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Giuseppina Ledonne Sabrina Tolomeo
Calcoli e dosaggi farmacologici
La responsabiLità deLL’infermiere
Calco
li e do
saggi farmaco
logici · La respo
nsabiLità d
eLL’inferm
iereG
. Ledonne S. Tolom
eo
2ª edizione
LEDONNE*CALCOLI DOSAGGI FARM 2E(CEAKQ
ISBN 978-88-08-18794-9
9 788808 187949
Al Pubblico € 25,00••• P. Cop. € 24,04
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Giuseppina Ledonne – Sabrina Tolomeo
Calcoli e dosaggi farmacologici
La reponsabilità dell’infermiere
Seconda edizione
Casa EditriCE ambrosiana
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Presentazionealla seconda edizione
Questa seconda edizione di Calcoli e dosaggi farmacologici,
viene pubblicata dopo cinque anni dalla prima ed è stata per buona
parte rivista. Le scienze infermieri-stiche si muovono in avanti,
grazie al progresso dei saperi, delle nuove normative sulla salute,
sospinte dalle necessità dei professionisti infermieri e dei loro
assi-stiti. Ecco che si rende necessario aggiornare, integrare e
approfondire molte cono-scenze, capacità e abilità infermieristiche
per migliorare le competenze e così, con entusiasmo e piacere,
abbiamo deciso di aggiornare anche questo testo. Le novità
riguardano diversi aspetti: il capitolo sulle responsabilità mette
l’ac-cento sulla prevenzione degli errori di terapia e integra le
nuove conoscenze e le raccomandazioni ministeriali sul buon uso dei
farmaci, soprattutto in tema di si-curezza per gli assistiti. I
capitoli successivi aggiornano le principali vie di
som-ministrazione e offrono occasioni per richiami di matematica,
fondamentali per l’applicazione ai calcoli dei dosaggi. Alle
soluzioni e diluizioni è stato dedicato un capitolo ritenendo
importante tale aspetto della preparazione della terapia. Su
sug-gerimento di colleghi e studenti sono stati aggiunti due nuovi
capitoli: uno sui cal-coli nell’area infantile e uno per l’area
critica per la particolare attenzione che tali ambiti esigono
durante le fasi del processo di terapia farmacologica. Gli esercizi
sono stati aggiornati e suddivisi in modo da facilitare docenti e
studenti nell’indivi-duare quelli da svolgere. Ci auguriamo di aver
aggiornato un testo che vuole essere uno strumento utile a
professionisti, docenti e studenti infermieri per la corretta
somministrazione dei farmaci. Ringraziamo coloro che ci hanno dato
spunti e collaborazioni e auguriamo a tutti buon lavoro e buono
studio.
Le autrici
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Presentazionealla prima edizione
La somministrazione dei farmaci e le responsabilità
dell’infermiere nell’applica-zione corretta delle prescrizioni
terapeutiche sono un‘area di grande interesse per la professione
infermieristica non solo per le possibili conseguenze etico-legali
in caso di errore, ma soprattutto perché – come recita il Codice
deontologico – è pre-ciso compito dell’infermiere conoscere il
progetto diagnostico-terapeutico della persona assistita per le
ripercussioni che questo può avere sul percorso assistenziale e
sulla relazione stessa con l’assistito. Per somministrare
correttamente un farmaco è necessario possedere compe-tenze
adeguate e specifiche che vengono raggiunte dall’infermiere
attraverso le esperienze cliniche basate sull’applicazione delle
conoscenze teoriche e sullo svi-luppo delle proprie abilità
pratiche. Per questo nel percorso formativo dell’infer-miere
riveste fondamentale importanza l’acquisizione approfondita delle
basi della farmacologia e della clinica infermieristica: nello
specifico, deve conoscere i prin-cipi attivi dei farmaci in
commercio, il loro meccanismo d’azione, le loro caratteri-stiche
farmacocinetiche, le diverse forme farmaceutiche disponibili,
nonché le mo-dalità di preparazione necessarie per la loro
somministrazione attraverso le diverse vie possibili. L’infermiere
deve imparare a essere totalmente consapevole della propria
re-sponsabilità nella somministrazione dei farmaci Il rispetto
della prescrizione medica e, di conseguenza, la corretta
somministra-zione della terapia farmacologia richiedono conoscenze
scientifiche approfondite, complesse e basate sulle prove
scientifiche più aggiornate. Il professionista infer-miere non è
solo mero esecutore di prescrizioni mediche, ma soggetto
responsabile di quel complesso di procedure in cui si sostanzia la
somministrazione di farmaci. Ciò non toglie, purtroppo, che la
possibilità di commettere errori si realizzi. In USA si stima che
la percentuale degli errori di terapia sia compresa tra il 12 e il
20% del totale degli errori clinici e che il 7% di questi sia
dovuto a errori nei cal-coli per il dosaggio o per la velocità di
infusione. Se pure non sono disponibili dati analoghi in Italia, si
può con sufficiente realismo presumere che le percentuali al
ri-guardo non si discostino di molto da quelle citate. Le aree
considerate più a rischio – e di conseguenza più studiate dal punto
di vista epidemiologico e della preven-zione degli errori di
terapia – sono la pediatria e la geriatria, in quanto molto spesso
le dosi di farmaco da somministrare sono correlate al peso del
paziente e quindi si incontra la necessità di diluire i preparati
in commercio: ciò purtroppo rappresenta spesso un fattore di
rischio. La storica regola delle 7 “G” può aiutare il
professionista a non incorrere nell’errore, ma non è sufficiente da
sola. La conoscenza specifica del farmaco a volte è la chiave per
offrire un’assistenza infermieristica rispettosa della sicurezza
dell’assistito e garante dell’efficacia della terapia. In questo
libro le due Autrici analizzano la responsabilità dell’infermiere
nella somministrazione dei farmaci focalizzando l’attenzione sulla
fase del calcolo dei dosaggi, passaggio assai delicato che va
attuato con estrema attenzione e cogni-
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Presentazione alla prima edizione ISBN 978-88-08-18794-9
zione poiché – come detto – il rischio di errore può essere
elevato. E a volte, pur-troppo, questi errori possono essere anche
fatali!!! I calcoli possono riguardare sia diluizioni sia
ricostituzione di farmaci, e anche l’individuazione corretta di
dosi, tempi e velocità di somministrazione: lo studente di
infermieristica deve essere messo in grado di padroneggiare le
conoscenze che portano a risultati esatti. Pochi sono i testi di
infermieristica o di farmacologia che offrono tale possibi-lità; lo
scopo del presente libro è di contribuire a colmare il vuoto
relativo all’ar-gomento dei calcoli applicati in farmacologia,
proponendo sia i richiami di mate-matica sia le formule e il metodo
americano denominato “analisi dimensionale”. Attraverso un percorso
lineare, si spiegano tre diversi possibili sistemi di calcolo: il
metodo “classico” basato fondamentalmente sull’utilizzo di
proporzioni, il sistema delle “formule” e il sistema dell’“analisi
dimensionale”. La struttura utilizzata per illustrare allo studente
questi tre differenti sistemi si basa su una situazione clinica
reale: una persona assistita da un infermiere e da due studenti del
corso di laurea in infermieristica, nei confronti dei quali lo
stesso infermiere svolge il ruolo di tutor clinico. Segue poi una
prescrizione farmacologica per la cui esecuzione corretta è
previsto un calcolo risolto dai tre “attori” attraverso i tre
diversi sistemi possibili (classico, formula e analisi
dimensionale). Questo metodo, oltre a far affrontare agli studenti
situazioni reali, mette anche in evidenza come lo stesso problema
possa essere risolto con diversi procedimenti: ciascuno studente
potrà ovviamente poi utilizzare nella pratica clinica quello che
gli risulterà più congeniale. A completamento, una ricca sezione
dedicata agli esercizi facilita il docente nella scelta degli
esempi da proporre e permette allo studente di esercitarsi anche
autonomamente. In conclusione, lo scopo del libro è semplice ma
importante: aiutare lo studente – ma anche l’infermiere che ne
rilevi la necessità – ad acquisire o ad approfondire le conoscenze
necessarie per la corretta gestione e somministrazione dei farmaci,
per poter agire con consapevolezza e quindi in sicurezza. Per sé e
per l’assistito.
Professoressa Paola Franco
Docente di Farmacologia Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Milano
Coordinatrice del corso di laurea in Infermieristica
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Autrici
Giuseppina LedonneDottore magistrale in Scienze Infermieristiche
e Ostetriche; Direttore Didattico di sezione di Corso di laurea in
Infermieristica presso il polo didattico di Vialba, Azienda
Ospedaliera L. Sacco di Milano; docente di scienze infermieristiche
presso l’Università degli Studi di Milano.
Sabrina TolomeoDottore magistrale in Scienze Infermieristiche e
Ostetriche; Direttore Didattico di sezione di Corso di laurea in
Infermieristica presso l’Azienda Ospedaliera Ospe-dale S. Carlo di
Milano; docente di scienze infermieristiche presso l’Università
degli Studi di Milano.
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Indice
Presentazione alla seconda edizione vPresentazione alla seconda
edizione viiAutrici ix
Capitolo 1Responsabilità infermieristiche nella somministrazione
dei farmaci 11.1 La responsabilità infermieristica nella
somministrazione 11.2 Rischio clinico da farmaci 5 1.2.1 Eventi
avversi da farmaco 6 1.2.2 Errori di terapia 8 1.2.3
Classificazione degli errori 10 1.2.4 Errori di preparazione: il
problema dei calcoli e delle diluizioni 11 1.2.5 Le cause degli
errori di terapia 141.3 Prevenzione degli errori di terapia 15
1.3.1 Raccomandazioni ministeriali per prevenire gli errori di
terapia 15 1.3.2 La regola base delle 5G: la sua evoluzione per
evitare gli errori
di terapia 19 1.3.3 Stategie per ridurre gli errori 231.4 La
prescrizione 27 1.4.1 Il foglietto illustrativo e la scadenza dei
farmaci 29 1.4.2 Classificazione dei farmaci 32 1.4.3 Modalità di
assunzione dei farmaci 36 1.4.4 Abbreviazioni 37
Capitolo 2Vie di somministrazione dei farmaci e forme
farmaceutiche 392.1 Introduzione 392.2 Via enterale 392.3 Via
parenterale 402.4 Altre vie di somministrazione (non iniettive)
422.5 Forme farmaceutiche 43
Capitolo 3Richiami di matematica 493.1 Introduzione 493.2
Rapporto 493.3 Frazione 50 3.3.1 I numeri decimali 51
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Indice ISBN 978-88-08-18794-9
3.4 Approssimazione (arrotondamento) 533.5 Proporzione 553.6
Percentuale 563.7 Sistemi di misura 57 3.7.1 Sistema metrico 58
3.7.2 Conversioni ed equivalenze nel sistema metrico 60 3.7.3
Sistema farmaceutico (apothecary) 60 3.7.4 Sistema casalingo o
familiare (household system) 613.8 Altri sistemi di misura 62 3.8.1
Il sistema inglese 62 3.8.2 Unità 63 3.8.3 Milliequivalenti 63
3.8.4 Tempo 64 3.8.5 Calorie 65 3.8.6 Temperatura 67 3. 8.7 Unità
Punta dito (finger tip unit) 68
Capitolo 4Le soluzioni e le diluizioni 714.1 Le soluzioni 71
4.1.1 La concentrazione delle soluzioni 724.2 Le diluizioni 754.3
Ricostituzioni di farmaci in polvere 77
Capitolo 5Metodi di calcolo per i dosaggi farmacologici 835.1
Introduzione 835.2 Proporzione 845.3 Le formule 86 5.3.1 Formula
Base per calcolare la dose da somministrare 86 5.3.2 Formula Base
per calcolare la dose da somministrare in base
al peso corporeo 89 5.3.3 Formule base per la somministrazione
dei farmaci EV 905.4 Analisi dimensionale 96
Capitolo 6Farmaci per via enterale: calcolo dei dosaggi ed
esercizi 1016.1 Introduzione 1016.2 Somministrazione di compresse
(CPR) 1026.3 Somministrazione di forme farmaceutiche liquide:
sciroppi e soluzioni
per somministrazione in gocce 104
Capitolo 7Farmaci per via parenterale: calcolo dei dosaggi ed
esercizi 1117.1 Introduzione 1117.2 Somministrazione per via
intramuscolare 112
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ISBN 978-88-08-18794-9 Indice
7.3 Somministrazione sottocutanea 1137.4 Somministrazione
endovenosa 119
Capitolo 8Calcolo della dose in età infantile ed esercizi 1358.1
Introduzione 1358.2 Verifica della dose raccomandata 1368.3
Determinare la superficie corporea (BSA) 1378.4 Determinare la dose
pediatrica dalla dose per adulti 1408.5 Determinare la dose da
somministrare quando il farmaco
è in polvere da ricostituire 141
Capitolo 9Calcolo della dose in area critica ed esercizi 1459.1
Introduzione 1459.2 Farmaci in area critica 1459.3 Calcoli per
determinare la velocità di infusione 146 9.3.1 Determinare la
concentrazione della soluzione 146 9.3.2 Calcolare la velocità
infusionale per la concentrazione e il volume
nell’unità di tempo 147 9.3.3 Determinare il volume per ora (h)
o minuto (m) 1489.4 Calcolare la dose in base al peso corporeo da
somministrare
al minuto o all’ora 149 9.4.1 Metodo con proporzione 151 9.4.2
Metodo con formule 151 9.4.3 Metodo dell’analisi dimensionale
1519.5 Calcolo della dose in base alla superficie corporea 154
Capitolo 10Esercizi 16110-1 Equivalenze 16110-2 Disinfettanti e
concentrazioni 16110-3 Somministrazione orale 16310-4
Somministrazione per via parenterale. Livello 1 16410-5
Somministrazione per via parenterale. Livello 2 172
Appendice ASoluzioni degli esercizi 179
Appendice BBibliografia 187
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1.1 La responsabilità infermieristica nella somministrazione
Durante gli ultimi anni che hanno segnato il passaggio tra il XX
e il XXI secolo, in Italia si sono verificati molti cambiamenti in
ambito sanitario e tra questi, im-portanti per la professione
infermieristica, alcuni hanno modificato lo status pro-fessionale e
giuridico dell’infermiere, grazie all’emanazione di una serie di
nor-mative. Le modifiche legislative hanno riguardato il decreto
che definisce il profilo dell’infermiere (DM 739/94), la legge
42/99 che definisce il campo proprio dell’in-fermiere e la legge
251/2000 che, rafforzando i contenuti delle norme precedenti,
sottolinea l’autonomia e la responsabilità dell’infermiere,
identificando anche un livello dirigenziale. Tali cambiamenti,
uniti a un livello più elevato della formazione infermieristica in
Università con la Laurea triennale, definita dal decreto del
Ministero dell’Uni-versità e della Ricerca Scientifica e
Tecnologica del 2 aprile 2001, rappresentano elementi di forza,
resi evidenti dagli infermieri all’interno delle équipe sanitarie,
che conseguentemente comportano maggiori responsabilità anche in
caso di errore professionale. Il corso di laurea in infermieristica
“ha l’obiettivo di assicurare allo studente un’adeguata padronanza
di metodi e contenuti scientifici generali, nonché l’acqui-sizione
di specifiche competenze professionali”. Il percorso formativo,
prepara pro-fessionisti, laureati, in grado di vivere nello spirito
della legge 42/99, che definisce il campo proprio dell’agire
infermieristico secondo linee direttrici determinate da: decreto
istitutivo del Profilo Professionale; Ordinamento Didattico; Codice
Deon-tologico. La responsabilità infermieristica è delineata nel DM
739/94 che definisce l’in-fermiere responsabile dell’assistenza
generale infermieristica; tale responsabilità si esplica
nell’identificazione dei bisogni di assistenza infermieristica
della persona e della collettività, nella pianificazione, nella
gestione e valutazione dell’intervento assistenziale
infermieristico e nella corretta applicazione delle prescrizioni
diagno-stico-terapeutiche. Gli interventi infermieristici, in base
alla loro complessità, possono essere svolti in autonomia oppure in
collaborazione con altri professionisti inseriti nell’équipe o
chiedendo la collaborazione di personale di supporto. Le principali
funzioni infermieristiche di prevenzione delle malattie, di
assi-stenza diretta e di educazione sanitaria hanno natura non solo
tecnica, ma anche relazionale ed educativa. Altro riferimento
importante per l’agire infermieristico è il Codice deontolo-gico
degli infermieri, un insieme di regole che definisce il modo di
operare dei sin-
Responsabilità infermieristiche nella somministrazione dei
farmaci
Legge 42/99
DM 739/94
1
Codice deontologico
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1 Responsabilità infermieristiche nella somministrazione dei
farmaci ISBN 978-88-08-18794-9
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goli infermieri. Il nuovo Codice Deontologico del 2009,
interviene nello scenario modificando di fatto la definizione di
“operatore sanitario” indicato nelle norme, confermando per
l’infermiere il termine “professionista sanitario”. Particolarmente
interessanti per l’argomento in trattazione sono i seguenti
articoli:
l Art. 7. L’infermiere orienta la sua azione al bene
dell’assistito, di cui attiva le risorse sostenendolo nel
raggiungimento della maggiore autonomia possibile, in particolare
quando vi sia disabilità, svantaggio o fragilità.
l Art. 9. L’infermiere, nel suo agire professionale si impegna a
operare con pru-denza al fine di non nuocere.
l Art. 22. L’infermiere conosce il progetto
diagnostico-terapeutico, per le in-fluenze che questo ha sul
percorso assistenziale e sulla relazione con l’assistito.
l Art. 29. L’infermiere concorre a promuovere le migliori
condizioni di sicu-rezza dell’assistito e dei familiari e lo
sviluppo della cultura dell’imparare dall’errore. Partecipa alle
iniziative per la gestione del rischio clinico.
l Art. 48. L’infermiere, ai diversi livelli di responsabilità,
di fronte a carenze o disservizi provvede a darne comunicazione ai
responsabili della struttura in cui opera o a cui afferisce il
proprio assistito.
Nell’ambito della gestione del rischio e della responsabilità
infermieristica nella somministrazione di farmaci è bene
ricordare:
l Il profilo professionale recepito con il decreto del Ministero
della Sanità del 14 marzo 1994, n. 739, specifica al terzo comma
dell’art. 1 che compete all’in-fermiere la “corretta applicazione
delle prescrizioni diagnostico-terapeu-tiche”.
l La legge 42/99, in base alla quale l’infermiere non è più il
mero esecutore di prescrizioni mediche, ma soggetto responsabile di
quel complesso di pro-cedure in cui si sostanzia la
somministrazione di farmaci.
l La richiesta scritta di prescrizione di farmaci è competenza
del medico, secondo la normativa vigente. Il medico risponde della
terapia prescritta ed ef-fettuata in ragione della sua posizione di
tutela e di garanzia dell’integrità fisica dei pazienti affidati
alle sue cure. Il medico, in quanto corretto prescrittore, deve
intervenire ogniqualvolta si possono creare problemi tra l’atto
prescrittivo e la somministrazione del farmaco (Cassazione Penale
IV sezione 1678 del 25 ottobre 2000).
l I reati a cui l’infermiere può andare incontro, in relazione
agli errori nella te-rapia sono: lesioni personali e omicidio
colposo (Benci, 2011).
Di fatto, nella gestione della terapia farmacologica compete al
medico la responsa-bilità della prescrizione, che si compone dei
seguenti elementi (Benci, 2011):
l il tipo di farmaco, vale a dire il nome commerciale del
farmaco e/o principio attivo;
l il dosaggio espresso in peso (grammi, milligrammi), in volume
(mL), in unità internazionali, in milliequivalenti ecc.;
l i tempi di somministrazione: cioè l’orario di
somministrazione, la durata in ter-mini di tempo di un’infusione,
la data di termine della terapia (indispensabile in ambiente
extra-ospedaliero);
l la via di somministrazione, che deve essere compatibile con il
livello di cono-scenza e competenza professionale
dell’infermiere;
Responsabilità infermieristica
Prescrizione farmacologica
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ISBN 978-88-08-18794-9 1 Responsabilità infermieristiche nella
somministrazione dei farmaci
13
Case study (knowledge based mistakes or near miss?)Giulia lavora
da circa 5 mesi nell’UO di medicina generale di un grande ospedale
della Lombardia in cui esiste un sistema informatizzato di
prescrizione terapeutica e di dispensazione in dose unitaria da
parte della farmacia dell’ospedale. Giulia inizia il turno di notte
alle ore 21:00 e verso le 23:30 la signora Maria, una donna molto
anziana, viene ricoverata per un sospetto ictus, in medicina
generale perché in neurologia non ci sono posti letto liberi. Il
neurologo prescrive un’infusione di 1200 Unità di eparina per ogni
ora per via endovenosa. Nell’Unità Operativa si ha a disposizione
una fleboclisi di 20 000 Unità di eparina diluita in 1000 mL di
soluzione fisiologica. La farmacia dell’ospedale è chiusa. In
medicina per il momento non ci sono pompe di infusione disponibili
e Giulia si chiede quante gocce al minuto dovrà somministrare alla
signora avendo a disposizione un sistema di infusione con fattore
goccia di 30 (30 gtt/mL). Giulia, senza pensarci molto, imposta
l’infusione a 30 gtt al minuto. Dopo pochi minuti alcune vaghe
nozioni di matematica le tornano in mente, è agitata e teme di
avere sbagliato qualcosa, poiché non ha fatto alcun calcolo
matematico per decidere la velocità di infusione; chiede allora al
collega di turno più anziano di lei. Il collega infermiere, dopo
aver fatto rapidamente un calcolo su un foglio di carta le dice:
“Cara Giulia l’impostazione della velocità di infusione è giusta.
Perché sei preoccupata? Ma che calcolo hai fatto?”. Giulia
risponde: “Non ho fatto alcun calcolo; il gocciolatore era di 30
gtt/mL e così ho solo verificato che davvero scendessero 30 gtt in
un minuto!”. “Bene”, le risponde il collega, e continua: “Mi
sorprende che tu non abbia fatto il giusto calcolo, solo per un
caso fortuito non hai commesso un errore di terapia. Per non
correre rischi, questa notte, le terapie infusionali le preparo io
e tu nel frattempo vai in infermeria, ti siedi alla scrivania e
cerchi di risolvere il problema matematico della terapia che hai
somministrato. Poi verrò a verificare quanto hai fatto e domani ne
parleremo con l’infermiere coordinatore”. Il calcolo che Giulia
avrebbe dovuto fare, secondo il metodo classico delle pro-porzioni,
è il seguente:
o è necessario trovare quante gtt/minuto devono essere infuse,
ma prima occorre determinare in quanti mL di soluzione sono
contenute 1200 Unità di eparina, quindi occorre impostare e
risolvere la seguente proporzione:
20 000 U : 1000 mL 5 1200 U : x mL
x 5
1000 mL 3 1200 U x 5 60 mL
20 000 U Quindi 1200 Unità di eparina sono contenute in 60 mL di
soluzione, che secondo
la prescrizione medica è da somministrare in 1 ora. A questo
punto è semplice determinare quanti mL al minuto è necessario
infondere eseguendo la seguente divisione:
60 mL : 60 m 5 1 mL/m Quindi 1 mL di soluzione al minuto.
o Essendo il fattore goccia 5 30 gtt/mL, è facile affermare che
per somministrare 1 mL la velocità di infusione dovrà essere
appunto 30 gtt al minuto.
Ma questa volta Giulia è stata fortunata. Cosa sarebbe successo
se a disposizione ci fosse stata una fleboclisi di 20 000 Unità di
eparina diluita in 500 mL di fisiologica anziché in 1000 e Giulia
avesse impostato l’infusione a 30 gtt/m? La signora Maria avrebbe
ricevuto il doppio della dose prescritta dal medico, poiché
sarebbero stati necessari 0,5 mL/m per infondere 1200 Unità di
eparina. Infatti:
o se il fattore goccia del sistema di infusione utilizzato è 30
gtt/mL, significa che servono 30 gtt per infondere 1 mL, mentre 15
gtt infondono 0,5 mL, secondo la seguente proporzione:
Proporzione
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1 Responsabilità infermieristiche nella somministrazione dei
farmaci ISBN 978-88-08-18794-9
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30 gtt : 1 mL 5 x gtt : 0,5 mL
x 5
30 gtt 3 0,5 mL x 5 15 gtt
1 mL
Nota bene: Un calcolo molto più semplice permette di arrivare
alle stesse conclu-sioni, utilizzando l’analisi dimensionale.
Prendiamo per esempio la prescrizione per la signora Maria:
fattore di partenza 3 fattore di conversione 5 unità di
risposta
Si scrivono tutti i fattori, poi si procede alla semplificazione
e ai calcoli
60 1h
3 1200 U
3 1000 mL
3 30 gtt
5 30 gtt/m 60 m 1h 20 000 U 1 mL 20
1.2.5 Le cause degli errori di terapiaGià a cavallo tra gli anni
novanta e duemila, uno studio (Fernet, 1998), sosteneva che il
verificarsi di errori concernenti l’utilizzo dei medicinali era da
imputare pre-valentemente a una debolezza del sistema piuttosto che
a colpa individuale. Studi più recenti (Biron et al., 2009a 2009b;
Buchini, 2012; Palese et al., 2009; Relian et al., 2010, Vernel et
al., 2009; Westbrook et al., 2009), confermano che le cause sono
multifattoriali dovute a:
l Condizioni di lavoro: scarsità di personale e di tempo con
conseguente ec-cessivo carico di lavoro e stanchezza. Numerosi
studi hanno dimostrato una forte correlazione tra la durata del
turno e l’incidenza di errori (Scott, Rogers, Hwang e Zhang, 2006;
Seki e Yamazaki, 2006). Il rischio di sbagliare aumenta di tre
volte, nelle ultime ore del turno, quando la sua durata è superiore
alle 12 ore e mezza (Rogers, Hwang, Scott, Aiken e Dinges, 2004).
L’Istitute of Medicine americano raccomanda di non prevedere turni
superiori alle 12 ore (Institute of Medicine, 2004).
l Attrezzature di lavoro inadeguate o non manutenute ( pompe da
infusione).l Inesperienza degli infermieri.l Confezionamento di
farmaci: presenza in reparto di farmaci contenenti principi
attivi corrispondenti a confezioni e preparazioni multiple (per
esempio, insu-lina); altro fattore di rischio è rappresentato dai
cosiddetti farmaci LASA (Look Alike Sound Alike), ovvero farmaci
con aspetto o nome simile che può produrre lo scambio di un farmaco
con un altro.
l Interazioni tra farmaci e triturazione di farmaci: alcuni
farmaci possono in-teragire tra loro nel liquido di infusione (sia
endovena sia se si usa la siringa per somministrazione enterale
tramite sonda) o dopo la somministrazione e possono formare
sostanze inattive o tossiche. Spesso in ambito geriatrico, per
favorire l’assunzione per via orale o attraverso sonde gastriche,
si ricorre alla triturazione di compresse, anche di diverse
tipologie di farmaci; tale pratica può alterare il farmaco e
comportare errori di terapia dovuta a interazioni tra farmaci
mescolati. Più comunemente, triturare una compressa può aumentare
il rischio di irritazione delle mucose perché si altera la
struttura gastroresistente che la ricopre. In altri casi può
alterare la velocità di assorbimento e aumentare i livelli ematici
del farmaco e i potenziali effetti tossici. La triturazione,
inoltre, può causare effetti tossici anche nell’operatore che
maneggia o frantuma le compresse.
Analisi dimensionale
Cause degli errori di terapia
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ISBN 978-88-08-18794-9 1 Responsabilità infermieristiche nella
somministrazione dei farmaci
17
Tabella 1.2
Conservazione e approvvigionamento
g Evidenziare e/o separare i farmaci che hanno una confezione o
un nome simile specie i farmaci ad alto livello di attenzione
g Attenzione alla corretta conservazione dei farmaci
(temperatura, umidità, caratteri-stiche strutturali degli spazi,
armadi, carrelli, specialmente per confezioni aperte e utilizzate
per somministrazioni ripetute
Prescrizione g Limitare prescrizioni verbali o telefoniche
solamente circostanze particolari verificate immediatamente (ad
esempio facendo ripetere l’operatore e subito riportate nella
documentazione clinica dell’assistito)
g Adottare moduli di prescrizione prestampati e/o
informatizzatig Adottare la scheda unica di terapia in cui sono
riportate dal medico tutte le informa-
zioni sulla terapia e la registrazione della somministrazione
dell’infermiereg I medici devono avere disposizione tutte le
informazioni sull’assistitog Evitare prescrizioni al bisogno ovvero
specificare posologia, dose, massima giornaliera
e intervallo di tempo tra somministrazionig Evitare
abbreviazioni del nome dl farmacog Mettere la virgola prima della
virgola decimaleg Scrivere le unità per esteso per i farmaci che
necessitano unità standard (per esempio,
insulina)
Trascrizione g In caso di dubbi sulla corretta interpretazione
della prescrizione contattare il medicog Far controllare da due
operatori, se possibile, il dosaggio soprattutto dei “farmaci
ad alto livello di attenzione”g Apporre al momento della
trascrizione la propria firma o sigla
Preparazione g Attenzione al calcolo della dose sulla base del
peso e di altri parametrig Utilizzare tabelle di conversione e
schemi con dosaggi standardizzatig Indicare sempre sul flacone
multi dose la data di apertura o ricostituzione del farmacog
Prevedere, se possibile, che due operatori controllino in maniera
indipendente la pre-
parazione di “farmaci ad alto rischio o alto livello di
attenzione”g Controllare le etichette delle preparazioni e
riportare su di esse tutte le avvertenze
e le informazioni necessarie per la corretta somministrazione
(esempio tempi di sommi-nistrazione, protezione dalla luce)
Controllo, preparazione e somministrazione
g Identificare l’assistito coinvolgendolo direttamente (chiedere
il nome e cognome)g Informare l’assistito sulla terapiag Verificare
la corrispondenza fra quanto indicato nella scheda di terapia e
quanto pre-
sente sul carrello di terapiag Leggere attentamente al momento
della somministrazione: dosaggio, concentrazione,
via di somministrazione, scadenza, etichetta del farmaco,
velocità d’infusione, e con-trollare le linee di raccordo
g Utilizzare ove indicato, la somministrazione controllata
tramite dispositivi informatizzatig Non lasciare farmaci sul
comodino durante l’assenza dell’assistitog Accertarsi sempre
dell’avvenuta somministrazioneg Apporre firma o sigla dell’avvenuta
somministrazione
BOX 1.1Farmaci che richiedono un elevato livello di
attenzione
Aloperidolo
Amiodarone, ev
Clonidina
Colchicina
Digossina
Eparina a basso peso molecolare, iniettabile
Eparina non frammentata, ev
Etilefrina
Insulina, sottocutanea ed ev
Lidocaina, ev
Magnesio solfato
Metotrexate orale, uso non oncologico
Midazolam
Morfina
Meperidina
Nesiritide
Noradrenalina
Sodio nitroprussiato iniettabile
Potassio cloruro iniettabile
Potassio fosfato iniettabile
Sodio cloruro ipertonico (concentraz. . 0,9%)
Warfarin
Fonte: ISMP, Institute for Safe Medication Practice, modificato
dagli autori.
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1 Responsabilità infermieristiche nella somministrazione dei
farmaci ISBN 978-88-08-18794-9
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Il temine dose è riferito alla quantità di farmaco richiesta per
produrre un determi-nato effetto curativo. Quindi con il termine
dose s’intende la quantità di principio attivo presente in una
compressa o capsula o fiala, cioè in un’unità posologica. Le
compresse o le capsule o le fiale sono forme monodose; il flacone è
una confezione multidose. Il termine dose può essere ulteriormente
specificato come dose singola, dose giornaliera, dose giornaliera
ripartita, dose settimanale, dose totale (si veda box qui accanto).
La posologia è il numero di dosi di farmaco che l’assistito deve
assumere nelle 24 ore per ottenere l’effetto terapeutico
desiderato. Una dose, pertanto, può essere ripetuta regolarmente
durante la stessa giornata o in un altro periodo di tempo. Il
concetto di tempo è legato sia all’orario di somministrazione sia
alla quantità di tempo o durata della somministrazione del farmaco
stesso (per esempio, per via intramuscolare/endovena in due
minuti). È di fondamentale importanza rispettare la posologia
farmacologica prescritta (dose e posologia) per ottenere l’effetto
desiderato del farmaco nei tempi necessari. La determinazione della
dose e della posologia dipende, oltre che dall’effetto terapeutico
desiderato, anche da altri fattori:
l la via di somministrazione;l la condizione clinica della
persona assistita;l l’età o il peso corporeo;l la superficie
corporea (per alcuni farmaci dotati di particolare tossicità) per
cui
si usa il normogramma (cfr. Capitolo 8);l i fattori psicologici:
la fiducia dell’assistito nel farmaco e nei suoi effetti può
influenzare e potenziare l’efficacia del farmaco stesso.
I concetti strettamente correlati alla preparazione della
terapia sono quello di dose, diluizione, tempo e modalità di
somministrazione. Da un punto di vista terapeutico si
distinguono:
Dose, ...
... dal greco dare, la quan-tità di un medicamento o veleno
necessaria per conseguire, con la sua som-ministrazione, un
determi-nato effetto farmacolo-gico: d. totale, la quantità
complessivamente pre-scritta nella ricetta medica; d. singola,
quella usata in ogni somministrazione; d. giornaliera, quella
som-ministrata durante le 24 ore. Con riferimento all’uso
terapeutico: d. mi-nima, la più piccola quan-tità capace di
produrre un’azione terapeutica; d. massima, la massima quantità
somministrabile senza produrre fenomeni d’intossicazione; d. media
o terapeutica, quella ca-pace di dare i maggiori effetti curativi;
d. tossica e d. letale, quelle che pro-ducono, rispettivamente, i
primi sintomi di avvelena-mento e la morte.
Effetto terapeutico
È la risposta fisiologica vo-luta prodotta dal farmaco. Lo
stesso farmaco può avere diversi/molteplici effetti
terapeutici.
Prescrizioneg Nome del farmaco, dose, via e tempi di sommi-
nistrazioneg Grafia leggibileg Scritta a pennag Evitare
cancellature o sovrapposizionig Scritta in cartella clinica o su
apposita ricettag Evitare le trascrizioni
Prima di somministrare un farmaco è necessario verificare:a. l a
prescrizione: il nome commerciale o il nome
del principio attivo (o equivalente), la forma farmaceutica, la
via di somministrazione, l’e-ventuale diluizione;
b. la scadenza del farmaco;c. l’integrità della confezione.
Per la somministrazione è necessario:a. controllare l’identità
della persona assistita;b. somministrare il farmaco subito dopo la
prepa-
razione;c. registrare sempre l’avventa somministrazione.
Nota: È sconsigliato somministrare un farmaco preparato da un
altro operatore o preparato con largo anticipo (più di 30 minuti)
rispetto all’orario di somministrazione in quanto ciò non rende
pos-sibile la verifica della preparazione/dose corretta e perché
alcuni farmaci dopo essere stati tolti dalla confezione sterile
vanno incontro a un processo di “inquinamento”, “scadenza” e
“precipitazione”.
BOX 1.2Criteri di una corretta prescrizione per una giusta
somministrazione
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somministrazione dei farmaci
33
farmaco (o medicinale) è, infatti, una sostanza o
un’associazione di sostanze im-piegata per curare o prevenire le
malattie. È composto da un elemento, il prin-cipio attivo, da cui
dipende l’azione curativa vera e propria, e da uno o più
“ma-teriali” privi di ogni capacità terapeutica chiamati eccipienti
che possono avere la funzione di proteggere il principio attivo da
altre sostanze chimiche, facilitarne l’assorbimento da parte
dell’organismo, oppure mascherare eventuali odori o sa-pori
sgradevoli del farmaco stesso”
(http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/cose-un-farmaco-0).
Quindi, un medicinale è qualunque farmaco preparato in forma
farmaceutica idonea alla via di somministrazione prescelta (orale,
rettale, inalatoria, parenterale ecc.) ai fini del trattamento di
malattie o alla prevenzione delle stesse. I principi attivi
agiscono in piccolissime quantità e, come tali, sarebbero
dif-ficilmente somministrabili. Per questo vengono aggiunte
sostanze inermi, costi-tuendo così la forma farmaceutica. La forma
farmaceutica contiene il principio attivo (o associazione di
principi attivi) in dose prestabilita e diversi componenti privi di
attività, solidi (eccipienti) o liquidi (veicoli), destinati a
conferire al prodotto finito un determinato stato fisico (forma,
consistenza, volume), una migliore stabilità e caratteristiche
organolettiche (odore, sapore) o proprietà particolari (per
esempio, rilascio controllato) in grado di favorire l’accettabilità
da parte del paziente e quindi il rispetto del regime terapeu-tico
(compliance). I farmaci, di solito, hanno diversi nomi e questo può
generare confusione in chi li utilizza. Ogni farmaco ha
principalmente tre nomi: nome chimico, nome generico e nome
commerciale.
Tabella 1.6 Periodo di validità delle più comuni forme
farmaceutiche dopo l’apertura della confezione
Forme farmaceutiche Scadenza
Cerotti transdermici Fino alla scadenza indicata sulla
confezione
Colliri (flaconcino) 15-20 giorni, una volta aperta la
confezione
Colliri (monodose) Fino alla scadenza indicata sulla
confezione
Compresse blister Fino alla scadenza indicata sulla
confezione
Compresse flacone 4-6 mesi
Fiale endovena Pochi minuti dall’apertura della fiala
Fiale intramuscolo Pochi minuti dall’apertura della fiala
Flaconcini per aerosol Fino alla scadenza indicata sulla
confezione
Gocce 1-2 mesi
Gocce per naso 15-20 giorni
Granulati barattolo 1-2 mesi
Granulati busta Fino alla scadenza indicata sulla confezione
Polveri da sciogliere 5 giorni dalla preparazione
Pomate tubo 2-3 mesi
Pomate oftalmiche 15 giorni
Pomate barattolo 5-7 giorni
Sciroppi 1-2 mesi
Siringhe predosate Pochi minuti dall’apertura della fiala
Spray per naso Fino alla scadenza indicata sulla confezione
Forma farmaceutica
Periodo di validità di un farmaco dopo l’apertura
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161
Esercizi10
1) 2,5 L 5 mL
2) 7,5 g 5 mg
3) 10 mg 5 mcg
4) 4500 mg 5 g
5) 7500 mcg 5 mg
6) 2500 mL 5 L
7) 200 mg 5 mcg
8) 0,3 mg 5 mcg
9) 600 mg 5 g
10) 200 mg 5 g
11) 1,3 g 5 mg
12) 0,005 g 5 mg
13) 0,5 L 5 mL
14) 300 mL 5 L
15) 60 mg 5 mcg
16) 0,1 mg 5 mcg
17) 50 mcg 5 mg
18) 21 mg 5 g
19) 1,05 mg 5 mcg
20) 2,5 cg 5 mg
21) 2500 mg 5 g
22) 1,25 dg 5 cg
23) 0,025 cg 5 mcg
24) 1750 mL 5 L
25) 2,5 L 5 mL
26) 0,75 g 5 mg
27) 250 mg 5 g
28) 5000 mL 5 L
29) 5000 mcg 5 mg
30) 0,25 L 5 mL
31) 60 mg 5 g
32) 300 mg 5 g
33) 2100 mL 5 L
34) 0,4 g 5 mg
35) 0,4 mg 5 g
36) 5 g 5 mg
37) 30 mL 5 cc
38) 0,6 g 5 mg
39) 0,25 mg 5 mcg
40) 4200 g 5 kg
41) 0,075 g 5 mcg
42) 0,14 g 5 mg
43) 0,4 L 5 mL
44) 750 mg 5 g
45) 1 500 000 mcg 5 g
46) 1,25 mg 5 mcg
47) 15 mL 5 L
48) 750 mL 5 L
49) 0,4 mg 5 mcg
50) 75 mg 5 g
51) 6 mL 5 L
52) 0,1 mg 5 mcg
53) 0,25g 5 mg
54) 3,006 mL 5 L
55) 6,17 cL 5 mL
56) 0,9 L 5 mL
57) 1500 mL 5 L
58) 250 mL 5 L
59) 6,4 mg 5 mcg
60) 1000 mg 5 g
61) 0,8 mg 5 dg
62) 35,6 mg 5 g
63) 0,3 g 5 cg
64) 0,05 g 5 mg
65) 2 mg 5 mcg
66) 10 mcg 5 mg
1) Si deve preparare Fenplus® diluito al 0,4% in un flacone da 5
litri. Quanti mL di Fenplus® occorrono? E quanti ml di
solvente?
2) Per lavare una ferita settica si deve preparare una soluzione
all’1% di Betadine® in 1000 mL di fisiologica. Quanti mL di
Betadine® sono necessari? E quanti di fisiologica?
3) Si dispone di compresse di permanganato di potassio da 500 mg
e si deve preparare una soluzione di 2000 mL all’1%. Quante
compresse si utilizzeranno?
4) Si deve preparare una soluzione di Amuchina® al 5% per la
disinfezione di una ferita settica. Quanti mL di Amuchina®
occorrono per preparare 500 mL di soluzione?
10-1 Equivalenze
10-2 Disinfettanti e concentrazioni
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1) (0,4% 3 5000 mL) : 100% 5 20 mL 5000 mL 2 20 mL 5 4980 mL
2) (1% 3 1000 mL) : 100% 5 10 mL 1000 mL 2 10 mL 5 990 mL
3) Calcolare quanti grammi servono per ottenere la soluzione
1%
1g : 100 mL 5 x g 5 2000 mL x 5 20 grammi
Fare le equivalenze 20 grammi = 20 000 mg
Calcolare le compresse D/H 3 V 20 000 mg/500 mg 3 1 cpr 5 4
cpr
4) (5% 3 500 mL) : 100 % 5 25 mL
5) (15% 3 250 mL) : 100 % 5 37,5 mL 250 mL 2 37,5 mL 5 212,5
mL
6) 1 g : 100 mL 5 x g : 3700 mL x 5 370 g
7) 2 g : 100 mL 5 x g : 1000 mL x 5 20 g 4 bustine
8) (4% 3 5000 mL) : 100% 5 200 mL 5000 mL 2 200 mL 5 4800 mL
9) (10% 3 1000 mL) : 100% 5 100 mL 1000 mL 2 100 mL 5 900 mL
10) 2 bust : 1 L 5 x bust : 4,5 L x 5 9 bustine
11) (3% 3 1500 mL) : 10% 5 450 mL 1500 mL 2 450 mL 5 1050 mL
12) (4% 3 500 mL) : 100% 5 20 mL 500 mL 2 20 mL 5 480 mL
13) 5g : 100 mL 5 x g : 500 mL x 5 25 g 25 g : 5 g/bust 5 5
bust
14) (5% 3 1000 mL) : 100 % 5 50 mL
15) (0,10% 3 750 mL) : 5% 5 15 mL
16) (1,5% 3 2000 mL) : 100% 5 30 mL
1) 2500 mL
2) 7500 mg
3) 10 000 mcg
4) 0,5 g
5) 7,5 mg
6) 2,5 L
7) 200 000 mcg
8) 300 mcg
9) 0,6 g
10) 0,2 g
11) 1300 mg
12) 5 mg
13) 500 mL
14) 0,3 L
15) 60 000 mcg
16) 100 mcg
17) 0,05 mg
18) 0,021 g
19) 1050 mcg
20) 25 mg
21) 2,5 g
22) 12,5 cg
23) 0,25 mcg
24) 1,75 L
25) 2500 mL
26) 750 mg
27) 0,25 g
28) 5 L
29) 5 mg
30) 250 mL
31) 0,06
32) 0,3 g
33) 2,1 L
34) 400 mg
35) 0,0004 g
36) 5000 mg
37) 30 cc
38) 600 mg
39) 250
40) 4,2 kg
41) 75 000 mcg
42) 140 mg
43) 400 mL
44) 0,7 g
45) 1,5 g
46) 1250 mcg
47) 0,015 L
48) 0,75
49) 400 mcg
50) 0,075 g
51) 0,006
52) 100 mcg
53) 250 mg
54) 0,03006 L
55) 61,7 mL
56) 900 mL
57) 1,5 L
58) 0,25 L
59) 6400 mcg
60) 1 g
61) 0,08 dg
62) 0,356 g
63) 30 cg
64) 50 mg
65) 2000 mcg
66) 0,01 mg
Soluzioni degli eserciziA
Appendice
10-1 Equivalenze
10-2 Disinfettanti e concentrazioni
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copertBinder11_Romane2_cap13_Esercizi4_Soluz_eserc
