Samordnad vårdplanering och

informationsöverföring

Sörmland

http://www.landstinget.sormland.se/halsa_vard/Narvard-i-Sormland/

Syfte

Patienten får en god och säker vård i hela vårdkedjan

Mål med utbildning – räta ut Varför samordnad vårdplanering?

Förstå grundläggande begrepp

Vilka patienter ska det skickas inskrivningsmeddelande på och när?

När under vårdtiden kan/ska kallelse till vårdplanering skickas?

När är en patient utskrivningsklar?

När ska utskrivningsmeddelande skickas och varför?

Målsättning samordnad vårdplanering

Individen garanteras trygg och säker vårdgenom hela vårdkedjan, individen i centrum

Klargöra det samlade behovet av insatser

Tydlig målsättning och ansvarsfördelning

Dialog för att skapa förståelse och undvika gränsdragningskonflikter

Styrande dokument

Utgångspunkt - socialstyrelsens föreskrift ”Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvården” (SOSFS 2005:27)

Målgrupp

Gäller individer som skrivs in i den slutna vården och som har eller kan komma att behöva insatser från:

kommunens socialtjänst och/eller hälso– och sjukvård

landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård

InformationsöverföringInformation ska överföras om:

Patienten har behov av hälso- och sjukvård socialtjänst

mellan berörda parter inom slutenvården öppenvården socialtjänsten

Sekretess

Samtycke ska inhämtas från patienten eller dennes närstående

Menprövning kan ersätta inhämtande av samtycket (läkaruppgift)

Inskrivningsmeddelandet kan översändas utan samtycke eller menprövning om man inte lämnar uppgift om hälsotillståndet

Samordnad vårdplaneringens 5 steg1. Inskrivningsmeddelande2. Kallelse till samordnad vårdplanering3. Samordnad vårdplanering/vårdplan4. Utskrivningsklar5. Utskrivningsmeddelande

Steg 1 Inskrivningsmeddelande

Om en patient redan har eller bedöms komma attbehöva insatser från den öppna hälso- och sjukvårdeneller socialtjänsten skickas inskrivningsmeddelandetill:

kommunens biståndshandläggare berörd enhet inom landstingets öppna vård

Inskrivningsmeddelande/Prator

Steg 2 Kallelse till samordnad vårdplanering

-ansvarig sjuksköterska kallar till vårdplanering, efter beslut av behandlande läkare

-sjuksköterskan kallar patient och/eller anhörig samt de enheter som tar över ansvaret vid hemgång

Kallelse till samordnad vårdplanering

Steg 3 Samordnad vårdplanering/vårdplan sjuksköterska i slutenvården ansvarar för

att en gemensam vårdplan upprättas vårdplanen är upprättad när den är

underskriven/justerad av samtliga berörda enheter

en upprättad vårdplan är förutsättningen för att det kommunala betalningsansvaret ska inträda

Vårdplanen ska innehålla: Namnet på behandlande läkare Medicinska åtgärder och andra behandlingar Egenvård Fortsatt läkaransvar Läkemedelsförskrivning Medicintekniska hjälpmedel o förbrukningsartiklar Omvårdnad Omsorg, stöd och service Rehabilitering/habilitering Patient/närstående medverkan i vårdplaneringen Målsättning och uppföljning

Samordnad vårdplanering/vårdplan

Steg 4 Utskrivningsklar

Patienten är utskrivningsklar när:

den behandlande läkaren bedömer att patienten inte längre behöver vård inom den slutna hälso- och sjukvården

Steg 5 Utskrivningsmeddelande skickas, senast kl 16.00 dagen innan patienten beräknas

skrivas ut

information om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst skickas senast samma dag som patienten skrivs ut (omvårdnadsepikris/behandlingsmeddelande) och ska innehålla: Läkemedelslista eller dosrecept Namngivna läkarkontakter av betydelse för den fortsatta

vården

alla enheter som fått inskrivningsmeddelande ska också ha utskrivningsmeddelande

Utskrivningsklar/Utskrivningsmeddelande

Återtagande Vid förändring av patientens tillstånd ska

primärvård och kommun meddelas Vid stora förändringar ska ny vårdplan upprättas Betalningsansvaret flyttas fram

Avvikelse Var har avvikelsen skett Typ av avvikelse Inblandad befattningshavare Beskrivning av händelsen Avvikelseanmälan skickas till enhetschef där avvikelsen

skett Det är av vikt att avvikelser åtgärdas av ansvarig

vårdgivare så snart som möjligt. Ansvariga på enheten där avvikelsen skett utreder händelsen och skickar resultatet samt vidtagna åtgärder tillbaka till enheten som rapporterat avvikelsen. I kommunen skickas kopia på såväl rapport som svar till MAS och i förekommande fall: till verksamhetschef för individ o familjeomsorg och Socialtjänst.

Betalningsansvar Upprättad vårdplan Patienten utskrivningsklar 5 vardagar (soma) 30 vardagar (psyk)

Inträder inte om resurser i lanstingets öppenvård är otillräckliga eller om patienten vägrar delta eller acceptera erbjudna åtgärder

Egenvård Åtgärd som en person utför själv eller med hjälp

av någon annan för att upprätthålla hälsa och välbefinnande

Avser åtgärd som den enskilde eller dennes anhöriga förstår innebörden av och kan ansvara för efter enklare instruktion från sjukvården

Egenvård är inte att betrakta som hälso- och sjukvård

Läkare bedömer om en hälso- och sjukvårdsåtgärd ska övergå till att bli egenvård