
Integrin mengikat fibronektin yang beredar ke permukaan endotel
,sementara pathogen juga membawa fibronektin-pengikat protein
kepermukaan tubuh patogen. Oleh karena itu, saat sel endotel
diaktifkan dan mengikat fibronektin maka artinya sel endotel juga
telah menyediakan permukaan perekat untuk patogen yang beredar.
Setelah terjadi adhesi pathogen pada permukaan endotel, maka
pathogen tersebut akan memicu terjadinya internalisasi aktif ke
dalam sel endothelial katup, di mana patognen dapat bertahan,
berkembang biak dan menyebar ke organ yang jauh. Dengan demikian,
setidaknya ada dua skenario untuk infeksi katup utama: satu
melibatkan endotelium rusak secara fisik, terjadi infeksi oleh
sebagian jenis organisme, dan satu terjadi pada endotelium yang
sehat secara fisik, mempromosikan IE karena S. aureus dan potensi
patogen intraseluler lainnya.Bakteremia TransienDarah biasanya
tidak mengandung bakteri atau jamur . Namun, beberapa pathogen
mungkin masuk ke dalam darah jika terjadi infeksi atau luka di
bagian lain dari tubuh . Bakteri bisa masuk ke dalam aliran darah (
kondisi yang dikenal sebagai bakteremia ) dalam sejumlah cara yang
berbeda : hal ini mungkin menyebar dari infeksi lokal seperti
infeksi saluran kemih , pneumonia , atau infeksi kulit atau masuk
ke dalam aliran darah sebagai akibat dari kondisi medis tertentu ,
seperti penyakit periodontal yang parah , kanker usus besar , atau
penyakit inflamasi usus . Bakteri juga dapat memasuki aliran darah
selama prosedur minor , seperti operasi periodontal, pencabutan
gigi , pembersihan gigi , penghapusan amandel , pengangkatan
prostat , atau pemeriksaan endoskopi . Selain itu bakteri juga
dapat masuk melalui selang yang digunakan untuk obat intravena ,
infus, atau dialisis . Pada orang yang menggunakan obat-obatan
intravena , bakteri dapat memasuki aliran darah melalui jarum yang
tidak steril, jarum suntik yang terkontaminasi . Kebanyakan bakteri
yang masuk ke dalam aliran darah dibunuh oleh sistem kekebalan
tubuh . Namun, terkadang beberapa bakteri bertahan hidup dan
menetap pada katup jantung ( terutama jika katup sudah rusak dalam
beberapa cara ),atau pada bagian lain dari endocardium . Setelah
fokus kecil infeksi berkembang di endocardium sulit bagi sistem
kekebalan tubuh untuk membunuhnya. Demikian bakteremia spontan dari
kelas rendah dan durasi pendek [1 -100 unit pembentuk koloni (cfu)
/ ml darah untuk, 10 mm*1 embolic events during first 2 wk of
antimicrobial therapy*Increase in vegetation size despite
appropriate antimicrobial therapy*
Valvular dysfunctionAcute aortic or mitral insufficiency with
signs of ventricular failureHeart failure unresponsive to medical
therapyValve perforation or rupture
Perivalvular extensionValvular dehiscence, rupture, or
fistulaNew heart blockLarge abscess or extension of abscess despite
appropriate antimicrobialtherapy
*Surgery may be required because of risk of embolization.Surgery
may be required because of heart failure or failure of medical
therapy.Echocardiography should not be the primary modality used to
detect or monitor heart block.3. Diagnosis mikrobiologia. Kultur
darahKultur darah yang positif merupakan kriteria diagnostik utama
dan memberikan petunjuk sensitivitas antimikroba. Beberapa
penelitian merekomendasikan kultur darah diambil pada saat suhu
tubuh tinggi. Dianjurkan pengambilan kultur darah 3 kali,
sekurang-kurangnya dengan interval 1 jam, dan tidak melalui jalur
infus. Pemeriksaan kultur darah terdiri dari satu botol untuk kuman
aerob dan satu botol untuk kuman anaerob dan diencerkan
sekurang-kurangnya 1:5 dalam broth media. Minimal jumlah darah yang
diambil 5 ml, lebih baik 10ml pada orang dewasa. Jika kondisi
pasien tidak akut, terapi antibiotika dapat ditunda
2-4hari.7Meskipun EI jarang disebabkan oleh bakteri anaerob,
pemeriksaan kultur harus diinkubasi di kedua aerobik maupun
anaerobik untuk mendeteksi organisme seperti Bacteroides atau
Clostridium. ketika hasil kultur tetap negatif pada 5 hari,
subkultur ke piring agar coklat memungkinkan identifikasi organisme
yang lain.b. Endokarditis infeksi kultur negatif dan organisme
atipikalKultur darah negatif terjadi pada 2,5-31% dari semua kasus
IE, sering menunda diagnosis dan memulai pengobatan, dengan dampak
yang mendalam pada klinis outcome. Kultur darah negatif muncul
paling sering sebagai konsekuensi dari pemberian antibiotik
sebelumnya, yang mendasari kebutuhan untuk menarik antibiotik dan
kultur darah berulang dalam situasi ini.c. Teknik histologis /
imunologiPemeriksaan patologis dengan reseksi jaringan katup atau
fragmen emboli tetap menjadi standar emas untuk diagnosis IE dan
juga digunakan untuk pemilihan pengobatan antimikroba jika agen
penyebab dapat diidentifikasi. Mikroskop electron memiliki
sensitivitas yang tinggi dan dapat membantu untuk mengkarakterisasi
mikroorganisme baru, tetapi memakan waktu dan mahal. spesies
Coxiella burnetii dan Bartonella dapat dengan mudah terdeteksi oleh
pengujian serologis menggunakan immunofluorescence tidak langsung
atau enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), dan data terakhir
menunjukkan utilitas serupa pada staphylococci.d. Teknik biologi
molekularPolymerase chain reaction (PCR) memungkinkan untuk deteksi
cepat dan dapat diandalkan untuk deteksi agen yang sulit ditemukan
pada kultur darah (kultur negative). Teknik ini menggunakan
jaringan katup dari pasien yang menjalani operasi untuk IE. PCR
positif dapat bertahan selama berbulan-bulan setelah infeksi
berhasil diberantas. Meskipun PCR positif telah diusulkan sebagai
kriteria diagnostik utama untuk IE, namun tampaknya tidak mungkin
untuk menggantikan kultur darah sebagai diagnostic awal. PCR pada
katup jaringan atau emboli harus dilakukan pada pasien dengan
kultur darah negatif yang menjalani operasi katup atau
embolectomy.2
Gambar. Diagnosis mikrobiologi dalam kultur positif dan negatif
infektif endokarditis.Tabel 8 Investigasi penyebab kultur negatif
pada endokarditis infektif
Pemeriksaan penunjang lain: Kultur darah (diulang dalam beberapa
hari) : 1)Empat kultur: >90% sensitive, 2)Enam kultur: 100%
sensitive Hitung darah lengkap : 1)Leukositosis, 2) Anemia
normokromik, Normositik Peningkatan laju sedimentasi Urinalisis:
1)Proteinuria, 2)Hematuria mikroscopik Komplemen: penurunan CH50
atau C3 Factor rheumatoid positifDiagnosis PastiDiagnosis
endokarditis ditegakkan secepat mungkin untuk memulai terapi,
berdasarkan anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisis yang teliti,
pemeriksaan laboratorium antara lain: kultur darah, dan pemeriksaan
penunjang ekokardiograf. Investigasi diagnosis harus dilakukan jika
pasien demam disertai satu atau lebih gejala kardinal; ada
predisposisi lesi jantung atau pola lingkungan, bakterimia,
fenomena emboli, dan bukti proses endokard aktif, serta pasien
dengan katup prostetik.7Duke yang telah dimodifikasi berguna dalam
diagnosis berdasarkan uji klinis, ekokardiografi , serta kriteria
mikrobiologi yang secara rutin digunakan untuk mendukung diagnosis
dari EI , dan hal ini tidak bergantung pada konfirmasi
histopatologi bahan katup yang telah dibedah atau embolus arteri .
1Tabel 1. Kriteria klinis duke untuk diagnosis endokarditis
infektif
Endokarditis infektif (EI) Definitekriteria
patologismikroorganisme: ditemukan dengan kultur atau histology
dalam vegetasi, atau dalam vegetasi yang mengalami emboli, atau
dalam suatu abses intrakardiak,lesi patologis: ditemukan vegetasi
atau terdapat abses intrakardiak, yang dikonfirmasi dengan
histologis yang menunjukkan endokarditis infektif.Kriteria
klinisMenggunakan definisi spesifik, 2 kriteria mayor; atau 1
kriteria mayor dan 3 kriteria minor, atau5 kriteria minor.
Endokarditis Infektif (EI) PossibleTemuan konsisten dengan EI,
turun dari kriteria definite tetapi tidak memenuhi kriteria
rejected1 kriteria mayor dan 1 kriteria minor, atau3 kriteria
minor
Endokarditis Infektif (EI) RejectedDiagnosis alternative tidak
memenuhi manifestasi endokarditis atau resolusi manifestasi
endokarditis dengan terapi antibiotika selama 4 hari, atau tidak
ditemukan bukti patologis EI pada saat operasi atau autopsy,
setelah pemberian antibiotika selama 4 hari
KRITERIA MAYOR
1. Kultur darah positif untuk EIA. mikroorganisme khas konsisten
untuk EI dari 2 kultur darah terpisah seperti tertulis dibawah
ini:(i) Streptococci viridians, streptococcus bovis atau grup
HACEK, atau(ii) community acquired staphylococcus aureus atau
enterococci, tanpa ada focus primer, atauB. mikroorganisme
konsisten untuk EI dari kultur darah positif persisten
didefinisikan sebagai :i. 2 kultur dari sampel darah yang diambil
terpisah > 2jam, atauii. (ii) semua dari 3 atau mayoritas dari
kultur darah terpisah (dengan sampel awal dan akhir diambil
terpisah 1 jam)
2. 2. Bukti keterlibatan endokardial
A. Ekokardiogram positif untuk EI didefinisikan sebagai berikut
:(i) Massa intrakardiak oscillating pada katup atau struktur yang
menyokong, di jalur aliran jet regurgitasi atau pada material yang
di implantasikan tanpa ada alternative anatomi yang dapat
menerangkan, atau(ii) abses, atau (iii) tonjolan baru pada katup
prostetik, atauB. Regurgitasi valvular yang baru terjadi (memburuk
atau berubah dari murmur yang ada sebelumnya tidak cukup)
KRITERIA MINOR
1. Predisposisi : predisposisi kondisi jantung atau pengguna
pbat intravena2. Demam : suhu 38 c3. Fenomena vascular: emboli
arteri besar, infark pulmonal septic, aneurisma narkotik,
perdarahan intracranial, perdarahan konjungtiva dan lesi janeway4.
Fenomena imunologis: glomerulonefritis, oslers node, roth spots,
dan factor rheumatoid5. Bukti mirobiologi : kultur darah positif
tapi tidak memenuhi kriteria mayor seperti tertulis diatas atau ,
bukti serologi infeksi akut oleh mikroorganime konsisten dengan
EI.6. Temuan ekokardiografi : konsisten dengan EI tetapi tidak
memenuhi kriteria seperti tertulis diatas.
Kriteria Duke memasukkan temuan ekokardiografi dalam strategi
diagnostik. diagnostik mayor utama diberikan jika terdapat 3 temuan
khas ekokardiografi: mobilitas, massa echodense yang melekat pada
selebaran katup atau endocardium mural, abses periannular,serta
adanya dehiscence baru dari katup prosthesis.1
H. Diagnosis banding sindrom viral Demam rematik akut miksoma
atrium Systemic Lupus Erythematosus Gangguan neurologis Primer
neoplasmaI. PenatalaksanaanPrinsip dasar dalam pengobatan
endokarditis ialah membasmi kuman penyebab secepat mungkin,
tindakan operasi pada saat yang tepat bila diperlukan., serta
mengobati komplikasi yang terjadi. Sasaran pengobatan adalah
eradikasi total organisme penyerang melalui dosis adekuat agen
antimikroba yang sesuai. 1. Terapi EmpirisTerapi empiris sementara
menunggu hasil kultur, yaitu dengan pemilihan antibiotika dengan
melihat kondisi pasien dalam keadaan akut atau subakut, serta
faktor lain yang dipertimbangkan seperti riwayat penggunaan
antibiotika sebelumnya, infeksi di organ lain, dan resistensi obat.
Pada keadaan EI akut, antibiotika yang dipilih haruslah yang
mempunyai spectrum luas dan yang dapat mencakup S.aureus,
Streptokokkus, dan basil gram negative. Sedangkan pada EI subakut,
regimen terapi yang dipilih harus dapat membasmi Streptokokus
termasuk Enterococcus fecalis.Pada terapi empiris pengobatan EI
harus dimulai segera. Tiga set kultur darah harus diambil pada
interval 30 menit sebelum inisiasi antibiotik. Pilihan awal
pengobatan empiris tergantung pada beberapa pertimbangan:(i) apakah
pasien telah menerima terapi antibiotik sebelumnya atau tidak(ii)
apakah infeksi mempengaruhi katup asli atau prosthesis (dan, jika
demikian, kapan operasi dilakukan (awal vs akhir PVE), dan(iii)
pengetahuan tentang epidemiologi lokal, pola kuman terutama untuk
resistensi obat pada daerah tertentu dan patogen spesifik dari
kultur darah negatif Rejimen yang disarankan diringkas dalam tabel.
NVE dan akhir PVE rejimen harus mencakup staphylococci,
streptococci, HACEK spesies, dan Bartonella spp. Rejimen PVE awal
harus mencakup methicillin-resistant staphylococcus dan idealnya
patogen gram negative non-HACEK.Tabel 9. regimen antibiotik usulan
untuk pengobatan empiris awal endokarditis infektif. (sebelum atau
tanpa identifikasi patogen)
AHA dan ESC guidelines 2005 merekomendasikan terapi kombinasi
penisilin ditambah aminoglikosida dapat membasmi kuman lebih cepat
daripada penisilin saja.2 .Terapi Antimikroba: prinsip dan
metodeprinsip-prinsip umumKeberhasilan pengobatan EI bergantung
pada pemberantasan mikroba oleh obat-obatan antimikroba sedangkan
tindakan bedah berkontribusi dengan mengangkat materi yang
terinfeksi dan mengeringkan abses. Salah satu hambatan besar adalah
adanya toleransi bakteri terhadap suatu antibiotik. Mikroba yang
mengalami toleransi bukan berarti resisten, mereka masih rentan ,
pertumbuhannya dapat dihambat oleh antibiotik, tetapi mikroba dapat
melarikan diri dan melanjutkan pertumbuhan setelah pengobatan
dihentikan. mikroba akan hadir dalam vegetasi dan biofilm.
Pengobatan PVE ( prosthatic valve endocarditis) harus diberikan
lebih lama (minimal 6 minggu) dibandingkan katup asli endokarditis
(NVE) (2-6 minggu).a. Penicillin-susceptible oral streptococci and
group D streptococciRejimen yang direkomendasikan melawan
streptococci (tingkat kesembuhan penisilin diharapkan menjadi
.95%). Dalam kasus non-komplikasi, jangka pendek terapi 2 minggu
dapat diberikan dengan menggabungkan penisilin atau ceftriaxone
dengan gentamisin atau netilmisin, atau jangka panjang 4 minggu
dengan monoterapi yaitu dengan penicillin, atau ceftriaxone, atau
ampicilin.b. Penicillin-resistant oral streptococci and group D
streptococci Resistensi penisilin meningkatkan frekuensi strain
streptococci viridans dan S bovis. terapi antibiotik untuk kasus
resisten penisilin pada bakteri streptokokus yaitu penisilin atau
ceftriaxone harus diberikan untuk 4 minggu bersama-sama dengan
aminoglikosida gentamisin tunggal dosis harian untuk 2 minggu
pertama pengobatan diperpanjang selama 3-4 minggu dan rejimen
terapi jangka pendek tidak direkomendasikan..c. Streptococcus
pneumoniae, b-haemolytic streptococci (groups A, B, C, and G)EI
yang disebabkan S. pneumoniae telah menjadi langka karena
pengenalanantibiotik. Hal ini terkait dengan meningitis pada 30%
dari kasus. Dalam kasus EI dengan meningitis, penisilin harus
dihindari karena dapat menembus cairan serebrospinal, dan harus
diganti dengan ceftriaxone atau cefotaxime monoterapi atau dalam
kombinasi dengan vankomisin.EI karena streptokokus A, B, C, atau G
termasuk S. Kelompok milleri (S. constellatus, S. anginosus, dan S.
intermedius)-adalah relatif jarang. Streptococci A rentan untuk
b-laktam, sedangkan serogrup lain mungkin menampilkan resisten.
streptokokus Group B, C, dan G dan S. milleri menghasilkan abses
dan dengan demikian mungkin memerlukan terapi tambahan pembedahan.
Kematian Grup B PVE sangat tinggi dan operasi jantung dianjurkan.
Pengobatan antibiotik ini mirip dengan streptokokus lain, kecuali
bahwa terapi jangka pendek tidak direkomendasikan.
Table 10 Antibiotic treatment of infective endocarditis due to
oral streptococci and group D streptococci
Tingkat kesembuhan bakteriologis mencapai 98% pada pasien yang
menyelesaikan terapi selama 4 minggu dengan penisilin parenteral
atau ceftriaxone untuk endokarditis yang disebabkan oleh s.
viridans atau S bovis. Ampisilin merupakan sebuah alternatif untuk
penisilin yang digunakan saat penisilin tidak tersedia. Selain itu
penggunaan gentamisin sulfat terhadap penisilin memberikan sebuah
efek pembunuh yang bekerja sinergis dengan penisilin untuk membunuh
streptococci viridans dan S bovis. Pada pasien tertentu, pengobatan
selama 2 minggu dengan menggunakan rejimen baik penisilin atau
ceftriaxone + dikombinasikan dengan aminoglikosida akan
menghasilkan tingkat kesembuhan yang mirip dengan pasien yang
menggunakan monoterapi dengan penisilin atau ceftriaxone saja
selama 4 minggu. Untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi
penisilin atau ceftriaxone, vankomisin adalah alternatif yang
paling efektif. Infus berkepanjangan vankomisin mungkin akan
berimplikasi menjadi tromboflebitis, ruam, demam, anemia,
trombositopenia, dan jarang, reaksi ototoxic. Vankomisin harus
diberikan melalui infuse 1 jam untuk mengurangi risiko pelepasan
histamin yang terkait dengan sindrom "red man".Endokarditis pada
Prosthetic Valves (PVE) atau Bahan Prosthetic Lainnya yang
Disebabkan oleh Grup Streptococcus harus menerima 6 minggu terapi
dengan penisilin atau ceftriaxone dengan atau tanpa gentamisin
untuk 2 minggu pertama. d. Staphylococcus aureus and
coagulase-negative staphylococciStaphylococcus aureus biasanya
bertanggung jawab untuk EI akut dan destruktif, sedangkan CNS
menghasilkan infeksi katup lebih berlarut-larut. Staphylococcus
aureus PVE membawa risiko kematian yang sangat tinggi (>45%) dan
sering membutuhkan penggantian katup lebih awal. Lain halnya bila
dibandingkan dengan NVE , yaitu termasuk dalam durasi keseluruhan
terapi, penggunaan aminoglikosida jangka panjang tambahan, dan
penambahan rifampin. Penggunaan terakhir ini didasarkan pada
keberhasilannya dalam pengobatan prostheses (PVE) (dalam kombinasi
dengan kuinolon) dan dalam pencegahan infeksi ulang vascular
prostheses. Penambahan rifampin dalam pengobatan PVE staphylococcal
adalah praktek standar, walaupun pengobatan mungkin berhubungan
dengan resistensi mikroba,interaksi hepatotoksisitas, dan
obat.Tabel 14 pengobatan antibiotik endokarditis infektif karena
Staphylococcus spp.e. Enterococcus spp.IE Enterococcal terutama
disebabkan oleh Enterococcus faecalis (90% dari kasus) dan, lebih
jarang, oleh Enterococcus faecium atau spesies lain. Mereka
menimbulkan dua masalah utama. Pertama, enterococci sangat toleran
untuk antibiotik-induced killing, dan terapi memerlukan
perpanjangan (sampai 6 minggu) dengan kombinasi sinergis antara
bakterisida inhibitor dinding sel (seperti penicillin, ceftriaxon)
dengan aminoglikosida Kedua, mereka mungkin resisten terhadap
beberapa obat, termasuk aminoglikosida, b-laktam dan
vankomisin.Untuk strain yang sepenuhnya rentan penisilin diobati
dengan penisilin G atau ampisilin (atau amoxicillin) dikombinasikan
dengan gentamisin. Ampisilin (atau amoksisilin) mungkin lebih
disukai. Pemberian gentamisin berkepanjangan membutuhkan pemantauan
berkala dari tingkat serum obat ,fungsi ginjal dan fungsi
vestibular.keadaan resistensi terhadap gentamisin level tinggi
sering terjadi di kedua E. Faecalis dan E. faecium. Streptomisin
dapat tetap aktif dalam kasus tersebut dan merupakan alternatif
yang bermanfaat. Keadaan resistensi b-Lactam dan vankomisin
terutama diamati pada E. faecium. Karena resistensi ganda jarang
terjadi, b-laktam dapat digunakan terhadap strain resisten
vankomisin dan sebaliknya.TABLE 11. Therapy for Native or
Prosthetic Valve Enterococcal Endocarditis Caused by Strains
Susceptible to Penicillin, Streptomycin, and Vancomycin and
Resistant to Gentamicin
RegimenDosage* and RouteDuration
Ampicillin sodium12 g/24 h IV in 6 equally divided doses46
or
Aqueous crystallinepenicillin G sodium24 million U/24 h IV
continuously or in 6equally divided doses46
plusStreptomycin sulfate15 mg/kg per 24 h IV/IM in 2 equally
dividedDosesPediatric dose: ampicillin 300 mg/kg per 24 h therapy
recommendedIV in 46 equally divided doses; penicillin300 000 U/kg
per 24 h IV in 46 equallydivided doses; streptomycin 2030 mg/kg
per24 h IV/IM in 2 equally divided doses46
Vancomycin hydrochloride30 mg/kg per 24 h IV in 2 equally
divideddoses6
plus Streptomycin sulfate15 mg/kg per 24 h IV/IM in 2 equally
dividedDosesPediatric dose: vancomycin 40 mg/kg per 24 hIV in 2 or
3 equally divided doses;streptomycin 2030 mg/kg per 24 h IV/IM in
2equally divided doses6
TABLE 12. Therapy for Native or Prosthetic Valve Enterococcal
Endocarditis Caused by Strains Resistant to Penicillin,
Aminoglycoside, and VancomycinRegimenDosage* and RouteDuration
E faecium
Linezolid1200 mg/24 h IV/PO in 2 equally divided doses8
or
Quinupristin-dalfopristin22.5 mg/kg per 24 h IV in 3 equally
divided doses8
E faecalis
Imipenem/cilastatin2 g/24 h IV in 4 equally divided doses8
plusAmpicillin sodium12 g/24 h IV in 6 equally divided
doses8
orCeftriaxone sodium4 g/24 h IV/IM in 2 equally divided
doses8
plusAmpicillin sodium12 g/24 h IV in 6 equally divided doses
Pediatric dose: Linezolid 30 mg/kg per 24 h IV/POin 3 equally
divided doses; quinupristin-dalfopristin22.5 mg/kg per 24 h IV in 3
equally divided doses;imipenem/cilastatin 60100 mg/kg per 24 h IV
in 4equally divided doses; ampicillin 300 mg/kg per 24h IV in 46
equally divided doses; ceftriaxone 100mg/kg per 24 h IV/IM in 2
equally divided doses8
f. Gram-negative bacteria Spesies HACEK Basil HACEK Gram-negatif
adalah organisme yang membutuhkan penanganan khusus karena mereka
tumbuh perlahan-lahan. Beberapa basil kelompok HACEK menghasilkan
b-laktamase, dan Oleh karena itu ampisilin tidak lagi menjadi
pilihan lini pertama. Sebaliknya, mereka rentan terhadap
ceftriaxone, atau sefalosporin generasi ketiga lainnya, dan
kuinolon. Pengobatan standar adalah ceftriaxone Jika mereka tidak
menghasilkan b-laktamase, ampisilin intravena ditambah gentamisin
selama 4 minggu adalah pilihan. Ciprofloxacin juga bisa menjadi
pilihan.
TABLE 13. Therapy for Both Native and Prosthetic Valve
Endocarditis Caused by HACEK* MicroorganismsRegimenDosage* and
RouteDuration
Ceftriaxone sodium2 g/24 h IV/IM in 1 dose4
or
Ampicillin- sulbactam12 g/24 h IV in 4 equally divided
doses4
or
Ciprofloxacin1000 mg/24 h PO or 800 mg/24 h IV in 2equally
divided dosesPediatric dose_: Ceftriaxone 100 mg/kg per 24h IV/IM
once daily; ampicillin-sulbactam 300mg/kg per 24 h IV divided into
4 or 6 equallydivided doses; ciprofloxacin 2030 mg/kg per24 h IV/PO
in 2 equally divided doses4
spesies non HACEKPengobatan yang dianjurkan adalah operasi awal
ditambah terapi jangka panjang ( 6 minggu) dengan kombinasi
bakterisida b-laktam dan aminoglikosida, kadang-kadang dengan
tambahan kuinolon atau kotrimoksazol.f. endokarditis infektif
kultur darah negative
h. fungiJamur merupakan yang paling sering ditemukan pada PVE
dan di IE mempengaruhi IVDAs dan pasien immunocompromised. Candida
dan Aspergillus spp. mendominasi, yang terakhir mengakibatkan
kultur negatif. kematian karena fungi sangat tinggi (>50%), dan
pengobatan memerlukan antijamur ganda dan juga penggantian katup.
Kebanyakan kasus diobati dengan berbagai bentuk amfoterisin B
dengan atau tanpa azoles, meskipun laporan kasus baru-baru ini
menggambarkan sukses terapi dengan echinocandin caspofungin baru,
pengobatan supresif dengan azol oral sering dipertahankan jangka
panjang dan kadang-kadang seumur hidup.
3. Terapi PembedahanResiko mortalitas dan morbiditas tinggi pada
tindakan bedah yang terlalu awal, Tapi apabila pembedahan terlambat
dilakukan, pasien dapat meninggal karena hemodinamik yang buruk
atau komplikasi berat. Indikasi bedah adalah :a. gagal jantung yang
tidak dapat diatasi dengan obat- obatan,b. septikemia yang tidak
berespon dengan pengobatan antibiotik, c. perluasan infeksi
intrakardiak, d. endokarditis pada lesi jantung bawaan, dan e.
endokarditis karena jamur. Tiga indikasi utama untuk operasi awal
pada endokarditis infektif adalah HF, infeksi tidak terkendali ,
dan pencegahan kejadian emboli.Tabel 4. Indikasi dan waktu operasi
pada endokarditis infektif katup asli sisi kiri
1. gagal jantung (heart failure)Gagal jantung adalah komplikasi
yang paling sering dari EI dan mewakili Indikasi yang paling sering
untuk operasi di EI. Gagal jantung diamati pada 50-60% kasus secara
keseluruhan dan lebih sering hadir ketika EI mempengaruhi aorta
(29%) daripada katup mitral (20%) valve. Gagal jantung dapat
disebabkan oleh aorta atau insufisiensi mitral berat, intracardiac
fistula, atau, lebih jarang, oleh obstruksi katup, yaitu ketika
vegetasi besar sebagian menghalangi lubang katup.Manifestasi klinis
gagal jantung yaitu dispnea berat, edema paru, dan syok
kardiogenik. Selain temuan klinis, TTE sangat penting untuk
evaluasi awal dan tindak lanjut. Selain pada gagal janutung,
pembedahan juga diindikasikan pada pasien dengan regurgitasi aorta
atau mitral akut tanpa klinis gagal jantung tetapi dengan
tanda-tanda echocardiographic yaitu peningkatan tekanan end
diastolic ventrikel kiri (penutupan dini katup mitral), tekanan
atrium kiri tinggi, atau hipertensi pulmonal sedang atau berat.2.
Infeksi tidak terkontrolInfeksi yang tidak terkendali adalah
penyebab paling sering kedua untuk pembedahan dan meliputi infeksi
persisten (>7-10 hari), infeksi akibat organisme yang resisten,
dan infeksi lokal tidak terkendali. Tanda-tanda infeksi yang tidak
terkontrol lokal ini termasuk peningkatan ukuran vegetasi,
pembentukan abses, false aneurisma atau pembentukan fistulae, demam
persistent juga biasanya hadir, dan pembedahan dianjurkan sesegera
mungkin.a) infeksi persistenDemam persisten merupakan masalah yang
sering diamati selama pengobatan dari IE. Biasanya, suhu menjadi
normal dalam 5-10 hari di bawah terapi antibiotik tertentu. Demam
persisten mungkin berhubungan dengan beberapa alasan, termasuk
terapi antibiotik yang tidak memadai, organisme resisten, katup
yang terinfeksi, infeksi lokal yang tidak terkontrol, komplikasi
emboli atau adanya infeksi ekstrakardiak. penanganan demam
persisten meliputi penggantian infus, ulangi pengukuran
laboratorium, kultur darah dan ekokardiografi, dan penelitian untuk
fokus infeksi intrakardiak atau extracardiac.Pembedahan
diindikasikan bila demam dan kultur darah positif bertahan selama
beberapa hari (>7-10 hari) meskipun regimen antibiotik sudah
tepat dan ketika ada abses ekstrakardiak (limpa, tulang belakang,
otak, atau ginjal) dan penyebab lain dari demam telah
disingkirkan.b) Ekstensi perivalvular pada endokarditis
infektifEkstensi perivalvular pada EI merupakan penyebab paling
sering dari infeksi tidak terkontrol dan dikaitkan dengan prognosis
buruk dan tinggi serta membutuhkan tindakan pembedahan. Komplikasi
perivalvular ekstensi ini termasuk pembentukan abses,
pseudoaneurisma, dan fistula. Faktor risiko komplikasi perivalvular
yang paling penting adalah katup buatan, lokasi aorta, dan infeksi
SSP. Komplikasi akibat ekstensi lainnya namun kurang sering adalah
defek septum ventrikel (VSD ) , atrioventrikular blok derajat tiga,
dan sindrom koroner akut (SKA).c) Infeksi oleh mikroorganisme yang
jarang Pembedahan diindikasikan pada jamur, untuk organisme
multiresisten, misalnya MRSA atau resisten vankomisin ,enterococci,
dan juga di infeksi langka yang disebabkan oleh bakteri gram
negative. Dalam NVE disebabkan oleh S. aureus, operasi
diindikasikan jika respon awal yang menguntungkan terhadap
antibiotik tidak dicapai.3. Pencegahan emboli sistemikKejadian
emboli pada endokarditis infektif adalah komplikasi yang sering dan
mengancam kehidupan terkait dengan migrasi vegetasi jantung . Otak
dan limpa adalah organ yang paling sering terjadi karena emboli di
IE sisi kiri, sementara emboli paru sering terjadi di EI katup asli
sisi kanan dan. Stroke merupakan komplikasi berat dan berhubungan
dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas.kejadian emboli
mungkin tidak terdeteksi dalam 20 % pasien dengan IE ,hal ini dapat
didiagnosis dengan pencitraan non - invasif . Echocardiography
memainkan peran penting dalam memprediksi peristiwa emboli.
Beberapa faktor yang dikaitkan dengan peningkatan risiko emboli ,
termasuk ukuran dan mobilitas vegetasi , lokasi vegetasi pada katup
mitral , peningkatan atau penurunan ukuran vegetasi dibawah terapi
antibiotic, emboli sebelumnya , multivalvular, serta keterkaitan
mikroorganisme tertentu (staphylococci , Streptococcus bovis ,
Candida spp . )Risiko emboli yang tertinggi adalah selama 2 minggu
pertama terapi antibiotik dan jelas berhubungan dengan ukuran dan
mobilitas vegetasi. Risiko meningkat dengan besar pada vegetasi
(> 10 mm) dan khususnya lebih tinggi pada vegetasi yang sangat
mobile dan lebih besar (> 15 mm). Keputusan untuk tindakan
pembedahan awal untuk mencegah emboli adalah sulit dan spesifik
bagi pasien. Faktor pertimbangan meliputi ukuran dan mobilitas
vegetasi, emboli sebelumnya, jenis mikroorganisme, dan durasi
terapi antibiotik.4. Morbiditas, mortalitas dan komplikasi
pasca-operasi.Saat ini, mortalitas operasi pada EI berkisar antara
5 dan 15% ketika operasi harus dilakukan dalam minggu pertama
dibawah terapi antimikroba, penelitian terbaru menunjukkan bahwa
angka kematian di rumah sakit adalah 15%, dengan risiko kekambuhan
dan disfungsi katup non-infeksi pasca-operasi yaitu 12 dan 7%.
Penyebab kematian sering multifaktorial, tapi alasan utama adalah
kegagalan multiorgan, gagal jantung (HF), sepsis , koagulopati, dan
stroke.J. KomplikasiKomplikasi yang paling sering disebabkan oleh
endokarditis adalah gagal jantung yang disebabkan oleh vegetasi
yang melibatkan katup aorta atau mitral. Emboli sistemik juga
merupakan komplikasi dari endokarditis yang sering kali bersama
dengan manifestasi sistem saraf sentral. Berikutnya adalah emboli
paru dapat menyerang anak-anak dengan VSD atau tetralogi fallot.
Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah aneurisma mikotik,
robekan sinus valsalva, penyumbatan katup akibat vegetasi yang
besar, terjadinya blokade jantung pada kelanian VSD akibat dari
keterlibatan sistem hantaran khusus.Emboli Emboli terjadi pada
13-35% endokarditis infektif subakut dan 50-60% pada penderita
endokarditis akut. Emboli arteri sering terjadi pada otak, paru,
arteri koronaria, limpa, ginjal ekstrimitas, usus, mata dll.
Komplikasi neurologisPeristiwa neurologis berkembang pada 20-40%
dari semua pasien dengan IE dan terutama hasil dari vegetasi
embolism. Manifestasi klinis komplikasi ini luas, termasuk iskemik
atau stroke hemoragik, transient ischemic attack (TIA), emboli
serebral, aneurisma dengan atau tanpa gejala, abses otak,
meningitis, ensefalopati toksik, dan kejang. Staphylococcus aureus
menyebabkan tingkat komplikasi neurologis yang lebih tinggi,
mortalitas, terutama dalam kasus stroke. Diagnosis cepat dan
pemberian antibiotik yang tepat adalah sangat penting untuk
mencegah komplikasi neurologis pertama atau berulang. Setelah
dampak neurologis, sebagian besar pasien memiliki setidaknya satu
indikasi untuk operasi jantung.Gambar 3 strategi Terapi untuk
pasien dengan endokarditis infektif dan komplikasi neurologis.
komplikasi neurologi dapat terjadi melalui 3 cara, yaitu:
penyumbatan dari pembuluh darah oleh emboli yang berasal dari
vegetasi endokardial infeksi meningen, jaringan otak, dinding
pembuluh darah karena septik emboli atau bakterimia , reaksi
immunologis Melalui mekanisme tersebut dapat menyebabkan : infark
atau infark berdarah , pendarahan intra serebral, SAB, perdarahan
subdural , proses desak ruang, seperti abses atau mycotic aneurysma
, serta perubahan fungsi otak karena berbagai factor. Bila terjadi
emboli akan akan mengakibatkan: Gejala neurologik fokal bila
mengenal hanya satu pembuluh darah Bila mengenai lebih dari satu
pembuluh darah tergantung dari iskemianya apakah dapat membaik
sebelum terjadi kerusakan yang permanen maka gejalanya mirip TIA,
atau bila berlanjut menyebabkan kerusakan jaringan otak dan terjadi
proses supurasi. Hal tersebut mengakibatkan: septik atau septic
meningitis , absces, mikro absces otak , meningoencephalitis Tabel
15 Pengelolaan komplikasi neurologis
Tidak ada indikasi pemberian obat antitrombotik (obat
trombolitik, antikoagulan atau terapi antiplatelet) selama fase
aktif dari IE. Pada pasien yang sudah mengkonsumsi antikoagulan
oral, terdapat risiko perdarahan intrakranial yang tampaknya
menjadi lebih tinggi pada pasien dengan S. aureus PVE dan
orang-orang dengan dampak neurologis sebelumnya. Komplikasi lain
(aneurisma, ARF, komplikasi reumatik, abses limpa, miokarditis,
perikarditis)aneurisma infeksiInfeksi (mikotik) aneurisma (IAS)
adalah hasil dari emboli septik arteri ke ruang intraluminal atau
vasa vasorum, atau dari penyebaran infeksi melalui tunika intima
sehingga terjadi aneurisma, yang akan mengakibatkan pecahnya
pembuluh darah yang bersangkutan. Terjadi pada 3-5% endokarditis
infektif . Berbagai faktor yang dapat menimbulkan kelainan
neurologis yaitu: Hipoksia, ganguan metabolisme, pengaruh
obat-obatan, pengaruh toksis dari infeksi sistemik, reaksi imunitas
terhadap pembuluh darah, proliferatif endarteritis. Presentasi
klinis berupa defisit neurologis, sakit kepala, konfusi, kejang dan
pencitraan harus dilakukan untuk mendeteksi IAS intrakranial dalam
setiap kasus IE dengan gejala tersebut . pengobatan antibiotik
dapat mengatasi banyak IAS unruptur.
Gagal ginjal akut (Acute Renal Failure)Gagal ginjal akut adalah
komplikasi umum dari EI yang terjadi pada 30% dari pasien dan
memprediksi prognosis yang buruk. Penyebab gagal ginjal akut adalah
multifaktorial: kompleks Imun dan glomerulonefritis vaskulitis
infark ginjal Gangguan hemodinamik dalam kasus-kasus dengan HF atau
sepsis berat,atau setelah operasi jantung Toksisitas antibiotik
(nefritis interstitial akut), terutama terkait aminoglikosida,
vankomisin (toksisitas sinergis dengan aminoglikosida),dan bahkan
penisilin dosis tinggi Nephrotoksik agen kontras yang digunakan
untuk tujuan pencitraan.Hemodialisis mungkin diperlukan pada
beberapa pasien, tetapi gagal ginjal akut sering reversibel. Untuk
mencegah komplikasi ini, dosis antibiotik harus disesuaikan dengan
klirens kreatinin, disertai dengan pemantauan tingkat serum
(aminoglikosida dan vankomisin).Pencitraan dengan agen kontras
nefrotoksik harus dihindari pada pasien dengan gangguan hemodinamik
atau insufisiensi ginjal sebelumnya.komplikasi rematikGejala
muskuloskeletal (arthralgia, myalgia, back pain) sering dialami
selama IE, dan komplikasi rematik mungkin menjadi manifestasi yang
pertama dari penyakit. Arthritis perifer terjadi pada14% dan
spondylodiscitis di 3-15% kasus. Terapi antibiotik jangka panjang
umumnya diperlukan dalam pasti spondylodiscitis.Abses limpaMeskipun
emboli limpa umum terjadi, namun abses limpa jarang terjadi. Demam
berulang atau persisten dan bakteremia menunjukkan diagnosis ini,
dan pasien ini harus dievaluasi oleh CT scan abdomen, MRI, atau
USG. Pengobatan terdiri dari rejimen antibiotik yang
sesuai.Splenektomi dapat dipertimbangkan pada ruptur limpa atau
abses besar yang merespon buruk terhadap antibiotik saja, dan harus
dilakukan sebelum operasi katup kecuali ruptur limpa mendesak.
Miokarditis, perikarditisGagal jantung juga mungkin terjadi bersama
miokarditis yang sering terkait dengan pembentukan abses. Infark
miokard regional mungkin disebabkan oleh emboli koroner atau
kompresi. aritmia ventricular mungkin menunjukkan keterlibatan
miokard dan menunjukkan prognosis yang buruk. Hal ini dapat dinilai
menggunakan TTE.Pericarditis dapat berhubungan dengan abses,
miokarditis, atau bakteremia yang sering sebagai akibat infeksi S.
aureus. Pericarditis purulen langka dan mungkin memerlukan
drainage. Jarang, pseudoaneurysms pecah atau fistula dapat
berkomunikasi dengan perikardium, dengan konsekuensi yang berat dan
sering fatal.K. PrognosisAngka kematian di rumah sakit pasien
dengan EI bervariasi dari 9,6 sampai 26%, namun berbeda antara
pasien ke pasien. Prognosis pada EI dipengaruhi oleh empat faktor
utama: karakteristik pasien, ada atau tidak adanya komplikasi
jantung dan non-jantung, organisme penyebab infeksi, dan temuan
echocardiographic. Risiko pasien dengan sisi kiri EI telah secara
resmi dinilai menurut variable ini. Pasien dengan heart failure,
komplikasi periannular, dan / atau infeksi S. Aureus berada pada
risiko kematian tertinggi dan kebutuhan untuk operasi di fase aktif
. Jika ketika tiga faktor ini hadir, risiko mencapai 79% . Oleh
karena itu, pasien ini harus di follow up erat dan dirujuk ke
pusat-pusat perawatan tersier dengan fasilitas bedah.Adanya
co-morbiditas, diabetes insulin-dependent, disfungsi ventrikel
kiri, dan adanya stroke juga prediktor buruk keluar dari di rumah
sakit. Saat ini 50% pasien menjalani operasi selama rawat inap.
Pada pasien yang membutuhkan operasi mendesak, infeksi persisten
dan gagal ginjal merupakan predictor mortality. Bisa diperkirakan,
pasien dengan indikasi untuk operasi yang tidak bisa melanjutkan
karena resiko pembedahan terlalu tinggi memiliki prognosis
terburuk.
Tabel 16 Prediktor hasil yang buruk pada pasien dengan EI
L. PencegahanProfilaksis/ Pencegahan Endokarditis
InfektifEndokarditis infektif adalah penyakit serius yang
berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan.
Pencegahan dengan penggunaan antibiotik yang sesuai sebelum
prosedur diharapkan dapat menghasilkan manfaat untuk mencegah
bakteremia yang serius. Penelitian eksperimental telah menyatakan
bahwa kerusakan endotel menyebabkan akumulasi trombosit dan
deposisi fibrin serta pembentukan lesi trombotik endokardium
nonbacterial. Dengan adanya bakteremia, organisme dapat memenuhi
lesi ini dan berkembang biak di dalam kompleks platelet-fibrin,
menyebabkan vegetasi infektif. Katup dan kelainan jantung
kongenital, terutama yang berkaitan dengan high velocity jet, dapat
mengakibatkan kerusakan endotel, platelet-fibrin deposisi, dan
kecenderungan untuk kolonisasi bakteri.Sejak tahun 1955, AHA telah
membuat rekomendasi untuk pencegahan endokarditis infektif dengan
antimikroba profilaksis sebelum tindakan gigi yang spesifik,
gastrointestinal (GI), dan genitourinari (GU) serta prosedur pada
pasien dengan risiko yang tinggi. Indikasi untuk pemberian
antibiotik profilaksis endokarditis menurut ACC/AHA guidelines 2008
adalah :1 . Profilaksis terhadap endokarditis infektif adalah
beralasan untuk pasien berikut pada risiko tertinggi untuk hasil
yang merugikan dari endokarditis infektif yang menjalani prosedur
gigi yang melibatkan manipulasi baik jaringan gingiva atau daerah
periapikal gigi atau perforasi mukosa mulut: Pasien dengan katup
jantung prostetik atau atau pasien menggunakan bahan prostetik
untuk perbaikan katup jantung . Resipien transplantasi jantung
dengan katup regurgitasi atau struktur katup abnormal. Pasien
dengan endokarditis infektif sebelumnya . Pasien dengan PJB (CHD) .
Penyakit jantung kongenital sianotik (cacat lahir dengan kadar
oksigen rendah dari normal), yang belum diperbaiki sepenuhnya,
termasuk anak-anak yang memiliki shunt bedah dan saluran. Tetralogi
of Fallot
Critical pulmonary valvular stenosis
Transposisi dari pembuluh darah besar Interrupted arkus
aorta
anomali Ebstein Pulmonary valve atresia
atresia trikuspid Koarktasio aorta
Total anomalous pulmonary venous return Hypoplastic left heart
syndrome
Truncus arteriosus stenosis pulmonal
PJB complete repaired, dengan bahan prostetik atau perangkat ,
baik yang ditempatkan oleh operasi atau kateter intervensi , selama
6 bulan pertama setelah prosedur . PJB repaired dengan defek
residual di sisi yang sakit atau defek yang berdekatan dengan
lokasi prostetik palsu atau perangkat palsu (yang menghambat
endotelisasi) (Profilaksis wajar karena endothelialisasi bahan
prostetik terjadi dalam waktu enam bulan setelah prosedur.) Tidak
dianjurkan (sekarang hanya untuk penyakit jantung sianotik resiko
tinggi kompleks yang memerlukan jangkauan; penyakit jantung
sianotik risiko sedang saat ini dianggap tidak memerlukan jangkauan
antibiotik profilaksis)
2. Profilaksis terhadap endokarditis infektif tidak
direkomendasikan untuk prosedur nondental (seperti transesophageal
echocardiogram, esophagogastroduodenoscopy, atau kolonoskopi,
bronkoskopi) dengan ketiadaan infeksi aktif.
Selain pada prosedur gigi, pasien berisiko tinggi juga diberi
antibiotik profilaksis endokarditis pada beberapa prosedur
Gastrointestinal (GI) dan prosedur yang melibatkan saluran kemih
Genitourinary (GU). Namun pada pasien berisiko tinggi hal ini
ditujukan untuk mencegah infeksi luka atau sepsis. Untuk pasien
berisiko tinggi yang berencana cystoscopy elektif atau manipulasi
saluran kemih (GU) lainnya yang berisiko terjadi infeksi saluran
kemih enterococcal atau kolonisasi, maka terapi antibiotik
diberikan untuk membasmi enterococci dari urin sebelum
prosedur.
Tabel 17. Prosedur gigi yang Membutuhkan Cakupan Antibiotik
menurut AHA guidelines 20071.Semua prosedur gigi yang melibatkan
manipulasi jaringan gingiva atau daerah periapikal gigi atau
perforasi dari mukosa ora2. pengangkatan jahitan3. ekstraksi
gigi4.Prosedur periodontal (scaling, root planing, probing,
operasi, recall maintenance)5.Penempatan implan dan remimplantation
avulse gigi 6.Instrumentasi endodontik 7.Penempatan subgingival
dari serat antibiotik atau strip8. suntikan anestesi lokal
Intraligamentary9. profilaksis membersihkan gigi atau implan
membersihkan profilaksis gigi atau implan10. biopsi11.Penempatan
ortodontik band Prosedur gigi yang TIDAK Membutuhkan
profilaksis:1.Suntikan anestesi lokal melalui jaringan yang tidak
terinfeksi (nonintraligamentary)
2. Perawatan endodontik intrakanal3. Rubber dam
placement4.perawatan fluoride5. Mengambil foto radiografi 6.
Penempatan atau pengangkatan peralatan ortodontik atau peralatan
prostetik7. penempatan brackets ortodonti8. Penyesuaian peralatan
ortodontik9. Perdarahan dari trauma pada bibir atau mukosa
Tabel 18. Rejimen Antibiotik profilaksis EI untuk Prosedur Gigi
menurut AHA guidelines 2007SituationAgenRegimenSingle Dose30-60
minutesbefore procedure
adultschildren
oralAmoxicillin2 g50 mg/kg
Unable totake oralmedicationAmpicillin OR2 g IM or IV*50 mg/kg
IMor IV
Cefazolin orceftriaxone1 g IM or IV50 mg/kg IMor IV
Allergic topenicillins orampicillinOral regimenCephalexin** OR2
g50 mg/kg
Clindamycin OR600 mg20 mg/kg
Azithromycin orclarithromycin500 mg15 mg/kg
Allergic topenicillins orampicillin andunable to takeoral
medicationCefazolin orceftriaxone1 g IM or IV50 mg/kg IMor IV
ORClindamycin600 mg IMor IV20 mg/kg IMor IV
* IM-intramuskular, intravena IV-. ** generasi pertama atau
kedua lainnya cephalosporin oral pada dosis setara dewasa atau
pediatrik. Cephalosporins tidak boleh digunakan dalam individu
dengan riwayat anafilaksis, angioedema atau urtikaria dengan
penisilin atau ampisilin.Gastrointestinal / Genitourinary prosedur:
Antibiotik profilaksisSemata-mata untuk mencegah EI tidak lagi
direkomendasikan untuk pasien yang menjalani prosedur saluran
pencernaan atau saluran kemih, termasuk pasien dengan risiko
tertinggi dengan outcome yang buruk karena EI.The American Heart
Association telah menciptakan sebuah wallet card dalam bahasa
Inggris dan Spanyol. Orang-orang yang menderita EI telah diberitahu
bahwa mereka perlu mengambil antibiotik , mereka harus selalu
membawa wallet card.8
BAB IIIKESIMPULAN
Endokarditis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh
mikroorganisme pada endokard atau katub jantung. Infeksi
endokarditis biasanya terjadi pada jantung yang telah mengalami
kerusakan. Diagnosis endokarditis ditegakkan melalui anamnesis yang
cermat, pemeriksaan fisik yang teliti, pemeriksaan laboratorium
antara lain: kultur darah, dan pemeriksaan penunjang
elektrokardiograf.Pengobatan endokarditis adalah dengan antibiotik,
bila terjadi gagal jantung bisa diberikan obat-obatan seperti
digitalis, diuretika, dan Vasodilator.
