Samverkan – möjligheter och hinder

Genomgång av aktuella lagar. Vem ska göra vad?

Hindrar de egentligen samverkan?

”Vardagens” lagar

• Patientdatalagen• Sekretesslagen om sjukvårdssekretess• Hälso- och sjukvårdslagen• Socialtjänstlagen

Ibland förekommande

• Tvångsvårdslagar: LPT, LRV, LVU, LVM• LSS, rättighetslag• Föräldrabalken, ex godman, förvaltare• Brottsbalken, om planerade eller utförda

brott

Grundbudskap

• Respekt för allas lika värde och för den enskilda människans värdighet

• Samråd med den enskilde så långt möjligt • Samordnas på ändamålsenligt sätt• Den enskildes integritet ska respekteras,

obehöriga ska ej få tillgång till information

Varför detta urval?

• Många lagar och paragrafer finns, vi kan prata länge om var och en, fördjupningskurs??

• Urvalet baserar sig på de punkter som erfarenhetsmässigt kan ”strula till” samarbetet, särskilt kring missbruksområdet, samt nyheter som kanske inte är så kända

• Mer bilder finns i OH-materialet

Patientdatalagen

PersonuppgiftslagenSekretesslagen

Nya begrepp

• Sammanhållen journalföring. Man får ha ”gemensam datajournal” dvs ge eller få direktåtkomst av personuppgifter hos annan vårdgivare om vissa krav är uppfyllda.

• Inom ”egna området” som nu är större gäller intern sekretess

Inre sekretess• Den som arbetar hos en vårdgivare får bara ta del av

journalen OM han eller hon deltar i vården av OM han eller hon deltar i vården av patientenpatienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom sjukvården ex läkarsekreterare.

• Behörigheterna ska begränsas till det som behövs för att de ska kunna fullgöra sina arbetsuppgifter inom vården.

• Systematiska och återkommande loggkontroller måste genomföras för att förhindra överträdelser

Sammanhållen journalföring

• Direktåtkomst mellan vårdgivare får ske.

• Patienten måste informeras om vad det innebär samt att de kan säga nej till att andra vårdgivare får ta del av uppgifterna innan patientdata görs tillgängligt.

Hudklin

Privatklin

Psyk

VC hemma

VC i Skåne

Krav för direktåtkomst • Uppgifterna rör en patient som det finns

en aktuell patientrelation med och

• Uppgifterna kan antas ha betydelse för att förebygga, utreda eller behandla sjukdomar och skador hos patienten inom hälso- och sjukvården och

• Patienten samtycker till det.

Krav för direktåtkomst

• uppgifterna rör en patient som det finns eller har funnits en patientrelation med

• uppgifterna kan antas ha betydelse för att utfärda sådant intyg som avses i 3 kap 6 § (intyg över given vård och behandling).

• patienten samtycker till det.

Om fara för liv föreligger• Om det finns spärrade anteckningar OCH • patienten själv inte kan begära att spärr släpps

OCH• man bedömer att det föreligger allvarlig fara för

patientens liv eller en allvarlig risk för dennes hälsa FÅR

• vårdgivaren titta efter vem som spärrat och begära att denne häver spärren

• Om det finns ospärrade uppgifter på motsvarande sätt får vårdgivaren ta del av dem efter eget beslut

Observera

• Om varken kriterierna 1,2 eller 3 föreligger får man INTE ta del av annan vårdgivares uppgifter, även om patienten uttryckligen tillåter detta

• Dvs direktåtkomst• Patienten kan däremot begära kopia

Information

• Patienten har rätt att på begäran få information om den direktåtkomst och elektroniska åtkomst till uppgifter om patienten som förekommit.

Sekretesslagen• Sekretess gäller, om inte annat följer av 2 §, inom hälso-

och sjukvården • för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller • andra personliga förhållanden, • om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den

enskilde eller någon närstående till den enskilde lider men. Känner de sig kränkta, har de lidit men.

• Sekretess gäller även vid sammanhållen journalföring om förutsättningarna enligt 6 kap 3 eller 4 § (dvs patient under behandling, för intyg eller akutläge) för att myndigheten ska få behandla uppgiften inte är uppfyllda.

Sekretess hindrar inte…• att en uppgift lämnas från en myndighet som

bedriver verksamhet som avses i första stycket i en kommun eller ett landsting

• till en annan sådan myndighet i samma kommun eller landsting = inom inre sekretess

• till en myndighet som bedriver verksamhet avses i första stycket eller till en enskild vårdgivare enligt vad som föreskrivs om sammanhållen journalföring i patientdatalagen

Om de inte kan samtycka… 1

• På grund av sitt hälsotillstånd eller av andra skäl

• om en uppgift om honom eller henne behövs för

• att han eller hon ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd

• finns inget sekretess-hinder att information

Om de inte kan samtycka… 2

• lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan myndighet inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten eller till en enskild vårdgivare eller en enskild verksamhet på socialtjänstens område

• Utan hinder av sekretessen enligt fjärde stycket får uppgift lämnas till hälso- och sjukvårdspersonal om uppgiften behövs för vård eller behandling och det är av synnerlig vikt att uppgiften lämnas.

Inget sekretesshinder!• Sekretess hindrar inte att uppgift om enskild,

eller närstående till denne lämnas • från myndighet inom hälso- och sjukvården och

socialtjänsten till annan sådan myndighet, • om det behövs för att den enskilde skall få

nödvändig vård, behandling eller annat stöd OCH denne:

Inget sekretesshinder om…• inte fyllt arton år eller• fortgående missbrukar alkohol,

narkotika eller flyktiga lösningsmedel eller

• vårdas med stöd av LPT lagen om psykiatrisk tvångsvård eller lagen om rättspsykiatrisk vård LRV eller

• är gravid och det behövs för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet.

Hälso- och sjukvårdslagen

Oavsett utförareLandstinget uppgifter

Kommunernas uppgifter

Definition och mål• Hälso- och sjukvård innebär åtgärder för att

medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador.

• Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.

• Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet.

• Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården

God vård 2 (samråd -samordning)

• Så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten

• Olika insatser ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt

• Medicinsk bedömning av tillståndet om ej uppenbarligt onödigt

Landstingets ansvar• Varje landsting skall erbjuda en god hälso- och

sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget• Även till de som stadigvarande vistas inom

landstinget.• I övrigt verka för god hälsa• Undantag är kommunernas HoS -ansvar• Även andra kan utföra sjukvård, ex privata.• Avtal kan skrivas så att någon annan utför

landstingets hälso- och sjukvårdsuppgifter.

Kommunernas HSL-ansvar• Varje kommun skall erbjuda en god hälso-

och sjukvård åt dem • som bor i sådan boendeform eller bostad som

avses i 5 kap 5 § andra stycket eller 5 kap 7 § tredje stycket SoL

• eller som efter beslut av kommunen bor i sådan särskild boendeform som avses i 7 kap 1 § första stycket 2 samma lag.

• Varje kommun skall även i samband med dagverksamhet, som omfattas av 3 kap 6 § SoL, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där.

Hemsjukvård

• En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård).

• Landstinget får till kommun inom landstinget överlåta skyldigheten att erbjuda sådan vård, som sägs i andra stycket, om landstinget och kommunen kommer överens om det.

Avgränsningar• Kommunens ansvar och befogenheter omfattar,

med undantag för vad som anges i 26 d §, inte sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare, dvs endast vård upp till läkarnivå.

• Diagnos Behandling Rehablilitering Social rehabilitering

Läkarinsatser till kommunernas HSL-vård

• Landstinget skall till kommunerna inom landstinget avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda skall kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i särskilt boende och i verksamhet som avses i 18 § 1 st. (dvs dagverksamhet)

• Detsamma gäller i ordinärt boende om en kommun ansvarar för vården enligt 18 § 2 st, (dvs hemsjukvård)

Tvångslagar inom psykiatrin

LPT samt LRV i sluten och öppen form

LPT Lag om psykiatrisk tvångsvård

• LPT medger tvångsåtgärder vid psykisk sjukdom under vissa strikt reglerade förutsättningar

• Syftet med även denna tvångsvård är att patienten ska bli i stånd att frivilligt medverka till vård.

LRV Lagen om rättspsykiatrisk vård

• För psykiskt störda lagöverträdare finns särskilda bestämmelser om hur straff och vård ska avvägas.

• Patienten måste ha ett vårdbehov som till skillnad mot vård enligt LPT inte behöver vara oundgängligt.

Förutsättningar för tvångsvård

• Tre förutsättningar som samtidigt ska vara uppfyllda

• Allvarlig psykisk störning…• Oundgängligt behov av psykiatrisk vård…• Motsätter sig vård…

Allvarlig psykisk störning

• Till både art (sjukdomstyp) och grad (psykosocial funktionsnivå)

Det betyder:– Av psykotisk karaktär, dvs med störd

realitetsvärdering, med symtom av typen vanföreställningar, hallucinationer och förvirring.

– Allvarliga depressioner med självmordstankar och svårartade personlighetsstörningar, med impulsgenombrott av psykoskaraktär.

– Krisreaktioner som så påverkar den psykiska funktionsnivån att påverkan blir av psykotisk art

Avgränsningar

• ”Orsaksneutral”, dvs det behöver inte vara en psykisk sjukdom som orsakar tillståndet.– Missbruk: alkoholhallucinos, delirium tremens,

allvarligt förvirringstillstånd. Även narkotikaorsakade psykoser.

– Psykiskt utvecklingsstörda: enbart hämning i förståndsutvecklingen utgör INTE grund för tvångsvård

– Organisk genes, hjärnskada mm som ger samma typ av störd realitetsuppfattning

Oundgängligt behov av psykiatrisk vård

• …om patienten pga sitt psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan ges på annat sätt än genom inläggning på psykiatrisk sjukvårdsinrättning för dygnetruntvård

Avgränsningar

• Krånglig somatisk vårdsituation som kompliceras av att patienten av olika skäl inte vill medverka får aldrig leda till försök till tvångsvård.

• Oundgängligt betyder här och nu, inte vad som presumeras hända i framtiden

Avgränsningar forts

• Behöver inte vara akut, ett kontinuerligt kulminerande förlopp är möjligt

• Får inte användas för att lösa situationer som ska handläggas enligt LVM eller smittskyddslagen

Avgränsningar forts

• I oundgängligt ingår om patienten till följd av sin psykiska sjukdom kan anses vara en fara för sig själv eller annans personliga säkerhet (kroppslig integritet) eller fysiska eller psykiska hälsa.

• Även hot och trakasseri mot personer i patientens omgivning

• Enbart närstående eller även risk för allmänheten?

Motsätta sig vård

• Patienten motsätter sig psykiatrisk dygnetruntvård, dvs aktiv behandling

• Det finns grundad förutsättning att anta att vård inte kan ges med hans eller hennes samtycke

Avgränsningar

• De som inte kan avge en viljeyttring pga avskärming

• Grundad anledning att anta att de en kort tid efter påbörjande av vård kommer att avbryta densamma

• Vid upprepade tillfällen varit intagen för tvångsvård pga att denne inte kan sköta sin behandling på ett tillfredsställande sätt.

• Om frivillig vård prövats flera gånger vid aktuell tid och patienten snabbt skrivit ut sig eller avböjt allt meningsfullt vårdinnehåll, ex mani

Öppen tvångsvård enl LPT o LRV

• Tvångsvård för ges endast om patienten lider av en allvarlig psykisk störning OCH

• på grund av sitt psykiska tillstånd och sina förhållanden i övrigt:– Har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som

inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinträttning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (sluten tvångsvård) ELLER

– Behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård (öppen tvångsvård)

Öppen tvångsvård forts• Tvångsåtgärder får inte förekomma, vare sig

från landstingets eller kommunens sida• Förutsätter samordning och samplanering

mellan berörda sjukvårdande och sociala insatser.

• Nödvändiga beslut ska vara fattade kring vem som ansvarar för vad innan ansökan (påskriven gemensam plan).

• Om LRV så måste samhällsskyddet tillgodoses också

Procedur

• Rättssäkerheten kräver vissa formalia• Legitimerad läkare ska personligen se

patienten• Annan läkare, specialist i psykiatri, ska

pröva vårdintyget.• Tidsgränser, överklagningar,

rapporteringar mm

Samverkansmöjligheter

• Bra kunskap om varandras möjligheter, rättigheter och skyldigheter – och ”omöjligheter”

• Kunskap om avgränsningar och eget ansvar viktiga/nödvändiga för samarbete över gränserna

• Att ha samma terminologi och mena samma sak, så saker inte missförstås eller feltolkas

Olika definitioner?

SamordningSamverkanSamarbete

Samordning

• Olika vårdgivare sköter sitt men ser till att vi inte ställer till det för patienten eller för varandra

• Exempel: En patient kan inte ha samtidigt besök hos två vårdgivare, det kolliderar

• Det är däremot bra att samordna insatserna så att man kan göra flera ärenden samtidigt om man ändå reser etc. Samordna taxiresor för flera patienter etc

Samverka

• Flera självständiga aktörer jobbar kring samma händelse eller patient, men inte med samma uppgift.

• Exempel: Sjukhuset behandlar patienten, när de är klara går stafettpinnen vidare till nästa vårdgranne vare sig det är kommun eller primärvård som fortsätter med sitt.

• Samverkan är att vi verkar kring patienten, i en kedja, inte tillsammans.

Samarbete

• Vi har gemensam plan, vill nå samma mål och deltar med olika resurser i samma process, även om vi är från olika organisationer.

• Under olika faser är vi olika aktiva men det gemensamma ansvarstagandet finns kvar.

Alla nivåer behövs

• Alla ärenden kräver inte samma samarbetsnivå och arbetsinsats.

• Arbetsinsatsen ökar!– Samordning är mycket vanlig– Samverkan är vanlig– Samarbete är för vissa komplexare ärenden

Inget sekretesshinder!• Sekretess hindrar inte att uppgift om enskild,

eller närstående till denne lämnas • från myndighet inom hälso- och sjukvården och

socialtjänsten till annan sådan myndighet, • om det behövs för att den enskilde skall få

nödvändig vård, behandling eller annat stöd OCH denne:

Inget sekretesshinder om…• inte fyllt arton år eller• fortgående missbrukar alkohol,

narkotika eller flyktiga lösningsmedel eller

• vårdas med stöd av LPT lagen om psykiatrisk tvångsvård eller lagen om rättspsykiatrisk vård LRV eller

• är gravid och det behövs för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet.

Vem gör vad principiellt?• Gränsdragningen mellan landsting och kommun

kan enkelt ritas upp på detta sätt

• Diagnos Behandling Rehablilitering Social rehabilitering

Ansvarsfördelning

• Landstinget ansvarar för diagnos, behandling, medicinsk/psykiatrisk rehabilitering.

• Kommunen ansvarar för social rehabilitering. dvs fungerande boende med adekvat stöd, nätverk, sysselsättning och “spindel i nätet”-funktion

• För de i särskilt boende ansvarar kommunen även för rehabiliteringen upp till läkarnivå (kolumn tre)

Ansvarsfördelning missbruk

• Landstinget ansvarar för behandlingen av missbrukets konsekvenser, somatiska likväl som psykiatriska enl HSL o LPT

• Kommunen ansvarar för behandlingen av missbruket enl SoL o indirekt genom att initiera LVM

• I de fall det finns samtidig medicinsk/psykiatrisk problematik och missbruk ska minst samverkan, ev samarbete ske, ej ”svartepetter”-spel

Frivillighet som problem• När en patient/klient inte söker insats, inte vill ha hjälp,

skiljer sig vårdgivarnas verkligheter ofta åt och frustrationen stiger.

• ”Vi kan inget göra för de har inte sökt insatsen” kan fungera inom kommunen men inte inom sjukvården.

• Ansvaret att motivera, lirka, följa upp trots att de just då inte vill, att återkomma nästa vecka… Vem ska göra detta?

• Om vi inte samarbetar, utan bara samverkar så blir landstinget ensam.. . Och frustrerad. Fram för mer samarbete, åtminstone för problemfallen!

Tolkningsfråga?• ”SoL 9§ Socialnämnden ska aktivt sörja för att

den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket.

• Nämnden ska i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs”

• Hur gör man detta om man inte samarbetar, delar information och i dialog kommer fram till vad nästa steg i processen måste bli?