SARCINA ECTOPICĂ E-le

arnin

g UMF

Iasi

DEFINIŢIE Sarcina ectopică reprezintă implantarea oului în

afara celor 2/3 superioare ale corpului uterin. Sarcina ectopică defineşte o noţiune mai largă, cu referire la nidaţia în afara endometrului, incluzând şi localizările uterine la col sau în grosimea miometrului. E-le

arnin

g UMF

Iasi

FRECVENŢĂ • Sarcinile ectopice reprezintă 0,3-0,5% din totalul

sarcinilor ce evoluează la termen. • Incidenţa nu poate fi apreciată fidel datorită

complicaţiilor precoce (liză, avort). • Teoretic, nidaţia ectopică poate sa aibă loc de la

menarhă pană la menopauză, cu frecvenţa maximă în domeniul al treilea de viaţă, apărând cu precădere la femeile infertile, cu condiţii socio-economice precare, cu sarcină ectopică în antecedente, procese inflamatorii anexiale, plastii tubare sau purtătoare de sterilet.

• Statistic, se constată o frecvenţă mai mare a sarcinii ectopice la rasa neagră. E-le

arnin

g UMF

Iasi

IMPORTANŢA PROBLEMEI • Frecvenţa sarcinii ectopice este în creştere. • Chiar în ţările occidentale această patologie

reprezintă a 3-a cauză de deces matern. • Un aspect îngrijorător îl constituie şi faptul că în

25% din situaţii sarcina ectopică este recurentă. • Astfel, diagnosticul precoce este foarte

important, evitând apariţia sau agravarea hemoragiei interne si făcând posibile metode de tratament cu conservarea potenţialului reproductiv.

E-lear

ning U

MF Ias

i

ETIOLOGIE

Factorii etiologici pot fi grupaţi în 3

categorii: 1. anomalii ale oului; 2. întârzieri în captarea oului; 3. tulburări de migrare. E-le

arnin

g UMF

Iasi

ETIOLOGIE - anomalii ale oului

• Ipotezele mai vechi luau în discuţie volumul excesiv al oului.

• Opinii noi discută ipoteza anomaliilor în stadiul preembrionar şi eventualitatea implicării factorilor genetici (creşterea frecvenţei cariotipurilor anormale explicată prin oxigenare insuficientă).

E-lear

ning U

MF Ias

i

ETIOLOGIE - întârzieri în captarea oului

Oul poate călători spre trompa opusă

ovarului în care a avut loc ovulaţia, poate penetra în cavitatea peritoneală sau poate rămâne pe suprafaţa ovarului (intra sau extrafolicular), rezultatul fiind captarea tardivă, sarcina ovariană sau sarcina abdominală primitivă.

E-lear

ning U

MF Ias

i

ETIOLOGIE - tulburări de migrare

• Tulburările în migrarea oului sunt cele mai frecvent implicate în etiologia sarcinii ectopice.

• Ele sunt consecinţa unor multipli factori congenitali sau dobândiţi ce determină reducerea lumenului tubar.

E-lear

ning U

MF Ias

i

ETIOLOGIE - tulburări de migrare

• Sechelele inflamatorii tubare – explică 50% din cazurile de sarcina ectopică.

• Bolile cu transmitere sexuală (infecţiile cu Chlamydia trachomatis si gonococ) sunt foarte frecvent responsabile de obstrucţia tubară (parţială sau completă).

• Infecţia gonococică – responsabilă de apariţia formelor diverticulare de salpingită.

E-lear

ning U

MF Ias

i

ETIOLOGIE - tulburări de migrare

• Afectarea celulelor ciliate, consecutivă proceselor inflamatorii (scăderea numărului cililor, degenerarea epiteliului tubar, reducerea motilităţii ciliare) este deosebit de importantă, decilierea fiind permanentă.

• Salpingita istmică nodoasă poate reprezenta un aspect congenital sau poate fi rezultatul unui proces inflamator cronic.

E-lear

ning U

MF Ias

i

ETIOLOGIE - tulburări de migrare

• Modificările anatomice de tip cicatricial restante chirurgiei plastice tubare (îngustarea sau anularea lumenului tubar)

• Avorturile numeroase – prin componenta inflamatorie.

• Anomalii congenitale tubare (hiperplazii polipoide, diverticuli, septuri, anomalii de lungime, hipoplazii).

E-lear

ning U

MF Ias

i

ETIOLOGIE - tulburări de migrare

• Endometrioza tubară, localizată cel mai frecvent în porţiunea interstiţială a trompei, reprezintă un potenţial factor de risc.

• Compresiunile externe asupra trompelor (tumori de vecinătate, bride, aderenţe) – modifică traiectul şi lumenul tubar.

• Procedeele de sterilizare chirurgicală – apariţia unor sarcini ectopice explicate prin fistule tubo-tubare sau utero-peritoneale.

E-lear

ning U

MF Ias

i

ETIOLOGIE - tulburări de migrare • Contraceptia indelungata cu DIU, terapia cu

inductori de ovulatie, metode de transfer intrauterin al oului sau zigotului sunt factori de risc.

• Perturbările hormonilor – creşterea P, scăderea E, PG, catecolaminelor.

• Spasmul tubar – distonii vegetativeobstrucţii temporare.

• Refluxul oului din cavitatea uterină în trompă sub influenţe hormonale anormale (flux pseudomenstrual).

E-lear

ning U

MF Ias

i

LOCALIZARE

Localizările ectopice pot fi împărţite în mai multe categorii:

1. Tubară : - istmică - ampulară - pavilionară - interstiţială - bilaterală E-le

arnin

g UMF

Iasi

LOCALIZARE 2. Uterină : - cornuală (în cornul uterului malformat) - angulară (nidaţia oului la joncţiunea dintre

cavitatea uterină şi traiectul interstiţial al trompei)

- în diverticulul uterin - în saculaţia uterină - în cornul rudimentar - intramurală 3. Cervicală 4. Intraligamentară E-le

arnin

g UMF

Iasi

LOCALIZARE 5. Ovariană : - intrafoliculară - extrafoliculară 6. Abdominală : - primară - secundară - abdomino-ovariană - tubo-ovariană 7. Sarcina ectopică după histerectomie subtotală

sau totală (foarte rară): tubară, în spaţiul vezico-vaginal, pe colul restant.

8. Sarcina concomitentă intra şi extrauterină. E-le

arnin

g UMF

Iasi

LOCALIZARE

E-lear

ning U

MF Ias

i

PATOGENIE • Oul localizat ectopic este de cele mai multe ori

normal, însă vilozităţile sunt în contact cu ţesuturi inapte pentru participarea la placentaţie.

• Nu există capacităţi locale de limitare a invaziei. Se produc hemoragii care întrerup evoluţia sarcinii.

• La nivelul uterului se produc fenomene de hiperplazie şi hipertrofie a miometrului, precum şi reacţie deciduală endometrială.

E-lear

ning U

MF Ias

i

PATOGENIE • Decolarea oului se însoţeşte de hemoragii: - hematosalpinx - metroragii - hemoragie intraperitoneală medie cu

constituirea unui hematocel peritubar (cheaguri ce înglobează trompa)

- hematocel retrouterin (sânge şi cheaguri ce se acumulează în fundul de sac Douglas) E-le

arnin

g UMF

Iasi

PATOGENIE • Trompa afectată se rupe datorită perforaţiei

peretelui tubar de către ţesutul trofoblastic (datorită distensiei).

• Hemoragia intraperitoneală poate fi abundentă determinând inundaţia peritoneală.

• Evoluţia unei sarcini ectopice este de scurtă durată, ea se complică de obicei în primul trimestrul. După lunile III-IV evoluţia unei sarcini ectopice este excepţională şi se insoţeşte de anomalii de tipul: oligoamnios, inserţia placentei pe ansele intestinale sau pe vasele mari, malformaţii ale produsului de concepţie.

E-lear

ning U

MF Ias

i

DIAGNOSTICUL CLINIC • Nu există semne clinice sau simptome

patognomonice pentru sarcina ectopică, dar anumite combinaţii pot fi sugestive, elementul esenţial este suspiciunea.

• În sarcina ectopică necomplicată, triada simptomatică (dureri, metroragii, masă latero-uterină) este prezentă doar în circa 45% din cazuri.

• Anamneza atentă este extrem de utilă !

E-lear

ning U

MF Ias

i

DIAGNOSTICUL CLINIC • Amenoreea de scurtă durată. • Simptomele neurovegetative de sarcină de prim

trimestru pot fi manifeste. • Durerea pelvină poate fi resimţită ca o senzaţie de

jenă, greutate, apăsare pelvină, ca durere de tip colicativ sau ca durere paroxistică însoţită de lipotimie. Durerea poate iradia spre lombe, coapse, epigastru sau umăr.

• Metroragiile survin după o perioadă de amenoree, cu sânge închis la culoare, în cantitate redusă, trenante sau ca sângerări neregulate şi au valoare diagnostică.

• La palparea abdominală se constată o zonă sensibilă într-o fosă iliacă. E-le

arnin

g UMF

Iasi

DIAGNOSTICUL CLINIC • EVD combinat cu palparea abdominală

furnizează următoarele date : - colul uterin de volum şi consistenţă normale; - uterul uşor mărit de volum (fără concordanţă

cu durata amenoreei); - formaţiune latero-uterină dureroasă la palpare,

cu contur imprecis, oblongă (ca un police); - fundul de sac Douglas nu este sensibil decât

dacă există sânge în peritoneu.

E-lear

ning U

MF Ias

i

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

1. avortul spontan 2. anexita 3. distrofiile chistice

ovariene 4. sarcina angulară 5. apendicita (pentru

localizările pe partea dreaptă)

6. fibromiomul uterin, laterouterin, pediculat, eventual complicat

7. hidrosalpinx, piosalpinx 8. hemoragii disfuncţionale 9. sarcina molară

E-lear

ning U

MF Ias

i

EXAMENE PARACLINICE

• Determinarea în plasmă (metoda RIA) a fracţiunii beta-HCG

- test cu sensibilitate precoce şi fidelitate superioară.

- beta-HCG apare în plasmă la aproximativ 9 zile după peak-ul ovulator al LH, deci poate fi dozat în plasmă foarte precoce.

- rezultatul negativ la determinarea RIA a beta-HCG exclude sarcina.

E-lear

ning U

MF Ias

i

EXAMENE PARACLINICE

• Ultrasonografia, în special cu sondă intravaginală, permite vizualizarea sarcinii în salpinge, de la 7 săptămâni de amenoree.

• Celioscopia este o modalitate utilă de diagnostic (eventual şi tratament) a sarcinii ectopice. În sarcina ectopică necomplicată , celioscopia permite vizualizarea trompei ce găzduieşte sarcina şi conduita conservatoare.

E-lear

ning U

MF Ias

i

COMPLICAŢII

• Hematosalpinxul - reprezintă acumularea sângelui în trompă

(rezultat din decolarea parţială a oului) cu constituirea unui hematom intratubar

- la EVD combinat cu palparea abdominală se identifică o masă latero-uterină dureroasă de consistenţă renitentă

E-lear

ning U

MF Ias

i

COMPLICAŢII • Hematocelul

- reprezintă acumularea sângelui în fundul de sac Douglas. - are un debut imprecis prin dureri abdominale, metroragie, tenesme, greţuri, vărsături, alterarea progresivă a stării generale. - la palparea abdominală se poate constata apărare musculară în etajul subombilical. - EVD combinat cu palparea abdominală identifică o formaţiune pelvină imprecis delimitată, sensibilă; fundul de sac posterior este extrem de durerosă la presiune (,,ţipătul Douglas-ului”); la acest nivel se pot percepe crepitaţii. - Puncţia în fundul de sac Douglas (culdocenteza) este indicată în suspiciunea de sarcină ectopică complicată. E-le

arnin

g UMF

Iasi

COMPLICAŢII • Inundaţia peritoneală - este complicaţia cea mai gravă a sarcinii ectopice - debutul este brutal, manifestat prin dureri abdominale cu

iradiere în lombe, epigastru sau în umăr - starea generală se alterează rapid, apărând semnele de

hemoragie internă (paloare, tahicardie, extremitităţi reci, transpiraţii, hipotensiune arterială, lipotimie)

- periombilical se evidenţiază o coloraţie violacee (semnul Cullen)

- EVD este dificil de realizat datorită sensibilităţii extreme - uterul este greu identificabil sau dă senzaţia că ,,pluteşte”

(semnul Mondor).

E-lear

ning U

MF Ias

i

TRATAMENTUL

• Tratamentul chirurgical este de elecţie. Intervenţiile pot fi:

- radicale : salpingectomia totală - conservatoare : salpingotomia, rezecţia

tubară parţială cu anastomoză termino-terminală sau utero-tubară

E-lear

ning U

MF Ias

i

TRATAMENTUL • Tratamentul medical este posibil la unele

cazuri cu sarcină ectopică (tubară în special) necomplicate, diagnosticate precoce.

Methotrexat : - agent antineoplazic, antagonist al acidului

folic - căi de administrare : parenterală 50mg/m2

(doză unică sau în regimuri diferite), per os sau local (administrarea prin puncţie pe cale vaginală, sub control ecografic)

E-lear

ning U

MF Ias

i

TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR

• Cura hematocelului este dificilă datorită aderenţelor multiple care, uneori, înglobează şi ovarul şi impun sacrificarea acestuia. În hematocelul infectat se preferă colpotomia şi drenajul colecţiei pe cale vaginală, sub protecţie de antibiotice.

• În inundaţia peritoneală, după laparotomie se evacuează sângele, se identifică trompa afectată, se practică salpingectomia şi se drenează cu un tub plasat în fundul de sac Douglas.

E-lear

ning U

MF Ias

i