RUPTUR GINJAL

Winarsi, Raden Selma, Luthfy Attamimi

I. PENDAHULUAN

Secara anatomis sebagian besar organ urogenitalia terletak di rongga

ektraperitoneal (kecuali genitalia eksterna), dan terlindung oleh otot-otot

dan organ-organ lain. Oleh karena itu jika didapatkan cedera organ

urogenitalia, harus diperhitungkan pula kemungkinan adanya kerusakan

organ lain yang mengelilinginya. Sebagian besar cedera organ

genitourinaria bukan cedera yang mengancam jiwa kecuali cedera berat

pada ginjal yang menyebabkan kerusakan parenkim ginjal yang cukup luas

dan kerusakan pembuluh darah ginjal.(1)

Cedera yang mengenai organ urogenitalia bisa merupakan cedera dari

luar berupa trauma tumpul maupun trauma tajam, dan cedera iatrogenik

akibat tindakan dokter pada saat operasi atau petugas medik yang lain. Pada

trauma tajam, baik berupa trauma tusuk maupun trauma tembus oleh peluru,

harus difikirkan untuk kemungkinan melakukan eksplorasi, sedangkan

trauma tumpul sebagian besar hampir tidak diperlukan operasi.(1)

Ruptur ginjal dapat terjadi pada ginjal yang normal maupun pada ginjal

yang telah mengalami proses patologis sebelumnya.(8)

II. INSIDEN

Frekuensi terjadinya trauma ginjal tergantung pada populasi pasien.

Jumlah trauma ginjal biasanya 3% dari jumlah semua trauma yang ada di

seluruh rumah sakit dan sebanyak 10% dari total pasien yang mengalami

trauma abdomen.(6,9,16)

Pada anak-anak, umumnya lebih mudah terjadi rupture ginjal, terkait

dengan ukuran ginjal anak yang relatif besar, lebih bersifat mobile dan

perirenal fat yang minim.(6,16)

III. ETIOLOGI

1

Trauma ginjal merupakan trauma terbanyak pada sistem urogenitalia.

Kurang lebih 10% dari trauma pada abdomen mencederai ginjal. Cedera

ginjal dapat terjadi secara: (1) langsung akibat benturan yang mengenai

daerah pinggang atau (2) tidak langsung yaitu merupakan cedera deselerasi

akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitoneum.

Jenis cedera yang mengenai ginjal dapat merupakan cedera tumpul, luka

tusuk, ataupun luka tembak.(1)

Terdapat dua macam trauma abdominal, yaitu trauma tumpul dan

trauma penetrasi. Trauma tumpul dihasilkan oleh kekerasan yang diberikan

pada tubuh tanpa menyebabkan adanya luka terbuka. Penyebab trauma

tumpul adalah pukulan langsung (akibat olahraga, kekerasan), tekanan

(akibat pekerjaan industrial seperti terperangkap di dalam alat-alat berat),

atau deselerasi (kecelakaan motor atau jatuh dari ketinggian yang

signifikan).(10)

Pada beberapa kejadian namun tak banyak, kehamilan dapat

mengakibatkan ruptur ginjal spontan dan umumnya terjadi pada ginjal

kanan. Hal ini bisa saja terjadi pada ginjal dengan atau tanpa didahului

proses patologis pada ginjal.(8)

IV. ANATOMI

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga

retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan ukuran

panjang sekitar 11,25 cm, lebar 5,5-7,7 cm, dan tebal 2,5 cm. Sisi lateral

ginjal berbentuk cembung (convex), sedangkan sisi medialnya berbentuk

cekung (concave). Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu sebagai tempat

masuknya arteri renalis dan tempat keluar vena renalis dan ureter. Hilus

ginjal juga merupakan tempat struktur sistem limfatik dan innervasi ginjal.

Di sebelah kranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal

atau suprarenal.(7)

Ginjal dibungkus oleh tiga lapisan. Lapisan terdalam adalah jaringan

fibrous yang tipis dan mengkilat yang disebut kapsula renalis (fibrous

capsule). Kapsula renalis melindungi ginjal dari trauma dan menghambat

2

penyebaran infeksi. Di luar kapsul ini terdapat jaringan lemak yang disebut

kapsula adiposa renalis. Dan lapisan paling luar adalah fascia renalis (fascia

Gerota) yang terdiri atas jaringan penghubung yang tebal dan irreguler.

Lapisan ini membantu ginjal agar dapat tersokong dengan baik pada

peritoneum dan dinding abdomen.(7)

Secara anatomis ginjal terbagi menjadi dua bagian yaitu korteks dan

medula ginjal. Korteks ginjal, yang berhubungan dengan kapsula renalis,

tampak coklat kemerah-merahan dan bergranula karena mengandung

banyak kapiler. Sedangkan di medula ginjal tampak lebih gelap dan terdiri

atas 8-10 piramida renalis. Di bagian apex piramida renalis dikenal dengan

papilla renalis. Selanjutnya papilla renalis akan menonjol membentuk

cekungan kecil yang disebut calyx minor. Beberapa unit calyx minor akan

membentuk calyx mayor, dan beberapa calyx mayor akan bersatu

membentuk pelvis renalis yang berbentuk corong. Pelvis renalis akan

mengumpulkan urin yang berasal dari calyces dan membawanya menuju

ureter.(7)

Gambar 1. Anatomi ginjal(17)

3

Gambar 2. Anatomi ginjal (potongan longitudinal)(19)

V. PATOGENESIS

Ruptur ginjal adalah robek atau koyaknya jaringan ginjal secara paksa.(3)

Goncangan ginjal di dalam rongga retroperitoneum menyebabkan

regangan pedikel ginjal sehingga menimbulkan robekan tunika intima arteri

renalis. Robekan ini akan memicu terbentuknya bekuan-bekuan darah yang

selanjutnya dapat menimbulkan trombosis arteri renalis beserta cabang-

cabangnya.(1)

Cedera ginjal dapat dipermudah jika sebelumnya sudah ada kelainan

pada ginjal, antara lain hidronefrosis, kista ginjal, atau tumor ginjal.(1,11)

Menurut derajat berat ringannya kerusakan pada ginjal, trauma ginjal

dibedakan menjadi: (1) cedera minor, (2) cedera major, (3) cedera pedikel

atau pembuluh darah ginjal.(1)

Terdapat dua penggolongan derajat pada ruptur ginjal yaitu sebagai berikut.Tabel 1. Kalsifikasi trauma/cedera ginjal(6)

Klasifikasi pencitraan Federle Klasifikasi AAST (American Associate

4

of Surgery)

Kategori Tingkat cedera Derajat Tingkat cedera

I

II

III

IV

MINOR

Kontusi

Laserasi korteks (tidak

meluas ke calyx)

MAJOR

Laserasi korteks (meluas ke

calyx)

Ruptur ginjal

CATHATROPHIC

Trauma sampai ke pedikulus

ginjal

SHATTERED KIDNEY

Perlukaan sampai di

pelviureteric junction

1

2

Kontusio dan/atau hematoma

subkapsular

Laserasi korteks < 1 cm,

tidak sampai kaliks

3 Laserasi korteks > 1 cm,

tidak sampai kaliks

4 Laserasi korteks hingga

corticomedullary junction

atau hingga collecting system

5 Cedera arteri atau vena

renalis disertai perdarahan

Avulsi pedikel ginjal

Ginjal terbelah (shattered

kidney)

Namun klasifikasi yang paling sering digunakan dalam pencitraan

adalah klasifikasi Federle. Sistem Federle mengkategorikan cedera ginjal

menjadi empat kelompok (minor, mayor, catastrophic, dan pelviureteric

junction injuries).(6)

5

Gambar 3. Klasifikasi cedera ginjal (menurut AAST)(18)

VI. DIAGNOSIS

VI.1. GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinis yang ditunjukkan oleh pasien trauma ginjal sangat

bervariasi tergantung pada derajat trauma dan ada atau tidaknya

trauma pada organ lain yang menyertainya. Pada trauma derajat ringan

mungkin hanya didapatkan nyeri di daerah pinggang, terlihat jejas

berupa ekimosis, dan terdapat hematuria makroskopik ataupun

mikroskopik.(1)

Derajat cedera pada ginjal tidak selalu berbanding lurus dengan

parah tidaknya hematuria yang terjadi; hematuria makroskopik dapat

terjadi pada trauma ginjal yang ringan dan hanya hematuria ringan

pada trauma mayor.(11)

Pada trauma mayor atau rupture pedikel sering kali pasien datang

dalam keadaan syok berat dan terdapat hematoma di daerah pinggang

yang makin lama makin membesar. Dalam keadaan ini mungkin

6

pasien tidak sempat menjalani pemeriksaan IVP karena usaha untuk

memperbaiki hemodinamik seringkali tidak membuahkan hasil akibat

perdarahan yang keluar dari ginjal cukup banyak. Untuk itu harus

segera dilakukan eksplorasi laparatomi untuk menghentikan

perdarahan.(1)

Patut dicurigai adanya cedera pada ginjal jika terdapat:(1)

a. Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan

perut bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas

pada daerah itu

b. Hematuria

c. Fraktur costa bawah (T8-12) atau fraktur prosessus spinosus

vertebra

d. Trauma tembus pada daerah abdomen atau pinggang

e. Cedera deselarasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau

kecelakaan lalu lintas

VI.2. GAMBARAN RADIOLOGI

Adapun indikasi untuk dilakukan pemeriksaan radiologi adalah

apabila ditemukan tanda-tanda sebagai berikut:(5)

- Luka tembus dengan hematuria

- Trauma tumpul dengan hematuria dan hipotensi

- Hematuria mikroskopik dengan peritoneal lavage (+)

- Trauma tumpul yang berhubungan dengan perlukaan ginjal

(kontusio/hematoma di daerah pinggang, fraktur costa bagian

bawah, dan fraktur vertebra thoracolumbal)

A. Foto Konvensional

Pemeriksaan Intra Venous Urography (IVU) mungkin akan

berguna pada kasus ruptur ginjal.(12)

Gambaran yang terlihat adalah pembengkakan pada ginjal,

kontras yang ekstravasasi keluar, tampakan massa perdarahan

7

juga bisa terlihat, serta tampak kelainan ekskresi jika

dibandingkan dengan ginjal sebelah.(13)

Apabila terdapat dugaan jumlah produksi urin yang sedikit,

IVU dapat menemukan letak kelainan dan mengestimasi jumlah

kehilangan cairan tersebut. Namun, walaupun IVU sangat mudah

dan banyak digunakan, harus diingat bahwa IVU memberikan

ekspose radiasi yang cukup tinggi sehingga harus

dipertimbangkan jika ingin dilakukan pada anak-anak. IVU juga

harus diperhatikan pemakaiannya pada orang-orang dengan

gangguan fungsi ginjal, neuropati, dan alergi yang mungkin akan

sangat berbahaya jika menerima ekspose radiasi.(12)

Gambar 4. Gambar radiografi ruptur ginjal spontan. (a) psoas line kiri

terlihat normal (panah hitam), psoas line kanan tidak terlihat (panah

merah). (b,c) IVU diambil pada menit ke-15 dan 45, terlihat ekstravasasi

meluas di peripelvis dan perirenal(12)

B. Ultrasonografi (USG)

Tingkat keparahan pada trauma ginjal sangat beraneka

ragam, oleh karena itu terdapat kemungkinan terdeteksi dengan

USG. Ada keadaan dimana ruptur ginjal disebabkan oleh trauma

langsung, sehingga akan didapatkan darah dan/atau urin yang

mengalami ekstravasasi ke perinephric space. Cairan-cairan

8

tersebutlah yang akan diidentifikasi oleh ultrasound. Jika terdapat

urin maupun hematoma yang banyak dapat dilakukan drainase

secara percutaneus.(14)

Penggunaan USG Doppler berwarna juga dapat sangat

berguna untuk mendiagnosis ruptur ginjal. Pada pemeriksaan

USG Doppler, akan terlihat seperti semburan (jet effect) pada

bagian sisi ginjal yang ruptur ketika ada sedikit kompresi oleh

urinoma.(12)

Gambar 5. Penampakan ruptur ginjal spontan. (a,b) terlihat defek

berdiameter 4.5 mm pada pelvis renali. (c) penampakan USG Doppler

berwarna, terlihat aliran warna pada ginjal yang berhubungan dengan

kompresi oleh urinoma(12)

C. CT-Scan

Sejauh ini CT-Scan adalah modalitas yang paling baik untuk

melihat gambaran ruptur ginjal karena informasi yang diberikan

berkaitan dengan morfologi dan fungsional ginjal bisa didapatkan

dalam satu kali pemeriksaan saja.(15)

Pada pasien dengan trauma abdomen, pemeriksaan CT-scan

lebih baik digunakan untuk mengidentifikasi jenis dan luas

perlukaan dan juga lebih bermanfaat untuk melihat organ

retroperitoneum, khususnya ginjal.(4)

9

Gambaran yang mungkin didapatkan pada ruptur ginjal

adalah memar atau kontusi ginjal, umunya muncul sebagai

gambaran zona focal yang kurang penyangatannya karena

ekskresi tubular yang terganggu sementara. Jika terdapat

Hematoma intrarenal akan muncul sebagai area yang termarginasi

sangat tipis tanpa penyangatan. Untuk Hematoma subscapular

biasanya memperlihatkan bentuk lentikular sesuai dengan

displacement yang terjadi pada korteks renalis. Jika terdapat

perdarahan minor, sisa pendarahan ekstrarenal akan tertahan pada

perirenal space dan meluas ke kompartemen-kompartemen

retroperitoneal yang saling berdekatan. Laserasi ginjal akan

terlihat sebagai sebuah garis atau bentuk irisan (wedge-shape)

yang hipodens. “Shattered kidney” adalah laserasi mengelilingi

ginjal menghasilkan multiple fragmen.(15)

Gambar 6. Tampak ruptur renal bilateral pada pemeriksaan CT-scan

potongan axial(15)

10

Gambar 7. Tampak hematoma mengelilingi ginjal kiri dan ekstravasasi

material kontras mengindikasikan ruptur renal(15)

Gambar 8. Kontusio renalis dengan hematoma subcapsular(21)

Gambar 9. Hematoma perinephric dan laserasi korteks renal <1 cm tanpa

ekstravasasi urin(21)

11

Gambar 10. Laserasi korteks renal >1 cm, tanpa disertasi ruptur pada

collecting system atau ekstravasasi urin(21)

Gambar 11. Laserasi corticomedullary juction, cellecting system renal dan

infark segmental, oleh karena trombosis ataupun laserasi pembuluh darah

renalis(21)

Gambar 12. Shattered kidney, avulsi ureteropelvic junction, dan laserasi atau

trombosis arteri dan vena renalis(21)

D. MRI

Sebenarnya CT-scan adalah modalitas utama untuk menilai

kasus hematuria pada trauma abdomen akut. Walaupun hasil

penelitian pada binatang membuktikan bahwa MRI mempunyai

12

keakuratan yang sama bahkan lebih dibandingkan CT-scan,

peralatan MRI ini kurang tersedia dimana-mana, serta

membutuhkan waktu yang lebih lama. Seperti halnya CT-scan,

pada MRI juga dapat terlihat ekstravasasi kontras, bahkan mampu

membedakan hematoma perirenal dan intrarenal.(20)

Gambar 13. Gambar Hematoma Perinephric seorang dengan trauma

tendangan pada punggung. (A,B) Penekanan pada coronal fat (C) Tampak

soft tissue di bagian subscapular ginjal kiri(20)

VI.3. LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah urinalisis.

Pada pemeriksaan ini diperhatikan kekeruhan, warna, pH urin, protein,

glukosa dan sel-sel. Hematuria makroskopik atau mikroskopik

seringkali ditemukan pada pemeriksaan ini. Jika hematuria tidak ada,

maka dapat disarankan pemeriksaan mikroskopik. Meskipun secara

umum terdapat derajat hematuria yang dihubungkan dengan trauma

traktus urinarius, tetapi telah dilaporkan juga kalau pada trauma

(ruptur) ginjal dapat juga tidak disertai hematuria. Akan tetapi harus

diingat kalau kepercayaan dari pemeriksaan urinalisis sebagai

13

modalitas untuk mendiagnosis trauma ginjal masih didapatkan

kesulitan.(2,11)

VII. PENATALAKSANAAN

VII.1. Non-Operatif dan Konservatif

Tindakan konservatif ditujukan pada trauma minor. Pada

keadaan ini dilakukan observasi tanda-tanda vital (tensi, nadi, suhu

tubuh), kemungkinan adanya penambahan massa di pinggang,

adanya pembesaran lingkaran perut, penurunan kadar hemoglobin

darah, dan perubahan warna urin pada pemeriksaan urine serial.(1)

VII.2. Operatif

Penanganan operatif pada ruptur ginjal ditujukan pada trauma

ginjal mayor dengan tujuan untuk segera menghentikan perdarahan.

Selanjutnya, mungkin dilakukan debridement, reparasi ginjal (berupa

renorafi atau penyambungan vaskuler) atau tidak jarang harus

dilakukan nefrektomi parsial bahkan nefrektomi total karena

kerusakan ginjal yang sangat berat.(1)

VIII. PROGNOSIS

Dengan follow-up yang dilakukan secara hati-hati, kebanyakan kasus

ruptur ginjal memiliki prognosis yang baik, dengan proses penyembuhan

yang berlangsung secara spontan dan mengembalikan fungsi ginjal.

Pengawasan terhadap excretory urography dan tekanan darah juga dapat

menjamin deteksi dan manajemen yang tepat akan kejadian hidronefrosis

dan hipertensi.(11)

DAFTAR PUSTAKA

14

1. Purnomo, Basuki B, ed. Dasar-dasar Urologi Edisi Kedua. Jakarta:

Sagung Seto; 2009. P. 87-91.

2. Akpem. Trauma pada Ginjal. [Online] 2011. [Dikutip] 30 april 2012.

Available from:

http://akpemgaruttingkat2akel4.blogspot.com/2011/04/tugas-ke-16-

trauma-pada-ginjal.html%5C

3. Dorland, W. A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland 29th Edition.

Jakarta: EGC; 2000. P. 1929

4. Frankel, Heidi L. Ultrasound for Surgeons. [Electronic Book]. Texas:

Landes Bioscience; 2004. P. 76

5. Ahuja, A. T, Antonio, G. E., et al. Case Studies in Medical Imaging.

[Electronic Book]. Cambridge: Cambridge University Press; 2006. P. 338

6. Suron, David, ed. Textbook Radiology and Imaging of Radiology and

Imaging 7th Edition Volume II. London: Churcill Livingstone; 2003. P.

971-5

7. Graaf, Van De. Human Anatomy, Sixth Edition. [Electronic Book]. The

McGraw-Hill companies; 2001. P. 677

8. Lo, KL., Cf Ng, WS Wong. Spontaneous Rupture of The Left Renal

collecting System During Pregnancy. Hongkong [Online]. 2007 (Dikutip]

20 April 2012. Available from:

http://hkmj.org.article_ppdfs/hkmj0710p396.pdf

9. Lusaya, Dennis G, et al. Renal Trauma. [Online]. 2007 [Dikutip] 20 April

2012. Available from:

http://emedicine_medscape.com/article/440811-overview

10. Blair, Meg. Oeverview of Genitourinary Trauma. [Online]. 2011 [Dikutip]

20 April 2012. Available from:

http://medscape.com/viewarticle/746075

11. Tanagho, Emil A. dan Jack W Mc. Aninch, eds. Smith’s General Urology

17th Edition. [Electronic Book]. USA: McGraw-Hill Companies Inc;

2008. P. 281-8

15

12. Tan, Sinan, Meral Arifoglu et al. The Importance of Gray Scale and Color

Doppler Ultrasonography in The Diagnosis of Spontaneous Renal Pelvis

Rupture: Case Report. Dalam Turkish Journal of Radiology. Turkey.

[Online]. 2010 [Dikutip] 20 April 2012. Available from:

http://turkulojidergisi.com/sayilar/136/434-437.pdf

13. Begg, James D, ed. Abdominal X-Ray Made Easy. United Kingdom:

Churcill Livingstone; 2007. P. 197-9

14. Bates, Jane A. Abdominal Ultrasounds How, Why, and When 2nd Edition.

[Electronic Book]. Edinburgh dst; 2004. P. 182

15. Marincek, Borut dan robert F. Dondlinger. Emergency Radiology.

[Electronic Book]. Springer; 2007. P. 197-8

16. Blair, Meg. Oeverview of Genitourinary Trauma. [Electronic Book]; 2011.

P. 139-45

17. JW, Mc. Aninch dan Santucci RA. Ureter. [Online]. [Dikutip] 20 April

2012. Available from:

http://www.urologic-bad-segeberg.de/Urology/Treatment-options/ureter/

ureter.html

18. Gray, H. Elsevier Image. [Online]. [Dikutip] 20 April 2012. Available

from:

http://www.elsevierimages.com/image/25276.htm

19. Standring, Susan, et al,eds. Gray’s Anatomy The Anatomical Basis of

Clinical Practice 39th Edition. USA: Elsevier; 2008

20. Siegelman, Evan S, ed. Body MRI. Philadelpia: Elsevier Saunders; 2005.

P. 158,169-70

21. Dogra, Vikram S dan Shweta Bhatt. Radiologic Clinics of North America.

New York: Elsevier Saunders. [Electronic Book]; 2007. P. 581-90

16