Ruang Anggrek_KDM-Kebutuhan Nutrisi Dan Cairan-Nindhita

1

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 28 November 2014

Jam Masuk : 00.15 WIB

Ruang/Kamar : Anggrek/11

No. RM : 268445

Tanggal Pengkajian : 01 Desember 2014

Jam pengkajian : 13.00 WIB

Dx. Medis : Dyspepsia

A. IDENTITAS

1. Identitas Klien

a) Nama : Ny. K

b) Usia : 56 tahun

c) Jenis kelamin : Perempuan

d) Agama : Islam

e) Suku/ bangsa : Jawa

f) Status : Menikah

g) Pendidikan : SD

h) Pekerjaan : Pedagang Sembako

i) Alamat : Jl. Yos Sudarso Gg. Manggis 4/1 Kasepuan,

Batang.

2. Identitas Penanggung Jawab

a) Nama : Tn. D

b) Usia : 69 tahun

c) Jenis kelamin : Laki-laki

d) Agama : Islam

e) Suku/ bangsa : Jawa

f) Status : Menikah

g) Pendidikan : SD

h) Pekerjaan : Pedagang Sembako

2

i) Alamat : Jl. Yos Sudarso Gg. Manggis 4/1 Kasepuan,

Batang.

j) Hubungan dengan klien : Suami

k) No.telp yang bisa dihubungi : 08122982022

B. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan bahwa perutnya terasa nyeri.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengatakan bahwa perut sebelah kiri terasa nyeri dan bertambah

nyeri bila ditekan sejak 1 bulan yang lalu. Klien masuk IGD RSUD Batang

pada tanggal 28 November 2014 dengan keluhan klien merasa mual dan

ingin muntah tiap makan atau minum sehingga nafsu makan klien menjadi

berkurang. Di IGD klien mendapatkan terapi Ringer Laktat 20 tpm, injeksi

Ranitidin 2x1 ampul, injeksi Ondansetron 3x4 mg dan Mucogard 3x1

kapsul. Kemudian pukul 00.15 WIB klien dirawat di ruang Anggrek. Saat

dilakukan pengkajian tanggal 01 desember 2014 klien mengatakan tidak

BAB sejak 5 hari yang lalu namun masih dapat flatus, perut klien tampak

membesar dan klien mengatakan nyeri saat perutnya ditekan oleh perawat

dan wajah klien tampak meringis menahan nyeri. Selama klien dirawat di

ruang Anggrek kamar 11, klien telah mendapatkan terapi Ringer Laktat 20

tpm injeksi Ranitidin 2x1 ampul, injeksi Ondansetron 3x4 mg, Mucogard

3x1 kapsul.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan bahwa ia sempat masuk RSUD Batang pada tanggal 17

November 2012 karena stroke. Setahun kemudian, tanggal 27 November

2013 klien kembali dirawat di RSUD Batang karena stroke non hemoragik.

Klien sempat dirawat di ICU selama 1 minggu kemudian di rawat di Ruang

Dahlia RSUD Batang.

3

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Klien mengatakan bahwa ibunya mempunyai penyakit yang sama

dengan klien yaitu hipertensi.

2. Klien mengatakan bahwa suaminya mempunyai penyakit hipertensi dan

diabetes mellitus.

3. Klien mengatakan bahwa anak pertamanya mempunyai penyakit asam

urat.

GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki normal

: Perempuan normal

: Tn. T

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Perempuan kembar

: Tinggal satu rumah

Ny. M27 tahunAsam urat

cv

Ny. K56 tahunHipertensiStroke

Tn. D56 tahunHipertensiDM

Stroke Stroke

cv

cv

cv

4

F. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

a. BP : 150/80 mmHg

b. HR : 76 x/menit

Kegiatan Sebelum SakitSaat Dilakukan

PengkajianSkor

Mandi 2x sehari, dibantu

keluarganya

2x sehari, diseka 2

Toiletting Dilakukan dengan

bantuan

keluarganya di

kamar mandi

a. BAK :

Klien menggunakan

diapers

b. BAB :

Dilakukan dengan

bantuan keluarganya

di kamar mandi

3

Berpakaian Dilakukan secara

mandiri

Dilakukan dengan

bantuan keluarganya

2

Makan/minum Dilakukan secara

mandiri

Dilakukan dengan

bantuan keluarganya

2

Mobilisasi Dilakukan dengan

bantuan

keluarganya

Dilakukan dengan

bantuan keluarganya

karena ekstremitas

kanan klien lemah dan

terkadang sulit untuk

digerakkan

2

Keterangan Aktivitas :

0 = mandiri

1 = dibantu alat

2 = dibantu orang lain

3 = dibantu alat & orang lain

4 = dibantu total/tergantung penuh

5

Maka total skor tingkat ketergantungan klien adalah 11 yaitu klien

tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan alat dan

orang lain.

Masalah Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik

2. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit

Kegiatan Sebelum masuk rumah sakit

Saat dilakukan pengkajian

Memotong kuku 2 minggu 1x, dibantu

keluarganya

Belum pernah

memotong kuku

Sikat gigi 2x sehari, mandiri di

kamar mandi

Tidak melakukan oral

hygiene

Keramas 3 hari 1x, mandiri di

kamar mandi

Belum pernah keramas

Mandi 2x sehari, mandiri di

kamar mandi

1x sehari, diseka

dengan dibantu

keluarganya

Berganti pakaian 2x sehari, dibantu

keluarganya

2x sehari, dibantu

keluarganya

Masalah Keperawatan : Defisiensi Perawatan Diri (Mandi)

3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Jenis Sebelum masuk rumah sakit


Kualitas Nyenyak Kurang nyenyak, mudah terbangun.

Kuantitas :

a. Tidur siang

b. Tidur malam

2 jam

5 jam

1 jam

3 jam

Keluhan Tidak ada

keluhan

- Terbangun saat

merasakan nyeri dan sulit

untuk memulai tidur

6

kembali.

- Klien terlihat lesu

Masalah Keperawatan : Insomnia

4. Kebutuhan Nutrisi-Cairan

a. BB sebelum sakit : 45 kg

b. BB saat pengkajian : 35 kg

c. TB : 150 cm

d. IMT = BB (kg) = 35 = 15,5 (kurus)

TB2 (m) (1,50)2

e. Klien mengatakan bahwa ia merasa mual dan muntah setiap

makan atau minum sehingga tidak nafsu makan.

f. Kulit klien tampak kering

g. Turgor kulit jelek

Kategori IMT Pengertian Keterangan

< 18,5 Berat badan kurang Kurus

18,5 – 25 Berat badan normal Normal/sehat

> 25 Berat badan lebih Kegemukan

Keterangan Sebelum masuk

rumah sakit


Porsi makan ½ piring 4 sendok makan

Frekuensi

makan

2 x sehari 3 x sehari

Jenis

makanan

Nasi, sayur, lauk Bubur, sayur, lauk

Porsi

minum

400 cc 300 cc

Frekuensi

minum

2 x sehari 2 x sehari

7

Jenis

minuman

Teh manis, air putih Teh manis, air putih

Turgor kulit Tidak terkaji Jelek

Kendala

Lupa waktu makan

karena terlalu sibuk

untuk berdagang

Nyeri pada perut, merasa mual

dan kembung.

Masalah Keperawatan :

a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

b. Mual

5. Kebutuhan Oksigenasi

a. Airway : tidak terdapat sumbatan jalan nafas.

b. Breathing :

1) Frekuensi pernafasan 18 x per menit

2) Klien mengatakan tidak mengalami sesak nafas

3) Tidak terdapat cuping hidung

4) Klien tidak menggunakan otot bantu pernapasan

5) Klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan.

c. CRT < 2 detik

6. Kebutuhan Eliminasi

a. Bising usus 4 x per menit

b. Eliminasi BAB


rumah sakit

Saat dilakukan

pengkajian

Frekuensi 1 x sehari 1 x dalam 5 hari

Warna Kuning kecoklatan Coklat kehitaman

Bau Khas Khas

Konsistensi Lunak (normal) Agak keras

Darah Tidak ada Tidak ada

8

Masalah Keperawatan : Konstipasi

c. Eliminasi BAK

1) Klien menggunakan diapers

2) Setiap kali klien tertawa maka tidak sengaja mengompol.

MasMMasalah Keperawatan : Inkontinensia Urine Stres

7. Kebutuhan Persepsi Sensori, Kognitif

a. Persepsi sensori

1. Nilai GCS

a) Tingkat kesadaran klien compos mentis (E4M6V5).

b) Klien dapat membuka mata secara spontan

c) Klien mampu mengikuti perintah.

d) Orientasi klien baik.

e) Klien mampu berbicara dengan jelas.

2. Rangsang meningeal

a) Tidak terdapat kaku kuduk.

b) Terdapat tanda laseque pada kaki kanan (klien merasa nyeri

saat kaki difleksikan pada sendi panggul sebelum mencapai

sudut 70)

c) Terdapat tanda kerniq pada kaki kanan (klien merasa nyeri

saat kaki difleksikan pada sendi panggul sampai mencapai

90 dan tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut

sampai sudut 135)


rumah sakit

Saat dilakukan

pengkajian

Frekuensi 3x sehari Klien mengganti

diapers 2x sehari

Warna Kuning Kuning

Bau Khas Khas

Pancaran Kuat Lemah

9

d) Tidak terdapat tanda Brudzinky I.

e) Tidak terdapat tanda Brudzinky II.

3. Kekuatan motorik

a) Klien mampu memiringkan badan secara mandiri.

b) Klien tidak dapat berdiri sendiri.

c) Klien duduk dengan bantuan orang lain.

d) Tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas atas ataupun

bawah.

e) Skala ekstremitas kiri klien yaitu 3, gerakan otot dapat

melawan tapi tidak bisa terhadap tahanan pemeriksa.

f) Skala ekstremitas kanan klien yaitu 5, gerakan otot dengan

tahanan maksimal pemeriksa

Keterangan :

0 : tidak ada gerakan

1 : kontraksi otot minimal terasa tanpa menimbulkan

gerak

2 : otot dapat bergerak bila gaya berat dihilangkan

3 : gerakan otot dapat melawan tapi tidak bisa

terhadap tahanan pemeriksa

4 : gerakan otot dengan tahanan ringan pemeriksa dan

dapat melawan gaya berat

5 : gerakan otot dengan tahanan maksimal pemeriksa

4. Kekuatan sensorik

a) Klien mampu merasakan rabaan

b) Klien mampu membedakan suhu hangat dan dingin

c) Klien mampu merasakan nyeri saat perut kuadran kiri atas di

palpasi

P (provokes/pemicu) : klien merasa nyeri saat dipalpasi

3

3

5

5

10

Q (quality/kualitas) : klien mengatakan bahwa nyeri

seperti ditusuk jarum

R (radiation/area) : klien mengatakan bahwa nyeri

berada di area perut kuadran kiri atas

S (scale/skala) : skala 5 dari 10

T (time/ waktu) : nyeri yang dirasakan hilang timbul

5. Pemeriksaan 12 saraf kranial

a) Klien dapat membedakan bau-bauan

b) Lapang pandang klien baik

c) Refleks pupil klien baik

d) Penglihatan klien kurang baik, klien dapat membaca pada

jarak >25 cm

e) Pergerakan bola mata searah dengan gerakan objek

f) Tidak terdapat juling

g) Klien dapat membedakan sentuhan halus, kasar, tajam dan

tumpul saat mata klien tertutup

h) Klien mengatakan bahwa ia mengalami kesulitan untuk

mengunyah makanan

i) Klien tampak sulit untuk mengangkat rahangnya.

j) Klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin dan pahit

k) Klien mengatakan bahwa ia dapat sulit untuk berbicara

l) Senyum klien tidak simetris

m) Klien mampu mendengar dengan baik

n) Reflek menelan klien baik

o) Klien dapat menoleh ke kiri dan kanan dengan melawan

tahanan

p) Klien mampu mengangkat bahu saat pemeriksa menahan

bahu klien

q) Klien mampu menggerakkan lidah ke kanan, kiri, atas,

bawah, mengeluarkan dan memasukkan kembali.

b. Kognitif

11

1. Klien mengatakan bahwa ia tidak mengetahui tentang

pengertian dyspepsia maupun stroke

2. Klien tidak mengetahui tentang penyebab dyspepsia dan stroke

3. Keluarga klien mengatakan bahwa dokter pernah menjelaskan

tentang penyakit dyspepsia dan stroke kepada klien dan

keluarganya namun klien sulit untuk mengingat informasi

karena penyakit stroke yang dideritanya.

4. Klien tampak bingung dan menanyakan pada anggota

keluarnganya untuk menjawab pertanyaan.

Masalah Keperawatan :

a. Nyeri akut

b. Hambatan Komunikasi verbal

c. Defisiensi pengetahuan

8. Kebutuhan Termoregulasi

Suhu klien saat pengkajian didapatkan 36⁰C.

9. Kebutuhan Konsep Diri

a. Harga diri

Klien tetap merasa bersyukur dengan keadaannya saat ini.

b. Citra tubuh

Klien mengatakan tidak malu dengan kondisi fisiknya saat ini yang

membuatnya sulit untuk beraktivitas karena penyakit stroke. Klien

mengatakan bahwa semua yang terjadi pada klien merupakan takdir

dari Allah SWT yang harus dijalani.

c. Ideal diri

Klien mengatakan bahwa saat ini ia hanya fokus pada kesembuhan

penyakitnya.

d. Identitas diri

12

Klien mengatakan bahwa ia merupakan istri dari Tn. D dan

merupakan ibu dari tiga orang anaknya. Klien mengatakan bahwa ia

sudah tidak bekerja lagi semenjak terkena stroke.

e. Peran diri

Ny. K menyadari perannya sebagai istri dan sebagai ibu namun

setelah sakit klien sulit untuk beraktivitas.

10. Kebutuhan Stress Koping

Klien mengatakan bahwa ia mampu menerima kondisi fisiknya. Klien

berdzikir apabila ia sedang merasa stres dan menceritakan masalahnya

kepada suami dan anaknya.

11. Kebutuhan Seksual Reproduksi

Ny. K berusia 56 tahun dan telah mengalami menopause dan dikaruniai

4 orang anak.

12. Kebutuhan Komunikasi Informasi

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan bahwa ia sulit untuk

berbicara, namun kata-kata yang diucapkan klien terdengar jelas. Klien

menggunakan bahasa Jawa dalam berkomunikasi dan dapat mengerti

bahasa Indonesia. Klien mampu menceritakan tentang keluhannya dan

mampu menangkap informasi yang diberikan saat pengkajian namun

keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami kesulitan untuk

mengingat informasi.

13. Kebutuhan Rekreasi Spiritual

Kegiatan Sebelum masuk

rumah sakit

Saat dilakukan

pengkajian

Rekreasi Klien mendapatkan

hiburan dari ketiga

cucunya yang masih

kecil yang selalu

Klien mengatakan

dapat terhibur saat

anak dan cucunya

menjenguk klien di

13

mengunjunginya setiap

minggu. Selain itu,

klien suka menonton

televisi dan berkumpul

dengan tetangga.

rumah sakit.

Spiritual Klien mengatakan

bahwa ia selalu

menjalankan sholat 5

waktu dalam sehari

Klien mengatakan

bahwa ia tetap

menjalankan sholat 5

waktu yang dilakukan

di tempat tidur.

G. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Klien lemah (terbaring di tempat tidur dan tidak dapat melakukan

aktivitas tanpa bantuan orang lain), bibir klien kering, turgor kulit jelek,

CRT < 2 detik, konjungtiva klien berwarna pucat, perut klien tampak

membesar dan klien merasa nyeri saat dipalpasi.

2. Kesadaran

Kesadaran klien compos mentis.

3. Vital Sign

a. BB : 30 kg

b. TB : 150 cm

c. RR : 18 x/menit

d. HR : 76 x/menit

e. TD : 150/80 mmHg

4. Kepala

Inspeksi : bentuk kepala mesosefal, kulit kepala klien kotor, rambut

klien tampak bergelombang, panjang dan beruban, rambut

klien berminyak.

Palpasi : tidak terdapat benjolan pada kepala, tidak terdapat lesi

pada kulit kepala, klien tidak merasa nyeri.

14

5. Mata

Inspeksi : tidak terdapat lesi dan inflamasi di sekitar mata,

konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, mata klien

simetris, penglihatan klien baik, refleks berkedip klien baik,

ukuran dan refleks pupil antara mata kanan dan kiri sama

ketika diberikan cahaya, lapang pandang klien baik.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada mata atau daerah sekitar

mata.

Fungsi : Klien menderita rabun dekat.

6. Hidung

Inspeksi : tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat cuping

hidung, tidak terdapat sekret.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada hidung klien.

Fungsi : Masih berfungsi dengan baik.

7. Mulut

Inspeksi : bentuk bibir simetris, bibir kering, tidak terdapat ulkus dan

bengkak, gigi klien berwarna kekuningan, berkerak dan

tidak rata, mulut klien bau, lidah klien kotor, tidak terdapat

sariawan disekitar mulut.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada area mulut dan lidah klien,

tidak teraba benjolan pada lidah klien.

Fungsi : fungsi pengecapan klien baik. Klien mengalami kesulitan

dalam berbicara dan tampak sulit untuk mengangkat

rahangnya.

8. Telinga

Inspeksi : bentuk telinga simetris antara telinga kanan dan telinga

kiri, tidak terdapat kemerahan, lesi atau bengkak, terdapat

kotoran dalam telinga.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada telinga klien.

Fungsi : masih berfungsi dengan baik. Klien dapat merespon saat

diajak berbicara.

15

9. Leher

Inspeksi : tidak ada bengkak dan massa, reflek menelan tampak

baik, tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak

terdapat pembesaran kelenjar tiroid, klien mampu

menggerakkan leher tanpa rasa sakit.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, saat menelan teraba kelenjar

tiroid turun.

Fungsi : masih dapat menelan dan menoleh dengan baik.

10. Dada

a) Dada luar

Inspeksi : tidak terdapat jaringan parut dan lesi, bentuk dada

simetris, tidak ada retraksi intercosta.

Palpasi : teraba pergerakan otot dinding dada, ekspansi dada

kanan dan kiri sama.

b) Dada dalam

1) Paru-paru

Inspeksi : pengembangan paru antara kanan dan kiri sama,

tidak ada retraksi intercosta.

Palpasi : traktil fremitus antara paru kanan dan kiri sama,

dapat teraba ketika klien mengatakan tujuh-tujuh.

Perkusi : terdengar bunyi sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler.

2) Jantung

Inspeksi : tidak terlihat adanya pulsasi.

Palpasi : teraba adanya pulsasi

Perkusi : terdengar bunyi redup

Auskultasi: terdengar bunyi loop (S1) dan dup (S2). Tidak

terdengar bunyi galop dan murmur.

11. Abdomen

Inspeksi : tidak terdapat jaringan parut, abdomen tampak membesar

Auskultasi : bising usus 4 x per menit.

Palpasi : terdapat nyeri tekan pada area abdomen kuadran kiri atas

16

Perkusi : bunyi timpani.

12. Genitalia

Inspeksi : tidak terpasang kateter namun klien memakai diapers.

13. Ekstremitas

a) Ekstremitas atas

Jumlah jari tangan normal yaitu 10 buah, kuku klien tampak kotor,

tidak terdapat edema, turgor kulit jelek, CRT < 2 detik, kekuatan

otot tangan kanan yaitu 3 dan tangan kiri yaitu 5, terpasang infuse

RL 20 tpm pada tangan kanan klien.

b) Ekstremitas bawah

Jumlah jari kaki normal ada 10 buah, kuku jari kaki klien kotor,

kekuatan otot kaki kanan klien klien yaitu 3 dan kaki kanan klien

yaitu 5.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal pemeriksaan : 01 Desember 2014

Pemeriksaan Laboratorium :

a. Pemeriksaan Kimia Klinik

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Cholesterol

Trigliserida

Ureum

Creatinin

Asam Urat

H 2225,0

103

22,0

0,90

L 3,0

mg/dL

mg/dL

mg/dL

mg/dL

mg/dL

< 220

< 150

10,0-50,0

0,50-0,90

3,4-7,0

17

b. Pemeriksaan Elektrolit

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Natrium

Kalium

Calsium

Chlorida

140,0

3,9

10,10

100,0

mmol/l

mmol/l

mg/dL

mmol/l

135,0-155,0

3,6-5,5

8,80-10,20

95,0-108,0

I. PROGRAM TERAPI

Tanggal 01 Desember 2014

1. Parenteral :

a. Ringer Laktat 20 tpm

b. Injeksi Ondansetron 2x4 mg

c. Injeksi Ranitidin 2x1 mg

2. Per oral :

Mucogard 3x1 mg

18

J. PENGELOMPOKAN DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan bahwa

terkadang ia merasa pusing saat

tekanan darahnya tinggi.

2. Klien mengatakan bahwa ia

mandi 1x sehari dengan diseka


menggunakan diapers untuk

BAK.

4. Klien mengatakan bahwa klien

dibantu keluarganya untuk BAB

di kamar mandi.

5. Klien mengatakan bahwa dalam

berpakaian ia dibantu oleh

keluarganya.


makan/minum ia dibantu oleh

keluarganya.


mobilisasi (berdiri, jalan, duduk)

ia dibantu oleh keluarganya.


belum pernah memotong kuku

selama dirawat di rumah sakit.


tidak melakukan oral hygiene

(sikat gigi) selama dirawat di

rumah sakit.


belum pernah keramas selama

1. Total skor tingkat ketergantungan

klien adalah 11 yaitu klien tidak

dapat melakukan aktivitas sehari-

hari tanpa bantuan alat dan orang

lain.

2. Kulit klien tampak kering

3. Turgor kulit jelek

4. CRT < 2 detik

5. Bibir kering

6. IMT = 15,5 (kurus)

7. Bising usus 4 x per menit

8. Klien menggunakan diapers

9. Klien tidak terpasang kateter

10. Terdapat tanda laseque pada kaki

kanan (klien merasa nyeri saat

kaki difleksikan pada sendi

panggul sebelum mencapai sudut

70)

11. Terdapat tanda kerniq pada kaki

kanan (klien merasa nyeri saat

kaki difleksikan pada sendi

panggul sampai mencapai 90 dan

tungkai bawah diekstensikan pada

persendian lutut sampai sudut

135)

12. Klien duduk dengan bantuan

orang lain.

13. Skala ekstremitas kanan klien

yaitu 3, gerakan otot tidak mampu

19

dirawat di rumah sakit.


diseka 1x sehari selama dirawat

di rumah sakit.


tidurnya kurang nyenyak dan

mudah terbangun saat dirawat di

rumah sakit.

13. Klien mengatakan bahwa tidur

siangnya 1 jam.

14. Klien mengatakan bahwa tidur

malamnya 3 jam.


tidurnya kurang nyenyak,

mudah terbangun.


terbangun saat merasakan nyeri

di perutnya dan sulit untuk

memulai tidur kembali.


merasa mual dan muntah setiap

makan atau minum.


makanan yang ia makan yaitu

bubur, sayur, lauk selama


19. Keluarga klien mengatakan

bahwa porsi makan klien yaitu 4

sendok makan setiap 3x makan.


minum 2x sehari ± 300 cc.


melawan tahanan pemeriksa.

14. Penglihatan klien kurang baik,

klien dapat membaca pada jarak

>25 cm

15. Klien tidak mengetahui tentang

penyebab dyspepsia dan stroke

16. BB : 38 kg

17. TB : 152 cm

18. RR : 18 x/menit

19. HR : 76 x/menit

20. TD : 150/80 mmHg

21. Klien lemah (terbaring di tempat

tidur dan tidak dapat melakukan

aktivitas tanpa bantuan orang

lain)

22. Konjungtiva klien berwarna pucat

23. Perut klien tampak membesar dan

klien merasa nyeri saat dipalpasi.

24. Gigi klien berwarna kekuningan,

berkerak dan tidak rata, mulut

klien bau

25. Terdapat kotoran dalam telinga.

26. Abdomen tampak membesar

27. Bising usus 4 x per menit.

28. Terdapat nyeri tekan pada area

abdomen kuadran kiri atas

29. Kuku klien tampak kotor

30. Klien terlihat lesu

31. Klien tampak bingung dan

menanyakan pada anggota

keluarnganya untuk menjawab

pertanyaan.

20

merasa nyeri pada perut, merasa

mual dan kembung.


merasa mual dan muntah setiap

kali makan sehingga tidak nafsu

makan.


BAB 1 x dalam 5 hari.


fesesnya berwarna coklat

kehitaman.


fesesnya agak keras.

26. Klien mengatakan bahwa setiap

kali klien tertawa maka tidak

sengaja mengompol


mengganti diapers 2x sehari

dibantu oleh keluarganya.

28. Klien mampu merasakan nyeri

saat perut kuadran kiri atas di

palpasi

29. P (provokes/pemicu) : klien

merasa nyeri saat dipalpasi

30. Q (quality/kualitas) : klien

mengatakan bahwa nyeri seperti

ditusuk jarum

31. R (radiation/area) : klien

mengatakan bahwa nyeri berada

di area perut kuadran kiri atas

32. S (scale/skala) : skala

5 dari 10

32. Klien tampak sulit untuk

mengangkat rahangnya.

21

33. T (time/ waktu) : nyeri

yang dirasakan hilang timbul


mengalami kesulitan untuk

mengunyah makanan


tidak mengetahui tentang

pengertian dyspepsia maupun

stroke


bahwa dokter pernah

menjelaskan tentang penyakit

dyspepsia dan stroke kepada

klien dan keluarganya namun

klien sulit untuk mengingat

informasi karena penyakit stroke

yang dideritanya.


bahwa klien mengalami

kesulitan untuk mengingat

informasi.

38. Klien mengatakan bahwa ia sulit

untuk berbicara, namun kata-

kata yang diucapkan klien

terdengar jelas.


mengalami kesulitan dalam

berbicara.

22

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO. HARI/

TGL

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH DIAGNOSA KEP. TTD

1 01-12-2014 DS :

- Klien mengatakan bahwa

ia merasa nyeri pada

perut, merasa mual dan

kembung.


ia merasa mual dan

muntah setiap kali makan

sehingga tidak nafsu

makan.


ia terbangun saat

merasakan nyeri di

perutnya dan sulit untuk


- Klien mampu merasakan

Faktor biologis Nyeri akut Nyeri akut

berhubungan dengan

faktor biologis (1)

23

nyeri saat perut kuadran

kiri atas di palpasi

- P (provokes/pemicu) :

klien merasa nyeri saat

dipalpasi

- Q (quality/kualitas) :

klien mengatakan bahwa

nyeri seperti ditusuk

jarum

- R (radiation/area) : klien

mengatakan bahwa nyeri

berada di area perut

kuadran kiri atas

- S (scale/skala) : skala 5

dari 10

- T (time/ waktu) : nyeri

yang dirasakan hilang

timbul

24

DO :

- TD : 150/80 mmHg

- HR : 76 x/menit

- RR : 18 x/menit

- Perut klien tampak

membesar dan klien

merasa nyeri saat

dipalpasi.

- Abdomen tampak

membesar

- Terdapat nyeri tekan

pada area abdomen

kuadran kiri atas

2 01-12-2014 DS :


ia merasa mual dan

muntah setiap makan.


Nyeri Mual Mual berhubungan

dengan nyeri (2)

25

ia tidak nafsu makan.

DO : -

3 01-12-2014 DS :


ia merasa mual dan

muntah setiap makan.



perut, merasa mual dan

kembung.


ia tidak nafsu makan.


ia mengalami kesulitan

untuk mengunyah

makanan

Faktor biologis Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

faktor biologis (3)

26

DO :

- IMT = 15,5 (kurus)

- Bising usus 4 x per menit

- BB sebelum sakit: 40 kg

- BB saat sakit : 30 kg

- Konjungtiva klien

berwarna pucat

4 01-12-2014 DS :


ia biasanya BAB 1 x

sehari namun selama

sakit menjadi 1 x dalam

5 hari.


fesesnya berwarna coklat

kehitaman.


fesesnya agak keras.


Kurang aktivitas

fisik

Konstipasi Konstipasi

berhubungan dengan

kurang aktivitas fisik

(4)

27


perut

- Klien mampu merasakan

nyeri saat perut kuadran

kiri atas di palpasi


ia merasa mual dan

muntah setiap kali makan

sehingga tidak nafsu

makan.


terkadang ia merasa

pusing saat tekanan

darahnya tinggi.

DO :

- Bising usus 4 x per menit

- Terdapat nyeri tekan

pada area abdomen

28

kuadran kiri atas

- Perut klien tampak

membesar dan klien

merasa nyeri saat

dipalpasi.

5 01-12-2014 DS :


setiap kali klien tertawa

maka tidak sengaja

mengompol


ia mengganti diapers 2x

sehari dibantu oleh

keluarganya.

DO :

- Klien menggunakan

diapers

- Klien tidak terpasang

Defisiensi

spingter uretra

intrinsik

Inkontinensia

Urine Stres

Inkontinensia urine

stres berhubungan

dengan defisiensi

spingter uretra

intrinsik (5)

29

kateter

6 01-12-2014 DS :


tidur siangnya

mengalami perubahan

dari 2 jam menjadi 1 jam.


tidur malamnya

mengalami perubahan

dari 4 jam menjadi 3 jam.


ia terbangun saat

merasakan nyeri di

perutnya dan sulit untuk



tidurnya kurang nyenyak,

Ketidaknyamanan

fisik

Insomnia Insomnia

berhubungan dengan

ketidaknyamanan fisik

(6)

30

mudah terbangun.

DO :

Klien terlihat lesu

7 01-12-2014 DS :


terkadang ia merasa

pusing saat tekanan

darahnya tinggi.


ia mandi 2x sehari

dengan diseka


ia menggunakan diapers

untuk BAK.


klien dibantu

keluarganya untuk BAB

di kamar mandi.


Gangguan

neuromuskular

Hambatan

mobilitas fisik

Hambatan mobilitas

fisik berhubungan

dengan gangguan

neuromuskular (7)

31

dalam berpakaian ia

dibantu oleh

keluarganya.


dalam makan/minum ia

dibantu oleh

keluarganya.


dalam mobilisasi

(berdiri, jalan, duduk) ia

dibantu oleh

keluarganya.


ia diseka 1x sehari

selama dirawat di rumah

sakit.


ia berganti pakaian 2x

sehari dengan bantuan

32

keluarganya.

DO :

- Total skor tingkat

ketergantungan klien

adalah 11 yaitu klien

tidak dapat melakukan

aktivitas sehari-hari

tanpa bantuan alat dan

orang lain.

- Terdapat tanda laseque

pada kaki kanan (klien

merasa nyeri saat kaki

difleksikan pada sendi

panggul sebelum

mencapai sudut 70)

- Terdapat tanda kerniq

pada kaki kanan (klien

merasa nyeri saat kaki

33

difleksikan pada sendi

panggul sampai

mencapai 90 dan tungkai

bawah diekstensikan

pada persendian lutut

sampai sudut 135)

- Klien duduk dengan

bantuan orang lain.

- Skala ekstremitas kanan

klien yaitu 3, gerakan

otot tidak mampu

melawan tahanan

pemeriksa.

- Penglihatan klien kurang

baik, klien dapat

membaca pada jarak >25

cm

8 01-12-2014 DS :


Gangguan Defisiensi Defisiensi perawatan

diri berhubungan

34

ia belum pernah

memotong kuku selama



ia tidak melakukan oral

hygiene (sikat gigi)


sakit.


ia belum pernah keramas


sakit.


ia diseka 1x sehari


sakit.

DO :

neuromuskular Perawatan Diri dengan gangguan

neuromuskular (8)

35

- Kulit kepala klien kotor

- Rambut klien berminyak.

- Gigi klien berwarna

kekuningan, berkerak

dan tidak rata

- Mulut klien bau

- Lidah klien kotor

9 01-12-2014 DS :


ia tidak mengetahui

tentang pengertian

dyspepsia maupun stroke

- Keluarga klien

mengatakan bahwa

dokter pernah

menjelaskan tentang

penyakit dyspepsia dan

stroke kepada klien dan

Keterbatasan

kognitif

Defisit

pengetahuan

Defisit pengetahuan

berhubungan dengan

Keterbatasan kognitif

(9)

36

keluarganya namun klien

sulit untuk mengingat

informasi karena

penyakit stroke yang

dideritanya.

DO :

Klien tampak bingung dan

menanyakan pada anggota

keluarnganya untuk menjawab

pertanyaan.

10 01-12-2014 DS :


ia sulit untuk berbicara,

namun kata-kata yang

diucapkan klien

terdengar jelas.


Pelemahan

muskuloskeletal

Hambatan

Komunikasi verbal

Hambatan

Komunikasi verbal

berhubungan dengan

pelemahan

muskuloskeletal (10)

37

ia mengalami kesulitan

dalam berbicara.

DO :

Klien tampak sulit untuk

mengangkat rahangnya.

38

III. Prioritas diagnosa keperawatan :

1. Nyeri akut berhubungan dengan faktor biologis

2. Mual berhubungan dengan nyeri

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan faktor biologis

4. Konstipasi berhubungan dengan kurang aktivitas fisik

5. Inkontinensia urine stres berhubungan dengan defisiensi spingter uretra

intrinsik

6. Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik

7. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular

8. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan pelemahan

muskuloskeletal

9. Defisit pengetahuan berhubungan dengan Keterbatasan kognitif

10. Defisiensi perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular

39

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. HARI/

TGL

DIAGNOSA

KEP.

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

1 01-12-2014

1 Setelah dilakukan

tindakan perawatan

selama 1x24 jam

diharapkan nyeri klien

dapat berkurang, dengan

kriteria hasil :

- Mampu mengontrol

nyeri (tau penyebab

nyeri, mampu

menggunakan

teknik

nonfarmakologi

untuk mengurangi

nyeri, mencari

bantuan)

Pain Management

1) Lakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan

faktor presipitasi

2) Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

3) Gunakan teknik

komunikasi terapeutik

1) Untuk

mempermudah

dalam mengatasi

nyeri yang dirasakan

klien

2) Klien terkadang

tidak memberikan

informasi yang

akurat tentang nyeri

yang dirasakan

3) Untuk membuat

kenyamanan

40

- Melaporkan bahwa

nyeri berkurang

dengan

menggunakan

manajemen nyeri

- Mampu mengenali

nyeri (skala,

intensitas, frekuensi

dan tanda nyeri)

- Menyatakan rasa

nyaman setelah

nyeri berkurang

untuk mengetahui

pengalaman nyeri

klien

4) Kaji kultur yang

mempengaruhi respon

nyeri

5) Evaluasi pengalaman

nyeri masa lampau

6) Evaluasi bersama

klien dan tim

kesehatan lain tentang

ketidakefektifan

kontrol nyeri masa

lampau

diantara klien dan

tenaga kesehatan

4) Budaya dapat

mempengaruhi

respon terhadap

nyeri

5) Klien yang pernah

mengalami nyeri di

masa lalu lebih

dapat mengontrol

rasa nyeri yang

dirasakan

6) Untuk mengevaluasi

kontrol nyeri yang

maladaptif

41

7) Kontrol lingkungan

yang dapat

mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,

kebisingan dan

pencahayaan

8) Kurangi faktor

presipitasi nyeri

9) Pilih dan lakukan

penanganan nyeri

(farmakologi,

nonfarmakologi dan

interpersonal)

10) Kaji tipe dan sumber

nyeri untuk

menentukan intervensi

11) Ajarkan tentang teknik

nonfarmakologi

7) Lingkungan yang

nyaman dapat

membuat klien lebih

merasa nyaman

8) Untuk mengurangi

skala nyeri

9) Untuk mengatasi

nyeri yang dirasakan

10) Untuk memberikan

tindakan yang tepat

dalam mengatasi

nyeri klien

11) Teknik

nonfarmakologi

42

12) Berikan analgetik

untuk mengurangi

nyeri

13) Evaluasi keefektifan

kontrol nyeri

14) Tingkatkan istirahat

dapat dilakukan

secara mandiri oleh

klien

12) Analgetik diberikan

untuk mengatasi

nyeri klien

13) Untuk mengetahui

keefektifan tindakan

untuk mengatasi

nyeri klien

14) Istirahat dapat

merilekskan otot

sehingga dapat

mengurangi nyeri

43

2 01-12-2014

2 Setelah dilakukan

tindakan perawatan

selama 2x24 jam

diharapkan mual klien

dapat berkurang, dengan

kriteria hasil :

- Klien menyatakan

penyebab mual dan

muntah

- Klien mengambil

langkah untuk

mengatasi rasa mual

dan muntah

- Klien mengingesti

zat gizi yang cukup

untuk

mempertahankan

kesehatan

- Klien mengambil

Nausea Management

1) Tanyakan kepada

klien tentang

penyebab mual

2) Observasi asupan

makanan dan cairan

3) Anjurkan klien untuk

makan makanan yang

lunak


menghindari makanan

yang berbau kurang

sedap

5) Berikan obat anti mual

sesuai yang

1) Untuk menentukan

tindakan yang akan

dilakukan

2) Untuk mengetahui

makanan dan

minuman yang

menyebabkan rasa

mual

3) Makanan lunak

dapat mengurangi

efek mual saat

makan

4) Bau tidak sedap

dapat menstimulasi

rasa mual

5) Untuk mengatasi

rasa mual klien

44

langkah untuk

meyakinkan nutrisi

yang adekuat pada

saat mual reda

- Klien

mempertahankan

berat badan dalam

rentang tertentu

yang diharapkan

diresepkan

6) Ajarkan teknik

relaksasi dan bantu

klien untuk

menggunakan teknik

tersebut selama waktu

makan


membuat daftar

makanan yang paing

dapat ditoleransi

8) Pada saat mual

mereda anjurkan klien

untuk makan makanan

yang berlebih

6) Teknik relaksasi

dapat merilekskan

otot sehingga dapat

mengurangi rasa

mual

7) Untuk memudahkan

klien dalam

mengonsumsi

makanan tanpa rasa

mual

8) Untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi

klien

45

Fluid Management

1) Berikan terapi IV

sesuai dengan anjuran

2) Berikan obat

antiemetic sesuai

anjuran

3) Pantau tanda-tanda

vital

4) Pantau status hidrasi

(membran mukosa

lembab, keadekuatan

nadi, tekanan darah

ortostasik)

1) Untuk menghindari

risiko kekurangan

cairan dalam tubuh

2) Untuk mengatasi rasa

mual

3) Untuk memantau

perkembangan pasien

dan mengetahui

perubahan/ gangguan

sistem tubuh

4) Untuk mengetahui

adanya tanda dan

gejala kekurangan

volume cairan

46

3 01-12-2014

3 Setelah dilakukan

tindakan perawatan

selama 3x24 jam

diharapkan kebutuhan

nutrisi klien dapat

terpenuhi, dengan

kriteria hasil :

- Adanya peningkatan

berat badan sesuai

dengan tujuan

- Beraat badan ideal

sesuai dengan tinggi

Nutrition Management

1) Kaji adanya alergi

makanan

2) Kolaborasi dengan

ahli gizi untuk

mementukan jumlah

kalori dan nutrisi yang

dibutuhkan klien

3) Berikan makanan

yang terpilih (sudah

dikonsultasikan

1) alergi makanan dapat

menyebabkan gatal

ataupun sesak nafas

2) untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi

klien

3) untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi

klien sesuai

47

badan

- Mempu

mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi

- Tidak ada tanda-

tanda malnutrisi

dengan ahli gizi)

4) Ajarkan klien untuk

membuat catatan

makanan harian

5) Monitor jumlah nutrisi

dan kandungan kalori

6) Berikan informasi

tentang kebutuhan

nutrisi

Nutrition Monitoring

1) Berat badan klien

dalam batas normal

2) Monitor adanya

penurunan berat badan

kebutuhan tubuh

4) untuk menambah

selera makan klien

dan untuk

menghindari alergi

5) untuk menjaga

keseimbangan nutrisi

yang masuk dalam

tubuh

6) untuk menambah

informasi klien agar

lebih memperhatikan

asupan makanan

1) Identifikasi kebutuhan

nutrisi terpenuhi

2) Identifikaasi

kebutuhan nutrisi

48

3) Monitor tipe dan

jumlah aktivitas yang

biasa dilakukan

4) Monitor lingkungan

selama makan

5) Jadwalkan pengobatan

dan tindakan tidak

selama jam makan

tidak terpenuhi/

kurang dari kebutuhan

tubuh

3) Aktivitas harian

menentukan jumlah

kalori yang

dikeluarkan oleh

tubuh

4) Lingkungan dapat

mempengaruhi nafsu

makan

5) Hindari tindakan

selama klien sedang

makan untuk

membuat

kenyamanan klien

tetap terjaga dan tidak

mengganggu klien

saat makan

49

6) Monitor kulit kering

dan perubahan

pigmentasi

7) Monitor kekeringan

pada mukosa, rambut

kusam dan mudah

patah

8) Monitor mual dan

muntah

9) Monitor kalori dan

intake nutrisi

6) Identifikasi

kekurangan nutrisi

7) Identifikasi

kekurangan nutrisi

8) Mual dan muntah

dapat menyebabkan

nafsu makan klien

berkurang

9) Identifikasi jumlah

kalori yang

dibutuhkan oleh tubuh

4 01-12-2014

4 Setelah dilakukan

tindakan perawatan

selama 2x24 jam

diharapkan konstipasi

Constipation Management

1) Monitor tanda dan

gejala konstipasi

1) Untuk mengatasi

konstipasi dengan

cepat

50

klien dapat teratasi,

dengan kriteria hasil :

- Mempertahankan

bentuk feses lunak

setiap 1-3 hari

- Bebas dari

ketidaknyamanan

dan konstipasi

- Mengidentifikasi

indicator untuk

mencegah

konstipassi

- Feses lunak dan

berbentuk

2) Monitor bising usus

3) Monitor feses :

frekuensi, konsistensi,

dan volume

4) Konsultasikan dengan

dokter tentang

penurunan bising usus

5) Monitor tanda dan

gejala ruptur usus/

peritonitis

6) Jelaskan etiologi dan

rasionalisasi tindakan

kepada klien

2) Tanda dan gejala

konstipasi

3) Identifikasi adanya

konstipasi

4) Untuk mengetahui

diagnosa medis

sehingga dapat

dilakukan tindakan

keperawatan untuk

membantu mengatasi

masalah klien

5) Identifikasi illeus

6) Untuk mendapatkan

kepercayaan klien dan

mengurangi

kecemasan klien

51

7) Identifikasi faktor

penyebab dan

kontribusi konstipasi

8) Dukung intake cairan

9) Kolaborasikan

pemberian laksatif

10) Pantau tanda dan

gejala konstipasi

11) Pantau tanda dan

gejala impaksi

12) Pantau gerakan usus,

termasuk konsistensi

terhadap tindakan

perawatan

7) Untuk mengatasi

masalah konstipasi

8) Intake cairan yang

cukup dapat

mengurangi

terjadinya konstipasi

9) Untuk mengatasi

konstipasi

10) Untuk mengatasi

konstipasi dengan

cepat

11) Konstipasi yang

terjadi lama dapat

menyebabkan impaksi

12) Penurunan bising usus

merupakan tanda

52

frekuensi, bentuk,

volume dan warna

13) Susun jadwal ke toilet

14) Evaluasi profil obat

untuk efek samping

gastrointestinal

15) Catat warna, volume,

frekuensi dan

konsistensi feses


menjaga buku harian

makanan


diet tinggi serat


olahraga

konstipasi

13) Untuk membiasakan

klien dalam

melakukan defekasi

14) Obat-obatan tertentu

dapat menyebabkan

gangguan pada

saluran pencernaan

15) Identifikasi adanya

konstipasi

16) Makanan kurang serat

dapat menyebabkan

konstipasi

17) Makanan berserat

dapat melancarkan

BAB

18) Olahraga teratur dapat

meningkatkan

53


berkonsultasi dengan

dokter jika konstipasi

terus ada

20) Ajarkan klien dan

keluarga tentang

proses pencernaan

yang normal

gerakan peristaltik

usus

19) Konstipasi berlanjut

dapat menyebabkan

impaksi

20) Untuk mengurangi

risiko konstipasi

selanjutnya

5 01-12-2014

5 Setelah dilakukan

tindakan perawatan

selama 3x24 jam

diharapkan inkontinensia

klien dapat berkurang,


- Klien dapat

melaporkan suatu

pengurangan/

1) Kaji kebiasaan pola

berkemih dan dan

gunakan catatan

berkemih sehari

2) Pertahankan catatan

harian untuk mengkaji

efektifitas program

yang direncanakan.

3) Observasi meatus

1) Identifikasi

inkontinensia dan

haluaran urine

2) Evaluasi keefektifan

tindakan perawatan

yang ilakukan pada

klien

3) Untuk mengurangi

54

penghilangan

inkontenensia

- Klien dapat

menjelaskan

penyebab

inkontenensia dan

rasional

perkemihan untuk

memeriksa kebocoran

saat kandung kemih.

4) Intruksikan klien

batuk dalam posisi

litotomi, jika tidak ada

kebocoran, ulangi

dengan posisi klien

membentuk sudut 45,

lanjutkan dengan klien

berdiri jika tidak ada

kebocoran yang lebih

dulu.

5) Pantau masukan dan

pengeluaran, pastikan

klien mendapat

masukan cairan 2000

ml, kecuali harus

dibatasi.

masalah inkontinensia

4) Untuk mengetahui

cara yang efektif

untuk mengurangi

inkontinensia yang

dialami oleh klien

5) Untuk memenuhi

kebutuhan cairan

klien

55

6) Kolaborasi dengan

dokter dalam

mengkaji efek

medikasi dan tentukan

kemungkinan

perubahan obat, dosis/

jadwal pemberian obat

untuk menurunkan

frekuensi

inkonteninsia.

6) Untuk mengatasi

masalah inkontinensia

yang dialami oleh

klien

6 01-12-2014

6 Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam maka

insomnia teratasi dengan

kriteria hasil :

- Total jam tidur

bertambah dari 4

jam menjadi 6 jam

- Pola tidur menjadi

1) Intruksi pasien untuk

memonitor pola tidur

2) Bantu pasien untuk

mengeliminasi situasi

stress sebelum waktu

tidur.

3) Monitor pola tidur

pasien dan berapa

1) Untuk mengetahui

pola tidur klien

2) Untuk mengetahui

masalah psikologis

klien yang dapat

mempengaruhi

kualitas tidur klien

3) Untuk mengetahui

waktu tidur klien

56

teratur

- Kualitas tidur

meningkat

- Tidak sulit lagi

untuk memulai tidur

lama tidur pasien.

4) Sediakan pamflet

dengan informasi

tentang teknik tidur

yang benar.

4) Untuk mengingatkan

klien dan memberikan

informasi tentang pola

tidur yang benar

7 01-12-2014

7 Setelah dilakukan

tindakan perawatan

selama 3x24 jam

diharapkan mobilitas

fisik klien dapat

terpenuhi, dengan

kriteria hasil :

- Klien meningkat

dalam aktivitas fisik

- Mengerti tujuan dan

peningkatan

mobilitas

- Memverbalisasikan

perasaan dalam

Exercise Therapy :

Ambulation

1) Monitoring vital sign

sebelum dan sesudah

latihan dan lihat

respon klien saat

latihan


terapi fisik tentang

rencana ambulasi

sesuai dengan

kebutuhan

3) Bantu klien untuk

menggunakan alat saat

1) Untuk memantau

perkembangan pasien

dan mengetahui

perubahan/ gangguan

sistem tubuh

2) Untuk memberikan

terapi yang tepat bagi

masalah mobilisasi

klien

3) Mengurangi risiko

cedera

57

meningkatkan

kekuatan dan

kemampuan

berpindah

- Memperagakan

penggunaan alat

bantu untuk

mobilisasi (walker)

berjalan dan cegah

terhadap cedera

4) Kaji kemampuan klien

dalam mobilisasi

5) Latih klien dalam

pemenuhan kebutuhan

aktivitas dan latihan

secara mandiri sesuai

kemampuan

6) Dampingi dan bantu

klien saat mobilisasi

dan bantu penuhi

kebutuhan aktivitas

dan latihan

7) Berikan alat bantu jika

klien diperlukan


4) Untuk mengetahui

perkembangan

mobilitas klien

5) Untuk melatih klien

dalam memenuhi

kebutuhan aktivitas

dan latihan secara

mandiri

6) Mengurangi risiko

cedera

7) Untuk mempermudah

klien dalam

beraktivitas

8) Untuk mengurangi

58

mengubah posisi dan

berikan bantuan jika

diperlukan

kaku sendi dan risiko

decubitus

8 01-12-2014

8 Setelah dilakukan

tindakan perawatan

selama 3x24 jam

diharapkan komunikasi

verbal pada klien dapat

mengalami

perkembangan, dengan

kriteria hasil :

- Komunikasi :

penerimaan

interpretasi dan

ekspresi pesan lisan,

tulisan dan non

verbal meningkat

- Komunikasi

ekspresif ekspresif :

Communication

Enhancement : Speech

Deficit


dokter kebutuhan

terapi wicara

2) Dorong klien untuk

berkomunikasi secara

perlahan dan untuk

mengulangi

permintaan

3) Dengarkan dengan

penuh perhatian

1) Untuk mengatasi

gangguan bicara pada

klien

2) Untuk melatih klien

dalam berbicara

3) Untuk meningkatkan

motivasi klien dalam

latihan berbicara dan

memberikan

pengkargaan terhadap

59

ekspresi pesan

verbal dan atau non

verbal yang

bermakna

- Komunikasi reseptif

: penerimaan

komunikasi dan

intrepretasi pesan

verbal dan atau non

verbal

- Gerakan

terkoordinasi :

mampu

mengkoordinasikan

sehat dalam

menggunakan

isyarat

- Peningkatan

informasi : klien

4) Berikan pujian positif

jika diperlukan

5) Anjurkan pada

pertemuan kelompok

6) Anjurkan kunjungan

keluarga secara teratur

7) Anjurkan ekspresi diri

dengan cara lain

dalam menyampaikan

informasi

perkembangan klien

4) Memberikan

pengkargaan terhadap

perkembangan klien


harga diri

6) Untuk memberi

stimulus komunikasi

7) Untuk mengurangi

stressor karena

kesulitan berbicara

60

mampu

memperoleh,

mengatur dan

menggunakan

informasi

- Mampu mengontrol

respon ketakutan

dan kecemasan

terhadap

ketidakmampuan

berbicara

- Mampu

memanajemem

kemampuan fisik

yang ia miliki

- Mampu

mengkomunisikan

kebutuhan dengan

lingkungan sosial.

61

9 01-12-2014

9 Setelah dilakukan

tindakan perawatan

selama 1x24 jam

diharapkan pengetahuan

klien dapat bertambah,


- Klien dan keluarga

menyatakan

pemahaman tentang

penyakit, kondisi,

prognosis dan

program pengobatan


mampu

melaksanakan

prosedur yang

dijelaskan secara

benar


Teaching : Disease

Process

1) Berikan penilaian

tingkat pengetahuan

klien tentang proses

penyakit yang spesifik

2) Jelaskan patofisiologi

dari penyakit dan

bagaimana hal ini

berhubungan dengan

anatomi dan fisiologi

dengan cara yang

tepat

3) Berikan gambaran

tanda dan gejala yang

muncul pada penyakit

dengan cara yang

tepat

1) Untuk mengetahui

seberapa banyak kien

mengetahui tentang

penyakit yang

dideritanya

2) Untuk memberikan

informasi tentang

proses penyakit yang

diderita oleh klien

3) Untuk memberikan

informasi kepada

klien tentang tanda

dan gejala penyakit

yang diderita klien

62

mampu menjelaskan

kembali apa yang

dijelaskan perawat/

tim kesehatan

lainnya

4) Identifikasi

kemungkinan

penyebab dengan cara

yang tepat

5) Sediakan informasi

pada klien tentang

kondisi dengan cara

yang tepat

6) Diskusikan perubahan

gaya hidup yang

mungkin diperlukan

untuk mencegah

komplikasi di masa

yang akan datang dan

sehingga dapatb

mengantisipasi

kekambuhan

4) Untuk memberikan

informasi kepada

klien tentang

penyebab dari

penyakit yang

dideritanya

5) Untuk mengurangi

tingkat kecemasan

klien tentang penyakit

yang dideritanya

6) Untuk mengurangi

risiko komplikasi

penyakit yang diderita

63

atau proses

pengontrolan penyakit

7) Diskusikan pilihan

terapi atau

penanganan

8) Instruksikan klien

mengenali tanda dan

gejala untuk

melaporkan pada

pemberi perawatan

kesehatan dengan cara

yang tepat

7) Untuk mennentukan

terapi yang efektif

untuk menangani

penyakit klien

8) Untuk mengurangi

risiko kekambuhan

atau komplikasi

10 01-12-2014

10 Setelah dilakukan

tindakan perawatan

selama 1x24 jam

diharapkan kebutuhan

hygiene klien apat

terpenuhi, dengan

Sefl-Care Assistance :

Bathing/ Hygiene

1) Pertimbangkan

budaya klien ketika

mempromosikan

aktivitas perawatan

1) Terdapat anjuran dan

larangan dalam

budaya tentang

perawatan diri

64

kriteria hasil :

- Mampu melakukan

aktivitas perawatan

diri (mandi) secara

mandiri atau dengan

alat bantu.

- Mampu

membersihkan

tubuh sendiri secara

mandiri dengan atau

tanpa alat bantu.

- Mampu

membersihkan dan

mengeringkan

tubuh.

- Mengungkapkan

secara verbal

kepuasan tentang

kebersihan tubuh.

diri

2) Pertimbangkan usia

pasien ketika

mempromosikan

aktivitas perawatan

diri

3) Tentukan jumlah dan

jenis bantuan yang

dibutuhkan

4) Siapkan tempat

handuk, sabun,

deodoran, alat

pencukur dan lain-lain

yang dibutuhkan di

samping tempat tidur

atau di kamar mandi

5) Sediakan lingkungan

yang terapeutik

2) Kemampuan klien

dalam menerima

informasi dipengaruhi

oleh usia

3) Kebutuhan tiap klien

berbeda-beda

4) Untuk menciptakan

lingkungan yang

nyaman terhadap

klien

5) Untuk menciptakan

kenyamanan

6) Untuk memenuhi

65

6) Fasilitasi klien untuk

mandi

7) Fasilitasi

pemeliharaan rutin

8) Dorong keluarga

untuk berpartisipasi

dalam perawatan diri

klien

kebutuhan hygiene

klien

7) Untuk membiasakan

klien memelihara

kebersihan dirinya


motivasi kepada klien

dalam memelihara

kebersihan dirinya

66

DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. Heather. 2012. NANDA International : Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : EGC

Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. Jilid 1. Jakarta : Media Action

Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. Jilid 2. Jakarta : Media Action

Documents

Ruang Anggrek_KDM-Kebutuhan Nutrisi Dan Cairan-Nindhita