Samhandling i Indre Østfold

Lokalmedisinsk kompetansesenter

Rehabilitering

Februar 2012

Manglende bredde i kompetanse Manglende målrettet og tverrfaglig tilnærming Åpen omsorg – manglende systematikk og

prioritet Institusjon – Korttidsplasser blir fylt opp av

langtidspasienter Koordinerende enhet – tilfeldig organisering Funksjonsfordeling kommune,

spesialisthelsetjeneste og et evt. interkommunalt forsterket nivå.

Situasjonsbile IØ

Krav til kommunal kompetanse:

Forebygging og rehabiliteringVurdering og behandlingBestilling og evaluering

Primær forebygging

Behandling

Undersøkelse Tidlig intervensjon

Rehabilitering Habilitering Lindring

Etterbehandling

Tertiær forebygging

Sekundær forebygging

Pasientforløp

Sykehus

Etterbehandling og rehabilitering

Miljørettet helsevern

Helsebemannet

kontaktsenter

Sykehus FKT

Pasient – tas i større grad hånd om

Deltaker – tar i større grad aktivt

del

Eksisterende og nye interkommunale tjenester i det nye helsesystemet

Forebygging og rehabilitering som bærende elementer

MHV

Læring og mestring

HBK

Legevakten

Friskliv

LV

Ø-hjelp, døgn ØHD

Dagrehabiliteringsamarbeid SØ –

IØ?

Forsterket korttid

Sengepost (Sykehus)

Forsterket korttid (Kommune)

Hjem

Forløp med kortere tid i sykehus og forsterket oppfølging i kommunen:

Akutt- behand-ling

Sengepost (Sykehus)

Akutt- behand-ling

Ordinært forløp med korttid:

HjemOrdinær korttid (Kommune)

Med forsterket korttid menes en intermediæravdeling som har økt grad av tverrfaglighet og legedekning, med vekt på rehabilitering.

Illustrasjon: Svein Lyngroth, Agenda

Forebyggende tiltak

Servicesenter

Trygghetsalarm

Ambulerende vaktmester

Hjemmehjelp

Dagsenter for eldre

Arbeid, aktivitetstilbud for funksjonshemmede

Hjemmesykepleie, fysio-/ergoterapi og miljøarbeidstjenester

Omsorgsboliger med hjemmetjenester/trygdeboliger

Omsorgslønn

Brukerstyrt personlig assistanse

Omsorgsbolig med heldøgns omsorg

Sykehjem korttid, avlastning/opptrening

Rehabiliteringsplasser

Sykehjem langtid, ordinær plass

Sykehjem langtid, spesialplass

BEON-prinsippet(Beste Effektive OmsorgsNivå)

Omsorgstrappen

Sykehusopphold

Forsterket nivå

Kommune- helsetjenesten i IØ

Kompetansetilførsel

Interkommunale funksjoner

Sykehus funksjoner

RTGLab

Dialyse

Sykehuset Østfold

Ambulante tjenester

Fastlegene

Legevakt Forsterket korttid Læring og mestring

Ob

serva

sjon

ssen

ge

r

Aku

ttsen

ge

r

Ette

rbe

ha

nd

ling

Re

ha

bilite

ring

Re

ha

bilite

ring

Fo

reb

ygg

ing

Uavklart tilstand

Avklart tilstand

Funksjon

Deltakelse

Tilsyn

og

ove

rvåkin

g

Helsebemannet kontaktsenter

Ord

inæ

r leg

eva

kt

Palliativ enhet

Lindring og omsorg

MVHIØ

Rådgivning og kontroll

Profil: Mestring, grupperProfil: Medisinsk behandling, individuell

Figur 1.

Forsterket skjerming

Demens

Lokalmedisinsk kompetansesenter

Samlet

Satellitt

Ambulante tjenester

Friskliv