rsmu.rursmu.ru/fileadmin/rsmu/img/pf/cag_pf/studentam/t_i_z_v_2014.pdf · 1. ˝ $. $ 28- ˜ , , # ˜ $ , # - # . / $ - $ . ˛ $ # 8 , # 2 ˜

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Российский национальный

исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Тесты и задачи по избранным разделам акушерства.

(для преподавателей)

Москва-2014

2

Методическое пособие составлено коллективом кафедры акушерства и

гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО Российский

национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.

Пирогова Минздравсоцразвития России.

Авторский коллектив: академик РАМН, профессор Савельева Г.М., д.м.н.,

профессор Шалина Р.И., д.м.н., профессор Клименко П.А., д.м.н., профессор

Сичинава Л.Г., д.м.н., профессор Коноплянников А.Г., к.м.н., доцент

Бреусенко Л.Е., к.м.н., доцент Караганова Е.Я., к.м.н., доцент Калашников

С.А., к.м.н., ассистент Горюшина Н.Б., к.м.н., ассистент Лебедев Е.В., к.м.н.,

ассистент Плеханова Е.Р.

Пособие рассчитано на преподавание дисциплины «Акушерство» студентам

лечебного, педиатрического, медико-биологического факультетов.

Рецензенты:

- заведующий кафедры акушерства и гинекологии с циклом перинатологии

ГОУ ВПО РУДН, профессор Радзинский В.Е.;

- заведующий кафедры акушерства и гинекологии московского факультета

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский

университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, профессор

Доброхотова Ю.Э.

Пособие утверждено на заседании Цикловой методической комиссии по

хирургическим дисциплинам.

3

ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ. ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ.

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ ВИДЕ

ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ.

Тесты (укажите верные ответы).

1.Тазовая кость состоит из:

А. подвздошной;

Б. лобковой;

В. седалищной;

Г. крестца.

2. Границей между большим и малым тазом не является:

А. верхневнутренний край лонной дуги;

Б. безымянная линия подвздошной кости;

В. мыс крестца;

Г. верхний край вертлужной впадины.

3. В малом тазу различают следующие плоскости:

А. входа;

Б. широкой части;

В. средней части;

Г. узкой части;

Д. выхода.

4. Проводная ось таза - это линия соединяющая середины:

А. прямых размеров плоскостей малого таза;

Б. поперечных размеров плоскостей малого таза;

В. косых размеров малого таза;

Г. истинной, акушерской, диагональной коньюгат.

4

5. Для оценки таза используют следующие коньюгаты:

А. анатомическую;

Б. акушерскую;

В. диагональную;

Г. прямую.

6. Различают следующие положения плода:

А. продольное;

Б. поперечное;

В. косое;

Г. среднее.

7. При переднем виде затылочного предлежания различают следующие

моменты механизма родов:

А. сгибание головки;

Б. дополнительное сгибание головки;

В. внутренний поворот головки;

Г. разгибание головки;

Д. внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

8. При заднем виде затылочного предлежания различают следующие моменты

механизма родов:

А. сгибание головки;

Б. внутренний поворот головки;

В. максимальное дополнительное сгибание головки;

Г. разгибание головки;

Д. дополнительное максимальное разгибание головки;

Е. внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

5

9. На головке плода различают следующие швы:

А. стреловидный;

Б. лобный;

В. венечный;

Г. теменной;

Д. затылочный.

10. Различают следующие размеры головки:

А. малый косой;

Б. средний косой;

В. большой косой;

Г. прямой;

Д. большой прямой;

Е. вертикальный.

Ответы на тесты.

1. А, Б, В

2. Г

3. А, Б, Г, Д

4. А

5. А, Б, В

6. А, Б, В

7. А, В, Г, Д

8. А, Б, В, Г, Е

9. А, Б, В, Д

10. А, Б, В, Г, Е

6

Задачи.

1. При влагалищном исследовании размер диагональной коньюгаты составил

13см.

Назовите размер истинной коньюгаты.

2. При влагалищном исследовании обнаружено: головка плода большим

сегментом в плоскости входа в малый таз, малый родничок определяется

слева спереди ниже большого, большой родничок справа сзади.

Стреловидный шов в правом косом размере.

Определить позицию и вид позиции. Какие моменты родов произошли и

какие должны произойти при рождении головки?


сегментом в плоскости входа в малый таз, малый родничок определяется

спереди, ниже большого. Стреловидный шов ближе к прямому размеру.

Какие моменты родов произошли и какие должны произойти при

рождении головки?


сегментом в плоскости входа в малый таз, малый родничок справа сзади

ниже большого, большой родничок слева спереди. Стреловидный шов в

правом косом размере.

Определить позицию и вид позиции. Какие моменты, родов произошли и

какие должны произойти?

5. При влагалищном исследовании определяется: головка большим

сегментом ближе к плоскости узкой части полости малого таза, малый

родничок сзади, большой родничок спереди. Роднички определяются на

одном уровне. Стреловидный шов ближе к прямому размеру.

Определить вид, позицию. Какие моменты родов произошли, и какие

должны произойти?

6. При влагалищном исследовании определяются следующие ориентиры: 2/3

лонного сочленения, крестцовая впадина, седалищные ости.

7

В какой плоскости малого таза располагается головка большим

сегментом?

7. При влагалищном исследовании определяются следующие ориентиры:

нижняя треть лонного сочленения, IV и V крестцовые позвонки,

седалищные ости.


сегментом?

8. При влагалищном исследовании седалищные ости определяются с трудом

или не определяются.


сегментом?

9. После рождения ребенка обнаружено: родовая опухоль расположена на

правой теменной кости ближе к малому родничку, головка имеет

долихоцефалическую форму.

Определить механизм родов, при котором произошло рождение плода.

10. После рождения ребенка обнаружено: родовая опухоль расположена на

левой теменной кости между большим и малым родничками, форма

головки приближается к долихоцефалической.

Определите механизм родов, при котором произошло рождение плода.

8

Ответы на задачи.

1. Размер истинной коньюгаты 11см.

2. I позиция, передний вид. Произошло сгибание головки. Следующие

моменты механизма родов: внутренний поворот и разгибание головки;

внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

3. Произошли следующие моменты механизма родов: сгибание и

внутренний поворот головки. Должны произойти: разгибание головки,

внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

4. II позиция, задний вид. Произошло сгибание головки. Должны произойти:

внутренний поворот головки, дополнительное сгибание головки,

разгибание головки, внутренний поворот туловища и наружный поворот

головки.

5. Задний вид. Произошло сгибание головки, заканчивается внутренний

поворот головки. В процессе продвижения головки должны произойти:

дополнительное сгибание головки, разгибание её, внутренний поворот

туловища и наружный поворот головки.

6. В плоскости входа в малый таз.

7. В широкой части полости малого таза.

8. В узкой части полости малого таза.

9. Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

10. Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

9

АНОМАЛИИ КОСТНОГО ТАЗА.


1. Назовите, что является причиной возникновения анатомически узкого таза.

А. отклонения в формировании костей таза во внутриутробном периоде;

Б. недостаток питания;

В. рахит;

Г. туберкулез;

Д. краснуха;

Е. гормональные нарушения.

2. Что принимают во внимание при классификации анатомически узкого таза?

A. степень сужения таза;

Б. форма сужения таза;

В. размеры таза;

Г. предполагаемая масса плода.

3. Что относится к симптомам клинически узкого таза?

А. положительный симптом Вастена;

Б. размер Цангемейстера относительно больше наружной конъюгаты;

В. выраженная конфигурация головки;

Г. отсутствие продвижения головки плода при хорошей родовой

деятельности;

Д. тазовое предлежание плода.

4. Назовите возможные осложнения для плода при родах с анатомически

узким тазом.

А. гипоксия плода;

Б. внутричерепные кровоизлияния;

В. кефалогематома;

Г. перелом ключицы;

Д. пороки развития у плода.

10

5. Назовите часто встречающиеся формы анатомически узкого таза

А. общеравномерносуженный таз

Б. поперечносуженный таз

В. простой плоский таз

Г. плоскорахитический таз

Д. таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.

Е. кососмещенный таз

6. Назовите редко встречающиеся формы анатомически узкого таза

А. кососмещенный

Б. кососуженный

В. таз с экзостозами, костными опухолями или переломами его в

анамнезе.

Г. кифотический

Д. поперечносуженный

7. Какие осложнения в течение родов при анатомически суженном тазе могут

возникать в первом периоде родов

А. преждевременное излитие вод

Б. раннее излитие вод

В. аномалии родовой деятельности

Г. хорионамнионит

Д. выпадение пуповины

8. Какие осложнения в течение родов при анатомически узком тазе могут

возникать в периоде изгнания.

А. длительное (более 2 ч.) стояние головки в одной плоскости таза.

Б. сдавление мягких тканей родовых путей.

В. травмы костей таза.

Г. разрывы матки

Д. травматические повреждения и гипоксия плода

Е. несвоевременное излитие околоплодных вод

11

9. Назовите причины клинически узкого таза

А. анатомически узкий таз

Б. разгибательные предлежания головки плода

В. тазовое предлежание

Г. крупный плод

Д. асинклитическое вставление

10. Назовите симптомы клинически узкого таза

А. симптом Вастена отрицательный

Б. симптом Вастена вровень

В. симптом Вастена положительный

Г. выраженная конфигурация головки плода

Д. большая родовая опухоль

Е. отсутствие продвижения головки плода при хорошей родовой

деятельности.

11. Признак Вастена можно оценить при всех перечисленных условиях, кроме

А. крупном плоде

Б. анатомически узком тазе

В. слабости родовой деятельности

Г. поперечном положении плода

Д. общеравномерносуженном тазе

Ответы на тесты:

1. А, Б, В, Г, Е

2. А, Б, В

3. А, Б, В, Г

4. А, Б, В, Г

5. А, Б, В, Г, Д

6. А, Б, В, Г

7. А, Б, В, Г, Д

8. А, Б, В, Г, Д

9. А, Б, Г, Д

10. Б, В, Г, Д, Е

11. А, Б, В, Д

12

Задачи

1. У первородящей при сроке беременности 40 недель размеры таза 23-25-

28-18. Рост пациентки 162, вес 68 кг, индекс Соловьева 15.

Предполагаемая масса плода 3200. Роды длятся 6 часов, 2 часа назад

излились светлые околоплодные воды, схватки через 4-5 мин. по 30-40

сек. средней силы. Головка плода прижата ко входу в малый таз. По

данным КТГ состояние плода удовлетворительное. Влагалищное

исследование: шейка матки сглажена, открытие 4 см, диагональная

коньюгата12 см.

Диагноз. Тактика ведения.

2. В отделении патологии беременных обследована пациентка 22 лет при

сроке беременности 41-42 нед. Рост пациентки 156 см, вес 62 кг. Размеры

таза 22-24-28-17 см, индекс Соловьева 14 см, ПМП – 4000 г. При

влагалищном исследовании – шейка матки длиной 1,5 см, несколько

отклонена кзади, плотноватой консистенции, цервикальный канал с

трудом пропускает один палец. Предлежит головка плода, подвижная над

входом в малый таз (кости черепа плотные, швы и роднички узкие).

Диагональная коньюгата 11 см.

Диагноз. План ведения беременной.

3. У первородящей с правильным телосложением размеры таза 25-28-30-20.

Предполагаемая масса плода 4300 г. Активная родовая деятельность

длится 10 часов, излились светлые околоплодные воды. Признак Вастена

положительный. При влагалищном исследовании раскрытие шейки матки

полное, плодного пузыря нет, головка плода над входом в малый таз, мыс

не достигается.

Диагноз. План ведения.

13

4. Первобеременная 24 лет поступила в родильный дом с доношенной

беременностью и регулярной родовой деятельностью, которая началась 3

часа назад. Общее состояние удовлетворительное, телосложение

правильное, рост пациентки 158 см, вес 67 кг. Живот имеет

остроконечную форму, окружность живота 98см, высота стояния дна

матки над лоном – 34 см., индекс Соловьева 14 см. Размеры таза: 23-26-29-

18,5 см. Положение плода продольное, предлежит головка плода,

подвижная над входом в малый таз. Предполагаемая масса плода 2900-

3000г. Схватки при поступлении через 3-4 мин, по 35-40 сек., средней

силы, умеренно болезненные. Данные влагалищного исследования: шейка

матки сглажена, края ее тонкие, открытие 3 см., плодный пузырь цел,

предлежит подвижная над входом в малый таз головка плода. Мыс

достигается диагональнаяконьюгата11,5 см.


5. В женской консультации обследована первобеременная при сроке

гестации 39 недель. Получены следующие данные: размеры таза 22-24-26-

17, индекс Соловьева 14 см, предполагаемая масса плода 4200 г.,

диагональная коньюгата 9 см.


6. В родильный дом поступила первородящая с доношенной беременностью

и регулярной родовой деятельностью, которая развилась 4 часа назад.

Схватки через 5 минут по 30-40 секунд, хорошей силы, умеренно

болезненные. При объективном исследовании – телосложение правильное,

рост 164, вес 68 кг. Размеры таза 23-26-29-18 см. Предполагаемая масса

плода – 3000г. Данные влагалищного исследования: шейка матки

сглажена, края ее тонкие, хорошо растяжимые, открытие 4-5 см.

14

Диагональная коньюгата11 см. Предлежит головка плода, малым

сегментом во входе в малый таз.


Ответы на задачи:

1. Диагноз: Беременность 40 нед. Головное предлежание. I период родов.

Общеравномерносуженный таз 1 степени сужения. План ведения: на

данном этапе, учитывая удовлетворительное состояние матери и плода,

хорошую родовую деятельность, 1 степень сужения

общеравномерносуженного таза, предполагаемую массу плода 3200 г.,

роды возможно вести выжидательно, с функциональной оценкой таза.

2. Диагноз: Беременность 41-42 недели, общеравномерносуженный таз I

степени, крупный плод. План ведения: учитывая переношенную

беременность, неподготовленность родовых путей,

общеравномерносуженный таз I степени, крупные размеры плода,

показано родоразрешение путем операции кесарево сечение.

3. Диагноз: Беременность 40 недель. Головное предлежание. Конец 1

периода родов, крупный плод, клинический узкий таз. План ведения: у

данной роженицы, учитывая наличие признаков клинически узкого таза

(высокое стояние предлежащей головки, положительный симптом

Вастена) показано экстренное родоразрешение путем операции кесарева

сечения.

4. Диагноз: Беременность 40 недель, продольное положение плода, головное

предлежание, I-й период родов, общеравномерносуженный таз I степени

сужения. План ведения: Учитывая I степень сужения таза, средние

размеры плода, роды на данном этапе вести выжидательно с

функциональной оценкой таза. Для предупреждения несвоевременного

излития вод пациентке рекомендовано назначить постельный режим.

15

5. Диагноз: Беременность 39 недель. Общеравномерносуженный таз 1

степени, крупный плод. План ведения: учитывая доношенную

беременность, общеравномерносуженный таз II степени, крупные размеры

плода (4200г.), показано родоразрешение путем операции кесарева

сечения в плановом порядке.

6. Диагноз: Беременность40 недель, головное предлежание, I период родов,

общеравномерносуженный таз I степени. План ведения: у данной

роженицы, несмотря на I степень сужения таза, учитывая доношенную

беременность, хорошую родовую деятельность, средние размеры плода

роды возможно вести выжидательно, через естественные родовые пути, с

функциональной оценкой таза.

16

ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ.


1. Тазовое предлежание плода является:

А. нормой

Б. патологией

В. пограничным состоянием

2. Укажите какие варианты предлежания относятся к тазовому:

А. чисто ягодичное

Б. смешанное ягодичное

В. ножное предлежание

Г. все вышеперечисленные

3. Укажите наиболее благоприятный для родоразрешения через естественные

родовые пути вид тазового предлежания:

А.чисто ягодичное

Б.смешанное ягодичное

В.ножное предлежание

4. Укажите факторы, способствующие возникновению тазового предлежания:

А. многоводие

Б. маловодие

В. множественная миома матки

Г. все вышеперечисленные

5. Осложнение для плода, которое не может возникнуть в родах при тазовом

предлежании:

А. кефалогематома

Б. разрыв мозжечкового намета

В. повреждение спинного мозга

Г. повреждение плечевых сплетений

17

6. Какой момент не относится к механизму родов при тазовом предлежании

плода:

А. внутренний поворот ягодиц

Б. боковое сгибание поясничной части позвоночника плода

В. внутренний поворот плечиков

Г. боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника плода

Д. внутренний поворот головки ( затылком кпереди)

Е. сгибание головки

Ж. внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки

7. Какое условие не является обязательным для проведения наружного

акушерского поворота при тазовом предлежании плода:

А. срок беременности более 36-37 нед.

Б. УЗИ- контроль за проведением процедуры

В. введение бета-миметиков для снижения тонуса матки

Г. подвижность плода

Д. паритет

Е. отсутствие акушерской патологии

8. Какое условие является противопоказанием для родов через естественные

родовые пути при тазовом предлежании плода :

А. доношенная беременность

Б. нормальные размеры таза

В. средние размеры плода

Г. ножное предлежание плода

Д. согнутая головка плода

Е. «зрелая» шейка матки

18

9. Показаниями к плановому кесареву сечению при тазовом предлежании

плода являются все, кроме:

А. масса плода ниже 2 000 г и выше 3 600-3 800 г

Б. сужение размеров таза

В. пороки развития половых органов

Г. нарушение состояния плода ( ВЗРП II и III степени, гемолитическая

болезнь плода, хроническая внутриутробная гипоксия)

Д. чисто ягодичное предлежание у первородящих

Е. неподготовленность родовых путей при переношенной

беременности

10. Показаниями к экстренному кесареву сечению при тазовом предлежании

плода являются все, кроме:

А. излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки

Б. ножное предлежание плода

В. аномалии родовой деятельности

Г. признаки гипоксии плода

Д. масса плода 3500 г

11. Какое пособие применяют во втором периоде родов для сохранения

нормального членорасположения плода при чисто ягодичном предлежании:

А. пособие по Цовьянову

Б. наружный акушерский поворот по Архангельскому

В. экстракция плода за тазовый конец


1. Б

2. Г

3. A

4. Г

5. А

6. Ж

7. Д

8. Г

9. Д

10. Д

11. A

Задачи

1. В родильное отделение поступила первородящая 28-ти лет с доношенной

беременностью, без родовой деятельности, с излитием околоплодных вод

два часа тому назад. Данная беременность - вторая. Первая закончилась

медицинским абортом на сроке 8 недель беременности, без осложнений.

При поступлении: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет,

Родовой деятельности нет. АД 110/70, 110/70 мм рт. ст., рост 165 см, вес

71 кг. Размеры таза: 26-28-31-21 см. Индекс Соловьева - 15 см. Ромб

Михаэлиса 11х11 см. Окружность живота 99 см, высота стояния дна матки

над лоном 36 см. Предполагаемая масса плода 3500,0 -3600,0 г.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 уд/мин. При влагалищном

исследовании шейка матки отклонена несколько кзади, длиной 2,5 см,

плотная, цервикальный канал с трудом проходим для одного пальца.

Плодного пузыря нет. Предлежит тазовый конец плода, прижат ко входу в

малый таз. Подтекают светлые околоплодные воды. По данным УЗИ

смешанное ягодичное предлежание, предполагаемая масса плода 3500-

3600г.

Диагноз. План.

2. В родильное отделение поступила повторнородящая 32-ти лет со сроком

беременности 39 недель с жалобами на схваткообразные боли внизу

живота в течение четырех часов. Из анамнеза: данная беременность

вторая, первая беременность закончилась своевременными родами в

головном предлежании, масса ребенка 3800 г., без осложнений. Течение

данной беременности без осложнений. При поступлении: состояние

удовлетворительное. Рост 175 см. Вес 71 кг. Размеры таза: 26-29-31-21 см.

Индекс Соловьева - 15. Ромб Михаэлиса правильной формы, 11х11 см.

Окружность живота 98 см, высота стояния дна матки над лоном 36 см.

Предполагаемая масса плода 3400,0 г. Объективно: схватки через 6-7

минут по 35 секунд хорошей силы, умеренной болезненности. Положение

20

плода продольное, спинка определяется слева, мелкие части плода -

справа. В дне матки определяется головка плода, предлежит тазовый

конец, прижат к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное,

ритмичное, 140 уд/мин. Воды целы. Влагалищное исследование: шейка

матки сглажена, края тонкие, податливые, открытие 5-6 см. Плодный

пузырь цел. Предлежат ягодицы плода, прижаты к входу в малый таз. Мыс

не достигается. Экзостозов не выявлено. По данным УЗИ: чисто

ягодичное предлежание, головка плода в сгибательном положении,

предполагаемая масса плода 3,300-3,400.


3. В отделение патологии беременности поступила повторно беременная 30-

ти лет со сроком беременности 39 недель. Из анамнеза: первая

беременность закончилась мертворождением: в родах была слабость

родовой деятельности, вакуум-экстракция, интранатальная гибель плода.

Данная беременность вторая. Течение данной беременности без

осложнений. При поступлении: состояние удовлетворительное. Рост 164

см. Вес 76 кг. Размеры таза: 26-28-31-21 см. Индекс Соловьева - 16. Ромб

Михаэлиса правильной формы, 11х11 см. Окружность живота 102 см,

высота стояния дна матки над лоном 38 см. Положение плода продольное.

Предлежит тазовый конец плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное,

144 уд/мин. Предполагаемая масса плода 3880,0 г. Воды целы.

Влагалищное исследование: шейка матки в центре малого таза, длиной 2,5

см, плотноватая в области внутреннего зева, цервикальный канал

свободно проходим для пальца. Плодный пузырь цел. Предлежит тазовый

конец плода, прижат к входу в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов

не выявлено. По данным УЗИ: чисто ягодичное предлежание, головка

плода в сгибательном положении, предполагаемая масса плода 3,800-

21

3,900.


4. Первобеременная 26-ти лет поступила в родильный дом с доношенной

беременностью и регулярной родовой деятельностью. Течение данной

беременности без осложнений. При поступлении: состояние




Положение плода продольное. Предлежит тазовый конец плода. Прижат к

входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 уд/мин.

Предполагаемая масса плода 4000-4100 г. Схватки через 4-5 мин по 25-30

сек, умеренной силы и болезненности. Влагалищное исследование: шейка

матки сглажена, края тонкие податливые. Плодный пузырь цел. Открытие

2-3 см. Предлежит тазовый конец плода, прижат к входу в малый таз. Мыс

не достигается. Экзостозов не выявлено. По данным УЗИ: чисто

ягодичное предлежание, головка плода в сгибательном положении,

предполагаемая масса плода 4000-4100 г.


5. Первобеременная 28-ти лет поступила в родильный дом с доношенной

беременностью и регулярной родовой деятельностью. Течение данной

беременности без осложнений. При поступлении: состояние




Положение плода продольное. Предлежит тазовый конец плода, прижат

ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 уд/мин.

Предполагаемая масса плода 3100-3200 г. Схватки через 4-5 мин по 25-30

сек, умеренной силы и болезненности. Влагалищное исследование: шейка

22

матки сглажена, края тонкие податливые. Плодный пузырь цел. Открытие

4-5см. Предлежит тазовый конец плода, прижат к входу в малый таз.

Межвертельная линия в поперечном размере. Мыс не достигается.

Экзостозов не выявлено. По данным УЗИ: чисто ягодичное предлежание,

головка плода в сгибательном положении, предполагаемая масса плода

3100-3200 г.


6. В отделение патологии беременности поступила первобеременная 26-ти

лет со сроком беременности 39-40 недель. Течение данной беременности

без осложнений. При поступлении: состояние удовлетворительное. Рост

168 см. Вес 136 кг. Индекс массы тела – 40,18 (нарушение жирового

обмена III степени). Размеры таза: 28-30-3-23 см. Индекс Соловьева - 18.

Ромб Михаэлиса правильной формы, 11х11 см. Окружность живота 138

см, высота стояния дна матки над лоном 36 см. Положение плода

продольное. Предлежит тазовый конец плода. Сердцебиение плода ясное,

ритмичное, 144 уд/мин. Воды целы. Влагалищное исследование: шейка

матки в центре малого таза, длиной 2,5 см, плотноватая в области

внутреннего зева, цервикальный канал свободно проходим для пальца.

Плодный пузырь цел. Предлежит тазовый конец плода, прижат к входу в

малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов не выявлено. По данным УЗИ:

чисто ягодичное предлежание, головка плода в сгибательном положении,

предполагаемая масса плода 3400г.


7. В родильное отделение поступила повторнородящая 32-ти лет со сроком


живота в течение четырех часов, подтекание околоплодных вод. Из

анамнеза: данная беременность вторая, первая беременность закончилась

своевременными родами в головном предлежании, масса ребенка 3200г.,

23

без осложнений. Течение данной беременности без осложнений. При

поступлении: состояние удовлетворительное. Рост 163 см. Вес 65 кг.

Размеры таза: 26-29-31-21 см. Индекс Соловьева - 14. Ромб Михаэлиса

правильной формы, 11х11 см. Окружность живота 100 см, высота стояния

дна матки над лоном 36 см. Предполагаемая масса плода 3500,0 г.

Объективно: схватки через 3-4 минуты по 35 секунд хорошей силы,

умеренной болезненности. Положение плода продольное, спинка

определяется слева, мелкие части плода - справа. В дне матки

определяется головка плода, предлежит тазовый конец, прижат к входу в

малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Подтекают

светлые околоплодные воды. Влагалищное исследование: шейка матки

сглажена, края тонкие, податливые, открытие 3-4 см. Плодного пузыря

нет. Предлежат ступни плода. Тазовый конец не достигается. Мыс не

достигается. Экзостозов не выявлено. Подтекают светлые околоплодные

воды. По данным УЗИ: ножное предлежание, головка плода разогнута (I

степень разгибания), предполагаемая масса плода 3,500.


8. В отделение патологии беременности поступила первобеременная 24 лет

со сроком беременности 41-42 недели. Из анамнеза: продолжительность

менструального цикла 28 дней. Течение данной беременности без

осложнений. При поступлении: состояние удовлетворительное. Рост 170

см. Вес 73 кг. Размеры таза: 26-28-31-21 см. Индекс Соловьева - 14. Ромб

Михаэлиса правильной формы, 11х11 см. Окружность живота 102 см,

высота стояния дна матки над лоном 36 см. Положение плода продольное.

Предлежит тазовый конец плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное,

144 уд/мин. Предполагаемая масса плода 3500-3500 г. Воды целы.

Влагалищное исследование: шейка матки отклонена кзади, длиной 3,5 см,

плотная, цервикальный канал с трудом проходим для одного пальца.

24

Плодный пузырь цел. Предлежит тазовый конец плода, прижат к входу в

малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов не выявлено. По данным УЗИ:

чисто ягодичное предлежание, головка плода в сгибательном положении,

предполагаемая масса плода 3500-3500. Плацента с выраженными

петрификатами. Маловодие. Показатели допплерметрии в норме. Данные

кардиомониторного наблюдения – норма.


9. В отделение патологии беременности поступила повторнобеременная 34

лет со сроком беременности 37 недель. Из анамнеза: первая беременность

закончилась своевременными родами, в головном предлежание, масса

плода 3200 г. Данная беременность вторая. Течение беременности

осложнилось длительной угрозой прерывания, по поводу которой

пациентка неоднократно госпитализировалась в стационар. При

поступлении: состояние удовлетворительное. Рост 164 см. Вес 71 кг.

Размеры таза: 26-28-31-21 см. Индекс Соловьева - 14. Ромб Михаэлиса

правильной формы, 11х11 см. Окружность живота 86 см, высота стояния

дна матки над лоном 30 см. Положение плода продольное. Предлежит

тазовый конец плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин.

Предполагаемая масса плода 1700 г. Воды целы. Влагалищное

исследование: шейка матки в центре малого таза, длиной 2,5 см,

плотноватая в области внутреннего зева, цервикальный канал свободно

проходим для пальца. Плодный пузырь цел. Предлежит тазовый конец

плода, прижат к входу в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов не

выявлено. По данным УЗИ: чисто ягодичное предлежание, головка плода

в сгибательном положении, предполагаемая масса плода 1700 г.

Выраженное маловодие. Отмечается нарушение гемодинамики в системе

мать-плацента-плод. Данные кардиомониторного наблюдения – 6-7

25

баллов.


10. В родильное отделение поступила первородящая 28-ти лет со сроком


живота в течение четырех часов, подтекание околоплодных вод. Из

анамнеза: данная беременность вторая, первая беременность закончилась

артифициальным абортом, без осложнений. Течение данной беременности

без осложнений. При поступлении: состояние удовлетворительное. Рост

167 см. Вес 63 кг. Размеры таза: 26-29-31-21 см. Индекс Соловьева - 14.

Ромб Михаэлиса правильной формы, 11х11 см. Окружность живота 98 см,

высота стояния дна матки над лоном 35 см. Предполагаемая масса плода

3300,0 г. Объективно: схватки через 3-4 минуты по 35 секунд хорошей

силы, умеренной болезненности. Положение плода продольное, спинка

определяется слева, мелкие части плода - справа. В дне матки

определяется головка плода, предлежит тазовый конец, прижат к входу в

малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Подтекают

светлые околоплодные воды. Влагалищное исследование: шейка матки

сглажена, края тонкие, податливые, открытие 3-4 см. Плодного пузыря

нет. Предлежат тазовый конец плода. Мыс не достигается. Экзостозов не

выявлено. Подтекают светлые околоплодные воды. По данным УЗИ:

чисто-ягодичное предлежание, головка плода согнута, предполагаемая

масса плода 3,200-3,300. Через 2 часа после поступления схватки ослабли,

данные влагалищного исследования – прежние.


26


1. Диагноз: Беременность 40 недель. Смешанное - ягодичное предлежание

плода. План ведения: Учитывая срок гестации, смешанное ягодичное

предлежание плода у первородящей, преждевременное излитие

околоплодных вод родоразрешить путем операции кесарева сечения в

экстренном порядке.

2. Диагноз: Беременность 39 недель. Чисто ягодичное предлежание. План:

Роды вести выжидательно под КМН за состоянием плода на фоне

эпидуральной анестезии. Во 2-ом периоде родов оказывать ручное

пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании, произвести

эпизиотомию.

3. Диагноз: Беременность 38 недель. Чисто ягодичное предлежание. ОАА

(первая беременность закончилась мертворождением: в родах была

слабость родовой деятельности, вакуум-экстракция, интранатальная

гибель плода). Крупный плод. План: Учитывая ОАА, чисто ягодичное

предлежание, крупный плод родоразрешить путем операции кесарева


4. Диагноз: Беременность 40 недель. Чисто ягодичное предлежание.

Крупный плод. План: Учитывая крупные размеры плода, тазовое

предлежание, начало регулярной родовой деятельности, родоразрешить

путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.

5. Диагноз: Беременность 39-40 недель. Чисто ягодичное предлежание. План

ведения: роды вести выжидательно под КМН за состоянием плода, на

фоне эпидуральной анестезии. Во II периоде родов оказывать пособие по

Цовьянову.

27

6. Диагноз: Беременность 39-40 недель. Чисто ягодичное предлежание. НЖО

IIIстепени. План ведения: учитывая срок гестации, чисто-ягодичное

предлежание, НЖО IIIстепени, родоразрешить путем операции кесарева


7. Диагноз: Беременность 39-40 недель. Ножное предлежание. I период

родов. Раннее излитие околоплодных вод. План ведения: учитывая ножное

предлежание плода, родоразрешить путем операции кесарева сечения в

экстренном порядке.

8. Диагноз: беременность 41-42 недели. Чисто ягодичное предлежание. План

ведения: Учитывая перенашивание, неподготовленность родовых путей

при тазовом предлежании плода, показано родоразрешить путем операции

кесарева сечения.

9. Диагноз: Беременность 37 недель. Чисто ягодичное предлежание. ЗРП II-

III степени. Острая гипоксия плода на фоне хронической. План ведения:

учитывая острую гипоксию плода на фоне хронической родоразрешить

путем операции кесарева сечения в экстренном порядке

10. Диагноз: Беременность 39-40 недель. Чисто ягодичное предлежание. I

период родов. Раннее излитие околоплодных вод. Слабость родовой

деятельности. План ведения: Учитывая слабость родовой деятельности у

первородящей с чисто ягодичным предлежанием, родоразрешить путем

операции кесарева сечения в экстренном порядке.

28

НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА

РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ГОЛОВКИ ПЛОДА


1. Для поперечного положения плода характерно:

А. поперечноовоидная форма живота

Б. продольноовоидная форма живота

В. несоответствие высоты стояния дна матки сроку гестации

Г. отсутствие предлежащей части плода

2. Основной признак запущенного поперечного положения плода:

А. полная потеря подвижности плода при отошедших водах

Б. вколачивание плечика

В. выпадение ручки плода

Г. выпадение ножки плода

Д. перерастяжение нижнего маточного сегмента

3. Назовите причины, приводящие к образованию неправильных положений

плода

А. аномалии развития матки (седловидная, двурогая и др.)

Б. маловодие, многоводие

В. многоплодная беременность

Г. рубец на матке после консервативной миомэктомии

Д. узкий таз

Е. опухоли и опухолевидные образования, расположенные во входе в

малый таз.

Ж. предлежание плаценты

29

4. При поперечном положении плода в 1 периоде родов не следует

А. произвести наружный поворот на головку

Б. начать родоактивацию окситоцином

В. произвести кесарево сечение в экстренном порядке

Г. ввести спазмолитики

5. Что является ведущей точкой и каким размером прорезывается головка

плода при переднеголовном предлежании

А. ведущей точкой является большой родничок

Б. ведущей точкой является малый родничок

В. прорезывание головки плода происходит прямым размером

Г. прорезывание головки плода происходит большим косым размером

6. Назовите основные моменты механизма родов при лицевом предлежании:

А. максимальное разгибание головки во входе в малый таз

Б. дополнительное сгибание головки плода во входе в малый таз

В. внутренний поворот головки плода

Г. сгибание головки плода

Д. внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода

7. Где располагается ведущая точка и каким размером происходит

прорезывание головки плода при лицевом предлежании

А. ведущая точка располагается в области лба

Б. ведущая точка располагается в области подбородка

В. головка плода прорезывается вертикальным размером

Г. головка прорезывается прямым размером


1. А, В, Г

2. А

3. А, Б, В, Д, Е, Ж

4. А, Б, Г

5. А, В

6. А, В, Г, Д

7. Б, В

Задачи.

1. В родильный дом поступила пациентка с доношенной беременностью и

регулярной родовой деятельностью, схватки через 5 минут, по 25-30

секунд. При объективном исследовании обнаружено: рост пациентки

165см, масса тела 74кг, окружность живота на уровне пупка 98см, высота

стояния матки – 30см. Вторым приемом наружного акушерского

исследования выявлено – слева определяется крупная часть плода

округлой формы, баллотирующая, справа также пальпируется крупная

часть мягковатой консистенции. Данные влагалищного исследования:

шейка матки сглажена, открытие 3-4см, плодный пузырь цел,

предлежащая часть плода не определяется.


2. Машиной скорой помощи доставлена повторнородящая с доношенной

беременностью. Данная беременность 4, роды предстоят 3. Родовая

деятельность началась 5 часов назад, схватки регулярные, через 3-4мин.

по 35-40сек. Рост пациентки 165 см, масса тела 82 см. Окружность живота

– 100см, высота стояния дна матки над лоном – 35см. Положение плода

продольное, головка над входом в малый таз. Предполагаемая масса плода

3400г. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена,

открытие 5-6см, в момент исследования излилось 300мл светлых

околоплодных вод. Слева и сзади определяется лоб, справа и спереди

определяется подбородок плода. Лицевая линия в левом косом размере.

Мыс не достигается.


3. В родильном блоке наблюдается первобеременная с доношенной

беременностью и регулярной родовой деятельностью. Через 8 часов после

поступления излилось 400мл светлых околоплодных вод. Схватки через 3-

4мин. по 45-50сек. хорошей силы, умеренно болезненные. Головка плода

31

прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена вровень. Контракционное

кольцо на 10 см выше лона. Данные влагалищного исследования: шейка

матки сглажена, открытие почти полное, плодного пузыря нет. Головка

плода прижата ко входу в малый таз. Справа и сзади определяется

большой родничок, слева и спереди переносица, нос. Лобный шов – в

правом косом размере.



1. Доношенная беременность, поперечное положение плода, 1 период родов.

Поперечное положение плода, диагностированное в родах, является

абсолютным показанием для операции кесарева сечения.

2. Беременность 40 недель, лицевое предлежание 1-я позиция, задний вид, I

период родов, НЖО. При заднем виде лицевого предлежания возможно

ведение родов через естественные родовые пути.

3. Беременность 40 недель, лобное предлежание, клинически узкий таз. В

экстренном порядке пациентку необходимо родоразрешить путем

операции кесарева сечения.

32

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.


1. Факторами, способствующими многоплодной беременности, являются:

А. возраст более 35 лет

Б. наследственный фактор

В. беременность после отмены оральных контрацептивов

Г. беременность на фоне применения вспомогательных

репродуктивных технологий

Д. все вышеперечисленное

2. Сколько хорионов (плацент) может формироваться при однояйцевой

двойне?

А. три

Б. две

В. одна

3. Сколько хорионов (плацент) формируется при двуяйцевой двойне?

А. одна

Б. две

4. Ультразвуковыми признаками бихориальной двойни в I триместре

являются:

А. два плодных яйца

Б. два эмбриона

В. толстая межплодовая перегородка

Г. λ-признак у основания межплодовой перегородки


33

5. Что является ультразвуковой критерием монохориальной биамниотической

двойни в I триместре?

А. один амнион


В. два желточных мешка

Г. тонкая межплодовая перегородка

Д. Т-признак у основания межплодовой перегородки

6. Что не может быть ультразвуковым критерием монохориальной

моноамниотической двойни в I триместре?

А. одно плодное яйцо


В. один желточный мешок

Г. наличие межплодовой перегородки

7. Специфическими осложнениями многоплодной беременности являются:

А. задержка роста одного из плодов

Б. сросшиеся близнецы

В. синдром фето-фетальной гемотрансфузии

Г. крупный плод

8. К осложнениям, наиболее часто сопровождающим течение многоплодной

беременности, относятся:

А. угроза преждевременных родов

Б. перенашивание беременности

В. гестоз

Г. анемия

Д. задержка роста плода/плодов

34

9. Показания к операции кесарево сечение при многоплодной беременности

являются:

А. тазовое предлежание I плода у первородящих

Б. тройня

В. суммарная масса плодов более 6000 г

Г. возраст более 35 лет

10. Какая должна быть тактика ведения при беременности двойней,

осложненной синдромом фето-фетальной гемотрансфузии?

А. прерывание беременности

Б. амниодренирование

В. лазерная коагуляция плацентарных анастомозов


1. Д

2. Б, В

3. Б

4. Д

5. Б, В, Г, Д

6. Г

7. А, Б, В

8. А, В, Г, Д

9. А, Б, В

10. Б, В

35

Задачи.

1. У пациентки при сроке беременности 34 недели при УЗИ определяется 2

плода, оба в головном предлежании. I плод соответствует 34-недельному

сроку беременности, у II плода показатели фетометрии соответствуют 30

неделям. беременности. Плацента одна, расположена по передней стенке

матки, II степени зрелости, межплодовая перегородка 1,2 мм, количество

околоплодных вод в пределах нормы.

Диагноз.

2. У пациентки в 14 недель беременности при УЗИ обнаружено 2 плода,

соответствующие предполагаемому сроку беременности. Визуализируется

2 плаценты: одна на передней стенке матки, другая на задней.

Межплодовая перегородка 2,5мм.


3. У пациентки данные УЗИ: 2 плода, соответствующие 15-недельному

сроку беременности. Одна плацента по передней стенке матки, у

основания межплодовой перегородки определяется λ-признак. Толщина

перегородки 2 мм. Количество околоплодных вод нормальное.

Сердцебиение обоих плодов определяется.

Диагноз.

4. Беременная с двойней поступила с жалобами на ноющие боли внизу

живота, срок беременности 23-24 недели. При УЗИ обнаружено 2 плода,

соответствующие сроку гестации, две плаценты. Шейка матки укорочена

до 25 мм.


36

5. У пациентки данные УЗИ: одно плодное яйцо, определяются 2 эмбриона,

соответствующие 11-12 недельному сроку беременности, межплодовая

перегородка не визуализируется.

Диагноз. Наиболее частое осложнение во время беременности.

6. У беременной с МХ двойней в 24 недели при УЗИ выявлено выраженное

многоводие у одного плода (мочевой пузырь перерастянут) и выраженное

маловодие у второго (мочевой пузырь не определяется).


7. У беременной с БХ двойней в сроке 33 недели гестации при УЗИ

выявлено отсутствие сердцебиения у одного из плодов.


8. Беременная с МХ двойней встала на учет в женскую консультацию при

сроке беременности 15-16 недель.

Какими наиболее частыми осложнениями может сопровождаться течение

беременности у данной пациентки?

9. Первобеременная с БХ двойней, 38 недель. При УЗИ определяется тазовое

предлежание первого плода.

Метод родоразрешения.

10. У беременной в 33-34 недели гестации при УЗИ определяются 3 плода, 3

плаценты.


37

Ответы на задачи

1. Диагноз: Беременность 34 недели . МХБА двойня. Головное предлежание

плодов. Задержка роста 2 плода 2 степени.

2. Диагноз: Беременность 14 недель. БХБА двойня.

Тактика– динамическое наблюдение за ростом плодов.

3. Диагноз: Беременность 15 недель. БХБА двойня (слившиеся плаценты).

4. Диагноз: Беременность 23-24 недели. БХБА двойня. Угроза прерывания

беременности.

Тактика -показана терапия, направленная на сохранение беременности.

5. Диагноз: Беременность 11-12 недель. МХМА двойня. Повышен риск (в

любом сроке беременности) внутриутробной гибели плода/плодов в связи

с перекрутом пуповин.

6. Диагноз: Беременность 24 недели. МХБА двойня. Синдром фето-

фетальной гемотрансфузии 1 степени.

Тактика - показано динамическое наблюдение (1 раз в неделю), при

нарастании тяжести синдрома – лазерная коагуляция плацентарных

анастомозов.

7. Диагноз: Беременность 33 недели. БХ двойня. Внутриутробная гибель

одного из плодов.

Тактика выжидательная, показаний к экстренному родоразрешению нет.

8. Диагноз: Беременность 15-16 недель. МХ двойня. Возможные осложнения:

синдром фето-фетальной гемотрансфузии, внутриутробная гибель

плода/плодов, угроза преждевременных родов.

38

9. Показано кесарево сечение

10. Диагноз:Беременность 33-34 недели.Трихориальная триамниотическая

тройня.

Тактика - показано кесарево сечение в 34 недели.

39

ГЕСТОЗ.


1. Главные звенья патогенеза гестоза:

А. нарушение микроциркуляции

Б. повышение гидрофильности тканей

В. вазодилатация

Г. вазоспазм

Д. повышение проницаемости клеточных мембран для Са²

2. При гестозах происходят следующие изменения в сосудах.

А. эндотелиоз

Б. нарушение синтеза вазодилататоров

В. вазоспазм

Г. повышение проницаемости

Д. отложение холестерина

3. К основным симптомам гестоза относятся:

А. повышение цифр АД

Б. отеки

В. рвота

Г. протеинурия

Д. тахикардия

4. Симптомы преэклампсии следующие:

А. головная боль или тяжесть в затылке

Б. нарушение зрение

В. боли в эпигастрии или правом подреберье

Г. тошнота

Д. гипертермия

40

5. Клинические симптомы HELLP – синдрома:

А. слабость, недомогание

Б. одышка

В. боли в эпигастрии или правом подреберье

Г. желтуха

Д. повышенная кровоточивость (петехии, кровоизлияния в местах

инъекций)

6. Для лечения гестозов используют:

А. антигипертензивные препараты

Б. дезагреганты

В. инфузии растворов

Г. сульфат магния

Д. антибиотики

7. Лечение преэклампсии включает:

А. профилактика приступа эклампсии

Б. восстановление функции жизненно важных органов

В. гемотрансфузии

Г. быстрое и бережное родоразрешение

8.Лечение HELLP – синдрома включает в себя:

А. инфузионную и заместительную трансфузионную терапию

Б. иммунодепрессанты

В. гепатопротекторы

Г. антибиотики

Д. диуретики

41

9. При ведении родов у пациенток с гестозом используют:

А. постоянный мониторинг цифр АД, Ps

Б. гипотензивную терапию

В. регионарную анестезию

Г. раннюю амниотомию

Д. кардиотоники

10. При гестозах возможны следующие осложнения для детей:

А. хроническая гипоксия

Б. острая гипоксия

В. внутриутробная задержка роста

Г. внутриутробная пневмония

Д. антенатальная гибель плода

11. Лечение эклампсии включает в себя применение:

А. сульфата магния

Б. диазепама

В. ИВЛ

Г. антигипертензивных препаратов

Д. инфузионной терапии

Е. все выше перечисленное


1. А, Б, Г, Д

2. А, Б, В, Г

3. А, Б, Г, Д

4. А, Б, В, Г.

5. А, В, Г, Д

6. А, Б, В, Г

7. А, Б, Г

8. А, Б, В, Д

9. А, Б, В, Г

10. А, Б, В, Д

11.Е

Задачи

1. У беременной 19 лет со сроком гестации 35 недель при очередном

посещении женской консультации обнаружено: еженедельная прибавка

массы тела составила 800 г. I половина беременности протекала без

осложнений. С 32 недель появились отеки на голенях к концу дня. За

последнюю неделю отеки увеличились, стали постоянными. Рост 162 см.

Масса тела 75 кг. АД 115/70 мм.рт.ст. на обеих руках. При осмотре

определяются отеки нижних конечностей и живота. Со стороны

внутренних органов изменений не обнаружено. Окружность живота 85 см.

Высота дна матки – 35 см. Положение плода продольное, предлежит

головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное,

ритмичное 140 уд.в мин.

Диагноз. План обследования и лечения.

2. Машиной скорой помощи в родильный дом доставлена первобеременная

23 лет. Срок гестации 32 недели. Женскую консультацию не посещала в

течение месяца. Последние 3 дня беременную беспокоили головные боли,

тошнота, была однократная рвота. Муж вызвал скорую помощь. Во время

транспортировки лекарственные препараты не вводились. При

поступлении общее состояние тяжелое. Жалобы на головную боль. Лицо

гиперемировано, одутловатое. Значительные отеки на ногах и передней

брюшной стенке. При измерении АД, которое составило 160/100 мм.рт.ст.,

у беременной появились судороги.

Диагноз. Наметить план лечения соответственно протоколу. Отметить

ошибки при транспортировке и в приемном отделении родильного дома.

3. Поступила повторнородящая 32 лет с жалобами на слабость, боли в

эпигастрии. Срок беременности 32 недели. Предыдущая беременность

закончилась преждевременными родами путем кесарево сечения в 32

недели. Показанием к преждевременному родоразрешению был гестоз

43

тяжелой степени. При поступлении и осмотре беременной отмечена

пастозность голеней, желтушность кожи, АД 140/90 мм.рт.ст. на обеих

руках. Окружность живота 80 см. Высота стояния дна матки 27 см. Матка

безболезненна во всех отделах. При пальпации обнаружен край печени,

выступающий из под реберной дуги на 2 см. В анализах крови обнаружено

повышение печеночных ферментов в 10 раз по сравнению с нормой,

гипербилирубинемия, число тромбоцитов 90 тыс. При УЗИ – толщина

нижнего маточного сегмента 4 мм.

Диагноз. Тактика ведения и лечения.

4. В отделении патологии беременности родильного дома поступила

первородящая 35 лет, срок беременности 29 – 30 недель. Из перенесенных

заболеваний отмечает гипертоническую болезнь с 30 лет (исходные цифры

АД 140/90 ммрт.ст.). До беременности периодически получала атенолол.

Гипертонических кризов не отмечено. Во время беременности в I

триместре АД – в пределах 130/85 - 140/80 мм.рт.ст. С 27 недель

еженедельная прибавка массы тела составляла 800-900 г. Неделю назад в

анализе мочи определился белок 0,99г/л. АД 150/100 мм.рт.ст. на обеих

руках. Отеки голеней. Диурез положительный. При фетометрии выявлена

ЗРП II степени. Допплерометрия кровотока свидетельствует о его

нарушении в маточных артериях и артерии пуповины. КТГ – 8/9 баллов.


5. Первородящая 18 лет поступила в родильный дом с началом родовой

деятельности. I половина беременности протекала без осложнений. С 30

недели отмечает отеки. При поступлении - АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих

руках, отеки голеней. В анализах мочи белок 0,99 г/л. Положение плода

продольное, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. При

влагалищном исследовании шейка матки сглажена, края тонкие, открытие

44

2 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Роды решено вести

выжидательно на фоне обезболивания спазмолитиками (но-шпа 2 мл в/м,

свечи с бускопаном), гипотензивной терапии. При открытии 8 см излились

светлые околоплодные воды. Через 4 часа родилась живая доношенная

девочка массой 4100г. Оценка по шкале Апгар 7/9 баллов. АД на

протяжении родов варьировало от 120/85 до 140/90 мм.рт.ст. I период

родов продолжался 15 часов, II – 2 часа, III – 15 минут. После родов цифры

АД составили 130/90 мм.рт.ст. На фоне гипотензивной терапии через 2

часа переведена в послеродовое отделение. На 2 сутки после родов

появились головные боли, тошнота. При измерении цифр АД, значения их

составили 160/110 мм.рт.ст. на обеих руках. Во время внутримышечной

инъекции появились судорожные подергивания мимической мускулатуры,

а затем мышц туловища и конечностей. Сознание после приступа

отсутствует.

Диагноз. План лечения. Выявить ошибки ведения пациентки.

6. В приемное отделение родильного дома машиной скорой помощи

доставлена беременная 27 лет при сроке беременности 30 недель с

жалобами на головную боль, снижение остроты зрения, боли в эпигастрии

и отсутствие шевеления плода в течение суток. Данная беременность

вторая. Первая беременность 3 года назад закончилась оперативными

родами в 32 недели гестации по поводу тяжелого гестоза,

преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Родился

ребенок массой 1200 г, находился в отделении интенсивной терапии и в

детской больнице на 2-ом этапе выхаживания. В данный момент отстает в

развитии. После первых родов пациентка не обследовалась. При сборе

анамнеза обнаружена отягощенная наследственность: по отцовской линии

высокая частота инсультов и инфарктов миокарда. Во время данной

беременности со II триместра отмечет повышение цифр АД до 130/90 –

45

140/90 мм.рт.ст., с 20 недель – патологическую прибавку массы тела. В 24

недели при УЗИ зарегистрировано отставание роста плода. С учетом этого

получала лечение (трентал, актовегин, коринфар) в отделении патологии

родильного дома в течение 2-х недель. Была выписана с улучшением

состояния, отмечен рост плода. В последующем женскую консультацию

посещала не регулярно. В 29 недель отмечено повышение цифр АД до

140/90 – 150/90 мм.рт.ст., появились отеки. От госпитализации отказалась,

получала лечение в амбулаторных условиях. При появлении головных

болей, отсутствия шевеления плода доставлена в приемное отделение

родильного дома.

Диагноз. Тактика ведения. План дополнительного обследования.

7. В родильный дом поступила первородящая пациентка 22 лет с регулярной

родовой деятельностью при сроке гестации 39 недель.. При обследовании:

голова не болит, зрение ясное, отеки голеней, передней брюшной стенки.

АД 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках. Схватки через 5 минут по 30 секунд.

Положение плода продольное. Предлежит головка, прижата ко входу в

малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту.

При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки сглажена,

мягкая, края тонкие. Открытие 3 см. Плодный пузырь цел. Предлежит

головка. Малый родничок слева спереди ниже большого. Стреловидный

шов в правом косом размере. Мыс не достигается.

Диагноз. План ведения и лечения.

8. В отделение патологии беременности родильного дома поступила

первородящая пациентка 35 лет. Из экстрагенитальной патологии отмечена

гипертоническая болезнь. После неэффективного лечения бесплодия в

течении 5 лет, беременность наступила после ЭКО. С 24 недель выявлено

отставание в росте плода. При поступлении в отделение патологии

46

беременности срок гестации 32 недели. АД 150/90 мм.рт.ст. на обеих

руках, в анализе мочи определяется белок 0,99 г/л. При УЗИ обнаружена

ВЗР II степени, нарушение кровотока в маточных артериях, в артерии

пуповины. КТГ – в пределах нормы (8/9 баллов). На протяжении 2-х

недель на фоне проводимой терапии (гипотензивные препараты,

антикоагулянты, дезагреганты) цифры АД варьировали в пределах 140/90

– 130/80 мм.рт.ст., белок в моче не определялся. По данным УЗИ ВЗР III

степени. На фоне терапии не отмечено роста плода.


9. Первородящая 26 лет находится в отделении патологии родильного дома с

диагнозом: Беременность 40 недель. Головное предлежание. Гестоз легкой

степени тяжести. При УЗИ размеры плода соответствуют сроку гестации.

Умеренное маловодие. В плаценте обнаружены петрификаты. При

влагалищном исследовании – шейка матки по шкале Бишопа 3 балла.


10. В приемное отделение родильного дома поступила первородящая 30 лет

при сроке гестации 38 недель с жалобами на головную боль, снижение

зрения, боли в животе распирающего характера. При исследовании

пациентки на фоне внутривенного введения MgSO4 определяются отеки,

пастозность лица, АД 160/100 мм.рт.ст. на обеих руках. Матка в

гипертонусе. Сердцебиение плода приглушено, брадикардия до 90-110

ударов в минуту.


47


1. Диагноз: Беременность 35 недель. Головное предлежание. Водянка

беременных. План обследования: общеклинические анализы (общий

анализ крови, мочи, анализ мочи по Нечипоренко), измерение диуреза,

ежедневное измерение АД, УЗИ плода, допплерометрия маточно-плодово-

плацентарного кровотока, кардиомониторинг плода.

План лечения:

1.лечение в условиях женской консультации;

2.диета, стол №7;

3. «bed rest» (горизонтальное положение с 10 до 12 ч и с 14-16 ч);

4.Фитосборы: толокнянка, спорыш, березовые почки, багульник, хвощ,

цветы василька синего;

5.Валериана по 2 табл.3 раза в день.

2. Диагноз: Беременность 32 недели. Гестоз тяжелой степени. Эклампсия.


1. MgSO45 г внутривенно в течении 5-10 мин., далее со скоростью 2г/ч

инфузоматом;

2. Одновременно смещение матки влево (валик под правую ягодицу,

давление на перстневидный хрящ (для восстановления проходимости

дыхательных путей), оксигенация кислородом;

3. Дополнительно, при продолжении судорожного синдрома - MgSO4 2-4 г,

диазепам 20 мг в/в;

48

4. При сохранении судорожной готовности – тиопентал натрия 100-200 мг

в/в капельно, ИВЛ;

5. Инфузионная терапия в объеме 40-45 мл (кристаллоиды);

6. Гипотензивная терапия.

Ошибки при транспортировке и в приемном отделении – отсутствие

мероприятий, направленных на профилактику приступов эклампсии.

3. Диагноз: Беременность 32 недели. Гестоз тяжелой степени. HELLP –

синдром. Рубец на матке после операции кесарево сечения.


1. Интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно –

трансфузионная терапия);

2. Срочное абдоминальное родоразрешение;

3. Гепатопротектная терапия;

4. Иммунодепрессанты;

5. Антибактериальная терапия.

4. Диагноз: Беременность 29-30 недель. Гестоз тяжелой степени на фоне

гипертонической болезни. ВЗР II степени. Хроническая внутриутробная

гипоксия плода.

План: учитывая срок гестации, отсутствие данных за острую гипоксию

плода провести гипотензивную, магнезиальную, инфузионную терапию с

применением дезагрегантов, антиоксидантов. При ухдшении состояния

матери и плода родоразрешить оперативно – кесарево сечение в нижнем

маточном сегменте.

49

5. Диагноз: 2 сутки после своевременных родов. Послеродовая эклампсия.

План: начать лечение эклампсии по протоколу с проведением ИВЛ,

учитывая отсутствие сознания.

Ошибки ведения:

1. отсутствие раннего вскрытия плодного пузыря при открытии шейки

матки 2 см;

2. неадекватное обезболивание в родах (необходима эпидуральная

анестезия);

3. неполноценное лечение в послеродовом периоде;

4. неправильное оказание помощи при преэклампсии.

6. Диагноз: Беременность 30 недель. Преэклампсия. ВЗР. Антенатальная

гибель плода. Рубец на матке после операции кесарево сечения.

План ведения: учитывая явления преэклампсии, рубец на матке после

кесарева сечения, родоразрешить путем операции кесарево сечения.

План дополнительного обследования: учитывая анамнез, исход I

беременности, необходимо обследование на врожденные дефекты

гемостаза.

7. Диагноз: Беременность 39 недель. I период родов. Затылочное

предлежаниеI позиция передний вид. Гестоз.

План: роды вести выжидательно на фоне эпидуральной анестезии и

гипотензивной терапии. Произвести амниотомию.

50

8. Диагноз: Беременность 34 недели после ЭКО. Гестоз на фоне

гипертонической болезни. ВЗР. Хроническая внутриутробная гипоксия.

Первородящая в 35 лет. Бесплодие в анамнезе.

План: учитывая ВЗР III степени, отсутствие роста плода на фоне терапии

показано родоразрешение путем кесарево сечения.

9. Диагноз: Беременность 40 недель. Головное предлежание. Гестоз легкой

степени.

План: учитывая умеренное маловодие, наличие петрификатов в плаценте

показаны мероприятия, направленные на созревание шейки матки –

катетер Фолея, простагландиновый гель (простенон-гель).

10. Диагноз: Беременность 38 недель. Преэклампсия. Преждевременная

отслойка нормально расположенной плаценты. Острая гипоксия плода.

План: экстренное абдоминальное родоразрешение.

51

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ МЕЖДУ

МАТЕРЬЮ И ПЛОДОМ.


1. Основные эритроцитарные антигены крови человека, кроме:

А. система АВО

Б. система резус

В. система Келл

Г. система Даффи

Д. система Виллебранда

2. Назовите системы эритроцитарных антигенов крови, в которых чаще всего

развивается несовместимость крови матери и плода:

А. система резус

Б. система Келл

В. система АВО

Г. система Даффи

Д. все ответы верны

3. Укажите правильный порядок основных этапов развития сенсибилизации и

гемолитической болезни плода:

А. Выработка в организме матери аллоиммунных антител, которые

через плаценту проникают к плоду

Б. В организме матери возникает реакция антиген-антитело

В. Проникшие к плоду аллоиммунные антитела приводят к

агглютинации и гемолизу эритроцитов

Г. Проникновение факторов крови плода, обладающими антигенными

свойствами в кровоток матери

Д. Образуется большое количество непрямого (токсического)

билирубина

Е. Развивается анемия у плода

52

4. При какой резус-принадлежности супружеской пары невозможна резус-

сенсибилизация беременной:

А. У беременной резус-положительная принадлежность крови

Б. У беременной резус-отрицательная принадлежность крови

В. У супруга резус-отрицательная принадлежность крови

Г. У супруга резус-положительная принадлежность крови

5. При наличии какой группы крови у супруга возможно развитие групповой

сенсибилизации:

А. О ( I ) группы крови

Б. А ( II ) группы крови

В. В ( III ) группы крови

Г. АВ ( IV ) группы крови


6. Назовите подклассы полных иммуноглобулинов (антител):

А. иммуноглобулины М

Б. иммуноглобулины G

В. все ответы верны

7. Назовите подклассы неполных иммуноглобулинов (антител):




8. Какие иммуноглобулины чаще всего приводят к развитию гемолитической

болезни плода по резус-фактору:



В. иммуноглобулины А


53

9. Какой характер изменения титра антител чаше всего приводит к развитию


А. снижающийся

Б. возрастающий

В. постоянный

10. С какой частотой необходимо сдавать анализ крови на наличие антител

при резус-сенсибилизации:

А. один раз в месяц в течение всей беременности

Б. один раз в неделю

В. только при постановке на учет по беременности в женскую

консультацию

11. С какой частотой необходимо сдавать анализ крови на наличие антител

при АВО-сенсибилизации:

А. при постановке на учет по беременности в женскую консультацию

Б. один раз в месяц в течении всей беременности

В. в сроке 36 недель беременности

12. Перечислите возможные причины возникновения резус-сенсибилизации:

А. переливания крови без учета резус-фактора

Б. аборт

В. внематочная беременность

Г. роды резус-положительным плодом


13. Назовите ультразвуковые признаки гемолитической болезни плода, кроме:

А. утолщение плаценты

Б. многоводие

В. увеличение размеров печени и селезенки у плода

Г. маловодие

Д. утолщение пуповины

54

14. Перечислите ультразвуковые признаки отечной формы гемолитической

болезни плода, кроме:

А. двойные контуры головки плода

Б. асцит

В. гидроперикард

Г. гидроторакс

Д. многоводие

Е. отек мошонки

15. Какие существуют инвазивные методы диагностики гемолитической

болезни плода:

А. кардиотокография

Б. амниоцентез

В. кордоцентез

Г. ультразвуковое исследование


16. На какие зоны разделена шкала Лили для определения оптической

плотности билирубина в околоплодных водах:

А. зона I

Б. зона II

В. зона III

Г. зона IV


17. Перечислите показания для проведения диагностического амниоцентеза:

А. титр резус- антител 1:4 и выше

Б. наличие ультразвуковых признаков гемолитической болезни плода


55

18. Назовите единственный патогенетически обоснованный метод лечения


А. амниодренирование

Б. экстренное родоразрешение

В. внутриутробное переливание крови плоду

19. Показания для проведения внутриутробного переливания крови плоду,

кроме:

А. оптическая плотность билирубина соответствующая зоне I по шкале

Лили

Б. оптической плотности билирубина соответствующая зоне III по

шкале Лили

В. снижение показателей гематокрита плода более 15% от гестационной

нормы

20. Возможные осложнения инвазивных процедур, кроме:

А. преждевременное излитие околоплодных вод

Б. кровотечение из места пункции пуповины

В. гематома пуповины

Г. отслойка плаценты

Д. хроническая гипоксия плода

Е. преждевременные роды

Ж. инфицирование

21. Формы гемолитической болезни новорожденного:

А. анемическая

Б. желтушная

В. отечная

Г. все ответы верны

56

22. Методы лечения отечной формы гемолитической болезни

новорожденного, сопровождающиеся выраженным асцитом, кроме:

А. фототерапия

Б. лапароцентез

В. заменное переливание крови

23. Когда вводят анти-резусный гаммаглобулин во время беременным с

целью профилактики резус-сенсибилизации, кроме:

А. при сроке гестации 28 недель

Б. при угрозе прерывания беременности, сопровождающейся наличием

кровяных выделений из половых путей, независимо от срока гестации

В. после инвазивных процедур (биопсии хориона, амниоцентеза,

кордоцентеза)

Г. при наложении швов на шейку матки (при ИЦН)

Д. при титре резус-антител менее 1:16

Е. после удаления пузырного заноса

Ж. при травме брюшной полости

24. Перечислите показания для проведения специфической профилактикике

путем введения анти-резусный гаммаглобулин после окончания

беременности:

А. после аборта

Б. после родов при наличии резус-положительной крови у

новорожденного

В. после операции по поводу внематочной беременности

Г. все ответы верны

57


1. Д

2. А, В

3. Г, Б, А, В, Е, Д

4. А, В

5. Б, В, Г

6. А

7. Б

8. Б

9. Б

10. А

11. А, В

12. Д

13. Г

14. Д

15. Б, В

16. А, Б, В

17. Б

18. В

19. Б, В

20. Д

21. Г

22. А

23. Д

24. Г

58

Задачи.

1. Первобеременная 24 лет обратилась в женскую консультацию при сроке

беременности 12 недель. Группа крови - А(II), Rh (отр) (паспортные

данные). Обследование?

Тактика ведения беременности на амбулаторном этапе?

2. Повторнобеременная 32 лет направлена в отделение патологии

беременных с диагнозом: беременность 35-36 недель. Резус-

сенсибилизация (титр резус-антител 1:32). Первая беременность

закончилась рождением ребенка с гемолитической болезнью.

Новорожденный перенес одно заменное переливание крови.

Тактика ведения беременности?

3. Повторнобеременная 27 лет доставлена машиной скорой помощи в

родильный дом с диагнозом: беременность 16-17 недель. Начавшийся

выкидыш. Группа крови - В(III), Rh (отр) со слов пациентки. При

поступлении жалобы на боли внизу живота и незначительные кровяные

выделения. На учете в женской консультации не состоит.


4. Повторнобеременная 29 лет находится в отделение патологии беременных

с диагнозом: беременность 28-29 недель. Резус-сенсибилизация (титр

резус-антител 1:2048). Гемолитическая болезнь плода. Из анамнеза: первые

роды три года назад, новорожденный 3200гр.,50см., А(II) Rh (полож).

Профилактика резус-сенсибилизации не проводилась. При ультразвуковом

исследовании обнаружено утолщение плаценты, многоводие, увеличение

размеров печени плода, кровоток в средне-мозговой артерии у плода (Зона

А). Предполагаемая масса плода 1500 гр.

59





роды пять лет назад. Новорожденный 3800гр., 55см., А(II) Rh(полож).

Профилактика резус-сенсибилизации не проводилась. Во время данной

беременности в сроке 26 нед. и 29-30 нед. проведены внутриутробные

переливания крови, которые прошли без осложнений. В настоящее время

при ультразвуковом исследовании обнаружено утолщение плаценты,

многоводие, увеличение размеров печени плода, кровоток в средне-

мозговой артерии у плода (Зона А). Предполагаемая масса плода 2800 гр.

Тактика ведения беременности и родов?

6. Первобеременная 21 года находится в отделение патологии беременных с

диагнозом: беременность 37-38 недель. Резус-сенсибилизация (титр резус-

антител 1:32). Из анамнеза - причина сенсибилизации гемотерапия в

детстве кровью матери. При ультразвуковом исследовании обнаружено

утолщение плаценты, количество околоплодных вод в норме, размеры

печени плода не увеличены, кровоток в среднемозговой артерии у плода

(Зона С). Предполагаемая масса плода 3400 гр.


7. Повторнобеременная 32 лет наблюдается в женской консультации по

месту жительства. Первые роды были пять лет назад. Новорожденный

3550 гр., 52см., А(II) Rh(полож). С целью профилактики гемолитической

болезни была введена одна доза анти-резусного иммуноглобулина. За

время наблюдения в женской консультации беременная регулярно сдавала

60

анализ крови на наличие антител. Антител за время наблюдения выявлено

не было. Последний анализ крови на наличие антител в сроке 27-28 нед.

Тактика ведения на амбулаторном этапе?

8. Повторнобеременная 28 лет направлена в отделение патологии

беременных с диагнозом: беременность 34-35 недель. Резус-

сенсибилизация (титр резус-антител 1:64). В анамнезе две беременности

которые закончились прерыванием в сроке 10-11 нед. без осложнений, по

желанию пациентки. Профилактика резус-сенсибилизации не проводилась.

При поступлении на ультразвуковом исследовании имеются признаки

гемолитической болезни плода (утолщение плаценты, многоводие,

увеличение размеров печени, наличие свободной жидкости в брюшной

полости у плода). Пациентка жалуется на ухудшении шевеления плода в

последние два дня.





роды восемь лет назад. Новорожденный 3900 гр., 55см., А (II) Rh(полож).

Профилактика резус-сенсибилизации не проводилась. При ультразвуковом

исследовании обнаружено утолщение плаценты, многоводие, увеличение

размеров печени плода, кровоток в среднемозговой артерии у плода (Зона

А). Предполагаемая масса плода 3100 гр. Учитывая срок беременности и

ГБП были вызваны преждевременные роды. Родилась девочка 3150 гр.,

48см., Апгар 8-9 баллов. Кожные покровы имеют желтоватый оттенок.

Гемоглобин при рождении 96 г/л, билирубин 71 ммоль/л.

Тактика ведения врача неонатолога?

61



резус-антител 1:8). Из анамнеза: первые роды два года назад.

Новорожденный 3400 гр., 50см., О(I) Rh(полож). Профилактика резус-

сенсибилизации не проводилась. При данной беременности в сроке 35-

36нед. был проведен диагностический амниоцентез (ОПБ – 0,021, что

соответствует Зона I по шкале Лилли). При ультразвуковом исследовании

данных за ГБП нет. Предполагаемая масса плода 3100 гр.


62


1. Постановка на учет в ж/к. Анализ на группу крови и резус-фактор, на

наличие резус-антител в динамике (один раз в месяц). При их отсутствии в

сроке 28 нед. профилактика резус-сенсибилизации путем введения анти-

резусного иммуноглобулина.

2. Проведение УЗ-исследования с маркерами гемолитической болезни плода.

При их выявлении – диагностический амниоцентез.

3. Начать лечение начавшегося выкидыша. Анализ на группу крови, резус-

фактор и наличие антител. При их отсутствии профилактика резус-

сенсибилизации путем введения анти-резусного иммуноглобулина.

4. Заказать кровь для переливания и провести внутриутробное переливание

крови.

5. Показано экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечения.

6. Оценить состояние шейки матки и готовить к родоразрешению через

естественные родовые пути в 39нед.

7. При отсутствии резус-антител провести профилактику резус-

сенсибилизации путем введения анти-резусного иммуноглобулина.

8. Отечная форма гемолитической болезни плода. Показано экстренное

родоразрешение путем операции кесарево сечения.

9. Показано проведение заменного переливания крови новорожденному.

10. Оценить состояние шейки матки и готовить к родоразрешению через

естественные родовые пути в 39 недель.

63

МАТЕРИНСКИЙ ТРАВМАТИЗМ


1. Варианты травм мягких тканей родовых путей.

А. разрывы вульвы

Б. гематомы и разрывы стенок влагалища

В. разрывы промежности

Г. разрывы шейки матки

Д. все выше перечисленное

2. Что из перечисленного не является причиной гистопатического разрыва

матки.

А. рубец на матке

Б. высокий паритет

В. многократные выскабливания матки

Г. клинически узкий таз

3. Причины, приводящие к образованию рубца на матке.

А. кесарево сечение

Б. миомэктомия, особенно лапароскопическим доступом

В. перфорация матки

Г. тубэктомия с иссечением трубного маточного угла


4. Тактика врача при развитии симптомов угрожающего разрыва матки по

рубцу во время беременности.

А. экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения

Б. терапия, направленная на сохранение беременности

5. Что необходимо учитывать при выборе метода родоразрешения у

пациенток с рубцом на матке?

А. состоятельность рубца

Б. локализацию рубца

В. показания к предшествующему кесареву сечению

Г. акушерскую ситуацию на момент данной беременности

Д. желание пациентки

Е. все вышеперечисленное

64

6. Характер родовой деятельности при совершившемся механическом

разрыве матки.

А. полное прекращение родовой деятельности

Б. бурная родовая деятельность

В. слабая родовая деятельность

Г. дискоординированная родовая деятельность

7. Что приводит к развитию механического разрыва матки?

А. перерастяжение нижнего маточного сегмента

Б. морфофункциональная несостоятельность миометрия

8. Предпочтительный объем оперативного вмешательства при

совершившемся разрыве матки.

А. ушивание разрыва

Б. экстирпация матки

9. Причины разрывов промежности.

А. крупный или гигантский плод

Б. разгибательные предлежания

В. быстрые или стремительные роды

Г. рубцовые или воспалительные изменения тканей

Д. анатомические особенности (высокая промежность)

Е. длительные роды

Ж. все выше перечисленное

10. Нарушение целостности каких тканей происходит только при разрыве

промежности третьей степени.

А. кожа промежности

Б. слизистая задней стенки влагалища

В. мышцы тазового дна

Г. сфинктер или стенка прямой кишки

11. Какие лечебные мероприятия применяют у родильниц с разрывом

промежности III степени ?

А. постельный режим

Б. специальная диета

В. антибактериальные препараты

Г. дезагреганты и антикоагулянты

65

12. Признаки угрожающего разрыва промежности.

А. цианоз тканей

Б. блеск тканей

В. бледность кожи промежности

Г. гиперемия кожи промежности

13. Назовите способы рассечения промежности.

А. перинеотомия

Б. эпизиотомия


1. Д

2. Г

3. Д

4. А

5. Е

6. А

7. А

8. А

9. Ж

10. Г

11. А, Б, В

12. А, Б, В

13. А, Б

66

Задачи.

1. Роженица М., 25 лет поступила в родильный дом со схватками при

доношенной беременности. При поступлении общее состояние

удовлетворительное. Рост 160 см, масса тела 76 кг. Размеры таза:25, 28,

31, 18,5 см. Размеры крестцового ромба: вертикальный 8 см, поперечный

11 см. Окружность живота 90 см, высота стояния матки 36 см. Родовая

деятельность прогрессивно нарастала. Схватки через 2-3 минуты, по 40-45

сек, сильные, болезненные, сопровождаются потугами. В паузах между

схватками матка расслабляется. Головка плода прижата ко входу в малый

таз. Признак Вастена положительный. Размер Цангеймейстера 19 и 21 см.

Контракционное кольцо определяется на уровне пупка, расположено косо.

Роженица самостоятельно не мочилась 2 часа. Моча, выпущенная

катетером, светлая. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка

сглажена, открытие полное, плодного пузыря нет. Предлежит головка

плода, прижата ко входу в малый таз. Малый родничок слева спереди

ниже большого. Стреловидный шов в правом косом размере. Мыс

достигается. Диагональная конъюгата – 11,5 см.


2. Роженица С., 28 лет доставлена в родильный дом с сильными схватками,

которые начались 12 часов назад, воды излились 2 часа назад.

Беременность – вторая, доношенная. Первые роды произошли 3 года

назад, ребенок здоров, масса при рождении 2800 грамм. При поступлении

состояние пациентки средней тяжести. Температура тела 37,5С, пульс 92

уд в мин. АД 130/80 мм рт ст. Размеры таза 25, 28, 31, 21 см. Рост 165 см,

вес 66 кг. Окружность живота 88 см, высота стояния матки 35 см.

Роженица крайне беспокойна, мечется. Схватки по 45 сек через 2-3 мин,

интенсивные, болезненные, судорожного характера. Матка между

схватками не расслабляется. Головка плода прижата ко входу в малый таз.

67

Признак Вастена положительный. Нижний маточный сегмент

болезненный при пальпации. Сердцебиение плода приглушено, 120 уд в

мин. Самостоятельное мочеиспускание невозможно. Моча, выпущенная с

помощью катетера, имеет примесь крови. Из половых путей – кровяные

выделения в небольшом количестве. Данные влагалищного исследования:

шейка матки сглажена, открытие полное, плодного пузыря нет. Предлежит

головка прижата ко входу в малый таз. Слева кпереди определяются

глазницы и корень носа, справа кзади – край большого родничка. Лобный

шов в правом косом размере. Подтекают воды, окрашенные кровью и

меконием.


3. Роженица М. 26 лет доставлена в приемное отделение родильного дома в

тяжелом состоянии. Беременность – вторая, доношенная. Первая

беременность 2 года назад закончилась своевременными родами. Роды

были длительными, осложнились развитием слабости родовой

деятельности. Ребенок массой 2700 грамм родился в состоянии асфиксии.

Данные роды начались самопроизвольно и велись на дому. Схватки были

сильными, болезненными. Через 6 часов после начала родовой

деятельности произошло излитие околоплодных вод, и начались

интенсивные, непродуктивные потуги. Через 2 часа схватки внезапно

прекратились, появились резкие боли внизу живота, слабость,

головокружение. Сразу после случившегося роженица была доставлена в

родильный дом. При поступлении состояние – тяжелое, роженица

заторможена, жалуется на сильные боли в животе, которые усиливаются

при перемене положения тела. Кожные покровы бледные, пульс 100 уд. в

мин, АД 90/60, 85/55 мм рт ст. Рост пациентки 156 см, вес 60 кг. Размеры

таза: 23, 26, 28, 18 см. Родовой деятельности нет, движений плода

роженица не ощущает. Живот напряжен, резко болезненный при

68

пальпации. Под брюшной стенкой определяются части плода. Справа от

средней линии пальпируется резко болезненное образование, дно которого

располагается на уровне пупка. Сердцебиение плода не определяется.

Данные влагалищного исследования: раскрытие шейки матки полное,

плодного пузыря нет. Предлежит головка плода прижата ко входу в малый

таз. Пальпируется большая родовая опухоль, из-за которой расположение

швов и родничков определить невозможно. Из половых путей – кровяные

выделения. Мыс достигается. Диагональная конъюгата – 10,5 см.


4. Беременная Р. 31 года поступила в отделение патологии беременных в

плановом порядке. При поступлении состояние удовлетворительное.

Данная беременность – первая, срок гестации -37 недель. В анамнезе у

пациентки за год до наступления данной беременности – лапароскопия,

миомэктомия, сопровождающаяся коагуляцией ложа удаленного

субсерозно-интерстициального уза, расположенного в дне матке,

размерами 4* 5 см. Ночью пациентка встала в туалет, после чего у нее

внезапно появились резкие боли в эпигастральной области,

головокружение, тошнота. В связи с чем в палату был вызван дежурный

врач. При осмотре отмечается вынужденное положение беременной на

боку, с согнутыми ногами. Сохраняются жалобы на боли в эпигастральной

области с иррадиацией в спину. Кожные покровы обычной окраски, пульс

80 уд в мин, АД 100/60 мм рт ст. Живот напряжен, болезненный при

пальпации во всех отделах, отмечаются симптомы раздражения брюшины.

Матка увеличена до срока доношенной беременности, в гипертонусе,

болезненная при пальпации. Головка плода прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд в мин. Из половых путей

скудные кровяные выделения.


69

5. Беременная М. 34 лет поступила в отделение патологии беременных в

плановом порядке с доношенной беременностью. Данная беременность –

вторая. Первая беременность 3 года назад закончилась своевременными

оперативными родами. Кесарево сечение было произведено в экстренном

порядке в связи с клинически узким тазом. Масса ребенка при рождении

была 4300 грамм. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Ребенок – здоров. Состояние при поступлении удовлетворительное.

Жалоб не предъявляет. Матка в нормотонусе, безболезненна при

пальпации во всех отделах. Рубец на матке не определяется, область его

безболезненна. Окружность живота 94 см, высота стояния дна матки 37

см. Положение плода продольное, предлежание головное. По данным

ультразвукового исследования толщина нижнего маточного сегмента 3

мм, визуализируются единичные соединительнотканные включения.

Диагноз и метод родоразрешения.

6. Беременная Д. 35 лет поступила в отделение патологии беременности

плановом порядке при сроке гестации 39 недель. Данная беременность –

вторая. Первая беременность 5 лет назад закончилась своевременными

оперативными родами. Кесарево сечение было произведено в связи с

упорной слабостью родовой деятельности и отсутствием эффекта от

активации окситоцином. Послеоперационный период осложнился

развитием эндометрита. Состояние при поступлении удовлетворительное.

Жалоб нет. Матка в нормотонусе, безболезненна во всех отделах. Рубец на

матке не определяется, область его безболезненна при пальпации.

Окружность живота – 95 см, высота стояния дна матки – 36 см.

Положение плода продольное, предлежание головное. По данным

ультразвукового исследования – толщина нижнего маточного сегмента 2

мм, справа имеется истончение до 1,8 мм. В миометрии визуализируются

множественные гиперэхогенные включения.

70

Диагноз и метод родоразрешения.

7. Роженица Л. 26 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой

деятельностью. Беременность – первая, доношенная. Положение плода

продольное, предлежание головное. Предполагаемая масса плода 4100 -

4200 грамм. Первый период родов протекал без особенностей. Через 10

часов после начала регулярной родовой деятельности диагностировано

полное раскрытие шейки матки. Начались потуги через 2 – 3 минуты по 40

-45 секунд, достаточной силы. Головка плода врезывается. Промежность –

высокая. После очередной потуги появились цианоз, а затем блеск кожи

промежности.

Диагноз и план ведения.

8. Пациентка М. 25 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой

деятельностью. Данная беременность – первая, доношенная. Роды

протекали без осложнений. Родился живой доношенный мальчик в заднем

виде переднеголовного предлежания. Масса ребенка 4000 грамм.

Самостоятельно отделился и выделился послед, осмотрен – цел. Матка

сократилась, плотная. При осмотре мягких тканей родовых путей в

зеркалах обнаружено: в области правой боковой стенки влагалища

имеется выбухание в просвет влагалища, слизистая над ним сине-

багрового цвета; при пальпации определяется флюктуация, напряжение и

болезненность тканей.


9. Пациентка Г. 22 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой

деятельностью. Данная беременность – вторая. Первая закончилась

своевременными родами без осложнений. Через год после первых родов с

целью лечения эрозии шейки матки была произведена криодеструкция.

Данные роды протекали без осложнений. Родилась живая доношенная

71

девочка, массой 3500 грамм. После рождения ребенка из половых путей

появились яркие кровяные выделения. Кровь вытекает яркой струйкой.

Кровотечение сохраняется и после отделения последа, целостность

которого не нарушена, при хорошо сократившейся матке. При осмотре

разрывов тканей промежности и стенок влагалища не обнаружено.


10. Пациентка Ш. 36 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой

деятельностью. Данные роды – третьи. Предыдущие роды протекали без

осложнений. Масса детей при рождении составляла 3200 и 3600 грамм

соответственно. Данные роды осложнились развитием слабости родовой

деятельности, в связи с чем пациентке проводилась родоактивация

окситоцином с положительным эффектом. Родилась живая доношенная

девочка массой 4400 грамм. Самостоятельно отделился и выделился

послед. Осмотрен – цел. Разрывов мягких тканей родовых путей при

осмотре обнаружено не было. Через час после родов родильница

пожаловалась на боли в области лонного сочленения, усиливающиеся при

движении ног, особенно при разведении в положении согнутых в

коленных и тазобедренных суставах. При нажатии в области лона

определяется отечность, болезненность и диастаз между лонными

костями.


72


1. Диагноз: Беременность 40 недель. Затылочное предлежание, первая

позиция, передний вид. II период родов. Простой плоский таз I степени

сужения. Клинически узкий таз. Угрожающий разрыв матки.

План ведения. Экстренное кесарево сечение.

2. Диагноз: Беременность 40 недель. Лобное предлежание, вторая позиция,

задний вид. II период родов. Клинически узкий таз. Начавшийся разрыв

матки. Начавшаяся острая гипоксия плода.

План ведения. Экстренное кесарево сечение.

3. Диагноз: Беременность 40 недель. Головное предлежание. II период родов.

Общеравномерносуженный таз II степени. Совершившийся разрыв матки.

Внутрибрюшное кровотечение. Интранатальная гибель плода.

План ведения. Нижнесрединная лапаротомия. Объем оперативного

вмешательства решается интраоперационно. Предпочтительно: после

удаления плода и последа ушить разрыв матки. Переливание аутологичной

крови аппаратом Cell Saver.

4. Диагноз:Беременность 37 недель. Головное предлежание. Рубец на матке

после миомэктомии. Начавшийся гистопатический разрыв матки.

План ведения. Экстренное чревосечение, кесарево сечение, ушивание разрыва

матки.

5. Диагноз: Беременность 40 недель. Головное предлежание. Рубец на матке

после операции кесарева сечения.

План ведения. Роды начать веста выжидательно, учитывая состоятельный

рубец на матке, головное предлежание и предполагаемую массу плода -3500

грамм.

73

6. Диагноз: Беременность 39 недель. Головное предлежание. Рубец на матке

после операции кесарева сечения.

План ведения. Родоразрешить путем операции кесарева сечения в плановом

порядке, учитывая наличие несостоятельного рубца на матке.

7. Диагноз: Беременность 40 недель. Головное предлежание. П период родов.

Крупный плод. Угроза разрыва промежности.

План ведения. В связи с угрозой разрыва высокой промежности необходимо

произвести перинеотомию.

8. Диагноз: Ранний послеродовый период. Гематома правой боковой стенки

влагалища.

План ведения. Вскрытие и ушивание гематомы.

9. Диагноз: Ранний послеродовый период. Разрыв шейки матки.

План ведения. Осмотр шейки матки в зеркалах. Зашивание разрыва.

10. Диагноз: Ранний послеродовый период. Разрыв лонного сочленения.

План ведения. Строгий постельный режим, ношение бандажа, нестероидные

противовоспалительные препараты, препараты кальция, обезболивающие.

74

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОЗДНИЕ СРОКИ

БЕРЕМЕННОСТИ, ВО ВРЕМЯ I И II ПЕРИОДА РОДОВ


1. Что может явиться причиной кровотечения во 2-й половине беременности.

А. предлежание плаценты

Б. резус-сенсибилизация

В. анемия беременных

Г. гестоз

2. Укажите наиболее информативный метод диагностики предлежания и

низкого прикрепления плаценты.

А. амниоскопия

Б. кардиотокография

В. трансвагинальная УЗ эхография

Г. бимануальное влагалищное исследование

3. Укажите основной клинический симптом предлежания плаценты.

А. боль в животе

Б. тонус матки

В. кровотечение

Г. неправильное положение плода

4. При каком условии можно проводить влагалищное исследование при

предлежании плаценты и кровотечении.

А. при отсутствии возможности произвести УЗ исследование

Б. при развернутой операционной и готовности к проведению

экстренного кесарева сечения

В. при готовности к проведению тампонады матки

75

5. В какие сроки беременности при предлежании плаценты и отсутствии

кровотечения проводится кесарево сечение в плановом порядке.

А. в 36-37 недель

Б. в 38 недель

В. в 40 недель

Г. в 41 неделю

6. Какие методы следует приоритетно использовать интраоперационно для

восполнения массивной кровопотери.

А. инфузию коллоидов и кристаллоидов

Б. реинфузию аутоэритровзвеси

В. инфузию аутоплазмы пациентки

Г. инфузию кардиотоников

7. Преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты

называется:

А. отслойка плаценты во время беременности, I и II периодов родов

Б. отслойка плаценты в 3 периоде родов

В. ручное отделение плаценты и выделение последа при плотном

прикреплении плаценты

Г. отслойка предлежащей плаценты

8. Укажите причину, наиболее часто приводящую к преждевременной

отслойке нормально расположенной плаценты во время беременности.

А. хроническая внутриутробная гипоксия плода

Б. рубец на матке

В. маловодие

Г. гестоз

76

9. Укажите причину, наиболее часто приводящую к преждевременной

отслойке нормально расположенной плаценты в родах.

А. резкое уменьшение внутриматочного объема (излитие околоплодных

вод или рождение первого плода из двойни)

Б. слабость родовой деятельности

В. дискоординация родовой деятельности

Г. клинически узкий таз

10. Чем обусловлена острая гипоксия плода при преждевременной отслойке

нормально расположенной плаценты.

А. гипертонусом матки и нарушением маточно-плацентарного

кровотока

Б. хронической плацентарной недостаточностью

В. разрывом матки

Г. излитием околоплодных вод

11. Укажите наиболее информативный метод диагностики преждевременной

отслойки нормально расположенной плаценты.

А. кардиотография

Б. трансвагинальная УЗ эхография

В. трансабдоминальная УЗ эхография

Г. амниоскопия

12. С чем следует проводить дифференциальную диагностику

преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты во время

родов.

А. с кровотечением вследствие разрыва матки

Б. с кровотечением вследствие отслойки низко расположенной

плаценты

В. с тяжелой степенью гестоза

Г. с клинически узким тазом

77

13. Какая операция применяется для родоразрешения при острой гипоксии

плода вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной

плаценты во 2 периоде родов, и головке плода, расположенной в узкой части

полости малого таза.

А. кесарево сечение

Б. выжидательное ведение родов

В. наложение акушерских щипцов

Г. комбинированный наружно-внутренний поворот плода на ножку и

экстракция плода за тазовый конец

14. Укажите патологическое состояние, при котором может развиваться

ДВС-синдром в акушерстве.

А. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты


В. резус-сенсибилизация

Г. анемия беременных

15. Укажите причину кровотечения, которое может привести к

геморрагическому шоку.

А. эрозия шейки матки

Б. клинически узкий таз

В. разрыв матки

Г. разрыв сосуда пуповины при его оболочечном прикреплении


1. А

2. В

3. В

4. А, Б

5. Б

6. А, Б, В

7. А

8. Г

9. А

10. А

11. В

12. А, Б

13. В

14. А

15. В

Задачи.

1. У повторнородящей при доношенной беременности потуги длятся более 1

часа. Во время очередной потуги пациентка почувствовала резкую боль в

животе, слабость, головокружение. Из родовых путей появились кровяные

выделения в объеме 100 мл. АД снизилось до 85/50 мм рт. ст. (рабочее АД

– 120/80 мм рт. ст.), пульс - 120 уд.в мин. Головка плода расположена

малым сегментов во входе в малый таз. Признак Вастена положительный.

Сердцебиение плода 90 уд.в мин., приглушено. Вне потуги матка

полностью не расслабляется. Нижний сегмент матки тонкий, болезненный

при пальпации. Отмечается высокое стояние контракционного кольца.

При влагалищном исследовании – открытие шейки матки полное, головка

плода прижата к входу в малый таз, выделения кровяные, умеренные.


2. Во время II периода родов роженица с доношенной беременностью

почувствовала резкую боль в животе, появились кровяные выделения из

родовых путей в объеме 100 мл. Жалобы на слабость, головокружение. АД

– 90/60 мм рт. ст. (рабочее АД – 120/80 мм рт. ст.), пульс – 125 уд.в мин.

Матка вне потуги остается в тонусе. Сердцебиение плода 100 уд.в мин.,

приглушено. При влагалищном исследовании определено полное

открытие шейки матки, головка плода в узкой части полости малого таза,

подтекают мекониальные воды, выделения из родовых путей кровяные,

умеренные.


3. У роженицы с доношенной беременностью в I периоде родов появились

яркие кровяные выделения в умеренном количестве. Перед родами при УЗ

исследовании определено, что край плаценты расположен на 4,5 см от

внутреннего зева. Состояние роженицы остается удовлетворительным, АД

– 110/70 мм рт. ст., пульс – 80 уд в мин. Головка плода прижата ко входу в

79

малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное – 140 уд.в мин. Матка

расслабляется между схватками, безболезненна при пальпации во всех

отделах. При влагалищном исследовании – шейка матки сглажена,

открытие 4 см., края тонкие, плодный пузырь цел. Через оболочки

пальпируется головка плода, прижатая к входу в малый таз. При УЗ

исследовании определено, что край плаценты расположен близко к шейке

матки.


4. Беременная в срок гестации 33 недели доставлена машиной «Скорой

помощи» в приемное отделение с жалобами на умеренные кровяные

выделения из родовых путей в объеме менее 30 мл. Состояние пациентки

удовлетворительное, АД – 110/70 мм.рт. ст., пульс - 75 уд. в мин. Матка

при пальпации в нормотонусе, безболезненна во всех отделах.

Сердцебиение плода 140 уд.в мин, ритмичное. При УЗ исследовании -

плод соответствует 33 неделям беременности, предлежит головка плода,

плацента расположена по передней стенка матки, нижний край на 1 см

перекрывает внутренний зев шейки матки, количество вод в норме.

Показатели допплерометрии в системе мать-плацента-плод - в норме.


5. Беременная в срок гестации 30 недель беременности доставлена машиной

«Скорой помощи» в приемное отделение с жалобами на скудные

кровяные выделения из родовых путей. Состояние при поступлении

удовлетворительное. АД – 110/70 мм рт. ст., пульс – 72 уд.в мин. Матки

при пальпации безболезненна, в нормотонусе. Сердцебиение плода ясное,

ритмичное – 140 уд.в мин. В анамнезе у пациентки - эрозия шейки матки,

которую не лечила. При УЗ исследовании – плод соответствует 30

неделям, плацента расположена по задней стенке матки, нижний край

80

более, чем на 7 см от внутреннего зева, 30 мм толщиной, 1 степени

зрелости, признаков отслойки плаценты нет. Количество вод в норме.

Состояние гемодинамики в системе мать-плацента-плод – в пределах

нормы. При осмотре с помощью гинекологических зеркал выявлена

эрозия шейки матки, кровоточащая при касании.

Предположительный диагноз. План обследования.

6. Беременная в срок гестации 30 недель доставлена в приемное отделение

машиной «Скорой помощи» с жалобами на скудные кровяные выделения

из родовых путей. Состояние при поступлении удовлетворительное. АД –

110/70 мм рт. ст., пульс – 72 уд в мин. Матка при пальпации

безболезненна, в нормотонусе. Сердцебиение плода ясное, ритмичное –

140 уд.в мин. При УЗ исследовании – плод соответствует 30 неделям

беременности, плацента по задней стенке, нижний край расположен на 1

см от внутреннего зева шейки матки, 30 мм толщиной. 1 степени зрелости.

Количество вод в норме. Состояние гемодинамики в системе мать-

плацента-плод - в пределах нормы.


7. Беременная в срок гестации 37 недель беременности госпитализирована в

отделении патологии беременности. Состояние беременной и плода

удовлетворительное. При УЗ исследовании – плод находится в головном

предлежании, соответствует 38 неделям беременности, плацента

расположена по передней стенке матки, нижний край доходит до

внутреннего зева шейки матки, 35 мм толщиной, 3 степени зрелости.

Количество вод – в норме. Состояние гемодинамики в системе мать-

плацента-плод - в пределах нормы.


81

8. Беременная со сроком гестации 35 недель беременности доставлена

машиной «Скорой помощи» в приемное отделение с жалобами на боли в

животе и кровяные выделения из половых путей. При пальпации матка в

тонусе, болезненная при пальпации в левых отделах. Положение плода

продольное, предлежание головное, сердцебиение 100 уд в мин,

аритмичное. При УЗ исследовании – плацента расположена по передней и

левой боковой стенке матки, 35 мм толщиной, 3 ст. зрелости, нижний край

более, чем на 6 см. от внутреннего зева шейки матки. Между плацентой и

стенкой матки визуализируется образование 5х2х4 см с жидкостным и

неоднородным по эхо-структуре содержимым.


9. У беременной со сроком гестации 37 недель при УЗ исследовании

выявлен узел миомы матки (10х9см), расположенный ниже предлежащей

головки плода и препятствующий рождению плода. Пациентка настроена

в будущем на повторные роды.

Диагноз. План родоразрешения. Мероприятия для снижения последствий

возможной кровопотери при родоразрешении.

82


1. Диагноз: Беременность 40 нед., продольное положение плода, головное

предлежание, 2 период родов, клинически узкий таз, начавшийся разрыв

матки (механический, по Бандлю), геморрагический шок, острая гипоксия

плода.

План ведения: экстренная нижнесрединная лапаротомия, кесарево

сечение, ревизия органов малого таза для решения вопроса о возможности

ушивания разрыва или удалении матки, мероприятия направленные на

восполнение кровопотери (инфузионно-трансфузионная терапия,

использование аппарата «sell-saver» и т.д.), реанимационные мероприятия

для новорожденного, мероприятия, направленные на восполнение

кровопотери и профилактику кровотечения в послеоперационном периоде.

2. Диагноз: беременность 40 нед., продольное положение плода, головное

предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты, кровотечение, острая гипоксия плода.

План ведения: экстренное окончание 2 периода родов (извлечение плода с

помощью акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода), ручное

отделение плаценты и выделение последа (в том числе для исключения

разрыва матки), мероприятия направленные на восполнение кровопотери

(инфузионно-трансфузионная терапия), реанимационные мероприятия для

новорожденного, мероприятия, направленные на восполнение

кровопотери и профилактику кровотечения в послеродовом периоде.


предлежание, 1 период родов, низкое расположение плаценты,

кровотечение.

83

План ведения: амниотомия, при прекращении кровотечения и

удовлетворительном состоянии плода – роды продолжить вести

выжидательно, с тщательным контролем за характером и объемом

выделений из родовых путей и состоянием плода с помощью

кардиомониторного наблюдения; при продолжающемся кровотечении или

ухудшении состояния плода по данным кардиомониторного наблюдения

показано экстренное оперативное родоразрешение. Интраоперационно

использовать аппарат «sell-saver», наложение стягивающего шва на

нижний маточный сегмент, при массивным кровотечении -

интраоперационно может быть произведена перевязка внутренних

подвздошных артерий, эмболизация маточных артерий. Оценить объем

кровопотери для решения вопроса о необходимости инфузионно-

трансфузионной терапии.

4. Диагноз: беременность 33 недели, продольное положение плода, головное

предлежание, предлежание плаценты, кровотечение.

План ведения: терапия, направленная на пролонгирование беременности

(учитывая срок гестации и удовлетворительное состояние беременной и

плода), профилактика РДС-синдрома, тщательный контроль за характером

и объемом выделений из родовых путей, а также состоянием плода (с

помощью кардиомониторного наблюдения). При усилении кровотечения

или ухудшении состояния плода – экстренное оперативное

родоразрешение. Нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение:

интраоперационно использование кровосберегающих технологий

(использовать аппарат «sell-saver», наложение стягивающего шва на

нижний маточный сегмент). Контроль за показателями гемостаза,

профилактика кровотечения в послеоперационном периоде.

5. Диагноз: беременность 30 недель, кровотечение. Эрозия шейки матки.

84

План ведения: терапия, направленная на пролонгирование беременности в

условиях стационара до прекращения кровотечения, цитологическое

исследование мазков, кольпоскопия. По показаниям – биопсия шейки

матки.

6. Диагноз: беременность 30 нед., неполное предлежание плаценты,


План ведения: Учитывая недоношенную беременность и

удовлетворительное состояние матери и плода показана терапия,

направленная на пролонгирование беременности, профилактика РДС-

синдрома, тщательный контроль за характером и объемом выделений из

родовых путей и состоянием плода (с помощью кардиомониторного

наблюдения) до прекращения кровотечения. При усилении кровотечения

или выявлении нарушения состояния плода показано экстренное

оперативное родоразрешение.


предлежание, неполное предлежание плаценты.

План ведения: плановое оперативное родоразрешение в 38 недель

беременности с использованием кровосберегающих технологий

(использовать аппарат «sell-saver», наложение стягивающего шва на

нижний маточный сегмент), при отсутствии противопоказаний –

аутоплазмодонорство. При кровотечении во время операции – проведение

эмболизации маточных артерий.

8. Диагноз: беременность 35 недель, продольное положение плода, головное

предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты, кровотечение, острая гипоксия плода.

85

План ведения: экстренное оперативное родоразрешение с использование

кровосберегающих технологий (использовать аппарат «sell-saver»), при

продолжающемся кровотечении – эмболизация маточных артерий,

инфузионно-трансфузионная терапия для восполнения кровопотери,

контроль за показателями свертывающей системы крови, реанимационные

мероприятия для новорожденного, профилактика кровотечения в

послеоперационном периоде.

9. Диагноз: беременность 38 недель, головное предлежание, миома матки с

низким расположением узла.

План ведения: плановое оперативное родоразрешение в сроке 39 недель,

удаление миомы матки, использование кровосберегающих технологий

(использовать аппарат «sell-saver», для снижения кровопотери возможно

применение эмболизации маточных артерий), при отсутствии

противопоказаний - аутоплазмодонорство, иметь в наличии в клинике

препараты крови (соответствующей группе крови пациентки).

86

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В III ПЕРИОДЕ РОДОВ И В

ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.


1. Чем может осложниться ранний послеродовый период при

преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

А. гипотоническим или коагулопатическим кровотечением

Б. приступом эклампсии

В. эндометритом

Г. задержкой частей последа в матке

2. Укажите возможную причину кровотечения из родовых путей в раннем

послеродовом периоде.

А. задержка части последа в матке

Б. ручное отделение плаценты и выделение последа

В. родоразрешение путем операции кесарева сечения

Г. гестоз

3. Укажите патологическое состояние, при котором может развиваться ДВС-

синдром в акушерстве.

А. гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде


В. резус-сенсибилизация

Г. анемия беременных

4. Укажите причину кровотечения, которое может привести к

геморрагическому шоку.

А. эрозия шейки матки

Б. клинически узкий таз

В. разрыв матки

Г. полное плотное прикрепление плаценты

87

5. Какие методы следует использовать интраоперационно для восполнения

массивной кровопотери.

А. реинфузия аутологичной эритромассы

Б. эмболизация маточных артерий

В. балонная тампонада матки

Г. инфузия кровезаменителей, коллоидов и кристаллоидов

6. Какую операцию следует произвести в раннем послеродовом периоде после

рождения плаценты при преждевременной отслойке нормально

расположенной плаценты в родах.

А. ручное обследование матки

Б. баллонную тампонаду матки

В. эмболизацию маточных артерий

Г. массаж матки

7. Укажите причины кровотечения из родовых путей в раннем послеродовом

периоде.

А. задержка части последа в полости матки

Б. гипотония или атония матки

В. разрыв матки или мягких тканей родовых путей

Г. слабость родовой деятельности

8. Укажите причину кровотечения в III периоде родов.

А. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Б. нарушение отделения плаценты и выделение последа из матки

вследствие гипотонии матки, плотного прикрепления или приращения

плаценты

В. низкое прикрепление плаценты

Г. запоздалый разрыв плодных оболочек

9. Укажите действие при кровотечении в III периоде родов и наличии

признаков отделения плаценты.

А. выжидательное ведение III периода в течение 30 минут

Б. применить прием Креде-Лазаревича

В. начать ведение утеротоников

Г. произвести ручное отделение плаценты и выделение последа

88

10. Выберете план действий при кровотечении в III периоде родов и

отсутствии признаков отделения плаценты.

А. ручное отделение плаценты и выделение последа

Б. выжидательное ведение III периода в течении 30 минут

В. применение приема Креде -Лазаревича

Г. эмболизация маточных артерий


1. А

2. А

3. А

4. В

5. А, Г

6. А

7. А, Б, В

8. Б

9. Б

10. А

89

Задачи.

1. Сразу после рождения последа из родовых путей появились обильные

кровяные выделения в количестве 500 мл и кровотечение продолжается.

Состояние родильницы удовлетворительное, гемодинамические

показатели в пределах нормы. Матка при пальпации большая, мягкая,

приходит в тонус при массаже.


2. После рождения последа из родовых путей появились обильные кровяные

выделения в объеме 500 мл и кровотечение продолжается. При ручном

обследовании матки остатков частей последа или разрыва матки не

выявлено. При осмотре мягких тканей родовых путей с помощью

акушерских зеркал разрывов не обнаружено. Матка дряблая, плохо

сокращается. Общая кровопотеря достигла 1200 мл (кровь со сгустками).


3. У первородящей 23 лет (масса тела 70 кг) с беременностью двойней во

время кесарева сечения кровопотеря достигла 1.5 л. Матка плохо

сокращается, кровотечение продолжается.

Диагноз. План действий.

4. При осмотре последа после его рождения обнаружено: на поверхности

отсутствует долька размерами 3х3см, оболочки рваные. Матка плотная,

сократившаяся. Выделения кровяные, умеренные.


5. У родильницы через 10 дней после родов появились обильные кровяные

выделения. Состояние пациентки удовлетворительное, гемодинамические

показатели в пределах нормы. При УЗ исследовании – матка увеличена в

90

размерах, полость матки расширена до 4 см, в полости неоднородное

содержимое с жидкостью и гиперэхогенными компонентами. При

влагалищном исследовании – матка увеличена в размерах, шейка матки

сформирована, наружный зев шейки матки закрыт.


6. У родильницы (масса тела – 65 кг), через 1 час после кесарева сечения в

связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты

(кровопотеря составила 1200мл), появились обильные кровяные

выделения из родовых путей в количестве 300мл. Вытекающая кровь

образует рыхлые, легко разрушающиеся сгустки. Состояние пациентки

тяжелое, АД – 80/55 мм рт. ст. (рабочее АД – 110/70 мм рт. ст.), пульс –

125 уд в мин., кожные покровы бледные. Матки с трудом пальпируется

через переднюю брюшную стенку, дряблая, не реагирует на массаж и

внутривенное введение утеротоников.


7. Сразу после рождения ребенка из родовых путей появились обильные

яркие кровяные выделения. Матки при пальпации плотная, хорошо

сократившаяся. Признаков отделения последа нет. Внутривенное введение

окситоцина не изменило характера кровотечения.

Предположительный диагноз. План ведения.

8. Через 10 минут после рождения ребенка из родовых путей появились

обильные кровяные выделения, которые достигли объема 400мл и

продолжаются. Матка плотная, хорошо сократившаяся. При

использовании приема Кюстнера-Чукалова (нажатии ребром ладони над

лоном) пуповина втягивается.

Предположительный диагноз. План ведения.

91

9. У родильницы через 10 минут после рождения ребенка появились

кровяные выделения из родовых путей в количестве 300мл. Признаков

отделения последа нет. Кровотечение продолжается. При операции

ручного отделения плаценты и выделения последа не удается отделить

плаценту от матки.


10. У роженицы через 5 минут после рождения ребенка появились кровяные

выделения из родовых путей в количестве 300мл и кровотечение

продолжается. При использовании приема Кюстнера-Чукалова (нажатии

ребром ладони над лоном) пуповина втягивается. Матка при пальпации

большая, мягкая, недостаточно сократившаяся.


92


1.Диагноз: гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

План ведения: катетеризация мочевого пузыря, осмотр последа для

подтверждения его целостности, операция ручного обследования матки,

наружный и внутренний массаж матки, инфузия утеротоников, лед на низ

живота, по показаниям баллонная тампонада матки, тщательный учет

кровопотери, клинический анализ крови, ВСК, гемостаз.

2.Диагноз: массивное гипотоническое маточное кровотечение в раннем

послеродовом периоде

План ведения: сокращающая и инфузионная терапия, оценка гемостаза, при

продолжающемся кровотечении проведение эмболизации маточных артерий,

а при отсутствии возможностей для эмболизации - проведение

хирургического лечения, гемостатические швы на шейку матки (перевязка

внутренних подвздошных артерий) с использованием аппарата «cell-saver»,

контроль лабораторных показателей, профилактика ДВС-синдрома,

инфузионно-трансфузионная терапия для восполнения кровопотери.

Обеспечить наличие препаратов крови соответствующих группе крови

родильницы.

3.Диагноз: массивное гипотоническое кровотечение во время кесарева

сечения.

План ведения: наложение стягивающих швов на матку в нижнем маточном

сегменте, эмболизация маточных артерий и/или перевязка магистральных

сосудов, инфузионно-трансфузионная терапия (включая СЗП и

эритроцитарную массу), контроль за лабораторными показателями в

динамике, профилактика ДВС-синдрома, при неэффективности мероприятий

93

– удаление матки. Целесообразно предложить пациентке

аутоплазмодонорство во время беременности.

4.Диагноз: ранний послеродовый период, задержка частей последа в матке.

План: ручное обследование матки для удаления задержавшихся в матке

частей последа, контроль за сократительной деятельностью матки в

послеродовом периоде (включая УЗ исследование) и за объемом

послеродовых выделений. Профилактика гнойно-септических осложнений.

5.Диагноз: кровотечение в позднем послеродовом периоде. Гематометра.

План ведения: гистероскопия с выскабливанием матки, сокращающая и

антибактериальная терапия для профилактики гнойно-септических

осложнений, гистологическое исследование полученного материала, контроль

за сократительной деятельностью матки в динамики с использованием УЗ

исследования.

6.Диагноз: массивное атоническое кровотечение в раннем послеродовом

периоде, гемораггический шок, ДВС-синдром.

План ведения: при наличии возможности - эмболизация маточных артерий,

при отсутствии эффекта или возможности для эмболизации – оперативное

лечение с использованием аппарата «cell-saver», перевязка внутренних

подвздошных артерий, при продолжающемся кровотечении - удаление матки,

инфузионно-трансфузионная терапия с использованием СЗП и

эритроцитарной массы под контролем показателей гемостаза, контроль

лабораторных показателей, лечение ДВС-синдрома.

7.Диагноз: кровотечение вследствие разрыва мягких тканей родовых путей.

План ведения: наложение зажима на кровоточащий сосуд, при отсутствии

возможности - для окончания III периода родов произвести ручное отделение

94

плаценты и выделение последа, провести восстановление целостности мягких

тканей родовых путей сразу после окончания III периода родов, оценка

объема кровопотери для решения вопроса о необходимости инфузионно-

трансфузионной терапии, контроль лабораторных показателей.

8.Диагноз: кровотечение в III периоде родов (указать возможные причины).

План ведения: операция ручного отделения плаценты и выделения последа,

при наличии показаний - баллонная тампонада матки, контроль за

сократительной деятельностью матки и объемом выделений из родовых путей

в раннем послеродовом периоде, восполнение кровопотери в зависимости от

ее объема.

9.Диагноз: III период родов, частичное истинное врастание плаценты,


План ведения: прекращение операции ручного отделения плаценты и

выделения последа, хирургическое лечение с использованием аппарата «cell-

saver» и, при возможности, эмболизации маточных артерий: лапаротомия, при

продолжающемся кровотечении удаление матки, лабораторное исследование

клинических анализов крови и свертывающей системы крови, мероприятия

направленные на восполнения кровопотери, профилактику геморрагического

шока и ДВС - синдрома.

10.Диагноз: III период родов, частичное плотное прикрепление плаценты,


План ведения: произвести операцию ручное отделение плаценты и выделение

последа. Проводить мероприятия направленные на усилении сократительной

способности матки (инфузия утеротоников, катетеризация мочевого пузыря,

лед и тяжесть на низ живота, при наличии показаний – баллонная тампонада

матки). Контроль лабораторных показателей свертывающей системы крови.

Documents

rsmu.rursmu.ru/fileadmin/rsmu/img/pf/cag_pf/studentam/t_i_z_v_2014.pdf · 1. ˝ $. $ 28- ˜ , , # ˜ $ , # - # . / $ - $ . ˛ $ # 8 , # 2 ˜