SALAH SATU INISIATIF DI BAWAH PJ KITA

SUSTAINABLE COMMUNITY AWARD 2016

BORANG PENYERTAAN (KATEGORI BELIA)

NAMA KELAB / KUMPULAN / INDIVIDU:

……………………………………………………………………………………………………..

ALAMAT:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

A. BUTIR-BUTIR KUMPULAN / INDIVIDU (Markah 10%)

BIL PERKARA BUTIRAN

1.

Nama :

2.

Alamat Surat Menyurat :

3.

No. Telefon :

4.

No. Faks :

5.

Email :

6.

Peringkat Umur :

7.

Struktur Organisasi : (Jika Berkumpulan)

8.

Sumber Kewangan (Jika Ada)

9.

Rakan Perkongsian – Organisasi lain mengikut program / aktiviti (NGO, Badan Korporat, Syarikat Swasta dan Lain-Lain)

10.

Penghargaan – Menerima pengiktirafan daripada agensi atau pertandingan lain.

KUMPULAN INDIVIDU

Sila Tanda √ Bagi Berkaitan

Nota : Lampirkan bersama dokumen sokongan seperti senarai Sijil Pendaftaran Pertubuhan, Nama Ahli

Jawatankuasa / Jawatankuasa Kecil Organisasi, Carta Struktur Organisasi, Sijil Pengiktirafan (Jika Ada).

Gunakan helaian kertas berasingan (jika perlu).

B. INISIATIF / PROJEK / PROGRAM / AKTIVITI YANG TELAH

DILAKSANAKAN KE ARAH PEMBANGUNAN MAMPAN

(Markah 45%)

TAJUK INISIATIF: ……………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

(Sila gunakan jadual berlainan untuk setiap inisiatif.)

BIL PERKARA PENJELASAN

MAKLUMAT TAMBAHAN

1.

Penyelaras Inisiatif

2.

Aspek

Inisiatif yang telah dilaksanakan

Alam Sekitar

Ekonomi

Budaya dan Komuniti

Habitat Berdayahuni

Urus Tadbir Baik

(Sila sertakan perincian inisiatif yang telah dilaksanakan berserta gambar)

3.

Keterangan Ringkasan Inisiatif Yang Telah Dilaksanakan

4.

Objektif / Matlamat

5.

Penglibatan Masyarakat Dalam Inisiatif

6.

Bagaimana Inisiatif Telah Dilaksanakan

7.

Tempoh Masa Pelaksanaan

8.

Rakan Kongsi Terlibat

i. NGO ii. Badan Korporat iii. Syarikat Swasta iv. Pertubuhan v. Persatuan i. Lain-lain

9.

Kos Inisiatif dan Sumber Kewangan

i. Sendiri ii. Perkongsian iii. Tajaan iv. Sumber lain

(Jika ada)

10.

Impak Kepada Masyarakat di Petaling Jaya

C. CADANGAN INISIATIF / PROJEK / PROGRAM / AKTIVITI KE ARAH

PEMBANGUNAN MAMPAN

(Markah 45%)

TAJUK INISIATIF: ……………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

(Sila gunakan jadual berlainan untuk setiap inisiatif.)

BIL PERKARA PENJELASAN

MAKLUMAT TAMBAHAN

1.

Penyelaras Inisiatif

2.

Aspek

Inisiatif yang akan dilaksanakan

Alam Sekitar

Ekonomi

Budaya dan Komuniti

Habitat Berdayahuni

Urus Tadbir Baik

(Sila sertakan perincian inisiatif yang telah dilaksanakan berserta gambar)

3.

Keterangan Ringkasan Inisiatif Yang Akan Dilaksanakan

4.

Objektif / Matlamat

5.

Penglibatan Masyarakat Dalam Inisiatif

6.

Bagaimana Inisiatif Akan Dilaksanakan

7.

Tempoh Masa Pelaksanaan

8.

Rakan Kongsi Terlibat

i. NGO ii. Badan Korporat iii. Syarikat Swasta iv. Pertubuhan v. Persatuan ii. Lain-lain

9.

Kos Inisiatif dan Sumber Kewangan

i. Sendiri ii. Perkongsian iii. Tajaan iv. Sumber lain

(Jika ada)

10.

Impak Kepada Masyarakat di Petaling Jaya

D. PERAKUAN

Saya,………………………………………………………………………………….…...(nama)

selaku……………………………………………………………….…………(jawatan) dalam

………………………………………………………………………………...(nama kumpulan /

organisasi) memperakui bahawa segala maklumat dan dokumen yang dikemukakan

adalah benar dan betul.

Saya bersetuju akan memberikan maklumat dan penjelasan tambahan sekiranya

diminta oleh pihak Panel Penilai dan Majlis Bandaraya Petaling Jaya.

Dikemukakan Oleh: Disaksikan Oleh:

…………………………………… ……………………………………….

Nama: Nama: Jawatan: Jawatan: Alamat: Alamat: Tel: Tel: Tel. Bimbit: Tel. Bimbit: Faks: Faks: E-mel: E-mel: Tarikh: Tarikh:

UNTUK KEGUNAAN RASMI: Diterima Oleh:……………………………………. Tandatangan:……………………………………. Tarikh:……………………………………………. Masa:……………………………………………..

Cop Rasmi:

SALAH SATU INISIATIF DI BAWAH PJ KITA

SUSTAINABLE COMMUNITY AWARD 2016

BORANG PENYERTAAN

NAMA PERTUBUHAN (NOMBOR PENDAFTARAN):

……………………………………………………………………………………………………..

NAMA KAWASAN KEJIRANAN:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

ALAMAT:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

A. PROFIL KEJIRANAN (Markah 3%)

BIL PERKARA BIL

PENJELASAN

1.

Keluasan Kawasan Kejiranan

____km persegi / ekar

2.

Bilangan Rumah: Jenis Rumah:

3.

Kemudahan Awam Sedia Ada (Senaraikan)

Nota: Lampirkan bersama dokumen sokongan seperti gambar, peta kawasan (jika ada)

B. PROFIL KOMUNITI (Markah 7%)

BIL PERKARA BIL

PENJELASAN

1.

a. Warganegara

Melayu

Cina

India

Lain-lain (Nyatakan)

b. Warga asing

Jumlah

2.

Jantina a. Lelaki b. Perempuan

Jumlah

3.

Kumpulan Umur a. 12 tahun dan ke bawah b. 13 tahun– 18 tahun c. 18 tahun – 24 tahun d. 25 tahun – 55 tahun e. 56 tahun dan ke atas

Jumlah

4.

Bilangan Kes Jenayah (Nyatakan Jenis)

5.

Bilangan Kes Kemalangan Jalan Raya (Nyatakan Jenis)

6.

Bilangan Kes Vandalisme (Nyatakan Jenis)

7.

Bilangan Kes Denggi

Nota: Lampirkan bersama dokumen sokongan seperti gambar, peta kawasan, statistik,

keratan akhbar (jika ada) *Kumpulan Khas bermaksud: Orang Kurang Upaya, Ibu Tunggal, Warga Emas dan lain-lain.

C. PROFIL ORGANISASI (Markah 10%)

BIL PERKARA

PENJELASAN

1.

STRUKTUR ORGANISASI - Jawatankuasa, Biro , Pertubuhan, Kelab

2.

MESYUARAT- Kekerapan, lokasi, bilangan diadakan dan kehadiran

3.

KEWANGAN

i. Sumber Kewangan, Pendapatan, Belanjawan Tahunan (Nyatakan dalam jumlah)

4.

RAKAN PERKONGSIAN - Organisasi lain mengikut program / aktiviti, luar atau dalam kawasan kejiranan (NGO, Badan Korporat, Syarikat Swasta, Pertubuhan, Persatuan dan lain-lain)

5.

PENGHARGAAN - Menerima pengiktirafan daripada agensi, badan atau pertandingan lain.

Nota:Lampirkan bersama dokumen sokongan seperti senarai Sijil Pendaftaran

Pertubuhan atau Surat Kelulusan Agensi Kerajaan, Nama Ahli Jawatankuasa /

Jawatankuasa Kecil Organisasi, Carta Struktur Organisasi, Buletin, Minit Mesyuarat,

Laporan / Penyataan Kepada Pendaftaran Pertubuhan/ Jabatan Kerajaan, (jika ada).

Gunakan helaian kertas berasingan (jika perlu).

D. INISIATIF KOMUNITI YANG TELAH DILAKSANAKAN KE ARAH

PEMBANGUNAN MAMPAN (Markah 40%)

TAJUK INISIATIF: ……………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

(Sila gunakan jadual berlainan untuk setiap inisiatif.)

BIL PERKARA PENJELASAN

MAKLUMAT TAMBAHAN

1.

Penyelaras Inisiatif

2.

Aspek

Inisiatif yang telah dilaksanakan

Alam Sekitar

Ekonomi

Budaya & Komuniti

Habitat

Urustadbir

(Sila sertakan perincian inisiatif yang telah dilaksanakan berserta gambar)

3.

Keterangan Ringkasan Inisiatif Yang Telah Dilaksanakan

4.

Objektif / Matlamat

5.

Penglibatan Penduduk/ Komuniti Dalam Inisiatif

6.

Bagaimana Inisiatif Telah Dilaksanakan

7.

Tempoh Masa Pelaksanaan

8.

Rakan Kongsi Terlibat

i. NGO ii. Badan Korporat iii. Syarikat Swasta iv. Pertubuhan v. Persatuan i. Lain-lain

9.

Kos Inisiatif dan Sumber Kewangan

i. Sendiri ii. Perkongsian iii. Tajaan iv. Sumber lain (Jika ada)

10.

Impak Kepada Komuniti Setempat dan Petaling Jaya

E. CADANGAN INISIATIF KOMUNITI KE ARAH PEMBANGUNAN

MAMPAN (Markah 40%)

TAJUK INISIATIF: ……………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

(Sila gunakan jadual berlainan untuk setiap inisiatif.)

BIL PERKARA PENJELASAN

MAKLUMAT TAMBAHAN

1.

Penyelaras Inisiatif

2.

Aspek

Inisiatif yang dicadangkan

Alam Sekitar

Ekonomi

Budaya & Komuniti

Habitat

Urustadbir

(Sila sertakan perincian inisiatif yang akan dilaksanakan berserta gambar)

3.

Keterangan Ringkasan Inisiatif Yang Akan Dilaksanakan

4.

Objektif / Matlamat

5.

Penglibatan Penduduk/ Komuniti Dalam Inisiatif

6.

Bagaimana Inisiatif Akan Dilaksanakan

7.

Tempoh Masa Pelaksanaan

8.

Rakan Kongsi Terlibat

i. NGO ii. Badan Korporat iii. Syarikat Swasta iv. Pertubuhan v. Persatuan ii. Lain-lain

9.

Kos Inisiatif dan Sumber Kewangan

i. Sendiri ii. Perkongsian iii. Tajaan iv. Sumber lain (Jika ada)

10.

Impak Kepada Komuniti Setempat dan Petaling Jaya

F. PERAKUAN

Saya,………………………………………………………………………………….…...(nama)

selaku……………………………………………………………….…………(jawatan) dalam

………………………………………………………………………………...(nama organisasi)

memperakui bahawa segala maklumat dan dokumen yang dikemukakan adalah benar

dan betul.

Saya bersetuju akan memberikan maklumat dan penjelasan tambahan sekiranya

diminta oleh pihak Panel Penilai dan Majlis Bandaraya Petaling Jaya.

Dikemukakan Oleh: Disaksikan Oleh:

…………………………………… ……………………………………….

Nama: Nama: Jawatan: Jawatan: Alamat: Alamat: Tel: Tel: Tel. Bimbit: Tel. Bimbit: Faks: Faks: E-mel: E-mel: Tarikh: Tarikh:

UNTUK KEGUNAAN RASMI: Diterima Oleh:……………………………………. Tandatangan:……………………………………. Tarikh:……………………………………………. Masa:……………………………………………..

Cop Rasmi:

PENGESAHAN PENYERTAAN

Bahagian Pembangunan Mampan, Jabatan Perancangan Pembangunan, Tingkat 2, Ibu Pejabat MBPJ, Majlis Bandaraya Petaling Jaya, Jalan Yong Shook Lin, 46675 Petaling Jaya, Selangor Darul Ehsan. No. Tel : 03 – 7956 3544 samb. 370/374 No. Fax : 03 – 7958 8392 PENGESAHAN PENYERTAAN SUSTAINABLE COMMUNITY AWARD, PETALING JAYA 2016 ___________________________________________________________________ Merujuk kepada surat daripada pihak Majlis Bandaraya Petaling Jaya, no. rujukan : MBPJ/040100/T/P37/COMMUNITYAWARD/0031/2016 bertarikh 5hb Ogos 2016 berkaitan perkara di atas, adalah dimaklumkan bahawa:

.......................................................................... (Nama RA/RT/JKKK/Kumpulan/Individu)

akan *menyertai / tidak menyertai ‘Sustainable Community Award’ Petaling Jaya 2016 bagi kategori (sila tandakan √ pada ruangan berikut) :

Alam Sekitar Habitat

Ekonomi Urus Tadbir

Budaya dan Komuniti

*Sila potong mana yang tidak berkenaan

Sekian,

........................................

(Tandatangan)

Nama Pengerusi :

No Telefon :

Sila kembalikan Pengesahan Penyertaan ini melalui fax atau pos kepada urusetia di

alamat yang tertera di atas selewat-lewatnya pada 14 Oktober 2016 (Jumaat).

Untuk perhatian: Puan Nazihah binti Jaafar / Cik Norhafizah binti Lamak