I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. K

Umur : 75 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan : SD

Alamat : Kuncir 01 / 04

Diantar : Keluarga

Dirawat di ruang : Cempaka 2

Nomer CM : 634557

Masuk Bangsal : 25 Mei 2012

Keluar Bangsal : 01 Juni 2012

DAFTAR MASALAH

1

II. SUBYEKTIF

1. Keluhan Utama : Nyeri Hebat pada Wajah Kiri

2. Riwayat penyakit sekarang

i. Lokasi : Wajah bag kiri (sekitar pipi dan rahang bawah kiri)ii. Onset : Tanggal 25 Mei 2012, secara tiba-tiba saat sedang

mengunyah makanan, pasien merasakan nyeri yang hebat pada wajah kirinya.

iii. Kualitas : Nyeri sangat hebat hingga pasien tidak mau makan/minumiv. Kuantitas : Keluhan ini terjadi secara tiba-tiba (mendadak)v. Faktor memperberat : Penekanan pada wajah bagian kiri

vi. Faktor memperingan : Berbaringvii. Gejala Penyerta : Muntah, dan Sakit gigi

viii. Kronologi : Pasien datang pada tanggal 25 Mei 2012 dengan keluhan nyeri hebat pada wajah bagian kiri, di sekitar pipi dan rahang bawah kiri. Nyeri dirasakan pasien seperti kesetrum. Keluhan ini terjadi tiba-tiba saat pasien sedang mengunyah makanan. Keluhannya itu semakin bertambah saat wajahnya disentuh/ditekan dan berkurang saat pasien berbaring. Serangan ini berlangsung ± ½ jam yang berikutnya menyusul diantara beberapa menit. Selain itu pasien juga muntah. Karena keluhan-keluhannya tadi pasien tidak mau makan / minum. Sekitar 1 bulan lalu, pasien mengeluh sakit gigi, kemudian pasien berobat ke dokter gigi lalu disarankan untuk mencabut giginya, Dan sudah mencabut 2 gigi yaitu gigi geraham belakang atas dan bawah kiri ± 3 minggu lalu. Namun sekarang pasien masih mengeluh sakit gigi di bagian belakang sebelah kiri.Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan tidak minum obat anti-hipertensi secara teratur.Saat datang di IGD dilakukan pemeriksaan dengan hasil sbb:- KU: CM E4M6V5 - Suhu 36°c- TD 190/100 mmHg - RR 24x/menit- Nadi 105 x/menit

2

3. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Hipertensi

Riwayat Penyakit Herpes

Riwayat DM

Riwayat Penyakit Maag

Riwayat Penyakit Jantung

Riwayat Asma

Riwayat Stroke

4. Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat DM

- Riwayat hipertensi

- Riwayat penyakit jantung

- Riwayat stroke

5. Riwayat sosial ekonomi dan pribadi

- Pasien adalah seorang ibu rumah tangga

- Biaya pengobatan selama di rumah sakit ditanggung Jamkesmas

- Kesan ekonomi Kurang

3

DIAKUI

DISANGKAL

DISANGKAL

III. OBYEKTIF

A. STATUS PASIEN

Kesadaran : GCS E4 V5 M6 = 15

Nadi : 78 kali/menit

RR : 20 kali/menit

Tensi : 140/100 mmHg

Suhu : 36.3 ˚C

4

B. STATUS PSIKIKUS

Cara berpikir : Tidak dievaluasi

Perasaan hati : Tidak dievaluasi

Tingkah laku : Normoaktif

Ingatan : Kurang baik

Kecerdasan : Tidak dievaluasi

C. STATUS NEUROLOGIKUS

3. NERVUS KRANIALIS

1. N. I ( OLFAKTORIUS)

2. N. II ( OPTIKUS)

3. N. III ( OKULOMOTORIUS )

5

4. N. IV (TROKLEARIS )

5. N. V ( TRIGEMINUS )

6. N. VI (ABDUCENS )

7. N. VII (FACIALIS)

6

8. N. VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)

9. N. IX (GLOSSOPHARINGEUS)

10. N. X ( VAGUS )

11. N XI (ACCESORIUS )

12. N XII ( HYPLOGOSSUS )

7

4. BADAN DAN ANGGOTA GERAK

1. BADAN

a) Motorik

Respirasi : Thoracoabdominal

Duduk : Normal

Bentuk Kolumna Vertebra : Normal

Pergerakan Kolumna Vertebra : Normal

b) Sensibilitas

Taktil : Normal

Nyeri : Normal

Thermi : Tidak Dilakukan

Diskriminasi 2 Titik : Tidak Dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS

8

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

4. KOORDINASI, GAIT, dan KESEIMBANGAN

5. GERAKAN-GERAKAN ABNORMAL

6. ALAT VEGETATIF

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

9

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Pemeriksaan laboratorium darah rutin dan lengkap

2) Rontgen thoraks

→ cor dan pulmo dalam batas normal

3) Rontgen gigi

→tidak ada kelainan pada gigi

V. RINGKASANAnamnesa Autoanamnesa dan Alloanamnesa tanggal 30-5-2012

Keluhan utama : Nyeri Hebat pada Wajah sebelah KiriPasien datang pada tanggal 25 Mei 2012 dengan keluhan nyeri hebat pada wajah sebelah kiri, di sekitar pipi dan rahang bawah kiri. Nyeri dirasakan pasien seperti kesetrum. Keluhan ini terjadi tiba-tiba saat pasien sedang mengunyah makanan. Keluhannya itu semakin bertambah saat wajahnya disentuh/ditekan dan berkurang saat pasien berbaring. Serangan ini berlangsung ± ½ jam yang berikutnya menyusul diantara beberapa menit. Selain itu pasien merasakan sakit pada gigi atas dan bawah kiri. Karena keluhan-keluhannya tadi pasien tidak mau makan / minum. Sekitar 2 minggu lalu, pasien mencabut 2 gigi yaitu gigi geraham belakang atas dan bawah kiri.Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan tidak minum obat anti-hipertensi secara teratur.Saat datang di IGD dilakukan pemeriksaan dengan hasil sbb:- KU: CM E4M6V5 - Suhu 36°c- TD 190/100 mmHg - RR 24x/menit- Nadi 105 x/menit

10

VI. ASSESMENT

1. Masalah 1

D/ KLINIS : Hemifacial pain

D/ TOPIK : Idiopatik

D/ ETIOLOGI : Neuralgia Trigeminal Idiopatik

2. Masalah 2

Diagnosa lain : Hipertensi

11

VII. TERAPI

VIII. PROGNOSA Ad sanam : dubia ad bonam

Ad vital : dubia ad bonam

Ad fungsional : dubia ad bonam

12