SASBEL SK 2 HEMATOLOGIAULIYA SAUMA (1102014050)

1. MM Hemoglobin1.1 biosintesis hb1.2 gen penyandi globin (mutasi)1.3 klasifikasi1.4 destruksi hb

2. MM Thalassemia2.1 definisi2.2 epidemiologi2.3 etiologi (jelasin persilangannya)2.4 klasifikasi2.5 patofisiologi2.6 manifestasi klinis2.7 pemeriksaan fisik dan penunjang2.8 diagnosis dan DB2.9 penatalaksanaan (farmako dan non farmako)2.10 pencegahan2.11 komplikasi2.12 prognosis

1.MM Hemoglobin1.1 biosintesis hb

semua gen globin mempunyai tiga ekson (region yg mengkode) dan dua intron (region yg tdk mengkode, yg DNA nya tdk mewakili dlm protein yg sudah selesai). RNA awalnya disalin intron dan ekson, dan dari salinan ini, RNA yg berasal dari intron dibuang melalui proses splicing. Intron selalu dimulai dengan dinukleotida G-T dan diakhiri dgn dinukleotida A-G. penggabungan mengenali sekuens-sekuens ini dan sekuens tetangga dipertahankan. RNA dlm inti juga ditutup dgn penambahan suatu struktur pd ujung 5’ yg mengandung suatu gugus tujuh-metil-guanosin. Struktur tutup mungkin penting untuk perlekatan mRNA pd ribosom. mRNA yg baru berbentuk juga mengalami poliadenilasi pd ujung 3’. Talasemia dapat terjadi akibat mutasi pd sekuens tersebut.

Sejumlah sekuens lain yg dipertahnkan penting dalam sintesis globin, dan mutasi pd tempat2 ini dpt juga menyebabkan talasemia. Sekuens-sekuens ini mempengaruhi transkripsi gen, memastikan keandalannya, menentukan tempat utk mengawali dan mengakhiri translasi dan memastikan stabilitas mRNA yg baru disintesis.

Factor-faktor transkripsi GATA-1,FOG dan NF-E2 yg terutama diekspresikan pd perkusor eritroid, penting dalam menentukan ekspresi gen globin dlm sel eritroid.

mRNA globin msk ke sitoplasma dan melekat pd ribosom (translasi) tempat terjadinya rantai globin.(Kapita Selekta Hematologi)

1.2 gen penyandi globin (mutasi)gen penyandi globin:kode genetic untuk sintesis globin terletak di kromosom 11 (rantai

epsilon, gamma, delta, dan beta) dan kromosom 16 (rantai alfa dan embrionik). Untuk sintesis rantai alfa masing-masing kromosom 16 memiliki dua sublokus sehingga pd sel diploid org normal terdapat 4 sublokus fungsional. Gen-gen yg mengontrol sintesis rantai beta, gamma dan delta membentuk suatu cluster (kumpulan) yg terdapat dalam suatu sekuens dikromosom 11. Delesi keempat lokus rantai alfa menyebabkan hilangnya sama sekali RNA utk sintesis rantai alfa. Delesi atau kelainan berat pd dua gen sedikit mengurangi mRNA , tanpa gangguan ayau disertai penurunan ringan sintesis rantai alfa. Gen-gen untuk rantai beta lebih bervariasi sehingga terdapat penyakit thalassemia-beta + defisiensi mencolok kadar mRNA) dan thalassemia-beta 0 (tdk menghasilkan mRNA sama sekali).

mutasi gen globin dapat menimbulkan dua perubahan rantai globin, yaitu :

1. hemoglobinopati structuralperubahan struktur rangkaian asam amino (amino acid sequence) rantai globin tertentu. Hemoglobinopati yg penting sebagian besar merupakan varian rantai beta. Contohnya : penyakit HbC, HbE, dll.

2. thalassemia

perubahan kecepatan sintesis atau kemampuan produksi rantai globin tertentu. Salah satu rantai disintesis berlebihan sehingga mengalami presipitasi, membentuk Hein bodies. Eritrosit yg mengandung Heinz body ini mengalami hemolysis intrameduler sehingga terjadi eritropoesis inekfektif disertai pemendekan masa hidup eritrosit yg beredar. Contohnya pd thalassemia beta, rantai beta tdk terbentuk, sehingga rantai alfa mengalami ekses yg mengakibatkan presipitasi rantai ini. Untuk mengurangi ekses rantai alfa maka dibentuk rantai gamma yg mengikat rantai alfa yg berlebihan sehingga terjadi konfigurasi baru sebagai a2y2 atau HbF.

1.3 klasifikasidarah orang deasa normal mengandung tiga jenis hemoglobin.

Komponen utama dalam hemoglobin A : struktur molekul alfa 2 beta 2. Hemoglobin minor mengandung : rantai globin gamma (Hb fetus atau HbF) atau delta (HbA2) menggantikan rantai beta. Pd embrio dan janin : gower 1, Portland, gower 2 dan hb fetus mendominasi pd stadium yg berbeda. (lanjutan dibuku kapsel hemato)

1.4 destruksi hb2.MM Thalassemia

2.1 definisithalassemia adalah penurunan kecepatan sintesis atau

kemampuan produksi satu atau lebih rantai globin alfa atau beta, ataupun rantai globin lainnya, dpt menimbulkan defisiensi produksi sebagian (parsial) ata menyeluruh rantai globin tersebut. Akibatnya, terjadi thalassemia yg jenisnya sesuai dengan rantai globin yg terganggu produksinya. (IPD)

2.2 epidemiologi (foto)2.3 etiologi penyebab anemia pd thalassemia bersifat primer dan sekunder

1. primer : berkurangnya sintesis Hb A dan eritropoesis yg tdk efektif disertai penghancuran sel-sel eritrosit intramedular.

2. Sekunder : karena defisiensi asam folat bertambahnya volume plasma intravaskuler yg mengakibatkan hemodilusi dan distribusi eritrosit oleh system retikuloendotelial dalam limpa hati.

Mekanisme penurunan penyakit thalassemia : Jika kedua orgtua tdk menderita thalassemia bawaan (trait) maka

tdk mungkin mereka menurunkan thalassemia trait atau bawaan atau thalassemia mayor pd anaknya.

Apabila salah seorang dr orgtua menderita thalassemia trait atau bawaan, sedangkan yg lainnya tdk maka satu disbanding dua (50%) kemungkinan bahwa setiap anak2nya menderita

thalassemia trait/bawaan, tetapi tdk seorang diantara anak2 mereka thalassemia mayor.

Apabila kedua orgtua menderita thalassemia trait atau bawaan maka aanak2 mereka mungkin akan menderita thalassemia trait atau bawaan atau mungkin juga memiliki darah yg normal, atau mereka mungkin menderita thalassemia mayor.

2.4 klasifikasiSecara klinis, thalasemia dikelompokkan menjadi 3 yaitu:

1. Thalasemia mayor, yang sangat bergantung pada transfusi2. Thalasemia minor atau carrier, tanpa grjala (asimptomatik)3. Thalasemia intermedia

(Permono dkk, 2010)

Berdasarkan rantai asam amino yang terkena, thalasemia digolongkan menjadi 2 jenis utama, yaitu:

a. Thalassemia α (melibatkan rantai alfa) minimal membawa 1 gen)Seperti yang telah diketahui sebelumnya bahwa pada bayi yang baru lahir

masih terdapat jumlah HbF(α2γ2) yang masih cukup tinggi. Pada usia 20 hari sesudah kelahiran, kadar HbF akan menurun dan setelah 6 bulan, kadarnya akan menjadi normal seperti orang dewasa. Selanjutnya pada masa tersebut akan terjadi konversi HbF menjadi HbA(α2β2) dan HbA2 (α2δ2).

Pada kasus thalassemia α, akan terjadi mutasi pada kromosom 16 yang menyebabkan produksi rantai globin α (memiliki 4 lokus genetik) menurun, yang menyebabkan adanya kelebihan rantai globin β pada orang dewasa dan kelebihan rantai γ pada newborn. Derajat thalassemia α berhubungan dengan jumlah lokus yang termutasi (semakin banyak lokus yang termutasi, derajat thalassemia semakin tinggi).

Thalassemia α dibedakan menjadi :Silent Carrier Thalassemia α (Thalassemia-2-α Trait)

Delesi satu gen α (αα/αo). Tiga loki α globin cukup memungkinkan produksi Hb normal. Secara hematologis sehat, kadang-kadang indeks RBC (Red Blood Cell) rendah. Tidak ada anemia dan hypochromia pada orang ini. Diagnosis tidak dapat ditentukan dengan elektroforesis. Biasanya pada etnis populasi African American. CBC (Complete Blood Count) salah satu orangtua menunjukkan hypochromia dan microcytosis.Thalassemia-1-α Trait

Delesi pada 2 gen α, dapat berbentuk thalassemia-1a-α homozigot (αα/oo) atau thalassemia-2a-α heterozigot (αo/αo). Dua loki α globin memungkinkan erythropoiesis hampir normal, tetapi ada anemia hypochromic microcytic ringan dan indeks RBC rendah.Thalassemia α Intermedia (Hb H disease)

Delesi 3 gen α globin (αo/oo). Dua hemoglobin yang tidak stabil ada dalam darah, yaitu HbH (tetramer rantai β) & Hb Barts (tetramer rantai γ). Kedua Hb yang tidak

stabil ini mempunyai afinitas yang tinggi terhadap O2 daripada Hb normal, sehingga pengiriman O2 ke jaringan rendah (hipoksia). Ada anemia hypochromic microcytic dengan sel-sel target dan “heinz bodies” (badan inklusi) pada preparat hapus darah tepi, juga ditemukan splenomegali. Kelainan ini nampak pd masa anak-anak atau pd awal kehidupan dewasa ketika anemia dan splenomegali terlihat.Thalassemia α Major (Thalassemia α Homozigot)

Delesi sempurna 4 gen α (oo/oo). Fetus tidak dapat hidup segera sesudah keluar dari uterus dan kehamilan mungkin tidak bertahan lama. Sebagian besar bayi ditemukan meninggal pada saat lahir dengan hydrops fetalis dan bayi yang lahir hidup akan segera meninggal setelah lahir, kecuali transfusi darah intrauterine diberikan. Bayi-bayi tersebut edema dan mempunyai sedikit Hb yang bersirkulasi, Hb yang ada semuanya tetramer rantai γ (Hb Barts) yang memiliki afinitas yang tinggi.

b. Thalasemia β (melibatkan rantai β)Beta thalassemia juga sering disebut Cooley’s anemia. Thalassemia β terjadi

karena mutasi pada rantai globin β pada kromosom 11. Thalassemia ini diturunkan secara autosom resesif. Derajat penyakit tergantung pada sifat dasar mutasi. Mutasi diklasifikasikan sebagai (βo) jika mereka mencegah pembetukan rantai β dan (β+) jika mereka memungkinkan formasi beberapa rantai β terjadi. Produksi rantai β menurun atau tiadk diproduksi sama sekali, sehingga rantai α relatif berlebihan, tetapi tidak membentuk tetramer. Kumpulan rantai α yang berlebihan tersebut akan berikatan dengan membran sel darah merah, mengendap, dan menyebabkan kerusakan membran. Pada konsentrasi tinggi, kumpulan rantai α tersebut akan membentuk agregat toksik.

Thalassemia β diklasifikasikan sebagai berikut :Silent Carrier Thalassemia β (Thalassemia β Trait)

Pada jenis ini penderita memiliki satu gen normal dan satu gen yang bermutasi. Penderita mungkin mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel darah merah yang mengecil (mikrositer). Fenotipnya asimtomatik, disebut juga sebagai thalassemia β minor.Thalassemia β Intermedia

Suatu kondisi tengah antara bentuk major dan minor. Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa memproduksi sedikit rantai beta globin. Penderita dapat hidup normal, tetapi mungkin memerlukan transfusi sekali-sekali, misal pada saat sakit atau hamil, serta tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi.Thalassemia β Associated with β Chain Structural Variants

Sindrom thalassemia (Thalassemia β/ HbE). Thalassemia Major (Cooley’s Anemia)

Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi rantai beta globin. Biasanya gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan berupa anemia yang berat.  

Berbeda dengan thalassemia minor (thalassemia trait/bawaan), penderita thalassemia mayor tidak dapat membentuk hemoglobin yang cukup di dalam darah mereka, sehingga hampir tidak ada oksigen yang dapat disalurkan ke seluruh tubuh, yang lama-lama akan menyebabkan hipoksia jaringan (kekurangan O2), edema, gagal jantung kongestif, maupun kematian. Oleh karena itu, penderita thalassemia mayor memerlukan transfusi darah yang sering dan perawatan medis demi kelangsungan hidupnya.

2.5 patofisiologi

(Sumber: Hematologi Klinik Ringkas)

Patofisiologi Thalassemia-βPenurunan produksi rantai beta, menyebabkan produksi rantai alfa yang berlebihan. Produksi rantai globin γ pasca kelahiran masih tetap diproduksi, untuk mengkompensasi defisiensi α2β2 (HbA), namun tetap tidak mencukupi. Hal ini menunjukkan bahwa produksi rantai globin β dan dan rantai globin γ tidak pernah dapat mencukupi untuk mengikat rantai alfa yang berlebihan. Rantai alfa yang berlebihan ini merupakan ciri khas pada patogenesis thalassemia-β.

Rantai alfa yang berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantia globin lainnya, akan berpresipitasi pada prekrusor sel darah merah dalam sumsum tulang dan dalam sel progenitor darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan gangguan pematangan prekusor eritrosit dan menyebabkan eritropoiesis tidak efektif (inefektif), sehingga umur eritrosit menjadi pendek. Akibatnya akan timbul anemia. Anemia ini lebih lanjut lagi akan menjadi pendorong proliferasi eritroid yang terus menerus dalam sumsum tulang yang inefektif, sehingga terjadi ekspansi sumsum tulang. Hal ini kemudian akan menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai gangguan pertumbuhan dan metabolisme. Anemia kemudian akan ditimbulkan lagi dengan adanya hemodilusi akibat adanya hubungan langsung darah akibat sumsum tulang yang berekspansi dan juga oleh adanya splenomegali. Pada limpa yang membesar makin banyak sel darah merah abnormal yang terjebak, untuk kemudian dihancurkan oleh sistem fagosit. Hiperplasia sumsum tulang kemudian akan meningkatkan absorpsi dan muatan besi. Transfusi yang diberikan secara teratur juga menambah muatan besi, hal ini akan menyebabkan penimbunan besi yang progresif di jaringan

berbagai organ, yang akan diikuti kerusakan organ dan diakhiri oleh kematian bila besi ini tidak segara dikeluarkan.Secara ringkas berikut merupakan hal yang terjadi pada patofisiologi thalassemia beta dan manifestasinya:

1. Mutasi primer terhadap produksi globin : sintesis globin yang tidak seimbang.2. Rantai globin yang berlebihan terhadap metabolisme dan ketahanan hidup

eritrosit : anemia.3. Eritrosit abnormal terhadap fungsi organ : produksi eritropoetin dan ekspansi

sumsum tulang, deformitas skeletal, gangguan metabolisme, dan perubahan adaptif fungsi kardiovaskular.

4. Metabolisme besi yang abnormal : muatan besi berlebih mengakibatkan kerusakan jaringan hati, endokrin, miokardium, dan kulit.

5. Sel ekskresi : peningkatan kadar HbF, heterogenitas populasi sel darah merah.6. Modifiers genetik sekunder : variasi fenotip, variasi metabolisme bilirubin,

besi, dan tulang.7. Pengobatan : muatan besi berlebih, kelainan tulang, infeksi yang ditularkan

lewat darah, toksisitas obat.8. Riwayat evolusioner : variasi latar belakang genetik, respon terhadap infeksi.9. Faktor ekologi dan etnologi.

Patofisiologi Thalassemia-αPatofisiologi thalassemia-α umumnya sama dengan yang dijumpai pada

thalassemia-β kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi (-) atau mutasi (T) rantai globin-α. Hilangnya gen globin-α tunggal (-α/αα atau αTα/αα) tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan thalassemia-2a-α homozigot (-α/-α) atau thalassemia-1a-α heterozigot (αα/--) memberi fenotip seperti thalassemia-β carrier. Kehilangan 3 atau 4 gen globin-α memberikan fenotip tingkat penyakit berat menengah (moderat), yang dikatakan sebagai HbH disease. Sedangkan thalassemia-α0 homozigot (--/--) tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai Hb-Bart’s hydrops syndrome.

Kelainan dasar thalassemia-α sama dengan thalassemia-β, yakni ketidakseimbangan sintesis rantai globin. Namun ada perbedaan besar dalam hal patofisiologi kedua jenis thalassemia ini.

Pertama, karena rantai-α dimiliki bersama oleh hemoglobin fetus ataupun dewasa (tidak seperti pada thalassemia-β), maka thalassemia-α bermanifestasi pada fetus.

Kedua, sifat-sifat yang ditimbulkan akibat produksi secara berlebihan rantai globin-γ dan –β yang disebabkan oleh defek produksi rantai globin-α sangat berbeda dibandingan dengan akibat produksi berlebihan rantai-α pada thalassemia-β. Bila kelebihan rantai-α tersebut menyebabkan presipitasi pada perkursel eritrosit, makan thalassemia-α menimbulkan tetramer yang larut (soluble).

Perbedaan penting antara thalassemia α dan thalassemia βThalassemia α Thalassemia β

Mutasi Delesi gen umum terjadi Delesi gen umum jarang terjadi

Sifat-sifat globin yang berlebihan

Tetramer γ4 atau β4 yang larut Agregat rantai alfa yang tidak larut

Sel darah merah Hidrasi berlebihan; kaku; membran hiperstabil; p50

Dehidrasi; kaku; membran tidak stabil; p50 menurun

menurunAnemia Terutama hemolitik Terutama diseritropoetikPerubahan tulang Jarang UmumBesi berlebih Jarang Umum

(Kumar, 2004 dan Djumhana A, 2009)

2.6 manifestasi klinis1. Thalassemia beta

Thalassemia beta memberikan gambaran klinik yang beraneka ragam, mulai dari yang paling berat sampai yang paling ringan.

Thalassemia beta major adalah bentuk homozigot dari thalassemia beta yang disertai anemia berat dengan segala konsekuensinya. Gambaran kliniknya dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:a. Yang mendapat transfusi baik (well transfused) sebagai akibat pemberian

hipertransfusi maka produksi HbF dan hiperplasia eritroid menurun sehingga anak tumbuh normal sampai dekade ke 4-5. Setelah itu timbul gejala “iron overload” dan penderita meninggal karena diabetes melitus atau sirosis hati.

b. Yang tidak mendapat transfusi yang baik maka timbul anemia yang khas, yaitu Cooley’s Anemia.

- Gejala mulai pada saat bayi berumur 3-6 bulan, pucat, anemis, kurus, hepatosplenomegali, dan ikterus ringan.

- Gangguan pada tulang: thalassemic face.- Rontgen tulang tengkorak: hair on end appearance.- Gangguan pertumbuhan (kerdil)- Gejala iron overload: pigmentasi kulit, diabetes melitus, sirosis hati, atau

gonadal failure

2. Thalassemia alfaa.         Hydrops Fetalis dengan Hb Bart’s

Hydrops fetalis dengan edema permagna, hepatosplenomegali, asites, serta kardiomegali. Kadar Hb 6-8 gr/dL, eritrosit hipokromik dan berinti. Sering disertai toksemia gravidarum, perdarahan postpartum, hipertrofi plasenta yang dapat membahayakan sang ibu.

b.         HbH disease        Gejalanya adalah anemia hemolitik ringan-sedang, Hb 7-10 gr%, splenomegali, sumsum tulang hiperplasia eritroid, retardasi mental dapat terjadi bila lokus yang dekat dengan cluster gen-α pada kromosom 16 bermutasi/ co-delesi dengan cluster gen-α. Krisis hemolitik juga dapat terjadi bila penderita mengalami infeksi, hamil, atau terpapar dengan obat-obatan oksidatif.

c.          Thalassemia α Trait/ MinorAnemia ringan dengan penambahan jumlah eritrosit yang mikrositik hipokrom. d.         Sindrom Silent Carrier ThalassemiaNormal, tidak ditemukan kelainan hematologis, harus dilakukan studi DNA/ gen.

2.7 pemeriksaan fisik dan penunjanga. Anamnesis Ditanyakan keluhan utama dan riwayat perkembangan penyakit pasien. Ditanyakan riwayat keluarga dan keturunan. Ditanyakan tentang masalah kesehatan lain yang dialami. Ditanyakan tentang test darah yang pernah diambil sebelumnya. Ditanyakan apakah nafsu makan berkurangb. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik pasien tampak pucat, lemas dan lemah. Pemeriksaan tanda vital heart rate Pada palpasi biasanya ditemu kan hepatosplenomegali pada pasien

c. Pemeriksaan LaboratoriumHasil tes mengungkapkan informasi penting, seperti jenis thalassemia.

Pengujian yang membantu menentukan diagnosis Thalassemia meliputi: 1. Hitung Darah Lengkap (CBC) dan SADT

Sel darah diperiksa bentuknya (shape), warna (staining), jumlah, dan ukuran (size). Fitur-fitur ini membantu dokter mengetahui apakah Anda memiliki thalassemia dan jika iya, jenis apa. Tes darah yang mengukur jumlah besi dalam darah (tes tingkat zat besi dan feritin tes). Sebuah tes darah yang mengukur jumlah berbagai jenis hemoglobin (elektroforesis hemoglobin). Hitung darah lengkap (CBC) pada anggota lain dari keluarga (orang tua dan saudara kandung). Hasil menentukan apakah mereka telah thalassemia. Dokter sering mendiagnosa bentuk yang paling parah adalah thalassemia beta mayor atau anemia Cooley's. Kadar Hb adalah 7 ± 10 g/ dL. Pada sediaan hapus darah tepi ditemukan anemia hipokrom mikrositik, anisositosis, dan poikilositosis (target cell).

2. Elektroforesis HemoglobinElektroforesis Hb adalah pengujian yang mengukur berbagai jenis protein pembawa oksigen (Hb) dalam darah. Pada orang dewasa, molekul-molekul Hb membentuk persentase Hb total sebagai berikut:HbA : 95%-98%HbA2 : 2%-3%HbF : 0,8% - 2%HbS : 0%

HbC : 0%Pada kasus thalassemia beta intermedia, HbF dan HbA2 meningkat.

Pemeriksaan pedigree : kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait (carrier) dengan HbA2 meingkat (>3,5% dari Hb total). Catatan: rentang nilai normal mungkin sedikit berbeda antara laboratorium yang satu dengan laboratorium lainnya.

3. Mean Corpuscular Values ( MCV)Pemeriksaan mean corpuscular values terdiri dari 3 jenis permeriksaan, yaitu Mean Corpuscular Volume (MCV), Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) dan Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC). Untuk pemeriksaan ini diperlukan data mengenai kadar Hb (g/dL), nilai hematokrit (%), dan hitung eritrosit (juta/uL).

4. Pemeriksaan RontgenFoto Ro tulang kepala, gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks.

(Gambaran hair on end)

Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga trabekula tampak jelas.

2.8 diagnosis dan DB (algoritma3.

4. Riwayat penyakit5. (Ras, riwayat keluarga, usia awal penyakit, pertumbuhan)

6.7.

8. Pemeriksaan fisik9. (Pucat, ikterus, splenomegali, deformitas skeletal, pigmentasi)

10.11.

12. Laboratorium darah dan sediaan apus13. (Hemoglobin, MCV, MCH, retikulosit, jumlah eritrosit, gambaran darah

tepi/termasuk dalam badan inklusi dalam eritrosit darah tepi atau sumsum tulang, dan presipitasi HbH)

14.15.

16. Elektroforesis hemoglobin

17. (Adanya Hb abnormal, termasuk analisis pada pH 6-7 untuk HbH dan H Barts)

18.19. Penentuan HbA2 dan HbF

20. (Untuk memastikan thalassemia-β)21.22.23. Distribusi HbF intraselular Sintesis rantai globin Analisis struktural

Hbvarian (misal:Hb Lepore)

24.25. Diagnosis Banding

Thalasemia ADB A.Sideroblastik ACD Hb-patiSplenomegali + -Ikterus + -Perubahan morfologi eritrosit

Tak sebanding dengan derajat anemia

Sebanding dengan derajat anemia

Sel target ++ +/-Resitensi osmotic ↑ NBesi serum ↑ ↓ NTIBC ↓ ↑ NCadangan besi ↑ Kosong N NFeritin serum ↑ ↓ N NHbA2/HbF ↑ N

26.27.

2.9 penatalaksanaan (farmako dan non farmako)Thalassemia major merupakan bentuk anemia berat yang tergantung pada

transfusi darah (blood transfusion dependent). Pada dasarnya terapi thalassemia major terdiri atas:

1. Usaha untuk mengatasi penurunan hemoglobin, untuk mencapai kadar hemoglobin normal atau mendekati normal sehingga tidak terjadi gangguan pertumbuhan. Hal ini dapat dilakukan dengan pemberian transfusi teratur. Sekarang dipakai teknik hipertransfusi, untuk mencapai hemoglobin di atas 10 g/dl, dengan jalan pemberian transfusi 2-4 unit darah setiap 4-6 minggu, dengan demikian produksi hemoglobin abnormal ditekan.

2. Usaha untuk mencegah penumpukan besi (hemochromatosis) akibat transfusi dan akibat patogenesis dari thalassemia sendiri. Hal ini dilakukan dengan pemberian iron chelator yaitu: deferioksamin (desferalR) sehingga meningkatkan ekskresi besi dalam urine. Desferal diberikan dengan infusion bag atau secara subkutan. Sekarang di Eropa dan India dikembangkan preparat desferiprone yang dapat diberikan secara oral.

3. Pemberian asam folat 5 mg/hari secara oral untuk mencegah krisis megaloblastik.

4. Usaha untuk mengurangi proses hemolisis dengan splenektomi. Splenektomi dilakukan jika splenomegali cukup besar serta terbukti adanya hipersplenisme.

5. Terapi definitif dengan transplantasi sumsum tulang. Transplantasi yang berhasil akan menyebabkan kesembuhan permanen.

6. Terapi eksperimental dengan rekayasa genetik: transfer gen.

Thalassemia α :1. Silent carrier α Thalassemia, α Thalassemia trait, HBCS tidak membutuhkan

terapi2. HbH:

- Transfusi kalau hamil, stress, infeksi, sepsis- Splenektomi mungkin diperlukan - Hemosiderosis à chelating agent

Thalassemia β :1. Transfusi darah:

- Pertahankan Hb diatas 10g/dL - Biasanya 2-3 unit setiap 4-6 minggu.

2. Pemberian asam folat (5mg/hari) jika dari diet kurang

3. Chelating Besi digunakan untuk mengurangi kelebihan besi, contoh:

- Deferoxamine - Deferiprone oral - Deferasirox - Vitamin C, 200mg/hari - Splenektomi mungkin diperlukan untuk mengurangi kebutuhan darah - Transplantasi sumsum tulang

2.10 pencegahan Pencegahan primer

Penyuluhan sebelum perkawinan (marriage counselling) untuk mencegah perkawinan diantara pasien Thalasemia agar tidak mendapatkan keturunan yang homozigot. Perkawinan antara 2 hetarozigot (carrier) menghasilkan keturunan : 25 % Thalasemia (homozigot), 50 % carrier (heterozigot) dan 25 normal.

Pencegahan sekunderPencegahan kelahiran bagi homozigot dari pasangan suami istri dengan Thalasemia heterozigot salah satu jalan keluar adalah inseminasi buatan dengan sperma berasal dari donor yang bebas dan Thalasemia troit. Kelahiran kasus homozigot terhindari, tetapi 50 % dari anak yang lahir adalah carrier, sedangkan 50% lainnya normal.

Diagnosis prenatal melalui pemeriksaan DNA cairan amnion merupakan suatu kemajuan dan digunakan untuk mendiagnosis kasus homozigot intra-uterin sehingga dapat dipertimbangkan tindakan abortus provokotus. (Soeparman dkk, 1996).

LO 2.11 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Thalassemia Kelebihan besi, orang dengan thalassemia biasanya kelebihan besi dalam

tubuhnya. Dan tentu ini sangat berbahaya

Infeksi, biasanya akan meningkatkan resiko terkena infeksi apalagi setelah limpa diangkat

Deformitas tulang. Thalassemia bisa menyebabkan sum-sum tulang anda luas yang menyebabkan tulang menjadi lebar. Makanya bisa terjadi struktur tulang yang abnormal. Perluasan tulang ini bisa menyebabkan tulang makin tipis, mudah rusak.

Pembesaran limpa karena terlalu cepat pecah makanya kerjanya semakin banyak

Pertumbuhan yang lambat, anemia bisa menyebabkan pertumbuhan melambat. Pubertas juga bisa hilang pada anak- anak dengan thalassemia

Masalah jantung seperti kegagalan jantung dan irama jantung yang abnormal (arutmias)

LO 2.12 Memahami dan Menjelaskan Prognosis ThalassemiaTidak ada pengobatan untuk Hb Bart’s. Pada umumnya kasus penyakit Hb H

mempunyai prognosis baik, jarang memerlukan transfusi darah atau splenektomi dan dapat hidup biasa. Thalasemia alfa 1 dan Thalasemia alfa 2 dengan fenotip yang normal pada umumnya juga mempunyai prognosis baik dan tidak memerlukan pengobatan khusus. Transplantasi sumsum tulang alogenik adalah salah satu pengobatan alternative tetapi hingga saat ini belum mendapatkan penyesuaian hasil atau bermanfaat yang sama di antara berbagai penyelidik secara global.

Thalasemia β homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia dekade ke 3, walaupun digunakan antibiotic untuk mencegah infeksi dan pemberian chelating agents (desferal) untuk mengurangi hemosiderosis (harga umumnya tidak terjangkau oleh penduduk Negara berkembang). Di Negara maju dengan fasilitas transfuse yang cukup dan perawatan dengan chelating agents yangbaik, usia dapat mencapai dekade ke 5 dan kualitas hidup juga lebih baik.